Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клиническое значение определения активности ферментов нефротелия в моче у новорожденных с ишемической нефропатией
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.08
Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое значение определения активности ферментов нефротелия в моче у новорожденных с ишемической нефропатией
На правах рукописи
4842707
МОЖАЕВА Анна Николаевна
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ НЕФРОТЕЛИЯ В МОЧЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ
14.01.08 - Педиатрия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 0 ЯН В 2011
Иваново 2010
4842707
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Чаша Татьяна Валентиновна
Длин Владимир Викторович
Вотякова Ольга Иннокентьевна
Ведущая организация - Учреждение Российской академии медицинских наук «Научный центр здоровья детей РАМН».
Защита диссертации состоится «/£?» 2011г.
в ^^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».
Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор Жданова Л. А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность научного исследования
В последние годы рост распространенности почечной патологии у детей и взрослых, истоки которой уходят в раннее детство, обусловил интерес к изучению частоты и характера поражения органов мочевой системы у новорожденных (Игнатова М. С., Дегтярева Э. М и др., 1993; Та-болин В. А. и др., 1994; Папаян А. В., 1997; Маковецкая Г. А., 1999; Gupta В. D., Sharma Р., 2005). Проблема поражения почек у новорожденных, перенесших гипоксию, актуальна по многим причинам, среди которых высокая частота пренатальной гипоксии плода и острой асфиксии новорожденных (Шабалов Н. П. и др., 1999), риск развития нефрологической патологии у данной группы детей в дальнейшем, в том числе и в школьном, и в пубертатном возрасте (Чугунова О. Л., 1995; Polito С. et al., 1998) и, наконец, влияние терапии, особенно интенсивной, на клубочковый и канальцевый аппарат (Шилко В. И. и др., 2000; Fanos V. et al., 1999). Оценка функционального состояния почек важна для назначения адекватного лечения: инфузионной терапии, введения диуретиков, потенциально нефротоксичных антибиотиков (Байбарина Е. Н., 1999).
Среди разных видов патологии почек у новорожденных пристального внимания заслуживает ишемическая нефропатия и крайнее ее проявление - острая почечная недостаточность. Впервые понятие ишемической нефропатии введено Е. Н. Байбариной (1999), ею разработаны основные диагностические критерии и стандарт лечения данной патологии.
Факторами риска развития нарушений функции почек являются отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, поздние гестозы, хронические почечные заболевания и анемии беременных, перенесенные ви-русно-бактериальные инфекции в период формирования первичной почки, которые создают предпосылки для развития хронической гипоксии почечной ткани и анатомической и функциональной незрелости к моменту рождения (Гельд В. Г., Мельникова Н. И. и др., 1997; Маковецкая Г. А., 1999; Байбарина Е. Н., 2000; Pejovic В., Peco-Antic А., 2002; Игнатова М. С., 2007). Хроническая внутриутробная гипоксия плода и ин-транатальная асфиксия в свою очередь ведут к гиповолемии и развитию ишемии почечной ткани.
В последние годы большое внимание уделяется исследованию активности ферментов нефротелия в моче при различных заболеваниях мо-чевыделительной системы у взрослых и детей. Изучена активность ферментов в моче у практически здоровых детей разного возраста, разрабо-
таны критерии нормы (Чугунова О. JL, 1995). Также имеются исследования активности ферментов при различных заболеваниях почек (острый и хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, интерстици-альный нефрит и др.) у детей в возрасте 2-15 лет (Мошкин А. В., 1984; Длин В. В., 1985; Чугунова О. Л., 1995; Козлова Е. М., 2003).
Однако отсутствуют сведения об активности ферментов нефротелия в моче у детей в раннем неонатальном периоде (именно в том, в котором развивается ишемическая нефропатия), а также не изучен характер фер-ментурии у новорожденных с ишемической нефропатией. Все это обусловило актуальность данного исследования.
Цель научного исследования - разработать новые способы диагностики и оценки эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных на основании определения особенностей активности ферментов нефротелия в моче.
Задачи научного исследования
1. Установить частоту ишемической нефропатии различной тяжести у новорожденных отделения реанимации и интенсивной терапии за последние 5 лет.
2. Дать сравнительную характеристику активности ферментов нефротелия в моче при различной степени тяжести ишемической нефропатии у новорожденных.
3. Разработать новые способы ранней диагностики тяжелой ишемической нефропатии у новорожденных.
4. Предложить критерии оценки эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных.
Научная новизна исследования
Определены показатели ферментурии у здоровых доношенных детей в раннем неонатальном периоде.
Выделены особенности ферментурии, отражающие разный уровень повреждения нефрона при ишемической нефропатии различной тяжести у детей в неонатальном периоде.
Установлен уровень повреждения нефрона, сроки и последовательность вовлечения в патологический процесс его компонентов при ишемической нефропатии I, II и III степени.
Выявлены особенности спектра канальцевых ферментов, активность которых повышается при легкой ишемической нефропатии, что отражает различные степени повреждения нефрона.
Обосновано значение определения ферментурии в ранней диагностике ишемической нефропатии и оценке эффективности лечения.
Практическая значимость исследования
Показана высокая частота ишемической нефропатии у новорожденных отделения реанимации и интенсивной терапии, что следует учитывать при определении программы их обследования.
Предложено выделять среди пациентов с ишемической нефропатией I степени подгруппы с различной выраженностью повреждения нефро-эпителия канальцев.
Разработаны объективные критерии для ранней диагностики тяжелой ишемической нефропатии у новорожденных реанимационного отделения.
Предложен способ оценки эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных путем определения активности ферментов нефротелия в моче в динамике.
Обоснована необходимость пролонгированного наблюдения детей, перенесших ишемическую нефропатию в неонатальном периоде, с включением в план обследования определения уровня ферментурии.
Положения, выносимые на защиту
У доношенных новорожденных с ишемической нефропатией, находящихся в критическом состоянии, имеет место высокий уровень ферментурии.
Для ишемической нефропатии уже с первых суток жизни ребенка характерно повышение активности ферментов в моче, свидетельствующих о повреждении проксимальных и дистальных канальцев нефрона. При ишемической нефропатии II степени с пятых суток, а при ишемической нефропатии III степени - уже с первых суток жизни происходит повышение активности и холинэстеразы, что говорит о повреждении клу-бочкового аппарата почек. При тяжелой патологии активность всех ферментов значительно повышается сразу после рождения ребенка и сохраняется на протяжении всего неонатального периода.
Диагностика тяжелой ишемической нефропатии возможна путем определения активности холинэстеразы в разовой порции мочи в первые сутки жизни ребенка.
Оценка эффективности проводимой терапии может быть осуществлена путем определения активности ферментов нефротелия в моче в процессе лечения.
Внедрение результатов исследования
По материалам научных исследований получен патент № 2404429 от 20.11.2010 на изобретение «Способ ранней диагностики тяжелой ише-мической нефропатии у новорожденных детей»; положительное решение на выдачу патента от 23.08.2010 по заявке №2009125361/15(035270) от 02.07.2009 на изобретение: «Способ оценки эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных». Результаты исследования используются в работе врачей - неонатологов и педиатров перинатального центра и консультативно-диагностической поликлиники ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздравсоц-развития.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной памяти основателя ИвНИИ МиД, профессора, заслуженного деятеля науки РФ, заслуженного врача РФ В. Н. Городкова (Иваново, 2009), республиканской научно-практической конференции «Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности» (Минск, 2009), VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), научно-практической конференции Центрального федерального округа с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» (Тверь, 2009), XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), научно-практической конференции молодых учёных, посвященной 30-летию со дня основания института материнства и детства (Иваново, 2010), научно-практической конференции студентов и молодых учёных ИвГМА «Неделя науки - 2010» (Иваново, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на -/"JA^ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания методов ис-
следования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 122 отечественных и 50 иностранных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 13 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на базе перинатального центра ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития России в детских физиологическом и обсервационном отделениях, отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, отделении патологии новорожденных.
Проводился анализ архивных историй болезни детей, проходивших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных в период с 2005 по 2009 гг.
Под наблюдением находились 123 доношенных новорожденных. Дети были разделены на две группы: I группу (контрольную) составили 40 соматически здоровых доношенных новорожденных, во II группу (основную) вошли 83 ребенка с проявлениями ишемической нефропатии (ИН). В зависимости от степени тяжести ИН было выделено три подгруппы: в IIA подгруппу вошли 40 новорожденных с ИН I степени (ИН^; во НБ подгруппу включены 26 новорождённых с ИН II степени (ИНц); ИВ подгруппу составили 19 новорожденных с ИН III степени тяжести (ИНщ).
Анализировались факторы риска развития патологии почек у новорождённых. Для этого проводился сбор данных социального и биологического анамнеза у матерей обследуемых детей (характеристика семьи, образование родителей, жилищно-бытовые условия, состояние здоровья матери, течение настоящей беременности и родов). Сведения получали путём опроса матери и выкопировки данных из истории родов.
Лабораторные исследования выполнялись в биохимической лаборатории ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития России. Стандартное лабораторное обследование включало: общий анализ крови, общий анализ мочи с оценкой про-теинурии, гематурии, лейкоцитурии, цилиндрурии; анализ мочи по Нечи-поренко, биохимический анализ крови с определением уровня общего белка, мочевины, креатинина, электролитов, глюкозы; биохимическое исследование мочи; пробу Реберга.
Концентрация креатинина, мочевины, общего белка определялась на биохимическом анализаторе «Cobas Mira» фирмы «Roch». Определение содержания ионов Na+, К*3 производилось при помощи электролитного анализатора «AVL 9140».
Чтобы оценить степень повреждения структурно-функциональных элементов нефрона и уточнить преимущественную локализацию процесса в почках у новорожденных с ишемической нефропатией I, II и III степени тяжести в раннем неонатальном периоде (1-2-й и 5-7-й дни жизни) и в возрасте 1 месяца, определяли активность ферментов нефротелия (щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы, p-глюкуронидазы, холинэстеразы) в моче.
Для установления активности ферментов в моче использовалась разовая утренняя порция мочи, которую предварительно центрифугировали при 4 ООО об./мин в течение 15 минут. Исследование ферментативной активности проводили в диализированной моче.
Активность ферментов мочи: гамма-глутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, холинэстеразы - определяли кинетическим и фотометрическим методами при температуре 37°С на биохимическом анализаторе «Сапфир 400» (Япония) с использованием наборов реактивов фирмы DiaSys (Германия). Активность p-глюкуронидазы определяли на спектрофотометре «SOLAR PV 125 ТС» (Беларусь). Активность ферментов в моче устанавливали в расчете на 1 мг выделенного с мочой креатинина в Ед/мг креатинина.
Всем детям проводились нейросонография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эхокардиография, по показаниям -рентгенография органов грудной клетки. Состояние мочевыделительной системы оценивали при помощи ультразвукового исследования почек и доплерографии сегментарной почечной артерии. Двумерную эхографию и импульсную доплерографию выполняли на ультразвуковом диагностическом аппарате «SSD-4000» фирмы «Aloka» (Япония) секторальным датчиком 5 МГц. Исследование почечного кровотока проводили в правой и левой сегментарных почечных артериях. Определяли следующие показатели почечной гемодинамики: ТАМХ - усредненную по времени максимальную скорость кровотока (см/с); Ved - конечную диастолическую скорость (см/с); RI - индекс резистентности.
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакетов приложений Microsoft Office ХР для статистической обработки материала - Microsoft Excel (версия 9.0) и программы статистической обработки материала Statistica (версия 6.0) с учетом вычислитель-
ных методов, рекомендованных для биологии и медицины. Из совокупности данных рассчитывались средняя арифметическая вариационного ряда (М), ошибка средней арифметической (ш). При расчете достоверности различий полученных данных использовался t-критерий Стьюдента. Определение корреляционных взаимосвязей проводилось с помощью параметрического метода корреляции.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Частота ишемической нефропатии у новорожденных, получавших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздравсоцраз-вития России в 2005 г., составила 88%. К 2009 г. отмечено ее постепенное снижение до 72%. В структуре ИН преобладала ИН1 (более 60%). Тяжелая ИН отмечалась более чем у четверти детей в 2005 г. и менее чем у 5% - в 2009 г.
Анализ анамнестических данных показал, что у всех обследованных новорождённых имелись факторы риска, связанные с отягощенным аку-шерско-гинекологическим анамнезом, экстрагенитальной патологией, патологическим течением беременности и родов у матерей, ведущие к развитию антенатальной гипоксии плода. Однако у матерей, родивших детей с ИН, достоверно чаще выявлялись инфекционно-воспалительные заболевания гениталий, хронические соматические воспалительные заболевания, беременность осложнялась гестозом, угрозой прерывания, фето-плацентарной недостаточностью и хронической внутриутробной гипоксией плода. К тому же патология родов, преобладающая у женщин II группы, в виде слабости потужного периода, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в родах вела к развитию острой интранатальной гипоксии, которая усугубляла внутриутробную гипоксию плода.
Оценка состояния детей с ИН в раннем неонатальном периоде показала, что большинство из них родились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. В критическом состоянии находились 37,5 и 46,2% детей с ИН[ и ИНц и все (100%) новорожденные с ИНщ. Летальность составила 23,5% (4 ребенка) в группе детей с ИНш.
У всех новорожденных с ИН диагностировано перинатальное поражение центральной нервной системы. Церебральная ишемия II степени тяжести чаще выявлялась у новорожденных с ИН1 (Риа-ив < 0,001, Рпб-нв < 0,05), а церебральная ишемия III степени - у детей с тяжелой
ишемической нефропатией (рпа-iib < 0,001, рив-пв < 0,05). Внутричерепные кровоизлияния имели место у большинства новорожденных с ИН (77,5; 80,8; 82,4%, Pi-па, пб, пв < 0,001). Внутрижелудочковые кровоизлияния II и III степени и субарахноидальные кровоизлияния чаще выявлялись у детей с тяжелой ИН (р < 0,05).
Инфекционно-воспалительная патология была представлена генерализованными и локальными формами. Генерализованная внутриутробная инфекция достоверно чаще выявлялась у новорожденных с ИНш (Рпа,п&-пв < 0,01). У 1 (5,9%) ребенка с ИНш был диагностирован врожденный сепсис. Локальные формы были представлены врожденной пневмонией.
Анализ результатов обследования мочевыделительной системы у детей свидетельствовал о том, что ИН[ характеризовалась отечным синдромом I степени и легкой протеинурией с l-3-ro дня жизни, с максимумом проявлений на первой неделе жизни и сохраняющимися до конца первой-второй недели; микрогематурией у каждого третьего ребенка в раннем неонатальном периоде; достаточным диурезом при сниженной клубочко-вой фильтрации и канальцевой реабсорбции и концентрации креатинина в плазме крови 90-130 мкмоль/л.
ИНц проявлялась отечным синдромом I—II степени и легкой или умеренной протеинурией с первых дней жизни, с максимумом проявлений на первой-второй неделе и сохраняющимися до конца второй-третьей недели жизни; микрогематурией у каждого второго ребенка и цилиндрурией у 15,0% детей в раннем неонатальном периоде; достаточным, повышенным или сниженным диурезом при сниженной клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции и концентрации креатинина в плазме более 130 мкмоль/л.
ИНш характеризовалась олигурией более 24 часов или анурией, отечным синдромом II-III степени с первых дней жизни, с максимумом проявлений на высоте олигоанурии и сохраняющимся до конца второй-третьей недели жизни; протеинурией от легкой до выраженной с первых дней жизни с максимумом проявлений на высоте олигоанурии, сохраняющейся до конца третьей-четвертой недели жизни; гематурией у 2/3 детей; цилиндрурией у 21,1% новорожденных; сниженной клубочковой фильтрацией и канальцевой реабсорбцией при концентрации креатинина в крови более 130 мкмоль/л.
Азотовыделительная функция почек страдала при всех степенях тяжести ИН, была максимальной при ИНш.
Среднее содержание мочевины и креатинина в сыворотке крови у новорожденных с ИН[ было повышенным с 1-2-го дня жизни (мочевина -
9,38 ±0,37 ммоль/л, креатинин - 127,1 ±9,9 мкмоль/л) и сохранялось на этом уровне до 5-7-го дня (мочевина - 10,4 ± 0,41 ммоль/л, креатинин -121,3 ±3,8 мкмоль/л). Нормализация показателей наблюдалась к концу второй недели жизни.
У всех детей с ИНц уровень мочевины в сыворотке крови был выше нормальных значений. На 1-2-й день жизни отмечалось повышение среднего содержания креатинина (179,2 ±10,6 мкмоль/л) и мочевины (10,32 ±0,37 ммоль/л) в плазме крови, с максимальными значениями уровня креатинина на 3-4-й день (200,8 ±4,5 мкмоль/л), мочевины -на 5-7-й день жизни (14,9 ± 1,37 ммоль/л). Высокая концентрация мочевины и креатинина сохранялась на протяжении всего раннего неонаталь-ного периода. Нормализация показателей отмечалась к концу второй недели жизни.
Средний уровень мочевины (11,41 ±0,88 ммоль/л) и креатинина (197,5 ± 12,2 мкмоль/л) в сыворотке крови у детей с ИНщ на 1-й день жизни был выше, чем при HHi и ИНц. К 5-7 дням жизни среднее содержание мочевины и креатинина достигало максимальных значений (18,13 ± 1,87 ммоль/л и 275,0 ± 8,5 мкмоль/л соответственно). Снижение значений отмечалось к концу второй недели жизни, нормализация показателей - к концу третьей недели жизни.
Скорость гломерулярной фильтрации была сниженной на протяжении всего раннего неонатального периода: в 2,2 раза - при ИНь в 3,5 раза - при ИНц и в 7,1 раза - при ИНщ.
Известно, что развитию ИН новорожденных предшествует снижение почечного кровотока, а степень гипоперфузии определяет тяжесть неф-ропатии.
У всех обследованных с ИН также отмечались признаки гипоперфузии почек (снижение ТАМХ) и/или нарушения внутрипочечной гемодинамики (патологические типы кровотока, снижение Ved). Признаки повышенной сосудистой резистентности выявлены у детей с ИНП и ИНщ.
У новорожденных с ИН] сразу после рождения регистрировалось снижение ТАМХ, среднее значение Ved было на нижней границе нормы, а индекс сосудистой резистентности - в норме. К 5-7-му дню все показатели нормализовались. Таким образом, у новорожденных с ИН1 сразу после рождения регистрировался сниженный объемный кровоток, к концу раннего неонатального периода объемный кровоток нормализовался, внутрипочечное сосудистое сопротивление было в норме.
При ИНц на 1-2-й день жизни отмечалось снижение ТАМХ и Ved, RI был выше нормы. К 5-7-му дню значения показателей улучшились: ТАМХ и Ved достигли нижней границы нормы, RI - верхней границы
нормы. Следовательно, у детей с ИНц сразу после рождения регистрировался низкий объемный кровоток и высокое внутрипочечное сосудистое сопротивление, к концу раннего неонатального периода объемный кровоток нормализовался, внутрипочечное сосудистое сопротивление улучшилось.
Для ИНщ было характерно значительное снижение ТАМХ и Ved и повышение RI на 1-2-й день жизни. К 5-7-му дню значения показателей улучшились, но ТАМХ и Ved оставались ниже, чем у здоровых новорожденных, a RI - высоким. Таким образом, у доношенных новорожденных с ИНШ в течение всего раннего неонатального периода отмечался низкий объемный кровоток и высокое внутрипочечное сосудистое сопротивление.
Патологический тип кровотока в виде «диастолического обкрадывания» регистрировался на 1-2-й день жизни у новорожденных с ИНГ ИНП> ИНШ в 5,0; 29,4 и 76,5% случаев соответственно (рцд, нб-пв < 0,05). «Ма-ятникообразный» тип кровотока отмечался только у новорожденных с
ИНш.
При клиническом обследовании детей в 1 месяц выявлено, что у части из них сохранялись признаки ишемической нефропатии: протеину-риия - у 6 (35,3%) новорождённых с ИНШ; снижение скорости гломеру-лярной фильтрации - почти у половины детей с ИН ь ИНц и у 70,6% с ИНш; повышение уровня мочевины и креатинина - у 17,6% детей с ИНш.
Таким образом, к 1 месяцу клинические симптомы со стороны моче-выделительной системы сохранились у большинства новорождённых с ИНщ и у половины детей с HHi и ИНц.
Определение активности ферментов в моче позволяет оценить степень повреждения структурно-функциональных элементов нефрона, уточнить преимущественную локализацию процесса и судить о прогнозе заболевания. Так, повышение активности в моче гамма-глутамил-трансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) свидетельствует, в первую очередь, о поражении проксимальных канальцев, бета-глюкуронидазы (БГ) - дистальных канальцев, холинэсте-разы (ХЭ) - клубочкового аппарата почек (Длин В. В., 1985; Чугунова О. Л., 1995; Намазова О. С., 1996).
Исследование ферментурии у новорожденных с ишемической неф-ропатией показало выраженное повышение активности ХЭ в моче при ИНШ уже с 1 -го дня жизни в 4,7 раза по сравнению с ее уровнем у здоровых детей (рнга < 0,001) и в 3,6 раза по сравнению с детьми с ИНь ИНц (р < 0,001). Активность ХЭ в первые сутки жизни у новорожденных с
ИН1П была в пределах возрастной нормы. К концу раннего неонатального периода (на 5-7-й день) активность ХЭ в моче увеличилась у всех новорожденных с ИН, однако у пациентов с ИН1 оставалась в пределах возрастной нормы, а при ИНц и ИНШ была выше, чем у здоровых детей (рнш, пв < 0,001). При ИНщ активность ХЭ также была выше, чем у детей с ИН 1 и ИНц (р <0,001). При ИНц и ИНщ повышение активности ХЭ сохранялось до конца неонатального периода.
Активность ГГТ в моче у пациентов с ишемической нефропатией была выше, чем у здоровых новорожденных, в течение всего раннего неонатального периода (ршд, пб, пв < 0,001). К концу неонатального периода активность ГГТ снизилась при ИН1 и ИНц (р<0,05; р < 0,01 соответственно), но все еще превышала показатели у здоровых детей (ршА, ив < 0,001). У пациентов с ИНш активность ГГТ еще более повысилась (р < 0,01), и стала достоверно выше, чем у детей с ИН1 и ИНц (Рид, пб-ив < 0,001). Высокую активность данного фермента при тяжелой ишемической нефропатии можно объяснить сохраняющимся тяжелым состоянием детей, рецидивированием гипоперфузии и в какой-то степени нефротоксическим действием проводимой терапии, при которых возрастает нагрузка на почки.
Определение активности ЛДГ в моче показало выраженное ее повышение у новорожденных с ИН на 1-й день жизни по сравнению со здоровыми детьми (рша, пб, пв <0,001). К концу раннего неонатального периода отмечалось некоторое снижение активности ЛДГ, однако данный показатель оставался повышенным у всех детей с ИН (р1_пА < 0,01, Р1-пб,пв < 0,001). При ИНш активность ЛДГ была достоверно выше, чем при ИН1 и ИНп (рил, иб-пв < 0,001) на протяжении всего раннего неонатального периода. К 1 месяцу жизни отмечалась тенденция к нормализации активности ЛДГ лишь у детей с ИНь у пациентов с ИНц и ИНш данный показатель оставался повышенным.
В нашем исследовании было установлено выраженное повышение активности ЩФ в моче у новорожденных с ИН всех степеней тяжести уже на 1-й день жизни (Рша, иб, пв < 0,001). К пятым суткам жизни активность ЩФ оставалась повышенной у новорожденных с ИН всех степеней тяжести (р1-па, пб, ив < 0,001). При этом при ИН! активность снижалась, а при ИНП и ИНщ - повышалась. К концу периода новорожденное™ активность данного фермента у детей с ИНх и ИНц снизилась, однако все еще превышала показатель здоровых детей (ршд, пб < 0,001). У детей с ИНШ активность ЩФ оставалась практически без изменений и была достоверно выше, чем у детей других подгрупп (рг, па, иб-пв < 0,001).
Также было выявлено повышение активности БГ в течение раннего неонатального периода в моче у новорожденных с ИН по сравнению со здоровыми детьми (Pi-iia, пб, ив < 0,001). К концу неонатального периода активность БГ у детей с HHi практически нормализовалась, при ИНП -снизилась, но превышала активность фермента у здоровых детей и детей с HHi (pi, на-нб < 0,001). При ИНш активность БГ оставалась выше, чем у детей других подгрупп, в течение всего периода новорожденное™ (PI, iia, пб-пв< 0,001).
Суммируя полученные данные, можно сказать, что для HHi характерно преимущественное повышение активности ферментов канальцево-го происхождения (ГГТ, ЛДГ, ЩФ, БГ) с первых суток жизни с постепенным снижением их активности к концу неонатального периода. При ИНц и ИНш отмечается повышение активности ферментов канальцевого и клубочкового происхождения (ГГТ, ЛДГ, ЩФ, БГ, ХЭ). При тяжелой патологии активность всех ферментов значительно повышается сразу после рождения ребенка и сохраняется на протяжении всего неонатального периода.
При индивидуальном анализе ферментурии было выявлено, что даже при HHi почти у половины новорожденных уже с первых суток жизни отмечается повышение активности всех канальцевых ферментов, у остальных детей данной подгруппы повышается активность только 1 или 2 ферментов, расположенных в мембране клеток (ГГТ и ЩФ). Причем к концу периода новорожденности активность ферментов нефротелия в моче нормализуется лишь у тех детей, у которых происходило повышение активности только 1 или 2 ферментов. Это может свидетельствовать о различной степени повреждения канальцевого эпителия при легкой ИН. Следовательно, дети, перенесшие ИН1 и имевшие повышение активности всех канальцевых ферментов в первые сутки жизни, требуют более тщательного и длительного наблюдения на первом году жизни, как дети с риском развития почечной патологии.
Учитывая неравномерное внутриклеточное распределение ферментов, в НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и МП РФ на основании клинико-морфологического исследования была разработана энзимомор-фологическая посиндромная характеристика степени повреждения неф-рона (Длин В. В., 1985; Фокеева В. В. и др., 1989). В нашем исследовании мы использовали этот подход для оценки глубины повреждения нефротелия. Нами было выявлено, что при ИН1 в течение раннего неонатального периода отмечалось повреждение щеточной каемки нефроэпителия, повышение проницаемости цитомембран и цитолиз нефротелия III степени.
К 1 месяцу сохраняется лишь менее выраженное (II степени) повреждение щеточной каемки нефроэпителия. При ИНц с первых суток жизни выявлено повреждение щеточной каемки нефроэпителия, повышение проницаемости цитомембран и цитолиз нефротелия III степени, к 5-7-м суткам жизни к этому присоединяется повышение гломерулярной проницаемости I степени. К концу неонатального периода у детей, перенесших ИНц, сохранялось повышение проницаемости цитомембран и цитолиз нефротелия III степени, повреждение щеточной каемки нефроэпителия II степени, повышение гломерулярной проницаемости III степени. Для ИНш уже с первых суток жизни характерно выраженное (III степени) повышение гломерулярной проницаемости, повреждение щеточной каемки нефроэпителия, повышение проницаемости цитомембран и цитолиз нефротелия, которое сохранялось в течение всего неонатального периода.
Активность ферментов в моче при ишемической нефропаши отражает степень повреждения почечной ткани, что подтверждают результаты корреляционного анализа: нами была установлена связь нарушений почечного кровотока на уровне сегментарных почечных артерий и энзимурии: между усредненной по времени максимальной скоростью кровотока и активностью ГГТ (г=-0,62, р < 0,05), ЛДГ (г = -0,34, р<0,05) и ХЭ (г = -0,24, р < 0,05). Кроме того, активность ХЭ мочи была связана с уровнем креа-тинина в плазме крови. При ИНш положительная связь имела место уже с первьгх суток жизни (г = 0,54, р < 0,05), а при ИН( и ИНц - на пятые сутки жизни (ri = 0,35, р < 0,05; Гц = 0,75, р < 0,05). Это указывает на то, что нарушения гломерулярной проницаемости и азотовыделительной функции почек при ишемической нефропатии взаимосвязаны. Также была выявлена взаимосвязь активности различных ферментов нефротелия в моче, что свидетельствует о сочетанном повреждении всех отделов нефрона при ишемической нефропатии: так, при ИН1 отмечалась положительная корреляционная связь между ферментами проксимальных и дистальных канальцев; при ИНц и ИНш - между канальцевыми и клубочковыми ферментами на первые и пятые сутки жизни.
На основании полученных данных нами разработан способ ранней диагностики тяжелой ИН. Диагностика осуществляется на первые сутки жизни, когда отсутствуют выраженные клинические проявления данной патологии. Сущность способа заключается в том, что у новорожденных в разовой порции мочи определяют активность ХЭ: при значении данного показателя 10 Ед/мг креатинина или более можно диагностировать ИНШ. Чувствительность метода - 95,0%, специфичность - 87,5%. Также мы предложили способ оценки эффективности лечения ишемической нефро-
патии у новорожденных путем определения в моче активности ГГТ и ХЭ в процессе лечения. При снижении активности данных ферментов относительно исходного уровня лечение оценивается как эффективное, а при отсутствии снижения или повышении их активности - как неэффективное. Чувствительность способа - 88,2%, специфичность - 92%. Эти методы дают возможность врачу оценить динамику заболевания и своевременно провести коррекцию терапии, улучшить исход заболевания и снизить летальность при данной патологии.
Внедрение новых методов диагностики и оценки эффективности лечения ишемической нефропатии в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздравсоцразви-тия России позволило снизить частоту тяжелой ИН на 23%.
ВЫВОДЫ
1. Ишемическая нефропатия диагностируется у новорожденных, находящихся в критическом состоянии или имеющих риск его развития, которые антенатально развивались в условиях фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии, интрана-тально перенесли асфиксию и имели тяжелую инфекционно-воспалительную патологию. Частота нефропатии у новорожденных отделения реанимации и интенсивной терапии за последние 5 лет составила более 70%, в структуре преобладает I степень тяжести. Частота тяжелой патологии снизилась за этот период на 23%.
2. С нарастанием тяжести ишемической нефропатии повышается уровень ферментурии: для I степени характерно повышение с первых суток жизни активности ферментов только канальцевого происхождения, с утяжелением заболевания происходит повышение и активности холинэстеразы, отражающей гломерулярную проницаемость, причем при II степени это отмечается с пятых суток жизни, а при III степени - уже с первых суток.
3. При ишемической нефропатии I степени почти у половины новорожденных уже с первых суток жизни повышается активность всех ка-нальцевых ферментов, у остальных это касается лишь 1 или 2 мембранных ферментов. К концу периода новорожденное™ выздоровление отмечается лишь у этих детей.
4. О развитии у ребенка тяжелой ишемической нефропатии свидетельствует высокий уровень активности холинэстеразы в моче с первых суток жизни. Это дает возможность проводить раннюю диагностику тяжелой патологии.
5. Об эффективности проводимой терапии свидетельствует снижение активности холинэстеразы и гамма-глутамилтрансферазы. Сохранение высокой активности данных ферментов или ее нарастание отражает неэффективность терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Диагностика ишемической нефропатии у новорождённых может проводиться путем исследования активности ферментов в моче в первые сутки жизни.
2. Для диагностики тяжелой ишемической нефропатии у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, рекомендуется фотометрическим методом определять активность холинэстеразы в разовой порции мочи в первые сутки жизни. При активности данного фермента, равной 10 Ед/мг креатинина или более, диагностируют ишемическую нефропатию III степени.
3. Для оценки эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных необходимо определение в моче активности гамма-глутамилтрансферазы и холинэстеразы в динамике лечения (в первые и пятые сутки жизни). При снижении активности данных ферментов относительно исходного уровня лечение оценивается как эффективное, а при отсутствии снижения или повышении их активности - как неэффективное.
СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Ферменты мочи при ишемической нефропатии у новорожденных / Н. Ю. Куликова, А. Н. Можаева, Т. В. Чаша, Г. Н. Кузьменко // Врач-аспирант. - 2010. - № 4.2 (41). - С. 325-331.
2. Изменения активности ферментов нефротелия при ишемической нефропатии у новорожденных детей / Н. 10. Куликова, Т. В. Чаша, А. Н. Можаева, Г. Н.Кузьменко, О. Г. Ситникова // Рос. педиатрический журн. -2010. -№ 5. - С. 22-25.
3. Показатели ферментурии у новорожденных детей с ишемической патологией почек / Н. Ю. Куликова, А. Н. Можаева, Н. В. Сахарова // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2008». - Иваново, 2008. - С. 146.
4. Активность лактатдегидрогеназы и холинэстеразы в моче у новорожденных с ишемической нефропатией / Н. Ю. Куликова, Т. В. Чаша,
А. Н. Можаева, Г. Н. Кузьменко, О. Г. Ситникова // Мать и дитя : матер. X юбил. всерос. науч. форума. - М., 2009. - С. 461-462.
5. Ишемическая нефропатия у доношенных новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, клинико-лабораторная характеристика / Н. Ю. Куликова, Т. В. Чаша, А. Н. Можаева, Г. Н. Кузьменко, О. Г. Ситникова // Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности : сб. науч. тр. и матер, республиканской науч.-практ. конф. - Минск, 2009. - С. 302-306.
6. Показатели ферментурии для оценки эффективности лечения ишеми-ческой нефропатии у новорожденных, находящихся в критическом состоянии / Н. Ю. Куликова, Т. В. Чаша, А. Н. Можаева // Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник : матер, науч.-практ. конф. Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием. - Тверь, 2009. - С. 312-313.
7. Активность ферментов нефротелия в моче у новорожденных с ише-мической нефропатией / Н. Ю. Куликова, Т. В. Чаша, А. Н. Можаева, Г. Н. Кузьменко, О. Г. Ситникова // Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2010. - С. 465.
8. Особенности ферментурии при ишемической нефропатии у новорожденных детей / А. Н. Можаева, Н. Ю. Куликова // Областной фестиваль «Молодые ученые - развитию Ивановской области» : матер, науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2010». - Иваново, 2010. - С. 157.
9. Некоторые показатели ферментурии при ишемической нефропатии у новорожденных детей / Н. Ю. Куликова, А. Н. Можаева, Т. В. Чаша, Г. Н. Кузьменко // Таврический медико-биологический вестн. -2010.-Т. 13, №4 (52).-С. 266-267.
10. Ферменты нефротелия в моче при ишемической нефропатии у новорожденных / Н. Ю. Куликова, А. Н. Можаева, Т. В. Чаша // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя». - Екатеринбург, 2010.-С. 168-169.
11. Ишемическая нефропатия у новорожденных, клинико-лабораторная характеристика, прогнозирование и ранняя диагностика / Н. Ю. Куликова, Т. В. Чаша, А. Н.Можаева, Г. Н. Кузьменко, О. Г. Ситникова // Здоровье ребенка. - 2010. - № 2 (23). - С. 104-107.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БГ бета-глюкуронидаза
ГГТ гамма-глутамилтрансфераза
ИН ишемическая нефропатия
ЛДГ лактатдегидрогеназа
ХЭ холинэстераза
ЩФ щелочная фосфатаза
Ved конечная диастолическая скорость
ТАМХ усредненная по времени максимальная скорость кровотока
RI индекс резистентности
МОЖАЕВА Анна Николаевна
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ НЕФРОТЕЛИЯ В МОЧЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 14.12.2010. Формат 60х84'/1б. Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,1. Тираж 75 экз.
ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.
Оглавление диссертации Можаева, Анна Николаевна :: 2011 :: Иваново
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава I. КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ (Обзор литературы).
1.1. Частота, клиническая характеристика и исходы ишемической нефропа-тии у новорожденных.
1.2. Активность ферментов нефротелия при нарушении функции почек у детей.
Глава II. ОБЪЁМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Клинические методы исследования.
2.2. Лабораторные методы исследования.
2.3. Функциональные методы исследования.
Глава III КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.
3.1. Социально-биологический анамнез матерей обследованных детей.
3.2. Клиническое состояние новорожденных с ишемической нефропатией, находящихся в критическом состоянии или с риском его развития.
3.3. Особенности почечной гемодинамики при ишемической нефропатии I, II и III степени тяжести у новорожденных, перенесших критические состояния или с риском их развития.
Глава IV. ПОКАЗАТЕЛИ ФЕРМЕНТУРИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С
ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ.!.
4.1. Активность холинэстеразы в моче у новорожденных с ишемической нефропатией.
4.2. Активность лактатдегидрогеназы в моче у новорожденных с ишемиче-ской нефропатией.
4.3. Активность гамма-глутамилтрансферазы в моче у новорожденных с ишемической нефропатией.
4.4. Активность щелочной фосфатазы в моче у новорожденных с ишемической нефропатией.
4.5. Активность бета-глюкуронидазы в моче у новорожденных с ишемической нефропатией.
4.6. Взаимосвязь изучаемых показателей.
4.7. Клиническое значение оценки активности ферментов нефротелия в моче у новорожденных с ишемической нефропатией.
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Можаева, Анна Николаевна, автореферат
Актуальность научного исследования
В последние годы рост почечной патологии у детей и взрослых, истоки которой уходят в раннее детство, обусловил возросший интерес к изучению частоты и характера поражения органов мочевой системы у новорожденных. В связи с увеличением перинатальной патологии у детей, расширением реанимационной помощи, отмечается рост числа нефропатий у новорождённых и детей раннего возраста [38, 39, 40, 53, 54, 71, 72, 76, 95, 96, 160, 167, 172].
В структуре почечной патологии у новорожденных особого внимания заслуживает ишемическая нефропатия. Впервые это понятие введено E.H. Байбариной (1999 г.), ею установлены частота встречаемости данной патологии у новорожденных, находящихся в критических состояниях (95,6%), разработаны основные диагностические критерии и стандарт лечения данной патологии [7, 8]. Крайним проявлением ишемической нефропатии является острая почечная недостаточность, частота которой в неонатальном периоде составляет от 8 до 24% [7, 8, 21, 40, 95, 96, 97].
Учитывая отсутствие у новорожденных первых суток жизни заметных признаков нефропатии, вследствие их неспецифичности, завуалированность тяжестью неврологической симптоматики, поражениями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и анатомо-физиологическими особенностями почек необходим поиск новых диагностических тестов, указывающих на развитие патологического процесса в почечной ткани.
В последние годы большое внимание уделяется исследованию активности ферментов нефротелия в моче при различных заболеваниях мочевы-делительной системы у взрослых и детей. Выполнены исследования активности ферментов в моче у практически здоровых детей в возрасте от 7-10 дней до 1 года, установлены нормативные показатели [112]. Также имеются работы по изучению активности ферментов при различных заболеваниях почек у детей в возрасте 2—15 лет (острый и хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, интерстициальный нефрит и др.) [28, 29, 30, 32, 109, 112].
Однако отсутствуют сведения о ферментурии у детей в раннем неона-тальном периоде и активности ферментов в моче у новорожденных с ишеми-ческой нефропатией различной степени тяжести. Все это обусловило необходимость выполнения данной работы.
Цель научного исследования
Разработать новые способы диагностики и оценки эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных на основании определения особенностей активности ферментов нефротелия в моче.
Задачи научного исследования
1. Установить частоту ишемической нефропатии различной тяжести у новорожденных отделения реанимации и интенсивной терапии за последние 5 лет.
2. Дать сравнительную характеристику активности ферментов нефротелия в моче при различной степени тяжести ишемической нефропатии у новорожденных.
3. Разработать новые способы ранней диагностики тяжелой ишемической нефропатии у новорожденных.
4. Предложить критерии оценки эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных.
Научная новизна исследования
Определены показатели ферментурии у здоровых доношенных детей в раннем неонатальном периоде.
Выделены особенности ферментурии, отражающие разный уровень повреждения нефрона при ишемической нефропатии различной тяжести у детей в неонатальном периоде.
Установлен уровень повреждения нефрона, сроки и последовательность вовлечения в патологический процесс его компонентов при ишемической нефропатии I, II и III степени.
Выявлены особенности спектра канальцевых ферментов, повышающихся при легкой ишемической нефропатии, отражающих различную степень повреждения нефрона.
Обосновано значение определения ферментурии в ранней диагностике ишемической нефропатии и оценке эффективности лечения.
Практическая значимость исследования
Показана высокая частота ишемической нефропатии у новорожденных отделения реанимации и интенсивной терапии, что следует учитывать при определении программы их обследования.
Предложено выделять среди пациентов с, ишемической нефропатией I степени подгруппы, отражающие различную выраженность повреждения нефроэпителия канальцев.
Разработаны объективные критерии для ранней диагностики тяжелой ишемической нефропатии у новорожденных реанимационного отделения.
Предложен способ оценки эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных, путем определения активности ферментов неф-ротелия в моче в динамике.
Обоснована необходимость пролонгированного наблюдения детей, перенесших ишемическую нефропатию в неонатальном периоде, с включением в план обследования определения ферментурии.
Положения, выносимые на защиту
У доношенных новорожденных с ишемической нефропатией, находящихся в критическом состоянии имеет место высокий уровень ферментурии.
Для ишемической нефропатии уже с первых суток жизни характерно повышение активности ферментов в моче, свидетельствующих о повреждении проксимальных и дистальных канальцев нефрона. При ишемической нефропатии II с пятых, а при ишемической нефропатии III уже с первых суток жизни происходит повышение также активности и холинэстеразы, что говорит о повреждении клубочкового аппарата почек. При тяжелой патологии активность всех ферментов значительно повышается сразу после рождения ребенка и сохраняется на протяжении всего неонатального периода.
Диагностика тяжелой ишемической нефропатии возможна путем определения активности холинэстеразы в разовой порции мочи на первые сутки жизни ребенка.
Оценка эффективности проводимой терапии может быть осуществлена путем определения активности ферментов нефротелия в моче в динамике лечения.
Внедрение результатов в практику
По материалам научных исследований получено положительное решение на выдачу патента от 23.08.2010г по заявке № 2009125361/15(035270) от
02.07.2009 на изобретение: «Способ оценки эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных»; получен патент № 2404429 от
20.11.2010 на изобретение «Способ ранней диагностики тяжелой ишемической нефропатии у новорожденных детей». Результаты исследований внедрены в работу врачей — неонатологов и педиатров перинатального центра и консультативно-диагностической поликлиники ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрвсоцразвития России.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых, посвященной памяти основателя НИИ материнвтва и детства, профессора, заслуженного деятеля науки Российской федерации, заслуженного врача Российской федерации В.Н. Городкова (Иваново, 2009); республиканской научно-практической конференции «Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности» (Минск, 2009); VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009); научно-практической конференции Центрального федерального округа с международным участием «Инновации и иформационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» (Тверь, 2009); XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); научно-практической конференции молодых учёных, посвященной 30-летшо со дня основания института Материнства и детства (Иваново, 2010); научно-практической конференции студентов и молодых учёных ИвГМА «Неделя науки - 2010» (Иваново, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе — 2 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 122 отечественных и 50 иностранных источников. Работа содержит 24 таблицы, иллюстрирована 13 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническое значение определения активности ферментов нефротелия в моче у новорожденных с ишемической нефропатией"
ВЫВОДЫ
1. Ишемическая нефропатия развивается у новорожденных, находящихся в критическом состоянии или с риском его развития, антенатально развивашихся в условиях фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии, интранатально перенесших асфиксию и имеющих тяжелую инфекционно-воспалительную патологию. Частота ее у новорожденных отделения реанимации и интенсивной терапии за последние 5 лет составила более 70%, в структуре преобладает I степень тяжести. Частота тяжелой патологии снизилась за этот период на 23%.
2. С нарастанием тяжести ишемической нефропатии увеличивается уровень ферментурии: для I степени характерно повышение с. 1 суток жизни активности ферментов только канальцевого происхождения, с утяжелением заболевания происходит повышение и холинэстеразы, отражающей гломерулярную проницаемость, причем при II степени это отмечается с 5 суток жизни, а при III степени — уже с первых суток.
3. При ишемической нефропатии I степени почти у половины новорожденных уже с первых суток жизни повышается активность всех ка-нальцевых ферментов, у остальных это касается лишь 1 или 2 мембранных ферментов. К концу периода новорожденности выздоровление отмечается лишь у этих детей.
4. О развитии у ребенка тяжелой ишемической нефропатии свидетельствует выявление высокого уровня активности холинэстеразы в моче с первых суток жизни. Это позволяет проводить раннюю диагностику тяжелой ишемической нефропатии.
5. Об эффективности проводимой терапии свидетельствует снижение активности холинэстеразы и гамма-глутамилтрансферазы. Сохранение высокой активности данных ферментов или ее нарастание отражает неэффективность терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Диагностика ишемической нефропатии у новорождённых может проводиться путем исследования активности ферментов нефротелия в моче на первый день жизни.
Для диагностики тяжелой ишемической нефропатии у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, рекомендуется на 1-е сутки жизни в разовой порции мочи фотометрическим методом определять активность хо-линэстеразы. При активности данного фермента равной 10 Ед/мг креатинина или более на первые сутки жизни диагностируют ишемическую нефропатию III степени.
Для оценки эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных необходимо определение в моче активности гамма-глутамилтрансферазы и холинэстеразы в динамике лечения (1 и 5 сутки жизни). При снижении активности данных ферментов относительно исходного уровня лечение оценивается как эффективное, а при отсутствии снижения или повышении их активности - как неэффективное.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Можаева, Анна Николаевна
1. Активность глутамилтранспептидазы мочи в диагностике нефроток-сичности / Ф. Т. Джумбаева и др. // Лаб. дело. — 1988. — № 1 — С. 56—58.
2. Антонов А. Г., Бадюк Е. Е., Тылькиджы Ю. А. Гомеостаз новорождённого. — Л. : Медицина, 1984. — 184 с.
3. Антонов А. Г., Байбарина Е. Н. Актуальные вопросы патологии родов, плода и новорожденного : пособ. для врачей. — М. : Медицина, 2003. — 144 с.
4. Антонов А. Г., Яцык Г. В. Пути снижения неонатальных потерь // Неотложные состояния у детей : матер. VI конгр. педиатров России. — М., 2000. —С. 1—3.
5. Антонова Л. К. Функции почек у маловесных новорождённых с инфек-ционно-воспалительными заболеваниями : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Тверь, 1996. — 20 с.
6. Асфиксия новорождённого / Н. П. Шабалов и др.. — Л. : Медицина, 1990. —С. 35—37.
7. Байбарина Е. Н. Нарушения функции почек при критических состояниях у новорождённых детей : автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1999. —32 с.
8. Байбарина Е. Н., Буркова А. С., Евтеева Н. В. Острая почечная недостаточность у новорожденных: стандарты диагностики и лечения : пособ. для врачей / под ред. А. Г. Антонова. — М. : ТЦ «Сфера», 2000. — 32 с.
9. Вандер А. Физиология почек : пер. с англ. — СПб., 2000.
10. Васильев А. Ю., Ольхова Е. Б. Ультразвуковая диагностика в детской практике. — М. : ГОЭТАР-Медиа, 2008. — 160 с.
11. Вельтищев Ю. Е., Юрьева Э. А. Дисметаболические нефропатии // Детская нефрология / под ред. М. С. Игнатовой, Ю. Е. Вельтищева. — Л. : Медицина, 1989. — С. 276—292, 309—331
12. Вербицкий В. И. Нефрология детского возраста. — М., 1988. — 104 с.
13. Вербицкий В. И., Чугунова О. JI. Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей // Материалы 1-го конгресса детских нефрологов. —М., 1998. — С. 41—46.
14. Вилкинсон Д. Принципы и методы диагностической энзимологии : пер. с. англ. К. Г. Овчинникова, И. Д. Стальной. — М. : Медицина, 1981. — 624 с.
15. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов / Г. Н. Савельева и др. // Акушерство и гинекология. — 1999. — №3. — С. 10—15.
16. Воинов В. А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. — СПб. : Эскулап, 2002. — 272 с.
17. Врожденные и приобретенные энзимопатии / под ред. Т. Ташева пер. с болг. — М.: Медицина, 1980. — 368 с
18. Галактионов С. Г. Пептиды группы средних молекул // Биоорганическая химия — 1984. — Т. 10, № 1. — С. 5—17.
19. Гриценко В. А., Бухарин О. В., Вялкова А. А. Факторы риска развития пиелонефрита у детей // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 1999. —№6. —С. 18—24.
20. Делекторская JI. Н., Ертанов И. Д., Окунев Д. Ю. Ферменты в моче: диагностические и методические аспекты // Лаб. дело. — 1988. — № 9. — С. 3—8.
21. Детская нефрология / под ред. Н. Сигела : пер. с англ. — М. : Практика, 2006. —336 с.
22. Диагностическая ценность определения креатинина крови и мочи у новорожденных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии / С. Л. Нестеров и др.: http://www.medicum.nnov.ru/nmj/2002/l/01 .php.
23. Диагностическое значение энзимурии / Г. В. Фоменко и др. // Клин, лаб. диагностика. — 1994. — № 4. — С. 3—7.
24. Диагностическое значение энзимурии как показателя активности течения дизметаболической нефропатии у детей / Е. Н. Звягинцев и др. // Материалы I конгресса педиатров-нефрологов России. — СПб., 1996. — С. 15—16.
25. Дивеева А. С., Ишкабулов Д. И., Каримова Н. А. Способ диагностики повреждения эпителия проксимальных канальцев почек у детей при гломерулонефрите : http://ru-patent.info/20/75-79/2075083.
26. Динамическое наблюдение детей, имевших нефропатию в неонаталь-ном периоде / В. А. Таболин и др. // Педиатрия. — 2000. — № 3. — С. 42—47.
27. Диспансеризация детского населения : информ. письмо / Т. В. Русова и др.. — Иваново : ООО «Арт-Виста», 2004. — 132 с.
28. Длин В. В. Клиническое значение ферментурии при заболеваниях почек у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук. — М, 1985 — 24 с.
29. Длин В. В., Мищенко Б. П. Клиническое значение ферментурии при наследственных и врожденных заболеваниях почек у детей // Сборник научных трудов. — М., 1989. —С. 131—137.
30. Длин В. В., Мищенко Б. П., Фокеева В. В. Клиническое значение ферментурии при гломерулонефрите у детей // Терапевт, арх. — 1986. — №8. — С. 18—22.
31. Длин В. В., Мищенко Б. П., Фокеева В. В. Способ раздельного определения ферментурии, связанной с повреждением гломерулярного фильтра и почечной ткани // Вопр. мед. химии. — 1986. — № 6. — С. 63— 65.
32. Заварзина О. О. Гестозы беременных: патогенез, диагностика, лечение и возможности их экстракорпоральной коррекции // Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии. — М. : МИА, 1998. — С. 44—60.
33. Зайкова Н. М. Роль факторов риска в хронизации пиелонефрита у детей, диагностика и лечение : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Кишинев, 2005. — 20 с.
34. Захаркина Е. В. Влияние рентгеноконтрастных препаратов на функцию почек при пиелонефрите у детей // Педиатрия. — 2008. — Т. 87, № 3.1. С. 27—31.
35. Зеленцова В. Л. Нефропатии перинатального периода, особенности течения, исходы : автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 2003. — 48 с.
36. Игнатко И. В., Демидович Е. О. Принципы терапии плацентарной недостаточности для коррекции нарушений ренальной гемодинамики плода // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2007. — Т. 6, №6. —С. 25—31.
37. Игнатова М. С., Вельтищев Ю. Е. Детская нефрология. — М. : Медицина, 1989. —456 с.
38. Игнатова М. С., Дегтярева Э. М., Фокеева В. В. Наследственная предрасположенность к заболеваниям органов мочевой системы и почечный дисэмбриогенез — основа развития нефропатий у детей // Педиатрия.1993.—№ 1. —С. 80—84.
39. Игнатова М. С., Коровина Н. А. Диагностика и лечение нефропатий у детей : рук-во для врачей. — М. : ГОЭТАР-Медиа. — 2007. — 336 с.
40. Ипполитова Л. И. Состояние почек у новорожденных, перенесших внутриутробную фетоплацентарную недостаточность : автореф. дис. . канд. мед наук. — Воронеж, 1999. — 24 с.
41. Камышников В. С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике. — Минск, 2000. — Т. 1. — С. 477—490.
42. Катонина С. П. Клинико-биохимическая характеристика гипоксии у новорожденных : автореф. дис. . д-ра мед. наук. —Киев, 1987. — 38 с.
43. Кира Е. Ф., Марчак А. А. Лечебный плазмаферез в комплексной терапии при несовместимости матери и плода по резус-фактору // Лечебный плазмаферез. — СПб., 1997. — С. 89.
44. Клинико-эхографические изменения состояния почек у новорожденных детей, перенесших гипоксию / Г. А. Маковецкая и др. // Рос. вести, перинатологии и педиатрии. — 1999. —№ 1. — С. 21—26.
45. Клиническое значение ферментурии при заболеваниях почек у детей: метод, рекоменд. / В. В. Фокеева и др.. — М., 1989. — 20 с.
46. Козлова Е. М. Нарушения функции почек у новорожденных, перенесших гипоксию : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Н. Новгород, 2003. — 24 с.
47. Лабораторные исследования в ветеринарии: химико-токсикологические методы / под ред. Б. И. Антонова. — М.: Агропромиздат, 1989. — 320 с.
48. Лабораторные методы исследования в клинике / под ред. В. В. Меньшикова. — М., 1987.
49. Лавренова Т. П. Ферменты мочи и их значение для диагностики поражения почек //«Лаб. дело. — 1990. — № 7. — С. 4—10.
50. Логинова И. И., Ипполитова Л. И. Диагностика нарушений функций почек у новорождённых, перенёсших внутриутробную гипоксию // Угрожающие состояния плода и новорождённого. Новые технологии в диагностике и лечении : тез. докл. — Суздаль, 1995. — С. 197.
51. Лойда 3., Госсарау Р., Шиблер Т. Гистохимия ферментов. Лабораторные методы : пер. с англ. И. Б. Бухвалова. —М. : Мир, 1982.
52. Маковецкая В. А., Козлова Т. В. К вопросу о болезнях почек у новорожденных и детей первых месяцев жизни // Нефрология и диализ. — 2000. — Т. 2. — С. 1—2.
53. Маковецкая Г. А. Проблемы перинатальной нефрологии // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 1996. — № 5 — С. 17—21.
54. Маркасьян В. А., Воробьева Н. Б. Программный плазмаферез при АВО-и резусконфликтных беременностях // Тезисы докладов IX конференции Московского общества гемафереза. — М., 1999. — С. 31.
55. Метаболический статус организма, метод регистрации, клиническое использование и интерпретация результатов / М. Я. Малахова и др. // Экстремальные состояния и постреанимационная патология. — Новосибирск, 1989. — С. 89—91.
56. Мищенко Б. П., Длин В. В., Фокеева В. В. Значение ферментурии при заболеваниях почек у детей // Лаб. дело. — 1989. — № 5. — С. 39—43.
57. Мищенко Б. П., Длин В. В., Фокеева В. В. Особенности ферментурии у больных дисэмбриогенезом почечной ткани // Урология и нефрология. — 1986. — № 5. — С. 36—39.
58. Мошкин А. В. Энзимодиагностика некоторых заболеваний почек у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук. —М., 1984. — 24 с.
59. Намазова О. С. Исследование ферментов мочи в диагностике поражений почек // Педиатрия. — 1996. — № 3. — С. 83—86.
60. Намазова О. С. Состояние ряда протеинов и ферментов крови и мочи и их значение в оценке патологии почек у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1997. — 24 с.
61. Насонов Е. Л., Баранов А. А., Шилкина Н. П. Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме. —Ярославль, 1995. — 162 с.
62. Неонатология : нац. рук-во / под ред. Н. Н. Володина. — М. : ГОЭТАР-Медиа, 2007. — 848 с.
63. Окунев Д. Ю. Клиническая значимость определения активности ферментов в моче при заболеваниях почек : автореф. дис. . канд. мед. наук. — М, 1992. — 16 с.
64. Основы нефрологии детского возраста / А. Ф. Возианов и др.. — Киев : Книга плюс, 2002. — 348с.
65. Острая почечная недостаточность у новорожденных : рук-во для врачей / А. Е. Кабаков и др. — Ульяновск : ОАО «Ульяновский дом печати», 2007. — 112 с.
66. Острая почечная недостаточность у новорожденных детей / А. В. Папа-ян и др. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2001. — № 1. — С. 12—18.
67. Острый эндотоксикоз // Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы) / под ред. А. И. Карпищенко. — СПб. : Интермедика, 2001. — С. 246—263.
68. Панина О. С. Клинико-прогностическое значение мочевого синдрома у новорожденных : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Саратов, 2007. — 24 с.
69. Панина, О. Б. Гемодинамические особенности системы мать — плацента —- плод в ранние сроки беременности // Акушерство и гинекология.2000. — №3. —С. 17—21.
70. Папаян А. В. Острая почечная недостаточность у новорождённых. — Л. : Медицина, 1991. — 286 с.
71. Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология детского возраста : рук-во для врачей. — СПб. : Питер, 1997. — 720 с.
72. Папаян А. В., Стяжкина И. С. Неонатальная нефрология : рук-во. — СПб. : Питер, 2002. — 448 с.
73. Парфенкова Г. А., Чернядьева И. Ф., Ситина В. К. Средние молекулымаркер эндогенной интоксикации // Врач. дело. — 1987. — № 4. — С. 72—77.
74. Петросян Э. К. Детская нефрология. Синдромальный подход. — М. : ГОЭТАР-Медиа, 2009. — 192 с.
75. Пикуза О. И., Шакирова Л. 3. Эндогенная интоксикация и факторы оп-сонической кооперации в системе мать — плод — новорождённый при гестозе // Педиатрия. — 1995. — № 3. — С. 8—11.
76. Писарева А. А., Бережанская С. Б. Становление центральной гемодинамики в раннем неонатальном периоде у детей из группы перинатального риска // Детские болезни сердца и сосудов. — 2007. — № 4.1. С.56—59.
77. Пономарева И. В., Городничева Ж. А., Ванько Л. В. Антифосфолипид-ные антитела при осложненном течении беременности // Акушерство и гинекология. — 2000. — № 2. — С. 12—15.
78. Пономарева Л. П., Ларичева И. П., Панкратова С. Т. Становление гло-мерулярной функции почек у здоровых новорожденных детей от матерей с хроническим пиелонефритом // Вопр. охраны материнства и детства. — 1988. — Т. 33, № 6. — С. 31—34.
79. Поражение почечных канальцев у новорожденных в критических состояниях / С. Л. Нестеров и др. // Рос. педиатрический журн. — 2004.3. — С. 26—28.
80. Проблемы перинатальной и неонатальной нефрологии / О. Л. Чугунова и др. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. — М., 2003. —С. 222—230.
81. Рагимова Н. Д. Функциональное состояние почек у новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Баку, 2007. — 20 с.
82. Радзинский В. Е., Ордиянц И. М. Плацентарная недостаточность при гестозе // Акушерство и гинекология. — 1999. — № 1. — С. 11—16.
83. Репина М. А., Конышева Е. А., Сумская Г. Ф. Нарушение свёртывающей системы крови при поздних токсикозах беременных // Эндогенные интоксикации : тез. междунар. симп. — СПб., 1994. — С. 47.
84. Роль поликлинического звена в системе нефрологической помощи / Э. Л. Букатова и др.. — Рига, 1982. — С. 10—11
85. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии : Т. 3. Нефрология / под ред. М. С. Игнатовой. — М. : Медпрактика-М, 2003.436 с.
86. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии : Т. 4. Неонатология / под ред. Г. М Дементьевой, Н. Н. Володина: — М. : Медпрактика-М, 2003. —260 с.
87. Садыков А. С., Архипов У. А., Пак Н. П. Биологически активные вещества при терминальной стадии хронической почечной недостаточности // Терапевт, арх. — 1984. — № 7. — С. 67—69.
88. Саркисов Д. С. Общие закономерности структурного обеспечения адаптации и компенсации нарушенных функций. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций. — М. : Медицина, 1986. —С. 10—68.
89. Сахарова Н. В. Прогнозирование ишемической нефропатии и ее тяжелого течения у доношенных новорожденных, антенатальная профилактика : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Иваново, 2009. — 20 с.
90. Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство.
91. М. : Медицина, 1997. — 512 с.
92. Симбирцев С. А., Беляков Н. А. Патофизиологические аспекты эндогенных интоксикаций // Эндогенные интоксикации : тез. междунар. симп. — М., 1994. — С. 5—9.
93. Способ диагностики состояния почек у новорожденных / И. Г. Шиле-нок и др.: http://www.ntpo.com/patentsmedicine.
94. Справочник по лабораторным методам исследования / под ред. J1. А. Даниловой. — СПб., 2003. — С. 183—185.
95. Таболин В. А., Вербицкий В. И., Варванцева М. П. Особенности заболеваний почек у новорожденных // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний у детей / под ред. В. А.Таболина, В. Ф. Демина. -— Тамбов, 1994. — С. 35—38.
96. Таболин В. А., Кучинский И. Н. Заболевания почек у детей раннего возраста // Труды 2 МОЛГМИ. Серия «Педиатрия». — М., 1980. — Вып. 31. —С. 9—19.
97. Творогова М. Г., Титов В. Н. Щелочная фосфатаза: методические приемы исследования и диагностическое значение // Лаб. дело. — 1991. — № 6. — С. 10—17.
98. Титов, В. Н., Творогова М. Г. Гамма-глутамитранспептидаза: методические приемы определения и диагностическое значение // Лаб. дело.1991. — № 8. — С. 4—11.
99. Ультразвуковое исследование почечного кровотока у детей / Н. А. Коровина и др. // Педиатрия. — 2002. — № 2. — С. 33—37.
100. Уманский М. А., Пинчук Л. Б., Пинчук В. Г.Синдром эндогенной интоксикации. — Киев : Наукова думка, 1979. — 204 с.
101. Фельде О. Н. Состояние здоровья детей грудного возраста, перенесших перинатальную гипоксию : автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2005, —24 с.
102. Хашен Р., Шейх Д. Очерки по патологической биохимии : пер. с нем.1. М„ 1981. —С. 180—198
103. Ходырева, Jl. А. Клинико-лабораторные аспекты диагностики, течения и прогноза мочевой инфекции : автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 2007. — 36 с.
104. Холмогорская О. В., Иванищук П. П. Полипептидные факторы регуляции клеточных реакций // Вестн. Ивановской медицинской академии.1997. —№ 1, —С. 105—109.
105. Чубарова А. И., Гераськина В. П., Таболин В. А Современные принципы фармакотерапии в неонатологии : http://med-lib.rU/spravoch/farmterped/5.php
106. Чугунова О. Л. Заболевания органов мочевой системы у детей : http:// www .mediasphere.aha.ru/j ournals//detair/46/428.
107. Чугунова О. Л. Поражение почек у новорожденных // Мед. газета. — 2002. —№71, —С. 7—10.
108. Чугунова О. Л., Вербицкий В. И. Современные методы лабораторной диагностики нефрологической патологии у новорожденных // Детская больница. — 2001. — № 1. — С. 16—20.
109. Чугунова О. Л., Панова Л. Д. Факторы риска и диагностика заболеваний органов мочевой системы у новорожденных детей // Рос. вестн. пе-ринатологии и педиатрии. — 2010. — № 1. — С. 12—20.
110. Чугунова О. Л., Таболин В. А. Современные аспекты почечной патологии у новорожденных и детей раннего возраста // Вестн. РГМУ. — 2005. — Т. 43, № 4. — С. 39—42.
111. Чугунова, О. Л. Клинические особенности, ранняя диагностика и лечение заболеваний почек у новорождённых детей : автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1995. — 28 с.
112. Чугунова, О. Л. Поражение органов мочевой системы в перинатальном и неонатальном периоде : автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 2001.32 с.
113. Шабалов H. П. Неонатология. — M. : МЕДпресс-информ, 2004. — Т. 2.640 с.
114. Шарипова J1. В. Диагностика и коррекция нарушений почечной гемодинамики при критических состояниях у новорожденного : автореф. дис. . канд. мед. наук. —М., 1998. —24 с.
115. Шиманко И. Н., Габриэлян Н. И., Милашенко А. П. Оценка токсичности сред организма при острой эндогенной интоксикации // Терапевт, арх. — 1982. — № 9. — С. 8—11.
116. Шиманко, И. И., Мусселиус С. Г. Острая печеночно-почечная недостаточность. — М. : Медицина, 1993. — 288 с.
117. Шниткова Е. В. Формирование здоровья, прогнозирование, диагностика и профилактика его нарушений в онтогенезе у детей и подростков, перенесших перинатальную гипоксию : автореф. дис. . д-ра мед. наук.1. Иваново, 1999. — 56 с.
118. Энзиматический статус компонентов крови и мочи при остром пиелонефрите / В. И. Шепотиновский и др. // Острые хирургические заболевания брюшной полости. —- Ростов н /Д, 1991. — С. 351—352.
119. Юрков, Ю. А., Пугачева В. И. Изоферменты лактатдегидрогеназы у детей с заболеваниями почек // Вестн. АМН СССР. — 1972. — № 12. — С. 50—55.
120. Юрьева Э. А., Длин В. В. Диагностический справочник нефролога. — М. : Оверлей, 2007. — 352 с.
121. Яцык Г. В. Мембранные механизмы клеточной адаптации при гипоксии у новорожденных // Материнство и детство. — 1992. — № 6, 7. — С. 12—14.
122. Abiko T., Kumikava M., Higuchi H. Identification and synthesis of a hep-tapeptide in uremic fluid // J. Biochem. Biophis. Res. Commun. — 1978. — Vol. 84. —P. 184—194.
123. Acute renal insufficiency in the neonatal intensive care unit /A. J. F. Lunn, I. Shaheen, A. R. Watson :http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC26 72851.
124. Airede A., Bello M., Weerasinghe H. D. Acute renal failure in the newborn: incidence and outcome // J. Paediatr. Child. Health. — 1997. — Vol. 33, №3. —P. 246—249.
125. Alkhunaize A. M., Schrier R. V. Management of acute renal failure: new perspectives // Am. J. Kidney. — 1996. — № 9. — P. 315—328.
126. Avery's diseases of the newborn / H. W. Taeusch et al.:http://books.google. ru.
127. Balant L., Fabre J. Diagnostic Significance of Enzymes and Proteins in Urin / ed. U. C. Dubach, U. Schmidt. — Viena, 1979. — P. 216—234.
128. Barnett C. P., Perlman M., Ekert P. G. Clinicopathological correlations in postasphyxial organ damage: a donor organ perspective // Pediatrics. — 1997. — Vol. 99 (6). — P. 797—799.
129. Burghard R., Leititis J. U., Brandis M. Disorders of kidney function and acute kidney failure in newborn infants // Monatsscher Kinderheilkd. — 1987. —Jan. 135(1). —P. 10—21.
130. Chang T. M. Assessments of clinical trials of charcoal hemoperfusion in uremic patients // Clin. Nephrol. — 1979. — Vol. 11. — P. 11—118.
131. Chao T. C., Cheng H. P., Walter R. J. Somatostatin and macrophage function: modulation of hydrogen peroxide, nitric oxide and tumor necrosis factor release // Regul. Pept. — 1995. — Vol. 58, № 1—2. — P. 1—10.
132. Cheng H. M., Engle W. Development of fetal and neonatal renal function // Sem. Perinat.— 1986. —Vol. 10,—№2. —P. 124—133.
133. Chevalier R. L., Campbell F., Brenbridge A. N. Prognostic factors in neonatal acute renal failure : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6462825.
134. Chevalier R. L., Campbell F., Brenbridge A. N. Prognostic factors in neonatal acute renal failure http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/64628257itool.
135. Chikazawa K., Araki S., Tamada T. Morphological and endocrinological studies on follicular development the human menstrual cycle // J. Clin. En-docrin. and Metab. — 1986. — Vol. 62, № 2. — P. 305—313.
136. Diagnostic significance of enzymes and proteins in urine / G. Sholberger etal..—Bern, 1979. —P. 122—131.
137. Dierickx P. J. Urinary gamma-glutamyl transferase as a specific marker for mercury after heavy metal treatment of rats: http://www.sciencedirect.com/science7ob.
138. Doppler evaluation of renal blood flow velocity as a predictive index of acute renal failure in perinatal asphyxia / R. Luciano et al. // J. Pediatr. — 1998. —Vol. 157, №8. —P. 656—660.
139. Effects of perinatal asphyxia and myoglobinuria on development of acute neonatal renal failure / T. Kojima etal. // Arch. Dis. Child. — 1985. — Vol. 60. —P. 908—912.
140. Enzymuria and low molecular weight protein excretion as the differentiating marker of complications in the early post kidney transplantation period / J. Kuzniar etal. // Int. Urol. Nephrol. — 2006. — Vol. 38 (3—4). — P. 753—758.
141. Enzymuria determination in children treated with aminoglycosides drugs / A. Mohammadi-Karakani et al. // Hum. Exp. Toxicol. — 2008. — Dec. 27 (12). —P. 879—882.
142. Gault M. H., Geggie P. H. Clinical significance of urinary LDH, alkaline phosphatase and other enzymes:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1946129/.
143. Gharehbaghi M. M., Peirovifar A. M. D. Evaluating causes of acute renal failure in newborn infants:wsvw.pjms.com.pk/issues/octdec207/article/articlel 1 .html.
144. Gouyon J. B., Guignard J. P. Management of acute renal failure in newborns // Pediatr. Nephrol. — 2000. — Sep. 14 (10—11). — P. 1037—1044.
145. Guringnard I. P. Less aggression renale chez nouveaune // Pediatr. Med. Chir. — 1984. — № 6. — P. 45—50.
146. Harnenzyme: Diagnostische Bedeutung. Phathobiochemie. Trends / U. Bur-chard et al. // Hrgs. von U. Burchard. — Haale, 1982. — P. 220—228.
147. Hendre Z., Westhuyzen J. Early detection of acute kidney injury: Emerging new biomarkers :http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.111 l/j.1440-1797.2007.00905. x/Ml
148. In vitro cytotoxic properties of plasma samples from uremic patients / C. De-laporte et al. // Clin. Nephrol. — 1982. — Vol. 17. — P. 247—253.
149. Interconverting measurements of human lactate dehydrogenase activities in three buffers / S.N. Buhl et al.: http://www.clinchem.Org/cgi/content/abstract/23/2/200.
150. Leathwood P. D., Plummer D. T. The excretion of lactate dehydrogenase in human urine after ingestion of aspirin: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMCl 184844.
151. Lysosomal and brush border membrane enzymes in urine of patients with renal artery stenosis and with essential hypertension / D. Maruhn, D. Paar, K. D. Bock : http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0009912079801101.
152. Measurement of tubular enzymuria facilitates early detection of acute renal impairment in the intensive care unit / J. Westhuyzen, et al.:http://ndt.oxfordjournals.org/content/l8/3/543
153. Micproteinuria and enzymuria in fever and pyelonephritis in childhood / G. E. Zoller et al. // Urologe-Ausgabe. — 1997. —Vol. 36, № 1. — P. 68—76.
154. Mohan P. V., Pai P. M. Renal insult in asphyxia neonaturum // Indian Pediatrics. — 2000. — Vol. 37 (10). — P. 1102—1106.
155. Moss D. W. Clinical enzymology // Textbook of Clinical Chemistry / ed. C. A. Burtis, E. R. Ashwood, D. W. Moss, A. R. Henderson. — 3rd ed. — Philadelphia : W.B Saunders Company, 1999. — P. 617—721.
156. Neonatal hypoxic-ischemic nephropathy and urinary diagnostic indices: the utility of measuring tubular enzymes (NAG and AAP) / A. Bertotti et al. // Pediatr. Med. Chir. — 1990. — Jul.-Aug. 12 (4). — P. 347—349.
157. Neonatal hypoxic-ischemic nephropathy and urinary diagnostic indices: the utility of measuring tubular enzymes (NAG and AAP) / A. Bertotti et al. // Pediatr. Med. Chir. — 1990. — Jul.-Aug. 12 (4). — P. 347—349.
158. Nohl H. A. Novel superoxide radical generator in heart mitochondria // FEBS Letteu. — 1993. — № 214. — P. 268—273.
159. Pejovic B., Peco-Antic A., Dunjic R. Acute oliguric renal failure in hypoxic neonates born at full term // Srp. Arh. Celok Lek. — 2002. — Nov.-Dek. 130 (11—12). — P. 367—370.
160. Persijn J. P., Van der Silk W. A. New method for the determination of gam-ma-glutamyltrasferase in serum // Clin. Chem., Clin. Biochem. — 1976. — Vol. 14.—P. 421—427.
161. Postnatal renal function in pretern newborns: A role of disease, drugs and therapeutic interventions / L. Guzzolin etal. // Pediatr. Nephrol. — 2006. — Vol.21 (7). —P. 931—938.
162. Recommendation of the German Society for Clinical Chemistry. Standardization of methods for the estimation of enzyme activities in biological fluids // Clin. Chem., Clin. Biochem. — 1972. — Vol. 10. — P. 182—192.
163. Renal cortical and renal medullary necrosis in the first 3 months of life / G. R. Lerner et al. // Pediatr Nephrol. — 1992. — Nov. 6 (6). — P. 516—518.
164. Renal cortical and renal medullary necrosis in the first 3 months of life / Lerner G. R. et al. // Pediatr. Nephrol. — 1992. — Nov. 6 (6). — P. 516—518.
165. Renal failure following perinatal anoxia / I. M. Dauber et al. : http://www.ncbi.nlm.nih.gOv/pubmed/l 271150.
166. Renal failure in asphyxiated neonates / B. D. Gupta et al. : http: // ncbi. nlm. nih. gov / pubmed.
167. Urinary enzyme excretion in childhood uropathy / P. Schaffer et al. // Orv. Hetil. — 2002. — Vol. 143. — № 37. — P. 2135 — 2139.
168. Urinary enzymes in clinical and experimental medicine. — Berlin, 1993. — 326 p.
169. Urological disease in the fetus and infant: diagnosis and management / ed. D. F. M. Thomas. — Oxford, England : Butterworth-Heinemann, 1997.
170. Vogt B. A., Avner E. D. The kidney and urinary tract // Fanaroff A. A., Martin R. J. Neonatal-Perinatal Medicine : Diseases of Fetus and Newborn Infant. — 8th ed. — St. Louis Mosby, 2006. — № 2. — P. 1666—1670.