Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Закономерности становления системного и церебрального кровообращения у новорожденных в зависимости от перинатального периода

Р Г Б ОД

I о одт ш

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

ВОЛГОГРАДСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи УДК б 1 б. 1:831 -005.83-053.31:618.2/.3

ЧЕБАТКОВА АЛЛА ВЛАДИМИРОВНА

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТАНОВЛЕНИЯ СИСТЕМНОГО И ЦЕРЕБРАЛЬНОГО

ОВООБРАЩЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ

ОТ

ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ•

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар -1999

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии. НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор Л.К.ГАВРИКОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

.1. Доктор медицинских наук профессор Е.И.ВОЛЧАНСКИЙ 2. Доктор медицинских наук профессор К.И.БЖАССО

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ :

Ростовский Государственный медицинский университет. .Защита диссертации состоится "

" об 1999 г.

в " {О " часов на заседании диссертационного совета К 084.06.03 в Кубанской государственной медицинской академии (350063, Краснод ул. Седина, 4).

Автореферат разослан "

1999 г.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии Ученый секретарь диссертационного совета,

доцент Н.Г. Соболе

Актуальность проблемы. Важнешей проблемой современной перинатологии является поиск путей снижения перинатальной заболеваемости и смертности (XV Международный конгресс FIGO, 1997). Это связано с увеличением в последние годы в Российской Федерации частоты патологического течения беременности, родов и раннего постнатального периода у новорожденных, несмотря на активное внедрение в перинатологию новых перспективных методов оценки функционального состояния беременной женщины и новорожденного (В.С.Баранов, В.Н.Вахарловский, ЭХАйламазян, 1994, Г.М.Савельева, Н.Г.Кручинский, 1994, Л.М.Семягина, Т.Е.Колесова, 1997, Eskes Т.К.А.В.,1988, Gant N.F., Cunningham F.G.,1994).

С возникновением беременности образуется уникальная функциональная система "мать-плод", конечным результатом деятельности которой является рождение здорового ребенка, при условии сохранения жизни и здоровья женщины-матери. (Сладкявичюс П.П., 1989, Затикян Е.П., Демченко Е.Ю.,1997). Беременность вызывает выраженное напряжение в деятельности регуляторных гомеостатических механизмов материнского организма. При наличии различных заболеваний у женщины возможно развитие фетоплацентарной недостаточности, следствием чего является гипоксия плода, которая негативно влияет на системогенетическое его развитие, угнетая активность механизмов самозащиты (Smith N.C., 1987, Lingman G., Marsal К., 1989), вызывая осложненное течение родов, рождение детей в состоянии асфиксии и развитие у них в постнатальном периоде разнообразных форм полиорганной недостаточности (О.Б.Миленин, МС.Ефимов, 1995, Ю.И.Барашнев, 1997, Л.К.Гавриков,1997, Arabin В., Saling Е., 1987). При этом, наиболее часто отмечаются признаки нарушения функции центральной нервной (A.C. Петрухин; И.И. Рюмина, Е.С. Кешишян; Ю.И. Барашнев, Ю.В. Бессонова; А.Г.Антонова, А.С.Буркова, Е.Н.Байбарина, 1997, Volpe J.J., 1991, Taylor W.G., Walkinshaw S.A., 1993), сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Т.З.Дымент, М.Н.Рохманинова, 1987, А.Б.Полетаев, М.Д.Рубцов, О .П.Селиванов, 1993, МДорр; L.Molsted-Pedersen et al., 1997).

Цель и основные задачи исследования. Основной целью работы явилось изучение особенностей постнатального становления основных витальных функций новорожденного ребенка в зависимости от характера течения пре- и интранатального периодов его развития.

В соответствии с целью исследования в работе были поставлены следующие задачи:

1. Определение степени негативного воздействия различных осложнений беременности на деятельность основных механизмов гомеостатических регуляций плода.

2. Выявление особенностей церебральной гемодинамики и неврологических расстройств у новорожденных при различных нарушениях пре- и интранатального периодов его развития.

3. Определение степени негативного влияния фетоплацентарной недостаточности на формирование дизадаптационного синдрома.

4. Углубленное изучение адаптационных возможностей деятельности сердечно-сосудистой системы у доношенных и недоношенных детей в раннем постнатальном периоде.

5. Создание корреляционных моделей полипараметрических взаимоотношений основных витальных функций новорожденного в зависимости от течения беременности и родов.

6. Разработка и внедрение в практическое здравоохранение прогностически

значимых алгоритмов возможных нарушений постнатального развития ребенка.

Научно-практическая значимость.

В настоящей работе впервые проведен сравнительный анализ особенностей становления системного и церебрального кровообращения в раннем постнатальном периоде у доношенных и недоношенных новорожденных в зависимости от степени негативного воздействия фетоплацентарной недостаточности на развивающийся плод. Доказано, что

фетоплацентарная недостаточность способствует задержке внутриутробного развития плода и рождению его в состоянии асфиксии, замедляет антенатальную дифференцировку сосудов головного мозга, увеличивает риск возникновения гипоксически-травматических повреждений головного мозга в перинатальном периоде развития ребенка и способствует возникновению внутрижелудочковых кровоизлияний ( в том числе и у доношенных новорожденных).

Впервые выявлено, что доминирующим нарушением церебральной гемодинамики в раннем постнатальном периоде у детей является вазоконстрикция магистральных сосудов головного мозга. В меньшей степени возникает вазодилятация, при которой значительно увеличивается кровенаполнение вещества мозга, усиливаются обменные процессы, повышается потребность головного мозга ребенка в кислороде. Эти виды нарушений мозгового кровообращения характерны для детей с явлениями пренатальной фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Флюктуирующий характер мозгового кровотока возникает у новорожденных, испытавших выраженное неблагоприятное воздействие фетоплацентарной недостаточности в пренатальном периоде развития, имевших осложнения в родах и признаки внутрижелудочковых кровоизлияний.

Основными неврологическими проявлениями ишемического воздействия фетоплацентарной недостаточности на деятельность ЦНС ребенка являются признаки повышения нервно-рефлекторной активности и судорожный синдром новорожденных, который чаще отмечается у детей с внутричерепными кровоизлияниями.

Результаты исследования позволили выявить крайне негативное влияние ФПН на становление деятельности системы кардиогемодинамики ребенка, что приводит к функциональной незрелости миокарда, способствует развитию транзиторной дисфункции миокарда (ТДМ) левого желудочка. При этом у новорожденных с ТДМ преобладают внутрижелудочковые кровоизлияния, флюктуирующий характер мозгового кровотока и респираторные нарушения. Применение методов математического моделирования позволило выявить глубинные закономерности и характер взаимовлияний показателей деятельности важнейших гомеостатических систем организма новорожденного, определить ведущие причины травматизации центральных регуляторных механизмов ребенка, что открывает новые возможности для детального изучения особенностей формирования дизадаптационного синдрома новорожденных.

Методы объективной оценки состояния фетоплацентарного комплекса, постнатальной кардиогемодинамики и цереброваскулярного звена новорожденного внедрены а практическую деятельность учреждений здравоохранения г.Волгограда и Волгоградской области. Это позволило значительно улучшить качество диагностики состояния плода и новорожденного, снизить перинатальную заболеваемость и смертность новорожденных ( с 439,1 о/оо в 1994 г. до 416,7 о/оо в 1998 г.- перинатальная заболеваемость, с 17,1 о/оо до 9,4 о/оо соответственно смертность новорожденных).

Методологические принципы исследования и практические результаты настоящей работы используются при подготовке специалистов на базе МЦПП, Факультета Усовершенствования Врачей, в лекционном курсе кафедры педиатрии и неонатологии ФУВ Волгоградской Медицинской Академии.

Апробация работы и внедрение результатов исследований. Материалы диссертационной работы обсуждены на межкафедральной проблемной комиссии по педиатрии Волгоградской медицинской академии (Волгоград, 1999), Волгоградской областной лечебно-контрольной комиссии (Волгоград, 1999).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность родовспомогательных и детских учреждений здравоохранения г. Волгограда и Волгоградской области.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 3 глав собсгоеных исследований, заключения, выводов, указателя использованной литературы, включающего 136 отечественных и 79 зарубежных авторов. Результаты исследований представлены на 68 таблицах и 32 рисунках.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнена на базе Волгоградского Регионального Перинатального Центра, отделения функциональной диагностики, реанимации и интенсивной терапии новорожденных Областного клинического родильного дома.

В соответствии с целью исследования были разработаны и использованы специальные алгоритмы, позволяющие выявить особенности течения беременности и родов, а также перинатального развития ребенка.

Всем женщинам с 32-х недель беременности проводилась кардиотокография плода аппаратом Oxford - 8002 (производства Великобритании). Для выявления фетоплацентарной недостаточности был использован метод ультразвукового сканирования, при котором производили оценку кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса (допплерография сосудов матки, пуповины плода), соответствия антропометрических данных плода сроку гестации и морфо-функционального состояния плаценты (аппарат Aloka 2000, производства Япония),

Было обследованно 152 новорожденных, среди которых преобладали доношенные (срок гестации 38-41 неделя) дети (6б,5%-101 ребенок). Недоношенные новорожденные составили 33,5% (51 ребенок).

Среди доношенных и недоношенных детей были выделены две группы новорожденных. Первую группу составили дети, рожденные женщинами с наличием фетоплацентарной недостаточностью (ФПН); во вторую группу-новорожденные от женщин без ФПН. Первая группа доношенных новорожденных составила 38,6% (39 детей), вторая 61,4% (62 ребенка). Среди недоношенных детей 47,1% (24 ребенка) и 52,9% (27 новорожденных) соответственно. Одной из основных причин ФПН явились выявленные деструктивные изменения в плаценте (инфаркты и кальцификаты плаценты), преобладавшие в пренатальном периоде в первой группе, как доношенных (28,2%), так и недоношенных новорожденных (37,5%) и достоверно (р>0,05) реже встречавшиеся во 2 группе доношенных детей (11,3%). Во 2 группе недоношенных новорожденных в антенатальном периоде не было выявлено данной патологии. Наряду с этим, в антенатальном периоде у детей с признаками пренатальной ФПН чаще развивалась субкомпенсированная форма гипоксии плода (1 группа доношенных -38,5%, 1 группа недоношенных детей - 58,3%). Во 2-ой группе всего 19,4% и 7,4% соответственно (доношенные и недоношенные дети).

С целью изучения системной гемодинамики всем новорожденным проводили ультразвуковое исследование (эхокардиография) сердца в режиме В-, М-сканирования на 2-е и 4-е сутки жизни с использованием ультразвукового прибора Aloka SSD-500 (производства Японии) в стандартных позициях (Мухарлямов, 1970), с расчетом основных показателей и индексов системной гемодинамики:

а) конечного диастолического обьема левого желудочка (EDV) по формуле Teichholz;

7*EDd'3

EDV=—--------,(мл)

2,4 + EDd

б) конечного систолического обьема левого желудочка (ESV) по формуле Teichholz;

7 * ESd"3

ESV-------------,(мл)

2,4 +ESd

в) ударного обьема левого желудочка (SV): SV= EDV - ESV (мл);

г) минутного обьема (СО): СО= SV*f мл/мин., где f- частота сердечных сокращений;

д) фракции изгнания крови из левого желудочка (EF);

EDV - ESV

EF=----------------* 100, (%)

EDV

е) процент укорочения внутреннего диаметра левого желудочка (SED);

EDd-ESd

SID =------------. 100, (%)

EDd

ж) отношение размера полости левого предсердия в диастолу к диаметру корня аорты: DdAL/Ao;

з) отношение конечного диастолического диаметра левого желудочка к корню аорты: EDd/Ao;

и) отношения SV и СО к массе тела ребенка: SV/m, в мл/кг и СО/ш, в мл/кг.(Мухарлямов, 1970, А.И.Пименов, 1998).

Для выявления морфологических изменений в структурах головного мозга на 2-е и 4-е сутки жизни всем новорожденным было проведено ультразвуковое исследование головного мозга.

Нейросонографию проводили в 10 стандартных позициях (аппарат Aloka 500, датчик 5 Мг). (Мачинская Е.А.,1988, Ватолин К.В. 1995). Церебральный кровоток исследовали методом двухмерной цветной допплерографии (аппарат Aloka 2000) (Дворяковский И.В., Сударовой O.A.,1990, Grant G.,1987, Levene М., Shortland D., Archer L.,1988). На допплеровской кривой определяли максимальную систолическую и минимальную диастолическую скорости кровотока в передней мозговой артериии. Это позволило произвести расчет важнейшего интегративного показателя состояния сосудистой системы -индекса резистентности (ИР - соотношение разности максимальной скорости кровотока в систолу и минимальной в диастолу на максимальную скорость в систолу). (И.В. Дворяковский, О.А.Сударова, Г.М.Дворяковская, 1990). Согласно данным H.Bada и соавт.,1987, ИР зависит от величины артериального давления, сердечного ритма и вязкости крови, поэтому всем новорожденным было проведено лабораторное исследование крови -гемограмма на 2-е и 4-е сутки жизни.

Для углубленного анализа результатов исследования использовались оригинальные, вновь разработанные, программы компьютерного обеспечения, в том числе многопрофильная программа ведения (базы данных), компьютерная программа статистической обработки данных (Аркада), что позволило создать корреляционные модели взаимосвязей разнообразия перинатального развития ребенка.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Как показали результаты исследования, у большинства обследованных женщин имелся высокий риск развития перинатальной патологии. Так, у 36 женщин (23,7%) возраст превышал 28 лет, 20 человек (13,2%) были одинокими и не состояли на момент беременности и родов в браке, 90 беременных (59,2%) имели профессиональные вредности, в основном представленные психо-эмоциональным перенапряжением, что как известно, (А.Т.Бунин, 1987; Л.М.Семягина, Т.Е.Колесова, 1997) является дополнительным стрессогенным фоном, влияющим'на развитие осложнений во время беременности.(Таб. 1).

Из гинекологических заболеваний преобладали хронические аднекситы. Акущерский анамнез у трети женщин был отягощен абортами, реже выкидышами и гибелью плода в перинатальном периоде. (Таб. 1).

Таб. 1.

Факторы риска развития перинатальных осложнений у обследованных женщин. ___

Признак Всего 152 чел

Кол-во %

Возраст 17 лет и менее 5 3.3

18-27 лет 111 73

Возраст 28 лет и более 36 23.7

Состояли в браке 132 86.8

Не состояли в браке 20 13.2

Проф. вредности не имели 62 40.8

Проф. вредности всего 90 59.2

-физические 12 7.9

-термические 6 4

-психоэмоциональные 61 40.1

-химические 11 7.2

Гинекологические заболевания

Отсутствовали 109 71.7

Имели 43 28.3

-хр. аднекситы 28 18.4

-вагиниты 9- 5.9

-прочие 6 4

Отягощенный акушерский анамнез

Отсутствовал 100 65.8

Имели 52 34.2

-аборты 52 34.2

-выкидыши 25 16.5

-антенатальная гибель плода 7 4.6

-интранатальная гибель плода 4 2.6

-постнатальная гибель плода 3 1.9

Большинство женщин (53,3%) имели отягощенный соматический анамнез. Наиболее часто были обнаружены заболевания легких (19,8%), почек (9,8%), эндокринных органов (6,6%) и другая, реже встречаемая патология.

В процессе наблюдения за развитием беременности были определены ряд факторов риска. Среди них на первом месте по частоте встречаемости были анемии и гестозы, угроза прерывания беременности (69 женщин - 45,3%). Кроме того, осложнениями беременности были возникновение у 29 человек маловодия (19%), а у 15 беременных (9,8%) многоводия. Изучение (УЗИ) фетоплацентарного комплекса выявило у 92 беременных (60,5%) расположение плаценты в области задней стенки матки. Толщина ее у 37 женщин (24,3%) была патологически изменена (менее 3,1 и более 4,0 см.). (В.Н. Демидов, 1989). У 25 беременных (16,4%) выявлены множественные инфаркты и кальцификаты плаценты. Признаки фетоплацентарной недостаточности выявлены у 63 беременных женщин (41,5%).

С целью объективной диагностики состояния развивающегося плода в анте -и интранатальный период всем беременным и роженицам в динамике была проведена кардиотокография (КТГ), при которой обнаружено у 45 плодов (29,6%) состояние субкомпенсированной формы гипоксии, с достоверным преобладанием (рХ>,05) у плодов, развивавшихся на фоне ФПН.

Патология родов проявилась у 45 женщин (29,6%) оперативным родоразрешением, у 6 женщин (3,9%) - затяжным характером , у 18 человек (11,7%) роды были быстрые и стремительные.

В состоянии асфиксии, с оценкой по шкале Апгар менее 7 баллов, родилось 22 ребенка (35,8%) с пренатальной ФПН и 21 новорожденный (23,9%) из 2-ой группы.

При оценке физического развития новорожденных детей выявлена задержка внутриутробного развития (ЗВУР) 1-Шст. и гипотрофия 1-Шст. у 87 новорожденных (57,2%). Выраженные проявления задержки физического развития (гипотрофия Шст.) достоверно чаще (р>0,05) всречалась у детей с пренатальной ФПН.

Изучение направленности проявления факторов перинатального риска у новорожденных 1-ой и 2-ой групп показало, что ФПН достоверно (р>0,05) преобладала у женщин старше 27 лет, имевших в анамнезе антенатальную гибель плода и эндокринные заболевания. Во время беременности у женщин с ФПН доминировали гестозы и маловодие, а роды чаще были оперативными или имели затяжной характер.

Анализ результатов исследования мозгового кровообращения у детей 1-ой и 2-ой групп выявил более чем у половины новорожденных различные виды нарушений церебральной гемодинамики. Преобладал вазоспазм (58,3% -1 гр., 54% -2 гр.), реже встречалась вазодилятация (11,5%, 7,8% соответственно 1-я и 2-ягр.).Тяжелая степень цереброваскулярной недостаточности флюктуирующий кровоток был отмечен только в первой группе (9,7%), что свидетельствует о нарушении ауторегуляции мозгового кровообращения у детей с пренатльной ФПН. (Рис 1.).

аи

Гнс. 1.цш гч*ут«"м«д т» ^нлч^мыг т Д супттшт

Нарушения мозгового кровообращения определили изменение функций центральных регуляторных механизмов гомеостаза (А.С.Буркова, О.Е.Озерова, 1990, И.Ю.Барашнев, 1997). В настоящем исследовании у 126 новорожденных (82,9%) была выявлена патология ЦНС в виде развития синдрома гипервозбудимости (49,3%), угнетения (28,9%) и судорожного синдрома (4,6%). Отсутствие патологических симптомов в два раза чаще было отмечено у детей 2-ой групы. Частота проявления симптомов, свидетельствующих о нарушении функции ЦНС, достоверно (р<0,05) не различалась в обеих группах новорожденных детей. (Рис. 2.).

ИМ Оыфттш СмедортьА

»11 вы К2 и

а« «1 за 46

Йми цмч01*| шнуацтиь* ш 2еупмшош

Ультразвуковое исследование головного мозга детей показало наличие морфологических изменений более чем у 95% недоношенных 1-ой и 2-ой групп и доношенных с пренатальной ФПН. У доношенных детей 2-ой группы значительно реже встречались патологические изменения (85,4%). Среди морфологических изменений преобладал отек головного мозга, одлинаково часто встречавшийся у доношенных и недоношенных детей 1-ой и 2-ой групп. Внутрижелудочковые кровоизлияния достоверно (р>0,05) преобладали у недоношенных новорожденных, без существенных различий в 1-ой и 2-ой группах. У доношенных детей эта патология достоверно (р>0,05) преобладала у детей с пренатальной ФПН.

Субарахноидальные кровоизлияния были выявлены только у доношенных новорожденных без достоверных различий в 1-ой и 2-ой группах. (Рис. 3.).

79,5 79,0

66.° 59,3

Доношенные Недоношенные

Признаки отека головного мозг

6,0 п 5,1

4,0 -

2,0- ¡¡ftp

0,0-

Доношенные Недоношенные

Признаки ВЖК

0,0 0,0

CrLT«.

1 групп*

2 групп*

20,0 * 10,0 0,0

Доношенные Недоношенные

Признаки субарахноидального кровоизлияния

5.1 ННН| 4,2 3,7

Доношенные Недоношенные

Отсутствие морфологических изменений в головном мозге

Рис.3. Результаты нейросонографии новорожденных.

Учитывая высокую частоту встречаемости ишемических и геморрагических повреждений головного мозга (A.C. Петрухин;И.И. Рюмина, Е.С. Кешишян; Ю.И. Барашнев, Ю.В. Бессонова; А.Г.Антонова, А.С.Буркова, Е.Н.Байбарина,1997, Volpe J.J.,1991, Taylor W.G., Walkinshaw S.A.,1993), был проведен анализ направленности клинических и цереброваскулярных признаков нарушения функции ЦНС у новорожденных с отеком головного мозга и с внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК). Сравнение

различий неврологических и цереброваскулярных нарушений у детей с отеком головного мозга и ВЖК выявило достоверное (р>0,05) преобладание судорожного синдрома и флюктуирующего характера кровотока у новорожденных с ВЖК. Это свидетельствует о том, что данные симптомы могут стать маркерами тяжелого поражения вещества и сосудистого звена головного мозга. (Рис. 3)

С целью определения взаимосвязей показателей церебральной гемодинамики и различных факторов перинатального риска был проведен корреляционный анализ. Выявлено, что характер мозгового кровообращения (определяемый по ИР) во-многом обусловлен (коэф. коррел. 0,5-0,7) неблагоприятными пренатальными факторами (экстрагенитальные заболевания, отягощенный акушерский анамнез, гипоксия плода) и различными постнатальными осложнениями (ВЖК, отек головного мозга, судорожный с-м, сердечная и дыхательная недостаточности). (Рис. 4.).

Примечание: Прямые связи

Обратные«

■■ Коэф. коррХ),7 _ _ _ _ Коэф. карр 0,5-0,7 __________________Коэф. корр<0,5

Рис. 4. Корреляционная модель взаимосвязей показателей церебральной гемодинамики с факторами перинатального риска и постнатальными осложнениями.

Для выявления частоты встречаемости дизволемических состояний и транзиторной дисфункция миокарда левого желудочка (ТДМ) был использован метод математического анализа и компьютерной обработки данных. Гиповолемия наблюдалась у 28 детей (18,4%), ТДМ-у 39 новорожденных (25,7%). (Таб.2.). С учетом того, что ФПН осложняет течение постнатального периода, дальнейшее исследование было направлено на выявление различий деятельности системы гемодинамики у детей в зависимости от течения беременности. (Таб. 2).

Таб.' 2. Основные эхокардиографические признаки нарушений

Признак Всего 152 чел С ФПН-63 чел. Без ФПН-89 чел.

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

ТДМ 39 25.7 24 48.0 15 16.9

Гиповолемия 28 18.4 13 20.6 15 16.9

5У/гп<2 мл/кг 122 80.3 55 87.3 67 75.3

С0/т<220 мл/кг 112 73.7 47 74.6 65 73

■ 511X30% 89 58.6 38 60.3 51 57.3

Оценка кардиореспираторной функции и ультразвуковых признаков нарушения функции кардиогемодинамики у новорожденных 1-ой и 2-ой групп выявила, что у детей с пренатальной ФПН , в отличии от новорожденных 2-ой группы, преобладали признаки транзиторной дисфункции миокарда, дыхательной и сердечной недостаточности. (Рис. 5.).

|чгтр1тг|иа ц н»рушч»»/ио»гррил*»и и и» ггорш супило «ж и

Транзиторная дисфункция миокарда (ТДМ), являясь проявлением выраженного нарушения сократительной способности миокарда левого желудочка (О.Б. Миленин, 1994 г.), негативно влияет на церебральную гемодинамику и становление респираторной функции. Дыхательная недостаточность, ВЖК достоверно преобладали, а флюктуирующий характер мозгового кровотока встречался только у новорожденных с транзиторной дисфункцией миокарда (ТДМ), что подтверждает формирование дыхательных и цереброваскулярных нарушений у детей с ТДМ. (Рис. 6.).

Рис.». Дыхательны* и неврологически* расстройства у новорожденных с сердечной недостаточностью

С целыо выявления взаимосвязи между основными показателями кардиогемодинамики был проведен корреляционный анализ. У недоношенных, а в большей степени у доношенных новорожденных без пренатальной ФПН имело место большое количество сильных прямых корреляционных связей между основными показателями кардиогемодинамики. У детей 1-ой группы, преимущественно у недоношенных, количество и сила этих связей значительно меньше, что свидетельствует о несостоятельности компенсаторных механизмов сердца и возможности быстрого развития признаков сердечной недостаточности у новорожденных с пренатальной ФПН, особенно у недоношенных. (Рис.11).

Новорожденные от женщин без признаков ФПН доношенные недоношенные

лм

доношенные

— — ы-

АПН чос

Новорожденные от женщин с наличием ФПН

Со

недоношенные

Со

Е5У

\ ЧСС

Рис. 7. Корреляционные модели взаимосвязей основных показателей кардиогемодинамики у новорожденных на 2-е сутки жизни

(примечание см. рис. 4)

В заключении была составлена корреляционная модель всего многообразия факторов, позволившая выявить причинно-следственные связи между ними. (Рис. 8.).

особенностей течения раннего постнатального периода у новорожденного.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, возрастные особенности женщин и осложненния беременности можно считать факторами, предрасполагающими к развитию ФПН, которая способствует развитию гипоксии плода и рождению новорожденного в состоянии асфиксии, что ведет к нарушению основных витальных функций (сильные прямые корреляционные связи).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Основным направлением настоящей работы явилось развитие теоретических представлений о полиорганных постнатальных нарушениях у новорожденных при наличии у женщин экстрагенитальной патологии, неблагоприятном течении беременности и родов (А-НСтрижаков, АХБунин, М.В.Медведев,1987, Gaber I.W., SpargoB.R, Lindhemer M.D, 1994). Результаты проведенных исследований полностью подтвердили эту гипотезу. Причем наиболее негативными последствиями для ребенка обладали факторы социально-биологического характера (возраст 28 лет и более; отсутствие брака; наличие профессиональных вредностей; воздействие до и во время беременности выраженных психоэмоциональных нагрузок и т.д.).

Кроме того, при проведении углубленного анализа течения беременности у женщин превалировали гестозы, способствующие возникновению хронической гипоксии плода, угрозе прерывания беременности и развитию фетоплацентарной недостаточности (ФПН) (НЛазович, З.Ранджелович, 1997, Л.Е.Мурашко и соавт., 1997). Характерно, что в большинстве наблюдений отмечалось развитие маловодия и многоводия (признак нарушения секреторной функции плаценты и инфекции, с высоким риском развития ФПН, что также находит подтверждение в работах

МФ.Федоровой (1997), Carroll S., Papaioannou S., Ntumazah J. et al., (1996), которые убедительно доказывают формирование ФПН на фоне развития у беременных женщин гестозов и маловодия.

Результаты собственных исследований позволили определить основные морфологические деструктивные изменения

плаценты, приводящие к развитию ФПН, которыми являются множественные инфаркты и кальцификаты плаценты.

Важнейшим направлением работы была объективизация состояния развивающегося плода методом кардиотокографии, что позволило своевременно выявить состояние субкомпенсированной формы гипоксии у плодов при развитии пренатальной ФПН, особенно при преждевременных родах. Вместе с тем, как показали результаты исследования, развитие ФПН не всегда приводит к выраженным нарушениям гомеостатических функций плода. В ряде случаев, при начальных деструктивных изменениях в плаценте, мобилизация разнообразных резервных компенсаторных механизмов плода способствует компенсации нарушений фето-плацентарного кровообращения и рождению ребенка без признаков перинатальной патологии. Безусловно, эти процессы генетически детерминированны, зависят от состояния важнейших механизмов гомеостатических регуляций не только плода, но и матери и носят выраженный индивидуальных характер. Вместе с тем, данные реакции во-многом несовершенны и при длительном страдании плода возникает задержка его ризвития (ЗВУР 1-Шст.), а также формирование гипотрофии I-Шстепени, что является следствием нарушений оелково-синтетических процессов роста плода (М.В. Федорова и соавт., Л.Е.Мурашко и соавт., 1997).

Эти результаты исследования чрезвычайно важны для практического здравоохранения в разработке тактики ведения беременности и родов в интересах матери и плода, профилактики нарушений постнатального развития ребенка.

Наиболее ранимыми органами ребенка, подверженными "травматическому" воздействию перинатальной гипоксии, как показали результаты исследования, являются центральная нервная, сердечно-сосудистая и дыхательная системы новорожденного. Почти у каждого третьего обследованного ребенка имели место кардио-респираторные расстройства, которые, в свою очередь, усугубляли повреждения головного мозга и приводили к нарушениям деятельности центральных механизмов регуляции основных витальных функций новорожденного.

Особую актуальность представляют результаты настоящего исследования, направленные на выявление разнообразных морфофункциональных повреждений головного мозга новорожденных, которые составляют значительную долю (60- 70%) в стру ктуре всей неврологической патологии детского возраста, отражаясь на последующем психоневрологическом и социальном развитии ребенка (Г.М.Савельева, Л.Г.Сичинава, В.А.Панина, 1996). Из клинических признаков перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС), как показали результаты исследования, у новорожденных были диагностированы судорожный синдром, преобладавший у доношенных детей 1 -ой группы (с наличием пренатальной ФПН), синдром гипервозбудимости и угнетения ЦНС, свидетельствующие о значительных нарушениях церебральной гемодинамики (Л.О.Бадалян, 1989), одинаково часто встречающиеся у новорожденных 1-ой и 2-ой групп. Вместе с тем, у детей с признаками пренатальной ФПН неврологические нарушения сохранялись более длительно, без выраженной положительной динамики на фоне коррегирующей терапии. Это связано, как показали результаты ультразвукового исследования головного мозга детей, с образованием характерных специфических нарушений в структурах ЦНС.

Ведущими патологическими изменениями, являющимися результатами "гипоксической травмы" ЦНС, являлись отек головного мозга, внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния. Преобладание внутричерепных кровоизлияний у доношенных первой

группы и недоношенных новорожденных свидетельствует о внутриутробно перенесенной тяжелой гипоксии и нарушении антенатального процесса дифференцировки и метаболизма структур головного мозга, более выраженного у детей с пренатальной ФПН, что совпадает с мнением Ю.И. Барашнева (1997), Drake В., Ashwal S., Schneider S. (1986), Fanaroff A.A:, Martin R.J. (1987). Вместе с тем, настоящие исследования подтверждают данные А.Г.Антоновой, А.С.Бурковой, Е.Н.Байбариной (1997) о том, что у здоровых новорожденных в первые часы постнатальной жизни в магистральных артериях головного мозга отмечается относительно низкий мозговой кровоток с постепенным увеличением и стабилизацией его к 4-у дню жизни. Это связано с особенностями адаптации сердечнососудистой системы у новорожденных в ранний постнатальный период (И.В.Дворяковский, О.А.Сударова, Г.М.Дворяковская, 1990). Причем, результаты проведенной допплерографии убедительно свидетельствуют о преобладании вазоспазма в магистральных сосудах головного мозга. Значительно реже возникают ваозодилятации и флюктуирующий характер мозгового кровотока.

В этом аспекте применение методов математического моделирования с использованием корреляционного анализа, позволило выявить зависимость становления церебральной гемодинамики у новорожденных от особенностей перинатальной патологии.

Было обнаружено, что детям с наличием пренатальной ФПН свойственно формирование вазоконстрикторных изменений в сосудах головного мозга. Наряду с этим, анализ корреляционных отношений показал выраженную зависимость между снижением скорости мозгового кровотока (по величине ИР), клиническими проявлениями судорожного синдрома у новорожденного на 2-е и 4-е сутки и наличием ультразвуковых признаков внутричерепных кровоизлияний . Причем, эта закономерность более выражена для доношенных и недоношенных детей с явлениями пренатальной ФПН.

Более того, результаты применения современных методов специальной математической обработки данных убедительно доказывают гипотезу о том, что церебральная гемодинамика в ранний период адаптации у новорожденных обусловлена характером и особенностями перестройки фетального кровообращения на постнатальный тип кардиогемодинамики (В.В.Дашичев, М.Е.Чупрунова, Л.А.Ходунина, 1989). Причем, собственные исследования доказали, что падение АД сопровождается снижением мозгового кровотока, преобладавшее у новорожденных с признаками ФПН, в первую очередь у недоношенных детей и детей с задержкой внутриутробного развития.

Следовательно, формирование гомеостатических регуляций у новорожденных в раннем постнатальном периоде во-многом определяется особенностями течения пре- и интрататального периодов развития, жестко детерминировано степенью и продолжительностью гипоксического воздействия пренатальной фетоплацентарной недостаточности и носит выраженный индивидуальный характер. Это требует своевременной объективизации функционального состояния плода и новорожденного, разработки прогностических критериев их развития и соответсвующих мер коррекции полиорганных нарушений.

выводы

1. Фетоплацентарная недостаточность способствует задержке внутриутробного развития плода и рождению его в состоянии асфиксии.

2. Основными нарушениями церебральной гемодинамики в раннем постнатальном периоде у ребенка являются вазоконстрикция и, в меньшей степени, вазодилятация магистральных сосудов головного мозга.

3. Флюктуирующий характер мозгового кровотока характерен для новорожденных, испытавших неблагоприятное воздействие фетоплацентарной недостаточности в пренатальном периоде развития.

4. Фетоплацентарная недостаточность замедляет пренатальное формирование сосудов головного мозга и способствует развитию внутрижелудочковых кровоизлияний ( в том числе, и у доношенных новорожденных).

5. Доминирующими неврологическими проявлениями ишемического воздействия фетоплацентарной недостаточнсости на ЦНС ребенка являются признаки повышения нервно-рефлекторной активности и судорожный синдром новорожденных.

6. Важнейшими проявлениями витальных дисфункций ребенка в раннем постнатальном периоде развития являются кардиореспираторные нарушения, частота возникновения которых определяется наличием фетоплацентарной недостаточности и степенью гипоксии плода.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гавриков Л.К., Чебаткова A.B., Злобова H.H., Грачева C.B. Особенности становления церебральной гемодинамики у доношенных новорожденных. - В сб. Актуальные проблемы акушерства и гинекологии. - Т.55. - вып.2. Волгоград, 1998, с.55-56.

2. Гавриков Л.К., Чебаткова A.B., Ергиева С.И. Возможности применения методов специальной математической обработки для прогнозирования нарушений постнатального развития ребенка. В сб. Актуальныые проблемы акушерства и гинекологии. - Т.55. - вып.2. Волгоград, 1998, с.56-57.

3. Гавриков Л.К., Чебаткова A.B., Кириченко М.Н. Особенности становления кардиогемодинамики у новорожденных в зависимости от течения перинатального периода. - В сб. Перинатальная кардиология. Екатеринбург, 1998, с.49-53. Личное участие в данной работе заключалось в наборе материала, обработке и написании статьи.

4. Степченко H.A., Грачева C.B., Чебаткова A.B. Ранний неонатальный период развития популяции новорожденных как предмет медицинской экологии в системе специального медицинского образования. - В сборнике трудов молодых ученых Волгоградского университета. Волгоград, 1993, с.47. Личное участие в данной работе заключалось в наборе материала, обработке.