Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Прогнозирование исходов и интенсивная терапия при сочетанной травме

На правах рукописи

ГАБДУЛХАКОВ РАИЛЬ МУНИРОВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

14.0037-Анестезиология и реаниматология 14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

2 2 МАЙ 203Э

Москва - 2009

003471018

Работа выполнена в Государственном образовательном учренздении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гельфанд Борис Романович

доктор медицинских наук

Тнмербулатов Махмуд Вилевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Цыпнн Леонид Ефимович

доктор медицинских наук, профессор

Еременко Александр Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор

Дибиров Магомед Дибнрович

Ведущая организация:

ГУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится « 08 » июня 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2009 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Лазишвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема лечения тяжелых механических повреждений в последние десятилетия во многих странах заняла одно из ведущих мест. Она определяется гигантскими масштабами травматизма и тенденцией к постоянному его возрастанию (С.П. Миронов и соавт., 2006; МИ. Давыдов, 2007; Е.А. Евдокимов, 2007; В.В. Щедренок, Е.К. Гуманенко и соавт., 2008; EJ. Mac Kenzie at al., 2007). Травматизм называют эпидемией века. Тяжелая механическая травма является одной из трёх основных причин смертности, причем у населения до 40 пет эта причина выходит на первое место. Проблема тяжелого травматизма имеет высокую социально-экономическую актуальность, кроме потерь человеческих жизней общество несет еще и бремя инвагавдизадии населения, выражающееся не только в недопроизведенном внутреннем продукте, но и высоких затратах на социальные выплаты инвалидам, что составляет 1,5% ВВП (С.Ф. Багаенко и соавт., 2004).

Чаще стали развиваться множественные и сочетанные повреждения, сопровождающиеся развитием шока. Сочетанная травма, как наиболее тяжелый вид повреждений характеризуется высокой летальностью, составляющей от 28,6 до 85% (А.И. Левшанков, Б.С. Уваров, Ю.С. Полушин, 1990; В .П. Охотский и соавт., 1997; ВН. Чернышев, 2000).

Возрастающее число тяжелых травм у одного человека сопровождается увеличением глубины функциональных нарушений, вплоть до возникновения критических расстройств кровообращения и дыхания (Т.Н. Цыбуляк, 1995; И.А. Ерюхин, 1997; JI.E. Цыпин, 1999). Большинство пострадавших погибает на месте происшествия или сразу после поступления в стационар. Запоздалое устранение нарушений функций жизненно важных органов и систем в решающей степени определяет исход тяжелой травмы (С.В. Гаврилин, 2005; А.В. Скороглядов, 2005; I.A. Harris et al., 2008). Формирование новой системы организации скорой медицинской помощи с акцентом на экстренное устранение витальных расстройств позволило в некоторых развитых странах в разы снизить летальность при дорожно-транспортной травме (В.А. Соколов, 2006; Al. Hendrich, 2004).

В подавляющем большинстве работ указывается лишь на характер и локализацию повреждения у пострадавших. Между тем очевидно, что тяжесть травмы определяется и реакцией организма на неё. В связи с этим, использование в исследованиях принятых в мировой медицинской практике интегральных систем оценки тяжести состояния является приоритетным (А.М. Светухин, 2002; Б.Р. Гельфанд, 2004).

В своем программном докладе «Концепция первого этапа стандартизации в травматологии и ортопедии» на VIII съезде травматологов и ортопедов России в 2006 г. академик С.П. Миронов обозначил следующие приоритеты: 1) стандартизация в травматологии и ортопедии должна быть не целью, а средством повышения качества медицинской помощи; 2) при использовании и

реализации положений стандартизации необходимо максимально использовать уже имеющиеся решения; 3) стандартизация должна носить рекомендательный характер; 4) стандарты должны быть адресными; 5) стандарты должны быта динамичны и развиваемы. Докладчик так же отметил, что при проведении стандартизации медицинской помощи в нашей стране нам представляется весьма целесообразным использовать опыт этой работы в странах, имеющих на сегодня заметно более успешное здравоохранение.

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные вопросам оказания помощи больным с сочетанной травмой на догоспитальном этапе и сразу после поступления в стационар, отдельные аспекты остаются недостаточно раскрытыми и требуют детальной проработки.

До настоящего времени новое понимание патофизиологических механизмов развития полиорганной дисфункции при сочетанной травме не получило широкого сопоставления с реальной клинической практикой (Г.А Рябов, 2001; A.A. Еременко, 2004; И.В. Хайкин, 2007). Недостаточно освещены в литературе многие вопросы, связанные с изучением факторов риска летального исхода, возможностей применения малоинвазивных хирургических технологий, особенностей формирования полиорганной дисфункции (В.М. Тимербулатов, 2004; М.М. Абакумов, 2007; М.Д. Дибиров, 2007).

Одним из наименее изученных аспектов является роль цитогенетических расстройств в реализации синдромов органных дисфункции, определении исходов при тяжелой сочетанной травме (Н.П. Бочков, 2002; В.Н. Семенов, 2004, В.А. Козлов, 2005; В.В. Мороз, 2008). Кроме того, на современном этапе развития интенсивной терапии отсутствует общепринятая программа лечебной тактики при множественной и сочетанной травме в зависимости от тяжести состояния, количества пораженных систем и специфики органной дисфункции.

В настоящее время насчитывается более 50 классификаций и шкал для оценки тяжести травмы. Однако большая их часть по многим причинам (громоздкость, невозможность получения необходимой информации и пр.) не нашла широкого применения. Требования, предъявляемые к созданию классификаций различны, однако все авторы единодушны в том, что оценочные таблицы и шкалы должны помочь в сортировке, оценке степени тяжести, содействии в лечении, прогнозе, а так же помочь найти "общий язык" при сравнении результатов исследований, проведении эпидемиологических исследований [А.М. Светухин, 2002; R.Refering, 2002].

Заслуживает внимания и представляется целесообразной математически обоснованная шкала ВПХ-П (МТ) разработанная на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии г. Санкт-Петербурга (Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, Т.Ю. Супрун и соавт., 1999). Она включает 74 наименования повреждений, ранжированных от 0,05 до 19 баллов. Благодаря математической обоснованности шкалы по ней можно оценить тяжесть множественных и сочетанных повреждений, для чего определяется тяжесть каждого повреждения, затем баллы суммируются.

Наиболее признанной во всем мире является шкала ISS, основанная на анатомических критериях (S.P. Baker, 1974). Большинство ведущих отечественных исследователей рекомендуют использовать шкалу ISS (Ю.Г. Шапошников, Г.И. Назаренко, Н.П. Миронов, 1990; В.А. Соколов, 2006; С.П. Миронов и соавт., 2007). Преимуществом данной, как и других наиболее разработанных и применяемых в мировой практике шкал, является то, что их разработка доведена до логического завершения: на их основе созданы прогностические модельные системы, которые позволяют количественно в процентах рассчитать вероятность летального исхода у каждого отдельного пациента. При этом каждые 5-10 лет, по мере накопления базы данных, методики пересматриваются, вводятся поправочные коэффициенты с использованием современных статистических методов, что позволяет в определённой степени нивелировать их недостатки, повысить прогностическую эффективность.

Современная медицина невозможна без прогнозирования. К сожалению, используемые в реаниматологии и интенсивной терапии стандартные шкалы оценки тяжести состояния (такие как APACHE П, SAPS), а так же специально разработанные травматологические шкалы TRISS, ISS не обладают достаточной чувствительностью для оценки прогноза исхода при тяжелой сочетанной травме (М. Vassar, 1999; P.G. Sander at al., 2002; А.И. Ярошецкий и соавт., 2006). Значительным вкладом в решение вопросов прогнозирования исходов явилась разработанная отечественными учеными шкала прогностического индекса первых суток (MTPIj) и динамического прогностического индекса тяжелой политравмы (MTPI dyn), отличающихся простотой использования при подсчетах и высокой разрешающей способностью (А.И. Ярошецкий и соавт., 2006).

На сегодняшний день, к сожалению обобщающего плана работ по сравнительному анализу информационной ценности специальных травматологических систем оценки тяжести и прогноза при тяжелой сочетанной травме представлено недостаточно.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении множественных и сочетанных повреждений, в последнее десятилетие отмечается увеличение числа осложнений в отдаленные периоды после травмы, причем значительно чаще стали развиваться множественные и тяжелые осложнения (С.А. Селезнев, С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапота, A.A. Курыгин, 2004; Г.П. Котельников, 2006). В связи с этим исследования обменных процессов, цитогенетического и иммунологического статусов, гемостаза на этапах посправматического периода являются важными в понимании патофизиологического подхода предупреждения и лечения осложнений.

Вышеизложенное, свидетельствует об актуальности научной разработки стратегии интенсивной терапии, хирургической тактики, вопросов количественного прогнозирования исходов у каждого отдельного пострадавшего при тяжелых сочетанных повреждениях.

Цель работы. Разработать пути повышения эффективности лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой на основании изучения эпидемиологии, особенностей обеспечения догоспитальной помощи, клинических проявлений, цитогенетических, иммунологических, метаболических изменений, оптимизации методов прогнозирования исходов, интенсивной терапии и хирургической тактики.

Задачи исследования.

1. По материалам крупной многопрофильной больницы выявить основные причины тяжелой сочетанной травмы в .мегаполисе, изучить особенности обеспечения догоспитальной помощи (профиль бригад скорой медицинской помощи, догоспитальное время), а так же закономерности поступления пострадавших по временам года, дням недели, по часам в течение суток.

2. Определить наиболее значимые факторы риска летального исхода при тяжелой сочетанной травме.

3. Изучить информационную ценность систем TRISS, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, APACHE П, SAPS П, LODS, MPM II, TRIOS в прогнозировании исходов.

4. Определить взаимосвязь структуры, характера течения полиорганной дисфункции с исходами сочетанной травмы.

5. Провести оценку реакций гипоталамо-пшофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной железы, их взаимосвязь с тяжестью состояния и исходом травмы.

6. Оценить состояние цитогенетического гомеостаза и определить её роль в течении сочетанной травмы.

7. На основании проведенных исследований разработать приоритетные направления интенсивной терапии, хирургической тактики при сочетанной травме и оценить их клиническую эффективность.

Научная новизна.

1. Впервые в отечественной практике проведена комплексная оценка прогностической эффективности систем ASCOT, TRISS, 24-hour ICU Trauma Score, LODS, MPM II, TRIOS на ранних и поздних этапах посттравматического периода. Показано, что при количественной оценке прогноза в поздних этапах посттравматического периода наиболее целесообразными являются системы SAPS П (expanded), SAPS II, 24-hour ICU Trauma Score.

2. Доказано влияние структуры, характера течения синдрома полиорганной дисфункции на исход тяжелой сочетанной травмы.

3. На различных этапах постгравматического периода проведен анализ показателей функции щитовидной железы и показано, что ранняя нутритивная поддержка сбалансированными питательными смесями обеспечивает более раннюю нормализацию иерархических связей гормональной регуляции метаболизма.

4. Впервые исследован цитогенетический гомеостаз на этапах посттравматического периода и определены подходы к его коррекции. Показана неоднородность цитогенетических реакций при сочетанной травме среди пострадавших различного пола, возраста, что определяет исход тяжелой травмы.

Практическая значимость работы.

1. Конкретизированы временные интервалы (времена года, месяцы, дни недели, время суток), когда количество госпитализаций пострадавших с сочетанной травмой возрастает.

2. Показано, что обеспечение догоспитальной помощи реанимационными бригадами, сокращение догоспитального времени, ранняя респираторная поддержка, применение малоинвазивных хирургических технологий при подозрении на повреждения органов брюшной полости при сочетанной травме позволяют достоверно значимо снизить летальность.

3. Определены факторы риска, структура, особенности формирования синдромов органной дисфункции при сочетанной травме, что в каждом конфетном случае позволяет рационализировать лечебную тактику с учетом превентивной терапии возможных осложнений.

4. Выявлена информационная ценность систем TRISS, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, APACHE П, SAPS П, LODS, MPM По-шв-п, TRIOS в оценке прогноза исходов при сочетанной травме. Показано, что наилучшей информационной способностью при количественной оценке прогноза исходов обладают системы ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, SAPS II, при оценке прогноза в поздних этапах после травмы (свыше 14 суток) системы SAPS П (expanded), SAPS П и 24-hour ICU Trauma Score.

5. Показана необходимость ранней нутритивной поддержки сбалансированными энгеральными смесями при сочетанных повреждениях, что обеспечивает сравнительно более раннюю нормализацию взаимоотношений ТЗ/Т4 гомонов щитовидной железы, участвующих в регуляции метаболизма, а так же обеспечивает нормализацию цитогенетичесхого гомеостаза.

6. Изучено влияние отечественного внутривенного иммуноглобулина "Иммуновенин" на иммунологические показатели и течение посттравматического периода. Показано, что применение внутривенного иммуноглобулина позволяет добиться значительного улучшения иммунологических показателей, снижения летальности при развившемся тяжелом сепсисе.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Прослеживается закономерность поступления пострадавших в мегаполисе с тяжелой сочетанной травмой посезонно, по месяцам года, по дням недели, по часам в течение суток, что позволяет организовать работу бригад скорой медицинской помощи, стационаров в режиме ожидания, а так же проводить упреждающие профилактические мероприятия.

2. Приоритетными направлениями в интенсивной терапии тяжелых сочетанных повреждений являются оказание догоспитальной помощи

специализированными бригадами, сокращение догоспитального времени, ранняя адекватная респираторная поддержка, применение малоинвазивных хирургических технологий.

3. Клинические исходы тяжелой сочетанной травмы определяются не только числом органов вовлеченных в полиорганную дисфункцию, но и её структурой и характером течения. Среди синдромов ПОД наибольший относительный вклад в развитие летального исхода вносят дисфункции ЦНС, сердечно-сосудистой системы, гемостаза. К концу первой недели возрастают значимость респираторной и печеночной дисфункций.

4. Интегральные прогностические модельные системы при сочетанной травме обладают различной прогностической способностью. Наиболее информативными прогностическими моделями являются системы ASCOT, 24hour ICU Trauma Score, SAPS П. При оценке прогноза в поздних этапах наиболее информативными являются системы SAPS П (expanded), SAPS П, 24hour ICU Trauma Score.

5. Ранняя адекватная нутритивная поддержка способствует нормализации цитогенетического гомеостаза, а так же иерархических связей гормональной регуляции метаболизма.

6. Неоднородность цитогенетических реакций у пострадавших различного пола и возраста определяют исходы тяжелой сочетанной травмы.

Реализация результатов работы. Тема диссертации входит в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Основные положения и выводы работа используются в повседневной работе Станции скорой медицинской помощи г. Уфы, отделений анестезиологии и реаниматологии городской клинической больницы № 21, в лекционном и учебном материалах кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, ряде больниц Республики Башкортостан.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 8-м Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002), второй республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социалыше последствия" (Ташкент, 2002), Международной конференции посвященной 50-летию первой Всесоюзной конференции по проблеме патофизиологии и терапии терминальных состояний в клинике и практике неотложной помощи (Москва, 2002), П Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Архангельск, 2003), Конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2003), VII Международном конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание" (Москва, 2003), Всероссийской конференции "Актуальные проблемы современной генетики" (Москва, 2003), Всероссийской научно-методической конференции: "Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматологии: Мировой опыт и состояние проблемы в регионах России" (Геленджик,

2004), Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии" (Уфа, 2004), Международном форуме "Неотложная медицина в мегаполисе" (Москва, 2004), Всероссийской научно-методической конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" (Геленджик, 2005), на П съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2005), на II съезде анестезиологов-реаниматологов Приволжского федерального округа (Уфа, 2005), Всероссийской научно-методической конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" (Геленджик, 2006), Ш съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов (Москва, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов и XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2008).

Публикации по теме работы. По материалам диссертации опубликованы 63 работы в виде научных статей и тезисов докладов, в том числе 11 в ведущих рецензируемых научных журналах, получен патент на изобретение.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные исследования и их обсуждение), заключения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы из 285 источников (140 отечественных и 145 зарубежпых авторов. Работа иллюстрирована 123 таблицами и 22 рисунками.

СОД ЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалы исследования.. Настоящая работа основана на результатах проспективного исследования, а так же реторспективного анализа (при изучении эпидемиологии) 455 больных с сочетанной травмой, экстренно госпитализированных в отделение анестезиологии и реаниматологии ГКБ №21 г.Уфы в период с 2001 по 2006 гг. Критерии включения: одновременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая конечности. При оценке прогностической эффективности различных модельных систем критериями исключения были: смерть в первые 48 часов госпитализации; сопутствующие декомпенсированные заболевания и состояния; возраст менее 18 лет; беременность.

Средний возраст пострадавших составил 45,9±18,21 лет. Среди поступивших мужчин- 61%, женщин- 39%.

Причинами повреждений явились дорожно-транспортная травма- 59,6%, значительную долю составили падения с большой высоты- 27%, в меньшей

степени умышленная- 7,7% и прочие - 5,7%. Догоспитальную помощь пострадавшим осуществляли в 62,6% случаев линейные бригады, 35% реанимационные бригады и 2,4% доставлены попутным транспортом. Среднее догоспитальное время составило 51,1±21,0 мин, тяжесть травмы по АК-10,2±4,89; 188-26,1±17,5 баллов, тяжесть состояния при поступлении по 1Ш>-5,96±1,85 балла, выраженность церебральных расстройств по вСЗ - 10,9±3,11 балла.

В рамках исследования были выделены группы, в которых пострадавшие с сочетанной травмой обследовались согласно специально разработанного плана (таблица 1).

Таблица 1

Характер и объем исследований__

Характер исследований Кол-во пострадавших

Оценка информационной ценности систем TRISS, ASCOT, 24hour ICU Trauma Score, APACHE П, SAPS П, LODS, MPM П, TRIOS в прогнозировании вероятности летального исхода 295

Структура, выраженность синдромов органных дисфункций, их влияние на исходы 231

Оценка тяжести состояния при поступлении, летальность в зависимости от профиля бригад скорой медицинской помощи 245

Анализ тяжести состояния при поступлении, исходов в зависимости от длительности догоспитального времени 347

Сравнительный анализ исходов в зависимости от времени начала ИВЛ с момента травмы 169

Оценка влияния малоинвазивных хирургических операций на исходы при абдоминальной травме 173

Контроль эффективности лечебных мероприятий (ранней нутри-тивной поддержки, введения внутривенного иммуноглобулина, антикоагулянтной терапии) 130

Определение содержания гормонов гипоталамо-гипофизарно-над-почечникой системы, щитовидной железы, малонового диальде-гида, антиокислительной активности мембран эритроцитов 90

Исследование эритроцитарного и тромбоцитарного гомеостаза, системы гемостаза 35

Исследование хромосомных мутаций 57

Контрольная группа:

а) волонтеры 32

б) пациенты с ортопедическими дефектами 30

Тяжесть повреждений оценивали по сокращенной шкале тяжести повреждений AIS-90 (Abbreviated Injury Scale), с учетом рекомендаций Американской ассоциации хирургов по травме (The American Association for the Surgery of Trauma, 2002). Исходя из AIS-90, рассчитывали индекс тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score).

Определение и оценку физиологических нарушений проводили с использованием современных и общепризнанных критериев: тяжесть состояния при поступлении системы RTS, APACHE II, SAPS II, синдром системной воспалительной реакции (ССВР), сепсис, тяжелый сепсис, септический шок-критерии ASSP/SCCM (1992, 2004). Степень тяжести травматического шока определяли по классификации предложенной И.А. Ерюхиным с соавт. (1996).

Были использованы следующие прогностические модели:

1. Trauma and Injury Severity Score (TRISS)

2. A Severity Characterization Of Trauma (ASCOT)

3. 24-hour ICU Trauma Score

4. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) П

5. Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II

6. Logistic Organ Dysfunction Score (LODS)

7. Three days Recalibrated ICU Outcome Score (TRIOS)

8. Mortality Probability Model (MPM) II 0-24-48-72

При определении прогноза исходов по каждой модели мы придерживались методологии сбора данных, предписанных в оригинальных публикациях. Прогнозируемая летальность была вычислена с использованием формулы логистической регрессии, в которой вероятность смерти была зависимой переменной. Стандартизованное отношение смерти (СОС) являлось отношением фактической летальности к прогнозируемой.

Выраженность органных дисфункций в динамике оценивали по шкалам LODS [Le Gall J.R. et al., 1996], MODS [Marshall J.C. et al., 1995], SOFA [Vincent J.-L. et al., 1996]. Ранняя органная дисфункция была определена, если развивалась в первые 72 часа интенсивной терапии. Транзиторная органная дисфункция была определена, если присутствовала менее 3 последовательных дней, органная дисфункция длительностью 3 дня и более была расценена как персистентная.

Оценку тяжести по ревизованной шкале тяжести повреждений - RTS (Revised Trauma Score) рассчитывали по формуле: RTS=0,9368xGCS+0,7326xSBP+ 0,2908xResR. Глубину комы по шкале Глазго (GCS), частоту дыханий (ResR), артериальное давление (SBP) оценивали немедленно после поступления в стационар.

При обследовании пострадавших с сочетанными повреждениями клинические наблюдения классифицировались по шкапе тяжести повреждений ISS: I-степень (ISS до 15 баллов) - 17,8%; П - степень (ISS = 15-29 баллов) -39,1%; Ш степень (ISS=30-45 баллов) - 18,9% и IV степень (ISS >45 баллов) -24,2% пострадавших.

Методы исследования. Клинический контроль за состоянием больных проводили по общепринятым критериям. Контролировалось состояние основных видов обмена веществ с определением в сыворотке крови общего белка, альбумина, билирубина, креатинина, остаточного азота, мочевины, глюкозы, холестерина, триглицеридов, активности лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, аспартат- и аланинаминотрансферазы, ионов кальция, фосфора, железа на биохимическом анализаторе Specific Pro фирмы "Копе" (Финляндия).

■ Определение газового состава крови и кислотно-основного состояния проводилось по микрометоду Аструиа.

Оценивали иммунологический статус на различных этапах посттравматического периода. Определение содержания субпопуляций лимфоцитов проводили методом иммунофлюоресценсии с помощью моноклональных антител, количественное определение сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G методом иммунодиффузии, фагоцитарную активность нейтрофилов с использованием поглотительной способности частиц латекса.

На дифференциальной манометрической установке (УМД) исследовали скорость поглощения кислорода липидами мембран эритроцитов. Расчёт производили из кинетических кривых по формуле V=(aAh/RT) [(Vr/VXWJ/At, где а-калибровочный коэффициент, ДЬ-отклонение пера самописца, R-универсальная газовая постоянная, Т-температура эксперимента, j-коэффициент Генри, Vr-объем газовой фазы, Уж- объем жидкой фазы, At-вревд исследования в секундах. Липиды из мембран эритроцитов выделяли общепринятыми методами.

Определение содержания малонового диальдегида в сыворотке крови проводилось по реакции с 2-тиобарбшуровой кислотой (ТБК).

Исследовали содержание в сыворотке крови гликозоаминогликоуронанов (ГАГ), уроновых кислот (УК) карбазольной реакцией Дише. Результаты оценивали по разности величин оптических плотностей опытных и контрольных проб на спектрофотометре СФ-26.

Содержание кортизола (К), адренокортикотропного гормона (АКТГ), тироксина (Т4), трийодгаронина (ТЗ), тиреотропного (тиреостимулирующего) гормона (ill ), тиреоглобулина (ТГ), антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) определяли радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов реактивов. Данная часть исследования была выполнена сотрудниками ЦНИЛ БГМУ (заведующий д.м.н.,а профессор Сперанский В.В.).

По стандартным методикам в 100-200 клетках лимфоцитов периферической крови регистрировали аберрации хромосомного и хроматидного типа согласно принципам классификации ВОЗ. Данная часть исследования была выполнена сотрудниками отдела генетики человека Института биохимии и генетики Уфимского научного центра Российской академии наук (зав. отделом д.б.н., профессор Хуснутдшюва Э.К.).

Исследовали эритроциты, тромбоциты периферической крови на гематологическом анализаторе Sismex KX-2I.

Определяли активированное парциальное (частичное) тромбо-пластиновое время (АГГГВ) с использованием стандартизированных диагностических наборов "Технология стандарт" (Россия, г. Барнаул). Содержание фибриногена в плазме по методу Роберга, протромбииовое время (ПВ) по A.J. Qwich с расчетом протромбинового индекса (ГГГИ) в процентах по формуле ПВ здорового/ПВ больногохЮО, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) фенантролиновым методом с использованием стандартизированных диагностических наборов "Технология стандарт" (Россия, г. Барнаул). Фибринолитияескую активность определяли методом лизиса эуглобулинов плазмы по Т. Ф. Ерёмину и А.Г. Архипову.

Число тромбоцитов капиллярной крови методом микроскопии. Агрегацию тромбоцитов набором Агрескрин-тест фирмы "Технология стандарт" (Россия, г. Барнаул).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Pentium IV с использованием пакета программ SPSS, "Med Cale", программного обеспечения Excel ХР (Microsoft). Мерой центральной тенденции данных служило среднее арифметическое (mean- М), мерой рассеяния- стандартное отклонение (standard deviation- SD) и стандартная ошибка (standard error- SE), достоверность различий между средними величинами оценивали с помощью дисперсионного анализа. Достоверность изменений средних величин признавалась при вероятности ошибки р < 0,05.

Тесноту связи между переменными оценивали путем, корреляционного анализа. При попарном сравнении частот наблюдений в группах использовался критерий х2 для таблиц сопряженности с поправкой Йетса на непрерывность. Сила ассоциации оценивалась в значениях показателя отношения шансов (ОШ) (odds ratio), относительного риска (OP) (relative risk). Прогностическую эффективность систем оценивали путем дискриминации с помощью сравнения площадей под кривыми операционных характеристик (AU ROC). Дискриминацию признавали удовлетворительной при AU ROC > 0,80 и хорошей при AU ROC > 0,90. Калибровка проводилась с помощью бинарной логистической регрессии и критерия согласия Hosmer-Lemeshow. Калибровку признавали приемлимой при достигнутом уровне значимости р > 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Эпидемиология сочетанной травмы

Эпидемиологию сочетанной травмы изучали по результатам бследования 455 пострадавших. Сочетанные повреждения наблюдаются среди населения преимущественно работоспособного возраста (73,4%), и в основном мужчин -61% (хг=43,9; р<0,001 в сравнение с женским полом). Среди госпитализированных доминировали рабочие и служащие (50,3%),

значительную прослойку составили пенсионеры (26,6%), доля неработающих составила 11,4%, частных предпринимателей - 7,9%, студентов и учащихся -3,7%. Каждый третий пострадавший поступил в состоянии алкогольного опьянения.

В структуре пострадавших при дорожно-транспортной травме в мегаполисе в преобладающей степени доминировали пешеходы - 81,5% (Х®=213,3; р<0,001 в сравнение с водителями и пассажирами). Если средний возраст водителей составил 36,6±9,44 лет, то пешеходы на 13,8 лет были старше (F=19,6; р<0,001), при этом среди пешеходов отмечались более высокие баллы по шкалам APACHE II, MODS и летальность была на 10,4% выше (хотя и статистически не значимая) в сравнение с водителями. В мегаполисе среди пострадавших в результате падений с большой высоты значительную долю (32,5%) составляли суициды.

Частота госпитализаций для всей когорты достоверно различается по временам года (х2=9,69; df=3; р=0,021). Наибольшее количество поступлений отмечается осенью - 27,9% (19,8%) (%2=7,84; df=l; р=0,005 в сравнение с весной) наименьшее весной - 19,8%. При ДТП периодичность госпитализаций различалась в значительной степени <3сг==21,9; dí=3; р<0,001): наибольшее число пострадавших поступило в осенний период - 35,4% (у?=14,7; р<0,001 в сравнение с весной) и наименьшее весной - 20,3%. При кататравме для всей когорты посезонно периодичность госпитализации так же статистически различается (%2=21Д; df=3; р<0,001): возрастает в летний период - 35,8% и снижается осенью - 13% (%2=17,6; р<0,001). При умышленной травме для всей когорты не отмечается статистически значимых различий 0^=4,9; df=3; р=0Д78).

При анализе частоты госпитализаций по месяцам в течение года так же отмечаются достоверные различия (х2=42,9; df=ll; р<0,001). Наибольшее количество (34,3% от всех пострадавших) госпитализировано в январе, октябре и июне, когда среднемесячная госпитализация возрастала в 1,6 раза (х2=32Д; р<0,001 в сравнение с среднемесячной госпитализацией в остальные месяцы).

Пик госпитализаций от ДТП приходится на октябрь, ноябрь, когда их количество возрастает в 2-3 раза (%2=50,8; р<0,001 в сравнение с среднемесячной госпитализацией в остальные месяцы). Наибольшее количество кататравм приходится на январь июнь, август месяцы, когда их число возрастает в 2-3 раза р=0,001 в сравнение с среднемесячной

госпитализацией в оставшиеся месяцы). Количество умышленных травм увеличивается в мае, июне (%2=5,2; р=0,023).

При анализе числа госпитализаций по дням недели выявлено, что наибольшее их количество приходилось на пятницу, субботу и наименьшее -вторник, четверг (%2=14,1; df=6; р=0,007). Пик госпитализаций от ДТП приходился на пятницу и понедельник, когда поступило 35,4% (%2=8,5; р=0,004 в сравнение с вторником и четвергом) от всего количества пострадавших в результате ДТП; при кататравме на пятницу-субботу- 37,4% (%2=4,3; р=0,039 в

сравнение с вторником и четвергом); умышленной травме понедельник, пятницу - 41,4% (х2=3,3; р=0,071 в сравнение с вторником и четвергом).

При исследовании периодичности госпитализаций в течение суток для всей когорты выявлены статистически значимые различия (%2=57,3; сИ=3; р<0,001): наибольшее количество госпитализаций отмечалось в период с 18 ч. 00 мин. по 23 ч. 59 мин. - 36,5 % (х*=50,4; р<0,001 в сравнение с промежутком времени 00 ч. - 05 ч. 59 мин.), а так же с 06 ч. 00 мин. до 11 ч. 59 мин. - 26,6 % (Х2=15,9; р<0,001 в сравнение с промежутком времени 00 ч.- 05 ч. 59 мин.). Число госпитализаций от ДТП в эти промежутки времени также было наибольшим и составляло в период с 18 ч. 00 мин. по 23 ч. 59 мин. - 37,6% (Х2=39,6; р<0,001 в сравнение с промежутком времени 00 ч. - 05 ч. 59 мин.) и с 06 ч. 00 мин. до 11 ч. 59 мин. - 26,9% 0^=13,9; р<0,001 в сравнение с промежутком времени 00 ч. - 05 ч. 59 мин.). При кагатравме наибольшее число госпитализаций отмечалось в промежутке времени 21ч. 00 мин. - 02 ч. 59 мин., составляя соответственно 35,3% (^=12,5; р<0,001 в сравнение с промежутком времени 03 ч. 00 мин. - 08 ч. 59 мин.). При умышленной травме наибольшее число пострадавших госпитализировано в ночное и утреннее время в промежутке от 21 ч. 00 мин. до 08 ч. 59 мин. - 82,8% (х==22,4; р<0,001 в сравнение с промежутком времени 09 ч. 00 мин. - 20 ч. 59 мин.).

Как видно из вышеизложенного, число госпитализаций возрастает в 1,5-2 раза в октябре, январе, июне в пятницу, субботу в промежутке времени между 18.00 и 24.00 часами.

Таким образом, прослеживается закономерность поступления пострадавших с тяжелой сочетанной травмой по временам года, месяцам, дням недели, часам в течение суток, что позволяет организовать работу бригад скорой медицинской помощи, стационаров в режиме ожидания, проводить упреждающую профилактическую работу.

2. Тяжесть состояния, причины смерти. Структура и особенности формирования синдрома полиорганной дисфункции

Из всей когорты пострадавших, госпитализированных в исследуемый промежуток времени 27 человек (5,9%) погибли в первые 3 часа с момента поступления в стационар ввиду наличия у них крайне тяжелых, несовместимых с жизнью повреждений. Показатели, характеризующие тяжесть травмы, выраженность органных дисфункций при поступлении с использованием различных систем среди 428 пострадавших, проживших три и более часов представлены в таблице 2. Статистически значимые различия среди выживших и умерших наблюдались по догоспитальному времени (Р=5,28; р=0,022), а так же системам оценки тяжести состояния (р<0,001).

Оценка тяжести состояния, выраженность органных дисфункций, летальность в зависимости от тяжести травмы по шкале КЗ представлена в таблице 3. Как видно из данной таблицы, при 188=30-45 баллов летальность превысила 50%, а при 18Б>45 выжили лишь два из десяти пострадавших.

Таблица 2

Основные показатели, характеризующие тяжесть состояния пострадавших при поступлении (п=428), М±8Р. ___

Показатель Все пострадавшие (п=428) Выжившие (п=289) Умершие (п=139)

Возраст (годы) 45,8±17,9 45,6±14,0 46,1±16,5

Догоспитальное время (мин) 52,7±32,1 50,4±21,5* 56,4±30,1

AIS (баллы) 9,77±4,50** 8,08±3,33*** 13,3±4,57

ЦИТО-1 (баллы) 9,3±4,71** 7,41±3,22*** 13,1 ±4,97

СПб НИИ скор. пом. (баллы) б,94±4,83** 4,91±3,10*** 11,1±5,0б

ISS (баллы) 23,4±16,1** 15,5±7,89*** 39,8±16,4

NISS (баллы) 26,7±15,0** 19,8±8,25*** 41,1±15,6

PTS (баллы) 26,0±4,71** 19,0±7,79*** 40,3±15,0

RTS (баллы) 6,17±1,663** 6,99±0,978*** 4,14±1,74

APACHE II (баллы) 16,5±9,32** 12,1±6,51*** 25,6±7,54

SAPS П (баллы) 36,5±19,1** 26,9±12,3*** 56,б±14,6

LODS (баллы) 4,56±4,14** 2,44±2,18*** 8,76±3,92

MODS (баллы) 5,47±4,29** 3,3±2,64*** 9,97±3,58

SOFA (баллы) 6,29±3,80** 4,26±1,95*** 10,5±3,25

GCS (баллы) 11,3±2,85** 12,7±1,81*** 8,32±2,74

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 по сравнению с умершими

Таблица 3

Тяжесть состояния, выраженность органных дисфункций (баллы), летальность в различных группах больных (п= 428), М+БР__

Система оценки тяжести, баллы Леталь-

ISS, AIS ISS АРА- SAPS П LODS MODS ность,

баллы СНЕ П %

До 15 5,03 11,0 9,5 19,2 1,27 1,67 2,3

(п=81) ±0,97 ±2,87 ±5,50 ±10,3 ±1,61 ±1,41

16-29 9,61 22,9 12,7 28,2 2,69 3,88 14,0

(п=178) ±2,33 ±4,31 ±6,51 ±12,3 ±2,25 ±2,66 **

*** *** *** *** *** ***

30-45 13,1 37,3 22,1 49,7 7,64 8,31 52,3

(п=86) ±4,01 ±6,77 ±8,14 ±18,1 ±3,54 ±3,35 ***

#** *** *** *#* *** ***

>45 16,2 53,7 28,1 60,1 9,67 11,4 81

(п=83) ±4,09 ±12,9 ±6,68 ±11,6 ±4,42 ±3,72 ***

*** *** *** *** *** ***

Примечание: ** р<0,01; *** р<0,001 по сравнению с ISS до 15 баллов.

Тяжесть травмы, выраженность системных расстройств при поступлении обусловили высокую летальность (36,5%). Кривая 28 суточной выживаемости представлена на рис.1. В указанный промежуток времени умерли 149(89,8%) пациентов. Медиана выживаемости составила 2 суток (в течение первых 48 часов погибло 96 человек, что составило 57,8% от всех умерших). Из рисунка 1 мы констатируем, что пик летальности приходится в первые трое суток и второй незначительный подъем наблюдался на 3-4-ой неделе после травмы. Подавляющее большинство пострадавших (65,5% от всех умерших) погибает в первые трое суток (таблица 4). Причинами смерти в первые трое суток

<з>

Ь

Сутки

Рис. 1. Кривая 28 суточной выживаемости Каплан-Мейера и её 95% ДИ

Таблица 4

Структура причин летальных исходов в различные сроки (п=166).

Причины смерти Летальность в различные сроки после травмы, %,

ДоЗч. 3-24 ч. 1-3 сут. >3 сут. В целом

Острая кровопотеря, СПОН 92,6*** 75,8** 43,8 - 42,8

Отек, дислокация головного мозга 7,4 18,2 25,0 5,2 13,9

Жировая эмболия - 6,1 18,8 6,9 9,0

Пневмония, интоксикация - - 12,5 13,8 8,4

Сепсис - - 63,8*** 22,3

О язвы - - - 6,9 2,4

Тромбоэмболия - - - 3,4 1,2

Всего умерло, абс. 27 33 48 58 166

Примечание: ** р<0,01; *** р<0,001 по сравнению с группой в целом

явились: в 65,7% случаев острая массивная кровопотеря; 18,5% - отек, дислокация головного мозга; 10,2% - жировая эмболия; 5,6% - пневмония. Основной причиной смерти в более поздние сроки явились гнойно-септические осложнения (77,6%).

Наиболее часто встречаемыми синдромами органных дисфункций по шкале MODS были дисфункция ЦНС, респираторная и сердечно-сосудистая дисфункции, шоковый синдром диагностирован у 59,3% пострадавших (рис. 2).

ЦНС

Респираторная Сердечно-сосудистая Почечная Гемостаза Печеночная

Шок ___

т-1--I-1-

100

%

Рис. 2. Частота встречаемости органных дисфункций у пострадавших с ISS> 15 баллов, % (п=231).

С увеличением количества пораженных органов и систем возрастает летальность. Так, если среди пострадавших с 1-4 баллами по шкале MODS летальность составила 5%; 5-8 баллами - 27,4%, при 9-12 баллах достигла 71%, а при 13 и более составила 100%. Структура органных дисфункций и летальность в зависимости от их тяжести представлены в таблице 5. Как видно из данной таблицы, наибольший относительный вклад в структуру тяжелой полиорганной дисфункции и летальность вносят дисфункции ЦНС, сердечнососудистой, дыхательной систем, гемостаза.

Наибольшее число баллов MODS отмечается в 1-е сутки, при этом среди умерших оно почти в 2 раза выше (F=100,4; р<0,001), чем среди выживших (таблица 6). На вторые сутки количество баллов среди выживших снижается в 2,2 раза (F=73,2; р<0,001 ), тогда как среди умерших всего на 18,1% (F=7,57; р=0,007). К 3-м суткам у выживших количество баллов по шкале MODS снижается в 4 раза (F=96,9; df=2; р<0,001), умерших на 14,7% (F=3,49; df=2; р=0,033) по сравнению с 1-ми сутками, то есть крутизна снижения количества баллов MODS значительно более выражена в группе выживших.

Таблица 5

Структура и летальность в зависимости от тяжести органной дисфункции у _ пострадавших с ISS > 15 баллов (п=231), %_

Орган/ Показатель Количество баллов

Система 0 1 2 3 4

ЦНС Доля 14,7 36,4 30,7 13,9 4,3

Летальность 2,9 4,8 28,2 64,5 91

Сердечно- Доля 39,4 35,5 11,7 9,9 3,5

сосудистая Летальность 9,8 13,6 44,4 69,6 87,5

Респираторная Доля 33,8 38,5 17,7 6,1 3,9

Летальность 2,6 18,0 46,3 71,4 88,9

Почки Доля 46,8 39,4 9,5 2,6 1,7

Летальность 14,8 26,4 40,9 50,0 75,0

Гемостаза Доля 66,2 18,2 11,3 3,9 0,4

Летальность 13,7 31,0 50,0 77,8 100

Печень Доля 77,1 20,3 2,2 0,4 -

Летальность 21,9 25,5 60 100 -

Таблица 6

Динамика изменений количества баллов по шкале MODS в первые трое суток _ после травмы_

Показатель Дата с момента госпитализации, сутки

1 2 3

Выжившие 3.79 1,72 0.94

MODS, баллы (п=176) ±2,63*** ±1,84*** ±1.23***

Умершие 7,96 6,52 6,82

MODS, баллы (п=55) ±2,89 ±2,59 ±3,49***

Примечание: ***р<0,001 по сравнению с первыми сутками,_ подчеркивание

р<0,001 по сравнению с умершими

Из 217 пострадавших, у которых развился синдром ПОД (дисфункция двух и более органов и систем), в процессе интенсивной терапии разрешился у 78 (35,9%) через 48 часов, 105 (48,4%) через 72 часа, то есть носил транзиторный характер. У остальной части пострадавших ПОД разрешался в более поздние сроки, а прогрессирование его приводило к неблагоприятному исходу.

Таким образом, наибольшее количество баллов MODS при сочетанной травме отмечается при поступлении в ОРИТ, и упорство проявлений ПОД в последующие сроки является важным признаком неблагоприятного исхода.

Для определения информационной ценности динамического исследования количества баллов MODS в предсказании летального исхода нами проведены ROC и логистический регрессионный анализы (таблица 7).

Таблица 7

Информационная способность в предсказании летального исхода

изменяющегося в динамике количества баллов по шкале MODS (п=231)

Показатель Срок исследования, сутки

1 2 3

АШЮС 0,850 0,937 *** 0,973 ***

(0,787-0,893) (0,898-0,965) (0,943-0,990)

Точка разделения >4 >4 >4

Чувствительность 44,4 62,9 88,9

Специфичность 95,6 95,5 95,5

Безошибочность 83,5 87,8 93,9

Коэффициент 0,48 ±0,07 0,88 ±0,12 1,49 ±0,25

регрессии

Р <0,001 <0,001 <0,001

ОШ(95%ДИ) 1,62 2,41 4,45

(1,41-1,85) (1,91-3,06) (2,75-7,21)

Примечание: ***р<0,001 в сравнение с первыми сутками

Мы сопоставили количество баллов MODS в 1,2,3-и сутки с летальным исходом. Полученные данные показывают, что AUROC и чувствительность шкалы MODS в предсказании летального исхода в динамике возрастают: про1рессирование MODS приводит к увеличению шанса летального исхода на вторые сутки в 2,41, на третьи в 4,45 раз.

Таким образом, логистический регрессионный и ROC анализы позволили нам выявить, что увеличивающееся в динамике количество баллов MODS имеет большее прогностическое значение, нежели число баллов при поступлении в ОРИГ.

Безусловно, важный научно-практический интерес представляет вопрос о том, в какой степени та или иная органная дисфункция влияет на исход. Согласно проведенного нами логистического регрессионного анализа, определяющими гибель пациентов были: дисфункция ЦНС (р<0,001), ССД (р<0,001), количество органов с дисфункцией (р<0,001), ОРД (р<0,01), дисфункция гемостаза (р<0,01) (таблица 8).

Причинами гибели пострадавших через 7 суток после травмы были: дисфункция ЦНС (n=169; bk=l,61±0,33; р<0,001; 0111=5,01 (95%ДИ=2,64-9,49); количество органов с дисфункцией (n=144; bk=0,99±0,20; р<0,001; 0111=2,68 (95%ДЙИ,80-4,01), респираторная (п=124; bk=0,97±0,39; р=0,001; 0111=2,64 (95%ДИ=1,48-4,73), сердечно-сосудистая (n=113; bk=0,90±0,25; р=0,0003; 0111=2,45 (95%ДИ=1,51-3,97) и печеночная дисфункции (п=44; bk=l,55±0,72; р=0,032; ОШ=4,73 (95%ДИ=1,14-19,5), но не почечная (р=0,145) и системы гемостаза (р=0,239). Как видно из представленного, через 1 неделю изменилась структура относительного вклада органных дисфункций в развитие риска

летального исхода: по-прежнему остается высокой значимость дисфункции ЦНС и возрастают в 1,35 раза значимость респираторной и в 2,4 раза печеночной дисфункций.

Таблица 8

Взаимосвязь между органной дисфункцией и госпитальной смертью

Система/Орган

Коэффициент регрессии

ОШ(95%ДИ)

Респираторная

0,67*0,24

0,0053

1,95 (1,22-3,12)

Сердечно-сосудистая

1,20*0,22

0,0001

3,31(2,16-5,07)

ЦНС

1,87*0,28

0,0001

6,47 (3,83-10,93)

Почечная

0,42* 0,23

0,066

1,53 (0,97-2,40)

Гемостаза

1,033*0,38

0,0064

2,81(1,34-5,90)

Печеночная

0,649* 0,623

0,297

1,91(0,56-6,49)

Количество органов

1,21*0,19

0,0001

3,36 (2,30-4,91)

Таким образом, наибольший относительный вклад в развитие летального исхода при сочетанной травме вносят количество органных дисфункций, дисфункции ЦНС, сердечно-сосудистой системы, гемостаза, а к концу первой недели возрастают значимость респираторной и печеночной дисфункций.

Шоковый синдром диагностирован у 59,3% пострадавших. Степень тяжести шокового синдрома наиболее тесно коррелировала с индексом тяжести травмы (р<0,001), количеством баллов по MODS (р<0,001), APACHE II (р<0,001), SAPS П (р<0,001), объёмом перелитой в первые сутки эритроцитарной массы (р<0,001). При этом наиболее сильная связь отмечалась с количеством баллов по шкале MODS. По всей видимости, в реализации ПОД при тяжелой травме одно из центральных мест занимает шоковый синдром.

С целью изучения особенностей реализации ПОД при шоковом синдроме нами исследована взаимосвязь его тяжести с синдромами органных дисфункций. Наблюдалась тесная связь со степенью тяжести респираторной, сердечно-сосудистой, гематологической, почечной, церебральной дисфункциями, причем наиболее сильная связь отмечалась с респираторной дисфункцией (р<0,001).

Длительность шокового синдрома составила 1,5*0,68 суток, то есть на вторые сутки, как правило, удавалось его купировать.

Таким образом, проведенные исследования показывают, что наиболее ранними синдромами органных дисфункций являются респираторная, сердечно-сосудистая и дисфункция ЦНС. Учитывая установленное наличие шокового синдрома у 59,3% больных, в большинстве случаев сценарий реализации ПОД на наш взгляд выглядит следующим образом: Шок - ССД -ОРД - Дисфункция ЦНС - Поч.Д - Дисфункция гемостаза - Печ.Д. Шоковый синдром и ССД, как правило, на вторые сутки удается коррегировать, и причиной дальнейшей манифестации ПОД являются дисфункция ЦНС, ОРД.

Наиболее поздним компонентом ПОД были острые язвы желудка и тонкого кишечника с кровотечениями- 3,96%. Присоединение данного осложнения сопровождалось высокой летальностью (83,3%).

Синдром острой жировой эмболии развился у 10,5% пострадавших на 1-3 сутки (1,7±0,8 сут.). Прослеживалась зависимость частоты синдрома острой жировой эмболии от тяжести травмы (при ISS до 15 баллов у 2,6%, при ISS=16-29 баллов - 10,7%, ISS>30 у 14,5% пострадавших). У 93% пострадавших была закрытая травма трубчатых костей, средний возраст составил 40,5±10,7 года Летальность среди больных с синдромом жировой эмболии составила 35%.

Из 279 больных с ISS>15 баллов находившихся в ОРИТ более 48 часов у 171 (61,3%) наблюдалось 199 случаев гнойно-септического осложнения, среди них у 47,7%, отмечались лёгочные осложнения (пневмонии, плевриты, трахеобронхиты). Тяжелый сепсис развился у 16,8% пострадавших, причиной его развития у 81,0% была пневмония, 12,8% нагноения ран мягких тканей, 6,4% - перитонит. Летальность у больных с данным осложнением составила 68,1%.

У 3,1% пациентов развился делирий. Как правило, он наблюдался у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Таким образом, главными факторами, определившими исход травмы, явились тяжесть травмы и выраженность ПОД.

3. Прогнозирование исходов при сочсташюй травме

Безусловно, прогнозирование возможной вероятности летального исхода позволяет определить стратегию лечения пострадавшего. Для решения поставленной в работе задачи нами последовательно изучены информационная ценность наиболее часто применяемых в клинической практике анатомо-морфологических систем оценки тяжести травмы, интегральных систем оценки тяжести состояния, а также систем количественной оценки вероятности летального исхода. Проспективные исследования проведены у 295 пострадавших, находившихся в ОРИТ более 48 часов.

При исследовании прогностической ценности анатомо-морфологических систем оценки тяжести травмы нами выявлена их низкая чувствительность в прогнозировании летального исхода (таблица 9). Так чувствительность системы AIS-90 составила 10,7%, ЦИТО-I и Санкт-Петербургской НИИ скорой помощи -25%, PTS-31,1%; ISS-39,3%. Виду их низкой чувствительности предложенные системы оценки тяжести травмы не пригодны для прогнозирования вероятности исхода в каждом конкретном случае, а позволяют лишь проводить стратификацию пострадавших в зависимости от риска летального исхода.

При изучении информационной ценности интегральных систем оценки тяжести состояния нами выявлено, что наибольшей чувствительностью и безошибочностью в предсказании летального исхода в первые сутки, среди исследованных систем, обладает методика SAPS II (таблица 10).

Динамическая оценка количества баллов органных дисфункций так же имела большую прогностическую ценность, так чувствительность системы MODS увеличивалась с 42,9% в первые сутки до 84,7% на третьи, безошибочность соответственно с 86,4 до 94,5%.

Таблица 9

Прогностическая значимость систем оценки тяжести травмы (п=295)

Система Точка Чувстви- Специ- AU ROC

разделе- тельность, % фич- (95% ДИ)

ния ность,

(баллы) %

AIS >8 10,7 97,5 0,740(0,686-0,789)

ЦИТ01 >7 25,0 96,7 0,755 (0,702-0,803)

СПбНИИ >4,3 25,0 98,3 0,761 (0,708-0,808)

скорой пом.

NISS >27 46,4 97,5 0,871 (0,828-0,907)

ISS >25 39,3 97,5 0,866 (0,821-0,902)

PTS >23 31,1 95,8 0,799 (0,749-0,843)

При количественной оценке вероятности летального исхода в 1-е сутки с использованием специальных прогностических модельных систем TRISS, ASCOT выявлена их удовлетворительная дискриминационная способность, а так же отсутствие различий прогнозируемой летальности от фактической (р>0,05) (таблица 11). Оценка прогноза с использованием динамической системы 24-hour ICU Trauma Score производилась в начале 2-х суток, с учетом проводимой инфузионно-трансфузионной терапии, церебральных и дыхательных нарушений. Данная методика показала хорошую дискриминационную способность (AU ROC>0,9), а прогнозируемая летальность не отличалась от фактической.

При оценке прогноза с использованием стандартных интегральных прогностических систем нами выявлено, что прогнозируемая летальность при использовании систем APACHE П, SAPS П, МРМ По, LODS не отличалась от фактической, причем наилучшее СОС отмечалось у SAPS П. При использовании расширенной методики SAPS П (expanded), динамических систем МРМ II24, МРМ И«, МРМ П72, TRIOS фактическая летальность была достоверно выше прогнозируемой (р<0,05). В целом прогностические модельные системы показали удовлетворительную дискриминационную способность (AUROOO,8).

Среди специальных систем оценки прогноза в 1-е сутки ASCOT и TRISS обладали одинаковой чувствительностью, среди стандартных систем наиболее высокую чувствительность показала SAPS II, среди специальных динамических систем 24-hour ICU Trauma Score, стандартных TRIOS (таблица 12).

Результаты с2-теста Hosmer-Lemeshow в группах риска между прогнозируемыми с использованием различных модельных систем и

Таблица 10

Прогностическая значимость систем оценки тяжести состояния_

Показа- Точка AUROC Чувстви- Специфич- Безоши-

тель раз- (95% ДИ) тельность, ность, % бочность,

деления % (95% ДИ) (95% Д И) %

(баллы)

До 24 часов (п=295).

APACHE II >15 0,861 39,3 95,8 85,1

(0,816-0,898) (29,6-47,2) (93,6-97,7)

SAPS II >39 0,887 60,7 94,9 88,5

(0,846-0,921) (50,2-69,1) (92,6-97,0)

RTS <5,967 0,870 42,9 98,3 87,8

(0,826-0,906) (34,1-47,7) (96,3-99,5)

GCS <11 0,898 53,6 94,1 86,4%

(0,859-0,931) (42,9-62,5) (91,7-96,3)

LODS >3 0,869 50,1 95,0 86,4

(0,825-0,905) (39,6-58,5) (92,6-97,0)

SOFA >5 0,861 44,7 96,3 86,4

(0,818-0,906) (34,8-52,2) (94,0-98,0)

MODS >4 0,859 42,9 96,7 86,4

(0,814-0,896) (33,3-50,0) (94,4-98,4)

>24 часов (n=295).

LODS >1 0,899 53,6 96,7 88,5

(0,859-0,931) (43,7-60,7) (94,4-98,3)

SOFA >3 0,939 (0,905- 62,6 96,3 • 89,8

0,963) ** (52,4-69,9) (93,9-98,0)

MODS >3 0,937 (0,903- 60,7 96,7 89,8

0,962) ** (50,8-67,7) (94,4-98,3)

>48 часов (n=291)

LODS >1 0,908 (0,869- 57,7 96,7 89,7

0,939) (47,2-65,2) (94,4-98,3)

SOFA >3 0.974 (0.949- 80,8*** 99,2 95,9

0,989) *** (72,4-84,0) (97,4-99,9)

MODS >3 0.972 (0.946- 84,7*** 96,7 94,5

0,988) *** (74,9-91,2) (93,5-98,5)

Примечание: ** р<0,01; *** р<0,001 по сравнению со счетом до 24 ч.; подчеркивание - р<0,05 в сравнение со счетом > 24 ч.

фактическими исходами представлены в таблице 13. Для методик TRISS прогнозируемые величины выживания и летального исхода достоверно отличались от фактических (р<0,05). То есть системы TRISS оказалась непригодной для оценки прогноза. Тогда как системы ASCOT и 24-hour ICU

Trauma Score показали полное согласие прогнозируемых исходов с фактическими (р>0,05).

Таблица 11

Прогнозируемая летальность, стандартизированное отношение смерти и площадь под кривой операционных характеристик при оценке прогноза_

Методика n Летальность, % СОС AUROC (95% ДИ)

Фактическая Прогнозируемая (95% ДИ)

TRISS 295 19 15,6(12,8-18,3) 1,22 0,89 (0,85-0,92)

ASCOT 295 19 23,9 (20,7-27,2) 0,80 0,88 (0,85-0,91)

24-hour ICU Trauma Score 295 19 18,3 (15,8- 20,8) 1,04 0,91 (0,88-0,93)

APACHEП 295 19 23,6 (21,3-25,8) 0,82 0,86 (0,82-0,90)

SAPS П 295 19 18,9(16,4-21,5) 1,02 0,89 (0,85-0,92)

SAPS П (expanded) 295 19 8,43 (7,1-9,8) ** 2,25 0,89 (0,84-0,92)

MPMHo 295 19 17,3 (15,4-19,2) 1,10 0,87 (0,82-0,90)

LODS 295 19 16,1 (14,0-18,3) 1,18 0,87 (0,82-0,90)

МРМП24 295 19 7,7 (6,5-8,9) *** 2,46 0,89 (0,86-0,93)

МРМП48 295 19 5,1(4,1-6,2)*** 3,72 0,89 (0,85-0,92)

MPMÜ72 291 17,9 5,7 (4,5-6,9) *** 3,12 0,89 (0,85-0,93)

TRIOS 291 17,9 11,3(9,5-13,1)* 1,58 0,93 (0,89-0,96)

Примечание: *р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 в сравнение с фактической летальностью

Из вышеизложенного мы можем заключить, что из специальных прогностических систем ASCOT и 24-hour ICU Trauma Score предпочтительны для количественной оценки прогноза исходов.

При оценке прогноза в группах риска с использованием стандартных систем пами выявлена пригодность только систем SAPS II и МРМ П72 000,05).

Таким образом, проведенные нами исследования показали пригодность систем SAPS П, ASCOT и 24-hour ICU Trauma Score и МРМ П72 при оценке прогноза летального исхода у каждого конкретного пациента.

Безусловно, представляется чрезвычайно важным прогнозирование исходов в поздних этапах посттравматического периода. Для решения поставленной задачи нами исследованы 259 пострадавших, которые прожили более 14 суток после травмы. Преобладающее большинство (95%) пострадавших в период поздних проявлений сочетанной травмы погибли от тяжелого сепсиса. При этом количественная оценка вероятности летального

Таблица 12

Информационная ценность модельных прогностических систем

Система Чувствительность (95% ДИ) Специфичность (95% ДИ) ппц, % ОПЦ, % ПЭ, %

TRISS (п=295) 53,6 (44,1-59,7) 97,5 (95,3-98,9) 83,4 90,0 89,2

ASCOT(n=295) 53,6(43,1-62,0) 95,0(92,6-97,0) 71,5 89,8 87,1

24-hICU Trauma Score (n=295) 64,3 (52,5-74,7) 86,7 (83,9-89,1) 53,0 91,2 82,4

APACHE П (n=295) 39,3 (29,6-47,2)* 95,9(93,6-97,7) 68,8 87,1 85,1

SAPS П (n=295) 60,8 (50,2-69,1) 95,0 (92,6-97,0) 74,0 91,2 88,5

SAPS П (expanded) (n=295) 35,7 (26,2-43,6)* 95,8 (93,6-97,7) 66,7 86,5 84,4

МРМПо(п=295) 42,9 (33,0-50,7) 95,9 (93,5-97,7) 70,6 87,8 85,8

LODS (n=295) 39,3 (29,8-46,4) * 96,7(94,5-98,4) 73,4 87,2 85,8

МРМП24 (n=295) 35,8 (26,8-41,8) * 97,5 (95,4-98,6) 77,0 86,7 85,8

MPM П48 (n=295) 39,3 (30,6-44,1) * 98,4(96,3-99,5) 50,1 93,0 87,1

MPM Ц72 (n=291) 38,5 (30,0-41,7) * 99,2 (97,4-99,9) 91,0 88,2 88,8

TRIOS (n=291) 53,8 (44,4-59,0) 98,3 (96,3-99,5) 87,6 90,8 90,4

Примечание: *р<0,05 по сравнению с SAPS П

Таблица 13

Тест согласия Hosmer-Lemeshow для модельных прогностических систем

Система Число наблюдении, n Показатели статистического анализа

с2 df Р

ASCOT 295 9,71 8 0,286

TRISS 295 33,1 8 <0,001

24-hour ICU Trauma Score 295 3,77 4 0,438

APACHE 11 295 21,5 8 0,006

SAPS П 295 12,4 8 0,133

SAPS П (expanded) 295 20,1 8 0,010

LODS 295 14,8 5 0,011

MPM П0 295 19,2 8 0,014

MPMH24 295 29,3 8 <0,001

MPM И» 295 37,7 8 <0,001

МРМП72 291 14,9 8 0,061

TRIOS 291 16,3 8 0,038

исхода проводилась в первые сутки. Проведенные исследования показали, что системы TRISS (с2=17,2; df=8; р=0,029) и ASCOT (сМб.9; df=8; р=0,031) не пригодны для оценки вероятности летально исхода в поздних этапах посправматического периода, тогда как интегральная система 24-hour ICU Trauma Score показала хорошую калибровку и свою пригодность в прогнозировании вероятности летального исхода (с2=2,44; df=3; р=0,49).

Среди стандартных систем показали свою пригодность SAPS П (с2=10,9; d£=8; р=0,21) и SAPS П (expanded) (с^.97; df=8; р=0,27), тогда как остальные системы оказались непригодными.

Таким образом, при количественной оценке прогноза в период поздних проявлений тяжелой сочетанной травмы (свыше 14 суток) лучшую пригодность показали интегральные системы, которые основаны на комплексной оценке тяжести повреждений, функционального состояния органов и систем, проводимого лечения.

Представляет важный научный и практический интерес то, что пол и возраст влияют на исход травмы. Так летальность во всей исследуемой когорге среди пострадавших старше 65 лет была на 10,5% выше, чем в остальных возрастных группах (р>0,05). Однако с увеличением индекса тяжести травмы влияние возраста на исход становилось статистически значимым: среди пострадавших старше 65 лет летальность при ISS=16-29 баллов была выше на 19,6% (р<0,05), а при ISS>30 - 22,5% (р<0,05) в сравнение с пострадавшими до 65 лет. На исход травмы заметное влияние так же оказывал пол пострадавших: летальность среди мужчин при ISS=15-29 баллов на 13,7% (р<0,05), ISS>30 на 19,1% была выше (р<0,05), чем среди женщин.

4. Реакции гипоталамо-гнпофизарно-надпочечннковой системы,

щитовидной железы, систем гемостаза и эритроиа при сочетанной

травме

Для определения рациональных подходов в интенсивной терапии соче-танных повреждений нами производилась оценка состояния метаболизма, иммунологического и цитогенетического гомеостаза.

Проблема нарушений обмена веществ при сочетанной травме широко дискутируется. Большинство авторов отводит метаболическим нарушениям важную роль в патогенезе системных расстройств при сочетанной травме. Даже в условиях адекватного хирургического вмешательства, коррекции циркуля-торных и дыхательных расстройств обменные сдвиги могут привести к органной дисфункции.

В этой связи, особое внимание было уделено обменным изменениям. Тяжелая травма приводила к метаболическому стрессу, характеризующемуся активацией пшоталамо-пшофизарно-надпочечниковой системы. При поступлении у пострадавших многократно возрастала концентрация АКТГ и коргизола в крови (таблица 14). При благоприятном течении через 1-2 недели их содержание нормализовалось.

Таблица 14

Изменения содержания АКТГ, кортизола, ТТГ и гормонов щитовидной железы, М±БЕ_____

Здоровые Этап, сутки

Показатель (п=30) 1 3 7 14 30

(п=47) (п=36) (п=31) (п=23) (п=17)

АКТГ 5,1 45,6 6,82 4,1 4,6 4,4

(пмоль/л) ±0,28 ±12,9* ±0,71* ±1,64 ±0,73 ±1,61

Кортизол (нмоль/л) 356,5 ±24,9 1036 ±169* 531,6 ±56,2* 479,1 ±51,9* 367,9 ±59,5 345,9 ±60,3

Т4 97,4 92,6 136,4 118,2 114,9 105,2

(нмоль/л) ±4,3 ±8,7 ±10,1* ±8,3* ±7,5* ±10,3

ТЗ 1,6 0,92 0,76 1,04 1,25 1,31

(нмоль/л) ±0,07 ±0,11* ±0,14* ±0,17* ±0,16* ±0,14*

РТ-4 12,1 12,1 12,5 11,8 13,1 11,4

(пмоль/л) ±1,07 ±0,98 ±1,33 ±1,31 ±1,53 ±0,84

ТТГ 2,4 1,73 2,89 3,54 2,33 2,37

(мМЕ/л) ±0,13 ±0,18* ±0,24* ±0,26* ±0,18 ±0,25

ТГ 5,2 48,7 26,9 21,1 5,23 5,19

(нг/мл) ±0,34 ±10,4* ±7,32* ±4,38* ±2,05 ±1,96

АТ-ТГ 31,7 43,9 46,2 44,7 44,9 31,6

(ед/л) ±2,44 ±6,8* ±8,1* ±5,8* ±6,5* ±4,9

Примечание: * р< 0,05 по сравнению с здоровыми

Содержание тиреоидных гормонов в 1-е сутки достоверно снижалось, что по всей видимости имело приспособительный характер и было направлено на сдерживание пшерметабояических катаболических реакций симпато-адреналовой активации. Причем наиболее выраженное снижение отмечалось в группе пострадавших, которые погибли в 1-е сутки. При благоприятном течении в последующие сроки наблюдалось умеренное повышение Т4, тенденция к нормализации 13, что является, по всей видимости признаком активации белковосинтетической функции и выхода из метаболического криза. При прогрессировании ПОД, гнойно-септических осложнениях отмечалось повышение Т4 и снижение ТЗ.

Известно, что метаболическая активность ТЗ многократно превышает активность Т4 и в норме до 80% ТЗ образуется в периферических тканях в процессе монойодирования Т4. При голодании, энергетическом дефиците нарушается переход Т4 в ТЗ. Так в группе здорового контроля отношение ТЗ/Т4 составляло 1:61, у выживших в 1-е сутки 1:101, умерших 1:120, то есть неуклонно снижалось с ухудшением прогноза. В последующие сроки при благоприятном течении посправматического периода отношение ТЗ/Т4 приходило в норму лишь к выписке. При нарастании ПОД, развитии гнойно-

септических осложнений отношение ТЗ/Т4 продолжало снижаться (при этом отмечался рост Т4 и выраженное снижение ТЗ), так при исследовании тиреоидных гормонов у 7 пострадавших, которые умерли в поздние сроки от сепсиса и полиоргшшой недостаточности, мы отмечали повышение Т4 до 185,1±17,4 нмоль/л и снижение ТЗ до 0,23±0,08 нмоль/л, что обусловливало значительное снижение отношения ТЗ/Т4.

Таким образом, отношение ТЗ/Т4 является чувствительным прогностическим индикатором течения посггравматического периода.

На ранних этапах посттравматического периода на фоне симпатоадреналовой активации отмечалось достоверное снижение гликозами-ногликоуронанов и уроновых кислот (р<0,05). При благоприятном течении их содержание на 3-й, 7-е сутки нормализовалось. При нарастании ПОД, при развитии гнойно-септических осложнений их концентрация оставалась сниженной.

Тяжелая травма приводила к резкому увеличению кинетики окислительных процессов. Скорость поглощения кислорода в мембранах эритроцитов в первые сутки возрастала на 249% (р<0,05) (причем у больных с неблагоприятным исходом рост составил 371%, выживших 207%), к 7-м суткам снизилась и составила 157% (р<0,05) от нормы, то есть при благоприятном течении имела тенденцию к нормализации.

Аналогичную направленность изменений претерпевало содержание МДА в крови: в 1-е сутки возрастало на 175% (р<0,05), на третьи, седьмые сутки оставалось повышенным и составляло соответственно 193 и 134% (р<0,05) от нормы, то есть к концу первой недели наблюдалась тенденция к нормализации.

Таким образом, проведенные нами исследования показали наличие тесной связи между тяжестью состояния, исходом и изменениями содержания гликозаминогликоуронанов и уроновых кислот, кинетикой окислительных процессов в мембранах эритроцитов, содержанием МДА в крови. Это проявилось в достоверном снижении гликозаминогликоуронанов и уроновых кислот, в повышении скорости окислительных процессов, МДА при манифестации ПОД неблагоприятном исходе.

При исследовании системы эритрона отмечалось снижение содержания эритроцитов и гемоглобина в первые сутки более чем в 2 раза. Возрастали объем и разброс эритроцитов по размерам соответственно на 10,4% и 18% (р<0,05), что указывало на увеличение доли молодых форм эритроцитов и активацию эритропоэза. Содержание и концентрация гемоглобина в эритроците при этом не изменялись, что свидетельствовало о развитии нормохромной анемии. К 14-м суткам концентрация гемоглобина в эритроците достоверно снижалась, то есть анемия стала гипохромной. Замедление синтеза гемоглобина в значительной мере было связано со снижением плазменного пула железа. Содержание железа в плазме составляло в 1-е сутки -34,9%, на 3-й сутки продолжало снижаться и составило -15,4, через 2 недели 55,3; через 1 месяц 73,4% (р<0,05) от здорового контроля.

У пострадавших при поступлении количество тромбоцитов было резко снижено и составляло 44,8% (р<0,05) от нормы, к третьим суткам продолжало снижаться, составляя 35,1% и, лишь через 2 недели приходило в норму. Средний объем тромбоцитов возрастал на 14,9% (р<0,05), что свидетельствовало об увеличении доли молодых тромбоцитов: их количество в первые сутки возрастало на 69% (р<0,05) и приходило в норму через 3-4 недели.

Тяжелая травма, кровопотеря приводили к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который характеризовался сочетанием высокого уровня тромбинемии с выраженным дефицитом про- и антикоагулянтов. В первые часы после травмы наблюдалось достоверное ускорение времени лизиса тромбов на 17% (р<0,05), что по всей видимости сдерживало распространение микротромбоза. Однако через 10-12 часов при нарастающей тромбинемии (дальнейшее увеличение РФМК), время лизиса эуглобулинов замедлялось на 58% (р<0,05), что указывало на снижение фибринолитического потенциала и распространение микротромбоза. Поэтому предупреждение микротромбообразования, то есть защиту эндотелия капилляров, применение антиагрегантов необходимо начинать в первые 8-10 часов терапии.

5. Цитогенетический гомеостаз и иммунологическая реактивность

при сочеташюй травме

Тяжелая сочетанная травма приводила к выраженным расстройствам ци-тогенетического гомеостаза. В 1-е сутки на 304% возрастало число клеток со структурными нарушениями хромосом, на 315% число аберрированных хромосом (таблица 15). Хромосомные мутации происходили за счет увеличения доли хромосомных разрывов (их число возрастало на 542%), и в меньшей степени за счет хроматидных разрывов (их число увеличивалось на 93%). Хромосомные аберрации лимфоцитов сохранялись длительное время и приходили в норму лишь к концу второго месяца.

Число клеток с мутациями в группах умерших и выживших не различались. Однако различалась структура хромосомных аберраций: в группе с неблагоприятным исходом число аберраций по типу хромосомных разрывов было на 37,2% (р<0,05) больше, чем в группе выживших (таблица 16).

Известно, что мутации по типу хромосомных разрывов, как правило, приводят к гибели клетки. В группе выживших преобладал хроматадный тип мутаций, при которой клетки чаще восстанавливаются.

При сравнении хромосомных мутаций у различного пола оказалось, что у мужчин число хромосомных аберраций и количество хромосомных разрывов достоверно выше, чем у женщин (р<0,05) (таблица 17).

При сравнении хромосомных мутаций в различных возрастных группах выявлено достоверное повышение числа хромосомных аберраций (р<0,05) и

Таблица 15

Уровень и спектр хромосомных аберраций в лимфоцитах крови в различные

Регистрируемый показатель Контроль (п=41) Срок исследования (сутки)

1 (п=57), 7 (п=43), 14 (п=35), 30 (п=29), 60 (п=21),

Число клеток со струкгурными нарушениями хромосом 2,14 ±0,3 6,5 ± 0,25* 6,3 ± 0,57* 6Д ± 0,49* 4,3 ±0,51* 2,3 ±0,43

Число хромосом с нарушениями 2,67 ±0,31 8,4 ± 0,37* 7,8 ± 0,46* 6,9 ±0,55* 5,3 ±0,62* 2,8 ±0,41

Хромосомные разрывы 1,07 ±0,26 5,8 ± 0,47* 5,9 ± 0,73* 4,8 ±0,61* 3,4 ±0,71* 1Д ±0,28

Хроматидные разрывы 1,35 ±0,37 2,6 +0,35* 1,9 ±0,27* 2,1 ±0,52* 1,9 ±0,43 1,6 ±0,39

Обмены 0,25 ±0,01 — — — 0,2 ±0,07

Примечание: * р<0,05 по сравнению с здоровым контролем

Таблица 16

Сравнительная частота хромосомных аберраций в лимфоцитах крови среди

Группа Показатель

Число клеток со структурными нарушениями хромосом Число хромосом с нарушения-ми Хромосомные разрывы Хроматидные разрывы

Умершие (п=14) 6,6±0,26 8,9±0,49 7,8±0,58 1,12±0,4

Выжившие (п=43) 6,3± 0,32 7,8±0,43 4,9±0,54* 2,9±0,44*

Примечание: * р<0,05 по сравнению с умершими

количества хромосомных разрывов (р<0,05) у пациентов пожилого и старческого возраста (таблица 18).

Таким образом, наши исследования показали, что существенную роль в исходе травмы может играть стабильность цитогенетического гомеостаза. Изучение структуры мутаций показало, что в группе больных с неблагоприятным исходом наблюдались преимущественно хромосомные мутации, которые, как правило, приводят к гибели клеток. Хромосомный тип мутаций у пациентов старше 65 лет был выше (р<0,05), чем у остальных возрастных групп и у мужчин был так же (р<0,05) выше, чем у женщин. Это, наряду с установлением

факта нестабильности ДНК гомеостаза указывает на снижение у данной категории больных индивидуальной резистентности.

Таблица 17

Сравнительная частота хромосомных аберраций в лимфоцитах крови среди мужчин и женщин, М±БЕ_

Группа Показатель

Число клеток со структурными нарушениями хромосом Число хромосом с нарушениями Хромосомные разрывы Хроматид-ные разрывы

Мужчины (п=32) 6,7+0,34 9,1 ±0,52* 6,2+0,49* 2,9±0,57

Женщины (п=25) 6,1+0,28 7,6±0,47 4,8±0,41 2,8±0,52

Примечание: * р<0,05 по сравнению женщинами

Таблица 18

Сравнительная частота хромосомных аберраций лимфоцитов крови в различных возрастных группах больных, М±8Е__

Регистрируемый показатель Возраст больных (годы)

До 25 (п=10) 25-44 (п=15) 45-64 (п=16) 65-74 (п=9) Старше 75 (ц=7)

Число клеток со структурными нарушениями хромосом 6,41 ±0,54 6,4 ±0,38 6,4 ±0,67 6,72 ±0,53 6,82 ±0,49

Число хромосом с нарушениями 8Д ±0,52 8,2 ±0,61 8,5 +0,63 10,3 +0,87* 11,1 ±1,08*

Хромосомные разрывы 5,4 ±0,61 5,1 ±0,69 5,8 ±0,71 7,7 ±0,82* 8,7 +1,02*

Хроматидные разрывы 2,7 ±0,49 3,1 ±0,75 2,7 ±0,83 2,6 ±0,84 2,4 ±0,93

Примечание: * р<0,05 по сравнению с больными до 25 лет

При оценке иммунного статуса отмечалось снижение в 1-2-е сутки абсолютного количества Т лимфоцитов в 3 раза, которое в последующем имело тенденцию к росту, однако к концу первого месяца оставалось статистически значимо сниженным (р<0,05). Содержание СБЗ+, СБ4+, СБ8+, соотношение СД4+/СД8+ (иммунорегуляторный индекс) в 1-2-е сутки так же были статистически значимо снижены (р<0,05). К концу первого месяца количество С08+ нормализовалось, СБЗ+, СБ4+ оставалось сниженным (р<0,05), хотя и наблюдалась тенденция к их нормализации. Популяция В лимфоцитов характеризовалась снижением количества С022+ (р<0,05) в 1-2-е сутки и

последующей нормализацией к концу первого месяца. Фагоцитоз на всех этапах исследования так же оставался ниже нормальных значений (р<0,05).

6. Тактика интенсивной терапии при сочетанной травме и оценка её эффективности

Лечение пострадавших с сочетанной травмой представляет большие трудности, обусловленные в значительной степени сложностью определения тактических задач интенсивной терапии и хирургического лечения. В первую очередь критерии выбора лечебных мероприятий должны зависеть от ранней диагностики нарушений функций органов и систем, определении ведущих повреждений и тяжести состояния пострадавшего.

На основании изучения эпидемиологии, оценки тяжести травмы, состояния пострадавших, структуры и выраженности ПОД нами разработаны направления, позволяющие повысить эффективность интенсивной терапии, хирургического лечения тяжелых сочетанных повреждений.

Безусловно, от качества и своевременности оказания догоспитальной медицинской помощи зависит общий уровень летальности при сочетанной травме.

На наш взгляд одним из направлений по снижению летальности является оказание помощи специализированными бригадами. При исследовании в группе пострадавших с ISS=15-49 баллов выявлено, что выраженность органных дисфункций при поступлении по LODS на 25,4% (р<0,05), MODS на 23% (р<0,05) и летальность на 12,6% (р<0,05) ниже среди пострадавших, которым догоспитальная помощь оказана реанимационными бригадами (таблица 19).

Таблица 19

Тяжесть при поступлении, выраженность ПОД в баллах и летальность в зависимости от профиля бригад скорой медицинской помощи 185=15-45, М±8Г>

Профиль Дого- ISS АРА SAPSII LODS MODS Ле-

бригад СМП спит. время, мин СНЕ П тальность, %

Реаним. 42,1 27,9 14,1 36,7 4,68 5,73 18,4

бригады ±17,54 ±10,6 ±7,29 ±18,3 ±3,22 ±2,61

(п=98)

Линей- 56,3 28,3 16,6 43,4 5,87 7,04 31,0*

ные ±29,1 ±9,27 9,16* ±21,4* ±3,78* ±3,47*

бригады (п=158)

Попутный тр-т (п=8) 40,3 ±23,2 27,2 ±10,1 17,1 8,22 42,7 ±19,3 5,93 ±3,78 7,11 ±3,47 37,5

Примечание: * р<0,05 по сравнению с реанимационными бригадами

На тяжесть состояния при поступлении и летальность при тяжелой соче-танной травме так же влияет длительность догоспитального времени. Так у больных с ISS > 30 баллов госпитализированных в первые 30 минут тяжесть состояния при поступлении в баллах по APACHE П на 19,0% (р<0,05), SAPS П - 20,5% (р<0,05), выраженность органных дисфункций по LODS на 36,8% (р<0,05), MODS на 35% (р<0,01), летальность на 39,9% (р<0,01) были ниже по сравнению с пострадавшими, которых госпитализировали спустя 60 минут после травмы (таблица 20).

При тяжелой сочетанной травме одним из факторов определивших исход явилось время начала проведения ИВЯ с момента травмы. Показаниями для перевода на управляемое дыхание были клинические и лабораторные признаки нарастания острой дыхательной недостаточности, а так же необходимость оперативного вмешательства. Проведенные нами исследования показали, что в группе больных с ISS > 30 баллов, которым ИВЛ была начата в первые 60 минут после травмы летальность на 23,7% (р<0,05) была ниже, чем в группе, где ИВЛ начинали в период 60-180 минут и на 35,6 % (р<0,01) ниже по сравнению с пострадавшими, которых перевели на управляемое дыхание через 180 минут с момента травмы (таблица 21).

Таблица 20

Тяжесть состояния при поступлении и летальность в зависимости от догоспи-тальнош времени у пострадавших с ISS >30 баллов, M±SD (п=169) _

Догоспит. ISS АРА SAPS II LODS MODS Леталь-

время, СНЕП ность, %

мин

<30 48,3 24,8 53,2 7,12 8,66 48,1

(п=52) ±14,7 ±8,92 ±19,5 ±4,64 ±4,08

30-60 47,6 27,1 60,7 8,23 9,4 70,7*

(п=92) ±11,5 ±8,98 ±20,4* ±4,29 ±4,15

>60 47,1 29,5 64,1 9,74 11,7± 88**

(п=25) ±13,3 ±8,60* ±18,3* ±4,34* 4,18**

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01 по сравнению с госпитализированными в первые 30 мин.

Таблица 21

Летальность в зависимости от времени начала ИВЛ с момента травмы при ISS >30

Показатель Время начала ИВЛ с момента травмы В целом (п=169)

До 60 мин. (п=47) 60-180 мин. (п=88) Более 180 мин. (п=34)

Умерло, абс. Летальность, % 22 62 28 112

46,8 70,5* 82,4** 66,3*

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01 по сравнению с пострадавшими, которых перевели на управляемое дыхание в первые 60 минут с момента травмы.

Среди госпитализированных с тяжелой сочетанной травмой отмечается значительная доля (40,4%) с подозрением на повреждения органов брюшной полости, потребовавшая выполнения хирургического вмешательства. Среди них у 102 пациентов выполнена диагностическая лапароскопия, у 71 лапаротомия. Среди пострадавших, которым выполнена лапаротомия, тяжесть травмы по шкале ISS на 7,7 баллов (F=14,5; р<0,001), летальность на 28,8% (Х2=13,04; р=0,001) были выше в сравнение с пострадавшими, которым выполнена лапароскопия (таблица 22).

Из 71 пострадавшего, которым выполнена лапаротомия, у 29 (40,8%) носила диагностический и у 42 (59,2%) имела лечебный характер. Тяжесть травмы по шкале ISS в группах диагностической и лечебной лапаротомии достоверно значимо отличались (F=5,17; р=0,03), однако летальность не различалась (xMJ.lO; р=0,75). Из представленных данных мы можем констатировать, что среди пострадавших с подозрением на повреждение органов

Таблица 22

Летальность при сочетанной абдоминальной травме, %_

Показатель Лапаротомия Лапаротомия Лапароско-

(п=71) Лечебная Диагностическая пия

(п=42) (п=29) (п=102)

ISS 32,4±14,1* 35,1*12,7* 28,3±11,9 24,7±12,3

Умерли, абс. 42 26 16 31

Летальность, % 59,2* 61,9* 55,2* 30,4

Примечание: * р<0,05 в сравнение с лапароскопией

брюшной полости только 42 (24,3%) нуждались в проведении оперативного вмешательства, тогда как у 131 (75,7%) операция носила диагностический характер. Причем в группе, где проведена диагностическая лапаротомия летальность была на 24,8% выше (%2=4,99; р=0,026; ОШ=2,82 (95%ДИ=1,12-7,15); ОР=1,82 (95%ДИ=1,07-2,76) в сравнение с пациентами, которым выполнена лапароскопия, хотя по тяжести травмы группы не различались (Р=1,96; р=0,16). Из приведенных данных мы можем предположить, что различия в летальности могли быть обусловлены дополнительной травмой -диагностической лапаротомией. Выполнение лапароскопии позволило избежать необоснованных лапаротомии, осуществить адекватный контроль повреждений органов брюшной полости, снизить летальность.

Таким образом, от качества догоспитальной помощи (оказание помощи реанимационным бригадами), догоспитального времени, времени перевода на управляемое дыхание, адекватной стратегии хирургического лечения в решающей степени зависит исход тяжелой сочетанной травмы.

Выше было отмечено, что тяжелая травма приводит к грубым нарушениям метаболизма. Нами с целью коррекции метаболических расстройств начата ранняя нутритивная поддержка сбалансированными питательными смесями. Энтеральное питание начинали по стабилизации

гемодинамики в первые 24-36 часов. Питательные смеси вводили через зонд капельно со скоростью в первые сутки 25, на вторые сутки 50 и в последующие сроки 80-100 мл в час. Если застой превышал 500 мл в сутки, питающий зонд проводили под эзофагогастродуоденоскопическим контролем за связку Трейтца. Энтеральное питание проводилось все время, пока больной находился в палатах реанимации и интенсивной терапии (в среднем 10,6±3,18 суток).

В группе пострадавших, которым обеспечивалась ранняя нутритивная поддержка убедительным выглядела динамика взаимоотношений ТЗ/Т4: если в груше пострадавших, которым не начата ранняя нутритивная поддержка, оно не нормализовалось, то в группе, которым обеспечили раннее питание сбалансированными смесями отношение ТЗ/Т4 через 4 недели приходило в норму (таблица 23).

Таблица 23

Изменения содержания гормонов щитовидной железы М±БЕ

Показа- Здоро- Груп- Дата исследования, сутки

тель вые (п=30) па 1 3 7 14 30

К 103,8 142,5 116,9 109,3 126,8

Т4 97,4 (п=20) ±11,7 ±12,3* ±8,2* ±12,5 ±10,3*

(нмоль/л) ±4,3 А 98,1 128,1 119,5 120,7 97,5

(п=19) ±13,4 ±11,6* ±9,8* ±10,4* ±16,4

К 1,01 0,82 0,94 1Д5 1,2

ТЗ 1,6 (а=20) ±0,1* ±0,11* ±0,09* ±0,10* ±0,11*

(нмоль/л) ±0,07 А 1,02 0,95 1,1 1,35 1,52

(п=19) ±0,09* ±0,10* ±0,10* ±0,09* ±0,12

К 1,65 3,83 3,58 2,95 3,6

ТТГ 2,4 (п=ао) ±0,18* ±0,34* ±0,26* ±0,18* ±0,25*

(мМЕ/л) ±0,13 А 1,58 3,38 2,98 2,4 2,35

(п=19) ±0,21* ±0,27* ±0,19* ±0,23 ±0,31

Примечание: * р<0,05 по сравнению с здоровыми

Применение ранней нутритивной поддержки позволило так же в значительной степени ослабить расстройства цитогенетического гомеостаза, индуцируемые тяжелой травмой - «Способ коррекции нарушений цитогенетического гомеостаза при сочетанной травме» (патент на изобретение № 2344843). В группе больных, которым в комплексной интенсивной терапии применяли раннюю нутритивную поддержку, цитогенетические расстройства нормализовались спустя 1 месяц, тогда как в группе больных, которым не обеспечили раннее питание цитогенетические расстройства приходили в норму лишь к концу 2-го месяца (таблица 24).

Таблица 24

Уровень и спектр хромосомных нарушений лимфоцитов крови у больных на _ фоне ранней нутритивнй поддержки, %, M±SE_

Показатель Здоровые (п=41) Группа Срок исследования (сутки)

1 7 14 30

Число клеток со структурными нарушениями хромосом 2,14 ±0,3 К (п=20) 6,7 ±1,18* 6,4 ±1,05* 6,3 ±0,93* 5,1 ±0,82*

А (п=19) 6,8 ±1,04* 5,7 ±0,93* 4,9 ±0,88* 2,7 ±0,39

Число хромосом нарушениями 2,67 ±0,31 К (п=20) 8,3 ±1,21* 8,1 ±1,16* 7,5 ±1,04* 5,6 ±0,71*

А (п=19) 8,4 +1,07* 6,9 ±1,03* 5,3 ±0,73* 3,1 ±0,45

Хромосомные разрывы 1,07 ±0,26 К (п=20) 6,2 ±1,53* 6,1 ±1,44* 5,4 ±1,12* 3,6 ±0,75*

А (п=19) 6,1 ±1,22* 5,7 ±1,16* 3,4 ±0,92* 1,6 ±0,49

Хроматидные разрывы 1,35 ±0,37 К (п=20) 2,1 ±0,28 2,0 ±0,26 2,1 ±0,38 1,8 ±0,41

А (п=19) 2,3 ±0,45 2,1 ±0,97 1,9 ±0,61 1,4 ±0,27

Обмены 0,25 ±0,01 К (п=20) — — —

А (п=19) — — — 0,1 ±0,03

Примечание: * р<0,05 по сравнению с здоровыми

Таким образом, ранняя нутритивная поддержка позволяет сгладить выраженность метаболических нарушений и в значительной мере ослабить цитогенетические расстройства, индуцируемые тяжелой травмой.

Тяжелая травма приводила к снижению иммунологической реактивности. С целью профилактики развития, а также лечения возникших гнойно-септических осложнений нами применялся внутривенный иммуноглобулин. Применение внутривенного иммуноглобулина с целью профилактики у 43 пострадавших позволило снизить количество и изменить структуру осложнений. На 13% снизилось общее количество и ни в одном случае не наблюдалось развития тяжелого сепсиса. Внутривенный иммуноглобулин применялся так же в комплексном лечении тяжелого сепсиса. Применение его позволило значительно улучшить иммунологические показатели и снизить (хотя и статистически не значимо) летальность на 12,7% (р>0,05).

Патогенетически обоснованным при тяжелой сочетанной травме является применение антикоагулянтов. Использование в комплексной интенсивной терапии фракционированных гепаринов позволило добиться значительного снижения уровня тромбинемии (на 3-5-е сутки уровень РФМК снизился в 1,44; а на 7-10-е сутки - 2,41 и 12-14 сутки в 3,22 раза), на 7 сутки нормализовать время лизиса эуглобулинов.

На основании проведенного исследования нами разработаны приоритетные направления интенсивной терапии при тяжелой сочетанной травме. Обеспечение догоспитальной помощи специализированными бригадами, сокращение догоспитального времени, ранняя адекватная респираторная поддержка, корректное прогнозирование исходов, оптимизация тактики интенсивной терапии, применение малоинвазивных хирургических технологий позволяют снизить летальность при тяжелой сочетанной травме.

В целом предложенный комплекс мероприятий позволил снизить летальность с 36,4% до 21,4% (х^.78; р=0,006; 0111=2,10, 95%ДИ=1,23-3,60; ОР=1,27).

Однако, несмотря на выяснение отдельных аспектов прогнозирования исходов, повышения эффективности интенсивной терапии, хирургического лечения сочетанных повреждений, данную проблему ни в коей мере нельзя считать решенной. Своего часа ждут многое вопросы организационно-тактического, методического, диагностического и лечебного плана. Организационно-тактические и методические аспекты данной проблемы выходят далеко за рамки анестезиологии и реаниматологии, хирургии, травматологии и ортопедии, и по справедливому замечанию практически всех исследователей заключаются в создании в крупных клиниках отделений сочетанных и множественных повреждений, представляющих собой синтез хирургической тактики, интенсивной терапии, современного клинико-лабораторного мониторинга.

Несмотря на прогресс развития службы скорой медицинской помощи, остаётся недостаточным процент обеспечения вызовов реанимационными бригадами, длительным догоспитальное время, запаздывает респираторная поддержка. И, наконец, наиболее насущной проблемой интенсивной терапии сочетанных повреждений является разработка и внедрение стандартизированных, консенсусно принятых протоколов лечения пострадавших в зависимости от тяжести травмы, ведущего патологического синдрома на различных этапах.

ВЫВОДЫ

1. Корректное раннее прогнозирование исходов, внедрение разработанных направлений интенсивной терапии, хирургической тактики при сочетанной травме позволяют снизить летальность с 36,4 до 21,4% (р<0,01).

2. Основными причинами развития сочетанных повреждений в мегаполисе являются дорожно-транспортная травма (59,6%), падения с большой высоты (27%), умышленная травма (7,7%). В структуре пострадавших

при дорожно-транспортной травме в преобладающей степени доминируют пешеходы (81,5%), при падениях с большой высоты значительную долю (32,5%) составляют суициды.

3. Отмечается закономерность поступления пострадавших с сочетанной травмой по временам года, по месяцам, по дням недели, по часам в течение суток, что позволяет организовать работу бригад скорой медицинской помощи, стационаров в режиме ожидания, проводить упреждающую профилактическую работу.

4. Наиболее значимыми факторами риска летального исхода при тяжелой сочетанной травме являются поздняя госпитализация (р<0,01), недостаточное качество догоспитальной медицинской помощи (р<0,05), поздний перевод на управляемое дыхание (р<0,01), необоснованное применение агрессивных хирургических технологий (р<0,05).

5. Системы оценки тяжести анатомо-морфологических повреждений не пригодны для оценки вероятности летального исхода в каждом конкретном случае ввиду их низкой чувствительности, а позволяют лишь проводить стратификацию пострадавших в зависимости от риска летального исхода.

6. Интегральные модельные прогностические системы при тяжелой сочетанной травме обладают различной информационной способностью. Корректная оценка прогноза исходов и, соответственно, оптимизация лечебной тактики возможна с использованием систем SAPS П, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, MPM П72.

7. Наиболее ранними и часто развивающимися синдромами органных дисфункций являются дисфункция центральной первпой (85,3%), респираторной (66,2%) и сердечно-сосудистой (60,6%) систем. На исход сочетанной травмы влияет не только число органов вовлеченных в полиорганную дисфункцию, но и её структура: прогностически наиболее неблагоприятными являются наличие у пострадавших церебральной, сердечнососудистой, а так же дисфункция гемостаза. К концу первой недели после травмы возрастает значимость респираторной и печеночной дисфункций.

8. Увеличивающееся в динамике количество баллов полиорганной дисфункции имеет большее прогностическое значение, нежели число баллов при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии.

9. На высокую вероятность осложненного течения посправматического периода указывают нарушения иерархических взаимоотношений гормональной регуляции метаболизма.

10. Тяжелая травма, кровопотеря сопровождаются цитогенетической нестабильностью лимфоцитов. Хромосомные мутации происходят за счет увеличения доли хромосомных разрывов (их число возрастает на 542%), и в меньшей степени за счет хроматидных разрывов (их число возрастает на 93%). Расстройства цитогенеютескош гомеостаза сохраняются длительное время и приходят в норму лишь к концу второго месяца.

11. Отмечается неоднородность цитогенетических реакций у пострадавших различного пола и возраста: количество хромосомных мутаций у мужчин, а также пострадавших в возрасте старше 65 лет статистически достоверно выше (р<0,05), что свидетельствует о более высокой цитогенетической стабильности и адаптивных способностях женского организма и лиц моложе 65 лет в ответ на тяжелую травму, кровопотерю.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организация интенсивной терапии сочетанных повреждений должна строиться с учетом комплексной оценки тяжести состояния и прогноза с использованием интегральных модельных систем SAPS П, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, MPM Ü72, а так же структуры, характера течения полиорганной дисфункции, состояния хирургической раны.

2. При планировании работы бригад скорой медицинской помощи, стационаров необходимо учитывать, что число госпитализаций пострадавших с сочетанными повреждениями возрастает в 1,5-2 раза в октябре, январе, июне в пятницу, субботу в промежутке времени между 18.00 и 24.00 часами.

3. Пострадавшим с ISS>15 баллов догоспитальная медицинская помощь должна осуществляться реанимационными бригадами.

4. Среди систем оценки тяжести органных дисфункций лучшей дискриминационной способностью в первые сутки обладает шкала LODS. Однако для динамической оценки тяжести органных дисфункций предпочтительны системы MODS и SOFA, которые на вторые и особенно третьи сутки имеют более высокую информационную способность в прогнозировании исхода.

5. Ранняя нутритивная поддержка энтеральными смесями обеспечивает более ранний выход из метаболического криза, нормализацию цитогенети-ческого гомеостаза и должна являться обязательным компонентом интенсивной терапии тяжелых сочетанных повреждений.

6. Использование в комплексной интенсивной терапии сочетанных повреждений внутривенного иммуноглобулина позволяет снизить число и изменить структуру шойно-септических осложнений. Применение внутривенного иммуноглобулина в качестве компонента интенсивной терапии тяжелого сепсиса позволяет улучшить результаты лечения.

7. Антикоагулянтную терапию необходимо начинать на 8-10 час интенсивной терапии. Применение низкомолекулярного гепарина позволяет добиться снижения уровня тромбинемии в более ранние сроки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Габдулхаков Р.М, Пахомов Д.В., Галеев Ф.С. Изменения содержания кортизола, адренокортикотропного гормона и гормонов щитовидной железы у больных с тяжелыми сочетанными повреждениями // Тезисы докладов 8-го

Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов.- Омск, 11-15 сентября

2002.-С.231.

2. Габдулхаков РМ., Аминова Э.Т., Халикова Б.Ю., Уразбахтина З.А. Гемокоагуляционные изменения у больных с тяжелыми сочетанными повреждениями // Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов.- Омск, 11-15 сентября 2002.- С.232.

3. Габдулхаков P.M., Пахомов Д.В., Галеев Ф.С. Свободнорадикальные реакции при сочетанной травме // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия: Тезисы докладов второй республиканской научно-практической конференции. -Ташкент, 8 ноября 2002,- С. 107.

4. Габдулхаков P.M., Пахомов Д.В., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю. Гормональные изменения при сочетанной травме // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия: Тезисы докладов второй республиканской научно-практической конференции.- Ташкент, 8 ноября 2002.- С. 106.

5. Габдулхаков P.M., Пахомов Д.В., Галеев Ф.С. Изменения содержания малонового диальдегида и гликозаминогликоуронанов в артериальной и венозной крови при критических состояниях у хирургических больных // Тезисы докладов международной конференции посвященной 50-летию первой Всесоюзной конференции по проблеме патофизиологии и терапии терминальных состояний в клинике и практике неотложной помощи. - Москва, 13-15 ноября 2002.-С. 151.

6. Габдулхаков P.M., Пахомов Д.В., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю. Гормональный профиль при критических состояниях // Тезисы докладов международной конференции посвященной 50-летию первой Всесоюзной конференции по проблеме патофизиологии и терапии терминальных состояний в клинике и практике неотложной помощи.-Москва, 13-15 ноября 2002.-С. 109.

7. Габдулхаков P.M., Пахомов Д.В., Галеев Ф.С., Уразбахтина З.А. Гормоны стресса при острой кровопотере // Здравоохранение Башкортостаяа.-2003.- № 5.-С.191.

8. Габдулхаков P.M., Бердина JIM., Галеев Ф.С. Цитогенетические исследования крови при критических состояниях // Тезисы докладов Всероссийской конференции НИИ общей реаниматологии. - Москва, 17-18 марта 2003.- С. 70.

9. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С., Низамов М.А. Изменения содержания кальция, фосфора, железа, активности ферментов при критических состояниях // Тезисы докладов Всероссийской конференции НИИ общей реаниматологии. -Москва, 17-18 марта 2003.- С.79.

10. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С. Хромосомные мутации при острой тяжелой кровопотере // Тезисы докладов П-го Съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России с международным участием.- Архангельск, 25-27 июня

2003.- С.102.

11. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Низамов М.А. Мониторинг биохимических показателей при тяжелой травме, массивных кровотечениях // Тезисы докладов П-го Съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России с международным участием.- Архангельск, 25-27 июня 2003.- С.103.

12. Габдулхаков PJVL, Галеев Ф.С Содержание малонового диальдегида в артериальной и венозной крови при тяжелой травме II Вестник интенсивной терапии.- 2003.- № 5,- С. 8-9.

13. Габдулхаков Р.М. Цитогенстический гомеостаз при сочетанной травме // Вестник интенсивной терашш.-2003.- № 5.- С. 9-10.

14. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С. Гипоталамо^шпофизарно-надпочечниковые реакции в ответ на тяжелую кровопотерю // Вестник интенсивной терапии.-2003.- №5.-С. 17-18.

15. Габдулхаков Р.М., Герчиков АЛ., Галеев Ф.С. Кинетика окисления липидов мембран эритроцитов при критических состояниях у хирургических больных // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа,- Москва, 13-14 ноября 2003.- С.197.

16. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С. Тиреоидная дисфункция при критических состояниях // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа.-Москва, 13-14 ноября 2003.- С.197-198.

17. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С. Нутритивная поддержка и реакции гипоталамо-пшофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы при сочетанной травме // Парентеральное и энтеральное питание: Тезисы докладов VII Международного конгресса.- Москва, 22-24 октября 2003.- С.112.

18. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю. Инфекционные осложнения и иммунологические расстройства при множественных и сочетанных повреждениях И Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии: Материалы Всероссийской научной конференции: "НПО Микроген" МЗ РФ, Уфа, 2004.- С.201-203.

19. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю., Гизатуллин Р.Х., Вакеев Б.В. Комплексное лечение инфекционно-воспалительных осложнений сочетанных и множественных повреждений с применением иммувовенина // Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии: Материалы Всероссийской научной конференции: "НПО Микроген" МЗ РФ, Уфа, 2004.- С.219-220.

20. Габдулхаков Р.М. Система эритрона при сочетанной травме // Неотложная медицина в мегаполисе: Тезисы докладов международного форума. - Москва, 13-14 апреля 2004.-С.139.

21. Габдулхаков Р.М., Бердина JI.M. Уровень и спектр хромосомных аберраций при тяжелой травме Н Неотложная медицина в мегаполисе: Тезисы докладов международного форума. - Москва, 13-14 апреля 2004. - С.140.

22. Габдулхаков P.M. Осложнения и исходы тяжелых сочетанных повреждений по данным многопрофильной городской больницы // Неотложная медицина в мегаполисе: Тезисы докладов международного форума. - Москва, 13-14 апреля 2004.-С.59.

23. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю. Эпидемиология и пути улучшения результатов лечения сочетанных и множественных повреждений // Вестник интенсивной терапии.- 2004,- № 5.- С. 10-11.

24. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю. Влияние ранней нутритивной поддержки на состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и функции щитовидной железы // Вестник интенсивной терапии - 2004.- № 5.- С. 140-141.

25. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С. Реакции гипталамо-пшофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы при сочетанных и множественных повреждениях // Вестник интенсивной терапии.- 2004.- № 5.- С. 91-92.

26. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю., Гизатуллин Р.Х., Вакеев Б.В., Уразбахтина З.А., Мухаметшина АР. Пути улучшения результатов лечения при сочетанной травме // Научные основы организации скорой и неотложной медицинской помощи: Сборник материалов научно-практической конференции,- Уфа.-2004,- С. 42-43.

27. Габдулхаков P.M., Бердина Л.М. Галеев Ф.С., Вакеев Б.В Хромосомные мутации у больных с тяжёлыми травмами // Научные основы организации скорой и неотложной медицинской помощи: Сборник материалов научно-практической конференции,- Уфа.-2004.- С. 44-45.

28. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С., Низамов М.А., Халикова Е.Ю., Гизатуллин Р.Х., Музюкова С.А., Мухаметшина А.Р. Активность ферментов крови на различных этапах травматической болезни // Научные основы организации скорой и неотложной медицинской помощи: Сборник материалов научно-практической конференции.- Уфа.-2004,- С. 45-46.

29. Гайсина Д.А., Юрьев Е.Б., Габдулхаков P.M., Хуснутдинова Э.К. Ассоциация полиморфных ДНК-локусов гена D2 рецептора дофамина и гена переносчика дофамина с агрессивным поведением // Медицинская генетика.-2004.- №3. - С.145-148.

30. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С. Базовая коррекция метаболических расстройств при тяжелой сочетанной травме // Тезисы докладов 9-го Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Иркутск, 20-22 сентября 2004,- С.60.

31. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С. Взаимосвязь изменений гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы у различных по тяжести и исходу больных с тяжелой травмой // Тезисы докладов 9-го Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Иркутск, 20-22 сентября 2004.-С.61.

32. Габдулхаков P.M., Берлина JIM., Галеев Ф.С. Коррекция цитогенетических расстройств лимфоцитов при сочетанной травме // Алгоритмы и протоколы -юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога:- Материалы научно-методической конференции,- Москва, 19-20 ноября 2004, МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского.- С.47-48.

33. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С., Халшсова Е.Ю., Гизатуллин Р.Х. Иммунокррекция тяжелого сепсиса внутривенным иммуноглобулином // Алгоритмы и протоколы - юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога:- Материалы научно-методической конференции.- Москва, 1920 ноября 2004, МОНИКИ имени М.Ф.Владимирского.- С.46-47.

34. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С., Аминева Э.Т., Вакеев Б.В., Мухаметшина А.Р. Гемокоагудяционные расстройства и их коррекция при сочетанной травме // Алгоритмы и протоколы - юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога:- Материалы научно-методической конференции.- Москва, 1920 ноября 2004, МОШКИ имени М.Ф. Владимирского.- С.45-46.

35. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С., Вакеев Б.В., Гизатуллин Р.Х., Давлетшина Г.Ф. Компоненты интенсивной терапии тяжёлого сепсиса // Научный прорыв-2004: Сборник научных трудов.-Уфа, БГМУ, 2004,- С.81.

36. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С., Вакеев Б.В., Аминева Э.Т., Давлетшина Г.Ф. Музюкова С.А. Нарушения гемостаза при острой массивной кровопотере II Научный прорыв-2004: Сборник научных трудов.-Уфа, БГМУ, 2004.- С.83.

37. Габдулхаков P.M., Бердина Л.М., Галеев Ф.С. Уровень и спектр хромосомных аберраций при тяжелой травме // Ежегодная Республиканская конференция травматологов-ортопедов.- Уфа.- 2004.-С.54.

38. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С., Пахомов Д.В., Гизатуллин Р.Х., Вакеев Б.В., Батюшев В.В Нарушения обмена гликозоаминогликоуронанов при тяжелой травме // Ежегодная Республиканская конференция травматологов-ортопедов,- Уфа.- 2004.-С.52.

39. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С., Аминева Э.Т., Гизатуллин Р.Х., Вакеев Б.В., Музюкова С.А. Коррекция гиперкоагуляционного синдрома при сочетанной травме // Ежегодная Республиканская конференция травматологов-ортопедов.-Уфа.- 2004.-С.51.

40. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С., Герчиков А.Я., Уразбахтина З.А Содержание малонового диальдегида в сыворотке крови и скорость поглощения кислорода в мембранах эритроцитов при шокогенной травме // Ежегодная Республиканская конференция травматологов-ортопедов.-Уфа.-

2004.-С.53.

41. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Халикова Е.Ю. Основы интенсивной терапии дыхательной недостаточности при тяжелой сочетанной травме // Вестник интенсивной терапии.- 2005.- № 5.- С. 22-23.

42. Габдулхаков РМ., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М, Гизатуллин Р.Х. Структура органных дисфункций при сочетанной травме // Вестник интенсивной тератш.-

2005.- № 5.- С. 22-23.

43. Габдулхаков P.M., Мустафин Х.М., Давлетшина Г.Ф., Галеев Ф.С. Тактические подходы в организации интенсивной терапии тяжелых сочетанных повреждений на догоспитальном этапе II Материалы съезда анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа.- Москва, 13-14 ноября 2005.- С.187-188.

44. Габдулхаков P.M., Мустафин Х.М., Давлетшина Г.Ф., Галеев Ф.С. Оценка влияния догоспитального времени на исходы тяжелых сочетанных повреждений // Материалы съезда анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа.- Москва, 13-14 ноября 2005.- С.189-190.

45. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Уразбахтина З.А., Батюшев В.В., Коркин В.М., Тукгарова P.P., Вакеев Б.В. Прогнозирование исходов при тяжелых сочетанных и множественных повреждениях //Здравоохранение Башкортостана.- 2005,- № 9.- С. 203-204.

46. Габдулхаков P.M. Особенности формирования синдромов органной дисфункции при сочетанной травме // Здравоохранение Башкортостана,- 2005.-№ 9.- С. 195-199.

47. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Идиатуллин P.A., Батюшев

B.В., Мурзина Л.С., Тукгарова P.P., Коркин В.М., Вакеев Б.В. Оценка влияния возраста и пола на исходы тяжелых сочетанных повреждений // Здравоохранение Башкортостана.- 2005.- № 9.- С. 200-201.

48. Габдулхаков P.M. Структура осложнений при сочетанной травме // Здравоохранение Башкортостана.- 2005.- № 9,- С. 199-200.

49. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Идиатуллин P.A., Суркова Г.А. Эритроцитарный и тромбоцитарный шмеостаз при тяжелой травме, массивных кровотечениях // Здравоохранение Башкортостана.- 2005.- № 9,- С. 201-203.

50. Габдулхаков P.M., Мустафин Х.М., Галеев Ф.С., Аминева Э.Т., Уразбахтина З.А., Суркова Г.А., Мурзина Л.С. Система гемостаза при сочетанных повреждениях // Здравоохранение Башкортостана.- 2005.- № 9.- С. 209-210.

51. Габдулхаков P.M., Бердина Л.М. Хуснутдинова Э.К. Стабильность цитогенетического гомеостаза при критических состояниях у хирургических больных // Здравоохранение Башкортостана.- 2005,- № 9.- С. 220-222.

52. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Гизатуллин Р.Х., Вакеев Б.В. Эпидемиологическая характеристика пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями II Вестник интенсивной терапии.- 2006,- № 5.-

C. 7-9.

53. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М. Оценка тяжести и прогноз среди различных категорий пострадавших с сочетанной травмой II Вестник интенсивной терапии.- 2006.- № 5.- С. 243-245.

54. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М. Прогноз выживаемости при сочетанной травме // Вестник интенсивной терапии - 2006. - № 5. - С. 245-246.

55. Габдулхаков Р.М., Гизатуллин Р.Х., Галеев Ф.С., Музафарова Р.В. Синдром острой полиорганной дисфункции при политравме // Вестник интенсивной терапии. - 2007. - № 5. - С. 18-19.

56. Габдулхаков РМ., Галеев Ф.С., Вавилов А.Б., Гараев Р.Г., Нишатуллин К.А., Мустафин Х.М., Валиева Г.Р., Мурзина JI.C. Информационная значимость анатомо-морфологических систем оценки тяжести механических повреждений в предсказании исхода при сочетанной травме // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2007. - № 3. - С. 100-101.

57 Габдулхаков Р.М., Гараев Р.Г., Нишатуллин К.А., Вавилов А.Е., Галеев Ф.С., Мустафин ХМ., Валиева Г.Р., Мурзина Л.С. Синдром системной воспалительной реакции при сочетанной травме // Новости анестезиологии и реаниматологии.- 2007,- № 3.- С. 101.

58. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С, Нишатуллин К.А., Гараев Р.Г., Вавилов А.Е., Мустафин Х.М., Батюшев В.В., Мурзина Л.С., Валиева Г.Р. Пути повышения качества оказания догоспитальной помощи при тяжелой механической травме // Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации: Сборник тезисов Всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов.- Москва.-2007.-С. 69-70.

59. Габдулхаков Р.М., Мустафин Х.М., Гараев Р.Г., Викторов В.В. Оценка влияния догоспитального времени, а так же профиля бригад скорой медицинской помощи на исходы тяжелой сочетанной травмы // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реани-матологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / Под ред. Ю.С. Полушина.- СПб., 2008.- С. 183-184.

60. Габдулхаков PJVL, Нишатуллин К .А., Гараев Р.Г., Шаигареева P.P. Прогностическая значимость анатомо-морфологических систем оценки тяжести сочетанной травмы // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / Под ред. Ю.С. Полушина.- СПб., 2008.- С. 184.

61. Габдулхаков Р.М., Гараев Р.Г., Нишатуллин К.А., Тимербулатов М.В., Викторов В.В. Стратегия обеспечения догоспитальной помощи при политравме // Гений ортопедии.- 2008.- №4,- С. 123-125.

62. Габдулхаков Р.М., Гельфанд Е.Б., Тимербулатов М.В., Гельфанд Б.Р., Проценко ДЛ., Ярошецкий А.И. Причины смерти, а так же прогнозирование исходов в период поздних проявлений после тяжелой механической травмы //Инфекции в хирургии.- 2009.- №1.- С.38-42

63. Габдулхаков Р.М., Бердина Л.М., Галеев Ф.С. и др. Способ коррекции цитогенетических расстройств при сочетанной травме. Патент на изобретение № 23448843. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 января 2009 г.

АКТГ ГАГ 5-ГИУК | 95% ДИ К

МДА ОР

ОРДСВ

ош

ПОД

пол пон РД

сопл

ССВР

тз

Т4

тгг

УК AIS

APACHE П

ASCOT

AU ROC

GCS

ISS

LODS

MODS

ResR

RTS

SAPSII

SD SE

SOFA TRISS

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

адренокортикотропный гормон гликозаминогликоуронаны гидроксиуксусная кислота 95% доверительный интервал кортизол

малоновый диальдегид относительный риск

острый респираторный дистресс - синдром взрослых

отношение шансов

полиорганная дисфункция

перекисное окисление липидов

полиорганная недостаточность

респираторная дисфункция

синдром острого паренхиматозного повреждения лёгкого синдром системной воспалительной реакции трийодтиронин тироксин

тиреотропный гормон уроновые кислоты

сокращённая шкала тяжести повреждений

переработанная в 1985 году шкала оценки острого и

хронического состояния здоровья

метод количественной оценки вероятности летального

исхода с учетом ревизованной шкалы оценки тяжести

повреждений RTS, шкалы повреждений анатомических

областей и возраста пациента

площадь под рабочей характеристической кривой

шкала комы Глазго

шкала тяжести повреждений

логистическая шкала органных дисфункций

шкала полиорганной дисфункции

частота дыхания

ревизованная шкала оценки тяжести повреждений упрощённая шкала оценки острых физиологических расстройств

стандартное отклонение выборочной средней стандартная ошибка выборочного среднего шкала оценки последовательной органной недостаточности метод количественной оценки вероятности выживания с учетом тяжести повреждений ISS и возраста пациента

ГАБДУЛХАКОВ РАИЛЪ МУНИРОВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология 14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 05.05.2009. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать плоская. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 3,0. Усл. кр.-отт. 3,0. Уч.-изд. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 166.

ГОУ ВПО Уфимский государственный авиационный технический университет Центр оперативной полиграфии 450000, Уфа-центр, ул. К.МарксаД2

Актуальность проблемы. Проблема лечения тяжелых механических повреждений в последние десятилетия во многих странах заняла одно из ведущих мест. Она определяется гигантскими масштабами травматизма и тенденцией к постоянному его возрастанию (Е.К. Гуманенко, 2004; С.П. Миронов и соавт., 2006; М.И. Давыдов, 2007; E.J. Mac Kenzie et al., 2007). Травматизм называют эпидемией века. Чаще стали развиваться множественные и сочетанные повреждения, сопровождающиеся развитием шока (С.Ф. Багненко и соавт., 2004). Тяжелая механическая травма является одной из трёх основных причин смертности, причем у населения до 40 лет эта причина выходит на первое место. По данным ВОЗ ежегодно в мире от травм погибает до 2 млн. человек. Поистине огромное число пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях соизмеримо лишь с потерями, наблюдающимися в военных конфликтах. Если считать смертность от травм по годам недожитой жизни (по рекомендациям ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных болезней, вместе взятых.

Возрастающее число тяжелых травм у одного человека сопровождается увеличением глубины функциональных нарушений, вплоть до возникновения критических расстройств кровообращения и дыхания (Г.Н. Цыбуляк, 1995; И.А. Ерюхин, 1997; JI.E. Цыпин, 1999). Большинство пострадавших погибает на месте происшествия или сразу после поступления в стационар. Запоздалое устранение нарушений функций жизненно важных органов и систем в решающей степени определяет исход тяжелой травмы (C.B. Гаврилин, 2005; A.B. Скороглядов, 2005). Формирование новой системы организации скорой помощи с акцентом на экстренное устранение витальных расстройств позволило в несколько раз снизить летальность, о чем свидетельствует опыт организации скорой помощи в некоторых развитых странах (A.C. Ермолов, В.А. Соколов, 2002, 2006; A. Lavoie, 2003; A.L. Hendrich, 2004; Е.А. Евдокимов, 2007).

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные вопросам оказания помощи больным с множественной и сочетанной травмой на догоспитальном этапе и сразу после поступления в стационар, отдельные аспекты остаются недостаточно раскрытыми и требуют детальной проработки.

До настоящего времени новое понимание патофизиологических механизмов развития полиорганной дисфункции, гнойно - септических осложнений при сочетанной травме не получили широкого сопоставления с реальной клинической практикой (R.C. Bone, 1992; Г.А. Рябов, 2001; A.A. Еременко, 2004; И.В. Хайкин, 2007). Недостаточно освещены в литературе многие вопросы, связанные с изучением факторов риска летального исхода, возможностей применения малоинвазивных хирургических технологий, особенностей формирования полиорганной дисфункции (В.М. Тимербулатов, 2004; М.М. Абакумов, 2007; М.Д. Дибиров, 2007).

Одним из наименее изученных аспектов реакции организма на тяжелую травму является роль цитогенетических изменений в реализации синдромов органных дисфункций (Н.П. Бочков, 2002; В.Н. Семенов, 2004)

В подавляющем большинстве работ указывается лишь на характер, тяжесть и локализацию повреждения у пострадавших. Между тем очевидно, что тяжесть травмы определяется и реакцией организма на неё. Недостаточная оценка этого принципиального положения не только делает результаты исследований несопоставимыми, по и вносит в них значительную долю субъективизма. В связи с этим, использование в исследованиях принятых в мировой медицинской практике современных интегральных модельных систем оценки тяжести состояния при тяжелой травме является приоритетным (A.M. Светухин, 2002; Б.Р. Гельфанд, 2004; В.В. Мороз, 2004).

Кроме того, на современном этапе развития интенсивной терапии отсутствует общепринятая программа лечебной тактики при сочетанной травме в зависимости от тяжести состояния, количества пораженных систем и специфики органной дисфункции. Недостаточно разработаны подходы к количественной оценке прогноза, тяжести состояния, необходимые для выбора объёма интенсивной терапии, клинического мониторинга оценки эффективности лечения.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении сочетанных повреждений в последнее десятилетие отмечается увеличение числа осложнений в отдаленные периоды после травмы, причем значительно чаще стали развиваться множественные и тяжелые осложнения (С.А. Селезнев, С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапота, A.A. Курыгин, 2004; Г.П. Котельников, 2006). В связи с этим исследования обменных процессов, цитогенетического и иммунологического статуса, гемостаза на этапах посттравматического периода являются важными в понимании патофизиологического подхода предупреждения и лечения осложнений.

Вышеизложенное, свидетельствует об актуальности для практического здравоохранения научной разработки стратегии интенсивной терапии, хирургической тактики, вопросов прогнозирования исходов при сочетанных повреждениях.

Цель работы. Разработать пути повышения эффективности лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой на основании изучения эпидемиологии, особенностей обеспечения догоспитальной помощи, клинических проявлений, цитогенетических, иммунологических, метаболических изменений, оптимизации методов прогнозирования исходов, интенсивной терапии и хирургической тактики.

Задачи исследования.

1. По материалам крупной многопрофильной больницы выявить основные причины тяжелой сочетанной травмы в мегаполисе, изучить особенности обеспечения догоспитальной помощи (профиль бригад скорой медицинской помощи, догоспитальное время), а так же закономерности поступления пострадавших по временам года, дням недели, по часам в течение суток.

2. Определить наиболее значимые факторы риска летального исхода при тяжелой сочетанной травме.

3. Изучить информационную ценность систем TRISS, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, APACHE II, SAPS II, LODS, MPM II, TRIOS в прогнозировании исходов.

4. Определить взаимосвязь структуры, характера течения полиорганной дисфункции с исходами сочетанной травмы.

5. Провести оценку реакций гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной железы, их взаимосвязь с тяжестью состояния и исходом травмы.

6. Оценить состояние цитогенетического гомеостаза и определить её роль в течении сочетанной травмы.

7. На основании проведенных исследований разработать приоритетные направления интенсивной терапии, хирургической тактики при сочетанной травме и оценить их клиническую эффективность.

Научная новизна.

1. Впервые в отечественной практике проведена комплексная оценка тяжести состояния пострадавших с сочетанной травмой с использованием современных интегральных прогностических систем и определением их пригодности в прогнозировании исходов на ранних и поздних этапах посттравматического периода. Показано, что при количественной оценке прогноза в поздних этапах посттравматического периода наиболее целесообразными являются системы SAPS II (expanded), SAPS II, 24-hour ICU Trauma Score

2. Доказано влияние структуры, характера течения синдрома полиорганной дисфункции на исход тяжелой механической травмы.

3. На различных этапах посттравматического периода проведен анализ показателей функции щитовидной железы и показано, что ранняя нутритивная поддержка сбалансированными питательными смесями обеспечивает более раннюю нормализацию иерархических связей гормональной регуляции метаболизма.

4. Впервые исследован цито генетический гомеостаз на этапах посттравматического периода и определены подходы к его коррекции. Показана неоднородность цито генетических реакций при сочетанной травме среди пострадавших различного пола, возраста, что определяет исход тяжелой травмы.

Практическая значимость работы.

1. Конкретизированы временные интервалы (времена года, месяцы, дни недели, время суток), когда количество госпитализаций пострадавших с сочетанной травмой возрастает.

2. Показано, что обеспечение догоспиталыюй помощи реанимационными бригадами, сокращение догоспитального времени, ранняя респираторная поддержка, применение малоинвазивных хирургических технологий при подозрении на повреждения органов брюшной полости позволяют достоверно значимо снизить летальность.

3. Определены факторы риска, структура, особенности формирования синдромов органной дисфункции при сочетанной травме, что в каждом конкретном случае позволяет рационализировать лечебную тактику с учетом превентивной терапии возможных осложнений.

4. Выявлена прогностическая ценность систем TRISS, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, APACHE II, SAPS II, LODS, MPM II0-24-48-72, TRIOS при сочетанной травме. Показано, что наилучшими прогностическими способностями при оценке вероятности летального исхода обладают системы

ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, SAPS II, при оценке прогноза в поздних этапах после травмы (свыше 14 суток) системы SAPS II (expanded), SAPS II и 24-hour ICU Trauma Score.

5. Показана необходимость ранней нутритивной поддержки сбалансированными энтеральными смесями при сочетанных повреждениях, что обеспечивает сравнительно более раннюю нормализацию взаимоотношений ТЗ/Т4 гомонов щитовидной железы, участвующих в регуляции метаболизма, а так же обеспечивает нормализацию цитогенетиче-ского гомеостаза.

6. Изучено влияние отечественного внутривенного иммуноглобулина "Иммуновенин" на иммунологические показатели и течение посттравматического периода. Показано, что применение внутривенного иммуноглобулина позволяет добиться значительного улучшения иммунологических показателей, снижения летальности при развившемся тяжелом сепсисе.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Прослеживается закономерность поступления пострадавших в мегаполисе с тяжелой механической травмой посезонно, по месяцам года, по дням недели, по часам в течение суток, что позволяет организовать работу бригад скорой медицинской помощи, стационаров в режиме ожидания, а так же проводить упреждающие профилактические мероприятия.

2. Приоритетными направлениями в интенсивной терапии тяжелых сочетанных повреждений являются оказание догоспитальной помощи специализированными бригадами, сокращение догоспитального времени, ранняя адекватная респираторная поддержка, применение малоинвазивных хирургических технологий.

3. Клинические исходы тяжелой сочетанной травмы определяются не только числом органов вовлеченных в полиорганную дисфункцию, но и её структурой и характером течения. Среди синдромов ПОД наибольший относительный вклад в развитие летального исхода вносят дисфункции ЦНС, сердечно-сосудистой системы, гемостаза. К концу первой недели возрастают значимость респираторной и печеночной дисфункций.

4. Интегральные прогностические модельные системы при сочетанной травме обладают различной прогностической способностью. Наиболее информативными прогностическими моделями являются системы ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, SAPS II. При оценке прогноза в поздних этапах наиболее информативными являются системы SAPS II (expanded), SAPS II, APACHE II Adjusted, MPM II0, 24-hour ICU Trauma Score.

5. Ранняя адекватная нутритивная поддержка способствует нормализации цитогенетического гомеостаза, а так же иерархических связей гормональной регуляции метаболизма.

6. Неоднородность цитогенетических реакций у пострадавших различного пола и возраста определяют исходы тяжелой механической травмы.

Реализация результатов работы. Тема диссертации входит в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Основные положения и выводы работы используются в повседневной работе Станции скорой медицинской помощи г. Уфы, отделений анестезиологии и реаниматологии городской клинической больницы № 21, в лекционном и учебном материалах кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, ряде больниц Республики Л

Башкортостан.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 8-м Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002), второй республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия" (Ташкент, 2002), Международной конференции посвященной 50-летию первой Всесоюзной конференции по проблеме патофизиологии и терапии терминальных состояний в клинике и практике неотложной помощи (Москва, 2002), II Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Архангельск, 2003), Конгрессе анестезиологов и реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2003), VII Международном конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание" (Москва, 2003), Всероссийской конференции "Актуальные проблемы современной генетики" (Москва, 2003), Всероссийской научно-методической конференции: "Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматологии: Мировой опыт и состояние проблемы в регионах России" (Геленджик, 2004), Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии" (Уфа, 2004), Международном форуме "Неотложная медицина в мегаполисе" (Москва, 2004), Всероссийской научно-методической конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" (Геленджик, 2005), II съезде анестезиологов и реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2005), II съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Уфа, 2005), Всероссийской научно-методической конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" (Геленджик 2006, 2007), III съезде анестезиологов и реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов (Москва, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов и XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2008).

Публикации по теме работы. По материалам диссертационной работы опубликовано 63 работы в виде научных статей и тезисов докладов, в том числе 11 в ведущих рецензируемых научных журналах, получен патент на изобретение.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные исследования и их обсуждение), заключения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы из 285 источников (140 отечественных и 145 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 128 таблицами и 22 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Корректное раннее прогнозирование исходов, внедрение разработанных направлений интенсивной терапии, хирургической тактики при тяжелой сочетанной травме позволяют снизить летальность с 36,4 до 21,4% (р<0,01).

2. Основными причинами развития сочетанных повреждений в мегаполисе являются дорожно-транспортная травма (59,6%), падения с большой высоты (27%), умышленная травма (7,7%). В структуре пострадавших при дорожно-транспортной травме в преобладающей степени доминируют пешеходы (81,5%), при падениях с большой высоты значительную долю (32,5%) составляют суициды.

3. Отмечается закономерность поступления пострадавших с сочетанной травмой по временам года, по месяцам, по дням недели, по часам в течение суток, что позволяет организовать работу бригад скорой медицинской помощи, стационаров в режиме ожидания, проводить упреждающую профилактическую работу.

4. Наиболее значимыми факторами риска летального исхода при тяжелой сочетанной травме являются поздняя госпитализация (р<0,01); недостаточное качество догоспитальной медицинской помощи (р<0,05); поздний перевод на управляемое дыхание (р<0,01); необоснованное применение агрессивных хирургических технологий (р<0,05).

5. Системы оценки тяжести анатомо-морфологических повреждений не пригодны для оценки вероятности летального исхода в каждом конкретном случае в виду их низкой чувствительности, а позволяют лишь проводить стратификацию пострадавших в зависимости от риска летального исхода.

6. Интегральные прогностические системы при тяжелой сочетанной травме обладают различной информационной способностью. Корректная оценка прогноза исходов и, соответственно, оптимизация лечебной тактики возможна с использованием систем SAPS II, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, MPM II72.

7. Наиболее ранними и часто развивающимися синдромами органных дисфункций при тяжелой сочетанной травме являются дисфункция центральной нервной (85,3%) дыхательной (66,2%), и сердечно-сосудистой (60,6%) систем. На исход влияет не только число органов вовлеченных в полиорганную дисфункцию, но и структура: прогностически наиболее неблагоприятными являются наличие у пострадавших церебральной, сердечно-сосудистой, а так же дисфункция гемостаза. В поздних этапах посттравматического периода возрастают значимость респираторной и печеночной дисфункций.

8. Увеличивающееся в динамике количество баллов полиорганной дисфункции имеет большее прогностическое значение, нежели число баллов при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии.

9. На высокую вероятность осложненного течения посттравматического периода указывают нарушения иерархических взаимоотношений гормональной регуляции метаболизма

10. Тяжелая травма, кровопотеря сопровождаются цитогенетической нестабильностью лимфоцитов. Хромосомные мутации происходят за счет увеличения доли хромосомных разрывов (их число возрастает на 542%), и в меньшей степени за счет хроматидных разрывов (их число возрастает на 93%). Расстройства цитогенетического гомеостаза сохраняются длительное время и приходят в норму лишь к концу второго месяца.

11. Отмечается неоднородность цитогенетических реакций у пострадавших различного пола и возраста: количество хромосомных мутаций у мужчин, а так же пострадавших в возрасте старше 65 лет статистически достоверно выше (р<0,05), что свидетельствует о более высокой цитогенетической стабильности и адаптивных способностях женского организма и лиц моложе 65 лет в ответ на тяжелую травму, кровопотерю.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организация интенсивной терапии сочетанных повреждений должна строиться с учетом комплексной оценки тяжести состояния и прогноза с использованием интегральных систем SAPS II, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, MPM II72, так же структуры, характера течения полиорганной дисфункции, состояния хирургической раны.

2. При планировании работы бригад скорой медицинской помощи, стационаров необходимо учитывать, что число госпитализаций пострадавших с сочетанными повреждениями возрастает в 1,5-2 раза в октябре, январе, июне в пятницу, субботу в промежутке времени между 18.00 и 24.00 часами.

3. Пострадавшим с ISS>15 баллов догоспитальная медицинская помощь должна осуществляться реанимационными бригадами.

4. Среди систем оценки тяжести органных дисфункций лучшей дискриминационной способностью в первые сутки обладает шкала LODS. Однако для динамической оценки тяжести органных дисфункций предпочтительны системы MODS и SOFA, которые на вторые и особенно третьи сутки имеют более высокую информационную способность в предсказании исхода.

5. Ранняя нутритивная поддержка энтеральными смесями обеспечивает более ранний выход из метаболического криза, нормализацию цитогенети-ческого гомеостаза и должна являться обязательным компонентом интенсивной терапии тяжелых сочетанных повреждений.

6. Использование в комплексной интенсивной терапии сочетанных повреждений внутривенного иммуноглобулина позволяет снизить число и изменить структуру гнойно-септических осложнений. Применение внутривенного иммуноглобулина в качестве компонента интенсивной терапии тяжелого сепсиса позволяет улучшить результаты лечения.

7. Антикоагулянтную терапию необходимо начинать на 8-10 час интенсивной терапии. Применение низкомолекулярного гепарина позволяет добиться снижения уровня тромбинемии в более ранние сроки.