Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Использование объективных методов оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших при сочетанной травме

Актуальность проблемы

В настоящее время травма, наряду с болезнями системы кровообращения и новообразованиями, является одной из трех основных причин смертности во всем мире, при этом среди лиц в возрасте до 45 лет смертность от травмы стоит на первом месте.

Однако многообразие повреждений и их сочетаний при травме, а также разная степень тяжести состояния пострадавших при отсутствии единой системы оценки тяжести травмы не позволяют в настоящее время проводить сравнительную оценку как методов лечения и прогнозирования развития осложнений, так и длительности нетрудоспособности и анализа летальности.

В этой связи вопрос о системе оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших при сочетанной травме представляется актуальным как для выбора общей стратегии лечения и прогнозирования, так и для оценки нетрудоспособности и анализа летальности.

В последние 35 лет во всем мире ведутся интенсивные исследования по разработке унифицированной классификации тяжести пострадавших. В настоящее время известно более 50 шкал оценки тяжести травмы, однако большая часть из них по ряду причин (громоздкость, невозможность получения необходимой информации и пр.) не нашла в практике широкого применения (В.И. Картавенко, 1997).

За рубежом для оценки тяжести повреждений наиболее часто применяется шкала степени тяжести повреждения - ISS (The Injury Severity Score, Beaker S. et al., 1974), а для оценки тяжести состояния пострадавших -шкала оценки острых физиологических нарушений и хронических заболеваний — APACIIE-II {Acute physiology & chronic health evaluation -Knaus W. et al., 1985).

Предложенные в нашей стране шкалы для оценки тяжести травмы не нашли широкого применения и чаще всего пользуются традиционной градацией тяжести (крайне тяжелая, тяжелая, средней тяжести и легкая травма).

Разработанные в Военно-медицинской академии (Е.К. Гуманенко, 1992 г.) шкалы ВПХ-П (МТ) и ВПХ-СП рекомендованы в основном к условиям военного времени.

Полученные к настоящему времени данные показывают, что каждая из вышеперечисленных шкал обладает как определенными преимуществами, так и недостатками, а также различаются по результатам прогноза различных осложнений и летальности. Кроме того, ни одна из предложенных шкал не обладает достаточной простотой при их применении. Поэтому во всем мире продолжаются разработки унифицированной системы оценки тяжести пострадавших при сочетанной травме.

Цель работы

Выбор оптимального метода оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших с сочетанной травмой на основании сравнительного анализа наиболее распространенных в настоящее время шкал ISS, ВПХ-Г1 (МТ), APACHE-II и ВПХ-СП.

Задачи исследования

1. Провести анализ фактического и прогнозируемого исходов сочетанной травмы по шкалам ISS, ВПХ-П (МТ), APACHE-II и ВПХ-СП.

2. Осуществить сравнительный анализ вышеперечисленных шкал для выбора оптимальной системы оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших с сочетанной травмой.

3. Выявить возможности использования шкалы ISSb клинических условиях у пострадавших с сочетанной травмой:

- определить соотношение баллов тяжести повреждений по шкале ISS с градациями традиционной оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанной травмой;

- применить шкалу ISS с целью прогнозирования риска развития инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой;

- использовать шкалу ISS с целью проведения сравнительного анализа летальности при сочетанной травме.

Научна» новизна

Впервые на большом фактическом материале в клинических условиях проведен сравнительный анализ систем оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших с сочетанной травмой.

Установлены эффективность шкалы ISS при оценке сочетанной травмы и возможность ее использования в прогнозировании исхода травмы применительно к условиям работы стационара скорой медицинской помощи.

Доказано, что шкала ISS дает возможность определять тяжесть не только повреждений, но и состояния пострадавших, что делает ее универсальной в клинических условиях.

Выявлено, что шкала ISS позволяет прогнозировать развитие инфекционных осложнений, что в свою очередь позволит проводить раннюю профилактику этих осложнений.

Показано, что шкала ISS дает возможность проводить сравнительный анализ летальности, а также может быть использована при решении соответствующих научных проблем, касающихся сочетанной травмы.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные данные позволяют наиболее достоверно оптимизировать прогнозирование исхода травмы как в раннем периоде, так и на более поздних стадиях болезни, выбрать наиболее оптимальные методы лечения, а также снизить количество осложнений и, соответственно, летальность.

Публикации

Основной материал диссертации опубликован в 17 работах в виде научных статей и тезисов докладов.

Апробация работы Материалы диссертации доложены: на Международном симпозиуме, посвященном теоретическим и клиническим проблемам современной реаниматологии (Москва, 23-24 марта 1999 г.); на 10-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1-4 ноября 2000 г.); на Научно-практической конференции «Методы интегральной оценки и прогнозирования в экстренной медицине» (Санкт-Петербург, 9-10 ноября 2000 г.); на городском семинаре «Объективные методы оценки тяжести состояния больных и пострадавших» НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (13 декабря 2000 г.); на Научно-практической конференции «Проблемы скорой медицинской помощи на этапах ее оказания. Поиски, пути решения» (19-20 апреля 2001 г.); на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 1-2 ноября 2001 г.); на 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Скорая помощь-2002» (Санкт-Петербург, 3-5 июня 2002 г.); на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 11-15 сентября 2002 г.); на V Европейском конгрессе по травме и экстренной хирургии (Стамбул, 1-5 октября 2002 г.); на Международном Форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 13-14 апреля 2004 г.).

Структура и объем работы Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии; иллюстрирована 18 рисунками, 32 таблицами. Библиография включает 199 источников, из которых 45 отечественных и 154 иностранных.

выводы

1. Шкалы: ISS, ВПХ-П (МТ), APACHE-II и ВПХ-СП являются объективным критерием тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших при сочетанной травме, однако при сравнительной оценке шкал установлено, что шкала ISS с большей достоверностью позволяет проводить количественную оценку степени тяжести повреждений и в меньшей степени тяжести состояния пострадавших.

2. Система оценки тяжести травмы по шкале ISS позволяет проводить сравнительный анализ летальности у пострадавших с сочетанной травмой.

3. Сроки летальности в группах пострадавших с тяжелой сочетанной травмой обратно пропорциональны количеству баллов по шкале ISS.

4. Шкала ISS дает возможность достоверно (р<0.001) прогнозировать риск развития инфекционных осложнений.

5. Шкала ISS может быть рекомендована для использования при характеристике тяжести повреждений при сочетанной травме, определении эффективности проводимой терапии, сравнении деятельности лечебных учреждений по оказанию помощи при сочетанной травме, а также при разработке новых методов лечения и организации медицинской помощи пострадавшим.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Летальность от травмы в настоящее время у лиц в возрасте до 45 лет вышла на первое место, оставив позади себя болезни системы кровообращения и новообразования (II.-J. Oestern, 1992; Е.К. Гуманенко, 1992; В.И. Картавенко, 1999).

Отмечается тенденция к изменению структуры сочетанной травмы в сторону ее утяжеления.

При этом летальность при сочетанной травме колеблется от 18,6% до 50% по данным разных авторов (Y. Diraison, 1989; Bouillon В. et. all., 1997; Гуманенко Е.К., 1992; Картавенко В.И., 1999).

Вся трудность в настоящее время состоит в том, что при широкой вариативности повреждений с разной степенью тяжести отсутствует единый подход к оценке тяжести травмы, хотя оценка тяжести повреждений и состояния пострадавших имеет первостепенное значение при выборе методов лечения, а также при эпидемиологическом изучении этой проблемы и соответствующих научных исследованиях.

Несмотря на то, что в мире существует значительное количество оценочных шкал для определения тяжести повреждений, выбор наиболее информативных из них и наиболее простых в употреблении представляет значительные трудности. Это связано как со спецификой самих шкал (шкалы с физиологическими, анатомическими показателями или их комбинации), так и с трудностями, возникающими вследствие различия понятий и терминов, принятыми в разных странах при определении различных видов повреждений.

В связи с этим мы обратились к анализу наиболее используемых на практике за рубежом, а также отечественных методов оценки тяжести травмы и возможности с их помощью предсказания исхода травмы и выбора наиболее оптимального из них.

Поскольку, до настоящего времени, наиболее объективным критерием оценки лечения и исхода травмы остается экспертиза (самый надежный, но очень дорогостоящий метод, так как в роли экспертов выступают высококвалифицированные специалисты с большим стажем работы), была проведена экспертная оценка 453 пострадавших с сочетанной травмой, находившихся на лечении в отделении реанимации в 2002 году.

Для этого все пострадавшие были распределены на 3 группы: группа пострадавших, которые должны были выжить при любых обстоятельствах, группа пострадавших, которые не могли выжить в силу очень тяжелых повреждений и группа, исход травмы в которой зависел от своевременной диагностики и методов лечения, куда вошли все остальные пострадавшие.

Параллельно с данными экспертов, оценка тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших проводилась с использованием следующих шкал: ISS, ВПХ-П (МТ), APACHE-II и ВПХ-СП.

Наиболее близко к экспертной оценке оказались данные, полученные при использовании шкалы ISS.

Так, при статистическом анализе (сравнение 2-х методов оценки тяжести по таблице сопряженности) было установлено совпадение данных экспертной оценки в определении тяжести состояния больных и вероятных исходах травмы с данными, полученными при использовании шкалы тяжести травмы ISS с высокой степенью достоверности (критерий % Пирсона -829,4205; коэффициент ранговой корреляции Спирмена - 0,993028).

При статистическом анализе с подсчетом общего процента совпадений конечной экспертной оценки и баллов тяжести травмы по шкале ISS по каждому случаю Ро, Ре и индекса конкордантности Коенн-Каппа: Ро=0,98013245; 7^=0,41085917; к=0,96627660.

Следовательно, полученные данные подтвердили эффективность шкалы ISS с высокой степенью достоверности (/?<0.001).

При сравнении методики APACHE-II с экспертной оценкой было установлено относительно достоверное совпадение данных, но значительно ниже, чем по шкале ISS (критерий %2 Пирсона - 313,1483; коэффициент ранговой корреляции Спирмена - 0,710461).

При проведении статистического анализа конечной экспертной оценки и баллов тяжести состояния по шкале APACHE-II с подсчетом общего процента совпадений по каждому случаю Ро, Ре и индекса конкордантности Коенн-Каппа были получены следующие данные: Ро=0,72847682; Ре=0,42265690; £=0,52971221, которые подтверждают эффективность шкалы APACHE-II с высокой степенью достоверности (/К0.001), хотя процент совпадений ниже чем по шкале ISS.

При сравнении методики ВПХ-П (МТ) с экспертной оценкой также было установлено относительно достоверное совпадение данных (критерий X Пирсона - 276,4644; коэффициент ранговой корреляции Спирмена -0,725469).

При статистическом анализе с подсчетом общего процента совпадений по каждому случаю Ро, Ре и индекса конкордантности Коенн-Каппа были выявлены низкие значения по сравнению с ISS и APACHE-II: Ро=0,3 8631346; Ре=0,24652427; £=0,18552580.

При сравнении методики ВПХ-СП с экспертной оценкой также было установлено относительно достоверное совпадение данных, хотя значительно ниже, чем по шкалам ISS и APACHE-II (критерий %2 Пирсона - 241,9186; коэффициент ранговой корреляции Спирмена - 0,651872).

При статистическом анализе с подсчетом общего процента совпадений по каждому случаю Ро, Ре и индекса конкордантности Коенн-Каппа были также выявлены более низкие значения по сравнению с ISS и APACIIE-II: Ро=0,47902869; Ре=0,27756092; /Ы),27887163.

Таким образом, процент наибольшего совпадения по бальной системе оценки тяжести травмы и экспертной оценке выявлен при использовании шкалы ISS.

Это означает, что шкала ISS пригодна не только для определения тяжести повреждений, но также позволяет определять и тяжесть состояния пострадавших.

При анализе с помощью методов математической статистики результатов предсказания выживших и умерших с помощью шкал ISS, ВПХ-П (МТ), APACHE-1I и ВПХ-СП и сравнении с реальными исходами, были получены следующие результаты:

В группе выживших пострадавших, прогноз по шкале 1SS совпал в 99,1% случаях, по шкале APACHE-II - 97,7%, по ВПХ-П (МТ) совпал в 90% случаев и по ВПХ-СП также совпал в 88% случаев.

В группе умерших пациентов - прогноз по шкале ISS совпал в 100% случаях, по шкале APACHE-II - 95,2% совпадений, по ВПХ-П (МТ) совпал в 100% случаев, и по ВПХ-СП - 100%) совпадений в данной группе.

Таким образом:

1. Шкала ISS абсолютно правильно предсказывает исход травмы как в группе выживших, так и в группе умерших.

2. Шкала APACHE-II по достоверности предсказывания выживших, уступает шкале ISS, а при предсказывании умерших уступает не только шкале ISS, но также и шкалам Военно-медицинской академии.

3. Шкала ВПХ-П (МТ) уступает в прогнозе выживших шкалам ISS и APACHE-II, но в предсказании умерших опережает шкалу APACHE-II и с 100% достоверностью, как и шкала ISS, предсказывает смертельный исход.

4. Шкала ВПХ-СП уступает в прогнозе выживших шкалам ISS, APACHE-II и ВПХ-П (МТ), но в предсказании умерших опережает шкалу APACHE-II и с 100%) достоверностью, как и шкала ISS и ВПХ-П (МТ), предсказывает смертельный исход.

При сравнении эффективности вышеуказанных шкал методом ROC-кривых были получены следующие данные:

По шкале ISS: чувствительность составляет 0,92; специфичность - 0,89, площадь под кривой - 0,99 ± 0,004;

По шкале APACHE-II: чувствительность - 0,88; специфичность - 0,88, площадь под кривой - 0,94 ± 0,011;

По шкале ВПХ-П (МТ): чувствительность - 0.91; специфичность -0.88, площадь под кривой - 0,96 ± 0,010;

По шкале шкалы ВПХ-СП: чувствительность — 0,88; специфичность -0,76. площадь под кривой - 0,91 ± 0,016;

Таким образом, наибольшая площадь под ЯОС-кривой выявлена для шкалы ISS. При этом 95% доверительный интервал соответствует значениям площади, принадлежащим диапазону от 0,979 до 0,995.

Приведенные результаты показывают высокую прогностическую ценность исследуемой шкалы.

Так как основной ценностью любой шкалы в первую очередь является ее прогностическая способность, то при распределении пострадавших на 3 группы в соответствии с разными шкалами очевидно, что шкала может достоверно предсказать исход в первой группе (тяжесть травмы которой оценивалась как легкой и средней степени тяжести) и в третьей группе пострадавших (тяжесть травмы которой оценивалась как крайне тяжелая), а исход травмы у пострадавших, которые попали во вторую группу, зависит от своевременной диагностики повреждений и их осложнений, и, следовательно, целенаправленного лечения.

Так, по шкале ISS из 453 пострадавших в первую группу попали 252 пострадавших, а в третью группу - 78 пострадавших (при этом 3 из них выжило), остальные 123 пострадавших попали во вторую группу. Таким образом, шкала ISS достоверно предсказывает исход травмы у 330 пострадавших (72,8% от общего количества пострадавших), при этом О<0,001).

По шкале APACHE-I1 из этих же 453 пострадавших в первую группу попали 267 больных (из них 5 пострадавших умерли), а в третью группу - 65 (из них выжило 8 пострадавших), остальные 121 пациентов попали во вторую группу. Таким образом, шкала APACHE-II относительно достоверно предсказывает исход травмы у 332 пострадавших (73,3% от общего количества).

По шкале ВПХ-П (МТ) из этих же 453 пострадавших в первую группу попали всего 18 пострадавших (все выжили), а в третью группу попали 131 пострадавших (из них выжило 35), остальные 304 пострадавших попали во вторую группу. Таким образом, шкала ВПХ-П (МТ) относительно достоверно предсказывает исход травмы только у 149 пострадавших (32,9% от общего количества).

По шкале ВПХ-СП из этих же 453 пострадавших в первую группу попали 62 пострадавших (все выжили), а в третью группу попали 120 пострадавших (из них выжило 42), остальные 271 пострадавших попали во вторую группу. Таким образом, шкала ВПХ-СП относительно достоверно предсказывает исход травмы только у 182 пострадавших (40,2% от общего количества).

Таким образом, при проведении сравнительного анализа шкал (ISS, APACHE-II, ВПХ-П (МТ) и ВПХ-СП) с экспертной оценкой и между собой, установлена наибольшая эффективность методики ISS при оценке тяжести травмы и ее исхода по сравнению с вышеуказанными шкалами. Также выявлено, что шкала ISS с высоким порогом надежности (/?<0,001) позволяет оценивать не только тяжесть повреждений, но и тяжесть состояния пострадавших с сочетанной травмой.

Применение шкалы APACHE-II с целью прогнозирования исхода травмы в первые сутки с момента поступления пострадавшего в стационар является нецелесообразным, так как шкала APACHE-1I основана на физиологических критериях и нарушение данных критериев происходит в последующие сроки после травмы. Если проводить оценку тяжести состояния в динамике, может оказаться, что достоверность шкалы APACHE-II окажется намного выше, но так как это не входило в задачи данной темы, мы этим не занимались.

При проведении анализа летальности (включая сроки и причины летальности) с помощью шкал ISS, APACHE-II, ВПХ-П (МТ) и ВПХ-СП, были получены следующие результаты:

У умерших до суток средний балл по шкале ISS равнялся 71,8±5,8*, от 1 до 3 суток средний балл равнялся 52,0±13,1*, свыше 3 суток средний балл по шкале ISS равнялся 45,5±11,9*.

У умерших до суток средний балл по шкале APACHE-II - 29,48±6,29*, от 1 до 3 суток - 21.7±6.28*,** и в сроки свыше 3 суток средний балл равнялся -21,1±5,8*,**.

У умерших до суток средний балл по шкале ВПХ-П (МТ) - 27,12±8,7*, от 1 до 3 суток-22,4±9,9*,** и свыше 3 суток - 18,5±6,7*,**.

У умерших до суток средний балл по шкале ВПХ-СП - 56,48±20,82 *, от 1 до 3 суток - 36,04±7,5 *,** и свыше 3 суток - 33,9±9,2 *,**.

Таким образом, все три группы по срокам летальности, при оценке по шкале ISS, достоверно коррелируют между собой, при этом (/?<0.001).

При оценке этих же групп по остальным шкалам, достоверная корреляция отмечается только между первой и второй и между первой и третьей, вторая и третья группы между собой достоверно не коррелируют, что делает их мало приспособленными для прогнозирования возможной летальности как в клинике, так и при ретроспективном анализе.

Таким образом, установлена прямая зависимость сроков летальности от баллов тяжести травмы по шкале ISS, чего мы не можем сказать про остальные шкалы.

С целью выявления эффективности использования шкалы ISS при прогнозировании частоты развития инфекционных осложнений в зависимости от тяжести травмы, шкала ISS была использована у 1087 пострадавших с сочетанной травмой, находившихся на лечении в отделении реанимации за 2001 и 2002 гг. При этом все они были распределены по шкале 1SS на три группы: пострадавшие с баллами тяжести травмы по шкале ISS <25, от 25 до 49 и пострадавшие с баллами свыше 49.

При ретроспективном анализе инфекционных осложнений у больных с травмой различной степени тяжести было выявлено, что инфекционные осложнения выявлялись в 166 случаях у 130 пострадавших.

При этом основными инфекционными осложнениями являлись гнойный трахеобронхит, пневмония и эмпиема плевры (8,3%); нагноение в области травм и операционных ран (3,2%); менингоэнцефалит (1,5%); сепсис (1,1%); катетеризационные флебиты (0,8%); перитонит (0,4%).

Была выявлена зависимость частоты развития инфекционных осложнений и летальности от баллов тяжести травмы по шкале ISS.

Так, если у пострадавших первой группы с баллами тяжести по шкале ISS до 25 развития инфекционных осложнений не отмечалось, то у пострадавших второй группы (25-49 баллов) общее количество инфекционных осложнений составило 69 случаев (22,7%) у 39 пострадавших (12,8%). Летальность в данной группе составила 22,4%. Обращает на себя внимание, что, хотя основными причинами смерти у пострадавших в этой группе явились отек и дислокация головного мозга в связи с тяжелой ЧМТ, на втором и третьем месте с равной частотой причинами смерти были шок с кровопотерей и инфекционные осложнения.

У пострадавших третьей группы с баллами тяжести травмы более 49 количество инфекционных осложнений (% в группе) по сравнению с пострадавшими второй группы значительно возросло. Общее количество инфекционных осложнений составило 97 случаев (60,2%). Количество пострадавших с инфекционными осложнениями было 67 (41,6%) и летальность в данной группе составила 92,5%.

Основными причинами смерти в данной группе были отек и дислокация головного мозга и инфекционные осложнения.

Таким образом, установлена прямая связь между тяжестью сочетанной травмы и частотой развития инфекционных осложнений. Если у пострадавших первой группы инфекционных осложнений не было, то во второй и третьей группе пострадавших, по мере нарастания баллов тяжести травмы по шкале ISS, наблюдалось увеличение уровней инфекционных осложнений и связанной с ними летальности.

Таким образом, баллы тяжести по шкале ISS позволяют достоверно прогнозировать риск развития инфекционных осложнений.

Учитывая то, что одним из важнейших критериев эффективности качества лечения в отделении реанимации является летальность, был проведен сравнительный анализ летальности у пострадавших с сочетанной травмой за 2 года с использованием шкалы ISS (2002 г. и 2003 г.)

Выбор этих временных периодов был обусловлен тем, что в 2002 г. отмечалась самая высокая летальность, а в 2003 г. - наименьшая.

Для выявления однородности групп пострадавших (доказательства того, что группы пострадавших в разные годы принадлежат одной и той же статистической популяции (Афифи, Эйзен, 1982)), нами был проведен сравнительный анализ пострадавших по полу и по возрасту за 2002-2003 гг., при этом было выявлено, что группы являются однородными, и существенных различий по полу и по возрасту за указанные временные периоды не наблюдалось.

При распределении пострадавших на три группы по разным годам, в соответствии с тяжестью по шкале ISS (до 25 баллов, от 25 до 49 баллов и свыше 49 баллов), видно, что группы с баллами > 50 отличаются между собой (17,2% от общего количества в 2002 году и 11,4% от общего количества в 2003 году). Учитывая то, что летальность в данных группах была очень высокой и приближалась к 100%, даже такое различие (5,8%) в группах могло существенным образом отразиться на общей летальности.

Следовательно, в 2002 году контингент пострадавших был более тяжелый, чем в 2003 году, чем и объясняется более высокая летальность в 2002 году по сравнению с 2003 годом.

Таким образом установлено, что система оценки тяжести травмы ISS позволяет проводить сравнительный анализ летальности у пострадавших с сочетанной травмой.

В данной работе нам удалось выбрать наиболее информативную и простую в употреблении шкалу, доказать ее эффективность в клинических условиях, для оценки тяжести травмы и предсказания исхода травмы, которая одновременно, будучи анатомической, позволяет определять не только тяжесть повреждений, но и характеризовать тяжесть состояния пострадавших. Также шкала ISS позволяет с высокой достоверностью предсказывать частоту развития инфекционных осложнений.

Внедрение оценки тяжести травмы по шкале ISS в повседневную практику позволит эффективно оценивать тяжесть травмы, достоверно прогнозировать частоту развития инфекционных осложнений, усовершенствовать имеющиеся и разработать новые методы лечения, а также достоверно прогнозировать исход травмы, решать вопросы планирования и финансирования лечебных учреждений (что является важным моментом для страховых компаний).