Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Прогнозирование ишемической нефропатии и ее тяжелого течения у доношенных новорожденных, антенатальная профилактика

003468257

На правах рукописи

САХАРОВА Наталья Владимировна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ И ЕЁ ТЯЖЁЛОГО ТЕЧЕНИЯ У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ, АНТЕНАТАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о О

о и • * ■

Иваново 2009

003468257

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Чаша Татьяна Валентиновна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Рыбкин Аркадий Исаакович

доктор медицинских наук,

профессор Дапшчев Валериан Валерианович

Ведущая организация - Государственное учреждение «Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук».

Защита диссертации состоится « 20 » мая 2009 г. в И<1Рчасов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_» апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

В последнее десятилетие в связи с увеличением заболеваемости матерей и перинатальной патологии их детей, расширением реанимационной помощи отмечается рост числа нефропатий у новорождённых и детей раннего возраста (Маковецкая Г. А. с соавт., 1998, 2000; Чугунова О. Л. с соавт., 1998; Таболин В. А. с соавт., 2000; Папаян А. В. с соавт., 2001,2002; Зеленцова В. Л., 2003; Козлова Т. В., 2003; Царегород-цев А. Д. с соавт., 2003; МееЬ А. С., 1988; УГ11кцм В. Б., 1992).

Среди заболеваний почек в неонаталыюм периоде пристального внимания заслуживает ишемическая нефропатия и крайнее ее проявление - острая почечная недостаточность. Ишемическая нефропатия в структуре заболеваемости новорождённых, перенесших критические состояния, встречается в подавляющем большинстве случаев (Байба-рина Е. Н., 1999). Летальность при острой почечной недостаточности у новорожденных остается высокой (Папаян А. В. с соавт., 2001, 2002; Байбарина Е. Н. с соавт., 2003; Апес1е А., 1997).

Клинические проявления ишемической нефропатии обычно маскируются общим тяжелым состоянием ребенка и часто диагностируются лишь при максимальных степенях тяжести, в то время как исход заболевания напрямую зависит от своевременности и адекватности терапии (Антонов А. Г. с соавт., 2003).

Однако исследования, посвященные изучению ишемической нефропатии, немногочисленны.

В последние годы большое внимание уделяется исследованию молекул средней массы, участвующих в развитии синдрома эндогенной интоксикации с последующим формированием полиорганной недостаточности, в том числе и мочевыделительной системы (Габри-элян Н. И., 1983; Малахова М. Я., 1985, 1989). В настоящее время выполнены работы по изучению молекул средней массы в патогенезе осложнений беременности, нарушений нормального созревания плода и развития патологии новорожденного (Репина М. А. с соавт., 1994; Малахова М. Я. с соавт., 1995, 1998; Пикуза О. И. с соавт., 1995.; Ли-нева О. И. с соавт., 2000; Габелова К. А., 2000).

Отсутствие в литературе данных об участии молекул средней массы в формировании ишемических поражений почек у новорожденных, а также необходимость поиска новых методов прогнозирования и профилактики данной патологии обусловили необходимость выполнения данной работы.

Цель научного исследования - разработать критерии прогнозирования возникновения и тяжёлого течения ишемической нефропатии разной степени тяжести у доношенных новорожденных на основании оценки данных анамнеза и содержания молекул средней массы в плазме крови и моче, а также обосновать способы антенатальной профилактики нарушений функции почек.

Задачи научного исследования

1. Выделить анамнестические факторы риска возникновения ишемической нефропатии у доношенных новорождённых.

2. Оценить выраженность и длительность отечного и мочевого синдромов у доношенных новорождённых при ишемической нефропатии разной степени тяжести.

3. Определить содержание молекул средней массы в плазме крови и моче у доношенных новорожденных с ишемической нефропатией разной степени тяжести в течение неонатального периода и установить фазы эндотоксикоза.

4. Выявить информационную значимость молекул средней массы в плазме крови и моче для прогнозирования возникновения и тяжёлого течения ишемической нефропатии и оценки выделительной функции почек.

5. Показать влияние комплексной терапии с применением препарата «Актовегин» и плазмафереза у женщин с фетоплацентарной недостаточностью на частоту и тяжесть ишемической нефропатии у новорождённых для обоснования её использования в антенатальной профилактике нарушений функции почек у детей.

Научная новизна исследования

Выявлено увеличение содержания молекул средней массы в плазме крови новорождённых в соответствии со степенью тяжести ишемической нефропатии, что указывает на наличие эндотоксемии при данной патологии. Определены фазы эндотоксикоза у новорождённых с ишемической нефропатией разной степени тяжести.

Показана разная выраженность и длительность отечного и мочевого синдромов в зависимости от тяжести ишемической нефропатии у доношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии.

Выявлены особенности взаимоотношения уровней молекул средней массы в плазме крови и моче при ишемической нефропатии в зависимости от степени ее тяжести у доношенных новорожденных, свидетельствующие об удовлетворительной выделительной функции почек при I и II степени и сниженной - при III степени.

4

Показано позитивное влияние антенатального применения препарата «Актовегин» и плазмафереза на снижение частоты и тяжести ишемической нефропатии и эндотоксикоза у новорождённых.

Практическая значимость исследования

Разработана таблица для прогнозирования ишемической нефропатии у новорожденных в первый день жизни.

Предложены критерии прогнозирования развития острой почечной недостаточности у новорожденных.

Установлена возможность использования препарата «Актовегин» и метода эфферентной терапии - плазмафереза для антенатальной профилактики ишемической нефропатии у доношенных новорождённых.

Положения, выносимые на защиту

Развитие ишемической нефропатии у доношенных новорождённых, находящихся в критическом состоянии, сопровождается нарастанием эндотоксикоза с изменением уровня молекул средней массы в плазме крови и моче, отражающим степень нарушения функции почек, что имеет информационную значимость для прогнозирования возникновения и тяжёлого течения ишемической нефропатии.

Обосновано применение препарата «Актовегин» и плазмафереза в комплексе терапии женщин с фетоплацентарной недостаточностью из группы риска развития патологии почек у их детей для антенатальной профилактики ишемической нефропатии у доношенных новорожденных.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 75-летию со дня рождения основателя Ивановского НИИ материнства и детства, профессора В. Н. Городкова (Иваново, 2007); научно-практической конференции студентов и молодых учёных ГОУ ВПО ИвГМА Рос-здрава «Неделя науки» (Иваново, 2007, 2008); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики социального сиротства» (Иваново, 2008).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в работу врачей-неонатологов перинатального центра ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства

им. В. H. Городкова Росмедтехнологий». По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ, из них 2 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. По результатам работы получено положительное решение на выдачу патента от 25.09.2008 по заявке № 2007126892 от 16.07.2007 на изобретение: «Способ прогнозирования олигоанурической острой почечной недостаточности у новорождённых».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 3 глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 155 работ отечественных и 86 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий»: в детских физиологическом и обсервационном отделениях, в отделении реанимации и интенсивной терапии, отделениях патологии беременных.

Обследованы 123 доношенных новорожденных ребенка. В зависимости от общего состояния и состояния мочевыделительной системы они были разделены на две группы: I группу (контрольную) составили 40 соматически здоровых доношенных новорожденных, во

II группу (основную) вошли 83 ребенка с проявлениями ишемической нефропатии (ИН). В зависимости от степени тяжести ИН во II группе было выделено три подгруппы: в подгруппу Па вошли 44 новорожденных с ИН I степени; в подгруппу 116 включены 20 новорождённых с ИН II степени и подгруппу Пв составили 19 новорожденных с ИН

III степени тяжести.

Для оценки эффективности антенатальной профилактики проводилось наблюдение за 104 беременными. Были обследованы их новорожденные дети: Illa подгруппа - 33 новорождённых, рожденных женщинами, которым наряду с общепринятой терапией проводилось лечение препаратом «Актовегин», и Шб подгруппа - 33 ребенка, рожденных женщинами, получившими только общепринятую медикаментозную

терапию; IVa подгруппу составили 19 детей, рожденных женщинами, которым антенатально проводились сеансы плазмафереза и IV6 подгруппа - 19 детей, рождённых женщинами, получившими только общепринятую медикаментозную терапию.

Анализировались факторы риска на развитие патологии почек у новорождённых. Для этого проводился сбор данных социального и биологического анамнеза у матерей обследуемых детей (характеристика семьи, образование родителей, жилшцно-бытовые условия, состояние здоровья матери, течение настоящей беременности и родов). Сведения получали путём опроса матери и выкопировки данных из обменной карты беременной, истории родов. При наблюдении за детьми особое внимание уделялось особенностям течения постна-тальной адаптации, оценке мочевыделительной системы.

Лабораторные исследования выполнялись в биохимической лаборатории ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий». Стандартное лабораторное обследование включало исследование общего анализа крови, общего анализа мочи (с оценкой протеинурии, гематурии, лейкоцитурии, ци-линдрурии), анализа мочи по Нечипоренко, биохимического анализа крови (с определением общего белка, мочевины, креатинина, электролитов, глюкозы), биохимического исследования мочи (креатинин); пробы Реберга.

Концентрация креатинина, мочевины, общего белка определялась на биохимическом анализаторе «Cobas Mira» фирмы «Roch». Определение содержания ионов Na , К+3 производилось при помощи электролитного анализатора «AVL 9140».

Уровень эндотоксикоза оценивали по концентрации молекул средней массы (МСМ) в плазме крови, фазы эндогенной интоксикации определяли по содержанию МСМ в плазме крови и эритроцитах, выделительную функцию почек - по концентрации МСМ в плазме крови и моче методом Н. И. Габриэлян в модификации М. Я. Малаховой. Уровень МСМ выражали в единицах оптической плотности (е. о. п.), количественно равных показателям экстинций спектрофотометра при длине светового луча в 1 см.

Для выявления эндогенной интоксикации оценивали оптическую плотность раствора плазмы крови при длине волы 254 им. Для установления фаз эндогенной интоксикации использовался диапазон ультрафиолетовой части спектра - от 200 до 300 нм, после чего выстраивали графическое изображение уровня среднемолекулярных протеинов (спектрограмму) в плазме крови и эритроцитах. Для оценки выде-

лительной функции почек определяли оптическую плотность растворов плазмы крови и мочи при длине волы 254 нм.

Всем детям проводилась нейросонография, УЗИ органов брюшной полости, эхокардиография, по показаниям проводилась рентгенограмма органов грудной клетки. Состояние мочевыделительной системы оценивали по ульразвуковому исследованию почек и допплеро-графии сегментарной почечной артерии. Двумерную эхографию и импульсную допплерографию выполняли на ультразвуковом диагностическом аппарате «SSD-4000» фирмы «Aloka» (Япония) секторальным датчиком 5 МГц. Исследование почечного кровотока проводили в правой и левой сегментарных почечных артериях. Определяли следующие показатели почечной гемодинамики: ТАМХ - усредненную по времени максимальную скорость кровотока (см/с); Ved - конечную диастолическую скорость (см/с); RI - индекс резистентности.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью стандартных программ математико-статистического анализа (Microsoft Excel Version 7.0, MicroCal Version 2.8 Origin scentific and Technical Graphics in Windows, Statistica 6.0) на персональном компьютере Intel Pentium IV. Из совокупности данных рассчитывались следующие показатели: средняя арифметическая вариационного ряда (М) и её ошибка (м), дисперсия (Д) и среднее квадратичное отклонение (Q). Достоверность различий оценивали по коэффициенту Стью-дента (t). Определение корреляционных взаимосвязей проводилось с помощью параметрического метода корреляции.

Для составления прогностической таблицы использовался последовательный анализ Вальда с определением информативной значимости отдельных признаков. Значимость каждого параметра рассчитывалась с помощью коэффициента информативности Кульбака. В формализованные прогностические таблицы включены лишь факторы с информативностью 0,5 и более.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ анамнестических данных показал, что у всех обследованных новорождённых имелись факторы риска, связанные с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, экстрагенитальной патологией, патологическим течением беременности и родов у матерей, ведущие к развитию антенатальной гипоксии плода. Однако у матерей, родивших детей с ИН, достоверно чаще выявлялись инфекцион-но-воспалительные заболевания гениталий, хронические соматиче-

ские воспалительные заболевания, беременность осложнялась гесто-зом, угрозой прерывания, фетоплацентарной недостаточностью и хронической внутриутробной гипоксией плода. К тому же патология родов, преобладающая у женщин II группы, в виде слабости потужного периода, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в родах вела к развитию острой интранатальной гипоксии, которая усугубляла внутриутробную гипоксию плода.

У всех новорожденных, вошедших во II группу, на основании данных клинического и функциональных методов обследования была диагностирована ИН. Сравнительная оценка состояния детей в раннем неонатальном периоде показала, что большинство детей с ИН родились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. В критическом состоянии находились 38,6 и 40,0% детей с ИЦ и ИНц и все (100,0%) новорожденные с ИНщ. Летальность составила 26,3% (5 детей) детей с

ИНШ.

У всех новорожденных с ИН было диагностировано перинатальное поражение центральной нервной системы. Церебральная ишемия II степени тяжести чаще выявлялась у новорожденных с ИН1 (72,7% Рпа-1,пв < 0,001, риА-ш < 0,05), а церебральная ишемия III - у детей с ИНШ (84,2%, рцВ-1,иА< 0,001, рпв-пв < 0,05). Внутричерепные кровоизлияния имели место у большинства новорожденных с ИН. Внутриже-лудочковые кровоизлияния II и III степени и субарахноидальные кровоизлияния чаще выявлялись у детей с тяжелой ИН (р < 0,05).

Инфекционно-воспалительная патология была представлена генерализованными и локальными формами. Генерализованная внутриутробная инфекция выявлена у 9,1; 5,0 и 52,6% новорожденных с ИН^ ИНц, ИНщ соответственно (рЫ1А < 0,05; Рпа,пб-пв < 0,01; рыш< 0,001). У 1 (5,3%) ребенка с ИНШ был диагностирован врожденный сепсис. Локальные формы были представлены врожденной пневмонией, а у части детей - в сочетании с везикулопустулезом.

При выполнении исследований была дополнена клиническая характеристика отечного и мочевого синдромов при ИН различной степени тяжести.

Клиническая картина ИН] характеризовалась отечным синдромом I степени и легкой протеинурией, проявляющимися с 1-3-го дня жизни, с максимумом проявлений на первой неделе и сохраняющимися до конца первой-второй недели жизни; микрогематурией у каждого третьего ребенка в раннем неонатальном периоде; достаточным диурезом.

ИНи проявлялась отечным синдромом I—II степени и легкой или умеренной протеинурией, выявляющимися с первых дней жизни, с максимумом проявлений на первой-второй неделе и сохраняющимися до конца второй-третьей недели жизни; микрогематурией у каждого второго ребенка и цилиндрурией (гиалиновые и зернистые цилиндры) - у 15,0% детей в раннем неонатальном периоде; достаточным или сниженным диурезом.

ИНШ характеризовалась олигурией более 24 часов или анурией, отечным синдромом II-III степени, проявляющимися с первых дней жизни, с максимумом проявлений на высоте олигоанурии и сохраняющимся до конца второй-третьей недели жизни; протеинурией от легкой до выраженной с первых дней жизни с максимумом проявлений на высоте олигоанурии, сохраняющихся до конца третьей-четвертой недели жизни; гематурией у 2/3 детей; цилиндрурией (гиалиновые и зернистые цилиндры) - у 21,1% детей.

Выраженность нарушений парциальных функций почек нарастала по утяжелению ИН. Азотовыделительная функция почек страдала при всех степенях тяжести ИН, была максимальной при ИНщ. Концентрация мочевины и креатинина была увеличена с 1-2-го дня жизни, повышенные значения сохранялись на протяжении всего раннего неонатального периода при всех степенях тяжести нефропатии.

У всех детей с ИН уровень мочевины в сыворотке крови был выше 8,0 ммоль/л (от 8 до 29 ммоль/л), креатинина - выше 90 мкмоль/л (от 90 до 405 мкмоль/л). Среднее значение мочевины и креатинина в плазме крови у новорожденных с HHi было повышенным с первого дня жизни (мочевина - 9,38 ± 0,37 ммоль/л, креатинин - 127,1 ± 9,9 мкмоль/л) и сохранялось на этом уровне до 5-7-го дня (мочевина -10,4 ± 0,41 ммоль/л, креатинин - 121,3 ±3,8 мкмоль/л). Показатели нормализовались к концу второй недели жизни (мочевина -5,02 ±0,37 ммоль/л, креатинин - 68,1 ±2,9 мкмоль/л), тогда как, по данным Е. Н. Байбариной (1999), нормализация показателей у детей с ИН! степени наступала к 5-7-му дню жизни.

У всех детей с ИНц уровень мочевины в сыворотке крови был выше 16,7 ммоль/л, креатинина -130 мкмоль/л. С 1-2-го дня жизни отмечалось повышение среднего значения креатинина (179,2± 10,6 мкмоль/л) и мочевины (10,32 ±0,37 ммоль/л) в плазме крови, с максимальными значениями креатинина (200,8 ± 4,5 мкмоль/л) на 3-4-й день, мочевины (14,9 ± 1,37ммоль/л) - на 5-7-й день; высокий уровень сохранялся на 5-7-й день жизни (мочевина - 14,9 ±1,37 ммоль/л, креатинин-

192,1 ± 7,02 мкмоль/л). Нормализация показателей отмечалась к концу второй недели (мочевина - 7,8 ± 0,49 ммоль/л, креатинин -

88.6 ± 4,4 мкмоль/л).

У всех детей с ИН1Ц уровень мочевины в сыворотке крови был выше 16,7 ммоль/л, креатинина - 130 мкмоль/л. Высокий уровень мочевины (11,41 ±0,88 ммоль/л) и креатинина (197,5 ±12,2 мкмоль/л) плазмы крови отмечался с первого дня жизни, с максимальными значениями на 5-7-й день жизни (мочевина - 18,13 ± ммоль/л, креатинин - 275,0 ± 8,5 мкмоль/л). Снижение значений отмечалось к концу второй недели жизни, нормализация показателей - к концу третьей недели жизни (мочевина - 7,62 ± 0,68 ммоль/л, креатинин -

78.7 ± 4,8 мкмоль/л).

Причиной гиперазотемии являлось резкое снижение скорости гломерулярной фильтрации. Так, скорость клубочковой фильтрации была сниженной при ИН на протяжении всего раннего неонатального периода: в 2,2 раза - при ИНЬ в 3,5 раза - при ИНц, в 7,1 раза - при ИНга. Канальцевая реабсорбция была снижена при всех степенях тяжести ИН, максимально - при ИНП].

Как показали исследования Е. Н. Байбариной (1999), ИН новорожденных предшествует снижение почечного кровотока, степень гипо-перфузии определяет тяжесть нефропатии. Критерием гипоперфузии почек для доношенных новорожденных является снижение ТАМХ в почечной артерии. Критерием нарушения внутрипочечной гемодинамики является появление «диастолического обкрадывания» после 12 часов жизни, «маятникообразного» кровотока в любом возрасте, а также снижение Ved.

У всех обследованных нами новорожденных с ИН также отмечались признаки гипоперфузии почек (снижение ТАМХ) и/или нарушения внутрипочечной гемодинамики (патологические типы кровотока, снижение Ved). Признаки повышенной сосудистой резистентности выявлены у детей с ИНц и ИНга.

У новорожденных с ИН m,ra патологический тип кровотока в виде «диастолического обкрадывания» имел место на 1-2-й день жизни в 4,5; 20,0 и 78,9% случаев соответственно, Рпа,пб-ив < 0,05. «Маятни-кообразный» тип кровотока был только у новорожденных с ИНШ (7 -36,8%) на 5-7-й день жизни, р i,iia,iie-iib <0,01.

У новорожденных с HHi сразу после рождения регистрировалось снижение ТАМХ (10,0 ± 0,25 см/с). Среднее значение Ved было на нижней границе нормы (7,65 ± 0,20 см/с). Индекс сосудистой рези-

стентности находился в норме (0,80 ± 0,014). К 5-7-му дню все значения нормализовались: ТАМХ - 14,23 ± 0,20 см/с, Ved - 14,8 ± 0,23 см/с, RI - 0,76 ± 0,016. Следовательно, у новорожденных с ИН[ сразу после рождения регистрировался сниженный объемный кровоток, к концу раннего неонатального периода объемный кровоток нормализовался, внутрипочечное сосудистое сопротивление было в норме.

У новорожденных с ИНп на 1-2-й день жизни отмечалось снижение ТАМХ (9,58 ± 0,62 см/с) и Ved (2,67 ± 0,34 см/с). RI был выше нормы - 0,85 ±0,018. К 5-7-му дню значения показателей улучшились: ТАМХ (14,6 ± 0,65 см/с) и Ved (14,2 ± 0,34 см/с) достигли нижней границы нормы, RI (0,79 ±0,011) - верхней границы нормы. Выявленные изменения гемодинамики свидетельствуют, что у новорожденных с ИНп сразу после рождения регистрировался низкий объемный кровоток и высокое внутрипочечное сосудистое сопротивление, к концу раннего неонатального периода объемный кровоток нормализовался, внутрипочечное сосудистое сопротивление улучшилось.

У новорожденных с ИНШ на 1-2-й день жизни отмечалось значительное снижение ТАМХ (6,73 ± 0,47 см/с) и Ved (1,6 ± 0,14 см/с), RI был приближен к единице (0,95 ± 0,032). К 5-7-му дню жизни значения показателей улучшились, но ТАМХ (11,83 ±0,77 см/с) и Ved (10,5 ± 0,18 см/с) оставались ниже доверительного интервала для здоровых доношенных новорожденных, a RI (0,84 ± 0,028) - высоким. В течение всего раннего неонатального периода объемный кровоток у доношенных новорожденных с ИНщ оставался низким, внутрипочечное сосудистое сопротивление - высоким.

При клиническом обследовании наблюдаемых в первый месяц выявлено, что общее состояние детей I группы было удовлетворительным (pul < 0,001). У 77,1% детей II группы общее состояние также расценивалось как удовлетворительное, у 9,6% - средней тяжести (р < 0,05), а у 8,4% - тяжёлое (р < 0,05), что было обусловлено патологией ЦНС и инфекционно-воспалительной.

У части детей в 1 месяц сохранялись признаки ИН: отёчный синдром - у 34,6%, а протеинуриия - у 42,1% новорождённых с ИНШ, снижение скорости гломерулярной фильтрации отмечалось у 50% с HHi и ИНп и у 73,7% - с ИНШ, повышение уровня мочевины и креати-нина - у 21,1% детей с ИНШ. Следовательно, к первому месяцу клинические симптомы со стороны мочевыделительной системы сохранились у большинства новорождённых с ИНШ и у половины детей -с ИН, и ИНП.

Согласно современным представлениям, содержание МСМ в жидкостях организма отражает степень выраженности эндогенной интоксикации, а распределение МСМ между плазмой крови и мочой позволяет более достоверно оценить функцию почек (Габриэлян Н. И., 1985; Егорова А. Е., 2001; Козлова Е. М., 2003). Мы определили содержание МСМ на 1-2 и 5-7-й дни жизни в плазме крови, эритроцитах и моче у новорожденных с ИН и здоровых новорожденных.

Было выявлено значительное увеличение уровня МСМ в плазме крови в раннем неонатальном периоде (1-2 и 5-7-й дни жизни) у детей с ИН всех степеней тяжести. Уровень МСМ в плазме крови новорожденных с ИН на 1-2-й день жизни достоверно отличался от значения данного показателя у здоровых детей (р < 0,001). Уровень МСМ в плазме крови детей с ИНи и ИНга был достоверно выше, чем у детей с ИН1. К 5-7 дню жизни уровень МСМ в плазме крови у детей всех групп достоверно не изменился, но значения данного показателя достоверно отличались от значения МСМ здоровых детей (р < 0,001).

Индивидуальный анализ характера спектрограмм плазмы крови и эритроцитов в динамике у всех наблюдаемых позволил установить фазу эндогенной интоксикации у детей с ИН разной степени тяжести в раннем неонатальном периоде.

Около 60,0% детей с ИН1 на протяжении всего раннего неона-тального периода имели первую, компенсаторную фазу эндотоксико-за. У остальных новорождённых с ИН1 выявлялись вторая и третья фазы (36,0 и 4,0% соответственно).

У половины детей с ИНП (50,0%) и более чем у половины (53,8%) детей с ИНш на 1-2-й дни жизни определялись более тяжелые фазы интоксикации: вторая - фаза накопления продуктов из очага агрессии и третья - фаза обратимой декомпенсации органов функциональной системы детоксикации. Третья фаза эндотоксикоза чаще встречалась у новорождённых с ИНШ (5,6 и 23,1%).

В динамике у детей с ИНп к концу раннего неонатального периода ситуация существенно не изменилась: первая и вторая фазы эндотоксикоза регистрировались в 46,2% случаев каждая, реже - третья фаза (7,7%). При ИНш У части новорожденных ситуация также не изменилась - первая фаза эндотоксикоза определялась у 23,1%, у части улучшилась - стала меньше регистрироваться вторая фаза (43,8%), у части ухудшилась - стала выявляться четвертая фаза интоксикации -фаза необратимой декомпенсации органов функциональной системы детоксикации (25,0%). Это были умершие дети с ИНш.

Повышенный уровень МСМ в плазме крови у новорожденных с ИН, находящихся в критическом состоянии или имеющих риск его развития, свидетельствует о нарастании эндогенной интоксикации у данных детей. На наш взгляд, это является следствием анте-, нео-натальной гипоксии и инфекционно-воспалительной патологии новорожденных, а также непосредственного поражения почек.

За элиминацию МСМ из организма в основном отвечают почки, поэтому для оценки выделительной функции почек у детей с ИН мы изучили взаимоотношение уровня МСМ в плазме крови и моче.

Средние значения МСМ в моче у детей с ИН на 1-2-й день жизни были достоверно выше, чем у здоровых (р < 0,001). Уровень МСМ в моче у детей с ИН1 и ИНц был достоверно выше, чем в плазме крови (р < 0,001), а у новорожденных с ИНщ - ниже (р < 0,01).

К 5-7-му дню жизни средний уровень МСМ в моче у детей с ИНх и ИНц достоверно снизился, у детей с ИНщ - не изменился, но данные значения отличались от показателя МСМ мочи у здоровых детей (р < 0,01). В то же время показатели МСМ плазмы крови у детей с ИН1 и ИНц оставались достоверно ниже, чем мочи (р < 0,001 и р < 0,05 соответственно), а у детей с ИНщ - достоверно выше (р < 0,001).

Нами был проведён корреляционный анализ и получена достоверная прямая средней силы связь между уровнем МСМ в плазме крови и моче при ИН1 и ИНц (г = 0,5; р < 0,05 и г = 0,6; р < 0,05 соответственно). При ИНщ была выявлена сильная достоверная отрицательная связь между уровнем МСМ плазмы крови и мочи (г = -0,7; р < 0,05). Следовательно, в раннем неонатальном периоде у детей с ИН1 и ИНц при высоком уровне эндогенной интоксикации происходит усиление выведения МСМ с мочой. При ИНщ адекватного выведения МСМ не происходит.

На основании полученных данных высокий уровень МСМ в плазме крови у детей с 1Щ и ИНц можно объяснить, прежде всего, повышенным образованием МСМ в организме детей. Это согласуется с данными литературы: причинами повышения МСМ являются перенесенная гипоксия и инфекция (Папаян А. В. с соавт., 1997; Ерю-хин И. А., 2000; Ветров В. В. с соавт., 2000, 2005). У детей с ИНШ высокий уровень МСМ в плазме крови является следствием не только повышенного образования, но и снижения выведения их из организма в связи с тяжелым поражением почек.

К первому месяцу жизни уровень МСМ в плазме крови у выживших детей с ИН всех степеней тяжести достоверно снизился (р < 0,001, р < 0,01, р < 0,001 соответственно) и не отличался от дан-

ного показателя у здоровых детей. Средний уровень МСМ в моче у детей, перенесших ИН, к первому месяцу жизни был достоверно выше значения данного показателя у здоровых детей (р < 0,01).

Определение МСМ в плазме крови и моче у новорожденных с ИН позволит выявить эндогенную интоксикацию и оценить выделительную функцию почек, что даст возможность более полно оценить состояние больного.

На основании полученных данных нами был предложен способ прогнозирования тяжелого течения данной патологии - развития острой почечной недостаточности при ИН. Прогнозирование осуществляется на первые сутки жизни, когда отсутствуют выраженные клинические проявления данной патологии. Сущность способа заключается в том, что у новорожденных в плазме крови и разовой порции мочи спектрофотометрически при длине волны 254 нм определяют уровень МСМ: при значении данного показателя в плазме крови, равном или более 0,500 е. о. п., и при отношении уровня МСМ в плазме крови к уровню МСМ мочи, равном или более 0,8, прогнозируется возникновение острой почечной недостаточности в течение раннего неонаталь-ного периода.

Способ дает возможность уже на первые сутки жизни ребенка, находящегося в критическом состоянии, прогнозировать тяжелое течение данной патологии, что позволит своевременно назначить адекватную терапию и будет способствовать снижению частоты осложнений у новорожденных и уменьшению затрат на их лечение.

Актуальным является прогнозирование развития ИН в первые часы жизни ребенка с помощью информативных социально-биологических и клинико-лабораторных показателей. Роль каждого из них в возникновении заболевания неодинакова, их сочетания могут варьировать в широких пределах. В этих условиях важно получить объективную оценку значимости как отдельных факторов риска, так и их комплекса в вероятном прогнозе возникновения ИН.

Такую возможность дает разработанная нами на основе последовательного анализа Вальда формализованная таблица оценки риска возникновения ИН. Для прогнозирования ИН информативными являются: возраст женщины менее 19 лет, наличие у матери экстрагени-тальной патологии и инфекционно-воспалительных заболеваний, осложнения беременности (гестоз, угроза прерывания, фетоплацентар-ная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода), острые респираторно-вирусные инфекции при беременности, асфиксия при рождении, наличие критического состояния у новорождённо-

го, развитие пневмонии у ребенка с первого дня жизни, искусственная вентиляция легких с первых суток жизни, снижение ТАМХ в почечной артерии на первые сутки жизни ниже 11 см/с, содержание МСМ в плазме крови у новорождённого более 0,500 е. о. п., наличие протеи-нурии.

Известно, что в группу риска по развитию почечной патологии у новорожденных входят дети от матерей с осложнениями беременности (в первую очередь с гестозом и угрозой прерывания) и родов; от матерей с заболеваниями почек; от матерей с перенесенными вирусно-бактериальными инфекциями в период беременности (Байбари-наЕ. Н., 1999; Заварзина О. О. с соавт., 1999; Папаян A.B. с соавт., 2001; Маковецкая Г. А. с соавт., 2003). Неблагоприятному воздействию гипоксического фактора, который является основным повреждающим механизмом при осложнениях течения перинатального периода, плод подвергается чаще других. Показано, что хроническая внутриутробная гипоксия плода и интранатальная асфиксия новорожденного приводят к развитию гиповолемии и ишемии почек у новорожденного (Маковецкая Г. А. с соавт., 1999; Антонов А. Г., Байбари-на Е. Н., 2003; Дворяковский И. В., 2000).

Поэтому антенатальную профилактику ишемической патологии почек можно начинать уже во время беременности. С этой целью могут быть использованы средства, направленные на нивелирование фето-плацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода. Для антенатальной профилактики у беременных из группы риска возникновения патологии почек применялся препарат «Актове-гин», повышающий потребление кислорода тканями, активизирующий обмен веществ, усиливающий кровоснабжение.

Лечение препаратом «Актовегин» получили 33 беременных из группы риска возникновения патологии почек у новорожденных при сроке гестации 32-34 недели (Illa подгруппа). «Актовегин» назначался ежедневно по 160 мг в 400 мл физиологического раствора внутривенно капельно в комплексе с общепринятой медикаментозной терапией осложнений беременности и экстрагенитальной патологии. Курс лечения состав™ 10 дней. В группу контроля вошли 33 пациентки, подобранные рандомизированно, получавшие только традиционную медикаментозную терапию без использования «Актовегина» (Шб подгруппа). По частоте гинекологической и соматической патологии, осложнений беременности подгруппы Illa и 1П6 достоверно не различались.

После антенатального использования препарата «Актовегин» достоверно чаще рождались здоровые дети, снижалась частота и тяжесть интранатальной асфиксии и перинатального поражения центральной нервной системы.

Также достоверно реже диагностировалась ИН (12,1 и 33,3% соответственно, р < 0,05). Тяжесть данной патологии также снижалась: ИНШ была выявлена только в подгруппе детей, не получивших антенатальной профилактики данным препаратом (0 и 12,1%, р<0,05).

Исследуя содержание МСМ в плазме крови и моче, мы выявили, что уровень МСМ в плазме крови на 1-2-й день жизни в группе детей, не получавших антенатальной профилактики, был достоверно выше, чем после проведения профилактики «Актовегином» (0,324 и 0,468 е. о. п. соответственно, р < 0,001), за счет высокого содержания МСМ в плазме крови у детей с ИН, в частности с ИНШ.

Несмотря на более высокий уровень эндогенной интоксикации, выведение МСМ с мочой у детей без антенатальной профилактики «Актовегином» было хуже, чем у детей в подгруппе Ша (0,551 и 0,481 е. о. п. соответственно, р < 0,01), за счет низкого выведения МСМ у детей с ИНщ.

К 5-7-му дню жизни уровень эндогенной интоксикации снизился у детей обеих подгрупп, но в группе контроля он оставался достоверно выше (0,296 и 0,404 е. о. п. соответственно, р < 0,001) и это было связано с высоким уровнем МСМ в плазме крови у детей с ИН (0,413 и 0,544 е. о. п. соответственно, р < 0,05). Выведение МСМ с мочой к концу раннего неонатального периода в подгруппах достоверно не различалось.

По данным литературы, при осложненном течении беременности в крови женщины происходит накопление токсичных мембранотроп-ных биологически активных веществ, которые определяют развитие синдрома эндогенной интоксикации (Ветров В. В., Воинов В. А., 1996, 1999, 2002, 2005). Все мембранотоксичные продукты ухудшают плацентарное кровообращение. Нарушения плацентарного кровообращения определяют расстройства газообмена и гипоксию плода, задержку его развития. Длительное нахождение плода в условиях такой токсемии нарушает процессы развития его органов и систем, в том числе, мочевыделительной (Радзинский В. Е., 1999). В настоящее время установлено, что выводить патологические продукты лучше методами эфферентной терапии, поэтому плазмаферез при беременности может быть использован для предупреждения тяжёлых метаболических нарушений функции почек у новорожденных.

Плазмаферез проводили 19 беременным из группы риска на развитие патологии почек у новорожденных во втором триместре беременности наряду с общепринятой медикаментозной терапией. Группу контроля составили 19 беременных, подобранных рандомизированно, получавших традиционную медикаментозную терапию. Достоверных различий в частоте гинекологической и соматической патологии, осложнений беременности в исследуемых подгруппах не было.

После антенатального применения плазмафереза ИН у новорожденных диагностировано не было (0 и 36,8%, р < 0,01); достоверно чаще рождались здоровые дети.

Итак, нами выявлено, что уровень МСМ в плазме крови новорожденных после проведения антенатальной профилактики с использованием плазмафереза был достоверно ниже, чем без нее (0,317 и

0.448.е. о. п. соответственно, р < 0,01). Это связано с отсутствием проявлений ИН у новорождённых данной подгруппы. Уровень МСМ мочи у детей без антенатальной профилактики был достоверно выше, чем у детей в подгруппе ГУа (0,327 и 0,840 е. о. п. соответственно, р < 0,001), за счет усиленного выведения МСМ с мочой у детей с ИН1 и ИН„.

Таким образом, включение «Актовегина» или метода эфферентной терапии - плазмафереза в комплекс терапии женщин с высоким риском развития патологии почек у их детей способствует снижению частоты и тяжести ИН у новорожденных, уменьшению содержания МСМ в плазме крови, что дает возможность использовать эти методы для антенатальной профилактики ИН у новорожденных.

ВЫВОДЫ

1. Новорождённые с ишемической нефропатией антенатально развиваются в условиях фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии, обусловленной гестозом, угрозой прерывания беременности, экстрагенитальной и генитальной патологией матери; рождаются при осложненных родах (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности) и интранатально переносят асфиксию.

2. У доношенных новорождённых с ишемической нефропатией разной степени тяжести выраженность и длительность отечного и мочевого синдромов различаются: при ишемической нефропатия I степени проявления сохраняются до конца первой-второй недели жизни; при ишемической нефропатии II - до конца второй-третьей

недели; при ишемической нефропатии III - до конца третьей-четвертой недели.

3. С нарастанием тяжести ишемической нефропатии увеличивается содержание молекул средней массы в плазме крови новорождённых, что отражает выраженность эндотоксемии. В раннем неона-тальном периоде при ишемической нефропатии I и II степени тяжести преобладает первая фаза эндотоксикоза, при ишемической нефропатии III степени на первый день жизни - вторая, в конце раннего неонатального периода достоверно чаще выявляются де-компенсированные фазы эндотоксикоза (III и IV).

4. При ишемической нефропатии I и II степени тяжести высокий уровень молекул средней массы в плазме крови сопровождается их увеличением в моче, что указывает на удовлетворительную выделительную функцию почек. При ишемической нефропатии III степени высокое содержание молекул средней массы в плазме крови не компенсируется их адекватным выведением с мочой, где уровень молекул средней массы низкий.

5. Прогнозирование возникновения ишемической нефропатии у доношенных новорожденных возможно путем анализа прогностически значимых факторов антенатального анамнеза, состояния при рождении, показателей почечного кровотока (усредненной по времени максимальной скорости кровотока в почечной артерии) и содержания молекул средней массы в плазме крови и моче.

6. Использование плазмафереза и препарата «Актовегин» в комплексе лечения женщин с фетоплацентарной недостаточностью из группы риска развития патологии почек у их детей способствует снижению частоты и тяжести ишемической нефропатии у новорожденных, уменьшению содержания среднемолекулярных протеинов в плазме крови, что дает возможность использовать эти методы для антенатальной профилактики ишемической нефропатии у новорожденных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прогнозирование возникновения ишемической нефропатии у новорожденных на первый день жизни может осуществляться с помощью прогностической таблицы, включающей прогностически значимые критерии: возраст матери менее 19 лет; наличие у матери экстрагенитальной и инфекционно-воспалительной патологии; осложнения беременности (гестоз, угроза прерывания беременно-

сти, фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода) и родов; острые респираторно-вирусные инфекции при беременности; интранатальная асфиксия, наличие критического состояния, инфекционно-воспалительная патология у новорожденного, искусственная вентиляция легких, снижение усредненной по времени максимальной скорости кровотока в почечной артерии ниже 11 см/с, содержание молекул средней массы в плазме крови у новорождённого более 0,500 е. о. п., протеинурия.

2. Для прогнозирования развития острой почечной недостаточности в раннем неонатальном периоде рекомендуется проводить исследование уровня молекул средней массы в плазме крови и моче на первый день жизни у новорожденных, находящихся в критическом состоянии. При уровне молекул средней массы в плазме крови, равном или более 0,500 е. о. п., и отношении уровня молекул средней массы в плазме крови к уровню молекул средней массы мочи, равном или более 0,8, прогнозируют возникновение острой почечной недостаточности.

3. В комплекс терапии фетоплацентарной недостаточности беременным из группы риска на возникновение патологии почек у их детей, для антенатальной профилактики ишемической нефропатии у новорожденных в третьем триместре беременности (в 32-34 недели) рекомендуется включать «Актовегин» в дозе 160 мг курсом 10 дней; во втором триместре беременности - сеансы плазмафереза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Уровень молекул средней массы при различной степени тяжести ишемической нефропатии у новорожденных детей / Н. В. Сахарова, Т. В. Чаша, Н. Ю. Куликова, Г. Н Кузьменко // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». - М., 2006.-С. 609-610.

2. Клиническая характеристика новорожденных с ишемической неф-ропатией, находящихся в критическом состоянии / Н. В. Сахарова // Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинато-логии : сб. науч. работ и матер, науч.-практ. конф. молодых ученых, посвященной 75-летию со дня рождения основателя института, профессора, заслуженного деятеля науки РФ, заслуженного врача РФ В. Н. Городкова. - Иваново, 2007. - С. 130-131.

3. Дополнительные критерии тяжести ишемической нефропатии у новорожденных детей / Н. В. Сахарова, Н. Ю. Куликова, Т. В. Чаша, Г. Н. Кузьменко, М. Э. Беликова // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». - М., 2007. - С. 606.

4. Молекулы средней массы как критерий тяжести ишемической нефропатии у новорожденных / Н. В. Сахарова // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2007». - Иваново, 2007. - С. 132.

5. Прогнозирование ишемической нефропатии у новорожденных, находящихся в критическом состоянии / Н. В. Сахарова, А. Н. Можаева // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2008». -Иваново, 2008.-С. 154.

6. Показатели ферментурии у новорожденных детей с ишемической патологией почек / Н. В. Сахарова, Н. Ю. Куликова, А. Н. Можаева // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки. — 2008». — Иваново, 2008. - С. 146.

7. Эндогенная интоксикация у новорожденных с ишемической неф-ропатией, находящихся в критическом состоянии / Н. В. Сахарова, А. Н. Можаева, Н. Ю. Куликова // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2008». - Иваново, 2008. - С. 149.

8. Клинические проявления тяжелой ишемической нефропатии доношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии / Н. В. Сахарова, Н. Ю. Куликова, Т. В. Чаша // Вопросы практической педиатрии : матер. III Ежегодного конгресса и VI Съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество». - М., 2008. - С. 31.

9. Молекулы средней массы как критерий эндогенной интоксикации и показатель выделительной функции почек у новорожденных детей с ишемической нефропатией, находящихся в критическом состоянии / Н. В. Сахарова, Н. Ю. Куликова, Т. В. Чаша // Вестн. новых медицинских технологий. - 2008. - № 3. - С. 169-171.

10. Эндогенная интоксикация у доношенных новорожденных с ишемической нефропатией, находящихся в критическом состоянии / Н. В. Сахарова, Н. Ю. Куликова, Т. В. Чаша, Г. Н. Кузьменко, Т. Г. Кулагина // Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 550-551.

11. Клинико-анамнестическая характеристика матерей новорождённых с ишемической нефропатией / Н. В. Сахарова, Н. Ю. Куликова, Т. В. Чаша // Проблемы репродукции. Специальный выпуск : матер. III международного конгресса по репродуктивной медицине. - М„ 2009. - С. 95-96.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИН - ишемическая нефропатия

МСМ - молекулы средней массы

Ved - конечная диастолическая скорость

ТАМХ - усредненная по времени максимальная скорость

кровотока RI - индекс резистентности

САХАРОВА Наталья Владимировна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ И ЕЁ ТЯЖЁЛОГО ТЕЧЕНИЯ У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ, АНТЕНАТАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.04.2009. Формат 60x84Vi6. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 101 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

Отпечатано в ОАО «Издательство «Иваново» Изд. лиц. ЛР № 010221 от 03.04.1997 153012, г. Иваново, ул. Советская, 49 E-mail: riaivan@mail.ru. Тел.: 32-67-91,32-47-43

Актуальность научного исследования

В последнее десятилетие в связи с увеличением заболеваемости матерей и перинатальной патологии их детей, расширением реанимационной помощи новорождённым, отмечается рост числа нефропатий у новорождённых и детей раннего возраста (Ломако JI.T., 1986; Вельтищев Ю.Е. с соавт., 1989; Игнатова М.С., Дегтярева Э.М. Фокеева В.А., 1993; Логинова И.И., 1995; Маковецкая Г.А.„ 1996, 1998, 2000; Рябов С.И., Наточин Ю.В., 1997; Вербицкий В.И., Чугунова О.Л., 1998; Таболин В.А. с соавт., 2000; Папаян А.В. с соав., 1997, 2001, 2002; Зеленцова В.Л., 2003; Козлова Т.В., 2003; Engle,W., 1986; Meeks А.С., Sims D.G., 1988; Wilkins B.S., 1992; Airede A., et all., 1997).

Среди заболеваний почек в неонатальном периоде пристального внимания заслуживает ишемическая нефропатия и крайнее ее проявление - острая почечная недостаточность. Ишемическая нефропатия в структуре заболеваемости новорождённых, перенесших критические состояния, встречается в подавляющем большинстве случаев (Байбарина Е.Н., 1999). Частота встречаемости острой почечной недостаточности в неонатальном периоде недостаточно изучена и, по разным авторам, составляет от 8 до 24% (Байбарина Е.Н., 1999; Папаян А.В. с соав., 1997, 2001, 2002; Jayashree G. et all., 1991; Airede A., et all., 1997). Летальность при острой почечной недостаточности у новорожденных остается высокой (Папаян А.В. с соавт., 1997, 2001, 2002; Байбарина Е.Н. с соавт., 1999, 2003; Царегородцев А.Д., Таболин В.А., 2003; Meeks А.С., 1988; Airede A., et all., 1997).

Клинические проявления ишемической нефрощтии обычно маскируются общим тяжелым состоянием ребенка и часто диагностироваться лишь при максимальных степенях тяжести, в то время как исход заболевания напрямую зависит от своевременности и адекватности терапии (Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., 2003).

Однако, исследования, посвященные4 изучению ишемической нефропа-тии, немногочисленны.

В.последние годы большое внимание уделяется исследованию молекул средней массы, участвующих в развитии синдрома эндогенной интоксикации с последующим формированием полиорганной недостаточности, в том числе и мочевыделительной системы (Габриэлян Н.И., 1983; Малахова М.Я., 1985, 1989). В настоящее время выполнены работы по изучению молекул средней массы в патогенезе осложнений беременности, нарушениях нормального созревания плода и развития патологии новорожденного (Репина М.А., Коны-шева Е.А. и др:, 1994; Малахова М.Я., 1995, 1998; Пикуза О.И., Шакирова Л.З:, 1995.; Линева О.И. с соавт., 2000; Габелова К.А., 2000).

Отсутствие в литературе данных об участии молекул средней массы в формировании- ишемических поражений почек, у новорожденных, а также необходимость поиска новых методов прогнозирования и< профилактики данной патологии, обусловили необходимость выполнения данной работы.

Цель научного исследования

Разработать критерии прогнозирования возникновения и тяжёлого течения ишемической нефропатии разной степени тяжести у доношенных новорожденных на основании оценки данных анамнеза и содержания молекул средней массы* в плазме крови и моче, а также обосновать способы антенатальной профилактики нарушений функции почек.

Задачи научного исследования:

1. Выделить анамнестические факторы риска возникновения ишемической нефропатии у доношенных новорождённых.

2. Оценить выраженность и длительность отечного и мочевого синдромов у доношенных новорождённых при ишемической нефропатии разной степени тяжести.

3. Определить содержание молекул средней массы в плазме крови и моче у доношенных новорожденных с ишемической нефропатией разной степени тяжести в течение неонатального периода и установить фазы эндотоксикоза.

4. Выявить информационную значимость молекул средней? массы в; плазме крови- и моче для прогнозирования возникновения ш тяжёлого- течения» ишемической нефропатии и оценки-выделительной функции почек.

5: Показать влияние комплексной терапии с применением препарата«Ак-товегин» и нлазмафереза у женщин с фетоплацентарной недостаточностью на частоту и тяжесть ишемической; нефропатии у новорождённых для- обоснования её использования: в антенатальной профилактике нарушений? функции почек у детей.

Научная новизна исследования

Выявлено увеличение содержания молекул средней массы в плазме крови новорождённых в соответствии со степенью;тяжести ишемической нефропатии^ что указывает на наличие эндотоксемии при данной патологии; Определены фазы эндотоксикоза у новорождённых с ишемической нефропатией разной степени тяжести.

Показана разная!Выраженность и длительность отечного и мочевого синдромов в зависимости от тяжести ишемической нефропатии у доношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии.

Выявлены особенности взаимоотношения уровней молекул средней массы в плазме крови и моче при ишемической нефропатии в зависимости от степеншее тяжести у доношенных новорожденных, свидетельствующие об удовлетворительной выделительной функции почек при I и II степени и сниженной - при III степени.

Показано позитивное влияние антенатального применения препарата «Актовегин» и плазмафереза на снижение частоты и тяжести ишемической нефропатии и эндотоксикоза у новорождённых.

Практическая значимость работы

Разработана таблица для прогнозирования ишемической нефропатии у новорожденных в первый день жизни.

Предложены критерии прогнозирования развития,острой почечной недостаточности у новорожденных.

Установлена возможность использования препарата «Актовегин» и метода эфферентной терапии - плазмафереза для антенатальной профилактики-ишемической нефропатии у доношенных новорождённых.

Положения, выносимые на защиту

Развитие ишемической нефропатии у доношенных новорождённых, находящихся в критическом состоянии, сопровождается нарастанием эндо-токсикоза с изменением уровня молекул средней массы в плазме крови и моче; отражающим степень*нарушения функции-почек, что имеет информационную значимость для прогнозирования возникновения и тяжёлого1 течения ишемической нефропатии.

Обосновано применение препарата «Актовегин» и плазмафереза в комплексе терапии женщин с фетоплацентарной недостаточностью из группы риска развития патологии почек у их детей для антенатальной профилактики ишемической нефропатии у доношенных новорожденных.

Внедрение результатов в практику

По результатам работы получено положительное решение на выдачу патента от 25.09.2008г по заявке № 2007126892 от 16.07.2007 на изобретение: «Способ прогнозирования олигоанурической1 острой почечной недостаточности у новорождённых». Результаты исследований'внедрены в> работу врачей - неонатологов перинатального центра ФГУ «Ивановский НИИ'материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 75-летию со дня рождения основателя Ивановского НИИ материнства и детства, профессора В.Н. Городкова (Иваново, 2007); научно-практической конференции студентов и молодых учёных ГОУ ВПО ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2007, 2008); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики социального сиротства» (Иваново 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 167страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 155 отечественных и 86 иностранных источников. Работа содержит 32 таблицы, иллюстрирована 17 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Новорождённые с ишемической нефропатией антенатально развиваются в условиях фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии, обусловленной гестозом, угрозой прерывания беременности, экстрагенитальной и генитальной патологией матери; рождаются при осложненных родах (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности) и интранатально переносят асфиксию.

2. У доношенных новорождённых с ишемической нефропатией разной степени тяжести выраженность и длительность отечного и мочевого синдромов различаются: при ишемической нефропатия I степени проявления.сохраняются до конца первой-второй недели жизни; при ишемической нефропатии II - до конца второй-третьей недели; при ишемической нефропатии III - до конца третьей-четвертой недели.

3. С нарастанием тяжести ишемической нефропатии увеличивается содержание молекул средней массы в плазме крови новорождённых, что отражает выраженность эндотоксемии. В раннем неонатальном периоде при ишемической нефропатии I и II степени тяжести преобладает первая фаза эн-дотоксикоза, при ишемической нефропатии III степени на первый день жизни - вторая, в конце раннего неонатального периода достоверно чаще выявляются декомпенсированные фазы эндотоксикоза (III и IV).

4. При ишемической нефропатии I и II степени тяжести высокий уровень молекул средней массы в плазме крови сопровождается их увеличением в моче, что указывает на удовлетворительную выделительную функцию почек. При ишемической нефропатии III степени высокое содержание молекул средней-массы в плазме крови не компенсируется их адекватным выведением с мочой, где уровень молекул средней массы низкий.

5. Прогнозирование возникновения ишемической нефропатии у доношенных новорожденных возможно путем анализа прогностически значимых факторов антенатального анамнеза, состояния при рождении, показателей почечного кровотока (усредненной по времени максимальной скорости кровотока в почечной артерии) и содержания молекул средней массы в плазме крови и моче.

6. Использование плазмафереза и препарата «Актовегин» в комплексе лечения женщин с фетоплацентарной недостаточностью из группы риска развития патологии почек у их детей способствует снижению частоты и тяжести ишемической нефропатии у новорожденных, уменьшению содержания сред-немолекулярных протеинов в плазме крови, что дает возможность использовать эти методы для антенатальной профилактики ишемической нефропатии у новорожденных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Прогнозирование возникновения ишемической нефропатии у новорожденных на первый день жизни может осуществляться с помощью прогностической таблицы, включающей прогностически значимые критерии: возраст матери менее 19 лет, наличие у матери экстрагенитальной и инфекционно-воспалительной патологии, осложнения беременности (гестоз, угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода) и родов, ОРВИ при беременности; интранаталь-ная асфиксия, наличие критического состояния, инфекционно-воспалительная патология у новорожденного, ИВЛ, снижение усредненной по времени максмальной скорости кровотока в почечной артерии ниже 11 см/с, содержание МСМ в плазме крови у новорождённого более 0,500 е.о.п., протеинурия.

Для прогнозирования развития острой почечной недостаточности в раннем неонатальном периоде рекомендуется проводить исследование молекул средней массы в плазме крови и моче на 1 день жизни у новорожденных, находящихся в критическом состоянии. При уровне молекул средней массы в плазме крови равном или более 0,500 е.о.п. и отношения уровня молекул средней массы в плазме крови к уровню молекул средней массы мочи равном или более 0,8 прогнозируют возникновение острой почечной недостаточности.

В комплекс терапии фетоплацентарной недостаточности беременным из группы риска на возникновение патологии почек у их детей, для антенатальной профилактики ишемической нефропатии у новорожденных в третьем триместре беременности (в 32-34 недели) рекомендуется включать актовегин в дозе 160 мг курсом 10 дней; во втором триместре беременности -сеансы плазмафереза.