Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогнозирование интранатальной гипоксииплода и профилактика постгипоксической церебральной патологии у детей

ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ІПНЕКОЛОПІ ^К^^ЛІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

КРОХМАЛЬ ІРИНА ПЕТРІВНА

УДК 618.4:618.29+616-035

ПРОГНОЗУВАННЯ ІНТРАНАТАПЬНОЇ ППОШЇ ПЛОДА ТА ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯППОКСИЧНОЇ ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ ПАТОЛОПЇУ ДІТЕЙ

14.01.01 - Акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації' на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ -1998

Дисертацією є рукопис - :

Робота виконана в Луганському Державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ЛЕЩИНСЬКИЙ ПЕТРО ТАДІЙОВИ1 Луганський Державний медичний університет МОЗ України, завідуй^ кафедрою акушерства та гінекології лікувального факультету

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН Україн СТЕПАНКІВСЬКА ГАЛИНА КОСТЯНТИНІВНА

Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця (м.Київ), професор кафедри акушерства та гінекології

- доктор медичних наук ЗНАМЕНСЬКА ТЕТЯНА КОСТЯНТИНІВНА інсгітут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м.Київ), керівник відділу неонатапоги

Провідна установа: ....

Київська Державна Медична Академія післядилломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2

Захист дисертації відбудеться ^ Р 1998 рок\

о/£_ . годині на засіданні спеціалізованої вченої Ради Д.26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями "Педіатрія"."Акушерство і гінекологія" при Інстіту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м.Київ, вул-Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці інстітута педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м.Київ, вул.Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий « ^ ^ 1998 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради ¡Си (І?)-. ,, КвашнінаЛ.Е

t

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Високий відсоток (13,6% за даними ВООЗ) таких ускладнень пологів, як гостра внугрішньоутробна гіпоксія плода та значна кількість дітей з післягіпоксичнйю церебральною патологією, визначає актуальність комплексного вивчення причин гострих порушень материнсько-плодового кровообігу під час пологів, впливу інтранатальної гіпоксії плода на адаптацію новонародженого до умов позаутробного життя, з метою вдосконалення тактики ведення

пологів, методів профілактики патології центральної нервової системи та реабілітації дітей з порушеннями психоемоційного розвитку

та здоров'я (О.Г.Фролова и соавт., 1990; Y.F.Tashinowsky, 1996; W. Armstrong, 1997).

В доступній літературі є незначна кількість робіт, присвячених вивченню факторів ризику виникнення внутрішньоутробної гіпоксії, дослідженню впливу ефективності адаптації новонародженого після інтранатальної гіпоксії на виникнення церебральної патології різного ступеня тяжкості. При цьому недостатньо розкриті ланки патогенезу церебральних розладів гіпоксичного генезу функціонального та органічного характеру (М.Л.Тараховский и соавт., 1990; S.Ferenc, 1997). Тому розробка способів прогнозування інтранатальної гіпоксії та

своєчасних заходів її профілактики, удосконалення методів

інтенсивної терапії новонароджених, які перенесли гіпоксію, є актуальним завданням сучасного акушерства та педіатрії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами роботи установи виконавця

Робота виконана в рамках комплексної науково-дослідної теми МОЗ "Вплив неблагоприємних факторів на спеціфічні функції жіночого организму та виникнення перінатальної патології плода", № держ-реєстрації 0194V040679. Автор є виконавцем теми.

Мета дослідження. Удосконалення способів прогнозування гострої гіпоксії плода під час пологів та розробка нових методів інтенсивної терапії післягіпоксичних станів новонароджених у ранньому неонатальному періоді для зниження рівня інтранатальної смертності, зменшення кількості церебральної патології у дітей.

Задачі дослідження.

1. Встановити фактори, що сприяють виникненню гострої інтранатальної гіпоксії плода, яка в подальшому обумовила у новонароджених церебральну патологію різного ступеня тяжкості, шляхом ретроспективного аналізу історій пологів архіву пологових будинків м, Луганська,

2. Здійснити клініко-стаггисгичний аналіз перебігу пологів, усклад-

нених інтранатальною гіпоксією, та раннього неонатального періоду новонароджених, які перенесли гіпоксію, та мали в подальшому патологію ЦНС. • .

3. Вивчити взаємозв’язок порушень процесів метаболічної та кардіо-респіраторної адаптації доношеного новонародженого після гіпоксії із ступенем тяжкості післягіпоксичних уражень ЦНС дитини.

4. Провести патогістологічне дослідження плацент від породіль з гострими порушеннями матково-плацентарного та плацентарноплодового кровообігу.

5. Дослідити кислотно-лужний та газовий гомеостаз в ранньому неонатальному періоді у дітей з післягіпоксичними порушеннями ЦНС.

6. Вивчити показники гемодинамічної адаптації новонароджених після гострої кисневої недостатності під час пологів.

7. Удосконалити обсяг та характер інтенсивної терапії новонароджених, які перенесли інтранатапьну гіпоксію, з метою корекції метаболічних та гемодинамічних розладів у ранньому неонатальному періоді.

Наукова новизна роботи. Вперше визначені фактори ризику до виникнення інтранатапьної гіпоксії, дано комплексну оцінку впливу гіпоксії, як наслідку гострого порушення плацентарно-плодового та матково-плацентарного кровообігу на виникнення церебральної патології органічного та функціонального характеру у дитини в подальшому.

Вивчено взаємозв’язок порушень процесів метаболічної та кардіо-респіраторної адаптації доношених новонароджених після гіпоксії із ступенем тяжкості післягіпоксичних уражень ЦНС дитини.

Встановлено зв’язок між ступенем патологічних змін у тканині плаценти та ефективністю метаболічної та кардіо-респіраторної адаптації новонародженого. .

Практичне значення результатів роботи. Встановлени критерії формування груп підвищеного ризику серед вагітних по розвитку гострого порушення материнсько-плодового кровообігу під час пологів.

Визначені основні фактори, що впливають на характер мозкового кровоплину у новонароджених, які перенесли інтранатапьну гіпоксію, та обумовлюють високий ризик пошкоджень ЦНС в подальшому.

Вдосконалена та впроваджена у практику тактика ведення пологів та раннього неонатального періоду, що дозволяє отримати позитивні результати відносно до нормалізації адаптації дитини в перші дні після народження та запобігти в майбутньому тяжких форм церебральних порушень.

з

Впровадження результатів досліджень у практику. Результати дисертації впроваджено в лікувальний процес пологових будинків м.Луганська, м.Донецька, м.Харкова відділеннях інтенсивної терапії новонароджених та патології новонароджених Луганського Центру охорони материнства і дитинства та в учбовий процес на кафедрах акушерства та гінекології, педіатрії Луганського державного медичного університету.

Апробація роботи. Матеріали та результати роботи обговорені та докладені на обласній науково-практичній конференції з інтенсивної терапії новонароджених (Харків, 1994); науково-праетичній конференції «Гіпоксія плода. Асфіксія новонародженого» (Луганськ, 1995); науково-практичній конференції, присвяченій 10О-річмю 4-ї лікарні м.Луганська (Луганськ, 1995); обласній науково-практичній конференції «Реанімація новонароджених» (Луганськ, 1996); на IV Всесвітньому конгресі «Heart Failure» ((Єрусалим, Ізраїль, 1996); на V Всесвітньому конгресі «Heart Failure» (Вашингтон, США, 1997); на VII Міжнародному симпозіумі «Cardiovascufar Farmacotherapy» (Іерусалим, Ізраїль, 1997).

Особистий внесок здобуаача в розробку наукових результатів. Дисертантом особисто проведено аналіз історій пологів обстежених жінок, історій розвитку новонародженого та історій хвороби дітей; здійснені інструментальні та лабораторні методи обстеження жінок під час пологів та новонароджених під час раннього неонатального періоду.

Приймала участь у патогістологічному дослідженні плацент від породіль з гострими порушеннями матково-плацентарного та плацентарно-плодового кровообігу та проведені експерименту на лабораторних тваринах.

Запропоновано і впроваджено метод лікування в ранньому неонатальному періоді дітей, які перенесли інтранатальну гіпоксію.

Простежено на протязі 3-5 років психо-емоційний та фізичний розвиток дітей, які перенесли інтранатальну гіпоксію.

Автором особисто проведено математичну обробку отриманих результатів.

Публікації. За даними дисертації опубліковано 10 робіт, з них

4 статті в журналах та 6 тез у вітчизняних та іноземних виданнях.

Структура ¡.об’єм дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних спостережень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних

джерел літератури. Робота викладена на 149 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 28 таблицями, 12 рисунками, які розміщені на 40 сторінках. До бібліографічного переліку включені 133 вітчизняних і 82 зарубіжних джерел, які займають 15 сторінок.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети і вирішення поставлених завдань нами було вивчено перебіг вагітності та пологів, ускладнених інтранатапьною гіпоксією плода у 204 жінок. Враховувалися вік, дані соматичного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, вивчалися також побутові та виробничі фактори, які впливають на перебіг вагітності та пологів. 50 жінок з нормальним перебігом вагітності та пологів склали контрольну групу. Із 204 випадків інтранатапьної гіпоксії плода 1-го ступеня тяжкості зареєстровано у 88 (43,1%) жінок, U-го ступеня у 71 (34,8%) жінок та II 1-го ступеня тяжкості у 45 (22,1%) жінок.

Діагноз інтранатальної гіпоксії встановлювався на подставі зміни ЧСС плода під час пологів, за даними моніторного дослідження за методом кардіо-токографії (КТГ) на апараті «Cardiotocotest».

Процеси адаптації вивчалися у 118 дітей від обстежених жінок. 88 з них під час пологів перенесли гіпоксію МИ ступеня тяжкості. У цих дітей в подальшому розвинулась церебральна патологія, за ступенем тяжкості якої вони були розподілені на три групи. 1-у групу склали 44 дитини віком від 4 місяців до А років, які на сьогодня не мали патології ЦНС, або в них відмічалися незначні, переважно функціонального характеру, піспягіпоксичні порушення. До ІІ-ї групи увійшли 24 дитини у віці від 2 місяців до 5 років з післягіпоксичними порушеннями середнього ступеня тяжкості, таких як компенсована гідроцефалія, порушення сечовиділення та інш., Ш-я група складалася з 20 пацієнтів віком від 1 місяця до 5 років, у яких розвинулись тяжкі церебральні порушення внаслідок інтранатальної гіпоксії (дитячий церебральний параліч, декомпенсована гідроцефалія та інш.). Контрольну групу склали ЗО дітей, народжених від матерів при фізіологічному перебігу пологів. Стан плодів усіх груп в антенатальному періоді розцінювався як задовільний - діагноз хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода не виставлявся.

Для оцінювання ефективності запропанованої терапії новонароджені, які перенесли гіпоксію, за методом рандомізації були розподілені на дві групи. Основну групу склали 48 дітей, які отримували поряд з загальноприйнятими засобами лікування кисневої недостатності комбінацію препаратів - інстенон, дімефосфон і розчин "Лактасол". Інстенон - комбінований препарат фірми "Hafsiung Ltd", активні компоненти якого стабілізують механізми ауторегуляції церебрального

та кардіального кроаогшину, з успіхом застосовуваеться зарубіжними лікарями. Дімефосфон, створений та вивчений казанськими хіміками та фармакологами, спріяе ліквідації метаболічного ацідозу, широко використовувається у клініках Росії. Ми вперше запропонували і клінічно випробували комбінацію ціх препаратів. Решта 40 дітей склали групу спївслгавлення і отримували тільки загальноприйняте лікування даної патології (оксигенотерапія, розчин глюкози, кокарбок-сипаза, засоби для покращення мозкового кровообігу, розчин альбуміну, плазми, кардіотонічні засоби).

Ефективність процесів метаболічної та кардіо-ресліраторної адаптації новонароджених, які перенесли інтранатальну гіпоксію, оцінювалася за динамікою кислотно-лужного стану, рівня газів крові протягом раннього неонатального періоду, проводилося визначення концентрації глюкози крові, рівня гематокриту. Вивчалася екскреторна функція нирок: ураховувлися показники екскреції азоту сечовини та рівень невизначеного азоту сечі, визначався діурез. Реєструвалася динаміка частота дихальних рухів, частота серцевих скорочень, артеріальний тиск. Для виявлення післягіпоксичних патологічних процесів головного мозку усім новонародженим протягом раннього неонатального періоду 2 рази проводилося нейросонографічне дослідження мозку через велике тім’ячко на апараті «Aloka SES-630», а дітям з тяжкими та середнього ступеня тяжкості пошкодженнями ЦНС - ядерно-магнітна резонансна томографія (ЯМР-Т) томографом «Tomikon».

Усі обстежені новонароджені, які перенесли гіпоксію у пологах, були консультовані невропатологом, кардіологом, у випадку необхідності - лікарем офтальмологом, ортопедом-травматологом.

Матеріалом для морфофункціональних методів дослідження були 38 плацент, які отримані під час пологів, ускладнених інтранатапьною гіпоксією плода. Отримані результати порівнювали з даними дослідження 10 плацент від жінок з фізіологічним перебігом вагітності та пологів (контроль). Окрему фупу склали плаценти щурів лінії "Вістар" із модульованою гострою гіпоксією під час пологів протягом 2 годин (5) та 3 контрольні плаценти (без модуляції гострої кисневої недостатності).

Макроскопічне дослідження плаценти включало її зваження, вимірювання та опис форми, прикріплення пуповини, наявності інфарктів, каверн, гематом, кальцинатів. Проводили світлову та глектронну мікроскопію зрізів із різних відділів плаценти (цент-зального, параумбілікапьного, периферічного), фотографування про-зодили в електронному мікроскопі фірми "Philips”.

Прогнозування проводили за методом Байєса.

Для об'єктивізації отриманих результатів проведена математична збробка отриманих даних з використанням методів варіаційної статистики.

Основні результати досліджень та їх обговорення. При вивченні соматичного, акушерсько-гінекологічного анамнезу, соціально-гігієнічного статусу, перебігу вагітності та пологів у жінок з гострою інтранатальною гіпоксією та при порівнянні даних показників з групою контроля, можна відмітити, що легку ступінь гіпоксії під час пологів частіше викликають вторинна слабкість пологової діяльності (19,3%) та абсолютно коротка пуповина (14,8%); причинами інтранатапьної гіпоксії середнього ступеня тяжкості частіше є тазові передлежання (19,8%) та дискоординація пологової діяльності (16,9%), а тяжкої гіпоксії - випадіння петель пуповини (28,9%), передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (13,3%).

Пологи частіше ускладнюються інтранатальною гіпоксією плода у вікових породіль, а також у жінок з неплідністю, кесарским розгином в анамнезі і порушеннями менструальної функції, які проявляються гіпоменструальним синдромом, а також у жінок, яки мають такі ускладнення вагітності, як загроза переривання, анемія. Таким чином, жінки цих категорій повинні бути віднесені до групи ризику по розвитку інтранатальної гіпоксії (табл. 1); їм необхідно проводити профілактику фетоплацентарної недостатності під час пологів, а тактика ведення пологів повинна передбачати проведення оперативного розродження.

При макро- і мікроскопічній оцінці плацент жінок з інтранатальною гіпоксією, діти яких мають незначні порушення ЦНС функціонального характеру, встановлено, що при розвитку гемічної та тканинної гіпоксії у плаценті відбуваються компенсаторно-пристосовні процеси, спрямовані на боротьбу з кисневою недостатністю. В основі цих реакцій лежить збільшення корисної площі капілярного русла як за рахунок розвитку повнокрив'я і, як наслідку, збільшення площі синцитіокапілярних мембран, так і збільшення площі ендотеліоцитів. Цьому сприяє збільшення кількості мікропіноцитозних везикул. Однак, в тканинах плаценти жінок, діти яких мають тяжку післягіпоксичну церебральну патологію спостерігалися дезадаптаційні процеси, які полягають в розвитку альтернативних процесів (деструкція органел).

В результаті вивчення кислотно-лужного стану крові у новонароджених в ранньому неонаггальному періоді встановлено, що у всіх дітей після народження відмічається стан ацидозу, який при фізіологічних пологах носить респіраторно-метаболічний характер (схема 1). В кінці першої - на початку другої доби спостерігається компенсація ацидозу: рОг крові підвищується до 72,4±1,9 мм рт.ст., рН крові досягає рівня 7,36. У дітей контрольної групи на 4-у добу відмічалося посилення ацидозу. Це пов’язано з тим, що системи регуляції кислотного-лужного гомеостазу в періоді новонародженості знаходяться в стані функціональної нестійкості. Протягом наступних діб показники крові наближувалися до аналогічних у дорослих (А.М.Макаров, 1992).

Таблиця1

Фактори ризику по виникненню інтранатапьної ________________гіпоксії плода ____________

Фактори ризику інтранатапьної Вагітні основної Вагітні контроль-

гіпоксії плода групи(п=204) ної групи (п=50)

абс. % абс. %

А. Соціально-побутові:

- вік менше 17 років 24 11,8 5 10,0

- вік більше ЗО років 36 17,7 5 10,0*

- професійні'шкідливості 80 39,4 9 18,0*

- незадовільні умови побуту 46 22,6 10 20,0

- шкідливі звички (паління,

вживання алкоголю) 25 12,3 5 10,0

Б. Ускладнений соматичний анамнез:

- бронхолегеневі захворювання 31 15,2 7 14,0

- вегетосудинна дистонія 39 19,2 4 8,0*

- захворювання серця та судин 25 12,3 — —

- хронічні захворювання шлунково-

кишкового тракту 40 19,6 8 16,0

- захворювання нирок 32 12,7 5 10,0

В. Обтяжений акушерсько-

гінекологічний анамнез:

- порушення менструальної 122 59,8 20 40,0*

функції

- оперативне лікування 18 8,8 4 8,0

гінекологічних захворювань 21 10,3 11 22,0*

- кесарський розтин 70 34,3 17 34,0

- штучні аборти

- запальні захворювання 40 19,6 9 18,0

внутрішніх статевих органів 20 9,8 1 3,3*

- неплідність

Г. Ускладнення даної вагітності:

- ранній та пізній гестози 70 34,3 16 32,0

- пієлонефрит вагітних 46 22,6 6 12,0*

- загроза переривання вагітності ЗО 14,7 — —

- гостра респіраторна вірусна

- інфекція 42 20,6 11 22,0

- анемія 172 84,3 ЗО 60,0*

Примітка. * - достовірність різниці (р<0,05) між показниками основної та контольної групи.

Динамика показників кислотно-лужного стану та газового складу крові у новонароджених з післягіпоксичними порушеннями ЦНС

Схела 1

Примітка, —*— 1 группа (с=44)

—А— 2 группа (п=24)

—в— 3 группа (п=20)

—♦— контрольна група (п=30)

х

Оя

аз

са

дойГ"

жкгга

гч

А

і

V

\

Ще більш виражений ступінь функціональної нестійкості регулюючих систем у дітей, які перенесли інтранатальну гіпоксію, про що свідчить динаміка кислотно-лужного стану крові.

Так, у пацієнтів, у яких в подальшому розвинулися післягіпокеичні порушення ЦЙС легкого ступеня тяжкості, на 4-5-у добу життя спостерігався стан компенсованого ацидозу; в групі дітей з церебральними порушеннями середнього ступеня тяжкості на 3-4-у добу - стан суб-компенсованого, а на 7-ий день життя - компенсованого ацидозу.

В новонароджених, у яких в майбутньому виникла тяжка патологія ЦНС, нормалізація основних показників кислотно-лужного стану і газового складу крові відбувалася повільніше, і компенсація ацидозу наставала по закінченню раннього неонатапьного періоду.

Результати, отримані в динаміці при вивченні газового складу крові, свідчать про кисневу заборгованість тканин і високу потребу новонародженого після інтранатальної гіпоксії у кисні. Зниження відсотку насичення тканин киснем (при високому рівні рС02) у дітей Ш-ї групи є доказом гальмування його утилізації, що є компенсаторно-пристосовним механізмом тканин увідповідь на гостру гіпоксію.

У новонароджених, які перенесли інтранатальну гіпоксію, швидко відбувається відновлення рівня рОг крові. У дітей 1-ї групи відмічалася незначна киснева заборгованість у порівнянні з показниками новонароджених (1-ї та Ш-ї груп. У дітей 1-ї групи насичення тканин киснем підвищувалося внаслідок включення механізмів метаболічної компенсації. У дітей з тяжкими церебральними порушеннями насичення киснем крові відбувалося менш інтенсивно із-за зниження рівня ефективності компенсаторних механізмів і, можливо, більш активною його утилізацією тканинами.

В кінці раннього неонатального періоду в 1-й і (1-й групі дітей р02 і рС02 наближаються до аналогічних у дітей контрольної групи. Збереження низького значення показників ВЕ, БВ, рОг і високого рівня рСОг у дітей 1114 групи на протязі 1-го тижня життя свідчить про значне зниження компенсаторних можливостей організму у дітей, які перенесли гіпоксію. Таким чином, ступінь зриву компенсаторних можливостей впливає на формування у дитини патології ЦНС, тому що ураження мозку відбувається не тільки в момент гіпоксичного впливу, але й і під час раннього посггіпоксичного періоду, коли страждає його гомеостаз. Показники фізико-хімічного гомеостазу можуть служити критерієм ефективності адаптації новонародженого. Саме порушення гомеостазу обумовлюють багаточисельні неврологічні розлади, які ми спостерігали у цих дітей в подальшому. Більша тривалість і вираженість гіпоксемії і ацидотичних зсувів метаболічного і респіраторно-метаболічного генезу зумовлюють в подальшому високий ризик розвитку у таких дітей тяжкої церебральної патології.

При вивченні рівня глікемії у всіх дітей, які перенесли інтранатальну гіпоксію, встановлено високий рівень глюкози в пупо-винній крові і, навпаки, розвиток значно гіпоглікемії на першу добу життя. Даний факт можна пояснити введенням концентрованих розчинів глюкози жінкам, пологи у яких ускладнилися фето-апацентарною недостатністю. Штучна гіперглікемія під час пологів приводить до гіперглікемії плода. Внаслідок стимуляції клітин підшлункової залози плода секретується значна кількість інсуліну, що сприяє гіпоглікемії новонародженого з розвитком відповідної клінічної картини.

У всіх обстежених дітей з інтранатальною гіпоксією в ранньому неонатапьному періоді спостерігалися суттєві гемодинамічні порушення, ступінь тяжкості яких залежала від причин гіпоксії та визначалася метаболічними зсувами, що розвинулися під впливом кисневої недостатності. У пацієнтів И-ї і І1І-Ї груп за даними ехокардіоскопії та ЕКГ реєструвалися ознаки серцево-судинної недостатності (патологічне навантаження правих відділів серця, уповільнене проведення збудження по міокарду, зниження вольтажу зубців).

У всіх новонароджених визначалося зниження діурезу та підвищення гематокритного числа. Так, в ранньому неонатапьному періоді у дітей з легким і середнім ступенем тяжкості церебральних порушень гіпокеичного генезу зростання гематокритного числа відбувалося за рахунок компенсованого збільшення об'єму еритроцитів, а у дітей з тяжкою патологією ЦНС - внаслідок виходу рідкої частини крові із судинного русла під час підвищення їх проникності. Гостра киснева недостатність під час пологів впливала в подальшому у дітей на функцію нирок, зокрема фільтрацію у клубочках. Тоді, як у пацієнтів з інтранатальною гіпоксією легкого і середнього ступеня тяжкості рівень азоту сечі і креапгиніну статистично вищі від таких у дітей контрольної групи, то у новонароджених з гіпоксією тяжкого ступеня, у яких в подальшому розвинулась тяжка патологія ЦНС, в ранньому неонатальному періоді спостерігалося зниження цих показників у порівнянні з такими у дітей контрольної групи. Це свідчить про несприятливий вплив кисневої недостатності на тканинний катаболізм, який пригнічує екскреторну функцію нирок і сприяє затриманню продуктів азотистого обміну в організмі. .......

Протягом раннього неонатального періоду у новонароджених, які перенесли інтранатальну гіпоксію, спостерігалась відносно швидка нормалізація показників ЕКГ, артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, і, навпаки, тривало зберігалися ознаки порушення гомеостазу, які свідчили про низьку ефективність метаболічної адаптації. Це дозволяє зробити висновок про провідну роль розладів метаболізму в постреанімаційному періоді у формуванні тяжких післягіпоксичних церебральних порушень.

Значну роль у визначенні ступеня тяжкості пошкоджень мозку та прогнозі розвитку перинатальної патології ЦНС у дітей, які перенесли інтранатальну гіпоксію, відіграє нейросонографічне дослідження. В результаті проведення нейросонографії і ядерно-магнітної резонансної томографії виявлено, що у 18 (20,4%) дітей із числа обстежених, органічна патологія не визначалася; у 10 - (11,3%) на першому тижні життя спостерігалися ознаки незначного набряку мозку, які ліквідувалися на момент проведення повторного дослідження в кінці раннього неонатального періоду. У подальшому у них розвинулись легкі, в основному функціонального харакгера, церебральні порушення. У 26 (29,5%) за даними нейросонографії і ЯМР томографії виявлялося симетричне спадіння шлуночків, нерівномірність контурів судинних сплетінь, які зберігалися' на момент другого обстеження. У 21 (80,7%) пацієнта із 26 розвинулась патологія ЦНС середнього ступеня тяжкості і у 5 (19,3%) - мінімальні розлади, які ліквідувалися на першому півріччі життя (постгіпоксичний синдром новонародженого). У 8 (9,5%) новонароджених при проведенні ЯМР томографії та НСГ визначалися ознаки еубарахноїдальних крововиливів; 75,0% з них мали в подальшому патологію ЦНС тяжкого ступеня (дитячий церебральний параліч, епілепсія); 25,0% - середнього ступеня (затримка психо-емоційного розвитку, геміанопсія). Ще у 12 (13,7%), які в раннього неонатальному періоді мали ознаки вентрикулоділатації, по-стішемічні лейомаляційні кісти, мала місце тяжка патологія ЦНС (гідроцефалія, дитячий церебральний параліч, епілепсія).

Результати проведених досліджень; стосовно метаболічної адаптації дітей, які перенесли інтранатальну гіпоксію, дають підставу вважати, що інтенсивна терапія цих новонароджених повинна починатися насамперед з корекції кислотно-лужного гомеостазу, стабілізації механізмів аугорегуляції церебрального та кардіапьного кровоплину для попередження розвитку тяжких патологічних змін головного мозку.

Для корекції метаболічних і гемодинамічних розладів, покращення мозкового кровоплину у обстежених новонароджених нами доказана доцільність використання препаратів інстенон, дімефосфон у комплексі з розчином "Лакгасол". Інстенон вводили у вигляді 1% розчину двічі на добу внутрішньовенно (в дозі 0,1 мл на 1 кг маси дитини, розведеного у 5% розчині глюкози або фізіологічному розчині) протягом 2-3-х днів; потім - внутрішньом'язово в тій же самій дозі протягом 4-10 діб; дімефосфон - у вигляді 15% розчину усередину в дозі 40 мг/кг/добу 4-

5 разів на день за 10 хвилин до годування, розчин "Лакгасол" - у вену крапельно по 10 мл/кг двічі на добу протягом перших двох днів і 1 раз на добу у наступні 3-4 дні (швидкість введення - ЗО крапель за 1 хвилину).

При використанні даного комплексу препаратів поряд із загальноприйнятою терапією післягіпоксичного синдрому (основна група),

відбувалось більш швидке зникнення метаболічного ацидозу (табл. 2) та відновлення показників гомеостазу, ніж у немовлят групи співставлення, які отримували тільки загальноприйняте лікування.

Таблиця 2

Вплив різних методів лікування на рівень ВЄ и рН крові новонароджених, які перенесли інтранатальну гіпоксію (Шзгс)

Вас Дітей, доба Показних рН

Контрольна група (п=30) До лікування (п=88) Після лікування

Основна група (№48) Група співстав-пення (г»=40)

1 7,25*0,06 7,19*0,05* 7,24±0,08л’ 7,22*0,05*

2 7,36±0,0в 7,2б±0,04* 7,32±0,03л’ 7,31*0,07*

3 7,34±0,03 7,28±0,02* 7,34±0,04А’ 7,32*0,08’

4 7,37*0,04 7,31 ±0,04* 7,38±0,05л’ 7,35*0,06*

5 7,40±0,03 7,36*0,05* 7,40*0,06*’ 7,38*0,05*

в 7,43±0,02 7,38*0,08* 7,42±0,04А’ 7,40*0,05*

7 7,42*0,03 7,38*0,08* 7,43*0,02А’ 7,42*0,04*

Вік Дітей, доба Вміст ВЄ в крові (ммоль/л)

Контрольна група (п=30) До лікування <г*=88) Після лікування

Основнагрупа (п=4£) Груш співставлення (п=40)

1 -11,40*0,11 .14,80*0,12* -11,80*0,0бА' -12,40*0,12*

2 -9,61 ±0,08 -14,10±0,30* -10,30±0,35А’ -12,50±0,19*А

3 -а,оо±о,и -13,10*0,11* -11,00±0,02Л’ -11,30±0,08*А

4 -7,01*0,09 -11,80*0,09* -9,28±0,09*л’ -10,90*0,08*

5 -7,10*0,09 -11,00*0,21* -9,14±0,02*л' -10,00*0,04*

6 -7,10±0,05 -іо,оо±о,оз* -8,64*0,06А’ -9,20±0,25*А

7 -7,21 ±0,06 -9,28*0,98* -8,00±0,99л’ -3,40*0,08*

Приміткі. 1. * - достовірність різниці (р<0,05) по відношенню до показників контрольної групи;

2.л - достовірність різниці (р<0,05) показників по відношенню таких до лікування;

3. ‘ - достовірність різниці (р<0,05) показників основної та групи співставлення після лікування.

У новонароджених основної групи в ранньому неонатальному періоді швидше покращувався загальний стан і ліквідувалася неврологічна симптоматика. Поряд з цім у них відмічалося зростання діурезу з чіткою тенденцією до його нормалізації. Максимальна втрата маси тіла дітей основної групи не перевищувала 5,8±0,3% від початкової, в той час як у дітей групи співставлення цей показник дорівнював 7,1±0,4% (р<0,05). На подставі результатів, просгежених на протязі 3-5 років, можна вважати, що розроблена та застосована схема лікування післягіпоксичних станів не виключає патології ЦНС, але ж кількість тяжких церебральних порушень в групі дітей, які отримали ці препарати, значно нижча (12,1%) порівнянно з групою дітей, яким проводилася тільки загальноприйнята терапія (21,4%) (р<0,05).

висновки

1. Гостра киснева недостатність гілода під час пологів частіше пов'язана з аномаліями пологової діяльності (23,5%), тазовими пе-редлежаннями (12,8%), передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти (12,0%).

2. За методом прогнозування визначено, що факторами ризику розвитку інтранатальної гіпоксії плода є обтяжнений гінекологічний анамнез жінок (кесарський розтин, порушення менструальної функції, неплідність), ускладнення даної вагітності (загроза переривання, залізодефіцитна анемія вагітних) та соціально-побутові фактори (вікові первородящи, праця на шкідливому виробництві). Тактика ведення пологів у жінок з груп ризику по розвитку гострої гіпоксії плода повинна передбачати профілактику порушень материнсько-плодового кровообігу та своєчасний перегляд в бік оперативного розродження шляхом кесарського розтину.

3. Ступінь пошкоджень ЦНС у дітей, які перенесли інтранатальну гіпоксію, залежить не стільки від її тривалості та ступеня тяжкості, скільки від ефективності процесів метаболічної та кардіо-респіраторної адаптації новонародженого у ранньому неонатальному періоді.

4. Гемічна та тканева гіпоксія у тканинах плаценти приводить до розвитку пристосовних процесів, які спрямовані на компенсацію гіпоксії плода. При тяжкій гіпоксії спостерігаються реакції, які полягають у розвитку альтеративних процесів, ступінь вираженості яких визначає рівень порушень гомеостазу новонародженого у перші часи життя і виникнення в подальшому церебральної патології різного ступеня тяжкості.

5. Дітям, які перенесли Інтранатальну гіпоксію при відсутністі відхилень від вікової норми на НСГ, та які мають мінімальні клінічні прояви патології ЦНС, в перші доби після народження, розцінювати цей стан, як неврологічний дистрес-синдром, а не перинатальну енцефалопатію і призначати обмежену патогенетичну терапію.

6. Використання препаратів інстенон, дімефосфон та розчину "Лактасол" в терапії післягіпоксичних станів підвищує швидкість ліквідації метаболічного ацидозу, надає позитивну гемодинамічну та дезінтоксикаційну дію, покращує мозковий кровообіг і, таким чи-ном,є методом профілактики тяжких церебральних порушень.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В групу ризику щодо розвитку гострої інтранатальної гіпоксії потрібно відносити Жінок з неплідністю в анамнезі, порушеннями менструальної функції, які проявляються гіпоменструальним синдромом, а також вагітних, які мали загрозу переривання, анемію.

2. Усім роділлям, які включені до групи ризику по розвитку інтранатальної гіпоксії плода, необхідно проводити профілактику порушень материнсько-плодового кровообігу під час пологів і своєчасно переглядати тактику ведення пологів в бік оперативного розродження. Цим жінкам у пологах рекомендується проведення кардіотокографії з метою своєчасної діагностики і уточнення ступеня тяжкості інтранатальної гіпоксії плода.

3. Новонародженим, які перенесли гостру інтранатальну гіпоксію, необхідно проводити комплексне обстеження, яке включає обов'язкове визначення киспотно-лужного та газового складу крові для проведення невідкладної і обгрунтованої корекції гомеостазу.

4. Доцільно здійснювати нейросонографічне дослідження усім новонародженим, які перенесели інтранатальну гіпоксію, з метою більш точної діагностики ступеня пошкодження мозку, прогнозування розвитку патології ЦНС та призначення патогенетичної терапії.

5. До комплексу лікування післягіпоксичних станів у дітей, які перене-спи під час пологів гостру гіпоксію, для нормалізації гомеостазу і покращення гемоліквородинаміки необхідно включати препарати інстенон (у вигляді 1% розчину двічі на добу внутрішньовенно {в дозі 0,1 мл на 1 кг маси дитини, розведеного у 5% розчині глюкози або фізіологічному розчині) протягом 2-3-х днів; потім -внутрішньом'язово в тій же самій дозі протягом 4-10 діб); дімефосфон (у вигляді 15% розчину усередину в дозі 40 мг/кг/добу 4-5 разів на день за 10 хвилин до годування) та розчин "Лактасол" (у вену крапельно по 10 мл/кг двічі на добу протягом перших двух днів і 1 раз на добу у наступні 3-4 дні, швидкість введення - ЗО крапель за 1 хвилину).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Регуляция водно-электролитного обмена у новорожденных после острой гипоксии // Педиатрия, 1993,- №3.- С.29-31. (Співавт.: П.Т.Лещинський).

2. Інтенсивна терапія постгипоксичних станів у новонароджених II Педіатрия, акушерство та гінекологія.-1994,- №4.- С.8-10.

3. Особенности кардио-васкулярной адаптации новорожденных, перенесших острую интранатальную гипоксию // Педиатрия, 1994,-№2.-С.21-22.

4. Вплив шкідливих виробничих факторів на перебіг загрози переривання вагітності у першородячих різних вікових груп.- Сб. «Екологія Донбасу».- С. 10-11. (Співавт.: Н.Г.Корнієць, В.В.Макагонова).

5. Роль нейросонографии в диагностике степени тяжести перинатальной патологии ЦНС новорожденных, перенесших острую гипоксию в родах//Материалы юбилейной научно-практ. конференции, посвя-

щенной 100-летию со дня основания 4 ГБ г. Луганска, 1996,- С. 36.

6. Особенности течения беременности и родов в юном возрасте. U В сб. «Акт. вопр. охраны здоровья детей и подростков Донбасса», вып.1,-1996,- С.41. {Співавт.: В.В.Сімрок, В.В.Макагонова).

7. Responce of intrauterine fetus to the heart valvular disease of mothers. // Math. 4th World Congress in Heart Failure Jerusalem, Israel.-1996 / Abs. №1127. - V.5. - P. 810-811.

8. Using of pancuronii-bromidi /pavulon/ in artificial pulmonary ventila-

tion in newborns with persistense of fetal circulation syndrome // Math. 7th International Symposium on Cardiovascular Pharmacotherapy. Jerusalem, Israel.-1997,- V.11.-P.97 ...

9. Affect of acute intrapartum intrauterine hypoxia to cardiovascular adaptation of full-term newborn infants. // Math. 5th World Congress on Heart Failure, Washington, USA- 1995,- Abs. №1501. -V.9. - P.72-73.

10. Treatment of pregnants with intrauterine fetal hypoxia related by chronic cardiac insufficiency. // 7й International Symposium on Cardiovascular Pharmacotherapy. Jerusalen, Israel, 1997. - V.21. - P.412-413. (Співавт.: П.Т.Лещинський)

АНОТАЦІЯ ..........

Крохмаль Ірина Петрівна. Прогнозування інтранатальної гіпоксії плода та профілактика післягіпоксичної церебральної патології у дітей. -Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - Акушерство ¡ гінекологія. - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних наук України. Київ, 1998.

Дисертація присвячена вивченню причин виникнення інтранатальної гіпоксії плода та кпініко-пабораторним дослідженням гомеостаза та показників кардіо-респіраторної адаптації новонароджених після утробної гіпоксії та асфіксії.

Визначені фактори ризику виникнення гіпоксії плода у жінок під час пологів та встановлено, що час та рівень ефективності метаболічної та кардіо-респіраторної адаптації новонароджених відіграють загальну роль в патогенезі післягіпоксичних порушень ЦНС у дітей, які перенесли інтранатальну гіпоксію.

Розроблена та апробована у клініці схема Tépaniï новонароджених з післягіпоксичним станом в першу добу життя з використанням комплексу препаратів інстенон, дімефосфон та розчину «Лактасол». Доведено, що дана схема є ефективним методом профілактики тяжких порушень ЦНС у дітей.

Ключові слова: інтранатальна гіпоксія, постгіпоксичні церебральні порушення, метаболічна адаптація.

АННОТАЦИЯ

Крохмаль Ирина Петровна. Прогнозирование интранатальной гипоксии плода и профилактика постгипоксической церебральной патологии у детей,-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - Акушерство и гинекология.- Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины Киев, 1998.

Диссертация посвящена изучению причин возникновения интранатальной гипоксии плода и клинико-лабораторным исследованиям гомеостаза и показателей кардио-респираторной адаптации новорожденных после внутриутробной гипоксии и асфиксии.

В работе определены факторы риска возникновения гипоксии плода у женщин в родах и установлено, что время и уровень эффективности метаболической и кардио-респираторной адаптации новорожденных играют ведущую роль в патогенезе постгипоксических нарушений ЦНС у детей, перенесших интранатальную гипоксию.

Разработана и клинически апробирована схема терапии новорожденных с постгипоксическим синдромом в первые сутки жизни с использованием комплекса препаратов инстенон, димефосфон и раствора «Лактасол». Доказано, что данный метод терапии является эффективным для профилактики тяжелой патологии ЦНС у детей, перенесших интранатальную гипоксию.

Ключевые слова : интранатальная гипоксия, постгипоксические церебральные нарушения, метаболическая адаптация. .

ANNOTATION

Krokhmal Irina Petrovna. Prognosis of intranatal fetal hypoxia and prophylaxis of posthypoxian cerebral pathology in children.- Manuscript.

Thesis for a candidates degree by speciality 14.01.01. - Gynecology and Obstetrics. - Institute of Pediatric», Obstetrics & Gynecology, Academy of Medical Science of Ukraine. Kiev, 1998.

We determined risk's factors of hypoxia apperance in labors and it was established, that the lowering of methabolic adaptational level, the increase of homeostasis indicators normalization time after intrapartum hypoxia, playes the main role in the pathogenesis of central nervous system's disturbances in children.

We approve in clinical conditions the theraputic measures in early posthypoxian neonatal period the sheme, including the preparation inste-non, dimephosfon and solutio «Lactasolum», which supplements traditional therapia of posthypoxian neonatal syndrome. The prepositional sheme influences rapidity of methabolic aeydosis removal, like this, it is an effective measures for prevention of hard posthypoxian cerebral pathology.

Key words: intrapartum hypoxia, posthypoxian cerebral pathology, methabolic adaptation.