Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Интенсивная терапия раненых с минно-взрывной травмой из числа гражданского населения при террористических актах

V

На правах рукописи

ХАЖАЛИЕВ РУСЛАН ВАХАЕВИЧ

/ ¿из

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ РАНЕНЫХ С МИННО-ВЗРЫВНОЙ ТРАВМОЙ ИЗ ЧИСЛА ГРАЖДАНСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ПРИ ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТАХ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 МАЙ 2010

Ростов-на-Дону - 2010

004601934

Работа выполнена на базе медицинского факультета в ГОУ «Чеченский государственный университет»

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Слепушкин Виталий Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Женило Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Малышев Юрий Павлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»

Защита состоится « » ^ -•' 2010 г в часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» (044022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ростовский государственный университет»

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационногосовета

доцент

В. А. Шовкун

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Минно-взрывная травма (МВТ) является особым видом сочетанных огнестрельных поражений (огнестрельная политравма), характеризующаяся результатом многофакторного воздействия травмирующих агентов, обладающих особенностями механогенеза и патоморфологии локальных, сегментарных и общих повреждений, имеющих особенности течения травматической болезни, развития раневых инфекционных осложнений и гнойно-некротических процессов, ранних и поздних нейротрофических нарушений и расстройств (Э.А. Нечаев с соавт., 1994). Минно-взрывные боеприпасы - оружие массового и специфического поражения личного состава войск и гражданского населения. Наиболее широкое применение минно-взрывные боеприпасы получили во время войны в Афганистане.

Гражданская медицина столкнулась с проблемой минно-взрывной травмы в последние примерно пятнадцать лет, когда на Кавказе вспыхнули локальные военные конфликты, появились многочисленные очаги террористических актов, направленных против гражданского населения. Так, из 153 раненых, поступивших в клинику скорой помощи г. Владикавказ в период с 1992 по 1999 годы, 53 имели минно-осколочные ранения (Е.Г. Миндзаева с соавт., 2000).

Наличие особенностей оказания специализированной помощи гражданскому населению не позволяет в целом использовать боевой опыт получения ранений (А.К. Хестанов, 2006), в связи, с чем гражданские медики вынуждены были разрабатывать собственную тактику лечения раненых с огнестрельными и минно-осколочными ранениями.

Анализ судебно-медицинской экспертизы погибших в результате террористических актов на территории Республики Северная Осетия-Алания с 1999 по 2004 годы показал, что из 383 погибших 331 имели ранения, вызванные боеприпасами взрывного действия, начиненных кусками арматуры, гаек, гвоздей и др. (Ш.Н. Аладжиков с соавт., 2006).

По первым данным, приведенным доктором медицинских наук, профессором в средствах массовой информации (газета «Северная Осетия от 20 августа 2008 года) В.Д. Слепушкиным, лично принимавшим участие в ликвидации медицинских последствий агрессии Грузии против Южной Осетии 8-11 августа 2008 года, 70% раненых имели осколочные ранения в результате взрывов снарядов и мин. Особенностью взрывной патологии является ее многопрофильный характер, в результате чего возникают разнообразные, крайне тяжелые повреждения различных областей тела от мощной ударной волны, ранящих металлических осколков, пламени, раскаленных газовых струй (Э.А. Нечаев с соавт., 1994; Ш.Н. Аладжиков с соавт., 2006). Причем, примерно в 63% случаев ранения сочетаются с местным и общим воздействием ударной волны, в результате чего кроме видимых обширных повреждениях отмечаются закрытые травмы вдали от зоны осколочного раения (Н.Г. Олейник с соавт.,2005). Таким образом, минно-взрывная травма носит характер сочетанной или комбинированной (Э.А Нечаев, М.Н. Фаршатов, 1994).

Здесь уместно привести вопрос, который задал в одной из своих публикаций руководитель службы медицины катастроф США В. Кветон в 1999 году. Заголовок его статьи и был таким вопросом: «Медицина критических состояний, терроризм и катастрофы - готовы ли мы?» (V. Куейп, 1999). Гражданская медицина столкнулась с проблемой оказания раненым с минно-взрывной травмой специфической

хирургической, травматологической, а также анестезиолого-реанимационной помощи. Если военная медицина давно занимается проблемой минно-взрывной травмы, о чем описано подробно в т.З фундаментального издания «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 г.г.» и разработана система оценки тяжести и прогнозирования (В.Е. Никитаев, 2004), система эвакуационных мероприятий с оказанием помощи на различных этапах (И.Ю. Быков, В.И. Хрупкин,2000; Е.К. Гуманенко, 2008), то гражданским медикам пришлось осваивать практически неизвестное поле деятельности.

Наличие у раненых с минно-взрывной травмой наличие сочетанного и/или комбинированного поражения обуславливает высокий процент наличия у них гиповолемического шока различной степени тяжести (A.B. Гаркави, Х.А., Мусалатов, 2000; М.В. Григорашвили с соавт., 2000; В.П. Каргинов с соавт., 2005), что возлагает особую ответственность при лечении такого контингента раненых на службу анестезиологии-реаниматологии (В.Д. Слепушкин с соавт., 2006).0днако, в открытой литературе не встречаются подробные рекомендации по интенсивной терапии раненых с минно-взрывной патологией, а в известной монографии Э.А. Нечаева с соавт. (1994) лишь несколько страниц отводится методам интенсивной терапии.

Еще одна проблема, с которой столкнулась гражданская медицина у раненых с МВТ, когда травма получена в замкнутом пространстве, то есть в вагонах поездов, автомашинах, малых по объему помещений. В источниках военных медиков такая травма описана применительно к воздействию на человека минных устройств в танках, бронемашинах (В.И. Молчанов, 1962; Э.А. Нечаев с соавт., 1994). Применительно к мирному населению подобную работу, касающуюся частоты повреждений различных областей тела при получении минно-взрывной травмы в закрытом пространстве, мы нашли лишь одну (В.Д. Слепушкин с соавт., 2006). Некоторым аналогом подобной МВТ является комбинированная травма, которая регистрируется у шахтеров при взрывах метано-воздушной смеси в подземных условиях замкнутого пространства (Г.А. Можаев с соавт., 1995; B.C. Соколовский, Е.И. Беспалова, 2006).

Также в целом необходимо отметить, что если касательно МВТ имеется достаточно работ по оказанию им хирургической, травматологической помощи, то лишь единичные исследования посвящены особенностях оказания интенсивной терапии данному контингенту пораженных.

Цель исследования. Путем ретроспективного анализа историй болезней . оценить течение травматической болезни у раненых с минно-взрывной травмой и на основе полученных данных предложить и апробировать принципы интенсивной терапии.

Задачи исследования:

1. Путем ретроспективного анализа историй болезней выделить периоды течения травматической болезни у раненых с минно-взрывной травмой.

2. Выявить особенности повреждений у раненых с минно-взрывной травмой, полученной в открытом и закрытом пространстве.

3. Оценить эффективность проводимой интенсивной терапии у раненых с минно-взрывной травмой.

4. На основе данных, полученных путем проведения ретроспективного анализа, предложить алгоритм интенсивной терапии.

5. Оценить эффективность предложенного алгоритма интенсивной терапии по критериям частоты возникновения органных нарушений, гнойно-септических осложнений и летальности на протяжении 30 суток наблюдения.

Научная новизна исследования. На основании ретроспективного анализа большого массива данных (361 история болезней) впервые изучена динамика травматической болезни при минно-взрывной травме у лиц из числа гражданского населения, выделены четыре периода течения острого периода. Показано, что наибольшая летальность раненых приходится на 1-3 сутки (период нестабильной гемодинамики) и на 7-15 сутки (период органных нарушений и гнойно-септических осложнений). С учетом этих данных предложен алгоритм интенсивной терапии раненых с минно-взрывной травмой. Показано, что при минно-взрывной травме, полученной в замкнутом пространстве, у большинства раненых регистрируется ушиб головного мозга, травматический ушиб сердца, баротравма легких. Предложен и апробирован алгоритм интенсивной терапии, направленный на лечение указанных осложнений данного вида минно-взрывной травмы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Течение острого периода травматической болезни у раненых с минно-взрывной травмой из числа лиц гражданского населения можно разделить на 4 периода: 1 период (1-3 сутки) - нестабильной гемодинамики; 2 период (3-7 сутки) -появление симптомов полиорганной недостаточности; 3 период (7—15 суток) -гнойно-септических осложнений на фоне полиорганной недостаточности; 4 период (15-30 суток) — относительной стабилизации жизненно важных функций.

2. Предложен и апробирован алгоритм интенсивной терапии, направленный на стабилизацию параметров гемодинамики, профилактику и лечение гнойно-септических осложнений, заключающийся в раннем применении ИВЛ, дифференцированной инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от исходных параметров гемодинамик и наличия тканевой гипоксии, рациональной антибиотикотерапии и лечения метаболических и органных нарушений. Использование алгоритма интенсивной терапии снизило 30-суточную летальность раненых с 61 до 40%.

3. У раненых с минно-взрывной травмой, полученной в замкнутом пространстве, наряду с осколочными ранениями регистрируется ушиб головного мозга, травматический ушиб сердца, баротравма легких. Разработанный и апробированный дополнительный алгоритм интенсивной терапии позволил снизить 30-суточную летальность при данном виде минно-взрывной травмы с 74 до 39%.

Научно-практнческая значимость работы

На основании данных изучения 361 историй болезней раненых с минно-взрывной травмой из числа гражданского населения выделены периоды течения травматической болезни, что позволяет прогнозировать возможный исход и наметить пути интенсивной терапии. Наиболее критические периоды травматической болезни при минно-взрывной травме - 1-3 сутки (период нестабильной гемодинамики) и 7-15 сутки (период гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточности). Показано, что гораздо тяжелее протекает минно-взрывная травма, полученная в условиях замкнутого пространства. У данного контингента раненых, кроме минно-осколочных ранений, регистрируются тяжелые ушибы головного мозга, травматический ушиб сердца, баротравма легких.

Предложен алгоритм лечения раненых с минно-взрывной травмой, основными элементами которого являются: полноценное обезболивание, адекватная по количеству и качеству инфузионно-трансфузионная терапия, основанная на измерении параметров гемодинамики, длительная ИВЛ, терапия метаболических расстройств и рациональная антибиотикотерапия. Отдельно предложен алгоритм интенсивной терапии для раненых с МВТ, полученной в условиях замкнутого пространства. Особенности алгоритма: защита головного мозга, длительная ИВЛ с применением режима ПДКВ, метаболическая терапия миокарда. В случаях сохраняющейся тканевой гипоксии с учетом критерия экстракции кислорода тканями и концентрации лактата в венозной крови в алгоритм включается инфузия перфторана.

Внедрение в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены на базе городской больницы №9 (город Грозный Чеченской Республики), клинической больницы скорой помощи (город Владикавказ Республики Северная Осетия-Алания). Материалы диссертации используются в лекционных курсах на кафедре общей хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии медицинского факультета Чеченского государственного университета.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы изложены и обсуждены на научно-практических конференциях:

• Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии». Владикавказ, 2002 год

• Всероссийском совещании по современным направлениям развития анестезиолого-реанимационной службы в Российской Федерации. Москва, 2007 год

• Первом съезде хирургов ЮФО. Ростов-на-Дону, 2007 год

• Третьем съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов ЮФО. Волгоград, 2007 год

• Всероссийском совещании по клинической фармакологии. Ростов-на-Дону, 2007 год

• Региональной научно-практической конференции «Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии». Владикавказ, 2008 год.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертационной работы опубликовано 13 работ, в том числе в рекомендуемом ВАК РФ Зх журналах.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 109 страницах компьютерного текста и состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 117 источников, в том числе 104 источников отечественных и 13 зарубежных авторов, иллюстрирована 13 рисунками и содержит 33 таблицы.

Содержание работы Материал и методы исследования Общая характеристика клинического материала

Всего анализу подверглись 361 история болезни. Ретроспективно оценили 241 историю болезни, взятых за период с 1998 по 2004 годы включительно. 120 историй болезни были взяты тех раненых, которых мы наблюдали лично за период с 2005 по 2007 годы.

Возраст раненых из числа гражданского населения составил от 21 до 59 лет, в среднем 42+4 года, из них мужчин - 322, женщин - 39. Распределение раненых по возрастным группам приведено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение раненых с минно-взрывной травмой по возрастным периодам

возраст 21-30 лет 30-40 лет 40-50 лет 50-59 лет

Количество б-х 78 118 89 76

% 21,8 32,7 24,6 20,9

Как видно из данных, приведенных в таблице 1 и на рис. 1, наибольшее число раненых приходится на возраст 30-40 лет и 40-50 лет. В возрасте 21-50 лет было суммарно наибольшее число раненых (79%)

35Т1-■-_---1

21-30 30-40 40-50 50-59

Рис.1 Распределение раненых в % по возрастным группам

При анализе 241 историй болезней, которые оценивали ретроспективно (Г.К. Болякина, 2008), были взяты следующие параметры:

• диагноз;

• количество дней, проведенных в отделении реанимации;

• летальность в течение месяца;

• осложнения со стороны жизненно-важных органов: центральная нервная система, легкие, печень, почки, желудочно-кишечный тракт;

• гнойно-инфекционные осложнения;

• Исход лечения;

• Диурез;

• ИВЛ (параметры, продолжительность);

• Гемодинамическая поддержка;

• Насыщение крови кислородом (вр02);

• Центральное венозное давление (ЦВД);

• ЭКГ;

• Рентгенограммы;

• Артериальное давление (среднее артериальное давление мы рассчитывали сами по формуле АДср=АДпульс/3+АДциаст), ЧСС;

• Инфузионно-трансфузионная терапия (объем, качество);

• Анализы лабораторных исследований (общий анализ крови, биохимические анализы).

Учитывая, что в периоды с 1998 (начало анализа историй болезни) по 2002 годы система здравоохранения в Чеченской Республике функционировала в крайне плохом состоянии, ряд анализируемых параметров, особенно - лабораторных отсутствовал.

Далеко не у всех раненых проводился хотя бы минимальный мониторинг витальных функций, но, тем не менее, цифры позволяли в общей массе провести статистическую обработку отдельных параметров и сделать определенные выводы по динамическим составляющим.

У 120 раненых с минно-взрывной травмой, которые поступали в больницы с 2004 по 2007 годы дополнительно к вышеперечисленным анализируемым данным были добавлены следующие параметры:

• Определение молочной кислоты (лактат) в пробах венозной крови;

• Расчетный параметр - экстракция кислорода тканями (ER02), как разница между степенью насыщения артериальной (Sp02- методом пульсоксиметрии) и венозной (Sv02 - методом определения при анализе КЩС венозной крови) крови кислородом в % (Р.В.Ежов, 2004; E.H. Клигуненко, О.В.Кравец, 2005);

• Измеряли внутрибрюшное давление у раненых с повреждениями органов брюшной полости изолированного или сочетанного характера стандартным методом (Д.М. Сабиров с соавт., 2006).

Лактат определяли в 86%, экстракцию кислорода тканями в 77% случаев из 120 обследованных больных.

За норму принимали цифры, приведенные другими исследователями (Р.В.Ежов, 2004; Д.П.Доев, 2006).

Учитывая вышеприведенные данные, всех раненых с минно-взрывной травмой мы разделили на две группы: получивших ранение в открытой местности и получивших травму в замкнутом пространстве (в том числе в автомашине -21%, в небольшое по объему помещении - 71%), что представлено в таблице 2.

Виды взрывных устройств (по данным правоохранительных органов) были следующие:

- самодельные взрывные устройства - 78%

- штатные подрывные устройства (мины) - 11%

- гранаты - 11%.

Распределение раненых в зависимости от получения травмы: на открытой местности или в замкнутом пространстве _Таблица 2

Годы На открытом В замкнутом пространстве

Общее количество пространстве

1988-2004 131 110

241 50,2% 49,8%

2005-2007 69 51

120 57% 43%

Как видно из данных, приведенных в таблице 2, количество раненых, получивших минно-взрывную травму в различных условиях примерно одинаково в

анализируемых группах, что, на наш взгляд, делает анализируемые группы репрезентативными.

С целью более простой унификации локализации повреждений мы условно разграничили тело человека на отдельные сегменты:

1 сегмент — голова, шея

2 сегмент - верхние конечности

3 сегмент - грудь

4 сегмент — живот

5 сегмент - промежность, половые органы

6 сегмент - нижние конечности.

Этапы исследования

Нами проведено два этапа исследования. Первый этап заключался в ретроспективном (Т.К. Болякина. 2008) изучении 241 болезни раненых из числа гражданского населения в период с 1998 по 2004 годы. Цель данного этапа: выяснение локализаций повреждений при различных видах МВТ, продолжительность течения различных периодов травматической болезни, выявление частоты и характера органных нарушений, оценка используемой тактики интенсивной терапии в различные периоды травматической болезни.

Второй этап заключался в оценке лечения 120 раненых с минно-взрывной травмой из числа гражданского населения, которые поступали в больницы Чеченской Республики в период с 2005 по 2007 годы. При этом мы, лично принимали участие в лечении раненых. Цель исследования второго этапа: с учетом ранее полученных данных разработать и оценить эффективность алгоритма интенсивной терапии раненых с минно-взрывной травмой при развитии травматической болезни.

При проведении второго этапа исследований раненых наблюдали с момента поступления в клинику и в течение примерно месяца нахождения в клинике, то есть проводили так называемые продольные исследования (Т.К. Болякина, 2008).

Лабораторный мониторинг

Биохимический анализ крови проводили на биохимическом .комплексе "VITALAB Flexor Е" (Голландия). Определение кислотно-щелочного равновесия и насыщение венозной крови кислородом проводили на аппарате "GEM-PREMIER" (США). Для мониторирования показателей гемодинамики (АД, ЧСС) и насыщения артериализованной крови кислородом (Sp02) использовали прикроватный монитор "DASH 3000".

Пробы крови для анализа брали при поступлении раненых, а затем через каждые 3 дня в первые две недели и каждые 5 дней в течение двух-трех недель.

Статистическая обработка полученных результатов производилась на компьютере с использованием стандартных параметров статистической обработки на основе программы "Microsoft Excell".

Ретроспективный анализ историй болезней

При анализе 241 историй болезней раненых из числа гражданского населения с минно-взрывной травмой последовательно решались следующие задачи:

1. Выяснение частоты локализации и характера повреждений при МВТ

На открытом пространстве

В ограниченном пространстве

2. Течение травматической болезни по периодам

9

3. Выявление частоты и продолжительности органных нарушений

4. Тактика проводимой интенсивной терапии

5. Летальность раненых от МВТ в течение месяца.

Проанализированы 131 история болезни раненых из числа гражданского населения, у которых минно-взрывная травма получена на открытом пространстве (поле, улица, стадион, двор и т.д.).

Нижние конечности повреждаются в 100% случаев. У 32% раненых имели место травматические отрывы стопы, у остальных 68% - множественные осколочные повреждения стоп, костей голени, коленных суставов, что отмечали и другие исследователи (Н.Ф. Фомин с соавт.,1992). В 61% случаев повреждается промежность и половые органы. У 37% раненых имели место проникающие ранения живота, у 11% - проникающие ранения груди. В 14% случаев регистрировались ранения верхних конечностей и только у 7% раненых отмечались ранения головы и шеи. Частота ранений сегментов тела имеет вид пирамиды, так как энергия взрыва направлена снизу вверх, что и определяет частоту поражений сегментов. Примерно аналогичные данные приводят и другие исследователи на опыте войн (B.C. Верещагин с соавт., 1988; М.А. Величко, Л.В. Лихачев, 1991). Термические поражения, в основном нижних конечностей, промежности и половых органов регистрировалось у 7% раненых. При этом на организм человека воздействовали три фактора взрыва: 1.ударная волна; 2.ранящие осколки мины; З.раскаленные газы.

Из 7% раненых в голову, в 2% случаев имели место проникающие повреждения черепа, а в 5% случаев были тяжелые закрытые травмы - ушиб головного мозга с наличием коматозного состояния.

У всех раненых с повреждением грудной клетки было наличие пневмоторакса и/или гемоторакса.

При анализе имевшихся в историях болезни ЭКГ нами было отмечено, что у 4% всех раненых имели место травматическое повреждение миокарда: метаболические изменения (хотя и молодой возраст), те или иные нарушения ритма и проводимости, смещение сегмента S-T выше или ниже изолинии (А.П. Борисенко, 1990).

При проникающих ранениях органов брюшной полости (37%) повреждения распределились следующим образом (таблица 3).

Повреждения органов брюшной полости при минно-взрывной травме _Таблица 3

Повреждение органов брюшной полости % каждого вида повреждений

Печень 12

Поджелудочная железа 5

Тонкий кишечник 44

Толстый кишечник 31

Почки 3

Мочевой пузырь 5

Нескольких органов 67

Из данных таблицы видно, что наиболее часто повреждался тонкий кишечник. Сочетание нескольких повреждений одновременно имели место у 67% всех раненых, имевших проникающие ранения брюшной полости, что представляет

большие трудности как в хирургическом лечении, так и в интенсивной терапии послеоперационного периода (М.Ф. Черкасов с соавт., 2005)

Наибольшее сочетание минно-осколочных повреждений наблюдается в отношении нижних конечностей с промежностью и половыми органами, что объяснимо направленностью энергии взрыва снизу вверх. Далее в убывающем порядке отмечается сочетанное поражение нижних конечностей с животом и нижних конечностей с промежностью и половыми органами + повреждения органов брюшной полости.

По данным историй болезней шок различной степени отмечен у 67% от общего числа пораженных.

Шок в той или иной степени тяжести регистрировался практически у всех раненых, имевших сочетанное повреждение наибольшего числа сегментов: конечности+лромежность и половые органы+живот+трудь.

Минно-взрывная травма, полученная в замкнутом пространстве

Проведен анализ 110 историй болезней раненых с минно-взрывной травмой, полученной в замкнутом (ограниченном) пространстве: салон автомашины, небольшие подвальные и жилые помещения.

Наибольшее количество повреждений приходится на нижние конечности (76%), далее - на область живота (63%). Обращает на себя внимание, что резко возрастает число поражений органов грудной клетки, верхних конечностей и головы, шеи по сравнению с минно-взрывной травмой, происшедшей на открытой местности

Увеличение числа поражений сегментов головы, шеи, грудной клетки связано с тем, что энергия взрыва направлена не только снизу вверх, но и имеет отраженный характер от окружающих стен. При этом действуют пять повреждающих факторов (Э.А. Нечаев с соавт., 1994):

1. Ударная волна взрыва;

2. Осколочные поражения;

3. Раскаленные газы взрывного устройства;

4. Отраженная ударная волна;

5. Токсические вторичные газы

Если при МВТ на открытом пространстве термические ожоги сегментов тела имели место в 7% случаев, то при данном виде МВТ термические ожоги были у 12 % пораженных у 6% раненых имело место отравление токсическими продуктами, то есть имела место комбинированная травма.

Из раненых в голову у 11% имели место проникающие ранения, а в 5% случаев была закрытая черепно-мозговая травма по типу тяжелого ушиба с наличием коматозного состояния.

При ранениях грудной клетки были следующие повреждения:

- проникающие ранения с повреждением ткани легкого и наличием пневмо-и/или гемоторакса - 20%;

- закрытая травма груди с наличием баротравмы легкого (травматический ушиб легкого).

Проведенный ретроспективно анализ имевшихся в историях болезней ЭКГ показал, что травматический ушиб сердца (по признакам, описанным А.П. Борисенко, 1990) за счет баротравмы имел место у 18% раненых, то есть в два раза чаще, чем при МВТ, полученной в открытом пространстве.

Повреждения органов брюшной полости приведены в таблице 4, из которой видно, что при данном виде травмы чаще повреждается печень и почки. Остальные органы повреждались примерно с той же частотой, что и при МВТ, полученной на открытом пространстве.

Повреждения органов брюшной полости при минно-взрывной травме,

полученной в закрытом пространстве _Таблица 4

Повреждения органов брюшной полости % каждого вида повреждений

Печень 18

Поджелудочная железа 6

Тонкий кишечник 42

Толстый кишечник 26

Почки 6

Мочевой пузырь 2

Сочетанное повреждение нескольких органов 69

Несколько реже имели место повреждения толстого кишечника.

Шок той или иной степени тяжести отмечен у 92% всех раненых, то есть на треть чаще чем у раненых с МВТ, полученной в открытом пространстве (67%).

Таким образом, при минно-взрывной травме, полученной в закрытом пространстве особенности заключаются в следующем:

1. Чаще имеет место закрытая травма груди и/или живота с повреждением

внутренних органов;

2. Почти в два раза возрастает частота травматического поражения сердца;

3. Увеличивается частота повреждения головы (черепно-мозговая травма в

виде тяжелого ушиба головного мозга);

4. В два с половиной раза возрастает частота комбинированных поражений с

присоединением химического ожога;

Примерно на 30% возрастает число пораженных с наличием гиповолемического шока.

Мы, видимо, здесь не сделали великих открытий, так как логично, что чем большее количество поражающих факторов взрыва, тем тяжелее повреждения и тем больше сочетание повреждений (Э.А. Нечаев с соавт., 1994 D.D. Shaipnack et al., 1991).

Летальность у раненых с МВТ, полученной в замкнутом пространстве, была выше (71%).

Течение травматической болезни

Полученные нами аналитическим путем результаты позволили выделить следующие периоды травматической болезни у раненых с минно-взрывной травмой:

1 период - нестабильной гемодинамики вследствие наличия гиповолемического шока. Длительность периода - от начала поступления до 1-3 суток.

2 период - появления синдрома полиорганной недостаточности. Длительность периода - от 3 до 7 суток.

3 период - гнойно-септических осложнений на фоне полиорганной недостаточности. Период - от 7 до 15 суток.

4 период - относительной стабилизации жизненно-важных функций. Длительность - от 15 до 30 суток.

Указанные нами периоды травматической болезни не совпадают с периодами, который выделяет Э.А. Нечаев с соавт. (1994) у раненых с минно-взрывной травмой.

По нашему мнению это несовпадение объясняется разными сроками поступления, и, соответственно - и наблюдения, за ранеными. Так, цитированные авторы (Э.А. Нечаев с соавт., 1994) указывают, что в центральный военный госпиталь раненые из войскового звена поступали впервые сутки - примерно 42%, а на 2-3 сутки - около 54 %. Поэтому при поступлении в госпиталь раненые были уже относительно компенсированы на предыдущих этапах медицинской эвакуации и поэтому у них не наблюдался период нестабильной гемодинамики.

Сроки поступления раненых из числа гражданского населения в больницы в условиях районных центров или города были следующими: наибольший процент раненых поступил в первые 3 часа после получения травмы, а суммарно все раненые поступили в больницы в сроки до 12 часов, то есть когда у них были явления гиповолемического шока.

Из всех выше приведенных результатов отчетливо прослеживается, что наибольшая летальность определяется в первый период (нестабильной гемодинамики — до 3 суток) и в период развития полиорганной недостаточности с наличием гнойно-септических осложнений (от 7 до 15 суток).

Необходимо было следующим этапом проанализировать качество оказания анестезиолого-реанимационной помощи раненым с минно-взрывной травмой, чтобы выявить возможные недостатки и наметить пути их устранения для успешного последующего лечения.

Анализ оказания качества анестезиолого-реанимационной помощи раненым с минно-взрывной травмой

Ретроспективно оценивались следующие показатели:

1. Качество обезболивания;

2. Частота и продолжительность проведения ИВ Л;

3. Количество и качество инфузионной терапии;

4. Частота использования гемодинамической поддержки;

5. Принципы профилактики и лечения органной недостаточности

6. Принципы профилактики и лечения гнойно-септических осложнений.

Качество обезболивания

Анализ историй болезни 241 раненого показал, что структура обезболивания была следующей:

- каллипсолом - 31%;

- морфином - 3%;

- промедолом - 6%;

- кеторояом — 60%.

Безусловно, обезболивание раненых с такой тяжелой травмой как минно-взрывная было неадекватным. Указанная структура обезболивания связана с тем, что до 2005 года в Чеченской Республике не было разрешений на хранение и использование наркотических средств и весь небольшой арсенал наркотических препаратов, поступал по линии гуманитарной помощи. Поэтому преимущественно обезболивание было построено на применении нестероидных

противовоспалительных препаратов, что, конечно, не обеспечивало должного уровня обезболивания.

Седация бенздиазепинами применялась только у 14% раненых.

Частота и продолжительность искусственной вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких проводилась аппаратами: РО-6, ФАЗА-З и ФАЗА-5.

При поступлении интубация трахеи и ИВЛ проводилась у трети раненых (53%). В последующие трое суток многие больные экстубировались и были переведены на самостоятельное дыхание. Однако на седьмые сутки при нарастании симптомов дыхательной недостаточности большинство из тех раненых, кто был экстубирован, вновь были интубированы и переведены на ИВЛ. К 15-м суткам лишь отдельным раненым (всего 4%) проводилась искусственная вентиляция легких, а к 30-м суткам не было раненых, которым бы проводилась искусственная вентиляция легких.

Из приведенных данных можно сделать вывод, что многие больные в первые трое суток необоснованно были переведены на самостоятельное дыхание, так как при развитии признаков ОДН их вновь приходилось интубировать и переводить на ИВЛ. Судя по описанию, имевшее место в историях болезней, примерно на 5-е сутки у раненых начинала развиваться респираторный дистресс-синдром взрослых (одышка, влажные хрипы в легких, изменения на рентгенограммах, снижение 8р02), что служило основанием для повторного интубирования трахеи и перевода раненых на ИВЛ.

Инфузионно-трансфузионная терапия

Общий объем и качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии у раненых с минно-взрывной травмой представлен в таблице 5, из которой можно сразу сделать вывод, что общий объем ИТТ в первые сутки, то есть нестабильной гемодинамики и наличия гиповолемического шока явно недостаточен. Если, судя по классическим литературным источникам (П.Л. Мариино, 2005; А.И. Салтанов, Б.Р. Гельфанд, 2008), объем ИТТ для нивелирования клинических признаков гиповолемического шока должен быть не менее 50 мл/ кг/сутки, то раненые в данном случае получали объем ИТТ не более 20-22 мл/кг/ сутки, что не позволяло в полном объеме купировать гиповолемический шок.

Качественный состав ИТТ, судя по табл.5, так же был не вполне адекватен. Недостаточный объем трансфузий эритроцитарной массы и плазмы. Из коллоидных кровезаменителей использовались только декстраны (полиглюкин, реополиглюкин). Основной объем ИТТ приходился на кристаллоиды, среди которых преобладал физиологический раствор хлорида натрия (70%). Недостаточно применялись полиионные растворы типа раствора Рингера, слишком широко использовался 5% раствор глюкозы.

Объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии __Таблица 5

Объем и состав ИТТ 1 сутки 3 сутки 7 сутки 15 сутки 30 сутки

Объем ЙТТ (мл/сутки) 1800+200 1500+200 1000+100 650+150 450+100

Эритроцитарная масса (%) 15+3,3 15+3,2 10+2,1 - -

Свежезамороженная плазма (%) 10+2,1 5+1,1 - - -

Декстраны (%) 15+3,3 10+2,1 5+1,1 - -

Кристаллоиды (%) 60+5,2 70+8,5 85+10,6 100,7 100,3

Указанные погрешности в объеме и качественном составе инфузионно-трансфзионной терапии объясняются медико-социальными причинами, которые особенно имели место в период с 1998 по 2001 годы: в Чеченской Республике работала всего одна Республиканская станция переливания крови, которая не могла удовлетворить потребность в компонентах крови; фармация не справлялась с поставками в достаточном количестве инфузионных сред; врачи не были информированы о современных инфузионных растворах, в частности - о гидроксиэтилкрахмалах.

Из приведенных данных можно сделать общее заключение, что как по объему, так и по составу инфузионно-трансфузионная терапия была не адекватной, что, в основном, связано с неблагоприятной медико-социальной обстановкой, имевшей место на анализируемый отрезок времени.

Профилактика и лечение органной недостаточности

Анализировали наличие следующих видов органной недостаточности:

• Энцефалопатия

• Кишечная недостаточность

• Легочная недостаточность

• Почечная недостаточность

• Печеночная недостаточность

• Сочетание нескольких видов органной недостаточности

Органные нарушения имели место в наибольшем проценте случаев с 7 по 15 сутки. Если использование ИВЛ являлось как мерой профилактики так и лечения легочной недостаточности и, частично - энцефалопатии, то медикаментозные методы лечения других органных нарушений практически не использовались, за исключением введения прозерина для лечения кишечной недостаточности. В ряде случаев применялся лазнкс при наличии олиго - или анурии и в единичных случаях - Эссенциале в качестве гепатопротектора.

В связи с недостаточностью применения медикаментозных методов профилактики и лечения органных нарушений частота последних была довольно высокой, что, как выше нами постулировалось, и обуславливало ■ высокую летальность раненых.

Недостаточное использование медикаментозных методов профилактики и лечения органных нарушений, на наш взгляд обусловлено следующими причинами: недостаточная информированность врачей о современных методах; отсутствие в достаточном количестве современных препаратов на анализируемый период времени.

Разработка и апробация методов интенсивной терапии у раненых с минно-взрывной травмой

Исходя из полученных ретроспективным анализом данных установлено, что недостатки лечения раненых с минно-взрывной травмой заключались в следующем :

• Качество обезболивания;

• Качество и количество инфузионно-трансфузионной терапии гиповолемического шока в первые трое суток было неадекватным;

• Недостаточно проводились мероприятия по поддержанию основных жизненно важных функций организма;

• Слабой была профилактика гнойно-септических осложнений;

• Не проводилась профилактика органных нарушений на 7-15 сутки посттравматического периода.

На эти недостатки были направлены наши усилия при разработке алгоритма интенсивной терапии у раненых с минно-взрывной травмой, которых мы непосредственно наблюдали в период с 2005 по 2007 годы - 120 человек.

Практически у всех раненых проводили дополнительные исследования:

- мониторинг гемодинамики (АД сист., АД диаст., АД ср., ЧСС, ЭКГ) при помощи мониторов DASCH 3000;

- мониторинг насыщения артериализованной крови кислородом транскутанным методом (Sp02 в %);

- определение центрального венозного давления (ЦВД) в см водн.ст

- определение параметров кислотно-щелочного равновесия, в том числе и насыщение венозной крови кислородом (Sv02 в %);

- определение концентрации молочной кислоты (лактата) в пробах венозной крови в ммоль/л.

- динамическое определение внутрибрюшного давления. Нормальными считаются показатели до 10 см водн.ст. (Д.П. Доев, В.Д. Слепушкин, 2008

Расчетным методом определяли степень экстракции кислорода тканями в %, как разницу между насыщением артериализованной и венозной крови (ER02 = Sp02 - Sv02). В норме данный показатель составляет 30-35% (Р.В. Ежов, 2005; Д.П. Доев, 2006; Е.В. Клигуненко, О.Н. Кравец, 2005).

Преимущественно на догоспитальном этапе (41% раненых) или непосредственно в приемном отделении больницы при наличии пневмоторакса накладывали устройство Айсханова для устранения пневмоторакса (С.К. Айсханов, 1998), а при наличии обильного кровотечения из ран конечностей накладывали устройство Айсханова для остановки кровотечения (С.К. Айсханов, 1998).

При наличии на брюшной стенке даже незначительных повреждений под внутривенным обезболиванием проводили диагностическую лапароскопию для обнаружения внутрибрюшных повреждений. Доказано, что подобная методика менее травматична и более эффективна, чем лапаротомия (Д.Ф. Баразгова с соавт., 2000; В.З. Тотиков с соавт., 2000; В.З. Тотиков, А.Э. Кибизова, 2005).

В случае наличия симптомов гиповолемического шока и необходимости проведения экстренной операции интенсивную терапию проводили параллельно хирургическому вмешательству.

Обезболивание и седативная терапия

Учитывая имеющиеся в литературе данные о том, что все раненые, получившие повреждения при террористических актах, нуждаются в полноденном обезболивании и седации (В.А. Белов с соавт.,1999; В.Д. Слепушкин, В.А. Селиванов, 2005), то при разработке алгоритма интенсивной терапии раненым с МВТ было взято за правило, что при поступлении в ЛПУ всем в обязательном порядке вводились трамал и реланиум внутривенно в обычных дозировках.

При невозможности внутривенного введения названные препараты инъецировались внутримышечно. Обезболивание и седация в ЛПУ проводились независимо от того, делалось ли это на догоспитальном этапе, хотя анализ показал, что на догоспитальном этапе анальгетики вводились лишь 9% раненьм.

Инфузионно-трансфузионная терапия

Была разработана следующая тактика инфузионно-трансфузионной терапии у раненых в зависимости от величины систолического артериального давления:

- при АД сист < 60 мм рт.ст. сразу начинали инфузию гиперосмотического-гиперонкотического раствора (7,5% раствор хлорида натрия + 10% ХАЕС-стерил в соотношении 1:1) из расчета 4-5 мл/кг массы тела внутривенно в течение 10-15 мин. Ранее подобный раствор использовали другие исследователи для быстрого устранения дефицита ОЦК (В.Н. Семенов с соавт., 2000). У 10 раненых использовали стандартный гиперосмотический-гиперонкотический раствор ГиперХАЕС в дозе 4 мл/кг массы тела (В.Д. Слепушкин с соавт., 2008), который в том числе показан и при повреждении мозга (JI.A. Исраелян, А.Ю. Лубнин, 2007). При увеличении Адсист выше 90 мм рт.ст. дальнейшая инфузия заключалась в введении растворов ГЭК (10% Рефортан или 10% ХАЕС-стерил, или 10% Инфукол) и кристаллоидных растворов.

- при АД сист > 60 мм рт.ст и < 90 мм рт.ст. проводили инфузию растворов ГЭК (10% Рефортан или ХАЕС стерил, или Инфукол) в объеме 1000 мл в течение 30-60 мин, после чего вводили кристаллоидные растворы.

- При АД сист в пределах 100 мм рт.ст. проводили инфузию ГЭК в объеме 500 мл, после чего по мере необходимости инфузировали кристаллоиды.

В течение суток чередовали инфузию растворов ГЭК с кристаллоидами. Как правило, соотношение растворов ГЭК и кристаллоидов составляло 1:1 или 1:1,5. При снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л применяли трансфузию одногрупной эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы (D.R. Spahn, 2004).

Критериями адекватности проведения инфузионно-трансфузионной терапии были следующие параметры:

• АД сист не ниже 100 мм рт.ст;

• АД ср не ниже 80 мм рт.ст.;

• ЦВД не ниже 5 см водн.ст.;

• Диурез не ниже 30 мл/ч;

• Концентрация лактата в венозной крови не выше 1,5 ммоль/л.

Неустраняемую обычной ИТТ тканевую гипоксию диагностировали по

следующим критериям:

- Sp02 < 85%

- Sv02 > 75%

-ER02< 10%

- концентрация лактата в венозной крови > 2 ммоль/л.

Если тканевая гипоксия, согласно приведенным критериям, не устранялась при проведении инфузионно-трансфузионной терапией, проводили инфузию раствора Перфорана из расчета 4 мл/кг массы тела раненого. В литературе описан лишь один успешный случай применения Перфторана у раненого тяжелой сочетанной минно-взрывной травмой (A.A. Вяткин с соавт., 2000).

Использование всего комплекса указанной инфузионно-трансфузионной терапии в первые трое суток у раненых с минно-взрывной травмой способствовали более быстрому и эффективному восстановлению показателей гемодинамики.

Таким образом, предложенный нами алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии позволил в более короткие сроки и более эффективно восстановить показатели центральной гемодинамики у раненых с минно-взрывной травмой.

Респираторная поддержка

Респираторная поддержка осуществлялась дыхательными аппаратами ФАЗА-5 и "Carina" (Drager).

Искусственная вентиляция легких проводилась у 51% раненых, то есть чаще, чем в выше анализируемой группе (33%). Продолжительность ЙВЛ составила в среднем 12+3 суток.

Динамика частоты респираторной поддержки приведена в таблице 6.

Динамика проведения ИВЛ _Таблица 6

ИВЛ 1 сутки 3 сутки 7 сутки 15 сутки 30 сутки

51% 43% 12% 3% 0

Основная масса раненых вентилировалась до 3-5 суток. Повторная интубация трахеи проведена всего у 2 раненых, тогда как в группе сравнения повторная интубация трахеи и перевод на ИВЛ на 7 сутки был осуществлен почти у трети раненых.

У раненых с наличием ЭКГ-признаков травматического повреждения сердца (6%), полученной при взрыве в замкнутом пространстве, использовали инфузию 20% раствора Актовегина в количестве 250 мл в течение 2-4 суток. Инфузия Актовегина повышает сердечный выброс за счет повышения сократимости миокарда (В.Н. Семенов, ВД. Слепушкин, 2000; Р.В. Ежов, 2005).

Лечение метаболических расстройств

Практически у всех раненых при поступлении имел место метаболический ацидоз, для ликвидации которого использовали сбалансированный раствор Ионостерил, который позволяет нормализовать не только ионный состав крови, но и параметры КЩС.

Ионостерил применяли в составе ИТТ в объеме 1000 мл ежедневно вплоть до 30-х суток. Благодаря использованию Ионостерила в составе ИТТ на 2-е сутки метаболический ацидоз был практически ликвидирован (табл.5).

С целью ликвидации окислительного стресса в состав ИТТ также включали раствор Ремберина в объеме 400 мл ежедневно. Реамберин за счет входящей в его состав янтарной кислоты способствует как ликвидации окислительного стресса, так и обладает гепатопротекторными свойствами (Г.В. Илкжевич с соавт, 2007; В.В. Афанасьев, 2005).

Антибиотикотерапия

С первых суток все раненые получали антибиотикотерапию, которая была построена по следующей схеме:

- при изолированных повреждениях конечностей назначали цефтриаксон + линкомицин;

- при повреждениях органов брюшной полости назначали цефтриаксон + амикацин + метрагил;

- при проникающих ранениях грудной полости назначали фторхинолоны (Таваник) + цефтриаксон;

При неэффективности использования приведенных схем антибиотикотерапии или в случае появления признаков сепсиса назначали ионотерапию меронемом.

При назначении предложенных схем антибиотикотерапии исходили из современных рекомендаций (C.B. Яковлев, В.П. Яковлев, 2002).

Нутритивная поддержка

В анализируемой по историям болезни группе не удалось получить информации о проведении нутритивной поддержки.

В настоящее время хорошо известно и доказано, что нутритивная поддержка является необходимым компонентом интенсивной терапии критических больных (Т.С. Попова с соавт., 2002).

С 2005 по 2006 годы в схему интенсивной терапии раненых с минно-взрывной травмой включали полное парентеральное питание после ликвидации симптомов шока (Т.С. Попова с соавт., 2002) в случае невозможности проведения энтерального питания.

Парентеральное питание заключалось во введении трех компонентов:

- раствор аминокислот - Инфезол40 или ИнфезолЮО;

- концентрированные растворы глюкозы (20%);

- жировая эмульсия - Липофундин.

В 2007 году перешли на современную схему полного парентерального питания «три в одном». Для этого использовали препарат Кабивен центральный или периферический (В .Д. Слепушкин, 2006).

Количество органных нарушений в группе с алгоритмизированной интенсивной терапией уменьшилось в 1,5-2 раза.

Общая летальность в течение 30 суток наблюдения уменьшилась с 61 до 40%. Обращает на себя внимание, что летальность раненых от минно-взрывной травмы остается высокой в обеих группах на 15 сутки, то есть когда развиваются органные и гнойно-септические осложнения.

Принципы интенсивной терапии у раненых с минно-взрывной травмой, полученной в закрытом пространстве

Выше уже неоднократно говорилось, что минно-взрывная травма, полученная в замкнутом пространстве, протекает гораздо тяжелей, в связи с тем, что на человека действуют одновременно минимум пять факторов взрыва. Как нами было получено, при анализе историй болезней, летальность в данном контингенте раненых составляет 71%, что на 10% выше, чем у тех, кто получил ранения в условиях открытого пространства^ Р < 0,05 ).

Нами наблюдалось 36 раненых с МВТ, полученной в условиях ограниченного пространства (подвал, комната, автомобиль). Практически у всех лиц, кроме минно-осколочных ранений и термического ожога разной площади и глубины повреждения, имели место повреждения за счет воздействия ударной волны и баротравмы:

- головного мозга (закрытая черепно-мозговая травма) с уровнем сознания по шкале Глазго Кома в среднем 8+2 балла (у всех 36 раненых);

- травматическое повреждение сердца с ЭКГ-признаками (различные нарушения ритма, ишемия миокарда, метаболические изменения - у 30 раненых);

- баротравма легких (у всех 38 раненых), что подтверждалось клинически (ослабление дыхания во всех отделах), рентгенологически (картина,

соответствующая 3-4 стадии РДСВ) и функционально (Sp02 не поднималось выше 75-76% даже при ингаляции кислорода;

- поражением поджелудочной железы (отечный панкреатит) в первые трое суток (у 27 раненых), что вирифицировалось лабораторно (повышение активности альфа-амилазы и глюкозы в крови) и путем лапароскопического исследования.

В связи с полученными данными была предложена следующая тактика для лечения раненых с МВТ, полученной в закрытом пространстве, которая использована у 18 пациентов:

• При поступлении - восстановление гемодинамических показателей и устранение дефицита ОЦК согласно ранее предложенному алгоритму (см. подглаву З.2.1.);

• С первых суток - седация Диприваном в дозах 300—400 мг в сутки капельно или через инфузомат. Как известно гипнотик Диприван снижает потребление кислорода головным мозгом, уменьшает метаболизм мозговой ткани (Э.М. Николаенко, 1995), облегчает адаптацию пациентов к аппаратам искусственной вентиляции легких (В.М. Мизиков, 1995);

• При поступлении раненых в больницу - перевод на ИВЛ с ПДКВ не менее 15 см водн.ст., то есть ведение больных как с РДСВ 3-4 стадии;

• Назначение 20% раствора Актовегина в дозе 250 мл в составе ИТТ для улучшения структуры серДечного выброса и устранения метаболических изменений в миокарде;

• Назначение с третьих суток всем раненым октреатида для лечения панкреатита в дозе 1000 мкг/сутки, то есть по 200 мкг 5 раз в сутки подкожно (М.В. Лысенко с соавт., 2007);

• В случае не устраняемой гипоксии тканей (Sp02 < 80%; Sv02 > 70%; ER02 < 20% и концентрации лактата венозной крови > 2 ммоль/л, то есть наличия лабораторных признаков тканевой гипоксии [E.H. Клшуненко, Кравец О.В., 2005; W.C. at al., 1993; Р.Н. Lauda, 1998], раненым в составе ИТТ ежедневно инфузировали раствор Перфторана из расчета 4 мл/кг массы тела.

Предложенная тактика интенсивной терапии у раненых с минно-взрывной травмой, полученной в замкнутом пространстве, почти в 2 раза позволила уменьшить летальность в течение 30 суток наблюдения - с 74 до 39%. ( Р<0,05).

Дальнейшие исследования, по-видимому, должны быть направлены на выяснение патогенетических механизмов, исходя из чего могут быть предложены новые методы интенсивной терапии, которые позволят снизить летальность раненых с минно-взрывной травмой в еще большей степени.

Выводы

1. На основании проведения ретроспективного анализа 361 историй болезни раненых с минно-взрывной травмой из числа лиц гражданского населения выделены четыре периода течения травматической болезни: 1 период - нестабильной гемодинамики (1-3 сутки); 2 период — появление органных нарушений (7 сутки); 3 период - гнойно-септических осложнений на фоне органных нарушений (15 сутки); 4 период - относительной стабилизации жизненно важных функций. Наибольшая летальность раненых приходится на 1-й и 3-й период травматической болезни.

2. У раненых с минно-взрывной травмой, полученной в закрытом пространстве, кроме оскольчатых и термических повреждений регистрируются тяжелый ушиб

головного мозга, травматический ушиб сердца, баротравма легких, что увеличивает 30-суточную летальность на 10%.

3. Выявлены недостатки проводимой интенсивной терапии, заключающиеся в недостаточном обезболивании, ранней экстубацией раненых и переводу на самостоятельное дыхание, нерациональной по объему и качеству инфузионно-трансфузионной терапии, нерациональной антибиотикотерапии.

4. Предложен алгоритм интенсивной терапии раненых с минно-взрывной травмой, заключающийся в назначении анальгетиков и седативных препаратов, расширения показаний к ИВЛ, использование в составе ИТТ гипертонических (7,5% раствор хлорида натрия) и гипертонических-гиперонкотических растворов (ГиперХАЕС), растворов ГЭК для быстрого восстановления дефицита ОЦК и параметров гемодинамики. В состав разработанного алгоритма ЙТТ включены препараты для нормализации метаболических расстройств и рациональная антибиотикотерапия.

5. Для раненых, получивших минно-взрывную травму в условиях замкнутого пространства, дополнительно в алгоритм включили препараты для защиты головного мозга (диприван), миокарда (актовегин), а также обязательное проведение ИВЛ с ПДКВ. В случаях некупирующейся тканевой гипоксии в состав ИТТ включается перфторан.

6. Внедрение предложенного алгоритма позволило снизить частоту органных нарушений и гнойно-септических осложнений у раненых с минно-взрывной травмой и, в конечном итоге, уменьшить 30-суточную летальность с 61 до 40%. У раненых с минно-взрывной травмой, полученной в условиях замкнутого пространства, разработанный дополнительный алгоритм интенсивной терапии позволил снизить 30-суточную летальность с 74 до 39%.(Р<0,05).

Практические рекомендации

1. У раненых с минно-взрывной травмой необходимо учитывать, что наибольшие пики летальности приходятся на 1-3 сутки и на 15 сутки течения травматической болезни.

2. У раненых с минно-взрывной травмой, полученной в условиях замкнутого пространства (подвал, квартира, автомашина), кроме оскольчатых повреждений, обязательно имеют место тяжелый ушиб головного мозга, травматический ушиб сердца, баротравма легких.

3. Алгоритм интенсивной терапии раненых с МВТ должен обязательно включать: достаточное обезболивание и седацию, быстрое и полноценное восстановление ОЦК путем назначение «малообъемной реанимации» с быстрым введением (4-6 мин) гипертонического (7,5%) раствора хлорида натрия или гипертонического-гиперонкотического раствора ГиперХАЕС в дозах 4 мл/кг массы тела с дальнейшим введением препаратов ГЭК и кристаллоидов.

4. У раненых с МВТ, полученной в условиях замкнутого пространства, в состав алгоритма интенсивной терапии необходимо дополнительно ввести метаболическую защиту мозга (Диприван в дозе 400 мг в сутки), раннее использование ИВЛ с режимом ПДКВ, метаболическую защиту миокарда инфузией Актовегина в дозе 250 мл 20% раствора.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Айсханов С.К., Хажалиев В.А., Цагараев Ю.Х., Хажалиев Р.В. и др. Гнойно-септическая хирургия - показания и принципы тампонирования и дренирования // Вестник АН ЧР. - 2002. - №1. - С. 135-139

2. Айсханов С.К., Хажалиев В.А., Абдуллаев Х.Т., Хажалиев Р.В. Новые технологические разработки в экстремальной медицине. В кн.: «Актуальные вопросы хирургии, травматологии, анестезиологии-реаниматологии». Владикавказ, 2002. - С. 28-29

3. Хажалиев Р.В., Айсханов С.К. Особенности интенсивной терапии у раненых с минно-взрывной травмой на догоспитальном этапе. В кн.: «Современные направления развития анестезиолого-реанимационной службы в РФ». - М., 2007. -С. 41

4. Слепушкин В.Д., Ивакин С.Н., Кашка Д.В., Селиванов В.А., Абазова И.С., Осканова М.А., Хажалиев Р.В. Стандарт оказания анестезиологической помощи одновременно большому числу пораженных при террористических актах // Вестник интенсивной терапии. - 2007. - Приложение к №5. - С. 51-52.

5. Слепушкин В.Д., Ивакин С.Н., Кашка Д.В., Селиванов В.А., Абазова И.С., Осканова М.А., Хажалиев Р.В. Анестезиологическое обеспечение пораженных при ликвидации медицинских последствий террористических актов на Северном Кавказе // Медицина катастроф. - 2007. - №3. - С. 36-37

6. Хажалиев Р.В., Слепушкин В.Д., Айсханов С.К. Алгоритм повышения безопасности жизнедеятельности у раненых с минно-оскольчатыми повреждениями на догоспитальном этапе. Матер. 1 съезда хирургов ЮФО. - Росгов-на-Дону, 2007. - С. 78-79.

7. Слепушкин В.Д., Доев Д.П., Хажалиев Р.В., Соколов О.Ю. Первый опыт использования нового раствора ГиперХАЕС для лечения острой массивной кровопотери. Матер. 3 съезда Федерации анестезиол-реаниматол. ЮФО. -Волгоград, 2007. - С. 44-47

8. Слепушкин В.Д., Соколов О.Ю., Хажалиев Р.В., Ибрагимов С.В. Фармакологические особенности терапии острой кровопотери // Психофармакология и биологическая наркология. - 2007. - Спец. выпуск. 4.2. - С. 1951.

9. Слепушкин В.Д., Хажалиев Р.В., Айсханов С.К. Диагностика и интенсивная терапия у раненых с минно-взрывной травмой // Вестник МАНЭБ. - 2007. - Т. 12. - №3. - С. 66-67.

10. Слепушкин В.Д., Айсханов С.К., Ивакин С.Н., Ибрагимов С.Б., Хажалиев Р.В., Сипова М.М. Одновременная коррекция электролитного состава и кислотно-щелочного равновесия крови инфузией раствора ПлазмаЛит // Клиническая анестезиология и реаниматология. -2007. - Т. 4. -№6. - С. 28-29

11. Хажалиев Р.В., Айсханов С.К., Сипова М.М., Магомадов М.Э. Алгоритм анестезиолого-реанимационного обеспечения у раненых с минно-взрывной травмой. В кн.: «Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии». Владикавказ, 2008. - С.151.

12. Абдулаев Х.Т., Ибрагимов С.Б., Слепушкин В.Д., Хажалиев Р.В., Доев Д.П., Айсханов С.К. Гемодинамика и кислородный баланс у больных с острой кровопотерей различной этиологии // Эфферентная терапия. 2008. - Т. 14. № 3-4. -С. 64-67.

13. Абдулаев Х.Т., Хажалиев Р:В., Слепушкин В.Д. Гемодинамика и кислородный баланс у больных с острой кровопотерей. Обоснование для использования перфторана // Аллергология и иммунология. 2009. Т. 10. № 1. - С. 122.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1541. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность проблемы. Минно-взрывная травма (МВТ) является особым видом сочетанных огнестрельных поражений (огнестрельная политравма), характеризующаяся результатом многофакторного воздействия травмирующих агентов, обладающих особенностями механогенеза и патоморфологии локальных, сегментарных и общих повреждений, имеющих особенности течения травматической болезни, развития раневых инфекционных осложнений и гнойно-некротических процессов, ранних и поздних нейротрофических нарушений и расстройств (Э.А. Нечаев с соавт., 1994). Минно-взрывные боеприпасы — оружие массового и специфического поражения личного состава войск и гражданского населения. Наиболее широкое применение минно-взрывные боеприпасы получили во время войны в Афганистане.

Гражданская медицина столкнулась с проблемой минно-взрывной травмы в последние примерно пятнадцать лет, когда на Кавказе вспыхнули локальные военные конфликты, появились многочисленные очаги террористических актов, направленных против гражданского населения. Так, из 153 раненых, поступивших в клинику скорой помощи г.Владикавказ в период с 1992 по 1999 годы, 53 имели минно-осколочные ранения (Е.Г. Миндзаева с соавт., 2000).

Наличие особенностей оказания специализированной помощи гражданскому населению не позволяет в целом использовать боевой опыт получения ранений (А.К. Хестанов, 2006), в связи с чем гражданские медики вынуждены были разрабатывать собственную тактику лечения раненых с огнестрельными и минно-осколочными ранениями.

Анализ судебно-медицинской экспертизы погибших в результате террористических актов на территории Республики Северная Осетия-Алания с 1999 по 2004 годы показал, что из 383 погибших 331 имели ранения, вызванные боеприпасами взрывного действия, начиненных кусками арматуры, гаек, гвоздей и др. (Ш.Н. Аладжиков с соавт., 2006). По первым данным, приведенным доктором медицинских наук, профессором в средствах массовой информации (газета «Северная Осетия от 20 августа 2008 года) В.Д. Слепушкиным, лично принимавшим участие в ликвидации медицинских последствий агрессии Грузии против Южной Осетии 8-11 августа 2008 года, 70% раненых имели осколочные ранения в результате взрывов снарядов и мин. Особенностью взрывной патологии является ее многопрофильный характер, в результате чего возникают разнообразные, крайне тяжелые повреждения различных областей тела от мощной ударной волны, ранящих металлических осколков, пламени, раскаленных газовых струй (Э.А. Нечаев с соавт., 1994; Ш.Н. Аладжиков с соавт., 2006). Причем, примерно в 63% случаев ранения сочетаются с местным и общим воздействием ударной волны, в результате чего кроме видимых обширных повреждениях отмечаются закрытые травмы вдали от зоны осколочного раения (Н.Г. Олейник с соавт.,2005). Таким образом, минно-взрывная травма носит характер сочетанной или комбинированной (Э.А Нечаев, М.Н. Фаршатов, 1994).

Здесь уместно привести вопрос, который задал в одной из своих публикаций руководитель службы медицины катастроф США В.Кветон в 1999 году. Заголовок его статьи и был таким вопросом: «Медицина критических состояний, терроризм и катастрофы — готовы ли мы?» (V.Kvetan, 1999). Гражданская медицина столкнулась с проблемой оказания раненым с минно-взрывной травмой специфической хирургической, травматологической, а также анестезиолого-реанимационной помощи. Если военная медицина давно занимается проблемой минно-взрывной травмы, о чем описано подробно в т.З фундаментального издания «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 г.г.» и разработана система оценки тяжести и прогнозирования (В.Е. Никитаев, 2004), система эвакуационных мероприятий с оказанием помощи на различных этапах

И.Ю. Быков, В.И. Хрупкин,2000; Е.К. Гуманенко, 2008), то гражданским медикам пришлось осваивать практически неизвестное поле деятельности.

Наличие у раненых с минно-взрывной травмой наличие сочетанного и/или комбинированного поражения обуславливает высокий процент наличия у них гиповолемического шока различной степени тяжести (А.В. Гаркави, Х.А., Мусалатов, 2000; М.В. Григорашвили с соавт., 2000; В.П. Каргинов с соавт., 2005), что возлагает особую ответственность при лечении такого контингента раненых на службу анестезиологии-реаниматологии (В.Д. Слепушкин с соавт., 2006).0днако, в открытой литературе не встречаются подробные рекомендации по интенсивной терапии раненых с минно-взрывной патологией, а в известной монографии Э.А. Нечаева с соавт. (1994) лишь несколько страниц отводится методам интенсивной терапии.

Еще одна проблема, с которой столкнулась гражданская медицина у раненых с МВТ, когда травма получена в замкнутом пространстве, то есть в вагонах поездов, автомашинах, малых по объему помещений. В источниках военных медиков такая травма описана применительно к воздействию на человека минных устройств в танках, бронемашинах (В.И. Молчанов, 1962; Э. А. Нечаев с соавт., 1994). Применительно к мирному населению подобную работу, касающуюся частоты повреждений различных областей тела при получении минно-взрывной травмы в закрытом пространстве, мы нашли лишь одну (В.Д. Слепушкин с соавт., 2006). Некоторым аналогом подобной МВТ является комбинированная травма, которая регистрируется у шахтеров при взрывах метано-воздушной смеси в подземных условиях замкнутого пространства (Г.А. Можаев с соавт., 1995; B.C. Соколовский, Е.И. Беспалова, 2006).

Также в целом необходимо отметить, что если касательно МВТ имеется достаточно работ по оказанию им хирургической, травматологической помощи, то лишь единичные исследования посвящены особенностях оказания интенсивной терапии данному контингенту пораженных.

Цель исследования. Путем ретроспективного анализа историй болезней оценить течение травматической болезни у раненых с минно-взрывной травмой и на основе полученных данных предложить и апробировать принципы интенсивной терапии. Задачи исследования:

1. Путем ретроспективного анализа историй болезней выделить периоды течения травматической болезни у раненых с минно-взрывной травмой.

2. Выявить особенности повреждений у раненых с минно-взрывной травмой, полученной в открытом и закрытом пространстве.

3. Оценить эффективность проводимой интенсивной терапии у раненых с минно-взрывной травмой.

4. На основе данных, полученных путем проведения ретроспективного анализа, предложить алгоритм интенсивной терапии.

5. Оценить эффективность предложенного алгоритма интенсивной терапии по критериям частоты возникновения органных нарушений, гнойно-септических осложнений и летальности на протяжении 30 суток наблюдения.

Научная новизна исследования. На основании ретроспективного анализа большого массива данных (361 история болезней) впервые изучена динамика травматической болезни при минно-взрывной травме у лиц из числа гражданского населения, выделены четыре периода течения острого периода. Показано, что наибольшая летальность раненых приходится на 1-3 сутки (период нестабильной гемодинамики) и на 7-15 сутки (период органных нарушений и гнойно-септических осложнений). С учетом этих данных предложен алгоритм интенсивной терапии раненых с, минно-взрывной травмой. Показано, что при минно-взрывной травме полученной в замкнутом пространстве, у большинства раненых регистрируется ушиб головного мозга, травматический ушиб сердца, баротравма легких. Предложен и апробирован алгоритм интенсивной терапии, направленный на лечение указанных осложнений данного вида минно-взрывной травмы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Течение острого периода травматической болезни у раненых с минно-взрывной травмой из числа лиц гражданского населения можно разделить на 4 периода: 1 период (1-3 сутки) - нестабильной гемодинамики; 2 период (3-7 сутки) - появление симптомов полиорганной недостаточности; 3 период (7-15 суток) — гнойно-септических осложнений на фоне полиорганной недостаточности; 4 период (15-30 суток) - относительной стабилизации жизненно важных функций.

2. Предложен и апробирован алгоритм интенсивной терапии, направленный на стабилизацию параметров гемодинамики, профилактику и лечение гнойно-септических осложнений, заключающийся в раннем применении ИВЛ, дифференцированной инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от исходных параметров гемодинамики и наличия тканевой гипоксии, рациональной антибиотикотерапии и лечения метаболических и органных нарушений. Использование алгоритма интенсивной терапии снизило 30-суточную летальность раненых с 61 до 40 %.

3. У раненых с минно-взрывной травмой, полученной в замкнутом пространстве, наряду с оскольчатыми ранениями регистрируется ушиб головного мозга, травматический ушиб сердца, баротравма легких. Разработанный и апробированный дополнительный алгоритм интенсивной терапии позволил снизить 30-суточную летальность при данном виде минно-взрывной травмы с 74 до 39%.

Научно-практическая значимость работы

На основании данных изучения 361 историй болезней раненых с минно-взрывной травмой из числа гражданского населения выделены периоды течения травматической болезни, что позволяет прогнозировать возможный исход и наметить пути интенсивной терапии. Наиболее критические периоды травматической болезни при минно-взрывной травме - 1-3 сутки (период нестабильной гемодинамики) и 7-15 сутки (период гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточности). Показано, что гораздо тяжелее протекает минно-взрывная травма, полученная в условиях замкнутого пространства. У данного контингента раненых, кроме минно-осколочных ранений, регистрируются тяжелые ушибы головного мозга, травматический ушиб сердца, баротравма легких.

Предложен алгоритм лечения раненых с минно-взрывной травмой, основными элементами которого являются: полноценное обезболивание, адекватная по количеству и качеству инфузионно-трансфузионная терапия, основанная на измерении параметров гемодинамики, длительная ИВЛ, терапия метаболических расстройств и рациональная антибиотикотерапия. Отдельно предложен алгоритм интенсивной терапии для раненых с МВТ, полученной в условиях замкнутого пространства. Особенности алгоритма: защита головного мозга, длительная ИВЛ с применением режима ПДКВ, метаболическая терапия миокарда. В случаях сохраняющейся тканевой гипоксии с учетом критерия экстракции кислорода тканями и концентрации лактата в венозной крови в алгоритм включается инфузия перфторана.

Внедрение основных положений работы

Основные положения диссертационной работы внедрены на базе городской больницы №9 (город Грозный Чеченской Республики), клинической больницы скорой помощи (город Владикавказ Республики Северная Осетия-Алания). Материалы диссертации используются в лекционных курсах на кафедре общей хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии медицинского факультета Чеченского государственного университета.

Публикации по работе и ее апробация

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе рекомендуемых ВАК РФ Зх журналах.

Основные положения диссертационной работы докладывались на:

• Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии». Владикавказ, 2002 год

• Всероссийском совещании по современным направлениям развития анестезиолого-реанимационной службы в Российской Федерации. Москва, 2007 год

• Первом съезде хирургов ЮФО. Ростов-на-Дону, 2007 год

• Третьем съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов ЮФО. Волгоград, 2007 год

• Всероссийском совещании по клинической фармакологии. Ростов-на-Дону, 2007 год

• Региональной научно-практической конференции «Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии». Владикавказ, 2008 год

Выводы

1.Ha основании проведения ретроспективного анализа 361 историй болезни раненых с минно-взрывной травмой из числа лиц гражданского населения выделены четыре периода течения травматической болезни: 1 период - нестабильной гемодинамики (1-3 сутки); 2 период - появление органных нарушений (7 сутки); 3 период - гнойно-септических осложнений на фоне органных нарушений (15 сутки); 4 период - относительной стабилизации жизненно важных функций. Наибольшая летальность раненых приходится на 1-й и 3-й период травматической болезни.

2.У раненых с минно-взрывной травмой, полученной в закрытом пространстве, кроме осколочных и термических повреждений регистрируются тяжелый ушиб головного мозга, травматический ушиб сердца, баротравма легких, что увеличивает ,30-суточную летальность на 10%.

3.Выявлены недостатки проводимой интенсивной терапии, заключающиеся в недостаточном обезболивании, ранней экстубацией раненых и переводу на самостоятельное дыхание, нерациональной по объему и качеству инфузионно-трансфузионной терапии, нерациональной антибиотикотерапии.

4.Предложен алгоритм интенсивной терапии раненых с минно-взрывной травмой, заключающийся в назначении анальгетиков и седативных препаратов, расширения показаний к ИВЛ, использование в составе ИТТ гипертонических (7,5% раствор хлорида натрия) и гипертонических-гиперонкотических растворов (ГиперХАЕС), растворов ГЭК для быстрого восстановления дефицита ОЦК и параметров гемодинамики. В состав разработанного алгоритма ИТТ включены препараты для нормализации метаболических расстройств и рациональная антибиотикотерапия.

5. Для раненых, получивших минно-взрывную травму в условиях замкнутого пространства, дополнительно в алгоритм включили препараты для защиты головного мозга (диприван), миокарда (актовегин), а также обязательное проведение ИВЛ с ПДКВ. В случаях некупирующейся тканевой гипоксии в состав ИТТ включается перфторан.

6.Внедрение предложенного алгоритма позволило снизить частоту органных нарушений и гнойно-септических осложнений у раненых с минно-взрывной травмой и, в конечном итоге, уменьшить 30-суточную летальность с 61 до 40%. У раненых с минно-взрывной травмой, полученной в условиях замкнутого пространства, разработанный дополнительный алгоритм интенсивной терапии позволил снизить 30-суточную летальность с 74 до 39%.

Практические рекомендации

1.У раненых с минно-взрывной травмой необходимо учитывать, что наибольшие пики летальности приходятся на 1-3 сутки и на 15 сутки течения травматической болезни.

2. У раненых с минно-взрывной травмой, полученной в условиях замкнутого пространства (подвал, квартира, автомашина), кроме оскольчатых повреждений, обязательно имеют место тяжелый ушиб головного мозга, травматический ушиб сердца, баротравма легких.

3.Алгоритм интенсивной терапии раненых с МВТ должен обязательно включать: достаточное обезболивание и седацию, быстрое и полноценное восстановление ОЦК путем назначение «малообъемной реанимации» с быстрым введением (4-6 мин) гипертонического (7,5%) раствора хлорида натрия или гипертонического-гиперонкотического раствора ГиперХАЕС в дозах 4 мл/кг массы тела с дальнейшим введением препаратов ГЭК и кристаллоидов.

4. У раненых с МВТ, полученной в условиях замкнутого пространства, в состав алгоритма интенсивной терапии необходимо дополнительно ввести метаболическую защиту мозга (Диприван в дозе 400 мг в сутки), раннее использование ИВЛ с режимом ПДЬСВ, метаболическую защиту миокарда инфузией Актовегина в дозе 250 мл 20% раствора.