Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Диагностика заболеваний молочных желез у женщин старше 40 лет на фоне гине-кологической патологии

004608838

На правах рукописи

ШХАГАПСОЕВА Татьяна Борисовна

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У ЖЕНЩИН СТАРШЕ 40 ЛЕТ НА ФОНЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ШОЛ ?010

Санкт-Петербург 2010

004608838

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Климова Наталья Валерьевна доктор медицинских наук профессор Белоцерковцева Лариса Дмитриевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор МАЗУР Виктор Григорьевич; доктор медицинских наук профессор АБАШИН Виктор Григорьевич.

Ведущая организация: ГУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта».

Защита состоится «24» сентября 2010 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.11 при ФГОУ ВГ10 «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Автореферат разослан « ,> июня 2010 г.

Ученый секретарь совета

Доктор медицинских наук профессор

ГОЛОВКО Александр Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак молочной железы стал самой частой злокачественной опухолью женщин. Заболеваемость раком молочных желез высока. По данным американских специалистов ежегодно рак молочной железы поражает 180 тыс. женщин, 46 тыс. из них умирают от этой болезни. В России на 100 тыс. женского населения приходится 36,5 случаев рака (В. П. Летягин, И. В. Высоцкая, 1996 г.). Показатели заболеваемости раком этой локализации за последние 20 лет выросли на 40 % и продолжают угрожающую тенденцию к росту (Н. И. Рожкова, 2001, 2005.), на долю рака молочной железы приходится 18,3 % всех онкологических заболеваний (М. М. Власов, 2002 г.)

Главными причинами столь неутешительных статистических тенденций являются:

- прогрессирующее ухудшение экологической обстановки;

- наследственное предрасположение к опухолевым заболеваниям;

- отсутствие в общей системе здравоохранения ранней системы диагностики и профилактики.

В течение многих лет делаются попытки выявить характерные изменения гормональных взаимоотношений в организме женщины, связанные с риском развития опухолевой патологии. В работах И. А. Мануйловой (1980), Т. Е. Самойловой (1987), Е. М. Вихляевой (1987), Л. М. Бурдиной (1987,1993, 1998, 2005), В. Н. Прилепской (1991), И. С. Сидоровой (1995, 1996), М. С. Габунии (2001), Н. П. Лапочкиной (2007) доказана связь изменений молочных желез с функциональными и структурными изменениями всей репродуктивной системы. В фундаментальных исследованиях Л. М. Бурдиной (1993) изучены клинико-рентгенологические особенности молочных желез у больных с нейроэндокринной генитальной патологией, сформированы группы риска для диспансерного наблюдения, разработаны методы предупреждения развития онкологических заболеваний и тяжелых форм мастопатии у гинекологических пациенток с нейроэндокринной патологией репродуктивного периода. Обобщенные данные мировой литературы свидетельствуют о том, что опухоли женской репродуктивной сферы, несмотря на конкретную анатомическую локализацию, единообразны по своему происхождению. Свидетельством этому являются достоверно установленные универсальные факторы риска. К таковым относятся определенные наследственно - конституционные и эндокринно-обменные особенности организма женщин:

- раннее менархе и позднее наступление менопаузы (длительный «репродуктивный период») и при этом нереализованная репродуктивная функция;

- наличие преморбидного фона в виде гиперпластических процессов, вегето-сосудистых и гипоталамических нарушений, нарушений жирового обмена;

- отягощенный семейный анамнез.

Согласно данным Л. М. Бурдиной (1993), И. С. Сидоровой (1996), В. Е. Радзинского (2001, 2006), Е. Ю. Черкасова (2007) определено, что больные с

гиперпластическими процессами внутренних органов составляют группу наиболее высокого риска развития тяжелой патологии молочных желез. Далее по степени поражения молочных желез по данным Л. М. Бурдиной (1993) следуют больные с гиперандрогенией, гиперпролактинемией и синдром поликистозных яичников. Однако перечисленные заболевания не отражают всех факторов риска возникновения заболеваний молочных желез.

К сожалению, не существует реальных способов предотвратить возникновение опухолевых процессов в молочных железах, но рак этой локализации излечим, если он распознан в доклинической стадии (Линденбратеп Л. Д. и соавт., 1997 г.). Успех в борьбе с раком и предраковыми заболеваниями молочных желез возможен при ранней, комплексной диагностике на основе комбинации нескольких методов, ведущим из которых является маммография. В настоящее время разработаны и функционируют приказы:

1. Приказ РФ №154 Министерства здравоохранения и социального развития от 15.03.2006 года. « О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы».

2. Приказ №59 Департамента здравоохранения ХМАО - Югры от 07.02.2007 года. «О совершенствовании ранней диагностики заболеваний молочной железы».

Этими приказами регламентирована деятельность лечебных учреждений по реализации единого маммологического скрининга. В работе нашего специализированного отделения, функционирующего на базе женской консультации Бюджетного учреждения ХМАО - Югры «Сургутский клинический перинатальный центр» мы руководствуемся данными приказами, а также результатами собственных исследований по организации лечебно-диагностического процесса в лечении и диагностике заболеваний молочных желез. Вместе с тем, остаются нерешенными вопросы взаимосвязи развития и прогрессирования заболеваний молочных желез на фоне гинекологических заболеваний, таких как миома тела матки, гиперпластические процессы эндометрия.

Заболевания молочных желез отличаются сложностью выбора оптимальной лечебной программы, разнонаправленностью предлагаемых диагностических и лечебных подходов, все еще большим числом неблагоприятных ближайших и отдаленных результатов лечения как доброкачественных, так и злокачественных процессов. Оптимизация конечного результата в маммологии, на наш взгляд, заключается в стандартизации подходов к выбору рациональной диагностической схемы и лечебных мероприятий на основе объективной оценки выраженности процесса с учетом наличия или отсутствия гинекологической патологии.

Цель исследования: разработать систему дифференцированного подхода к ранней диагностике заболеваний молочных желез и лечению

доброкачественных узловых образований молочных желез у женщин старше 40 лет на фоне гинекологических заболеваний.

Задачи исследования.

1. Определить диагностическую эффективность различных методов лучевой диагностики в обследовании женщин старше 40 лет с заболеваниями молочных желез.

2. Разработать диагностический алгоритм обследования женщин старше 40 лет с различными заболеваниями молочных желез на фоне гинекологической патологии.

3. Определить эффективность маммографического скрининга у женщин старше 40 лет в ранней диагностике заболеваний молочных желез с помощью цифровой маммографии.

4. Описать характер и частоту развития заболеваний молочных желез у гинекологических больных с доброкачественными заболеваниями матки и эндометрия.

5. Выявить место и значимость толстоигольной вакуумной биопсии в диагностическом алгоритме узловых образований молочных желез.

6. Изучить возможности методики толстоигольной вакуумной биопсии под контролем УЗИ в лечении доброкачественных узловых образований и кист молочных желез.

7. Изучить экономическую эффективность комплексного обследования женщин с доброкачественными узловыми образованиями нри использовании в лечебно-диагностической программе технологии «Маммотом».

Научная новизна исследования

Проведена сравнительная характеристика возможностей аналоговой и цифровой маммографии в скрининговом обследовании женщин старше 40 лет. Большая разрешающая способность цифровой маммографии позволила рекомендовать ее как основной метод ранней диагностики заболеваний молочных желез и сгруппированной микрокальцинации. Показана прямая корреляционная зависимость между гинекологическими заболеваниями и патологией молочных желез. Определены принципы создания лечебно-диагностического алгоритма при доброкачественных заболеваниях молочных желез. Определена 100% диагностическая эффективность гистологической верификации опухолевых процессов молочных желез с помощью толстоигольной вакуумной биопсии (Маммотом), позволяющая отказаться от «открытой» интраоперационной экспресс-биопсии. Разработан новый способ удаления рецидивирующих кист с помощью толстоигольной вакуумной биопсии. С помощью фармакоэкономического анализа доказано, что модель использования толстоигольной вакуумной дрель-биопсии под УЗ-контролем в сравнении с традиционным хирургическим лечением доброкачественных образований имеет преимущества по стоимости и эффективности.

Практическая значимость:

Внедрение в клиническую практику работы Сургутского клинического перинатального центра, Сургутской окружной клинической больницы, поликлиник города Сургута разработанного, и научно-обоснованного лечебно-диагностического алгоритма с использованием цифровой маммографии, толстоиголыюй вакуумной биопсии под УЗ-контролем для удаления доброкачественных образований молочных желез и рецидивирующих кист с хорошим косметическим эффектом при снижении экономических затрат.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Унифицированный диагностический алгоритм обследования женщин после 40 лет с патологией молочных желез позволяет оптимизировать последовательность применения инвазивных и неинвазивных технологий в диагностике и лечении доброкачественных диспластических процессов, способствует ускорению процесса верификации диагностики и повышает степень рационального использования сложных инструментальных методик.

2. Цифровая маммография является наиболее эффективным методом диагностики заболеваний молочных желез и сгруппированных микрокальцинатов у женщин с плотными молочными железами -чувствительность цифровой маммографии составляет 70% при аналоговой 55%.

3. У гинекологических больных с гормонально зависимыми заболеваниями патология молочных желез встречается чаще при миоме матки и гиперпластических процессах эндометрия, что требует включения их в группу высокого риска.

4. Технология «Маммотом» является высокоэффективным малоинвазивным методом диагностики и лечения больных доброкачественными узловыми формами заболеваний молочных желез.

Апробация работы:

Материалы диссертационной работы представлены и обсуждены на Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2003), Окружной научно-практической конференции «Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в акушерстве и гинекологии» (Сургут, 6-7 декабря 2007), II Выставке - семинаре «Репродуктивный потенциал России», Сочи, 10-12 сентября 2009, Окружном научно-практическом форуме «Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и перинатологии» (Сургут, 10-11 декабря 2009).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них: 1 учебно-методическое пособие, ' 1 статья в периодическом издании, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, представленного 157 источниками, из них 72 - на русском языке и 82 - на иностранном. Текст изложен на 178 страницах компьютерного набора с приложениями, иллюстрирован 22 таблицами, 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена за период с 2004-2008г.г. в специализированном маммологическом центре, функционирующем на базе женской консультации Муниципального учреждения здравоохранения Клинического Перинатального Центра г. Сургута.

Нами был проведен анализ 500 случаев скрининговой цифровой маммографии, выполненной на аппарате «БспсщгарЬе 05» у женщин старше 40 лет, которым предварительно было проведено анкетирование по выявлению факторов риска заболеваний молочных желез. Распределение женщин по возрасту было таковым, что основную массу составили лица 40 - 45 лет - 74%, затем 46-50 лет - 18%, реже 51-55 лет - 5% и старше 55 лет - 3%.

Из 500 женщин по данным нашего анкетирования у 74% - 370 женщин выявлены различные гинекологические заболевания: миома тела матки имела место у 232 женщин (63%), гиперпластические процессы эндометрия - у 103 женщин (27,3%), кистозные изменения яичников - у 43 (8,6%), аднексит - у 26 (5,2%), эндометриоз - 98 (19,6%), сочетание 2-х и более гинекологических заболеваний - у 157 (31,4%). 130 (26%) женщин отрицали наличие гинекологической патологии. Нами подсчитано, что рак молочной железы у кровных родственников имел место у 41 женщины (8,2%), продолжительность кормления детей грудью - 39% - 195 женщин менее 6 мес, 9,2% - 46 женщина не кормила ни дня, более 6 мес - 259 женщин (52%); нерожавшие женщины - 30 женщин - 6%, аборты - 354 женщин (70,8%), менархе ранее 12 лет - 11 женщин - 2,2%, позднее начало менструаций (17 лет и старше) - 2 женщины - 0,4%, предменструальная масталгия (мастодиния) - 60 женщин -12%, перенесенный послеродовый мастит, особенно леченный консервативно -18,2 % - 91 женщина, ожирение - у 160 (32%) пациенток; механическая травма молочной железы - у 15% - 75 человек, хронические психологические стрессы -310 женщин - 62%, у 65 (13%) женщин - заболевания желудочно-кишечного тракта; у 56 (11,2%)-заболевания печени, у 100 (20%) - патология щитовидной железы, сахарный диабет - 40 (8%), сердечно-сосудистые заболевания - у 59 (11,8%).

Следующим этапом нашей работы являлся глубокий анализ взаимосвязи гинекологической патологии с заболеваниями молочной железы, для чего были отобраны 3 группы женщин в возрасте после 40 лет:

1 группа - женщины с миомой тела матки - 100 человек;

2 группа - женщины с гиперпластическими процессами эндометрия - 100 человек;

3 группа - женщины без гинекологической патологии, которую мы рассматривали как контрольную - 50 человек.

Всем этим 250 женщинам было проведено комплексное гинекологическое обследование в нашем учреждении с подтверждением диагноза. Все женщины находились на диспансерном учете у гинеколога в течение 1 года и более. Распределение отобранных женщин по возрасту показало, что основную возрастную группу во всех случаях составляли женщины 40 - 45 лет, с уменьшением количества с возрастом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение по возрасту 250 женщин

Возрастные группы, возраст Миома тела матки (основная группа I) гпэ (основная группа Н) Без гинекологической патологии (контрольная группа)

абс ч % абс ч % абс ч %

40-45 50 50 46 46 20 40

46-50 30 30 27 27 18 36

51 -55 13 13 23 23 9 18

56 и выше 7 7 4 4 3 6

всего 100 100 50

При изучении у этих 250 женщин становления менструальной функции у 38% - 95 пациенток выявлено наступление менархе в 14,4+- 0,5 лет, у остальных 152 пациенток - с 11 до 14 лет, у 3 пациенток - 16 - 17 лет. Продолжительность менструального цикла у большинства больных (88%) варьировала в пределах 27 - 30 дней. У 228 - 91,2% пациенток менструации длились 5 и более дней. Нарушения менструального цикла выявлены у 145женщин - 58%: по типу мено-, метроррагии у 48,2% пациенток, опсоменорея - у 9,6% пациенток. При этом в менопаузальном периоде (средняя продолжительность 3,2 +- 0,5 лет) - 48 (19,2%) обследуемых. После гистерэктомии и аднексэктомий мы наблюдали 16 % - 40 женщин. Репродуктивная функция не была нарушена у 235 - 94% пациенток. Нерегулярную половую жизнь отмечали 65 - 26 % женщин. Применение средств предохранения (химические, механические) - 95 женщин - 38%. Среди сопутствующих заболеваний - 80 (32%) пациенток страдали ожирением I - II степени; 31 (12,4%) женщины - хроническим холециститом; 31 (12,4%) -патологией щитовидной железы.

Анализ репродуктивной функции показал, что у женщин с ГПЭ самый высокий процент абортов - 82% и бесплодия - 9%, у женщин с миомой матки так же высок процент абортов - 68% и, в отличие от других групп, самый высокий процент выкидышей - 6%. В группе без гинекологической патологии заметно выше процент по количеству родов, более 1 - 64%, ниже процент абортов - 54%; и бесплодия - 4%, отсутствовали случаи выкидышей (табл. 2).

Таблица 2

Частота родов, абортов, бесплодия, выкидышей у обследованных

групп женщин

Репродуктивные функции Миома тела матки ГПЭ Без гинекологической патологии

абс ч % абс ч % абс ч %

1 и более родов 61 61 60 60 32 64

аборты 68 68 82 82 27 54

бесплодие 8 8 9 9 2 4

выкидыши 6 6 2 2 0 0

Результаты исследования и их обсуждение.

Скрининговое маммографическое обследование женщин старше 40

лет.

В группе впервые обследованных 500 женщин старше 40 лет цифровая маммография в 2 проекциях (кранио-каудальной и косой) была проведена всем с 5 по 12 день от начала менструации. Исследования были проведены на рентгеновском аппарате йегк^гарЬе 08. Патология была выявлена у 220 человек - 44%. Из выявленных нами патологических процессов молочных желез наибольший процент приходился на доброкачественные диспластические процессы - 63,6 %, на долю доброкачественных образований молочных желез -33,6 %, рака - 1,3 %, причем рак молочной железы 1 и II ст. составил 66,6% - 2 случая (табл. 3).

Таблица 3

Выявленные заболевания молочных желез

№ Выявленная патология Абс.ч %

1. Мастопатия 140 63,6

Фиброзно-кистозная 86 61,4

Аденоз 30 21,4

Смешанная мастопатия 24 17,1

2. Доброкачественные образования 74 33,6

Солитарная киста 29 39,1

Фиброаденома 25 33,7

Липома 20 27

3. Рак 3 1,3

Всего патологии 220 44

Всего осмотрено женщин 500

Нами проведен анализ структуры выявленных заболеваний молочных желез у 220 женщин. На первом месте по частоте встречаемости среди доброкачественных дисплазий стояла диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (61,4%), затем аденоз (21,4 %) и.смешанную мастопатию - 17,1. Из доброкачественных образований молочных желез чаще встречались солитарные кисты - 39,1%,затем фиброаденомы -33,7% и меньше липомы -27%.

В 95,9 % - 211 наблюдений результаты маммографии совпадали с результатами УЗИ. В 2,7% - 6 случаях РМГ не позволила поставить диагноз доброкачественного образования на фоне большого количества железистой ткани. Проведенное же УЗИ выявило наличие кист в 4 случаях и фиброаденомы - в 2 случаях. Наши данные сопоставимы с данными Yashihara К. с соавт. (1999 г.), которые считают, что ультрасонография при доброкачественных заболеваниях молочных желез более показательна, чем маммография. В 1,3% -3 случаях визуализируемые на маммограммах участи сгруппированной микрокальцинации при УЗИ не лоцировапись. Наши наблюдения соответствуют данным литературы о том, что диагностика микрообызвествлений возможна только при маммографическом исследовании (Рожкова Н.И 1993, Линденбратен Л. Д. и соавт. 1997, Rosen Е. L. 1999 и др.).

Анкетирование этих 220 человек с выявленной патологией молочных желез показало, что миома тела матки имела место у 112 женщин (51%), гиперпластические процессы эндометрия - у 50 женщин (22%), гинекологическую патологию отрицали - 30 женщин (13,6%). Эти данные указывают на высокий процент сочетаемости патологии молочных желез с миомой матки - 51% и гипсрпластическими процессами эндометрия - 22%, что достоверно выше, чем при отсутствии гинекологической патологии - 13,6%. Нами уточнена возрастная принадлежность этих 192 человек (табл 4).

Таблица 4

Распределение женщин с выявленной патологией молочных желез ___по возрасту н групповой принадлежности__

Возраст, Миома тела гпэ Без Всего

лет матки гинекологическо й патологии

абс. ч % абс. ч % абс. ч % абс. ч %

40-45 56 50 23 46 12 40 91 47,3

46-50 1 41 36,6 17 34 11 36,6 69 35,9

51-55 11 9,8 ^ 8 16 6 20 25 13

56 и1 4 1,8 2 4 1 3,3 7 3,6

выше i

всего 112 51 50 22 30 13,6 192

Как видно из таблицы 4, основную возрастную группу больных с заболеваниями молочных желез составили лица 40 - 45 лет - 47,3% во всех трех группах, с убыванием встречаемости патологии с возрастом. Анализ показал, что доля заболеваний молочных желез снижается после 50 лет - 13%. Наши данные сопоставимы с данными La Vecchia С. (1985), Duffy S. W. (1992), которые отметили что частота развития фиброзно-кистозной болезни увеличивается к 45 годам и затем снижается, а также с данными I. Soini, М. Наката (1981), которые показали, что доля доброкачественных заболеваний молочной железы снижается с возрастом.

Распределение выявленной патологии молочных желез к исследуемых группах показало, что во всех группах чаще встречаются доброкачественные диспластические процессы - в среднем 66,1%, затем доброкачественные образования - средний показатель - 33,3%. РМЖ имел место в группе с миомой магки и составил 1% от общего числа патологий (табл. 5).

Таблица 5

Распределение выявленной патологии молочных желез _____в исследуемых группах___________

Патология Миома тела ГПЭ Без

матки гинекологиче

ской

патологии

абс. ч % абс. ч % абс. ч %

Мастопатии 74 66 "1 33 66 20 П 66,6

Фиброзно-кистозная мастопатия 13 17,5 11 33,3 6 27,2

Кистозно-фиброзная мастопатия 40 54 9 27,2 ^ 7 31,8

Аденоз 14 18,9 14 42,4 6 27,2

Смешанная мастопатия 7 Ч)А 7 ^¡1,2_ \т 13,6

Доброкачественные образования 36 32,1 17 34 _ 10 33,3

Фиброаденома 15 41,6 7 41,1 5 50

Солитарная киста 17 47,2 7 41,1 4 40

Липома 4 11,1 3 17,6 1 10

Рак 2 1,78 0 1 0 0 0

Всего 112 50 30

Таким образом, маммологический скрининг дает возможность выявить заболевание на ранних стадиях развития, что расширяет возможности органосберегающих операций на молочной железе, сокращает затраты на диагностику и лечение у этих больных и увеличивает продолжительность жизни.

Тактика обследования женщин старше 40 лет с гинекологическими заболеваниями.

Обследование 250 женщин осуществлялось врачом онкологом -маммологом, владеющим всеми диагностическими методами. Оно включало: физикальный осмотр в положении стоя, лежа, маммографию, ультразвуковое исследование. В зависимости от выявленной патологии: взятие мазков-отпечатков, пневмокистография, дуктография, пункционная дрель-биопсия узловых образований (пальпируемых и непальпируемых), а также, вакуумная толстоигольная биопсия под рентгеновским или УЗИ контролем. Применялся кснсилиумный тип работы с участием врача лучевой диагностики, онколога-маммолога, хирурга и гинеколога. В задачу консилиума входило, помимо установления окончательного диагноза, определение тактики лечения больных и направление их в профильные ЛПУ.

Комплексное маммологическое обследование 250 женщин старше 40 лет определило, что во всех трех группах из патологических изменений молочных желез чаще встречались доброкачественные диспластические процессы -средний показатель - 65%, затем доброкачественные образования молочных желез - средний показатель - 32,4%, причем чаще фиброаденомы и солитарные кисты - по 44%, реже встречались липомы - 12%. На долю РМЖ 0,6% (табл 6)

Таблица 6

Заболевания молочных желез у обследованных групп женщин

Заболевания молочных Гинекологическая Без

желез патология гинекологической

миома ГПЭ патологии

абс.ч % абс.ч % абс.ч %

Мастопатии 54 65,8 37 63,7 9 64,2

Фиброзно - кистозная 9 16,6 11 29,7 2 22,2

мастопатия

Кистозно - фиброзная 27 50 9 24,3 3 33,3

мастопатия

Аденоз 11 20,3 12 32,4 3 33,3

Смешанная мастопатия 7 12,9 5 13,5 1 11,1

Доброкачественные 25 30,4 20 34,4 5 35,7

образования

Фиброаденома 10 40 10 50 2 40

Солитарная киста 11 44 8 40 3 60

Липома 4 16 2 10 0 0

Узловая форма 2 2,4 1 1,7 0 0

мастопатии

Рак 1 и 0 0 0 0

Выявленная патология 82 82 58 58 14 28

Общее число 100 100 50

обследованных

Сравнение выявленной патологии в группе с миомой матки и ГПЭ показало, что из доброкачественных диспластических процессов молочных желез при миоме матки чаще встречается диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента - 50%, против 24,3% при ГПЭ, тогда как при ГПЭ чаще диагностировалась диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента - 29,7%, против 16,6% при миоме матки. Второй по частоте формой мастопатии в обеих группах стал аденоз молочных желез с преобладанием в группе с ГПЭ - 32,4%, чем при миоме матки - 20,3%. Смешанная мастопатия диагностировалась в обеих группах реже всего, но чаще у пациенток с ГПЭ - 13,5%, против 12,9% при миоме матки. Доброкачественные образования молочных желез чаще сочетались с ГПЭ -34,4%, незначительно ниже показатель в группе с миомой матки — 30,4%. Фиброаденомы молочных желез в 50 % случаев выявлялись у пациенток с ГПЭ и несколько реже у женщин с миомой матки - 40%. Солитарные кисты, напротив, чаще сочетались с миомой матки - 44% , чем с ГПЭ - 40%. Липомы молочных желез диагностировались в обеих группах реже и чаще при миомах матки - 16%, тогда как при ГПЭ этот процент составил - 10%. ФУМ диагностировалась в небольшом количестве случаев и чаще в группе с миомой матки - 2,4%, против 1,7% в группе с ГПЭ. Рак молочной железы имел место лишь в группе с миомой матки - 1,2%. Сравнение полученных результатов в группе гинекологических больных с контрольной группой показало, что при отсутствии гинекологической патологии заболевания молочных желез выявлены у 28%, что достоверно ниже, чем в группе с миомой матки - 82% и ГПЭ - 58%. Так же как и в двух группах с гинекологической патологией самой частой патологией у пациенток без гинекологической патологии являлись доброкачественные диспластические процессы - в 64,2 % случаев. Как и при миоме матки высок процент сочетания в контрольной группе с диффузной мастопатии с преобладанием кистозного компонента - 33,3%.На долю диффузной мастопатии с преобладанием фиброзного компонента в контрольной группе приходилось 22,2%, что выше, чем в группе с миомой матки - 16,6%, но ниже, чем в группе с ГПЭ - 29,7%. Как и в группах с гинекологической патологией в контрольной группе самой редкой формой мастопатии являлась смешанная мастопатия - 11,1%. При распределении патологии молочной железы в контрольной группе оказалось, что на долю доброкачественных процессов приходилось 35,7%, что выше, чем в группе с миомой матки и ГПЭ - 30,4% и 34,4% соответственно. Как и при миоме матки в контрольной группе из доброкачественных образований преобладали солитарные кисты - 60% и реже встречались фиброаденомы. Случаев липом, УМ и рака молочной железы в контрольной группе, в отличие от первых двух групп выявлено не было.

Полученные результаты были обработаны в программе Excel 2002. Определение связи между исследуемыми признаками проводилось с помощью коэффициента корреляции (р). Нами были получены значения - 0,98 в группе с

миомой матки и 0,99 в группе с ГПЭ, позволившие сказать о высокой степени корреляции между данными гинекологическим заболеваниями и выявленными заболеваниями молочных желез.

Анализ распределения патологии молочных желез по возрасту в обследуемых группах позволил проследить следующую закономерность: в группах с миомой матки и ГПЭ из диспластических процессов с увеличением возраста уменьшается доля кистозно-фиброзной формы мастопатии и увеличивается вовлечение фиброзного и железистого компонента. Из доброкачественных образований уменьшается доля фиброаденом и увеличивается встречаемость липом и солитарных кист. При отсутствии гинекологической патологии сохраняется закономерность уменьшения с возрастом среди диспластических процессов молочной железы доли кистозно-фиброзной мастопатии за счет увеличения доли мастопатии с преобладанием фиброзного компонента. Отличительной особенностью группы без гинекологической патологии в отличие от пациенток с миомой матки и ГПЭ стало увеличение доли фиброаденом из общего числа доброкачественных образований с увеличение возраста - до 100% в возрасте 51 -55 лет и отсутствие случаев диагностики липом, УМ и рака молочной железы.

Полученные данные позволили сделать вывод, что во всех исследуемых группах патология молочных желез чаще встречается в возрастной группе 40 -45 лет, как доброкачественная, так и злокачественная. С возрастом процент выявляемое™ заболеваний молочных желез снижается, особенно после 50 лет. Полученные нами данные сопоставимы с данными La Vecchia С. (1985), Duffy S. W. (1992), которые отметили что частота развития фиброзно-кистозной болезни увеличивается к 45 годам и затем снижается, а также с данными I. Soini, М. Наката (1981), которые показали, что доля доброкачественных заболеваний молочной железы снижается с возрастом. Хочется отметить, что в возрасте после 50 лет преобладали диффузные изменения с преобладанием фиброзного компонента, а из доброкачественных образований - липомы и солитарные кисты.

Таким образом, наши результаты указали на высокий процент сочетания миомы матки с различными заболеваниями молочных желез - в 82% случаев и гиперпластических процессов эндометрия - в 58% случаев, что достоверно выше, чем в группе без гинекологической патологии - 28% случаев. Эти данные дали возможность нам отнести пациенток с миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия в группу высокого развития патологии молочных желез и рекомендовать этим пациентам тщательное комплексное маммологическое обследование. Это приведет к своевременному выявлению и лечению как доброкачественных, так и злокачественных образований молочных желез. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследований (Бурдина JI. М. 1993, Сидорова И. С. 1996, Радзинский В. Е. 2001, Габуния М..С. 2001).

Возможности комплексного маммологического обследования женщин старше 40 лет в сочетании с гинекологической патологией.

Маммография в 2 проекциях (кранио-каудалыюй и косой) была проведена всем 250 женщинам в возрасте старше 40 лет с 5 по 12 день от начала менструации на цифровом маммографе 5епо§гарЬе 08 с наличием биопсийной приставки, позволяющей выполнять тонкоигольную трепан -биопсию под рентгенконтролем с последующим забором материала для гистологического исследования. Для оценки возможностей цифровой маммографии у женщин аналогичной возрастной группы нами был проведен ретроспективный анализ 250 женщин, из которых 75- женщинам до 200бг выполнялась аналоговая маммография, остальным 125 женщинам маммографическое исследование было впервые выполнено на цифровом маммографе. Сравнение возможностей цифровой и аналоговой маммографии у 75 женщин указало на возможность за счет функции корректировки яркости и контрастности оценить кожу и околососковую зону без ущерба для качества изображения железистого треугольника, что было недоступно при аналоговой маммографии. Функции инверсии и виртуального увеличения позволили выявить мельчайшие кальцинаты низкой интенсивности у 9 пациенток с высокой- плотностью рентгеновского фона и у 2 пациенток на фоне доброкачественного образования, во всех случаях достоверно оценить структуру, лучше визуализируя малоконтрастные детали по сравнению со снимками, полученными на аналоговых системах. У 3 пациенток с наличием пальпируемого образования, достоверно не определяемого на стандартных снимках, но визуализирующегося при УЗИ, что требовало выполнения маммограмм с увеличением, дополнительной компрессией высокая разрешающая способность ЦМГ позволила отказаться от дополнительных рентгеновских исследований. У 4 женщин, имевших на аналоговых маммограммах скопление микрокапьцинатов и в последующем требовавших дополнительного выполнения прицельных снимков ЦМГ после постпроцессионной обработки с применением функции увеличения позволила получить более четкую картину о форме, количестве, размере и занимаемой площади микрокальцинатов. Полученная информация позволила решить вопрос о необходимости биопсийных манипуляций. У 1 пациентки с диффузной микрокальцинацией, склонной к локализации на фоне большого количества железистой ткани, на цифровых маммограммах был выявлен обособленный участок в виде сгруппированной микрокальцинации на фоне фиброзно - железистого комплекса, что потребовало выполнения трепан-биопсии под рентгенконтролем и консультации онколога. Наличие этого участка на ранее выполненных аналоговых маммограммах носило лишь предположительный характер. В связи с вышесказанным чувствительность ЦМГ при плотных молочных железах увеличилась с 55% до 70 %. Использование цифровой маммографии позволило оптимизировать чтение

маммограмм и снизить процент повторных вызовов пациенток. Вся информация стала архивироваться в локальном медицинском архиве, т. е. на жестком диске. Это дало возможность передачи информации на твердом носителе через систему сухой проявки. Оценка качества маммограмм на твердом носителе показала, что оно не только не хуже цифрового изображения, но иногда и превышает его.

Наши данные сопоставимы с результатами исследования ЭМ18Т (2005), Университетской клиники 1Л1еуа1, Осло (2004) и отечественных авторов - В. И. Гришкевич (2006).

Ультразвуковые исследования нами были проведены всем женщинам с использованием рабочей частоты датчика линейного сканирования 7,5 МГц на аппарате ЬОПК} 400 с 5 по 12 день от начала менструации.

Фиброзно - кистозная мастопатия, диагностированная у 61 женщины, на рентгенограммах имела вид четко контурированной плотной тяжистости, занимавшую всю железу, либо локализовалась в передних отделах железы и преареолярпой зоне. Для преобладания фиброзного компонента - 22 случая, чаще у пациенток с ГПЭ было характерно вовлечение в патологический процесс значительной части ткани молочной железы, в результате чего при УЗИ на срезе отсутствовали привычные данные ее архитектоники. Хорошо просматривалась мощная гипертрофия стромы в виде неровных пластов, подчеркнутость связок Купера, структура железистой ткани была нарушена, эхогенность ее повышена, протоки деформированы или кистозно расширены. Преобладание кистозных изменений - 39 случаев, которое чаще имело место у больных миомой матки, на маммограммах выражалось множественными мелкими эхонегативными зонами округлой формы или овальной.

Аденоз, диагностированный у 26 женщин на рентгенограммах чаще всего имел вид множественных наслаивающихся друг на друга округлых теней неправильной формы с нечеткими контурами от 0,8 до 1,5 см. В наших наблюдениях преобладал мульгифокальный вариант аденоза у женщин 17 (65,3%), имевший на рентгенограммах вид участков повышенной плотности неправильной формы различной протяженности. У 3 пациенток с миомой матки и у 1 пациентки с гиперпластическими процессами эндометрия на фоне этих плотных теней были выявлены мелкие кальцинаты, у 2 пациенток без гинекологической патологии крупные кальцинаты. Локальная форма (изменения носят ограниченный характер) в наших наблюдениях имела место в 9 случаях - 6 случаев у больных миомой матки, 3-е гиперпластическими процессами эндометрия. При УЗИ аденоз имел вид выраженного увеличения пласта железистой ткани за счет гиперплазии железистых долек, которые сливались между собой. Рентгенологическими признаками смешанной железисто-фиброзной мастопатии, диагностированной у 13 женщин, являлись хаотичный мозаичный рисунок с наличием выраженной плотной тяжистости и участки очаговых уплотнений.

Эхография узловых форм дисгормональных дисплазий - 3 случая, характеризовалась появлением единичных или множественных участков сниженной эхогенности без четких контуров и границ, нередко причудливой формы. У 1 пациентки было выявлено локальное усиление кровотока, у остальных - кровоток не был выявлен.

Рентгенологическими признаками кист являлись четкие ровные контуры, чаще овальная форма, однородная структура, умеренная интенсивность. При УЗИ это были анэхогенные включения с четкими, ровными контурами, гомогенной структуры. Дорсальное усиление визуализировалось в 72,7% - 16 случаев. Признаков усиления васкуляризации в области кист отмечено не было.

Полученные нами ультразвуковые признаки в основном совпадают с описанием эхографических картин В. Г. Ш и пул ко (1995), Заболотской Н. В. (1997).

Основными эхографическими признаками, по которым проводилось описание очаговой зоны в молочной железе, являлись: эхогенность и внутренняя структура; состояние контуров; изменение эхосигнала за узловым образованием.

Каждый из этих признаков оценивается в баллах. Если сумма по этим признакам не превышает 3 баллов - характер образования доброкачественный. Злокачественное образование имеет сумму 7 баллов и более. Промежуточные значения (4-6 баллов) соответствуют зоне риска и показывают необходимость дополнительных методов диагностики, в том числе и биопсийных исследований (трепан - биопсии, вакуумной дрель-биопсии).

Фиброаденомы нами были диагностированы у 22 женщин. Ярко выделялась тень фиброаденомы в виде четко очерченного узла, схожего с кистой, окруженною светлым ореолом на фоне жировой ткани - 7 случаев. Очень сложно было классифицировать фиброаденому на фоне гиперплазированной и железистой ткани - 5 случаев. У 4 больных миомой матки на фоне фиброаденомы были выявлены макрокальцинаты.

В наших наблюдениях фиброаденомы на сонограммах выглядели как гипоэхогенные образования, чаще овальной формы, с четкими ровными контурами - 21 случай - 95,4%, однородной структурой - 14 случаев - 63,6%, с симметричными боковыми акустическими тенями и с умеренно выраженным дорсальным усилением - 15 случаев - 68% случаев. У 4 (18 %) пациенток с миомой матки в структуре образования было выявлено отложение извести. У 3 (13,6%) женщин старше 45 лет с миомой матки структура фиброаденом была неоднородная за счет фиброза и кальцинации отдельных участков и появления кистозных полостей с жидкостью. При допплеровском картировании у 20 (91%) женщин не было обнаружено кровотока в самой опухоли. Васкуляризация была выявлена у 2 больных (9%) миомой матки, где размер фиброаденом превышал 2,5 см. В обоих случаях было обнаружено 1-2 сосуда со следующими гемодинамическими показателями: V шах - 0,15- 0,21 + 0,03 м/с, индекс пульсационности Р1-1,14-1,26+0,04, индекс резистентности

0,63 - 0,65 +0,02. Липомы нами были выявлены у 6 женщин, чаще в возрастной старше 50 лет. Они локализовались в премаммарной клетчатке у 2 женщин и у остальных - в структуре железы. Липомы лучше выявлялись при УЗИ. Эхогенность липомы была несколько ниже железистой ткани, но выше жировой. Они имели овальную форму, ровные четкие контуры, неоднородную внутреннюю структуру и небольшое ослабление эхосигнала, васкуляризация не имела места ни в одном из случаев.

Полученные нами ультразвуковые характеристики доброкачественных объемных заболеваний молочных желез не расходятся с данными ВашЬсг J. С. С соавт. (1998), СлаНо Б. С соавт. (1994), Ра^1о! М. (1994) и подтвердились в работах отечественных исследователей. Нами были определены такие показатели как специфичность, чувствительность и точность для маммографического и ультразвукового методов обследования молочных желез по традиционным методам измерения.

Нами получены следующие результаты, вполне согласующиеся с опубликованными данными доказательной медицины.

1. Чувствительность маммографии-70%, специфичность маммографии

- 93%.

2. Чувствительность УЗИ - 97%, специфичность УЗИ - 82%, точность УЗИ в диагностике кист молочной железы - 97 %.

Все кисты размером более 1,0 см. - 22 наблюдения - были нами пунктированы под контролем УЗИ, полученное содержимое (от 1,0 до 20 мл, наиболее часто желтого, коричневого, зеленого, серого цвета) было отправлено на цитологическое исследование. После введения в кистозную полость воздуха пневмокистографию выполнили веем пациенткам. Ни в одном случае внутрикистозных образований выявлено не было. У 3 женщин - 13,6 кисты были многокамерными. Введение воздуха в кистозную полость преследовало не только диагностические, но и лечебные цели.

Выделения из сосков имели место у 21 женщины: односторонние у 6 больных, у остальных 15 пациенток двусторонние типа «молозиво», бурые, зеленые. Нами дуктография была выполнена 4 женщинам: 2 с выделениями геморрагического характера и 2 женщинам с выделениями серозного характера, с предварительным цитологическим исследованием выделений из протоков молочной железы. В процессе обследования у 2 женщин в возрастной группе 40- 45 лет были диагностированы папилломы, из них у 1 пациентки массивные папилломатозные разрастания в просвете секретирующего протока. Эти пациентки были прооперированны (секторальная резекция молочной железы). У 2 женщин старше 50 лет сосковые выделения были расценены как протоковая эктазия, у остальных 17 пациенток секреция из молочных желез была проявлением доброкачественной дисплазии, в основном фиброзно -кистозной мастопатии. Злокачественного процесса ни у одной из женщин диагностировано не было.

Наши исследования позволили сделать вывод, что выделения из сосков являются одним из часто встречающихся симптомов и большей частью они связаны с доброкачественными дисплазиями. В период перед менопаузой выделения связаны с дисплазиями и папилломами. У женщин старше 50 лет протоковая эктазия является наиболее частой причиной выделений из соска. Цитологическое исследование протоковых выделений необходимо для определения количества лейкоцитов, группировок протоковых клеток. Независимо от типа выделений, должна быть выполнена маммография, дуктографическое исследование проводится по показаниям (геморрагические, серозно-геморрагические выделения).

Тактика ведения больных доброкачественными дисл.иястичегкими процессами молочных желез.

Всем 100 больным с доброкачественными диспластическими процессами и 22 женщинам после пункции солитарных кист было назначено общепринятое консервативное лечение. Женщины, нуждающиеся в корригирующей гормонотерапии, направлялись на консультацию к гинекологу - эндокринологу.

При последующем осмотре маммолога с коррекцией проводимых лечебных мероприятий и инструментальным (в основном ультразвуковым) контролем через 6 мес, 69,6 % - 85 пациенток отмечали улучшение состояния, что было подтверждено данными УЗИ и физикального осмотра. 54 пациентки (44,2 %) уже через 2-3 месяца от начала лечения отметили существенное улучшение состояния, выражающегося в уменьшении болей, чувства нагрубания и тяжести. 3 (14,2 %) женщины отметили прекращение выделений из сосков. В группе больных с солитарными кистами - 22 женщины, после выполненной пункции кист с пневмокистографией, при контрольном осмотре через 2 мес отмечался рецидив кист у 7 женщин - 31,8 %, что определило дальнейшую тактику их ведения.

Таким образом, описанная диагностическая программа способствовала определению варианта доброкачественной дисплазии молочных желез и оптимизации тактики ведения таких больных, что позволило нам в 79,5 % случаев в ходе консервативного лечения добиться хороших результатов (рис 1).

1В

Клиническое обследование

контроль через _й-!2 мсс—

Рис 1. Алгоритм обследования больных старше 40 лет с диффузными процессами молочных желез

Тактика ведения женщин старше 40 лет с доброкачественными узловыми образованиями молочных желез в сочетании с гинекологической

патологией.

При формировании лечебной программы у 19 - 86,3% женщин с фиброаденомами, 3 больных узловой формой мастопатии, 7 женщин с рецидивирующими кистами, 6 женщин со сгруппированной микрокальцинацией мы определили показания к оперативному лечению и (или) ТИВБ. 6 женщинам с липомами молочных желез и 3 женщинам старше 50 лет с фиброаденомами молочных желез, размеры которых не превышали 2 см, было рекомендовано динамическое наблюдение через 2-6 мес с предварительной гистологической верификацией диагноза с помощью тонкоигольной трепан - биопсии (рис 2).

Рис 2. Алгоритм обследования женщин старше 40 лет с узловыми образованиями молочных желез

Возможности диагностики и лечения доброкачественных узловых образований молочных желез с помощью толстоигольной вакуумной биопсии

Показаниями для проведения нами толстоигольной вакуумной биопсии под УЗ - контролем в группе с доброкачественными процессами молочной железы являлись:

- наличие гипоэхогенного образования размером 1,0 - 2,0 см, достаточно четко визуализируемого при ультразвуковом исследовании с учетом доступности введения иглы (для предотвращения прокола грудной клетки и сквозного выхода иглы в случае дистапьного расположения образования при малой толщине тканей) (11 женщин);

- рецидивирующие кисты (7 женщин);

- узловая форма мастопатии (I пациентка).

Первую клиническую группу составили 9 женщин, где диагностированные образования подлежали удалению с помощью толстоигольной вакуумной биопсии под УЗ - контролем. У этих пациенток по данным УЗИ фиброаденомы имели четкие контуры, достаточно однородную гипоэхогенную структуру без акустической тени и дорсального псевдоусиления. Допплеровское картирование не выявило усиления кровотока. Вторая группа состояла из 3 пациенток (2 женщин с образованиями молочной железы до 1,5 см, 1 пациентки с узловой формой мастопатии), у которых при комплексном УЗИ и маммографическом исследовании данные о доброкачественности процесса были сомнительными: недостаточная четкость контуров и акустическая тень - у 2 женщин, неоднородная внутренняя структура и низкая акустическая плотность (у 1). Эти симптомы позволили заподозрить злокачественный процесс. В этих случаях толстоигольную вакуумную дрель-биопсию проводили с диагностической целью, завершая процедуру введением рентгеноконтрастной метки в зону манипуляции.

У 2 пациенток опухоли располагались близко к фасции, для облегчения выполнения процедуры и исключения повреждения нижележащих тканей делали жидкостную подушку под опухолью, которая оттесняла последнюю кверху, позволяя свободно ввести иглу под образование. У 1 пациентки 2 фиброаденомы были удалены из одного доступа путем изменения положения иглы в молочной железе, не производя дополнительного прокола. У 7 пациенток были удалены рецидивирующие кисты.

Гистологическое заключение подтвердило диагноз аденокарциномы у 1 женщины, а у И позволило исключить злокачественный процесс (гистологическое заключение - интра- (4) и периканаликулярная (6) фиброаденома, пролиферативная мастопатия (1)).

Стереотаксическая вакуумная биопсия с использованием горизонтального стола была выполнена 4 женщинам с наличием сгруппированных

микрокальцинатов и у 2 женщин с диффузной мелкоточечной микрокальцинацией с более локализованными участками, выявленных РМГ. При УЗИ исследовании этих пациенток признаков микрокальцинации выявлено

не было. Наши наблюдения соответствуют данным литературы о том, что диагностика микрообызвествлений возможна только при маммографическом исследовании (Рожкова Н. И. 1993, Линденбратен Л. Д. и соавт. 1997, Rosen Е. L. 1999 и др).

Зоны микрокальцинации были резецированы у 6 женщин, что было подтверждено контрольными рентгенограммами полученных образцов и молочной железы после пункции. Гистологическое исследование материала установило, что у 1 пациентки был рак на месте, у 5 женщин наличие злокачественного процесса было исключено, что и определило тактику дальнейшего ведения - контрольные осмотры 1 раз в 6 мес. Лица с гистологически верифицированными злокачественными опухолями направлялись в онкологическое отделение с заключением консилиума и данными всех результатов обследований.

Таким образом:

1. Толстоигольная вакуумная дрель-биопсия позволяет полностью удалить доброкачественные образования молочных желез до 2 см, сочетая в себе диагностическую и лечебную процедуры.

2. Полученный биопсийный материал обеспечивает 100% гистологическую верификацию процесса.

3. Толстоигольная дрель-биопсия с помощью Маммотома весьма эффективна для удаления рецидивирующих кист.

Полученные нами данные сопоставимы с результатами других исследователей (Philip Z. Israel 1995, Parker S., Israel P. 1996, Pcttine S., Place R. 1996, Fine R. E 2002/).

Хирургическое лечение доброкачественных образований молочных

желез

Мы руководствовались следующими показаниями к оперативному лечению обследованных нами женщин:

1. Выявление верифицированных на основании комплексного диагностического алгоритма медуллярных форм доброкачественной патологии - фиброаденомы размерами свыше 2 см, расположенных глубоко на фасции и в трудно доступных для выполнения толстоигольной биопсии местах (8 женщин).

2. Наличие морфологических признаков выраженной пролиферации любых патологических процессов молочных желез (2 женщины с узловой формой мастопатии).'

Всем 10 женщинам для гистологической верификации доброкачественности процесса были выполнены трепан - биопсийные методы исследования с использованием игл 14 G и 16 G, с помощью «пистолета Магнум» - под УЗИ контролем у 8 женщин по методу «свободной руки», у 2 женщин - под контролем рентгеновской установки. Выбор инструментального контроля зависел от того, с помощью какого исследования данное образование лучше визуализировалось. Ни в одном случае признаков злокачественного

роста выявлено не было, после чего женщины направлялись к хирургу для оперативного лечения в условиях гинекологического отделения.

Секторальная резекция была выполнена 7 пациенткам (70 %), квадрантэктомия - 1 (10%), иссечение узлового образования - 2 (20%). После морфологического исследования удаленного препарата периканаликулярные фиброаденомы имели место у 5 (50%) больных, интраканаликулярные фиброаденомы - у 3 (30%), пролиферативная форма мастопатии - у 2 (20%). Следует обратить внимание на то, что анатомический подход к выбору объема операции, атравматическая техника с наложением косметического внутрикожь'ого шва, обеспечивает вполне хороший косметический эффект в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Морфологическое исследование дает возможность корригировать последующую лечебную программу. В послеоперационном периоде, который у всех женщин протекал без осложнений, динамическое наблюдение проводилось в сроки от 3 недель до 6 месяцев, было назначено фитотерапевтическое профилактическое лечение

Фармакоэкономичсскне аспекты использования толстоигольной вакуумной дрель-биопсии с приставкой Маммотом (в сравнении с хирургическим лечением)

Одной из глобальных проблем большинства стран, практически независимо от уровня экономического развития и политического устройства, является необходимость постоянного увеличения расходов на медицинское обслуживание населения, в особенности, на лекарственное обеспечение (Холодов В. 1986). С позиций фармакоэкономики оценивался разработанный лечебно-диагностический алгоритм ведения женщин старше 40 лет с доброкачественными образованиями молочных желез, и в частности, унифицированная программа с использованием толстоигольной вакуумной дрель-биопсии с приставкой Маммотом, имеющая своей целью снижение затрат на лечение больных с доброкачественными образованиями. В качестве альтернативы и метода сравнения использован вариант традиционного ведения больных с использованием секторальной резекции.

Нами была определена общая сумма расходов на одного человека для указанных видов лечения по разработанным алгоритмам. Общая сумма расходов представляла собой сумму прямых и непрямых затрат на лечение. Стоимость всех услуг была определена на 2008 г. Затраты на предоперационное обследование включали обязательное выполнение маммографического и ультразвукового исследования в обоих случаях и отличались тем, что пациентам, направленным на хирургическое лечение, обязательным пунктом являлась гистологическая верификация доброкачественности процесса с помощью трепан - биопсии, тогда как выполнение толстоигольной биопсии данной процедуры не требовало.

Затраты на выполнение толстоигольной вакуумной биопсии составили 6509 руб., тогда как секторальной резекции - 9452 руб., так как при традиционном лечении пациентка нуждается в послеоперационной

госпитализации в среднем - 2,5+1,0 койко-дня, с учетом отсутствия послеоперационных осложнений, которые не имели места ни в одном из наших наблюдений.

Итак, общие затраты в лечебно-диагностическом алгоритме, использующем толстоигольную вакуумную биопсию, составили - 7271 руб., тогда как традиционный путь с выполнением секторальной резекции потребовал затрат в размере 13716 руб.

Таким образом, использование толстоигольной вакуумной биопсии с приставкой Маммотом в комплексном обследовании женщин с доброкачественными узловыми образованиями молочной железы предоставляет возможность сэкономить пациентке до 6445 тыс. рублей, что составляет 47% от стоимости традиционного пути и тем самым доказывает ее экономическую эффективность. Н. И Рожкова (2006) указала, что возможность удалять непальпируемые доброкачественные опухоли в амбулаторных условиях в 2-3 раза дешевле секторальной резекции и выполняется в течение часа вместо затраченных 5 койко-дней.

Целесообразно еще раз акцентировать внимание на том, что правильно организованная система диспансерного наблюдения женщин с патологическими процессами молочных желез позволяет выявить больных с раковым поражением на ранних стадиях и соответственно снизить смертность. В связи с этим мы придерживаемся следующих схем обследования женщин с доброкачественными дисплазиями:

1. При диффузных фиброзно - кистозных процессах маммографию и УЗИ проводим 1 раз в год.

2. У женщин с клиническими проявлениями диффузных фиброзно -кистозных процессов - маммография 1 раз в год, УЗИ 1 раз в 6 месяцев.

3. При непальпируемых образованиях неясной этиологии, сгруппированных микрокальцинагах, определяемых на маммограммах, женщина подлежит комплексному маммологическому обследованию с пункционной биопсией и последующим гистологическим исследованием.

4. Клинически и гистологически определенные узловые формы мастопатии, фиброаденомы, внутрипротоковые папилломы подлежат оперативному лечению - секторальной резекции с последующим гистологическим исследованием или толстоигольной вакуумной биопсии с приставкой Маммотом.

Разработанная нами. оптимальная программа маммографического скрининга в Сургуте существенно расширила и повысила качество ранней диагностики заболеваний молочных желез, в первую очередь доклинических форм рака. Функционирующая маммологическая служба обеспечивает координацию деятельности врачей разного профиля, способствует совершенствованию результативности лечения больных с заболеваниями молочных желез и осуществляет консультативную помощь врачам лечебно -профилактических учреждений.

Разработанные и внедренные в клиническую практику подходы к формированию лечебно - диагностической программы позволяют:

1) снизить затраты на диагностику и лечение не менее чем на 47%;

2) оптимизировать лечебную тактику;

3) улучшить социальную реабилитацию женщин.

ВЫВОДЫ

1. В комплексном подходе основой диагностики заболеваний молочных желез у женщин старше 40 лет является цифровая маммография.

2. Разработанный диагностический алгоритм позволил обеспечить унифицированный и дифференцированный подход в диагностике различных заболеваний молочных желез, и сократить сроки обследования в среднем до 2-3 дней.

3. В организации маммографического скрининга цифровая маммография обладает большей диагностической способностью по сравнению с аналоговой маммографией.

4. Пациентки с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия составляют группу высоко риска развития заболеваний молочных желез (коэффициент корреляции в группе с миомой матки 0,98, ГПЭ - 0,99).

5. Толстоигольная вакуумная биопсия дает 100% гистологическую верификацию опухолевого процесса молочной железы на этапе диагностики.

6. Толстоигольная вакуумная биопсия под УЗИ контролем позволяет удалять доброкачественные опухоли молочной железы размерами до 2 см и рецидивирующие кисты, обеспечивая хороший косметический эффект и не вызывая рубцовых изменений и деформации в тканях молочной железы.

7. Использование толстоигольной вакуумной биопсии в комплексном обследовании женщин с доброкачественными узловыми образованиями молочных желез дает выраженный экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота сочетания доброкачественных заболеваний молочных желез с гинекологической патологией, а именно миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия вызывает необходимость обследования у маммолога всех гинекологически больных старше 40 лет.

2. Использование толстоигольной вакуумной биопсии в лечебно -диагностическом алгоритме предоставляет возможность 100% гистологической верификации опухолевого процесса на этапе предоперационной диагностики, что позволяет применять методы малоинвазивной хирургии в лечении узловых образований молочных желез с размерами не более 2 см.

3. Толстоигольную вакуумную биопсию под контролем УЗИ следует рекомендовать в качестве основного варианта лечения для удаления доброкачественных узловых образований диаметром до 2 см, а также в лечении рецидивирующих кист молочной железы.

4. Обследование женщин с заболеваниями молочной железы должно осуществляться радиологом, владеющим всеми методами исследования (МГ, УЗИ, дуктография, биопсийные методики) в едином центре (кабинете) при условии междисциплинарного подхода (гинеколог, гинеколог-эндокринолог, хирург, онколог, морфолог).

5. При наличии плотных молочных желез (большое количество железистой ткани) у женщин старше 40 лет следует рекомендовать цифровую маммографию как скрининговый метод обследования, наряду с УЗИ.

6. Систематический скрининг у женщин старше 40 лет позволяет обеспечить раннюю диагностику доклинических форм рака молочной железы.

7. Обязательным условием подтверждения диагноза являются биопсийные исследования с последующей гистологической верификацией. Выбор метода зависит от характера выявленного узлового образования - при доброкачественных образованиях до 2 см в диаметре выполняется лечебно-диагностическая толстоигольная биопсия под УЗ-контролем, при доброкачественных образованиях свыше 2 см, расположенных в трудно доступных для толстоигольной биопсии местах и злокачественных узловых образованиях - трепан-биопсия, при сгруппированных микрокальцинатах -дрель-биопсия под R-контролем.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Климова Н.В., Шхагапсоева Т. Б. Алгоритм обследования женщин с доброкачественными образованиями. Наука и инновации XXI века: Материалы открытой окружной конференции молодых ученых 27-28 ноября 2003 года. - Сургут, 2004. - с.181 -183.

2. Белоцерковцева Л.Д., Климова Н. В., Дарвин В.В., Агапова H.A., Коваленко Л. В., Панкратов В.В., Шхагапсоева Т.Б., Гальчук Н.Б. Заболевания молочных желез: инновационные подходы к лечебно-диагностической программе. Учебно-метод. Пособие. - Сургут: Изд-во СурГУ, 2004. - с.77.

3. Белоцерковцева Л.Д., Климова Н. В., Шхагапсоева Т. Б. Толстоигольная вакуумная биопсия в диагностике и лечении доброкачественных узловых образований молочных желез. Материалы VII всероссийского научного форума радиология 2006 25-28 апреля- М., 2006. - с. 86 -88.

4. Белоцерковцева Л.Д., Климова Н. В., Шхагапсоева Т. Б. Возможности диагностики и лечения доброкачественных узловых образований молочных желез с помощью толстоигольной вакуумной биопсии. Материалы научной конференции «От лучей рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института 8-10 октября 2008- СПб., 2008. - с .342.

5. Белоцерковцева Л.Д., Климова Н. В., Шхагапсоева Т. Б. Возможности цифровой маммографии при скрининге рака. Вестник рентгенологии и радиологии. - 2008. - № 4-6 - С. 39-41.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГПЭ - гиперпластические процессы эндометрия

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

РМГ - рентгеновская маммография

РМЖ - рак молочной железы

ТИВБ - толстоигольная вакуумная биопсия

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗ-контроль - ультразвуковой контроль

УМ - узловая мастопатия

ЦМГ - цифровая маммография

Подписано в печать 28.06.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 613

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность проблемы. Заболевания« молочной/ железы чрезвычайно широко распрортранены в развитых странах и в,основном представлены.злокачественными опухолями, доброкачественными и различными* формами доброкачественных дисплазий, воспалительными заболеваниями. В борьбе с этими заболеваниями невозможно переоценить роль ранней диагностики.

Рак молочной железы стал самой? частой злокачественной опухолью женщин. Заболеваемость раком молочных желез высока. По данным американских специалистов ежегодно рак молочной железы поражает 180 тыс. женщин, 46 тыс. из них умирают от этой болезни. В России на 100 тыс. женского населения приходится 36,5 случаев рака (В: П. Летягин, И. В. Высоцкая, 1996 г.). Показатели заболеваемости-раком этош локализации за последние 20' лет выросли на 40 % и продолжают угрожающую тенденцию к росту (Н. И. Рожкова; 2001, 2005.), на долю рака молочной железы приходится 18;3 % всех онкологических заболеваний (М. М. Власов, 2002 г.) i i

Главными причинами столь неутешительных статистических тенденций являются:

- прогрессирующее ухудшение экологической обстановки;

- наследственное предрасположение к опухолевым заболеваниям;

- отсутствие1 в-общей системе здравоохранения ранней системыдиагностики и профилактики. ^ 1

В возникновении заболеваний молочных желез значительную роль играют гинекологические заболевания. В течение многих лет делаются попытки вы-i % явить характерные изменения гормональных взаимоотношений в организме женщины, связанные с риском развития опухолевой патологии. В работах И; А.

Мануйловой (1980), Т. Е. Самойловой (1987), Е. Mi Вихляевой (1987), JI. М. i i

Бурдиной (1987,1993, 1998), И. С. Сидоровой (1995, 1996) Н. П. Лапочкиной (2007) доказана связь изменений молочных желез с функциональными и структурными изменениями всей репродуктивной системы. В фундаментальных исследованиях Л.М. Бурдиной (1993) изучены клинико-рентгенологические особенности молочных желёз у . больных с нейроэндокринной генитальной' патологией, сформированы группы риска для, диспансерного наблюдения; разработаны методы предупреждения развития? онкологических заболеваний^ ш тяжелых форм мастопатии у гинекологических пациенток с нейроэндокринной патологией репродуктивного периода. Обобщенные данные мировой литературы; свидетельствуют о том, что опухоли женской репродуктивной сферы, несмотря на конкретную* анатомическую* локализацию; единообразны, по своему происхождению. Свидетельством этому являются достоверно) установленные универсальные факторы риска. К таковым относятся: определенные: наследственно — конституционные и эндокринно^обменные особенности организма,женщин:: раннее менархе и позднее: наступление: менопаузы1; (длительный «репродуктивный^ период») № при этом нереализованная; репродуктивная* функ7 - , наличие: прёморби'дного фона в виде гиперпластических процессов, веге-. то-сосудистых и гипоталамических нарушений; нарушений жирового : обмена; •'/.■''■'.-■•.■

- отягощенный семейный анамнез. Согласно данным; Л^М; Бурдинош(1993); Ж^ зинского (2006) определено, что больные с гиперпластическими процессами внутренних органов составляют; группу наиболее, высокого риска развития-; тяжелой патологии, молочных желез. Далее по степени поражения молочных жег лез по данным Л. М. Бурдинош(1993) следуют больные: с. гиперандрогенией, гиперпролактинемиеи и; синдром поликистозных яичников. Однако перечисленные заболевания^ не отражают всех факторов риска возникновения заболе-ваниймолочньшжелез. .:

KIcoжaлeнию;'He су'ществуетреальных способов предотвратить возникновение опухолевые процессов в молочных железах, но рак этои локализации излечим, если он распознан в доклинической стадий (Линденбратен Л. Д. и соавт., 1997 г.). Успех в борьбе с раком и предраковыми заболеваниями молочных желез возможен при ранней, комплексной диагностике на основе комбинации нескольких методов, ведущим из которых является маммография. В настоящее время разработаны и функционируют приказы:

1. Приказ РФ № 154 Министерства здравоохранения и социальногоразвития от 15.03.2006 года. « О мерах по совершенствованию медицинской помощи при I заболеваниях молочной железы».

2. Приказ №59 Департамента здравоохранения ХМАО - Югры от 07.02.2007 года. «О совершенствовании ранней диагностики заболеваний молочной железы».

Этими приказами регламентирована деятельность лечебных учреждений по реализации единого маммологического скрининга.

В работе нашего специализированного отделения, функционирующего на базе женской консультации-Бюджетного учреждения ХМАО — Югры «Сургутский клиническийшеринатальный* центр» мы руководствуемся данными приказами, а также собственными наработками по организации лечебно- диагности- • ческого процесса в лечении и диагностике заболеваний молочных желез. ВмеI сте с тем, остаются не решенными вопросы взаимосвязи развития и прогресси-рования заболеваний молочных желез на фоне гинекологических заболеваний, таких как миома тела матки, гиперпластические процессы эндометрия.

Заболевания молочных желез отличаются сложностью выбора оптимальной- лечебной/ программы, разнонаправленностью-предлагаемых диагностичеN ских и лечебных-подходов; все еще большим числом неблагоприятных ближайших и отдаленных результатов лечения как доброкачественных, так и злокачественных процессов. Оптимизация конечного результата в маммологии, на < наш взгляд, заключается в стандартизации подходов к выбору рациональной-диагностической схемы и лечебных мероприятий, на основе объективной оценг ки выраженности'процесса с учетом наличия или отсутствия гинекологической патологии. 1

Цель исследования: разработать систему дифференцированного подхода к ранней диагностике и лечению доброкачественных заболеваний молочной железы у женщин старше 40 лет на фоне гинекологических заболеваний.

Задачи исследования;

Г; Определить диагностическую эффективность, различных методов лучевой диагностики в обследовании женщин старше 40 лет с заболеваниями молочных желез.

2. Разработать диагностический алгоритм обследования женщин старше 40 лет с различными заболеваниями молочных желез на фоне, гинекологической патологии.

3. Определить эффективность маммографического скрининга у женщин старше 40 лет ц ранней диагностике рака молочной железы с помощью цифровой маммографии.

4. Описать характер и частоту развития заболеваний молочных желез у гинекологических больных с доброкачественными заболеваниями матки :и эндометрия.

5. Выявить, место и значимость толстоигольной вакуумной биопсии в диагностическом алгоритме узловых образований молочной-железы.

6. Изучить возможности методики ТИВБ. под контролем1 УЗИ; в лечении доброкачественных узловых образований и кист молочных желез.

7. Изучить экономическую эффективность комплексного-обследования-женщин с доброкачественными^ узловыми образованиями, при использовании лечебно-диагнос тической программы с помощью Маммотома.

Научная новизна исследования

Ироведен'а сравнительная характеристика возможностей; аналоговой и цифровой маммографии в: скрининговом обследовании женщин старше 40 лет. Большая, разрешающая способность цифровой маммографии позволила рекомендовать ее как1 основной метод ранней диагностики рака и сгруппированной : микрокальцинации. Показана прямая: корреляционная зависимость между гинекологическими;;.'заболеваниями и патологией молочных. желез. Определены принципы создания лечебно-диагностического алгоритма при доброкачествен. ': -'с ных заболеваниях молочных желез. Определена 100% диагностическая эффек - , * . t • ; тивность гистологической верификации опухолевых процессов молочных желез с помощью толстоигольной вакуумной; биопсии (Маммотом), позволяющая отказаться от «открытой» интраоперационной экспресс-биопсии. Разработан новый способ удаления рецидивирующих кист с помощью толстоигольной вакуумной биопсии: С помощью фармакоэкономического анализа доказано,- что модель использования, толстоигольной вакуумной дрель-биопсии под УЗ-контролем в сравнении с традиционным хирургическим лечением доброкачественных образований; имеет преимущества по стоимости и эффективности.

Практическая значимость:

Внедрение^в клиническую практику работы Сургутского клинического перинатального центра,, Сургутской окружной? клинической больницы, поликлиник города Сургута; разработанного и. научно-обоснованного лечебно-диагностического'. алгоритма с. использованием; цифровой' маммографии;, тол-стоигольношвакуумной? биопсиишод, УЗгКонтролем. длягудаления^ доброкачественных образованийшолочныхжелезш рецидивирующих кист, с хор^ метическим эффектом при снижении экономических затрат.

Основныеположення, выносимые на защиту:

1. Унифицированный диагностический алгоритм обследования; женщин после 40 лет с патологией молочных желез позволяет оптимизировать последовательность применения инвазивных и неиивазивных технологий в диагностике и лечении? доброкачественных' диспластических процессов,, способствует ускорению'; процесса верификации диагностики и повышает степень рационального ■ и спользования сложных инструментальных методик.

2. . Цифровая маммография является наиболее эффективным методом диагностики рака и сгруппированных микрокальцинатов у женщин е плотными молочными-железами; - специфичность цифровой: маммографиихоставляет 70% при аналоговой 50%. ' ; •

3. У гинекологических больных с гормонально зависимыми заболеваниями патология молочных желез встречается чаще при миоме матки и. гиперпластических, процессах^ндометрия^ что требует включения их в группу высокого риска. • г"''

4. Технология «Маммотом» является высокоэффективным малоинва-зивным методом диагностики и лечения больных доброкачественными узловыми формами заболеваний молочных желез.

Апробация работы: 1

Материалы диссертационной работы представлены и обсуждены на Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2003), Окружной научно-практической конференции «Реализация приоритетного национальнрго проекта «Здоровье» в акушерстве и гинекологии» (Сургут, 67 декабря 2007), П Выставке — семинаре «Репродуктивный потенциал России», Сочи, 10-12 сентября 2009, Окружном научно-практическом форуме «Актуальные вопросы аКушерства-гинекологии и перинатологии» (Сургут, 10-11 декабря 2009).

Публикации: I

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них: 1 учебно-методическое пособие, 1 статья в периодическом издании, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, представленного 157 источниками, из них 72 - на-русском языке и 82 - на иностранном. Текст изложен на 178

Выводы

1. в: комплексном подходе основой диагностики заболеваний - молочных желез у женщин старше 40 лет является цифровая маммография.

2., Разработанный диагностический; алгоритм позволил обеспечить унифицированный *и дифференцированный подход в диагностике различных заболеваний молочныхжелез, и сократить сроки обследования в среднем до 2-3 дней.

3. В организации маммографического скрининга цифровая маммография обладает большей, диагностической способностью по сравнению с аналоговой маммографией. .' 4. Пациентки' С миомой матки и-гиперпластическими процессами эндометрия составляют/ группу высоко риска развития заболеваний молочных желез (коэффициент корреляции в группе с миомой матки 0,98, ГПЭ — 0,99).

5. Толстоигольная вакуумная биопсия дает 100% гистологическую верификацию опухолевого процесса молочной железы на этапе диагностики; ,

6. Толстоигольиая вакуумная биопсия? под УЗИ контролем: позволяет удалять доброкачественные опухоли молочной железы размерами до 2 см и рецидивирующие, кисты, обеспечивая хороший косметический эффект и не вызывая рубцовых изменений и деформации в тканях молочной железы.

7. . ■ Использование толстоигольной вакуумной биопсии в комплексном обследовании женщин .с доброкачественными узловыми образованиями молочных желез дает выраженный экономический эффект;

Практические рекомендации

1. Высокая частота сочетания доброкачественных заболеваний молочных желез с гинекологической патологией, а именно миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия позволяет нам рекомендовать обследование у маммолога всем гинекологическим больным старше 40 лет.

2. Использование толстоигольной вакуумной биопсии в лечебно — диагностическом алгоритме • предоставляет возможность 100% гистологической верификации опухолевого процесса на этапе диагностики, что позволяет применять методы малоинвазивной хирургии в лечении узловых образований молочных желез с размерами не более 2 см.

3. Толс.тоигольную вакуумную биопсию под контролем УЗИ следует рекомендовать в качестве основного варианта лечения для удаления доброкачественных узловых образований диаметром до 2 см, а также в лечении рецидивирующих кист молочной железы.

4. Обследование женщин с заболеваниями молочной железы должно осуществляться радиологом, владеющим всеми методами исследования (МГ, УЗИ, дуктография, биопсийные методики) в едином центре (кабинете) при условии междисциплинарного подхода (гинеколог, гинеколог-эндокринолог, хирург, онколог, морфолог).

5. При наличии плотных молочных желез (большое количество железистой ткани) у.женщин старше 40 лет следует рекомендовать цифровую маммографию как скрининговый метод обследования, наряду с УЗИ.

6. Систематичёский скрининг у женщин старше 40 лет позволяет обеспечить раннюю диагностику доклинических форм рака молочной железы.

7. Обязательным условием подтверждения диагноза являются био * \ псийные исследования'с последующей гистологической верификацией. Выбор метода зависит от характера выявленного узлового образования — при доброкачественных образованиях до 2 см в диаметре выполняется лечебно-диагностическая,'толстоигольная биопсия под УЗ-контролем, при доброкачественных образованиях' свыше 2 см, расположенных в трудно доступных для толстоигольной биопсии местах и злокачественных узловых образованиях — трепан-биопсия, при сгруппированных микрокальцинатах — дрель-биопсия под Я-контролем.