Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Динамика постгипоксических изменений головного мозга у новорожденных по данным нейросонографического мониторинга
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.13
Оглавление диссертации Левочкина, Светлана Анатольевна :: 2003 :: Саратов
Введение
ОГЛАВЛЕНИЕ
Обзор литературы
Глава I.COBPEMEHHOE ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ стр. 8 МЕХАНИЗМАХ ГИПОКСИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА НОВОРОЖДЕННОГО.
Глава II. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
ДИАГНОСТИКА ГИПОКСИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. стр.
Собственные наблюдения
Глава Ш.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ стр.
ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Глава 1У.КЛИНИКО-НЕЙРОСОНОГРАФИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ПОСТГИПОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ПАТОЛОГИИ. стр.
Глава У.КЛИНИКО-НЕЙРОСОНОГРАФИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ
ПОСТГИПОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПЕРИОДАХ ПАТОЛОГИИ. стр.
Глава У1.ДИНАМЖА РАЗВИТИЯ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ
НЕЙРОСОНОГРАФИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПОСТГИПОКСИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ. стр.
Глава УП.ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ НЕЙРОСОНОГРАФИЯ, ЕЕ ПЕРСПЕКТИВЫ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ
ПОСТГИПОКСИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ. стр.
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Левочкина, Светлана Анатольевна, автореферат
Актуальность. Высокая частота перинатальных поражений головного мозга гипоксического генеза, тяжесть неврологических последствий, трудность топической диагностики свидетельствуют о сохраняющейся актуальности проблемы ранней диагностики перинатальных церебральных повреждений. Ведущим фактором в патогенезе перинатальной энцефалопатии является гипоксия, обусловленная как патологией беременных (гестоз, анемия, экстрагенитальная патология), так и патологией родового акта (асфиксия в родах, оперативные вмешательства (Барашнев Ю.И., 1997; Яцык Г.В., 1998)). При этом перинатальная гипоксия, повреждая цито - хемо - ангио -архитектонику нервной системы, приводит к полиорганным нарушениям, влияющим на адаптацию организма, степень тяжести и прогноз течения заболевания (Барашнев Ю.И., Бубнова Н.И., Сорокина З.Х., 1998).
Компенсаторные возможности мозга у детей могут быть адекватно оценены не только исследованием неврологического статуса, но и инструментальными методами обследования (нейросонография (НСГ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)). Однако КТ и МРТ, несмотря на высокую их информативность, не могут быть широко использованы в практической неонатологии для динамичного наблюдения вследствие лучевой нагрузки и специальной подготовки к исследованию (наркоз). Таким образом, именно нейросонография, как неинвазивная, безопасная, не требующая спецподготовки, ультразвуковая технология, дающая возможность многократного исследования стоит на первом месте среди диагностических методов в перинатальной неврологии. По мнению Е.А. Зубаревой, А.Р. Зубарева, Е.Н. Патрушева (2000), в настоящее время НСГ можно отнести к «золотому стандарту» диагностики патологии головного мозга у новорожденных.
Учитывая доступность данного ультразвукового метода в повседневной практике детских невропатологов, возникла необходимость разработки новых методик нейросонографии, в частности, транскраниальной НСГ, для визуализации структур головного мозга при закрытых родничках. Кроме того, полученные при НСГ структурные изменения головного мозга не всегда адекватно трактуются и оцениваются. В настоящее время недостаточно полно прослежена динамика нейросонографических изменений при гипоксическом повреждении головного мозга у новорожденных и детей первых трех лет жизни, недостаточно отчетливо освещены вопросы клинико-ультразвуковых параллелей различных видов постгипоксических повреждений головного мозга у новорожденнх и детей первых трех лет жизни. Дискутабельными являются сроки появления повреждений головного мозга у детей. Также не дано объяснение поздним (спустя 2-4 месяца после родов) кровоизлияниям у новорожденных. Проблема ранней диагностики и прогноза гипоксического повреждения мозга у новорожденных с помощью ультразвуковых методов обследования (чрезродничковая и транскраниальная нейросонография) продолжает оставаться весьма актуальной в практической перинатальной неврологии.
Поэтому целью нашего исследования явилось изучение динамики постгипоксических изменений головного мозга новорожденных и детей различного гестационного возраста в зависимости от времени их возникновения.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
1. Определить нейросонографические признаки постгипоксического поражения головного мозга новорожденных различного гестационного возраста.
2. Выявить различия в динамике постгипоксических повреждений головного мозга внутриутробного генеза и постнатального характера.
3. Определить клинико - нейросонографические параллели постгипоксической энцефалопатии в остром и восстановительных периодах болезни.
4. Изучить динамику клинико - нейросографического мониторинга головного мозга у детей перинатальной энцефалопатией для оценки компенсаторных возможностей организма.
5. Разработать методику транскраниальной нейросонографии у детей с постгипоксическими поражениями головного мозга, определить показания, выявить преимущества и недостатки метода.
6. Провести дополнительное обследование новорожденных с постгипоксической патологией в виде допплерографического обследования сосуцов головного мозга для выявления нарушений церебральной гемодинамики и изучения лейкоцитарной формулы крови для определения типа адаптационной реакции организма. Дать оценку полученным результатам.
Новое, внесенное в исследование проблемы:
Рассматриваемые в диссертации задачи ранее не являлись предметом комплексного изучения.
Выявлены различия в динамике постгипоксических повреждений головного мозга внутриутробного характера и постнатального генеза (по данным длительного (до 3 лет) нейросонографического мониторинга), дано патогенетическое обоснование полученным изменениям.
Впервые прослежена динамика постгипоксической диффузной патологии головного мозга у новорожденных: отечности и ишемии мозговой ткани, уточнены сроки их появления и регресса, описаны клинические признаки.
Изучены клинико-нейросонографические особенности структурных повреждений головного мозга у детей с постгипоксической энцефалопатии в остром и отдаленных периодах, дан сравнительный анализ, описана клиника сочетанных форм повреждения мозга.
Разработана методика транскраниальной нейросонографии у детей с постгипоксическими повреждениями головного мозга, позволяющая визуализовать измененные структуры мозга детей с закрытыми родничками.
Основные положения, выносимые на защиту.
У новорожденных с перенесенной гипоксией головного мозга независимо от степени зрелости в течение первых суток жизни выявляется патология в виде отечности, перивентрикулярной ишемии мозговой ткани, внутрижелудочковых кровоизлияний, изменения ликворосодержащих пространств. Образование перивентрикулярных кровоизлияниий, гидроцефалии, ишемии подкорковых ядер и сочетанных форм патологии происходит более чем в половине случаев у наших пациентов в возрасте 1-3 месяцев жизни и в четверти случаев в 4-9 месяцев жизни.
У детей с внутрижелудочковыеми кровоизлияниями 1 степени (субэпендимальными) в остром и раннем восстановительном периодах перинатальной постгипоксической энцефалопатии в клинической картине доминируют симптомы внутричерепной гипертензии и двигательных нарушений.
Ультразвуковая патология, выявленная у детей первых дней жизни, в дальнейшем, несмотря на проводимую терапию и многообразие форм патологии (ПВК, гидроцефалия, ишемия подкорковых ядер и смешанные формы патологии) медленно и неполностью компенсируется, а выявленная в возрасте 1-3 месяцев жизни, быстро и стойко регрессирует.
Применение метода транскраниальной нейросонографии с предложенными аксиальными срезами позволяет выявлять ультразвуковую патологию у детей до 3 лет, значительно сузить показания к КТ и ЯМР, оценивать динамику постгипоксических изменений головного мозга у детей с малыми размерами и ранним закрытием большого родничка.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Заключение диссертационного исследования на тему "Динамика постгипоксических изменений головного мозга у новорожденных по данным нейросонографического мониторинга"
ВЫВОДЫ
1. Среди различных методов диагностики постгипоксических повреждений головного мозга у новорожденных наибольшую ценность представляет ультразвуковое исследование головного мозга вследствие высокой разрешающей способности, безопасности, неинвазивности позволяющее проводить длительный мониторинг до 3 лет жизни ребенка.
2. Особенностью клинической картины у детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями 1 степени (СЭК) в остром периоде перинатальной постгипоксической энцефалопатии (первые дни жизни) являлось доминирование симптомов внутричерепной гипертензии, в раннем восстановительном периоде - синдрома двигательных нарушений и сочетание его с астеноневротическим синдромом, что связано с продолжающейся недостаточностью мозгового кровообращения. В позднем восстановительном периоде эти синдромы начинают купироваться (регрессировать).
3. У детей, родившихся от матерей с неблагополучным акушерским анамнезом, в 67,4 % случаях в первую неделю жизни выявлялись нейросонографические признаки перинатальной постгипоксической энцефалопатии (ППЭ): ишемические изменения мозговой ткани и подкорковых ядер, отечность мозговой паренхимы, перивентрикулярные кровоизлияния и расширение желудочковой системы.
4. У 1/3 новорожденных первых дней жизни с отягощенным акушерским анамнезом и неврологическими симптомами при отсутствии ультразвуковой патологии головного мозга, выявлен низкий уровень реактивности, являющейся неспецифической основой патологических процессов, что указывает на неадекватные адаптационные реакций, приводящие к срыву компенсаторных резервов организма.
5. Через 2-3 месяца после перенесенного отека мозга у 72,2 % детей жизни обнаруживались перивентрикулярные кровоизлияния, ишемия подкорковых ядер и сочетанная патология, aty пациентов эта патология сочеталась с остаточными ишемическими изменениями мозговой ткани.
6. При отсутствие ультразвуковой патологии у 65 % детей в остром, у 87,2 % в раннем восстановительном и у 37,2 % детей в позднем восстановительном периодах ППЭ выявлялись астеноневротические нарушения и вегето-висцеральная дисфункция, что связано с нарушением мозговой гемодинамики (патологическим состоянием церебральных сосудов).
6. Разработанный нами метод транскраниальной нейросонографии с аксиальными срезами позволяет значительно сузить показания к КТ и ЯМР, более точно оценивать динамику постгипоксических изменений головного мозга у новорожденных и детей первых 3 лет жизни, а также оценить компенсаторные возможности и адаптационные резервы детского организма.
Заключение
Перинатальные повреждения головного мозга являются одной из основных причин заболеваний и смертности новорожденнных. Основным патогенетическим повреждающим фактором является кислородная недостаточность головного мозга плода новорожденного (Бадалян J1.0, 1984; Яцык Г.В, 1998).
Среди различных методов диагностики постгипоксических повреждений головного мозга у новорожденных наибольшую ценность вследствии высокой разрешающей способности метода, безопасности, неинвазивности, возможности многократного повторного проведения в настоящее время имеют ультразвуковые исследования головного мозга. Большинство зарубежных и отечественных исследователей большое внимание уделяют ультразвуковой диагностике тяжелых внутричерепных кровоизлияний головного мозга, выраженным диффузным ишемическим процессам мозговой ткани (перивентрикулярной и субкортикальной лейкомаляции), значительной гидроцефалии у новорожденных. Однако до настоящего времени нет единого мнения о сроках появления повреждений головного мозга у детей, перенесших преимущественно легкую гипоксию, недостаточно изучены вопросы их динамики в зависимости от времени возникновения, вопросы клиники сочетанных форм патологии мозга.
При выполнении настоящего исследования мы поставили перед собой следующие задачи: изучить с помощью метода ультразвуковой диагностики нейросонографические признаки перинатальной постгипоксической энцефалопатии, уточнить сроки их появления, выявить различную динамику их развития, определить клинико-нейросонографические параллели постгипоксических повреждений головного мозга в различных возрастных периодах, разработать методику транскраниальной нейросонографии у детей с постгипоксической патологией головного мозга для внедрения в повседневную практику врачей ультразвуковой диагностики в педиатрии.
С этой целью были изучены клинические данные и результаты обследования головного мозга у 255 новорожденных с постгипоксическимиповреждениями головного мозга, проведен длительный клинико-нейросонографический мониторинг у детей (с первых суток жизни до 3 лет) в определенные возрастные периоды для изучения времени появления и динамики нейросонографических признаков перинатальной постгипоксической энцефалопатии.
Среди 255 обследуемых детей по срокам гестации преобладали доношенные дети (54,1%), недоношенные дети составили 45,9%.Изучение течения беременности выявило в 100% случаев наличие патологического фактора: в 5% случаев установлена патология плода: хроническая фетоплацентарная недостаточность, маловодие, в 95% - патология матери: анемия, острые вирусные заболевания, гипертония, хронические заболевания. Хроническая гипоксия плода, по данным кардиофетомониторинга, была выявлена у 41% беременных женщин. Сопоставляя частоту патологического течения родового акта и степень зрелости родившихся детей, мы отметили, что осложнения в родах встречаются достаточно часто независимо от гестоза (у 91,3% матерей доношенных детей и 89,7% -недоношенных), что согласуется с данными О.Г.Фроловой, Л.П.Сухановой (1990). Среди родившихся детей наибольший процент в нашем исследовании составили дети в состоянии легкой степени тяжести (6-8 баллов по шкале Апгар) - 69%, дети средней степени тяжести и тяжелые составили соответственно 17-14 %. В нашем исследовании мы выделяли следующие группы детей с нейросонографическими признаками постгипоксической перинатальной энцефалопатии: с перивентрикулярными кровоизлияниями (ПВК) -112 чел., с дилятацией желудочковой системы (гидроцефалией) - 45 чел., с ишемией подкорковых ядер - 23 чел. и сочетанными формами: с ПВК и ишемией подкорковых ядер - 38 чел., с гидроцефалией и ишемией подкорковых ядер -37 чел., детей с диффузными изменениями мозговой ткани, выявленными в первые дни жизни новорожденных: отеком мозговой паренхимы (36 чел.) и перивентрикулярной (субкортикальной) ишемией мозга (70 чел.), была обусловлена полным регрессом данной патологии к концу первого месяца жизни новорожденных и возникновением у 58,6% детей с перенесенной ишемией мозговой ткани и у 72,2% детей с перенесенным отеком мозга
Особенностью ультразвуковой патологии острого периода ППЭ у 255 пациентов являлось преобладание детей с перивентрикулярной ишемией мозговой ткани (преимущественно у недоношенных новорожденных), с внутрижелудочковыми кровоизлияниями (преимущественно у доношенных новорожденных) и с отеком мозговой ткани (преимущественно у доношенных детей). Обращает внимание, что перивентрикулярная ишемия мозговой ткани выявлялась не только у недоношенных новорожденных, где считается признаком функциональной незрелости мозга (Гаврюшов В.В., Мачинская С.А., Ефимов М.В.,1988; Ватолин К.В.,1995), но и у доношенных детей (15,9%) и является проявлением нарушения мозгового кровообращения. Необходимо отметить тот факт, что у 86% новорожденных ультразвуковая патология в остром периоде ППЭ диагностировалась в первые пять дней жизни, что, по мнению Е.А. Зубаревой, Л.Ю. Неижко (1997), отражает процесс созревания способности организма ребенка поддерживать и регулировать мозговой кровоток, несмотря на изменение системного артериального давления. При этом мы выявляли у новорожденных первых суток жизни не только внутрижелудочковые кровоизлияния (31 ребенок из 40), описанные в литературе большинством отечественных и зарубежных авторов, но и гидроцефалию легкой и умеренной степени (у 8 из 10 новорожденных) и ишемию подкорковых ядер (у 3 из 4 новорожденных). Отечность и ишемия мозговой ткани у детей с перенесенной гипоксией головного мозга, по нашим наблюдениям, впервые появлялась именно в течение нескольких суток жизни.
Рассматривая острый период ППЭ с позиций современной классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных (Володин Н.Н., Петрухин А.С.,1999), мы среди пациентов с церебральной ишемией чаще всего выделяли детей с перивентрикулярной и субкортикальной ишемией мозговой ткани - 70 детей из 206 (34%), в 2 раза реже встречались дети с отеком мозговой ткани - 17,5%, в 7 раз реже - дети с дилятацией желудочковой системы (4,8%), а детей с ишемией подкорковых ядер и ишемией подкорковых ядер с развитием гидроцефалии выявлялось соответственно 1,9% и 1,5%. У детей с церебральной ишемией в клинике преобладали синдромы возбуждения ЦНС, признаки внутричерепной гипертензии и угнетения ЦНС, а также их сочетания.
Среди новорожденных с внутричерепными кровоизлияниями в остром периоде ППЭ преобладали дети с ВЖК 2 степени (перивентрикулярными кровоизлияниями 2-3 степени) с доминированием в клинике признаков внутричерепной гипертензии, в том числе у 29,2% пациентов - с развитием гидроцефального синдрома (у недоношенных новорожденных), а у 25% детей - с симптомами угнетения ЦНС (у доношенных новорожденных). У 1/8 детей с ВЖК 2 степени выявлялся судорожный синдром (только у доношенных новорожденных).
Особенностью клинической картины детей с ВЖК 1 степени (С ЭК) первого месяца жизни, по нашему мнению, являлось доминирование у них симптомов внутричерепной гипертензии, в том числе у недоношенных новорожденных, что не согласуется с данными J.J. Volpe (1995), Е.А. Зубаревой, Л.Ю. Неижко (1997) о наличие у этой категории пациентов синдрома "клинического молчания". Это обстоятельство подтверждает мнение Т.П. Жуковой (1984) о том, что кровоизлияния сами по себе еще не определяют степени тяжести патологии головного мозга новорожденного, подтвергшегося действию гипоксии, а главное значение имеет общая недостаточность мозгового кровообращения. Учитывая, что у 13 из 15 новорожденных кровоизлияния были выявлены в виде псевдокист в первые сутки жизни, появление четких клинических симптомов, по нашему мнению, связано с внутриутробным генезом данных кровоизлияний.
Особенностью ультразвуковой патологии головного мозга у 255 детей в раннем восстановительном периоде ППЭ являлось доминирование пациентов с перивентрикулярными кровоизлияниями, сочетанной патологией, реже с гидроцефалией и ишемией подкорковых ядер. В клинической картине у этих детей преобладали: астеноневротический синдром, двигательные нарушения, гидроцефальный синдром и их сочетание, признаки вегетативно-висцеральной дисфункции. Необходимо отметить, что в наших исследованиях у пациентов с ПВК 1 степени (субэпендимальными гематомами) в возрасте 1-3 месяца жизни также отмечались отчетливые клинические проявления в виде двигательных нарушений и их сочетанием с астеноневротическим синдромом, что не совпадает с данными Е.А. Зубаревой и Л.Ю. Неижко (1997) о выявлении лишь легких задержках психомоторного развития и синдроме гипервозбудимости у 15% детей с данной патологией. Появление более выраженной неврологической симптоматики связано с возникновением кровоизлияний на фоне сохраняющейся ишемии мозговой ткани.
В позднем восстановительном периоде среди 255 пациентов ультразвуковой патологии преобладали дети с ПВК, гидроцефалией и сочетанной патологией. В клинической картине у наших пациентов в отличие от раннего восстановительного периода доминировало отсутствие патологических синдромов, реже выявлялись дети с двигательными нарушениями, астеноневротическим синдромом, вегетативно-висцеральной дисфункцией, гидроцефальным синдромом. У детей с ПВК 1 степени (субэпендимальными гематомами), помимо двигательных нарушений и астеноневротических расстройств, в 38,5% случаях отмечалось отсутствие клинических данных.
В то же время мы установили, что количество детей, не имеющих на УЗИ головного мозга отклонений от нормы, составляло в наших исследованиях примерно 1/3 новорожденных в остром периоде заболевания, при этом у 65% этих детей клинически выявлялся синдром возбуждения ЦНС (преимущественно у доношенных новорожденных). Процент детей с отсутствием патологии на НСГ в раннем восстановительном периоде ППЭ практически не отличался от острого периода патологии - 33,7%, но количество пациентов с клиническими проявлениями возрастало до 87,2% (при этом дети с астеноневротическими нарушениями встречались в 2 раза чаще, чем дети с вегето - висцеральной дисфункцией). В позднем восстановительном периоде ППЭ количество детей с отсутствием ультразвуковой патологии головного мозга выявлялось почти в 2 раза больше по сравнению с предыдущими периодами заболевания (60%), что отражает процесс регресса патологии. Процент выявленных клинических синдромов у этих детей значительно снижался до 37,3%, при этом в 1,3 раза чаще у них встречался астеноневротический синдром, чем признаки вегето-висцеральной дисфункции.
Таким образом, факт выявления клинических синдромов у части детей с отсутствием ультразвуковой патологии головного мозга во всех периодах перинатальной постгипоксической энцефалопатии (преимущественно в возрасте 1-3 месяца жизни), указывает на наличие нарушений мозговой гемодинамики как у новорожденных, подтвергшихся гипоксии, так и в более позднем возрасте.
Среди детей с впервые выявленными нейросонографическими признаками постгипоксической энцефалопатии наиболее многочисленной была группа пациентов с перивентрикулярными кровоизлияниями (49,8% от всех обследуемых). В нашем исследовании при соотношении детей с ПВК различной степени тяжести преобладали, хоть и не очень значительно, легкие формы патологии: 55,4% детей с ПВК 1-2 степени против 44,6% детей с
ПВК 3 степени, что согласуется с данными M.I. Levene., J.L. Williams, C.L. Fawer (1985); E.J. Grant (1986); J.J. Volpe (1995). Были уточнены сроки возникновения гематом у наших пациентов: ПВК 1- 2 степени впервые диагностировались преимущественно в остром периоде ППЭ (первые 5 дней жизни) - у 41,7-50% детей и в раннем восстановительном периоде ППЭ - у 41,7-39% детей, а в позднем восстановительном периоде заболевания (4-6мес. жизни) - гораздо реже: у 20,9-15,4% пациентов. В отличие от легких форм кровоизлияний, дети с ПВК 3 степени впервые появлялись у наших пациентов чаще в раннем (46% случаев) и позднем (30%) восстановительных периодах ППЭ (причем у 12% детей гематомы возникли в возрасте 7-12 месяцев жизни), реже в остром периоде заболевания (23%). Таким образом, учитывая возможность возникновения кровоизлияний не только в 1 - 3 месяца жизни, о чем указывает ряд исследователей (Grant E.J., 1986; Зубарева Е.А., Неижко Л.Ю., 1997), но и в более поздние сроки, необходимо проводить ультразвуковое обследование детей в 4 -12 месяцев жизни при наличии неврологической симптоматики.
Изучение сроков появления других нейросонографических признаков ППЭ выявило тот факт, что дилятация желудочковой системы мозга и ишемия подкорковых ядер, в отличие от перивентрикулярных кровоизлияний, впервые отмечались у наших пациентов преимущественно в возрасте 1 -3 месяцев (40 - 74%), в 2 - 4 раза реже - в первые сутки жизни, еще реже (20 - 8,75%) - в возрасте 4-9 месяцев жизни. Что касается сочетанных форм патологии (ПВК и ишемии подкорковых ядер, гидроцефалии и ишемии подкорковых ядер), мы отметили, что наибольший процент данной патологии также впервые выявлялся у детей 1-3 месяцев жизни (55,3-67,698)де5гей - данная патология появлялась в возрасте от 4 до 9 месяцев, еще реже (от 23,7 до 8,1%) - в возрасте 6-30 дней.
При изучении динамики выявленных постгипоксических изменений головного мозга в зависимости от времени их появления, нами было сделано наблюдение, что перивентрикулярные кровоизлияния, обнаруженные у детей 1 месяца жизни, впоследствие лизировались лишь в 42,5% случаев, а образовавшиеся у детей в возрасте от 1 месяца до 3 месяцев жизни - в дальнейшем подвергались фрагментации и ретракции с последующим лизисом уже в 77,1% случаев, процент лизиса гематом, выявленных у детей 4 месяцев - 3 лет жизни (поздние кровоизлияния) составил 39%. Регресс гидроцефалии и ишемии подкорковых ядер, выявленных у детей 1 месяца жизни, в дальнейшем не происходил, и даже нарастала отрицательная динамика, а дилятация желудочковой системы и ишемизация базальных ядер у детей 1-3 месяца жизни, в дальнейшем, компенсировалась полностью соответственно в 60,7% и 42,9% случаях. Процент компенсации данной патологии, выявленной у детей 4 мес. - 3 лет жизни, в последующем снижался до 32,1% детей с гидроцефалией и 7,1% пациентов с ишемией подкорковых ядер. В группе детей, имеющих сочетанную патологию, также наблюдалась подобная тенденция.
Изучение регресса нейросонографических признаков ППЭ, выявленных в различные периоды перинатальной постгипосической энцефалопатии, позволили установить, что компенсация патологии при образовании ее в остром периоде ППЭ (1 мес. жизни) составляет лишь 37,9%, в раннем восстановительном периоде (1-3 мес. жизни) увеличивается почти в два раза - 75,7%, а в позднем восстановительном периоде (4 мес.-З года жизни) сокращается до 31,4%. Из 255 детей с различными повреждениями нервной системы у 70 (27,5%) компенсации постгипоксической ультразвуковой патологии в дальнейшем не произошло.
Таким образом, значительный регресс нейросонографических субстратов перинатальной постгипоксической энцефалопатии, выявленных нами у детей в возрасте 1-3 месяцев и явно замедленные темпы компенсации их при диагностировании патологии у детей первого месяца жизни, несмотря на проводимую терапию и многообразие форм патологии (ПВК, гидроцефалия, ишемия подкорковых ядер и смешанные формы), свидетельствующие о различном генезе: внутриутробном характере повреждений мозга, имеющих длительное прогрессирующее или персистирующее течение и приобретенных постнатальных поражений ЦНС, в дальнейшем полностью компенсирующихся.
Оценка состояния мозговой гемодинамики у новорожденных с ППЭ в возрасте 10-30 дней, проведенная с помощью динамического допплерографического мониторинга выявила низкий уровень индекса резистентности у доношенных новорожденных и высокий индекс резистентности у недоношенных детей, при этом вазодилятация и гиперперфузия терминального матрикса, возникающая у доношенных детей и высокое сосудистое сопротивление и гипоперфузия ткани мозга в сочетании с низкими значениями скоростей кровотока у недоношенных новорожденных провоцируют разрывы сосудов и способствуют развитию ишемии с возможным исходом в атрофический процесс. Таким образом, кровоизлияния головного мозга у новорожденных, возникающие до 1 месяца жизни, обусловлены патологическим состоянием церебральных сосудов в результате нарушения механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения. Появление перивентрикулярных кровоизлияний в более поздние сроки (восстановительные периоды болезни), свидетельствует о несостоятельности адаптационной реакции организма.
Изучение типов адаптационных реакций у новорожденных первых 2-3 суток жизни с неблагоприятным акушерским анамнезом проводилось с помощью исследования лейкоцитарной формулы и выявляло у 29 детей (39,1%) реакцию активации и тренировки низкого уровня реактивности, что являлось неспецифической основой состояния предболезни, а у 45 детей (60,9%) - реакцию стресса низкого уровня реактивности, что явлось неспецифической основой патологических процессов. Учитывая, что ультразвуковое обследование головного мозга выявило патологию лишь у 50 новорожденных, что составляет 67,6% от количества обследуемых, мы пришли к выводу, что почти у 1/3 новорожденных первых дней жизни при отсутствии патологии головного мозга на НСГ выявлен низкий уровень реактивности, являющейся неспецифической основой патологических процессов. Анализ результатов этого исследования позволяет говорить о том, что отсутствие ультразвуковой патологии головного мозга при наличии отягощенного акушерского анамнеза, клинических данных не исключает неадекватных адаптационных реакций, чреватых срывом компенсаторных резервов организма. Данные доплерографии сосудов головного мозга у наших пациентов подтверждают этот вывод.
Транскраниальная нейросонография с системой аксиальных срезов использовалась нами для выявления ультразвуковой патологии у детей с малыми размерами большого родничка, а также ранним его закрытием, дополняя, а иногда и заменяя стандартную чрезродничковую нейросонографию. При данном виде исследования мозга у 41 ребенка впервые выявлены перивентрикулярные кровоизлияния (ПВК): у 11 детей - ПВК 1 степени, у 7 пациентов - ПВК 2 степени, у 23 детей - ПВК 3 степени. У 23 детей выявлена дилятация желудочковой системы: у 15 детей была выявлена легкая степень дилятации желудочковой системы, у 6 детей - умеренная степень расширения желудочков мозга, а у 2 пациентов - значительная степень гидроцефалии. У 8 детей выявлена ишемия подкорковых ядер (в 2 случаях - с очагами некроза). У 15 детей диагностированы перивентрикулярные кровоизлияния с ишемией подкорковых ядер: у 2 пациентов были выявлены ПВК 1 степени (СЭК) и ишемические очаги в таламусах, еще у 2 пациентов -ишемия в подкорковых ядрах и ПВК 2 степени, у 4 детей - ПВК 2 степени и некротические очаги в таламусах, у 7 человек - ПВК 3 степени и очаги кальцификатов в подкорковых ядрах. У 17 детей выявлена дилятация желудочкоЕОЙ системы с ишемией подкорковых ядер, при этом у 1 ребенка была зафиксирО(зана легкая степень дилятации желудочковой системы и ишемические изменения в подкорковых ядрах, у 9 детей выявлялась умеренная степень гидроцефалии с ишемическими очагами в подкорковых ядрах, а у 5 детей - умеренная степень гидроцефалии с очагами кальцификатов в базальных ядрах.
Таким образом, нейросонография (чрезродничковая и транскраниальная) является ценным методом диагностики постгипоксической патологии головного мозга у новорожденных, позволяющим вследствии неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки, возможности многократного исследования (мониторирование), не требующим специальной подготовки пацинтов, выявлять сроки появления нейросонографических признаков ППЭ: ПВК, гидроцефалию, ишемические изменения мозговой ткани и подкорковых ядер, отечность мозговой паренхимы и их сочетания и динамику их регресса. Все это позволяет неонатологам и микроневропатологам более точно оценивать динамику постгипоксических изменений головного мозга у новорожденных и детей первых трех лет жизни, компенсаторные возможности и адаптационные резервы детского организма и необходимости фармакологической коррекции.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Левочкина, Светлана Анатольевна
1. Абдуллаев P.JL, Левит С., Соболь Ю.С. Комплексная эхография. Харьков, «Фаю», 1999. - С. 199-204.
2. Антонов А.Г., Гейне В. Нарушение кислотно-щелочного гомеостаза и его коррекция //Сб. Перинатальная патология. Под ред. Студеникина МЛ. М., 1984.
3. Антонов А.Г., Плат X. Нарушения кислородного гомеостаза и его коррекция// Сб. Перинатальная патология. Под ред. Студеникина М.Я. -М., 1984.
4. Арипова А.А. Ферментативный статус лейкоцитов в крови при внутричерепной родовой травме у недоношенных детей периода новорожденное™//Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. М., 1974. -С. 16.
5. Бакшеев Н.С., Орлов Р.С. Сократительная функция матки. Киев, 1976.
6. Барашнев Ю.И., Бессонова Ю.В. Индикаторы перинатальных повреждений головного мозга плода и новорожденного// Акушерство и гинекология, 1997. № 2. С. 28-33.
7. Барашнев Ю.И., Бубнова ПИ, Сорокина З.Х., Рымарова О.Н., Гудимова В.В. Перинатальная патология головного мозга: предел безопасности, ближайший и отдаленный пропюз//Российский вестник перинатологии и педиатрии, 1998. № 4. С. 6-12.
8. Барашнев Ю.И, Озерова О.Е., Вьячкова М.Г., Сорокина З.Х. Компенсаторные возможности ЦНС у недоношенных новорожденных// Акушерство и гинекология. -1990.-№11.-С. 49-53.
9. Барашнев Ю.М., Якунин Ю.А., Кипнис С.П. и др. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение гипоксических и травматических повреждений центральной нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста//Методические рекомендации. М., 1977.
10. Берман Р.Е., Воган В.Г. Педиатрия. Пер. с англ. М.: Медицина, 1991. - С. 389-392.
11. Боголепов Н.Н. Ультраструктура мозга при гипоксии. М.: Медицина, 1979.-С. 167.
12. Бодяжина В.И. Асфиксия и внутричерепная травма плода при некоторых заболеваниях//10 научная сессия акушеров и гинекологов АМН СССР. М., 1958. С. 15-16.
13. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. М.: Медицина, 1986.-С. 181-190,192-256, 376-394,395-409.
14. Бодяжина В.И., Сксрнякова JI.K. Пути снижения перинатальной смертности. М., 1964. -С.183-184.
15. Бокова Л.Б. К вопросу о внутричерепной мозговой травме//В кн.: Вопросы педиатрии, акушерства и гинекологии. Львов, 1962. С. 113-114.
16. Большакова A.M., Буракова В.Б. Опыт проведения первичной реанимации новорожденных детей в зависимости от оценки по шкале Апгар//Вопросы охраны материнства и детства. 1979. - № 1. - С. 11-15.
17. Буркова А.С., Сичинава Л.Г. Возможности нейросонографии в диагностике внутричерепных повреждений у детей//Акушерство и гинекология. -1989. № 3. - С. 5-8.
18. Бэбсон С., Бэбсон Р., Пернолл М., Бэнде Г. Ведение беременных с повышенным риском и интенсивная терапия новорожденного. Пер. с англ. -М., 1979.
19. Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга у детей. М.: Видар, 1995.
20. Верескова Н.Е. Большая масса плода фактор риска для состояния и развития новорожденных.: тез. докл. Объедин. научн.-практич. конф. детских врачей и акушеров-гинекологов. - Латвийская ССР, Рига, 1977. - С. 76-78.
21. Володин Н.Н., Петрухин А.С. Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных//Методические рекомендации. М., 1999. -№99/34.
22. Гаврюшов В.В., Ефимов М.С., Мачинская Е.А., Хрусталева О.П. Ранняя эхографическая диагностика перивентрикулярных кровоизлияний у недоношенных детей//Акушерство и гинекология, 1987. № 10. - С. 38-43.
23. Гаврюшов В.В., Зубарева Е.А., Ефимов М.С. Ультразвуковая диагностика поражений головного мозга у новорожденных//В кн.: Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М., Медицина, 1990. С. 190-217.
24. Гаврюшов В.В., Мачинская Е.А., Ефимов Т.Б. Ультразвуковая диагностика перивентрикулярной лейкомаляции у новорожденных детей//Вопросы охраны материнства и детства. 1988. - № 6. - С. 36-38.
25. Гаврюшов В.В., Мачинская Е.А., Медведев М.В. и др. Применение секторальной эхоэнцефалографии ъ неонатологии//Педиатрия. 1987. - № 9. С. 56-58.
26. Гаврюшов В.В., Мачинская Е.А., Хрусталева О.Г. Диагностические возможности нейросонографии у недоношенных детей//Вестник рентгенологии и радиологии. 1987. № 3. - С. 52-57.
27. Гаврюшов В.В., Сотникова К.А. Неонаталогия. Ленинград: Медицина, 1985.
28. Голубева Е.В. Частота внутричерепной родовой травмы в зависимости от методики реанимации новорожденных при первичной асфиксии// Нейрохирургические аспекты проблемы родовой черепно-мозговой травмы новорожденных. Новокузнецк, 1969. - С. 197-199.
29. Гулькевич Ю.В. Перинатальная инфекция. Минск, 1966.
30. Дауранов И.Г. Функциональное состояние лейкоцитов у здоровых и недоношенных детей и у детей с черепно-мозговой травмой//Педиатрия. 1968. - № 6. С. 50-52.
31. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов у детей. М.: Медицина, 1994.
32. Дементьева Г.М., Короткая Е.В. Дифференциальная оценка детей с низкой массой при рождении//Вопросы охраны материнства и детства. -1981. № 2. - С. 1520.
33. Дергачев И.С. Патологическая анатомия и патогенез болезней новорожденных и детей грудного возраста. -М., 1964.
34. Елизарова И.П. Церебральные нарушения у новорожденных, перенесших родовую травму и асфиксию. JL: Медицина, 1977. С.175.
35. Ефимов М.С., Мачинская Е.А., Аксельрод В.Г. и др. Организация работы кабинетов ультразвукового обследования новорожденных и недоношенных детей городских и областных больниц//Методические указания в приказе МЗ СССР № 943. М., 1987. С. 9-12.
36. Жукова T.J1., Знаменская Е.И., Поленова ИГ. Структурные изменения мозга//Сб. Перинатальная патология//Под ред. Студеникина М.Я. М., 1984.
37. Жукова Т.П., Плат X., Мочалова Л.Д. Перинатальная гипоксия//Сб.: Перинатальная патология//Под ред. Студеникина М.Я., Юольца Ю., Эгтерса Г. М.: Медицина, 1984.-С.42-45.
38. Жукова Т.П, Сорокина Е.Г., Плат X., Рихтер И. Биохимические нарушения мозга//Сб. Перинатальная патология//Под ред. Студеникина М.Я. -М., 1984.
39. Журба Л.Т., Маслюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. М.: Медицина, 1981. С. 272.
40. Зенков Л.Р., Ингер И.М., Скорунский И.А. Эхоэнцефалография при внутричерепных опухолях. Клиническая эхоэнцефалография. М.: Медицина, 1973. -С. 108-161.
41. Зубарева Е А и соавт. Нейросонография в диагностике поражения головного мозга у новорожденных детей. // Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в перинатологии. Труды IММИ им. И.М.Сеченова - М., 1990. - С. 123-137.
42. Зубарева Е.А., Неижко Л.Ю. Клиническая нейросонография новорожденных и детей раннего возраста. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике// Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Видар, 1997. Т. 3. С. 9-24.
43. Ивановская Т.Е., Леонова Л.В. Патологическая анатомия болезней плода и ребенка. М., Медицина, 1989.
44. Игнатьева Р.К. Вопросы статистики недоношенности. М., 1973.
45. Казьмин А.М., Озерова О.Е., Свирский А.В. Состояние нервной системы в первые 12-16 месяцев жизни у детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию в периоде новорожденности//Вопросы охраны и материнства и детства. -1992. № 4-5. - С. 8-13.
46. Казьмина Л.В. Психоневрологические исходы и возможности их раннего прогнозирования у детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию в периоде новорожденности//Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.-М., 1992.
47. Каре Н.С. Ультразвуковая диагностика супратенториальных кровоизлияний у новорожденных детей//Педиатрия. -1971. № 9. - С. 40.
48. Киселев В.П., Козырев В. А. Черепно-мозговая травма у детей. М., 1971.
49. Кошелева Н.Г. Современные представления о причинах недонашивания беременных//Вопросы охраны материнства и детства.-1979. № 1. С. 65-68.
50. Кулиев A.M., Фуке М.А., Алимаускас Н.П. и др. Ультразвуковое исследование в профилактике врожденной и наследственной патологии//Вопросы охраны материнства и детства. 1988. № 3. - С. 13-15.
51. Кустаров В.И., Липис С.М., Орлов Р.М. Исходы кесаревого сечения для новорожденных//Уч. зал Тартуского госуниверситета. 1979. - Вып. 508. - Т. 43. -С.35-40.
52. Лагутина Н.К. Перинатальная смертность и пути ее снижения// Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. Минск, 1984.
53. Лебедев Б.В., Барашнев Ю.И. Особенности развития у детей, перенесших асфиксию при рождении // Вопросы охраны материнства и детства. 1979. - № 1. - С. 29-33.
54. Лебедев Б.В., Барашнев Ю.И., Якунин Ю.А. Невропатология раннего детского возраста. Л.: Медицина, 1981. С. 352.
55. Мазурин А.В., Свирский А.В., Рудницкая С.Я., Соболева Т.Н. Значение НСГ для диагностики внутричерепных поражений у недоношенных детей // Вопросы охраны материнства и детства. 1990. - № 8.
56. Майзелис МЛ., Заблудовский АЛ. Влияние внутриутробной гипоксии на синтез белка в разных отделах мозга и функцию гематоэнцефалических барьеров в позднем онтогенезе у крыс // Бюллетень экспериментальной биологии. -1977. № 10. -С. 416-419.
57. Малышева Р.А., Козьмина К.И. Физическое развитие детей в возрасте от 4 до 15 лет, родившихся недоношенными // Вопросы охраны материнства и детства. -1971.-№4.-С. 43-47.
58. Мачинская Е.А. Ультразвуковая диагностика поражений головного мозга у новорожденных детей // Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. М., 1988.-С. 168.
59. Мачинская Е.А., Левин B.C. Первый опыт применения секторальной эхоэнцефалографии в диагностике поражений головного мозга у недоношенных детей/Медицинский российский журнал. -1985. -№11. С. 28.
60. Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1992. № 1. - С. 44-52.
61. Михайленко Е.Т. Слабость родовой деятельности. Киев, 1976.
62. Мочалова Л.Д., Ходов Д.А. Особенности реакции мозгового кровообращения и дыхания на гиперкапнию у здоровых доношенных новорожденных дегейШедиатрия. -1979. № 5. - С. 31-35.
63. Мурзабекова Г.С. Пути профилактики перинатальной смертности в условиях крупного города//Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. М., 1984.
64. Неижко Л.Ю. Клинико-ультразвуковая характеристика пре- и перинатальных поражений мозга//Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. М., 1990.
65. Неижко Л.Ю., Журба Л.Г., Тимонина О.В. Клинико-ультразвуковая характеристика пери- и интравентрикулярных кровоизлияний у новорожденных (перспективные исследования)//Невропатология и психиатрия, 1990. № 8. - С. 10 -13.
66. Никитин Ю.М. Ультразвуковая допплерография в диагностике поражений магистральных артерий головы и основания мозга//Учеб.пособие. М., Ин-т неврологии РАМН, АО Спекгромед», 1995.
67. Никулин Л.А., Бурундукова А.Е., Кононова В.Е. Нейросонография в оценке перинатальных поражений головного мозга у детей высокой группы риска при рождении и в 3-месячном возрастеШедиатрия. -1989. № 10. -С.46.
68. Новикова Б.Ч. Антенатальная охрана здоровья плода и организация помощи новорожденным в СССРШедиатрия. -1975. № 5. - С. 10-18.
69. Новикова Б.Ч., Лебедев Б.В., Тастанбеков Б.Д. Клиника, ранняя диагностика и прогноз гипоксических повреждений мозга у доношенных и недоношенных новорожденных/ТПедиатрия. -1980. № 8.
70. Озерова О.Е. Нормальная эхографическая анатомия головного мозга плода // Акушерство и гинекология. -1986. № 3. - С. 23-26.
71. Панцевич И.Ф., Черных Л.П. Ценность люминесцентной кольпоцитологии для диагностики перенашивания беременности и определения состояния внутриутробного плода//Вопросы охраны материнства и детства. 1975. - № 8. - С. 74-77.
72. Патанин Н.В. Особенности свертывания крови и содержание протромбина у новорожденных детей//тез. докл. Ш науч.конф. института физического воспитания и школьной гигиены по возрастной морфологии, физиологии и биологии. М., 1959. С. 119-121.
73. Персианинов Л.С. О влиянии родов на плод и новорожденного//Вестник АМН СССР. -1969. № 1. - С. 33-41.
74. Персианинов JI.C., Ильин И.В. и др. Дыхательная функция крови плода в акушерской клинике. М., 1971. С. 166.
75. Персианов Л.С., Кирющенко А.П., Фролова О.Г. и др. Факторы и группы беременных женщин с высоким риском//Акушерство и гинекология. -1976. № 10. -С. 7-11.
76. Петров-Маслаков М.А., Майзель Е.П., Азарова В.Я. О причинах самопроизвольного выкидыша/УВопросы охраны материнства и детства. 1972. - № 7.-С. 58-63.
77. Пыков М.И., Ватолин К.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии. М., «Видар», 1998. Гл. I. С. 21-23.
78. Райвло К.О., Антонов А.Г., Сафонова Т.Я. Биохимические параметры гипоксии плода и новорожденного/Сб. Гипоксия плода и новорожденного//Под ред. Студеникина МЛ. и Халламана Н.: Медицина, 1984. С. 91-116.
79. Рейниш М.С., Попкова Т.А. Гипоксия плода и новорожденного. Л.: Медгиз, 1964.-С.68.
80. Ромоданов А.П, Бродский Ю.С. Родовая черепно-мозговая травма у новорожденных. Киев, 1981.
81. Савельева Г.М. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных. М.: Медицина, 1981. - С. 240.
82. Симерицкий Б.П.// Журнал невропатологии и психиатрии. 1984.-Т. 84. -Вып. 10.-С. 1498-1501.
83. Сичинава Л.Г., Казакова Л.Е. Эхография головного мозга метод контроля за состоянием новорожденных с поражением ЦНС//Кардиотокография в акушерской практике.-Вильнюс, 1984.-С. 71-73.
84. Скорунский И.А. Диагностика опухолей мозга супратенториальной локализации методом одномерной эхоэнцефалографии//Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. М., 1969. - С. 34.
85. Стратулат П.М., Бежан ФЛ., Руссу Ф.С. и др. Ультразвуковая диагностика перинатальных повреждений мозга у недоношенных детей (кардиотокография в акушерской практике). Вильнюс, 1984. - С. 75-76.
86. Стрижаков А.И., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М., 1990.
87. Студеникин МЛ., Кюльц Ю., Эггерс Г. Перинатальная патология. М., 1984.
88. Сугак А. Б., Дворяковский И.В., Сударева О.А. Оценка мозгового кровотока у новорожденных методом допплерографии. Ультразвуковая диагностика, 1998. М., №1, С. 35-41
89. Таболин В.А., Шабалов Н.П Справочник неонатолога. М., 1984.
90. Тастанбеков Б.Д. Некоторые вопросы клиники и внутричерепной родовой травмы у недоношенных детей//Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. М., 1972.-С. 21.
91. Тастанбеков Б.Д. Ранняя диагностика и прогноз гипоксических повреждений мозга у доношенных и недоношенных новорожденных//Автореферат диссертации доктора медицинских наук. М., 1979.
92. Фролова О.Г., Суханова Л.П, Гудимова В.В., Глинянов С.В. Перинатальная смертность доношенных детей // Педиатрия, 1990. № 3. С. 55-57.
93. Фуке М.А., Баранов А.Н. Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в перинаталогии. М., 1990. С. 7-15.
94. Хазанов А.И. Недоношенные дети. Ленинград: Медицина, 1987. - С. 129142.
95. Хрусталева О.П. Перивентрикулярные кровоизлияния у недоношенных детей // Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. М., 1988.
96. Цыбульская И.С. Влияние операции кесарево сечение на адаптацию новорожденного // Акушерство и гинекология. -1980. № 11. - С.45-48.
97. Чернуха Е.А. Перенашивания беременности. М., 1982.
98. Шанько Г.Г., Бондаренко Е.С. Неврология детского возраста. Мн.: Высшая школа. -1990.
99. Шанько Г.Г., Гаврюшов В.В., Зубарева Е.А. и др. Исследование нервной системы у новорожденных детей//Методические рекомендации МЗ СССР. М., 1989. -С. 28.
100. Якунин Ю.А., Ямпольская Э.И., Кипнис C.JI., Сысоева И.М. Болезни нервной системы. -М, 1978.
101. Яциек М.М. Обмен калия и натрия у недоношенных детей первых трех месяцев жизни//Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. М., 1969. -С. 21.
102. Яцык Г.В. Справочник по неонатолопш. М., 1998.
103. Adapon B.D., Chase E.N., Kricheff J.J., Battista A.F. Cerebral ultrasonic tomogramphy Radiology, 1965. - Vol. 84. - P. 115-121.
104. Albrecht U. Kritlsche Analyse einer hoher Kaiserschnittfrequen: unter besonderer Beriickslchtigeng der kindlichen Mortididat Z. Geburts. Perinat. - 1975. - Bd. 179. -N 3.-P. 206-214.
105. Allan W.C., Holt P.J., Sawyer L.R. Ventricular dilatation after neonatal periventricular hemorrhage. Amer. J. Dis. child. -1982. -136. - P.589-592.
106. Allan W.C., Philip A.G. Neonatal cerebral pathology diagnosed by ultrasound. -Clinics in Perinatalogy, 1985. Vol. 12. - N 1. - P. 195-218.
107. Amato M., Gambon P., von Murelt G. at al. Pediatr Neurosci. 1987. - Vol. 13. -N12.-P. 84-89.
108. AmstrongD., Souls C.D. at al.-Amer. J. Dis. child.- 1987. -Vol.141.-N 6.-P. 617-621.
109. Apgar V., James L.S. Further observations on the newborn scoring system. Am. J Dis child. 1962. V.-104. P. 419.
110. Armstrong D., Norman M.G. Periventricular leukomalacia in neonates: complication and sequelae. Arch. Dis. Child. -1974. - V 49. -P. 367-375.
111. Arneil G. Summation of on low birth weight babies. Bull. int. Pediatr. Ass. -1980.-Vol. 3.-N5.-P. 46-48.
112. Babcock D.C., Ball W.J. Postasphyxial encephalopathy in full-term infants: ultrasound diagnosis. Radiology. - 1983. - V.148. - P. 417 - 423.
113. Babcock D.S. The normal, absent and abnormal corpus callosum: sonographic findings. Radiology, 1984. - Vol.151. -N 2. - P. 449-453.
114. Babcock D.S., Han B.K. Cranial ultrasonography of infants. Baltimore: Williams and Wilkins, 1981.-P. 287.
115. Babcock D.S., Han B.K. The accuracy of high resolution real-time ultrasonography of the head in infancy. Radiology, 1981, V. 139, p.665-676.
116. Bargs V., Benacerraf В., Trigoletto F. Second trimester oligohydramnios. A predictor of poor fetal outcome Ob. Gyn. -1984. V 64. H 608.
117. Battaglia F.C., Frazier T.M., Hellegers A.E. Birth weight, gestational age and pregnansy outcome with special reference to the high birth weight, low gestational age infant. Pediatrics, 1966.
118. Behrman R.E. Prevention of low birth weight: A pediatric perspective. J.Pediatr. -1985. V.107 p. 842.
119. Benirschke K., Chung K.K. Multiple pregnancy N. Engl. J. Med. - 1973. -V 288 p 1276,1329.
120. Ben-Ora A., Eddy L., Hatch G., Solida B. J. Clin ultrasound. -1980. - Vol. 8. - P. 65-67.
121. Berkowitz R. High Risk Pregnancy -1980 Clin Rerinatol 7: Entire issue. 1980.
122. Boverman R.A., Donn S.M., Di Pietro M.A. at al. Periventricular leucomalacia in the pre-term newborn infant: sonographic and clinical features. Radiology. - 1994. - 151: 383-388.
123. Bowerman R.A., Donn S.M., Silver T.M. at al. Amer. J. Raentgenol. -1984. -Vol. 143.-P. 1041-1050.
124. Bradshaw R.A., Schneider D.M. Proteins of the nervous system 2-nd ed, NY Raven Press International. -1980. P. 550.
125. Brett E.M. Pediatric Neurology. New York, 1983.
126. Brierly J.B., Meldrum B.S. Brain hypoxia. Clinics in Pevelopmental medicine № 39/40, 1974. Spastic International Medical Publications, London. W.Heineman Medical Books ShJ.B. Lippincott Co, London Philadelphia. - P. 320.
127. Calbert S.A. at al. Acta paediat seand. - 1986.-Vol. 75. - N 3. - P. 483-496.
128. Calbert S.A. at al. Ibig. - 1997. - Vol. 76. - N 2. - P 254-259.
129. Cooke R.W.D. Lancet -1979. - Vol. 3. - P. 38.
130. Craziani L.S., Pastom M., Stanlly Ch. at all. Pediatrics. -1986. - Vol. 78. - N1. -P. 88-95.
131. Cyr R.M., Ushor R.H., Melean F.U. Changing patterns of birth asphyxia and traume over 20 year. Am. S. Obstet. Cynecal. -1980. - V. 148 p.490.
132. Dargassies S. -A. Normality and normalization as seen in a long-term nevrological follow up of286 truw premature infants. Neuropadiatrle. -1979. - Bd. 10. - N 3. - S. 226244.
133. De Courten G.M., Rabinowicz T. Develop. Med. child Neurol. -1986. - Vol. 23. -P. 389.
134. De Vlieger M., Ridder HJ. Use of echoencephalography. Neurology (Minneap), 1959. Vol. 9. -P. 216-223
135. De Vlieger M., Van der Gon D., Molin C.E. Two-dimensional echoencephalography of the third ventricle in hydrocephalus. Neurology (Minneap), 1968. -Vol. 18.-P. 473-479.
136. De Vries L.S., Dubowitz LMS at aL Lancet. - 1985. - Vol. 2. - N 8447. - P. 137140.
137. Douglas J.W.B. Some factors associated with prematurely. J. Obstet Gynecol. Brit Emp. -1950. - Vol. 57. - P. 143-170.
138. Drew J.H. Routine care and common disorders. In "Obstetrics and the newborn.- gd by N.Selscher, E.Muscad. London. 1978. P. 395-406.
139. Drew J.U. Asphyxia u Resuscitatioa In: Obstetrics and the neuborn Ed by N. Beischer, E. Muscad. - London, 1978. - P. 7423-427.
140. Dubowitz V. Normal pressure hydrocephales in the newborn. Pediatrics. -1981. -Vol.68.-P. 623-629.
141. Dubowitz V., Palmer P.G., Miller G. at all. J. Pediatr. -1984. - Vol. 105. - N 3. -P. 452-456.
142. Duchon M, Gyves M., Merkatz J. Diabetes in pregnancy In: Behrman's Neonatal - Perinatal Medicine (Eds. A.Fanaroff, R.Martin - S.tLouis CVMosby, 1983).
143. Edwards M.K., Brown D.L., Muller J. at al Complicated infantile meningitis: evaluation by real-time sonography. Amer. J. Roentgenol, 1982. Vol. 3. - P. 431-434.
144. Eggers H., Wagner K.-D., Wigger M. Bedingungen und Stosfactoren der frukkindlichenEntwicklung. Leipzig: Thieme, 1976.
145. Estel C., Kadner J. Rauchen in der Craviditat. Zbl. Cynakol. -1978. - Bd. 100. -S. 579-582.
146. Fawer G-L., Peibold P., Calame A. Periventricular leukomalacia and neurodevelopmental outcome in preterm infants. Arch. Dis. Child., 1987., V.62, №30, p. 119-127.
147. Felig P. Amino acid metabolism in man. Ann Rev. Biochem. -1975. -V. 44. - P. 933-955.
148. Finer N.N., Robertson C.M., Peters RN. at al. Factors affecting outcome in hypoxic ischemic encephalopathy in term infants AmJ.Dis Child. -1983. V.137 p.21.
149. Flodmark O., Becker L. Correlation between computed tomography and autopsy in premoture and Mterm neonates that have suffered perinatal asphyxia. Radiology. 1980. V.-l.P. 93-103.
150. Foy P., Dublins P.A., Waldroup L. at al. J. clin ultrasound. -1982. - Vol. 10. -P. 196-198.
151. Friedberg V. Die Auswirkungen der operativen Entbindung auf die Kindesentwicklung. Fruhe Kindersentwicklung. Arch. Gynak. - 1977. -Bd. 224. - N 1-4. -P. 222-230.
152. Friede R.L. Developmental neurology. New York. Verlay, 1975.
153. Fuller R.W., Guthrie RD., Alvord E.G. A proposed neuropathological basis for (learning disabilities in children born prematurely. Developm. Med. - 1983. - V.25. - N 2. -P. 214-231.
154. Govaert P., De Vries L. S. Cerebral blood flood velocity waveform characteristics (Doppler ultrasound).- An Atlas of Neonatal Brain Sonography. Mac Keith Press,1997. P.341-363
155. Grant E.G. Neurosonography of the Pre-Term Neonate. New York, Springer-Verlag, 1986. P.l 16.
156. Grant E.G., Schellinger D. at al. Sonography of neonatal periventricular leukomalacia: recent experience with a 7,5 MHz scanner. Amer. J. Neuroradiology. 1985. -Vol.6.-N5.-P. 781-785.
157. Grant E.G., Schellinger D., Borts F.T. at al. Real-time ultrasonography of neonatal intraventricular hemorrhage and comparison with computed tomography. Amer. J. Roentgenel. 1981. - Vol.136. - P. 265-270.
158. Grant E.G., Schellinger D., Richardson J.D. Ultrasound med. 1983. - Vol. 2. - P. 73-87.
159. Hambleton G.J., Wigglesworth F.S. Origin of intraventricular haemorrhage in the preterm infant Arch. Dis. Childh. -1976. -Vol. 51. P. 651-659.
160. Han B.K., Babcock D.S., Destreich A.E. Sonography of brain tumors in infants. -Amer. J. Roentgenol, 1984. Vol. 143. - N1. - P. 31-36.
161. Harche H.T., Hoeye RL., Storch A. at al. Perinatal celebral intraverticular hemorrhage/ J. Pediatr -1972. -Vol. 80. P. 37-42.
162. Hatt J., Flusin M. Choanne S. L'elevage et Tavenir des prematurs de poids egal ou infeienz a 1250 grammes. Ann Pediat. -1972. - T.48. - P.67-71.
163. Hayden С. K., Shattuck K.E., Richardson С J. at al. Subependymal germinal malrix hemorrage in full-term neonates. J. Pediatrics. 1985. - Vol. 75. N 6. P. 714-718.
164. Hill A. Ventricular dilatation following intraventrucular hemorrhage in the premature infant Canad. J.Neurol. Sci. -1983. - V.10. - N 2. - P.81-84.
165. Hill A., Martin D.S., Daneman A. Focal ischemic cerebral injury in the newborn diagnosis by ultrasound and correlation with computed tomographic scan. Pediatria. - 1983. -V.71.P.790-793.
166. Hill A., Melson C.L., Clark H.B., Volpe J.J., Levene M.J., Wigglesworth J.S.,
167. Hill A., Melson G.L., Clark H.B., Volpe J.J. Disease in pulsatile flow in the anterior cerebral arteries in infantile hydrocephalus. Pediatrics. -1982. - Vol. 69. - N 1. P. 4-7.
168. Hon E.H., Quilligan EJ. The classification of fetal heart rate. conn. Med. 1967. V.31. P.779-784.
169. Ikonen R.S., Knusinen J., Sanas M.O. at al. Acta paediat. seand. - 1988. - Vol. 77.-N4.-P. 489-495.
170. Janisch H., Leodolter S. Ergebnisse der Placenta durch-Stromungsmessung lei Risikoschwangers chaften L. Gefurtsh. Perinatal. -1973. - Bd 177. - S. 74 -76.
171. Jones D.A. The relationship between amino acid incorporation into protein in isolated neocortex slices and the tissue content of free amino acids. J.Neurochem. - 1972. -V.19.-P. 779-790.
172. Kaser O., Kubli F. Amnionic fluid examination on late pregnancy. J.IntFed. Cynaecol Obstet. 1966. V.4. P.35- 47.
173. Kirts D.R., Bowie J.D., Rosenberg ER., Clair M.R. Caudothalamic grow: value in identification of germinal matrix hemorrhage by sonography in pre-term neonates. -Pediatr. Radiol. -1983. Vol. 141. - P.1317-1320.
174. Kossoff G., Gorrett W.J. Ultrasonic atlas of normal brain of infant. Ultrasound in Med. etBiol., 1974, №1, p.252-266.
175. Kreusser K.L., Schmidt R.E., Schackelford G.D. Value of ultrasound for identification of acute hemorragic necrosis of thalamus and basal ganglia in an asphyxiated term infont. Ann Neurol, 1984. - V.16. - P. 361-363.
176. Lacey D.J., Terplan K. Develop med. child. Neuroll. - 1982. -Vol. 24. - P. 323337.
177. Larroche J.C. Developmental Pathology of the neonate. Experta med. -Amsterdam. -1977. - P.375-379.
178. Lekseel L. Echo-encephalography П Midline echo from the pineal body as an index of pineal displacement. Acta chlr. seand. -1958. - Vol. 115. - P. 255-259.
179. Leksell L. Echo- encephalography I Detection of intracranial complications following hear injury. Acta chlr. seand. -1956. - Vol. 110. - P. 301-315.
180. Lelson C., Lee S.J., Pearl M. The incidence of skull fractures underlying cephalhematomas in newborn infants. J. Pediatr. -1974. - 85:371.
181. Levene M. L, Wigglesworth J.S., Dubowitz A.D. Hemorrhagic periventricular leukomalacia in the neonate: A real-time ultrasound study. Pediatrics. - 1983. V. 71. - P. 794-797.
182. Levene M.I., Williams J. L., Fawer C.L. Ultrasound of the infant brain. Philadelphia: I.B.Lippincott Co., 1985. P. 149.
183. Levene M.L. Severe birth asphyxia and abnormal cerebral blood-flow velocity. -Devel. Med. Child. Neural., 1984.
184. Levene M.I. Neonatal neurology. N.Y.:Churchill Livingstone, 1987.P.215.
185. Liechty C. A., Cilmn R. L., Brycon C.Q. at al. Outcome of nigh risk neonates with ventrulomegoly. Develg. Med. -1983. - V.25. - N 2. - P. 162-168.
186. Litschgi M., Wanner B. «Einfluss der EPH + Gestoss auf die Shcwangerschaftsdauer» Ther. Umschau. -1978. Bd. 35. - S. 449.
187. Lou H.C., Lassen N.A., Friis Hansen B. - J. Pediatrics - 1979. V.94 P. 170- 173.
188. Lubchenco L.O. Assesment of weight and gestational age. In Neonatology, Pathophysiology and Management of the Neubom, Philadelphia, Toronto, 1981. -P. 205224.
189. Malinger A.D., Wertheimer J.S. Preliminary results of computed tomography of neonatal brain hypoxia-ischemia. J.Comput. assisted tomography. 1980. V 4/4. P. 457-467.
190. Mathew O.P., Volpe J.J. Neonatal intraventricular hemorrhage hyppoglycorrachia and its relationship to C.S.F. lactate levels. J. Pediatrics., 1980. Vol. 97-2, P.202-294.
191. McCarthy B.J., Sachs B.P., Laude P.M. at al. The epidemiology of neonatal death in twins Am J. obstat Gynecol. -1981. - V141 p252.
192. Menzel K., Buchenau W., Schambach К., Topke B. Untersuchungen Zur Spatacidose neu und fruhgeborenen. Pediat. Grenzgeb. -1978. - Bd. 17. - N 5. - S. 237-244.
193. Mercher J., Blumhagen J., Breuva D. J. Ultrasound, med, 1983. - Vol. 2. - P. 265-268.
194. Myers R.E. A unitary theory of causation of anoxic and hypoxic brain pathology -An Cerebral Hypoxia and its Concequencies Eds S.Fann, Y.N.Davis, Advances In Neorology V. 26 N.J.: Raven Press. -1979. P. 195-214.
195. Myers R.E. Lactic acid accimulation as cause of brain edema and cerebral nesrosis resulting brom oxygen deprivatioa In: Advances in perinatal neurologi / Ed S.R.Korobkin at al. New York, 1979. P. 85-115.
196. Pape K.E., Armstrong D.L., Kitzhozdinge P.M. Pediatrics. -1976. -Vol. 58. - P. 473-489.
197. Pape K., Buncie R., Ashby S. Состояние детей в возрасте 2-х лет, родившихся в 1974 г. с массой меньше 1001 гр. В.Ш., Ежегодник по педиатрии, пер. с англ., 1981, стр. 16-17.
198. Раре K.E.,WigglesworthY.S. Early Hum Develop.-1978. Vol. 2. - P. 179-199.
199. Pape K.E., Wigglesworth J.S. Haemorrhade ishemia and perinatal brain. -London: Heinlmann Medical Books. -1979. -P. 196.
200. Papile L.A., Burstein G., Burstein R. Incidence and evolution of subependimal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with weights less than 1500 g. // J. Pediatr. -1978. Vol. 92. N 4. - P. 529-534.
201. Papile L.-A., Munsick-Bruno G., Schaefer A. Relationship of cerebral intraventricular hemorrhage and early childhood neurologie handcops. J. Pediatrics. 1983. -Vol. 103. - P.273-277.
202. Perlman J.M., Nelson J.S., McAlister W.H., Volpe J.J. Pediatrics. - 1983. - Vol. 71. - P. 159-162.
203. Petersen C.M., Smith W.L., Franken E.A. Neonatal intracerebellar hemorrhage: detection by real-time ultrasound. Radiology, 1984, V.50, p.391-392.
204. Pleet H., Craham J., Smith D. Central nervous system and fecial defects associated with maternal hypothermia at 4-14 wk gestation. Pediatrics. -1981. - V.67 p.785.
205. Poland R.L., Slovis T.L., Shankaran S. Normal value for ventricular size as determined by real-time sonographic techniques. Pediatric Radiology, 1985, V.15, p. 12-14.
206. Potter E.D., Craig J.M. Pathology of the fetus and infant London, 1976.
207. Pzymonowicz W. at al. Aust paediat -1986. Vol. 22. - N 3. P.207-210.
208. Queenan J. Polyhydramnios and oligohydramnios. In: Behrman s Neonatal -Perinatal Medicine. Eds. A.Fanarof£ R.Martin - St Louis: C.V.Mosly, 1983.
209. Reeder J.D., Kaude J.V., Setzer E.S. Choroid plexus hemorrhage in premature neonates: recognition by sonography. A.J.N.R., 1982, V. 115, №3, p. 119-222.
210. Rorke L.B. Pathology of Perinatal Brain Injury. New York, 1982.
211. Rumack C.M., Manco-Johnson M.L. at al. Radiology. - 1985. - Vol. 154. -P.101-105.
212. Saigal S., Rosembaum P., StaskopfB. Follow-up of infanta 501 to 1500 gr. Birth wieght delivered to residents of a geographically defined ugion with perinatal intensive care facilities. J. Pediat. -1982. -Vol. 100. - P. 606-613.
213. Saugstad O.D. Hypoxanthine as a measurement of hypoxia. Pediat Res. 1975, vol. 9, p.158-161.
214. Schackelford G.D., Volpe J J. J. Perinat Med -1985. - Vol. 13. - P. 293-304.
215. Schellinger D., Grant E.G., Richardson J.D. Cystic periventricular leukomalacia: sonographic and CT- findings. Amer. ^Neuroradiology. -1984. V. 5. - P. 439 - 445.
216. Schumacher R. Hirnsonographie durch die grosse Fontanelle. Hirnblutungen. -Kinderartz, 1984 a - Bd. 15. - H 5. - S. 653-656.
217. Schumacher R. Hirnsonographie durch die grosse Fontanelle. -Ventrikelerweiterungen. Kinderartz, 1984 b. - Bd.15. - H 7. - S. 927-932.
218. Schumacher R. Hirnsonographie durch die grosse Fontanelle. -Normalanatomie. -Kinderartz, 1984. Bd. 15. - H 4. - S. 497-502.
219. Shuman R.M., Selednik LJ. Periventricular leucomalacia. A one year autopsy study. Arch. Neurol (chic). -1980. - Vol. 37. - N 4. - P. 231-235.
220. Shuman W., Rogers J., Mach L. at al. Real-time sonographic sector-scanning of the neonatal cranium: technique and normal anatomy. Amer. J. Neuroradid, 1981. Vol. 2. -P. 349-356.
221. Siegal M.S., Shackelford G.D., Pereman J.M. Hypoxic-ishemic encephalopaty in term infants. Diagnosis and prognosis evaluated by ultrasound. Radiology. -1984. V.152. -P. 395-399.
222. Smith J.F. Neorosonography of the Pre-Term Neonatology. Ed. E.G.Grant New York, 1986.
223. Soma H., Yoshida К., Tada M. at aL Fetal abnormalities associated with twin placentation -Teratology. -1975. V12 p 211.
224. Stannard M.W., Jimenez J.F. The assessment of changes in multiple cystic encephalomalacia with diagnostic ultrasound Ultrasound 82 - Oxford e.a., 1982. - P. 363366.
225. Strassburg H.M., Sauer M., Weber S., Gilsbach J. Ultrasonographic diagnosis of brain tumors in infancy. Pediat. Radiol, 1984. - V. 14. - N 5. - P. 284-287.
226. Swith J.F., Siva Subramanian K. N. at al. Pediatris Radiol. -1984. Vol. 16. - P. 308A.
227. Sykes G.S., Johnson P., Molloy P.M. at al. Does Apgar score indicate asphyxia. Lancet, 1982, voLl, p. 494-496.
228. Takashima S., Armstrong D.L., Becker L.E. Subcortical leukomalacia. Relationship to development of the cerebral sulcus and its vascular supply. Arch. Veurol. -1978.-V.35.-P. 470-472.
229. Teberg A., Hadgman, Wu R., Spears R. Прогноз у глубоко недоношенных детей: развитие детей, родившихся с массой менее 1500 г. В кн.: Ежегодник по педиатрии. - Пер. с англ. - М., 1981. -15 с.
230. Thoden G.-J., Koivisto М. Acoustic analysis of the normal pain cry. In: Infant communication / Cry and Early Speech. Eds Murry. College Hill Press,US A, 1980, p. 124151.
231. Tiske C.E., Filly K.A., Collen P.W. Sonographic meosurement of lateral ventricular width in early ventricular dilatation J.Clin. Ultrasound. 1981. V. 9/6. P. 303307.
232. Towbin I. Central nervous system damage in the human fetus and newborn infant. Mechanical and hypoxic injury incurred in the fetal-neonatal period. Amer. J.Dis.Child. -1970.-V. 119-P. 529-542.
233. Van de Bor M., Van Bel F. at al. Amer. J. Dis. child. -1986. -Vol.140. -Nil.-P. 1125-1130.
234. VeelkenN., Stollhoff K., Claussen M. Development of very low lirth weight infants: a regional study of 371 survivors. Eur. J. Pediatr. -1991. - Vol. 150. - P. 815-820.
235. Volpe J.J. Ann Neural. -1989. V. 25. - N1. - P. 3-11.
236. Volpe J.J. Intracranial hemorrhage in the newborn: Current understanding and dilemmas Neorology. -1979. - V.25. - P.632. V.94 P 170-173
237. Volpe J.J. Neonatal periventricular hemorrhage. Past, present and future. J. Pediat, 1978, V.92, №4, p.693-696.
238. Volpe J. J. Neurology of the newborn. Philadelphia: J.B. Lippincott Co., 1995, p.876.
239. Volpe J.J. Viral, protozoan and related intracranial infection. Neurology of the Neubom 2-nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1987. - P. 548-595.
240. Wilkins R.H. Surg Neurol. -1975. Vol. 4. - P. 472 - 480.
241. Windle W.E. Phislology of the fetus. Relation to brain damage in the perinatalperiod. -Illinois, USA: ch. C.Thomas Pabl., 1971.
242. Wurtman R., Wurtman J. Nutrition and the brain. New York Rasen Press., 1977.
243. Zozzi C., Angonese J., Zaramalle P. at al. Acta. - 1988. - Vol. 43. - N 3. - P. 195202.
244. Zuspan E.P. Pregnancy induced hypertensioa - In: Neonatal - Perinatal Medicine. Eds. A.Fanaroff, RMartin. - St. Louis: C.V.Mosly, 1983.