Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Интегральная оценка состояния больных и прогнозирования исхода тяжелой черепно-мозговой травмы у детей

На правах рукописи 00504*^"

кизилов

Алексей Владимирович

ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 Май 20/2

Москва - 2012

005044958

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Острейков Иван Федорович

Официальные оппоненты:

Цыпин Леонид Ефимович,

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им.Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития РФ, заведующий кафедрой

Никифоров Юрий Владимирович,

доктор медицинских наук ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация

ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «.......»...................2012 г. в..............часов на заседании

диссертационного совета Д 001.051.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» Российской академии медицинский наук по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, д.25 стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинский наук (107031, Москва, ул. Петровка, д.25, стр.2)

Автореферат диссертации разослан «........»........................2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Решетник Василий Иванович

Общая характеристика работы Актуальность темы

Черепно-мозговая травма среди прочих повреждений достигает 30-50%. По данным ВОЗ частота встречаемости черепно-мозговой травмы ежегодно нарастает на 2%, в связи с чем, актуальность проблемы очевидна: через год после закрытой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у 81,43% детей обнаруживаются ее последствия, и при этом примерно 20% пострадавших в дальнейшем не могут приступить к учебе и нормальной трудовой деятельности (Лихтерман Л.Б., 1998, Потапов А.А., 2001, Царенко C.B., 2003). Прогноз и исход травматической болезни у детей во многом зависит от своевременности оказания первой медицинской помощи.

Диагностика тяжести ЧМТ у детей сложна в силу ряда анатомо-функциональных особенностей детского организма. Так, в момент травмы сознание у детей страдает гораздо реже, чем у взрослых, что нередко затрудняет диагностику (Alderson P., Roberts I., 1997).

Особенности мозгового кровотока у детей имеют значение в формировании вторичных повреждений головного мозга, в том числе, связанных с изменениями ауторегуляции. В этой связи прогнозирование течения тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) должно уже в первые сутки определять и корригировать тактику лечения. ТЧМТ у детей сопровождается, практически всегда, выраженными расстройствами дыхания, аспирацион-ным синдромом и развитием других легочных осложнений. В этой связи выбор оптимального режима респираторной поддержки является приоритетным направлением лечения.

Прогноз при ТЧМТ во многом зависит от своевременности первой медицинской помощи. Значимость задачи повышения качества оказания экстренной медицинской помощи на уровне догоспитального этапа и центральных районных больниц обусловлена большим числом случаев травматизма вне крупных населенных пунктов и вдали от специализированных центров (Суворов С.Г., Розинов В.М., 2009). Столь же хорошо известно, что более 60% смертельных исходов происходят в догоспитальном периоде: на месте происшествия и в период транспортировки больного (Гончаров С.Ф., Рябинкин В.В., МакаровВ.П., 2008).

Лечебные мероприятия начинаются обычно на месте происшествия или в машине скорой помощи (отсюда ясна роль специализированной бригады). Детей с ЧМТ целесообразно направлять в специализированные нейрохирургические или травматологические стационары, где возможно всестороннее обеспечение адекватного лечения.

Прогнозирование исходов и осложнений при ТЧМТ является основой разработки алгоритмов диагностики и лечения этой категории пациентов. Для объективизации оценки прогноза в условиях различных клиник

необходимо использование унифицированного многофакторного многокомпонентного динамического мониторинга. Современным методом объективной оценки тяжести состояния является применение интегральных шкал.

В литературе недостаточно представлены методы прогнозирования исходов ТЧМТ в раннем реанимационном периоде, и особенно - у детей. Разработка факторов, влияющих на исходы при ТЧМТ и их классификация абсолютно необходимы для изучения прогноза не только выживания, но и полноты восстановления психической деятельности, включая социальное функционирование. Поэтому столь распространенными стали шкалы оценки состояния больных с учетом этого показателя. Среди таких шкал пользуется наибольшей популярностью шкала исходов Глазго (Jennett В., Bond М., 1975). К сожалению в ней, а также в более поздней ее модификации (Livingston М. G., Livingston Н. М., 1985) недостаточно отражен психологический аспект патологии. С помощью этих шкал невозможно объяснить, какие именно дефекты лежат в основе снижения социального функционирования больных. Следует также отметить ее недостатки в отношении детей, особенно младшего возраста.

Таким образом, решение вопроса прогнозирования исхода ТЧМТ у детей является ключевой задачей в построении программы неотложной специализированной помощи у данной категории больных, а выбор методов интенсивной терапии, достоверно повышающих выживаемость пациентов, основанный на прогностических факторах, является целью представленных в работе исследований.

Цель работы

Улучшение результатов лечение детей с тяжелой черепно-мозговой травмой в результате применения интегральной оценки состояние тяжести больных.

Задачи исследования

1. Оценить практическую значимость использования шкал APACHE II, SAPS П, шкалы комы Глазго - Glasgow Coma Score (GCS), шкалы SOFA (Sequential Organ Failure Assessment - Динамическая оценка органной недостаточности) и шкалы MODS (Multiple Organ Dysfunction Score - Шкала оценки полиорганной дисфункции) для прогноза результатов лечения у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой.

2. Определить преобладающие причины и факторы прогноза летальности при тяжелых черепно-мозговых травмах у детей.

3. Определить возможность прогнозирования легочных осложнений тяжелой черепно-мозговой травмы (нозокомиальной пневмонии) по исходной тяжести состояния, оцененной по шкалам APACHE II и SAPS II и шкалам органной дисфункции SOFA и MODS.

4. Разработать систему динамического прогнозирования исходов тяжелой черепно-мозговой травмы на догоспитальном и госпитальном этапах.

Научная новизна

Впервые в клинической практике у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой дана сравнительная объективная оценка тяжести состояния при помощи шкал APACHE П, SAPS П, шкалы комы Глазго, SOFA и MODS для прогнозирования исходов лечения.

На основании подробного анализа течения черепно-мозговой травмы, впервые раскрыты преобладающие причины таких травм, их структура, возрастные особенности, сопутствующие патологии пострадавших и исходы, позволившие оценить соответствие организации медицинской помощи на ее различных этапах с учетом современных требований. Эти данные позволили разработать первоочередные организационно-лечебные мероприятия по снижению летальности и улучшению функциональных исходов тяжелых черепно-мозговых травм у детей.

Практическая значимость

Выявлено, что при помощи анализа характеристических кривых используемые шкалы оценки тяжести состояния APACHE П, SAPS II, SOFA и MODS при тяжелой черепно-мозговой травме имеют минимальную прогностическую значимость для составления индивидуального прогноза в первые сутки после травмы у детей.

Примененные шкалы полиорганной дисфункции SOFA, MODS и шкала комы Глазго в динамике у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и сочетанной травмой позволяют с высокой степенью прогнозировать вероятность неблагоприятного исхода лечения.

Использование шкал оценки тяжести состояния позволили прогнозировать развитие осложнений и общую продолжительность лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в отделении реанимации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование интегральных шкал APACHE П и SAPS П у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травме не дают возможность объективно оценить прогноз.

2. Целесообразно динамическое определение тяжести состояния по шкалам полиорганной дисфункции SOFA или MODS и по шкале комы Глазго для прогнозирования вероятности неблагоприятного исхода.

3. Возможность прогнозирования у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, в отделении реанимации и интенсивной терапии имеет большое медико-экономическое значение.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на конференции молодых ученых, посвященных 75-летию РМАПО и на шестом Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», совместной научной конференции кафедр анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, детской хирургии и отдела детской хирургии НИЦ и кафедры детской нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в учебно-методический процесс кафедры анестезиологии, реаниматологи и токсикологии детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвитя РФ, в практику отделения анестезиологии и реанимации МУЗ «Городская детская больница № 3» г. Чебоксары.

Публикации

По теме диссертации автором опубликовано 6 работ, из них 2 в журнале, рекомендуемых ВАК для публикации научных работ (журнал «Анестезиология и реаниматология»), отражающих основное содержание диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 18 рисунками, 29 таблицами. Список литературы содержит 165 источника, из них 67 — отечественных и 98 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений

Материалом настоящей работы являются результаты ретроспективных исследований, проведенных в период с 2005 по 2007 годы в отделении анестезиологии и реанимации.

Лечение пострадавших осуществлялось в многопрофильной специализированной больнице МУЗ «Городская детская больница №3» г. Чебоксары Чувашской Республики.

Под наблюдением находились пациенты, поступившие по линии скорой медицинской помощи и линии санитарной авиации за этот период времени в отделении реанимации и интенсивной терапии (п=80): с тяжелой черепно-мозговой травмой (п=68) и сочетанной травмой (п=12). В группе с тяжелой черепно-мозговой травмой 50 пациентов были с закрытой черепно-мозговой травмой и 18 пациентов с открытой черепно-мозговой травмой. В группе с сочетанной травмой 8 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и скелетной травмой, 4 пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой, травмой внутренних органов и скелетной травмой. Критерием включения в исследование считали исходную оценку уровня сознания по

б

шкале комы Глазго - Glasgow Coma Score (GCS) <8 баллов. У детей отсутствовали грубые пороки развития, способные привести к летальному исходу и без травмы. Причиной травмы в большинстве случаев была автомобильная травма - 42, у 5 пострадавших причиной поступления в отделение реанимации была бытовая травма, у 33 - уличная травма.

Возраст обследованных больных колебался от Злет до 18 лет, при этом большую часть пациентов (п=51, 63,8%) составляли мальчики, меньшую часть девочки (п=29, 36,2%). Основную группу составили дети возрастной категории 5-18 лет - 58 больных, что составляет 72,5% от числа всех пострадавших.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по полу и возрасту_

Возраст Число мальчиков, п Число девочек, п Всего

п* %

3-5 лет 14 8 22 27,5

5-10 лет 14 8 22 27,5

10-14 лет 11 6 17 21,25

14-18 лет 12 7 19 23,75

Итого 51 29 80 100

* здесь и далее в таблицах п - абсолютное число.

Кроме того, все больные были разделены на две группы - умершие и выжившие. В этих группах изучались механизм получения травмы, сроки госпитализации в стационар, сроки оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, клинико-неврологические проявления при ТЧМТ и сочетанных повреждениях, структура и клиника развития осложнений, исходы лечения (табл. 2).

Таблица 2

Распределение характера травмы у выживших и умерших_

Исход Травма Всего

Тяжелая черепно-мозговая травма Сочетанная травма

Абс. % Абс. %

Выжило 50 62,5 8 10,0 58 (72,5%)

Умерло 18 22,5 4 5,0 22 (27,5%)

Всего: 68 85,0 12 15,0 80 (100%)

Больные относились к категории тяжелых и крайне тяжелых больных (средняя оценка тяжести состояния по шкале APACHE II 16,7±7,8 балла). Общими для всех больных были следующие критерии включения: • пострадавшие в возрасте от 3-х лет до 18-ти лет и обоих полов с тяжелой черепно-мозговой травмой и сочетанной травмой в состоянии травматического шока, и (или) нарушениями сознания, и (или) витальных функций.

Таблица З

Характеристика обследованных больных по шкале APACHE П в первые сутки

APACHE II, баллы Число пациентов

п %

Менее 5 3 3,75

5-9 10 12,5

10-14 16 20,0

15-19 30 37,5

20-24 12 15,0

25-29 6 7,50

30-34 1 1,25

35-44 1 1,25

45 и более 1 1,25

Итого 80 100

Терапию осуществляли в условиях многокомпонентного мониторинга различных функциональных, физиологических и лабораторных показателей.

Программа исследования

В соответствии с целью работы и поставленными задачами программа исследований включала:

1. Определение клинико-лабораторных параметров, необходимых для интегральной оценки по шкалам SAPS П и APACHE П в первые сутки в ОРИТ после травмы (ЧСС, ЧДЦ, АД, температура тела, темп мочеотделения, кислотно-основное состояние и газы артериальной крови, электролиты плазмы, мочевина и креатинин плазмы, общий билирубин, гемоглобин, ге-матокриг и лейкоциты крови, уровень сознания по шкале ком Глазго).

2. Определение клинико-лабораторных параметров, необходимых для ежедневной оценки тяжести состояния по шкалам органной дисфункции SOFA и MODS (уровень сознания, соотношение Pa02/Fi02, АД, ЧСС, ЦВД, потребность в вазопрессорах, билирубин, креатинин, тромбоциты).

3. Статистический анализ полученных данных на основании оценок по шкалам:

• Анализ точности прогноза летального исхода у пациентов в первые сутки после тяжелой травмы при помощи оценки рабочих характеристических кривых и калибровки интегральных шкал APACHE П, SAPS П, SOFA и MODS,

• Анализ точности прогноза летального исхода у пациентов после тяжелой черепно-мозговой травмы при помощи оценки рабочих характеристических кривых и калибровки максимальных оценок и разниц между исходной и максимальной оценками шкал органной дисфункции за весь период лечения в ОРИТ,

• Выявление зависимости частоты развития легочных осложнений травмы от исходной интегральной оценки по шкалам APACHE И, SAPS II, SOFA и MODS,

• Анализ влияния оценок по шкалам APACHE П, SAPS II, GCS в первые сутки на длительность ИВЛ и общую продолжительность лечения вОРИТ.

• Оценку влияния выбора тактики антимикробной терапии в зависимости от исходной тяжести состояния, оцененной по APACHE II, на летальность и частоту развития нозокомиальной инфекции.

Методы исследования

Для реализации программы исследования использовали следующие методы:

■S Неврологический осмотр больного с оценкой сознания по шкале комы Глазго,

•S Измерение АД осциллометрическим методом на прикроватных мониторах «Nihon Gonden»,

S Определение ЧСС на основании анализа одноканальной ЭКГ, ЧДД по методу тетраполярной реографии, температуры тела термометрическим датчиком на прикроватных мониторах «Nihon Gonden»,

S Измерение ЦВД инвазивным методом при помощи аппарата Вальдмана,

S Контроль темпа мочеотделения,

•S Определение Ра02, РаС02, pH артериальной крови, концентрации электролитов плазмы при помощи аппарата «Combisis echveller»,

•S Определение гемоглобина крови, лейкоцитов при помощи гематологического счетчика «АВХ Micros»,

■S Определение концентрации креатинина и мочевины плазмы, общего билирубина на биохимическом анализаторе фирмы «Bayer».

^ Оценку рабочих характеристических кривых (ROC) интегральных шкал-систем чувствительности и специфичности, площади под характеристической кривой (AUROC). Статистическую обработку материала проводили при помощи программы «SPSS 13,0». Рассчитывали среднюю (М) и ошибку средней (ш).

Результаты собственных исследований Частота летальных исходов

Нами был проведен анализ летальности у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и сочетанной травмой в зависимости от пола, возраста, сроков госпитализации, оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, длительности лечения в отделении реанимации и оценки в первые сутки по шкалам APACHE II и SAPS II. Общая леталь-

ность в проведенном нами исследовании у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и сочетанной травмой составила 27,5% (п=22).

Таблица 4

Распределение по полу умерших и выживших пациептов

Исход Пол Всего

Мальчики Девочки

Абс. % Абс. %

Выжило 45 62,50 13 23,75 58 (72,5%)

Умерло 14 10,0 8 3,75 22 (27,5%)

Итого 59 72,50 21 27,50 80 (100%)

Как видно из таблицы, выживших было 58 человек, что составило 72,5%, летальный исход наблюдался у 22 пациентов (27,5%). В группах выживших и умерших преобладали мальчики.

Распределение частоты летальных исходов при разной длительности лечения в ОРИТ при тяжелой черепно-мозговой травме и сочетанной травме носит нелинейный характер. Наибольшая частота летального исхода наблюдается у пациентов, лечившихся 5 суток (45,0%). У пациентов, лечившихся в отделении реанимации 5-9 суток (30%), у пациентов, лечившихся в отделении реанимации 10-14 суток (20%), а у пациентов, лечившихся в отделении реанимации 15 - 19 суток (25%). Наименьшие цифры летальности наблюдаются среди пациентов, лечившихся в ОРИТ более 21 суток (10,0%). В целом средняя продолжительность лечения среди умерших пациентов была меньше, чем среди переведенных, что, по-видимому, связано с высокими цифрами летальности в первые 5 суток лечения из-за тяжести полученной травмы. Таким образом, средняя продолжительность лечения среди выживших пациентов составила 16,72±8,52 суток, среди умерших - 10,20±11,42 суток, различия достоверны с р<0,05.

Как известно, исходная тяжесть поступления пострадавших вносит значительный вклад в частоту летальных исходов. Мы провели оценку тяжести состояния в первые сутки по шкале APACHE П и SAPS П у пациентов с тяжелой травмой. Средняя величина по шкале APACHE П для переведенных пациентов составило 14,67±1,08 баллов, для умерших пациентов этот показатель был значительно выше: и составила 19,85±1,00 баллов р<0,05.

При анализе летальных исходов среди детей, в зависимости от исходной тяжести состояния по шкале APACHE II, в группе пациентов с исходной оценкой по APACHE II менее 5 баллов все пациенты выжили. В группе детей с исходной оценкой по APACHE П 5-9 баллов летальность достигла высоких цифр - 10%, а в третьей группе (10-14 баллов) летальность составила (12,5%). По нашему мнению, «пороговым» для летальности баллом по APACHE II у пациентов с тяжелой травмой являет-

ю

ся 15 баллов, так как в группе пострадавших с исходной оценкой по APACHE II 15-19 баллов летальность достигает 20%, что соответствует увеличение летальности почти в 2 раза. Пострадавшим, поступающим с оценкой по APACHE П 15 баллов и более, ввиду плохого группового прогноза, необходима, по нашему мнению, разработка специализированых протоколов стартовой терапии.

В группах пострадавших с исходной оценкой по APACHE П 20-29 баллов число умерших пациентов уже превосходит число выживших (летальность 52-58%), а при исходной тяжести состояния более 30 баллов летальность близка к 100%.

Похожее распределение частоты летальности наблюдалось нами и при оценке тяжести состояния пострадавших по шкале SAPS II. Также как и в случае оценки по APACHE II мы наблюдали последовательное нарастание летальности. Данные представлены в табл. 5.

Таблица 5

Легальность по группам исходной тяжести по SAPS П_

Исходная оценка по SAPS И, баллы Летальность, %

Менее 10 0

10-19 7,59

20-29 25,08

30-39 32,25

40-49 52,43

50-59 62,72

60 и более 71,63

При помощи дисперсионного анализа нами было проведено сравнение выборок выживших и умерших пациентов по исходной оценке по динамическим шкалам (шкала комы Глазго, шкалам SOFA и MODS).

Таблица 6

Оценка тяжести по шкале SOFA в первые сутки у выживших и умерших пациентов_

SOFA, баллы Число наблюдений

Перевод 3,80±1,32 58

Смерть 5,52±1,62 22

Всего 4,50±1,25 80

Примечание: * р<0,05 по сравнению с умершими Оценка тяжести по шкале MODS в первые сутки у выживших и умерших пациентов Таблица 7

MODS, баллы Число наблюдений

Перевод 2,72±1,34 58

Смерть 4,0±1,28 22

Всего 3,32±1,30 80

Примечание: * р<0,05 по сравнению с умершими

Таблица 8

Оценка тяжести по шкале комы Глазго в первые сутки у выживших и умерших пациентов

GCS, баллы Число наблюдений

Перевод 11,041,56 58

Смерть 6,0±1,60 22

Всего 8,5±1,08 80

Примечание: * р<0,05 по сравнению с умершими

При анализе было выявлено, что при оценке в первые сутки по динамическим шкалам

SOFA, MODS и шкале комы Глазго различия между группами выживших и умерших пациентов высоко достоверны, что позволяет использовать эти шкалы для прогнозирования исхода у пациентов с тяжелой травмой не только в динамике, но и при составлении прогноза по данным первого дня.

Прогнозирование летального исхода при тяжелой черепно-мозговой травме и сочетанной травме

Выявление достоверных различий среди групп выживших и умерших пациентов по ряду факторов (пол, оценка по интегральным шкалам) позволяет прогнозировать исход. Нами был выполнен такой анализ по данным первого дня от момента получения травмы и по динамике тяжести состояния.

Прогнозирование летального исхода в первые сутки

после получения тяжелой черепно-мозговой и сочетанной травмы

Выявление достоверных различий среди выживших и умерших пациентов в первые сутки позволяет составить прогноз по данным первого дня.

Как известно, тяжесть состояния при поступлении пострадавших вносит значительный вклад в частоту летальных исходов. Мы провели оценку тяжести состояния в первые сутки по шкале APACHE П и SAPS II у пострадавших с ТЧМТ и сочетанной травме.

Анализ прогностической значимости шкал при тяжелой травме начали с оценки шкал APACHE II и SAPS II.

Для выявления силы и характера связи между шкалами APACHE II и SAPS П, а также выяснения характера взаимозависимости мы провели корреляционый и регрессионный анализы. Выявлена прямая сильная корреляционная связь между шкалами APACHE П и SAPS П (i=0,851).

Формула, описывающая зависимость шкалы у пациентов с тяжелой травмой: APACHE II (баллы) = 2,216 + 0,381*SAPS И (баллы).

Для оценки разрешающей способности шкал APACHE II и SAPS II для прогноза летального исхода мы построили рабочие характеристи-

12

ческие кривые (ROC - receiver operator curves) и оценили площади под кривыми (AUROC).

Площадь под рабочей характеристической кривой для оценки разрешающей способности шкалы APACHE П в отношении прогнозирования летального исхода составила 0,717 (А1ЛЮС=0,717, р<0,05). Однако, для хорошей разрешающей способности площадь под кривой для шкалы должна быть более 0,9 (90%).

Неудовлетворительной разрешающей способностью для прогноза летального исхода у пациентов с тяжелой травмой обладает шкала SAPS II (AUROC = 0,763; р<0,05).

Как видно, ни шкала APACHE П, ни шкала SAPS П не обладают хорошей разрешающей способностью для прогнозирования летального исхода у пациентов с тяжелой травмой.

Прогнозирование летального исхода в динамике

Нами проведена оценка динамики шкал SOFA, MODS и GCS среди умерших пациентов и пациентов, переведенных в другие отделения.

..................................-О,

ЯОРД,6пл I

ЛС, 3.7 2.8

Рис. 1. Динамика шкалы SOFA у выживших и умерших пациентов

Различия между группами при оценке по шкале SOFA достоверны на всех этапах наблюдения.

Аналогичная динамика наблюдается при динамической оценке по шкале MODS.

Рис.2. Динамика шкалы MODS у выжившых и умерших пациентов

Различие между группами переведенных и умерших пациентов при оценке шкале MODS также достоверны на всех этапах наблюдения.

Различия между группами переведенных и умерших пациентов при оценке по шкале комы Глазго достоверны только в первые 21 суток. После 21 суток различия между группами недостоверны.

Динамика шкалы GCS у выживших и уллерших пациентов

у(\ле?рли

[_сутки_ 1

° наблюдении

1 2 в a S G 7 S О Ю 11 12 13 la 15 16 17 IS lO 20 21 22 23 2-Я 25 26 27 28

Рис.3. Динамика шкалы GCS у выжившых и умерших пациентов

Интересен тот факт, что прогностическая значимость шкалы комы Глазго исчезает после 21 суток от момента наблюдения, то есть в тот период, когда клиника отека головного мозга регрессирует.

Проведен анализ летальности по шкале SOFA за весь период наблюдения. Отмечено линейное нарастание летальности, при SOFA 0-1 летальность составила 22 %, при 2-4 баллах - 53%, а при SOFA в 5 и более баллов 79%.

Рабочая характеристическая кривая по шкале SOFA показала хорошую разрешающую способность этого показателя для прогноза неблагоприятного исхода. Площадь под кривой составила (AUROC =0,862; р<0,05)

Проведен анализ летальности по шкале MODS за весь период наблюдения. Отмечено так же линейное нарастание летальности, при MODS 2 и менее баллов летальность составила 31%, при 3 баллах - 48%, при 4 баллах - 68%, а при MODS в 5 и более баллов 84%.

Кривая ROC оценки по шкале MODS продемонстрировала худшую дискриминационную способность (AUROC=0,800; р<0,05) для прогноза летального исхода, чем у оценки по шкале SOFA (AUROC=0,862; р<0,05).

Более выраженные различия по летальности отмечены при оценке по шкале комы Глазго. При 3 баллах летальность составила 92% (у всех выживших пациентов сформировалось вегетативное состояние), при GCS 4 балла летальность составила 68%, при минимуме 5 баллов - 56%. При сравнении летальности между группами с оценкой по Глазго в 5 и 6 и более баллов отмечается значительное «скачкообразное» уменьшение летальности (с 56% до 5%). Таким образом, в клиническом аспекте, подавляющее большинство пациентов выжили, у которых в процессе наблюдения не развивалось коматозное состояние.

Минимальная оценка по шкале Глазго продемонстрировала хорошую способность в прогнозировании летальных исходов при тяжелой травме. При оценке по шкале комы Глазго 5 баллов и менее, то есть до тех величин, когда

наблюдается «скачкообразное» увеличение легальности эта шкала демонстрирует наилучшие данные по чувствительности и специфичности прогнозирования легального исхода среди всех шкал (чувствительность 93% специфичность 90%, AUROC 0,894; р<0,05).

По данным нашего исследования основньми факторами, коррелирующими с вероятностью летального исхода, являются степень поражения ЦНС, а после 21 суток от момента получения травмы, синдром полиорганной недостаточности.

Причины и факторы риска нозокомиальнои пневмонии

Лечебная тактика у пострадавших с ТЧМТ и сочетанной травмой предполагает проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая является важнейшим методом коррекции синдрома дыхательной недостаточности.

Показанием к переводу пострадавших на ИВЛ являлись расстройства сознания менее 8 баллов по шкале комы Глазго, аспирация, нарушение газообмена с проявлением острой дыхательной недостаточности.

Целью исследования явилось изучение факторов риска осложнений и летальных исходов при нозокомиальнои пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких (НПивл) у пострадавших с ТЧМТ и сочетанной травмой.

При развитии полиорганной недостаточности степень органной дисфункции оценивали по шкале SOFA.

Среди пострадавших в основном были пострадавшие с аспирацией на догоспитальном этапе - 30 (37,5%).

Продолжительность искусственной вентиляции легких находилась в пределах 30 суток (в среднем 12±1,8 сут). Распределение пострадавших по длительности искусственной вентиляции легких представлено в таблице 9.

Таблица 9

Длительность ИВЛ, сутки Число пострадавших

п %

До 2 8 10,0

3-10 32 40,0

11-20 36 45,0

Более 20 4 5,0

- ---------—— 411111^ V Л >1-111 при-

анализированы по следующим показателям: клинический диагноз, сопутствующие заболевания, длительность ИВЛ, схемы антибактериальной химиотерапии, частота и факторы риска развития пневмонии. Изучалась этиологическая структура этого осложнения.

Прогнозирование развития пневмонии в динамике

По нашим данным, пневмония была диагностирована у 39 (48,75%) пострадавших из 80 включенных в исследование. Связь между продолжи-

15

тельностью ИВЛ и частотой развития пневмонии у пострадавших представлена в таблице 10.

Таблица 10

Длительность ИВЛ, сутки Общее число пострадавших Число пострадавших с пневмонией

п %

До 2 8 1 12,5

3-10 32 14 43,75'

11-20 36 20 55,6"

Более 20 4 4 100,0'

Всего: 80 39 48,75

Примечание: * р<0,05 по сравнению с тем же показателями, что при продолжительности ИВЛ менее 48 часов.

Из таблицы видно, что у пострадавших, находившихся на длительной ИВЛ, частота развития пневмонии значительно превышала таковую у пострадавших, которым ИВЛ проводили менее 48 ч. Длительная ИВЛ явилась, таким образом, одной из важных причин, приводящих к развитию нозокомиальной пневмонии (НП).

Данные о частоте возникновения пневмонии в зависимости от объема и характера травмы (табл. 11) свидетельствуют о том, что НП чаще возникала у пострадавших с сочетанной травмой с нарушением каркасности грудной клетки и массивными повреждениями органов брюшной полости.

Таблица 11

Частота возникновения пневмонии у пострадавших

Объем травматических повреждений Общее число пострадавших Число пострадавших с пневмонией Частота возникновения пневмонии, %

Тяжелая ЧМТ 68 32 47,0

Сочетанная травма 12 7 58,3

Нами исследована частота возникновения пневмонии у пострадавших с аспирацией до госпитализации и изучено влияние тяжести состояния по шкале баллов APACHE П в момент начала ИВЛ на возникновение НП. У пострадавших с аспирацией частота развития НП была достоверно выше (92,2%), чем у пострадавших без аспирации - 30,6 % (р<0,05).

Результаты исследований свидетельствуют о том, что большое значение в развитии НП имеет тяжесть состояния пострадавших, оцененная нами по шкале APACHE П .

Нами оценено влияние тяжести состояния, выраженное в баллах по APACHE П, на день начала ИВЛ. Средняя оценка по шкале APACHE П 22,6± 5,2 балла (табл. 12).

Таблица 12

Частота развития НП в зависимости от тяжести состояния _(по APACHE П) на день начала ИВЛ_

Тяжесть состояния, Общее число по- Число больных с НП

п %

Менее 15 29 5 17,2

16-20 30 15 50,0'

Более 20 21 19 90,5'

Примечание: * р<0,05 по сравнению с группой пострадавших с тяжестью состояния менее 15 баллов.

По данным табл. 12 видно, что частота НП у пострадавших с тяжестью состояния больше 15 баллов достоверно выше (р<0,05), чем у больных с тяжестью состояния менее 15 баллов.

К причинам развития НП относится и некомпетентная стартовая антибактериальная терапия.

Частота развития пневмонии у пострадавших, которым проводилась некомпетентная стартовая антибактериальная терапия, значительно выше, чем у пострадавших, которым проводилась адекватная стартовая антибактериальная терапия (р<0,05).

Проведенные исследования показали, что причиной пневмонии у пострадавших с ТЧМТ и сочетанной травмой, находившихся на ИВЛ, была полирезистенгная микрофлора в результате неадекватной стартовой антибактериальной терапии, что значительно затрудняло выбор эффективных режимов терапии.

Результаты исследования подтверждают, что развитие НПивл явилось атрибутивно значимым фактором, который повышал риск ТЧМТ и сочетанной травмы с ИВЛ более 48 ч.

Среди 15 пострадавших с НП, находившихся на ИВЛ более 48 ч, умерли 5 (33,3%) детей.

Таким образом, по нашим данным, НПивл развивается у 48,75% пострадавших, которым проводили ИВЛ. Доказано, что к факторам, способствующим развитию НП и неблагоприятному исходу, относятся:

■S длительность ИВЛ более 72 ч;

S тяжесть состояния 15 и более баллов по шкале APACHE П;

S аспирация крови и желудочного содержимого;

Ъ-1 баллов по шкале Глазго;

S некомпетентная предшествующая антибактериальная терапия.

Организация медицинской помощи детям с тяжелой черепно-мозговой травмой

Черепно-мозговая травма занимает одно из первых мест среди всех травм детского возраста, требующих госпитализации.

Важным компонентом в организации лечения нейротравматологических больных является своевременность медицинской помощи. Для изучения этого вопроса оценивали оказание медицинской помощи пострадавшим с ТЧМТ в связи с причиной травмы, сроками поступления в стационар или наступления летального исхода после получения травмы в различных группах пациентов в зависимости от клинической формы и тяжести ЧМТ.

Организация медицинской помощи детям при тяжелой черепно-мозговой травме на догоспитальном этапе

Результат оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе у детей с сочетанной и ТЧМТ зависит, прежде всего, от временного фактора и оптимального объема оказанной помощи.

Результаты нашего исследования показали, что среднее время с момента вызова бригады скорой помощи (СП) до прибытия в стационар, затраченное на оказание неотложной помощи детям с ТЧМТ, составляет 60,5 ±17,9 мин, при этом время доставки колеблется в пределах от 30 до 95 минут. С момента вызова в течение 15-45 минут доставляются в стационар 26,2% пострадавших, в течение 60 минут госпитализируются 30% и также 30% пациентов оказываются транспортированными в течение 90 минут.

Согласно современным стандартам оценка тяжести состояния больного с тяжелой изолированной и сочетанной ЧМТ, помимо оценки состояния витальных функций, предполагает оценку нарушения сознания с использованием шкалы комы Глазго.

Проведены исследования у детей в остром периоде ТЧМТ и сочетанной травмы. Критерием включения в исследование считали исходную оценку уровня сознания по шкале комы Глазго - Glasgow Coma Score (GCS) <8 баллов, то есть, критерий необходимости интубации и ИВЛ.

Мы оценивали время прибытия бригады, которое считали временем начала применения интенсивной терапии и транспортировки с применением ИВЛ и без применения ИВЛ в течение 45 мин., 60 мин., 90 мин., 120 мин. и более 120 мин. Оценивали конечный результат лечения.

В таблице 13 показано распределение детей в зависимости от применения и времени начала ИВЛ. Выделены группы:

1. Транспортировка без применения ИВЛ;

2. Транспортировка с применением ИВЛ.

Следует отметить, что рассматриваемые временные подгруппы неоднородны по месту первичной госпитализации. Первая (менее 45 мин.) и вторая (60 мин.) травмы получены в г. Чебоксары и дети с места происшествия доставлены в городскую детскую больницу № 3. Остальные доставлены бригадами районных отделений Скорой помощи в центральные районные больницы Чувашской Республики, с последующим переводом де-

тей по линии санитарной авиации в сопровождении анестезиолога-реаниматолога и нейрохирурга в детский медицинский центр

Таблица 13

Зависимость летальности детей с тяжелой черепно-мозговой травмой от применения ИВЛ на догоспитальном этапе

Время начала оказания помощи (мин) ИВЛ не применяли ИВЛ применяли Общее количество больных в данной временной группе

Всего Умерло (%) Всего Умерло (%) Всего Умерло (%)

<45 10 2(20,0%) 11 0(0%) 21 2(9,5%)

45-60 12 3(25,0%) 12 1(8,3%) 24 2(8,3%)

61-90 9 4(44,4%) 15 4(26,7%) 24 4(16,7%)

91-120 3 2(66,7%) 4 2(50,0%) 7 3(42,9%)

> 120 2 2(100,0%) 2 1(50,0%) 4 2(50,0%)

Всего 36 14(38,9%) 44 8(18,2%)" 80 22(27,5%)

Примечание: * р<0,05 по сравнению с группой пострадавших, которым ИВЛ не применяли.

Рост показателя летальности относительно общего количества детей во временных подгруппах прослеживается после истечения первого часа. Но в зависимости от применения или неприменения ИВЛ на догоспитальном этапе суммарные показатели летальности заметно отличались. В 1-ой группе в течении 90 минут без ИВЛ летальность составила - 44,4%, а в второй группе с ИВЛ в течении также 90 минут летальность составила 26,7%.

Применение ИВЛ на догоспитальном этапе снизило легальность с 38,9% до 18,2% (р<0,05).

Таким образом, отказ от ИВЛ у пострадавших с оценкой 8 и ниже баллов по шкале ком Глазго является фактором риска транспортировки. Догоспитальный перевод на ИВЛ в пределах до 90 мин от момента травмы снижал вероятность летального исхода, то есть, продлевал «золотой час» с 60 до 90 минут. На основании анализа полученных данных можно отметить, что транспортировка больных должна проводиться в большинстве случаев с применением искусственной вентиляции легких.

Организация медицинской помощи детям при тяжелой черепно-мозговой травме на госпитальном этапе

Чувашская Республика в плане оказания нейрохирургической помощи детям с ЧМТ с 2001 г. опирается на «педиатрическую модель», которая является, по нашему мнению, не только эффективным вариантом в условиях отсутствия или ограниченности КТ, но и более эффективна и экономически привлекательна, чем стандартная «современная модель».

Медицинская помощь детям с ЧМТ, оказанная в условиях детского специализированного нейрохирургического центра с ориентацией на «педиатрическую модель» показывает свою необходимость и эффективность в современных условиях.

Рис. 4. Количество летальных исходов с травмами ЦНС в разные годы становления детской нейрохирургической службы в Чувашской Республики

Уменьшение времени, затрачиваемого на диагностику повреждений у ребенка определяет быстроту принятия решений о первоочередных необходимых лечебных мероприятиях, включая оперативные вмешательства. Время, затрачиваемое на обследование и постановку окончательного диагноза в клинике прогрессивно уменьшалось год от года, и к 2007 году сократилось практически вдвое

ВЫВОДЫ

1. Проведенные исследования показали, что используемые в клинической практике интегральные шкалы обладают различной прогностической значимостью и точностью,

2. Шкалы APACHE II и SAPS II имеют минимальную прогностическую значимость для составления индивидуального прогноза в первые сутки после травмы у детей.

3. Примененные шкалы полиорганной дисфункции SOFA, MODS и шкала комы Глазго в динамике у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и сочетанной травмой позволяют с высокой степенью достоверности прогнозировать вероятность неблагоприятного исхода лечения.

4. Факторам, способствующим развитию НП и неблагоприятному исходу, относятся: длительность ИВЛ более 72 ч, тяжесть состояния 15 и более баллов по шкале APACHE П, некомпетентная предшествующая антибактериальная терапия.

5. Динамическая оценка по интегральным шкалам при ТЧМТ и сочетанной травме с учетом клинической картины позволяет объективно оценить эффективность проводимой терапии (антимикробная терапия, респираторная поддержка) и своевременно вносить изменения в алгоритм лечения.

6. У пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой с оценкой 8 и ниже баллов по шкале ком Глазго, является прямым показанием к проведению ИВЛ в момент транспортировки.

7. Для динамического прогнозирования исходов ЧМТ на различных

20

сроках после травмы целесообразно анализировать следующие показатели: продолжительность догоспитального периода, оценка объема и качества терапии, своевременного перевода на ИВЛ на различных этапах оказания медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Основываясь на проведенном анализе прогноза исхода, осложнений и оценке эффекта терапии при тяжелой черепно-мозговой травме и со-четанной травме, мы сформулировали рекомендации по совершенствованию терапии этой категории пациентов:

1. Высокий риск неблагоприятного исхода и развития осложнений у больных, объективная оценка тяжести состояния которых составляет менее 8 баллов по шкале комы Глазго или более 15 баллов по шкале APACHE II, требует назначения ранней «максимальной интенсивной терапии». Этот комплекс, кроме коррекции и протезирования нарушенных функций, должен включать антимикробные препараты широкого спектра действия с минимальной токсичностью (цефалоспорины III, IV поколения в сочетании с аминогли-козидами, карбапенемы и гликопептиды). Такая лечебная тактика не только будет способствовать улучшению результатов лечения, но и уменьшать продолжительность пребывания больного в отделении интенсивной терапии.

2. На 2-е сутки от момента травмы следует оценивать вероятность развития пневмонии и прогнозировать длительность ИВЛ с помощью оценки по шкалам MODS и GCS для решения вопроса о проведении целенаправленной профилактики, изменении режима антимикробной терапии и респираторной поддержки.

3. Транспортировка больных с тяжелой черепно-мозговой травмой с оценкой 8 и ниже баллов по шкале ком Глазго должна проводиться в большинстве случаев с применением искусственной вентиляции легких.

4. Лечение при тяжелой сочетанной и изолированной черепно-мозговой травме у детей на всех этапах оказания специализированной помощи диктует необходимость следовать жестким стандартам (протоколам).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кизилов A.B., Бабаев Б.Д., Острейков И.Ф., Малов А.Г., Михайлов Э.В. Реанимационная помощь при тяжелой черепно-мозговой травме у детей // Анестезиология и реаниматология. -2011. -№ 1. - С. 44-46.

2. Кизилов A.B., Бабаев Б.Д., Малов А.Г., Ермолаев В.В. Оказание медицинской помощи пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе у детей в Чувашской Республике // Анестезиология и реаниматология.- 2012. - № 1. - С. 43-45.

3. Кизилов A.B., Бабаев Б.Д., Острейков И.Ф., Малов А.Г., Ермолаев В.В. Догоспитальный перевод на ИВ Л при тяжелой черепно-мозговой травме у детей // Материалы 9 (выездной) сессии московского научного общества анестезиологов-реаниматологов,- Сб. тезисов.- Голицыно -2010.-С. 17

4. Кизилов A.B. Оказание реанимационной помощи при черепно-мозговой травмы у детей в республике Чувашии // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО,- Сб. тезисов,-2010. - С.41-43

5. Кизилов A.B., Бабаев Б.Д., Острейков И.Ф., Малов А.Г., Оказание медицинской помощи пострадавшим в ДТП с тяжелой черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе у детей в Чувашской Республике // Шестой Российский конгресс. Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. - Сб. тезисов. -2011. - С. 43-44.

6. Кизилов A.B., Бабаев Б.Д., Острейков И.Ф., Малов А.Г., Ермолаев В.В. Прогнозирование исхода тяжелой черепно-мозговой травмы у детей Республики Чувашия // Ш Всероссийская конференция по детской нейрохирургии,- Сб. статей. - Казань,- 2011. - С. 58.

Список сокращений

АД артериальное давление; КТ компьютерная томография; КЩС кислотно-щелочное состояние; НП нозокомиальная пневмония;

НПивл нозокомиальная пневмония, ассоциированная с искусственной вентиляцией легких;

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии;

ПОН полиорганная недостаточность;

РКЦ реанимационный консультативный центр;

ССН сердечно-сосудистая недостаточность;

ЧСС частота сердечных сокращений;

ШКГ шкала комы Глазго;

АРАСНЕ-2 (Acute Physiology & Chronic Health Evaluation) - шкала оценки острого физиологического состояния здоровья;

AUROC (Area Under Receiver Operator Curve) - площадь под характеристической кривой;

GCS (Glasgow Coma Scale) - шкала глубины комы Глазго;

MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) - шкала оценки полиорганной дисфункции;

SAPS II (Simplfied Acute Physiological Score) - шкала оценки острых функциональных изменений;

SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score / Sequential Organ Failure Assessment) - шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом / динамическая оценка органной недостаточности.

Формат 60x84/16. Заказ К-182. Тираж 100 экз. Печать оперативная. Бумага офсетная.

Отпечатано в типографии ООО «Издательство «Перфектум» 428019, г. Чебоксары, пр. И-Яковлева, 15, к. 82 E-mail: mail@perfectumbooks.ru