Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогнозирование и ранняя диагностика гиперпластических заболеваний матки и молочных желез.

На правах рукописи

ПАВЛОВА ЕКАТЕРИНА АНДРЕЕВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ И МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 НОЯ 2013

МОСКВА

2013

005537075

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии МГМУ им И.М. Сеченова, главный специалист медицинского центра РАН. Заслуженный врач России

доктор медицинских наук, профессор кафедры, заведующий гинекологическим отделением ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства»

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минзрава РФ

Защита диссертации состоится "26" ноября 2013 г. в 11:00 часов на заседании диссертационного совета Д в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул. Фотиевой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6)

Автореферат разослан "25" октября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М.ОРДИЯНЦ

Ордиянц Ирина Михайловна

Серебренникова Клара Георгиевна

Леваков Сергей Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Системная и функциональная связь молочных желез и женских половых органов несомненна. Подтвердить это можно, вспомнив о единстве эволюционного развития молочных желез параллельно с формированием полноценного внутриутробного вынашивания потомства (Радзинский В.Е., 2010). Кроме того, результаты многочисленных исследований доказывают, что пролиферативные изменения в молочных железах очень часто возникают на фоне гинекологических заболеваний (Карагулян O.P., 2010; Идрисова Э.А., 2009). Если в популяции доброкачественная дисплазия молочных желез (ДДМЖ) встречается у 30- 70% женщин, то на фоне гинекологических заболеваний показатель возрастает до 76- 97,8%. Почти 85% пациенток с ДДМЖ страдают теми, или иными болезнями в гинекологической сфере (Радзинский В.Е., 2010; Манухин И.Б., 2010).

Это подтверждается и нередким выявлением первично-множественного злокачественного процесса в органах репродуктивной системы. Как правило, имеет место сочетание рака молочной железы (РМЖ) с раком эндометрия или яичников. Подобная закономерность развития злокачественных опухолей в различных органах сформировала концепцию их единой гормональной зависимости, что подразумевает, в конечном счете, и единый патогенез этих локализаций рака (Chaudhary S., 2013).

Однако не все исследователи признают связь молочных желез и органов репродуктивной системы (Тарутинов В.И., 2009), и работ по изучению взаимосвязей сочетанных заболеваний молочных желез и гениталий крайне мало (Ордиянц И.М., 2012; Тагиева Т.Т., 2008).

По данным The Cochrane Collaboration, РМЖ занимает первое место в структуре злокачественных новообразований среди женского населения (Gartlehner G., 2013; Miller D., 2009), a рак эндометрия является пятым по распространенности онкологическим заболеванием среди женщин до 65 лет, и характеризуется большей заболеваемостью в развитых нежели в развивающихся странах (Galaal К., 2012). Большинство морфологов, гинекологов и онкологов рассматривают рак эндометрия в тесной взаимосвязи с гиперплазией эндометрия (ГПЭ), которая при длительном течении без лечения может стать фоном для развития злокачественной трансформации слизистой тела матки (Luo L., 2013; Давыдов А.И., 2009). Так же установлено, что рак груди в 3-5 раз чаще развивается на фоне ДДМЖ (Коган И.Ю., 2012; Boyd NF., 2010; Косолапова И.П., 2009; Полина M.JL, 2008), которая, являясь факультативным предопухолевым заболеванием, диагностируется у каждой четвертой женщины в возрасте до 30 лет и у 60% женского населения после 40 лет (Хамошина М.Б., 2012; Зубкин В.И., 2010).

Какими бы не были совершенными современные методы терапии рака, они не в силах обеспечить надежное излечение онкологического больного с запущенным опухолевым процессом (Ашрафян JI.A., 2009). Следовательно, профилактика, ранняя диагностика и своевременное адекватное лечение

гиперпластических заболеваний органов репродуктивной системы позволит снизить заболеваемость и смертность от рака молочных желез и гениталий.

Патогенетические механизмы развития пролиферативных заболеваний органов репродуктивной системы не однозначны: еще с 90-х годов прошлого века ведущую роль в развитии гиперпластических процессов отводят повышенной концентрации эстрогенов (Bassard JE., 2012; Радзинский В.Е., 2010) - абсолютной (Boyd NF., 2010) или относительной гиперэстрогеиии (Lokate., 2011; Valerie А Мс. 2009), нарушению баланса гидроксиметаболитов эстрогенов (Сметник В.П., 2012; Huang J., 2012; Nadia Obi., 2011), но в то же время у пациенток с нормальным, двухфазным менструальным циклом и гормональным профилем в пределах референтных значений, выявляют гиперпластические заболевания матки и молочных желез (Мусина Е.В., 2011; Круглова М. Л., 2005; Зубкин В.И., 2004).

Разнообразие результатов, вероятно, объясняется тем, что решающее значение в возникновении заболеваний молочных желез и эндометрия имеет не абсолютная концентрация гормонов в крови, а состояние рецепторов к половым стероидам в ткани (Kim JJ., 2013; Стрижаков А.Н., 2011; Радзинский В.Е., 2010.; Манухин И.Б., 2010; Овсянникова Т.В., 2009). Мнение различных исследователей о содержании рецепторов в измененных тканях эндометрия и молочных желез неоднозначно (Ордиянц И.М., 2012; Hicks DG., 2011; Бреусенко В.Г., 2009; Доброхотова Ю.Э., 2009), хотя большинство авторов и отмечают зависимость их содержания от характера гистологической картины(Ьее АН., 2013; Marshall Е., 2011; Шапиевский Б. М. 2009; Коган И.Ю., 2008; Турлак Е. В. 2006).

Следующий аспект, требующий рассмотрения,- это генетическая составляющая в развитии пролиферативных заболеваний (Ашрафян Л.А., 2009). В настоящее врем большинство работ направлено на оценку генетического риска развития злокачественных заболеваний (Markiewicz А., 2013), данные по генетическим аспектам доброкачественных пролиферативных заболеваний органов репродуктивной системы немногочисленны и разрознены. Т.О. в настоящее время назрела проблема необходимости углубления и расширения спектра исследований, посвященных поиску информативных молекулярно-генетических предикторов формирования гиперплазии; создания адекватных комплексных подходов прогнозирования ее развития и рецидивирования (Артымук Н.В., 2012; Ордиянц И.М., 2012; Чернуха Г.Е.,2009).

Эти противоречия явились основанием для данного научного исследования.

Цель исследования: улучшить своевременную диагностику гиперпластических заболеваний эндометрия и молочных желез на основании молекулярно-генетического тестирования носительства генов-кандидатов.

Задачи исследования:

1. Выявить анамнестические и клинические факторы риска гиперпластического процесса в эндометрии, в молочных железах и при их сочетании.

2. определить уровень экспрессии эстрогеновых, прогестероновых и андрогеновых рецепторов и соотношение их изоформ в эндометрии при гиперпластичсских процессах в эндометрии и в молочных железах;

3. установить генетический риск развития гиперпластического процесса в эндометрии и в молочных железах, ассоциированный с тем или иным функционально значимым полиморфизмом генов-кандидатов;

4. определить характер сочетанного полиморфизма генов предрасположенности к гиперпластическим процессам в эндометрии и в молочных железах;

5. на генетическом и клеточном уровне показать единство патогенеза гиперплазии эндометрия и молочных желез;

6. разработать и внедрить комплекс мероприятий для прогнозирования и ранней диагностики гиперпластических заболеваний эндометрия и молочных желез с учетом генетических предикторов.

Научная новизна.

Впервые расширены представления об общности механизмов развития гиперпластических заболеваний эндометрия и молочных желез на основании генетических и молекулярно-клеточных исследований. Оценен уровень экспрессии эстрогеновых, прогестероновых и андрогеновых рецепторов, соотношение их изоформ в ткани эндометрия при гиперплазии эндометрия, молочных желез и при сочетании этих двух процессов.

Установлено, что при сочетанном гиперпластическом процессе экспрессия эстрогеновых рецепторов значительно выше по сравнению с таковым, локализованным только в эндометрии, а, в сравнении с локализованным только в молочных железах, достоверно возрастает число прогестероновых и андрогеновых рецепторов.

Впервые оценена роль полиморфизмов генов вРШа, в8ТР1, СУР1А1 с позиции стратегии риска развития гиперпластических процессов в эндометрии и в молочных железах.

Достоверно определены аллели Л/А гена 08ТР1 (41,5%) и Т/Т гена ОРШа (100%) как полиморфные варианты высокого риска развития изолированного процесса в молочных железах.

Впервые проведен анализ ассоциации различных комбинаций генов-кандидатов в генезе сочетанных и изолированных пролиферативных заболеваний эндометрия и молочных желез. На основании полученных клинико-анамнестических, молекулярно-клеточных и генетических данных получено научное обоснование возможности прогнозирования возникновения и ранней диагностики гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез.

Выявлены статистически значимые комбинации аллелей исследуемых генов, с точностью 100% свидетельствующие о риске развития изолированного гиперпластического процесса в эндометрии- ТТ/ЛС/ЛО, и с точностью 56% и 48% прогнозирующие развитие соответственно изолированного процесса в молочных железах и сочетанного гиперпластического заболевания эндометрия и молочных желез- ТТЛЗ/ЛА.

Практическая значимость работы.

Комплексное обследование женщин с гиперпластическими процессами в эндометрии и молочных железах, включающее, наряду с анализом клинико-анамнестических данных, исследование генетической предрасположенности к указанным мультифакториальным заболеваниям и рецептивности тканей к стероидным гормонам, демонстрирует возможность ранней диагностики и прогнозирования особенностей их клинического течения, что крайне важно для разработки адекватных лечебно-профилактических мероприятий.

Использование генетических маркеров предрасположенности для прогнозирования гиперпластического процесса, его прогрессирования и рецидивирования (ОРШа, С8ТР1, СУР1А1) и молекулярно-клеточных маркеров (ЭР, ПР, АР), позволяет совершенствовать стратегию ведения такого контингента больных, является сменой концептуального подхода в тактике лечения пролиферативных заболеваний органов репродуктивной системы.

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы пародов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Результаты исследований доложены на II Междисциплинарном форуме "Медицина молочной железы: на стыке специальностей" Москва, 24-25 февраля 2012 г.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2013).

Положения, выносимые на защиту:

1. Единство механизмов развития гиперпластических заболеваний органов репродуктивной системы определяется достоверными однонаправленными изменениями в гормональной системе женщины, о чем свидетельствуют нарушение становления менструальной функции, изменение характера менструации, нарушение режимов лактации и многочисленные прерывания беременности, в совокупности все это приводит к нарушению рецепции тканей, изменению баланса ЭР, ПР и АР, что ведет к превалированию процесса пролиферации. Все вышеизложенные процессы генетически детерминированы, и инициируют экспрессию генов системы детоксикации и межклеточного взаимодействия.

2. С целью прогнозирования гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез целесообразно использование генетического тестирования, позволяющего еще до манифестации заболевания выявить возможное развитие пролиферативных изменений в органах репродуктивной системы. С абсолютной точностью можно прогнозировать, что женщины-носительницы аллеля ТТ гена СРШа при воздействии триггерных факторов будут страдать ДДМЖ, а носительницы мутантного аллеля Б гена СБТР] с точностью 88,5% будут иметь сочетанный гиперпластический процесс в органах репродуктивной системы. Комбинация аллелей генов СУР1А1, С8ТР1, СРШа ТТ/АС/Ав с практически 100% точностью увеличивает риск развития локализованной гиперплазии эндометрия, а ТТЛЭ/АА увеличивает риск развития сочетанного гиперпластического процесса и в эндометрии, и в молочных железах на 48% и изолированно в молочных железах- на 56%.

3. Ранняя диагностика пролиферативных заболеваний органов репродуктивной системы возможна за счет иммуногистохимнческого исследования рецептивности тканей, изменение которой происходит до появления морфологических характеристик, характерных для гиперпластического процесса. Экспрессия рецепторов в неизмененном эндометрии пациенток с ДДМЖ отличается более высоким уровнем ЭР и ПР в фазу пролиферации, чем в фазу секреции. При гиперпластическом процессе, локализованным только в эндометрии, экспрессии ЭР и ПР снижена, а АР повышена, при полипе концентрация ЭР и ПР - минимальна.

Повышение уровня экспрессии ЭР свидетельствует о сочетанном гиперпластическом процессе (по сравнению с процессом локализованным только в эндометрии), а повышение уровня ПР и АР- с процессом локализованным только в молочных железах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 106 страницах машинописного текста, содержит 22 таблиц и 15 рисунков. Указатель литературы включает 117 работ, из них - 46 на русском и 71 - на иностранном языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент и методы исследования.

Настоящая работа была проведена на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, зав. кафедрой -заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. В.Е. Радзинский в ГКБ №64 г. Москвы за период с 2012 по 2013 год,

Нами были обследованы 145 пациенток, 15 из которых (группа контроля) составили сотрудницы больницы, проходившие диспансеризацию, не имевшие гиперпластических заболеваний органов репродуктивной системы (из контингента гинекологически и маммологичсски здоровых).

Показанием для госпитализации в дневной стационар 130 пациенток явились данные ультразвукового исследования органов малого таза, свидетельствующие об изменении структуры эндометрия (утолщение стенок эндометрия, неоднородность эхо- структуры, неровность и нечеткость контуров, повышенная эхогенность, наличие гиперэхогенных образований). В связи с этим всем больным была проведена аспирационная биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследование, в ходе которого у 89 из них ультразвуковая картина была подтверждена морфологически. В дальнейшем эти женщины подверглись раздельному диагностическому выскабливанию слизистой матки с последующим гистологическим исследованием. На этапе маммологического скрининга всем пациенткам было проведено УЗИ и/или маммография, с целью выявления гиперпластических изменений в молочных железах.

Т.о., критерием включения на I этапе исследования явилось наличие ГПЭ, верифицированной, согласно ее морфологической форме, по МКБ-Х. На II этапе маммологического скрининга, которому подверглись все пациентки, критериями включения в исследование являлось: наличие доброкачественных гиперпластических изменений в молочных железах, которое подтверждалось инструментальными методами исследования (УЗИ, маммография).

На основании полученных данных все пациентки были разделены на четыре группы в зависимости от выявленных гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез. В I группу вошли 41 пациентка с гиперпластическим процессом, локализованным только в молочных железах и не имеющих ГПЭ (23,3%); II группа - 37 больных с ГПЭ и неизмененными молочными железами (25,5%); III группа - 52 женщины с сочетанным гиперпластическим процессом и в молочных железах и в эндометрии (35,9%); и IV группу (контроль) - 15 (10,3%), не имеющих гиперпластических заболеваний органов репродуктивной системы.

Все пациентки были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, паритету, гинекологической и соматической заболеваемости. В соответствии с поставленными целью и задачами была разработана программа исследований, предусматривающая (рис. 1):

клинико-статистическии анализ

* , • общеклинические и лабораторные исследования

¡4

' '' • • сонографическое исследование органов малого таза и молочных желез * » .4.5

k v^"

s • рентгенмаммографическое исследование

• аспирационная биопсия эндометрия с последующим гистологическим ¡•< -"• исследованием

\ У

^у*/^ • гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой I л \ | матки с последующим гистологическим исследованием

^ • исследование уровня экспрессии стероидных рецепторов, соотношение их изоформ в эндометрии

JT

t ¡¡,r<¡ оценка полиморфизма генов-кандидатов GP Ша, СYP 1 Al, GSTP1 |ft }J,f;'Í_ __________

• статистическая обработка полученных результатов \ ✓---

Рис. 1. Программа исследования.

Анамнестические данные заносились в специально разработанные нами анкеты- опросники, содержащие 98 пунктов, с целью дальнейшей статистической обработки. Особое внимание обращалось: на становление и характер менструальной функции; возраст начала половой жизни; на выбор методов, продолжительность и режим применения контрацепции; исследование генеративной и лактационной функций. Особо отмечались перенесенные гинекологические, маммологические и экстрагенитальные заболевания.

Клинические методы исследования включали: общий осмотр по органам и системам, анализ гинекологического и маммологического статуса.

Инструментальные методы исследования включали: ультразвуковое исследование органов малого таза и молочных желез, рентгеномаммографическое исследование (в I фазу менструального цикла); аспирационную биопсию эндометрия, гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой матки с последующим гистоморфологический исследованием, полученного материала.

Специальные методы исследования включали: нммуногистохимический анализ содержания эстрогеновых (ЭР), прогестероновых (ПР) и андрогеновых (АР) рецепторов в ткани эндометрия. В качестве первичных антител использовали моноклональные кроличьи антитела против anti-Progesterone Receptor (1Е2); anti-Estrogen Receptor (SP1) (Ventana); моноклональные кроличьи антитела против anti-androgen Receptor (SP107) производства Spring Biocience.

Оценку иммуногистохимической реакции оценивали полуколичественным методом, используя стандартный подход - подсчет числа клеток, экспрессирующих маркер на 100 клеток в десяти полях зрения.

Результаты иммуногистохимической реакции оценивали в баллах по шкале Allred (сумма баллов количества иммуноокрашенных клеток и интенсивности окрашивания). Для этого количество ИГХ-позитивных клеток оценивали в баллах следующим образом: 0=0% клеток, 1=0,1-1% клеток, 2=2-10% клеток, 3=11-33% клеток, 4=34-66% клеток, 5=67-100% клеток, а интенсивность окрашивания оценивали в баллах следующим образом: 0 - полное отсутствие продукта реакции или выявление его в цитоплазме и ядрах менее 5% (экспрессия отсутствует), 1 - выявление продукта реакции в цитоплазме и ядре от 5 до 40%, распределенного фокально или диффузно (экспрессия слабая), 2 -выявление продукта реакции в цитоплазме и ядре от 40 до 70%, распределенного фокально или диффузно (экспрессия умеренная), 3 — выявление продукта реакции в цитоплазме и ядре более 70%, распределенного диффузно (экспрессия выраженная).

Экспрессию стероидных рецепторов в ядрах клеток эпителия желез и стромы оценивали также по методу гистологического счета H-score по формуле S = 1а + 2Ь + Зс, где а — слабо окрашенные ядра клеток, %; b — умеренно окрашенные ядра клеток, %; с — сильно окрашенные ядра клеток. Оценка иммуногистохимической реакции на рецепторы к эстрогенам, андрогенам и прогестерону производилась по балльной системе H-score: 0-10 отсутствие рецепции, 11-100 слабая рецепция, 101-200 умеренная и 201-300 выраженная рецепция.

Иммуногистохимические исследования проводились на базе патологоанатомического отделения Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий федерального медико- биологического агентства (зав. отделением — д.м.н Забозлаев Ф.Г., заведующий кафедрой патологической анатомии, цитологии и молекулярной патологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России).

Исследование крови для выявления аллельного полиморфизма гена GP-IIIa (Leu ЗЗРго), CYP1A1(A2455G), GSTP1 (A313G, С341Т) осуществлялось методом ПДРФ- анализа (полиморфизм длин рестрикционных фрагментов). Исследование генетических полиморфизмов выполнено на базе ЗАО «ПИННИ» г. Москвы («Постгеномные и нанотехнологические инновации», CJSC "PYNNY").

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы Statistica 8.0. Вычисляли медианы, а также 25-й и 75-й процентили. В связи с тем, что распределение данных отличалось от нормального, для множественных сравнений применяли ранговый дисперсионный анализ Краскала- Уоллеса и тест Данна, для парных сравнений - тест Манна-Уитни. Различия считали достоверными при достигнутом уровне значимости р<0,05.

При сравнении частот генотипов использовали стандартный критерий у2. Относительный риск (OR) развития заболевания при определенном генотипе рассчитывали по модифицированной формуле для малых выборок.

од_(а + 0.5)(Л+0.5) (6+0.5)(с+0.5)'

raear=ni>b=:Ni~ni>c = ri2>d = N2~n2-

OR в расчетах указан с 95% - м доверительным интервалом. Границы доверительного интервала вычисляли по формуле:

ORmm и ORmsx=OR(M 96'^)

Результаты исследования и их обсуждение.

Клинике- анамнестические факторы риска гиперпластических заболеваний эндометрия, молочных желез и их сочетания.

Средний возраст обследованных женщин составил 41,7±0,7: в I группе-42,0± 1,0, во II - 42,0±1,0, в III -40,9±1,0 и в IV (контроль) - 41,1±2,0. Распределение больных по возрасту и средний возраст по группам достоверно не различались (р=0,906), что обеспечивает хорошую сравнимость данных.

Распределение по социальному составу также статистически значимо не различалось как между группами (13,1% - рабочие, 63,1% - служащие, 23,8% -домохозяйки), так и в пределах одной группы, что свидетельствует о репрезентативности данных (в I группе р=0,85, во II р=0,779, в III р= 0,793, всего по группам р=0,599).

В отношении антропометрических данных обследованных женщин между группами не было найдено статистически значимых отличий но росту (р=0,949), весу (р=0,337) и индексу массы тела (р=0,214), все женщины были гиперстенического типа телосложения с ИМТ от 26,3±0,6 до 28,3±1,1.

Достоверными клинико-статистическими отличиями пациенток с изолированным гиперпластическим процессом в молочных железах (I группа) в сравнении с женщинами из контингента гинекологически и маммологически здоровых (группа контроля) были:

• высокая частота в семейном анамнезе РМЖ (р=0,048) соответственно 82,9% против 20%;

• отсутствие лактации или ее продолжительность не более 3-6 месяцев (97,6% женщин против 69,2% в группе контроля, р=0,027);

• высока частота гнойно-воспалительных заболеваний молочных желез в анамнезе (серозного и гнойного мастита, р=0,002) 36,6% в группе контроля эти заболевания отсутствовали;

Достоверными клинико-статистическими отличиями пациенток с изолированным гиперпластическим процессом эндометрия (II группа) в сравнении с женщинами из контингента гинекологически и маммологически здоровых (группа контроля) были:

• раннее менархе 11,0 (10,0-12,0) лет против 12,0 (11,0-13,0) лет;

• использование ВМК в качестве метода контрацепции;

• высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза 34,1% против отсутствия заболеваний в группе контроля (р=0,017);

При межгрупповом анализе выявлено, что у женщин с изолированным гиперпластическим процессом эндометрия (II группа):

• отмечено более длительные и обильные менструации, чем у пациенток с сочетанным гиперпластическим процессом (группа III)- соответственно 57,7 % против 10,8%, р=0,001;

• выявлено более частое применение внутриматочной контрацепции-ВМК, по сравнению с женщинами с сочетанным пролиферативным заболеванием эндометрия и молочных желез (III группа): соответственно 59,6% против 35,1% (р=0,039).

• чаще встречались воспалительные заболевания гениталий, чем у женщин с сочетанным заболевание эндометрия и молочных желез (III группа): соответственно 34,1% и 11,5% (р=0,017), но в III группе достоверно чаще выявлялись опухолевидные образования яичников, чем в группе I и II (соответственно 26,9% и 7,5%, р=0,035);

• сочетание ГПЭ и аденомиоза было выше, чем у пациенток с сочетанным гиперпластическим процессом (группа III) соответственно 37,8% и 11,5% (р=0,028);

Достоверными клинико-статистическими отличиями пациенток с сочетанным гиперпластическим процессом эндометрия и молочных желез (III группа) в сравнении с женщинами из контингента гинекологически и маммологически здоровых (группа контроля) были:

• высокая частота в семейном анамнезе РМЖ (р=0,048) соответственно 90,4% против 20% и гинекологических заболеваний (28,8% против 6,7%, р=0,017);

• позднее менархе 15,0 (13,0-16,0)лет против 12,0 (11,0-13,0) лет;

• высокая экстрагенитальная заболеваемость- щитовидной железы (38,5% против 13,3%, р=0,017), сердечно-сосудистой системы (23,1% против отсутствия заболеваний в группе контроля, р=0,001), гепато- билиарной системы (28,8% против отсутствия заболеваний в группе контроля, р=0,003);

• высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза 26,9% против отсутствия заболеваний в группе контроля (р=0,035);

При межгрупповом анализе выявлено, что у женщин с сочетанным гиперпластическим процессом (группа III):

• отмечено более длительное становление менструальной функции, чем у женщин с изолированной ГПЭ (группа II): соответственно 57,7% и 5,4% (р=0,001);

• лактации отсутствовала или ее продолжительность составляла не более 3-6 месяцев (97,6% против 56,8% во II группе и 64,3% в III, р=0,027);

• частота абортов выше, чем в группе с пролиферативным процессом, локализованным только в эндометрии (II группа);

• у пациенток с сочетанным гиперпластическим процессом (группа III) в сравнении с женщинами с изолированной ГПЭ (II группа) была выше частота сочетания ГПЭ, миомы матки и аденомиоза- у 25,0% против 21,6%; сочетания ГПЭ и миомы матки- 30,8% против 16,2%, а при наличии только ГПЭ: соответственно у 32,7% и 24,3% (р=0,028);

Т.о. все выявленные клинико-анамнестические данные указывают на нарушение эндокринного баланса у пациенток, как с изолированными, так и с сочетанными гиперпластическими заболеваниями эндометрия и молочных желез.

Определение уровня рецепции эндометрия при гиперпластических процессах в эндометрии и в молочных железах.

Учитывая то, что половые гормоны реализуют свое эндокринное действие по средством связывания со стероидными рецепторами, было принято решение оценить уровень экспрессии и соотношение изоформ ЭР, ПР и АР в эндометрии пациенток с пролиферативными заболеваниями эндометрия и молочных желез, чтобы проанализировать их роль в генезе гиперпластического процесса.

Нами было проведено иммуногистохимическое исследование эндометрия у 41 пациентки: I группа- 13 женщин с неизмененным эндометрием и гиперпластическим процессом в молочных железах, II группа -12 пациенток с ГПЭ и неизмененными молочными железами, III группа- 16 больных с сочетанным гиперпластическим процессом, как в эндометрии, так и в молочных железах.

У пациенток I группы (с изолированным гиперпластическим процессом в молочных железах) концентрация ЭР и ПР оказалось статистически значимо выше в фазу пролиферации, чем в фазу секреции. При ДДМЖ фаза секреции характеризуется статистически значимо крайне слабой экспрессией ПР (10,5±3,2), слабой экспрессией ЭР в железах (56,4± 3,6) и недостоверным отсутствием экспрессии АР как в железах, так и в строме. Фаза пролиферации характеризуется тенденцией к усиленной экспрессии АР (р>0,05). Статистически значимой оказалась умеренная экспрессия ПР (в железах 179,3± 9,4 и строме 148,2±6,7) и выраженная экспрессия ЭР (в железах 226,1± 5,3 и строме 218,9±7,8).

У пациенток II и III групп при внутригрупповом анализе статистически значимых различий выявлено не было, но при объединении данных получены следующие результаты: в гипсрплазированном эндометрии выявлена статистически значимая выраженная экспрессия ПР в строме (279±7,3), при

полипах- умеренная экспрессия ПР в строме (159±6,8). При полипах эндометрия характерно снижение экспрессии ПР по сравнению с гиперплазированным эндометрием, причем при первично выявленном полипе концентрация ПР статистически значительно меньше. При первично выявленном полипе также отмечен минимальный уровень экспрессии и ЭР, а для рецидивирующего полипа и первично выявленной гиперплазии характерно значительное повышение уровня его экспрессии. Слабый уровень экспрессии АР был обнаружен в строме при полипах (73,6±4,8) и умеренный- в гиперплазированном эндометрии (118,3±6,1), но данные были статистически не достоверны.

В то же время при межгрупповом анализе у женщин с сочетанным гиперпластическим процессом (в III группе) выявлено повышение уровня экспрессии ЭР по сравнению с процессом, локализованным только в эндометрии (II группа), и повышение уровня ПР и АР- в сравнении с процессом, локализованным только в молочных железах (I группа).

Определение полиморфизма генов-кандидатов при гиперпластических процессах в эндометрии и в молочных железах.

Гиперплазированные ткани органов репродуктивной системы характеризуются усиленной пролиферацией клеток и нарушением процессов апоптоза. Учитывая особенности рецепторного аппарата в измененных тканях эндометрия и молочных желез, мы сочли необходимым оценить механизмы гормонально- рецепторных взаимодействий, влияющих на изменение рецептивности клеток. Основным фактором, стимулирующим клетки к усиленному пролиферативному росту, является баланс гидроксипроизводных эстрогенов; ответственной за этот процесс является монооксигеназная система печени цитохрома Р- 450, в частности ген CYP1A1- он отвечает за окисление до 2- гидроксиэстрогенов, которые защищают организм от избыточного перекисного окисления липидов и повреждения ДНК. Мутация гена CYP1A1 приводит к избыточной пролиферативной активности клеток- мишеней (Nadia Obi.,2011; Ding J., 2010).

В обеспечении резистентности клеток к перекисному окислению липидов и предотвращению поломок ДНК задействованы ферменты 2-й фазы детоксикации-глютатион-Б-трансферазы, кодируемые геном GSTP1, дефект которого приводит к снижению защитных свойств клетки (Duggan С., 2013).

Чем выше адгезивная способность клетки, тем сильнее выражены ее пролиферативные свойства. Тем весомее роль интегриновых рецепторов, кодируемых геном GPIIIa, мутантный аллель которого повышает предрасположенность к усиленной пролиферации (Лавер Б.И., 1999).

С целью оценки генетической составляющей в патогенезе гиперпластических заболеваний органов репродуктивной системы нами был проведен анализ полиморфизма генов системы детоксикации CYP1A1 и GSTP1, и гена межклеточных взаимодействий- GPIIIa.

Для гена GSTP1 описано 4 аллельных варианта: А- 11е105/А1а114, В- Vall05/ Alai 14, С- Val 105/ Vail 14, D- 11еЮ5/ Vail 14. Согласно приводимым в литературе

данным, частоты аллелей в гене GSTP1 для московской популяции распределяются следующим образом: А- 66,2%, В- 26,2%, С- 7,7% (Бескоровайная Т.С., 2005), что практически не отличается от показателей для европеоидной расы в целом (А- 68,5%, В- 26,2%, С- 6,9%) (Garte S. et al, 2001).

Анализ распределения частот генотипов гена детоксикации GSTP1 показал:

• у пациенток с изолированным гиперпластическим процессом в молочных железах (I группа) генотипа А/А он встречался у 41,5% женщин. Частота носительства функционально ослабленного гена А/В составила 29,3%, что было сопоставимо с группой контроля- 26,7%. Генотип А/С полностью отсутствовал.

• у пациенток с изолированным гиперпластическим процессом эндометрия (II группа) генотипа А/А он встречался у 67,6% женщин. Частота носительства функционально ослабленного гена А/В составила 27%. Генотип А/С выявлен в единичных случаях- 5,4%. Все полученные данные сопоставимы с группой контроля: 66,7%, 26,7% и 6,7% соответственно.

• у пациенток с сочетанным гиперпластическим процессом эндометрия и молочных желез (III группа) отмечено значительное снижение распространения генотипа А/А (21,2%), что, в свою очередь, привело к увеличению частоты встречаемости мутантных аллелей А/В, А/С, В/В, В/С и С/С. Частота носительства функционально ослабленного гена А/В составила 46,2%. каждая четвертая являлась носительницей генотипа А/С (21,2%).

Ввиду того, что генотип В/В встречался в единичных случаях у пациенток с сочетанным процессом (7,7%), аллель В/С- у женщин с сочетанным и локализованным в молочных железах процессом (3,9% и 14,6% соответственно) и генотип С/С- только у пациенток с гиперпластическим процессом, локализованным в молочных железах (14,6%), было принято решение объединить мутантные генотипы А/В, А/С, В/В, В/С и С/С в «аллель» GSTP1 D, для дальнейшего анализа носительства генов- кандидатов.

После объединения функционально неполноценных аллелей в генотип GSTP1 D, было получено статистически значимое повышение частоты мутантного генотипа у пациенток с сочетанным гиперпластическим процессом (III группа)- 88,5% (р=0,0001; OR=13,7) в сравнении с женщинами, имеющими локализованное пролиферативное заболевание (I и II группы) и с группой контроля. Полученные результаты свидетельствуют об увеличении пролиферации и нарушении процессов апоптоза у пациенток с дисплазией, ограниченной молочными железами, а при вовлечении в гиперпластический процесс и эндометрия эти показатели увеличиваются еще больше.

Среднепопуляционная частота носительства аллелей гена CYP1A1, согласно приводимым в литературе данным, составляет: для аллеля АА- 91,3%, AG- 8%, GG- 0,7% (Masson L.F. et al, 2005). В отношении гена CYP1A1 во всех исследуемых группах превалировал аллель АА: в группе контроля 73,3%, в группе локализованного гиперпластического процесса в молочных железах и

эндометрии (1 и II группы) - 100%, при сочетанном процессе (III группа) - 94,2%, но полученные данные статистически не были достоверны.

Ген GPIIIa представлен двумя аллельными формами: PL-AI и PL-AIL PL-AII является мутантным, его присутствие в генотипе приводит к замене лейцина на пролин в позиции ЗЗРЗ субъединицы интегрина. В популяции частота носительства данных аллелей равна, соответственно, 85,5% для PL-AI и 14,5% для PL-AII. Статистически значимое повышение частоты аллеля TT гена GP Ша было получено у пациенток с гиперпластическим процессом, локализованным только в молочных железах (I группа)- 100% (р=0,0044; OR=32,5) в сравнении с другими группами и группой контроля.

Проанализировав индивидуальные ассоциации генов-кандидатов с гиперпластическими процессами органов репродуктивной системы, мы приняли решение провести анализ сочетанного полиморфизма сразу нескольких неполноценных генотипов, чтобы оценить их роль в патогенезе пролиферативных заболеваний эндометрия и молочных желез.

Показано, что:

• у пациенток с изолированным гиперпластическим процессом в молочных железах (I группа) имеется сочетание генотипа TT/D/AA (56%; р=0,0027; OR=12,3). Генотипическая комбинация с учетом полиморфизмов гена ТС (PL-AII) отсутствует- 0% (р=0,02; OR=0,04).

• у пациенток с изолированным гиперпластическим процессом эндометрия (II группа) статистически достоверна абсолютная комбинация аллелей TT/AC/AG (100%, р<0,001; OR=2325,00).

• у пациенток с сочетанным гиперпластическим процессом эндометрия и молочных желез (III группа) имеется сочетание генотипа TT/D/AA (48,1%; р=0,009; OR=8,96).

Т.о., у пациенток с ДДМЖ в генотипе статистически достоверно превалирует аллель А/А гена GSTP1 (41,5%) и аллель Т/Т гена GPIIIa (100%), с позиции прогнозирования развития такого изолированного процесса наиболее информативна комбинация аллелей генов системы детоксикации CYP1A1 и GSTP1, а также гена межклеточных взаимодействий GPIIIa- TT/D/AA (56%). Комбинация аллелей TT/AC/AG со 100% точностью свидетельствует о риске развития изолированного гиперпластического процесса в эндометрии. У пациенток с сочетанным гиперпластическим процессом в эндометрии и в молочных железах статистически значимо присутствие аллеля D гена GSTP1 (88,5%) и комбинация аллелей исследуемых генов- ТТ/АА/АА (5%) и TT/D/AA (48%).

выводы

1. Клинико-анамнестическими факторами риска изолированного гиперпластического процесса эндометрия являются: раннее менархе, длительные и обильные менструации, воспалительные заболевания гениталий и использование внутриматочных методов контрацепции.

Вероятность развития изолированной гиперплазии молочных желез определяют: отягощенный семейный анамнез по РМЖ, позднее менархе, отсутствие лактации или ее продолжительность менее 6 месяцев, гнойно-воспалительные заболевания молочных желез.

Факторами риска сочетанного гиперпластического процесса в молочных железах и эндометрии определены: отягощенный семейный анамнез по РМЖ, позднее менархе, длительное становление менструального цикла (более года), заболевания щитовидной железы и сердечно- сосудистой системы, многочисленные аборты.

2. У пациенток с ДДМЖ и гистологически неизмененным эндометрием экспрессия ЭР и ПР статистически значимо выше в фазу пролиферации, чем в фазу секреции.

У пациенток с гиперплазией эндометрия и неизмененными молочными железами происходит снижение экспрессии ЭР и ПР и повышение экспрессии АР, при полипе концентрация ЭР и ПР - минимальна.

Для пациенток с сочетанным гиперпластическим процессом характерно повышение уровня экспрессии ЭР по сравнению с процессом локализованным только в эндометрии, и повышение уровня ПР и АР- с процессом локализованным только в молочных железах.

3. Генетический риск развития изолированной ДДМЖ (011=32,48) ассоциирован с носительством аллеля ТТ гена вРШа (100%). Риск развития сочетанного гиперпластического процесса в эндометрии и в молочных железах повышается при наличии в генотипе мутантного аллеля Б гена 08ТР1 (88,5%, ОЯ=13,66).

4. Сочетанный полиморфизм генов системы детоксикации СУР1А1 и ОЯТР1, и гена межклеточных взаимодействий ОРШа- ТТ/АС/АО (100%, ОЯ=47,24) увеличивает риск развития локализованной гиперплазии эндометрия. Комбинация ТТЛЭ/АА - как для сочетанного гиперпластического процесса и в эндометрии и в молочных железах (48%,011=8,96), так и для развития этого процесса изолированно в молочных железах (56%, 011=12,28).

5. Единство механизмов развития гиперпластических заболеваний эндометрия и молочных желез определяется достоверным наличием гормональной зависимости от нарушений нормального функционирования гипоталамо-гинофизарно-яичниковой системы. Вследствие этого происходит однонаправленное изменение рецепции гормон- зависимых тканей молочной железы и эндометрия (нарушение баланса ЭР, ПР и АР) и превалирование процессов пролиферации над процессами апоптоза.

6. Прогнозирование и ранняя диагностика гиперпластических заболеваний эндометрия и молочных желез наиболее эффективны с помощью определения комбинации аллелей генов системы детоксикации СУР1А1 и 08ТР1, и гена межклеточных взаимодействий СРШа в сочетании с определением эстрогеновых, прогестероновых и андрогеновых рецепторов в эндометрии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Изучение клинико-анамнестических данных с выявлением групп риска развития ГПЭ и ДДМЖ, начиная с первого профилактического посещения маммолога/гинеколога

"ТруПШЛТГВШШВГрШсШ^

ГПЭи ДДМЖ: генетическое тестирование с определением полиморфизма генов

I Низкий риск

Диспансерное наблюдние маммолога и гинеколога

Г Благоприятн Г ый генотип I ТТ/АА/АА

пггпггт: ГХ Диспаиссрн

ос . наблюдние маммолога Ц , '"■ и ^ гинеколога

Генотип ТТ/АС/АО

{ УЗИ органов;

малогаш«+-і гсгпцншюгаия і биопсия г зицамеїрияв І 1фазумд.+

( ПР 1 11-100 Г ПР і 101-300

Диспансерное наблюдние маммолога и гинеколога

Отсутствие ГОЭ -диспансерное наблюдние маммолога и гинеколога

" Генотип" ТТ/Р/АА

УЗИ органов малого таза и молочных желез

+ аспирационная биопсия эндометрия в1 фазу м.ц. + ИГХ (ЭР,ПР,АР)

ЭР 201-300 ПР 101-200

ЭР, ПР, АР . 201-300

Г

Маммография, (биопсия молочных желез), диспансерное наблюдние маммолога и гинеколога

С

Маммографии, (биопсия

МШКНМ.К

истез), диспансерное наблюдши маммолога и гинеколога

и

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

По материалам диссертации опубликовано четырнадцать печатных работ, семь из которых в рекомендуемых журналах ВАК:

1. М Л.Полина, С.Э.Аракелов, Е.А.Павлова, В.В.Карданова. Прогнозирование рецидивов дисплазий Молочных желез у женщин с гинекологическими заболеваниями // Материалы VI Международного конгресса по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции». - 2012. - С. 42- 43.

2. МЛ.Полина, С.Э.Аракелов, Е.А.Павлова, В.В.Карданова. Генетические детерминанты гинекологических и маммологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста // Материалы VI Международного конгресса по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции». - 2012. - С. 43- 44.

3. И.П.Катц, Е.А.Павлова, И.М.Ордиянц. Роль генетических факторов и иммунных нарушений в развитии доброкачественных заболеваний молочных желез // Материалы II Междисциплинарного форума «Медицина молочной железы». -2012. - С. 29- 31.

4. С.Э.Аракелов, М.Н.Масленникова, Е.А.Павлова, И.М.Ордиянц. Дифференцированный подход к лечению женщин, страдающих болезнями молочных желез в сочетании с миомой матки // Материалы II Междисциплинарного форума «Медицина молочной железы». - 2012. - С. 5- 6.

5. С.Э.Аракелов, И.П.Катц, Е.А.Павлова, И.М.Ордиянц. Генетические и иммунологические детерминанты доброкачественных дисплазий молочных желез // Мать и дитя в Кузбассе. - 2012. - №1. - С. 87- 89.

6. С.ЭЛракелов, М.Н.Масленникова, Е.А.Павлова, И.М.Ордиянц. Эффективность комплексного лечения больных с доброкачественными дисплазиями молочных желез и миомой матки // Мать и дитя в Кузбассе. -2012.-№1.-С. 90-93.

7. Е.А.Павлова, С.Э.Аракелов, И.М.Ордиянц, Н.Д. лаксина, З.М.Сохова, А.Г.Погасов. Современные представления о доброкачественных дисплазиях молочных желез и их связи с гинекологическими заболеваниями // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2012,- №5.-С. 487-493.

8. Узденова А.И., Павлова Е.А., Аракелов С.Э., Ордиянц И.М. Отдаленные результаты лечения женщин с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальном периоде // Вестник Российской военно-медицинской академии. -2012,-№4(40).- С. 233-236.

9. Молочные железы и гинекологические болезни: от общности патогенетических воззрений к практическим решениям. Возможности оздоровления женщин с сочетанием миомы матки и доброкачественных дисплазий молочных желез/В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, М.Н. Масленникова, Е.А. Павлова. М.: Изд-во StatusPraesens, 2012.-16 с.

10. С.Э. Аракелов, Е.А. Павлова, М.В. Макеева, И.М. Ордиянц. Значение иммуногенетических факторов в развитии изолированных и сочетанных

гиперпластических заболеваний в постменопаузе // Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции». - 2013. - С. 312- 313.

11. А.И. Узденова, Е.А. Павлова, М.В. Макеева, И.М. Ордиянц. Отдаленные результаты лечения женщин с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальном периоде// Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции». - 2013. — С. 357-358.

12. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Масленникова М.Н., Павлова Е.А., Карданова В.В. Возможности терапии сочетания миомы матки и доброкачественных дисплазий молочных желез // Акушерство и гинекология. -2013,-№4,- С. 44-47.

13. Шапиевский Б.М., Павлова Е.А., Аракелов С.Э., Ордиянц И.М. Роль биомолекулярных маркеров в патогенезе гиперплазии эндометрия // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2013.- №6.- С. 139142.

14. Павлова Е.А., Ордиянц И.М. Молекулярно-генетические предикторы развития доброкачественных заболеваний молочных желез //Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2013.- №6.- С. 206-209

Прогнозирование и ранняя диагностика гиперпластических заболеваний матки и молочных желез.

Павлова Екатерина Андреевна (Россия)

Диссертационное исследование посвящено изучению патогенетических механизмов развития гиперплазии эндометрия и молочных желез с целью определения критериев прогнозирования и маркеров ранней диагностики. Определены прогностически- значимые аллели генов детоксикации 08ТР1, СУР1А1 и межклеточных взаимодействий СРШа, женщины- носительницы которых имеют повышенный риск развития пролиферативных процессов в органах репродуктивной системы. Выявлены изменения в рецепции гистологически здоровой ткани эндометрия при гиперплазии молочных желез, при различных гистологических вариантах гиперплазии эндометрия и при сочетании этих процессов. На основании клинико-анамиестических, молекулярно- клеточных и генетических данных показана общность механизмов развития гиперплазии эндометрия и молочных желез.

Ключевые слова: гиперплазия эндометрия, доброкачественная дисплазия молочных желез, СБТР!, СУР1А1, вРШа, рецепторы, ЭР, ПР, АР.

Prediction and early diagnosing of hyperplastic diseases of uterus and mammary glands.

Ekaterina A. Pavlova (Russia)

This thesis is devoted to the study of pathogenetic mechanisms of the development of endometrial hyperplasia and benign breast disease to determine the prediction criteria and markers for early detection. Prognostic significant allele of detoxification genes GSTP1, CYP1A1 and cell-cell interactions genes GPIIIa were identified, carrier females of these genes have an increased risk of proliferative processed development in the organs of reproductive system. The changes in the reception of hystologically normal tissue of endometrium in benign breast disease, in different hystological types of endometrial hyperplasia and in a combination of these processess were revealed. The generality of mechanisms of endometrial hyperplasia and benign breast disease was shown on the vasis of clinical data, medical hystory, cellular, molecular and genetic data.

Keywords: endometrial hyperplasia, benign breast disease, GSTP1, CYP1A1, GPIIIa, receptors, ER, PR, AR.

Подписано в печать:

12.10.2013

Заказ № 8957 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru