Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Прогнозирование и профилактика ранних гнойно-воспалительных осложнений резекции желудка

На правах рукописи

4844699

МУСОЕВ Алихон Ортыкович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2-8 АПР 2011

Душанбе-2011

4844699

Работа выполнена на кафедре общей хирургии №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино и городской больнице г. Курган-тюбе

Научный руководитель:

академик. АМН РТ, доктор медицинских наук, профессор Курбонов Карнмхон Муродович

Официальные оппоненты:

член корр. АМН РТ, доктор медицинских наук,

профессор Гульмурадов Ташпулат Гульмурадович

доктор медицинских наук Рахматуллаев Рахимджон

Ведущая организация:

Государственное учреждение Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН

диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино (Республика Таджикистан, 734003, г.Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ имени Абуали ибни Сино

Автореферат разослан « (лЯ » _2011г.

Защита состоится

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Несмотря на значительный прогресс в консервативной терапии язвенной болезни, частота осложнённых форм заболевания не имеет тенденцию к уменьшению (Никитин НА, 2001, Тарасенко С.В. и соавт. 2005; Акжигигов А. Г., 2009; (ЗсхДеу Б.С е1 а1., 1992). У 60% больных язвенная болезнь осложняется стенозированием, перфорацией и кровотечением (Тимербулагов В.М., 2003; Пахомова Г.В., 2008; Рыбачков В.В., 2008), что требует выполнения оперативного пособия.

Резекция желудка продолжает оставаться самым распространенным методом хирургического лечения осложненных гастродуоденальных язв. В настоящее время в России и странах СНГ ежегодно по поводу осложненной язвенной болезни производятся около 50000 таких оперативных вмешательств (Асадов СА и соавт., 2004; Афецдулов СА и Журавлев Г.Ю., 2008). В послеоперационном периоде нередко наблюдаются тяжелые хирургические осложнения, которые ухудшают прогноз операции и, нередко, они могут быть причиной легальных исходов (Борисов А.Е и соавт., 2006; Виноградов ИА., 2007; Гулов М.К., 2006; Курбонов КМ., 2007; ОЛг1Ш А. е1 а1., 1996). Среди ранних послеоперационных осложнений резекции желудка наиболее частыми и грозными, как и прежние годы, остаются несостоятельность швов дуоденальной культи и острый послеоперационный панкреатит, частота которых достигает 4,5 - 15,2% (Никитин НА., 2005; Плечев ВВ., 2008; Одишелашвили Г. Д., 2008; Капустин Б.Б., 2010).

В развитии ранних гнойно-воспалительных осложнений резекции желудка (РГВОРЖ) ведущее место отводится таким факторам, как гипопротеинемия, истощение больных, низкая локализация язв, пенетрация в соседние органы с образованием воспалительного инфильтрата, грубое техническое выполнение отдельных этапов операции, способствующих девитализацию тканей (Годлевский А.И. 1989; Горбашко А.И. и соавт.,1989; Абдуллоев ДА., 2002; Даминова Н.М. и Курбонов КМ., 2005). Немаловажное значение в развитии ранних гнойно-воспалительных осложнений резекции желудка, наряду с техническими погрешностями при выполнении операции, имеют неадекватная предоперационная подготовка больных и нерациональное проведение интра - и послеоперационных профилактических мероприятий. До настоящего времени рад вопросов, касающихся механизма развития, прогнозирования и профилактики, ранних гнойно-воспалительных осложнений резекции желудка остаются нерешенными.

Цель исследования - улучшение непосредственных результатов резекции желудка при осложненных гастродуоденальных язвах.

Исходя из поставленной цели, нами решены следующие задачи:

1. Изучить факторы, влияющие на развитие ранних гнойно-воспалшельных осложнений резекции желудка.

2. Выявить связь ранних гнойно-воспалительных осложнений с методами резекции желудка.

3. Разработать и усовершенствовать способы профилактики, прогнозирования и диагностики, ранних гнойно-воспалительных осложнений резекции желудка.

4. Изучить непосредственные результаты применения разработанных методов прогнозирования и профилактики осложнений резекции желудка.

Научная новизна В результате проведенного исследования определены основные причины, способствующие развитию РГВОРЖ Установлено, что непосредственное отношение в развитии РПЗОРЖ имеют локализация язвы, характер осложнения язвенной болезни, а также способ резекции желудка Разработан способ послеоперационного эндоскопического мониторинга состояния брюшной полости и зоны культи двенадцатиперстной кишки (Патент на изобретение №17 236). Разработан способ эндоскопической, ультразвуковой диагностики послеоперационного панкреатита. Для оценки состояния и прогнозирования течения послеоперационного периода разработаны прогностические критерии осложнений. Разработаны и усовершенствованы способы повышения герметичности культи двенадцатиперстной кишки с использованием стенки желчного пузыря (Патент на изобретение №и 238). Обоснована эффективность активной декомпрессии культи желудка и двенадцатиперстной кишки с ранним энтеральным питанием в профилактике РГВОРЖ На основании всесторонней оценки непосредственных результатов хирургического лечения язвенной болезни методом резекции желудка, доказана высокая эффективность предложенных способов профилактики и прогнозирования РГВОРЖ.

Практическая значимость. Данные, полученные в ходе исследования да послеоперационному эндоскопическому мониторингу состояния брюшной полости и культи двенадцатиперстной кишки, а также применение в хирургической практике разработанных прогностических

критериев и методов повышения герметичности культа двенадцатиперстной кишки способствуют улучшению непосредственных результатов резекции желудка.

Использование в практической работе разработанных и усовершенствованных способов комплексной профилакшки ранних осложнений резекции желудка при лечении язвенной болезни оптимизирует течение послеоперационного периода, снижает процент неблагоприятных исходов и сокращает длительность пребывания больных в стационаре.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для своевременной диагностики и прогнозирования риска развития РГВОРЖ целесообразно у больных с «грудной» и «ненадежной» дуоденальной культей после резекции желудка применять высокотехнологичные методы исследования, включая магнитно-резонансную томографию и динамическую УЗИ и видеолапароскопию.

2. Высокоинформативным методом прогнозирования и диагностики послеоперационного панкреатита является эндоскопическая ультрасонография поджелудочной железы.

3. Применение разработанных методик повышения герметичности дуоденальной культи, активная декомпрессия культи желудка и двенадцатиперстной кишки с ранним энтеральным питанием позволяют существенно снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений резекции желудка

Апробация работы. Результаты исследования, основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (г. Курган-Тюбе, 2007г.), на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2010г).

Личный вклад в проведении исследования. Автор лично участвовал в планировании и организации научной работы, сборе и статистической обработке клинического материала, анализе полученных результатов, лечебной работе хирургических отделений стационара. Личное участие автора подтверждено заключением комиссии, ознакомившейся с первичной документацией проведенного исследования.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 117 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 227 источников. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 13 таблицами.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в регистрированных ВАК РФ журналах, получено 3 патента РТ на изобретение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящее исследование основано на результатах комплексного обследования и хирургического лечения 160 больных с осложнениями гастродуоденальных язв, находившихся в клинике кафедры общей хирургии №1 Таджикского государственного медицинского университета им Абуали ибни Сино и городской больницы г. Курган-Тюбе за период с 1998 по 2008 г. Детально были изучены также истории болезни 52 больных с различными формами ранних хирургических осложнений резекции желудка. Клинический материал в целом составлял 212 наблюдений. Возраст больных колебался от 30 до 60 лет.

По характеру осложнений язвенной болезни больные с галродуоденальными язвами были распределены следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с гастродуодеиальиыми язвами

Характер гастродуоденальных язв Кол-во %

Язвенная болезнь ДПК, осложненная стенозом 68 42,5

Пенетрирующая гастродуоденальная язва, осложненная кровотечением. 34 21,3

Сочетание язвы желудка и ДПК 21 13,1

Постбульбарная язва ДПК 18 11,3

Перфоративная язвы желудка или ДПК 11 6,9

Язвенная болезнь ДПК, сочетающаяся с дуоденостазом. 8 5

ВСЕГО 160 100%

Большинство больных (110(68,7%) с гасгродуоденальными язвами были в наиболее трудоспособном возрасте от 30 до 50 лет. Больных пожилого и старческого возраста было 19 (11,9%).

Клинические проявления гастродуоденальных язв практически во всех наших наблюдениях оказались типичными, однако постбульбарные язвы в 12 наблюдениях с оксшососочковой локализацией язвы, вследствие перехода периульцерозной инфильтрации на большой дуоденальный сосочек у пациентов отмечались истеричность склер, желтушность кожных покровов и повышение уровня билирубина. Гастродуоденальные язвы нередко сочетались с другими заболеваниями органов брюшной полости. Так, у 68 больных имелся дуоденостаз, у 10 - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которые в значительной степени ухудшали течение заболевания.

Из 160 больных с гасгродуоденальными язвами 34 были с острыми дуоденальными кровотечениями из пенетрирующих язв. По степени кровопотери больные распределялись следующим образом: I степень (до 20% ОЦК) - 8; П степень (20 - 30% ОЦК) - 12; Ш степень (свыше 30% ОЦК) -10, а у 4 больных с профузным кровотечением проведена операция на высоте кровотечения. Лишь 11 больных были с перфорашвными язвами, двое из которых поступили в течение 2-х часов с момента перфорации, после 6-ти часов - 4, 3-е больных в течение от 12 до 24 часов и после 24 часа 2-е больных.

Для диагностики гастродуоденальных язв и РГВОРЖ больным проводили юшнико-лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови, мочи, остаточный азот крови, функциональные пробы печени, общий белок и белковые фракции, активность панкреатических ферментов в крови и моче.

Состояние свертывающей и антисвертывающей системы крови изучалось по следующим параметрам: время свертывания крови - по Ли-Уашу, время рекальцификации плазмы - по Бергергаду - Рока, толерантность плазмы к гепарину - по методу Сугга, концентрацию фибриногена - по методу Рутберга, фибринолигаческую активность крови по Ковальскому-Колену-Нивермскому.

Рентгенологические методы исследования занимали ведущее место, как до операции, так, и в раннем послеоперационном периоде. При интерпретации полученных рентгенологических данных у больных с гасгродуоденальными язвами учитывалось наличие или отсутствие дуоденогастрального рефлюкса, состояния луковицы и послелуковичной

часта, прохождение первой части контраста и тугое наполнение рельефа складок, скорость пассажа по пипородуоденальному каналу, тонус и рельеф слизистой всех отделов желудка и ДПК, тип перистальтики, ее амплшуда, уровень и угол дуоденоеюнального перехода, степень функциональных нарушений. Для дифференциальной диагностики природы дуоденостаза (функциональный и органический) проводили релаксационную дуоденографию по методике Г.И. Вернавецкого и В.В. Виноградова (1960).

Эндоскопическое исследование проводилось с помощью фиброгастродуоденоскопа фирмы «Olympus» (Япония).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) осуществляли с помощью аппаратов ССД - 256 и ССД - 630 фирмы «Алока» (Япония). УЗИ применялся с целью диагностики хронического панкреатита и билиарных осложнений язвенной болезни, а также сопутствующих заболеваний печени и желчевыводящих путей. Его также использовали для диагностики стадий дуоденостеноза и послеоперационного панкреатита Исследование проводили с помощью датчика с частотой излучения 3,5 МГц в реальном масштабе времени. Для диагностики внугрибрюшных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений резекции желудка проводили эндоскопическую ультрасонографию аппаратом ACUSON CV70 фирмы «Siemens»

Компьютерную томографию (KT) до и после операции проводили с целью диагностики гнойно-септических осложнений резекции желудка и пострезекционного панкреатита аппаратом Sonatom-Sp фирмы Siemens.

Желудочная секреция до операции исследовалась фракционным способом с использованием инсулинового и гистаминового раздражителей. Исследование хеликобакгериоза проводилось параллельно двумя методами: быстрым уреазным тестом и гистологическим методом.

Цифровой материал диссертации обработан методом разностной вариационной статистики (Морозов Ю.В., 1998.) с использованием статистического пакета «Microsoft Excel-98» (Майкрософт). Достоверность показателей устанавливали по t критериям Стьюденга.

Результаты исследований

Исследования кислотопродуцирующей функции желудка показали, что при низких посгбульбарных язвах наблюдается выраженное повышение желудочной секреции, проявляющееся повышением уровня концентрации соляной кислоты до 73,8¿6,1 мэкв/л и свободной соляной

кислоты до 9,8±0,82 юкв/г. Эти показатели были повышенными и после стимуляции желудочной секреции гистамином: концентрация соляной кислоты составила 142,0±9,0 мэкв/л, а свободная соляная кислота составила 30,2±2,0 мэке/г. Показатели желудочной секреции были повышенными и у пациентов с язвенной болезнью ДПК, сочетающейся с дуоденостазом до и после стимуляции (уровень концентрации соляной кислоты - 70Д±4,6 мэкв/л и 140,1 ±3,7 мэкв/л, свободная соляная кислота - 9,6±0,72 и 22,4±4,4 мэкв/л).

Полученные данные о характере желудочной секреции свидетельствуют о том, что во всех случаях у пациентов наблюдалось повышение кислотопродуцирующей функции желудка.

Эндоскопическое исследование проведено у 154 пациентов (96%). Эндоскопия в неотложенном порядке выполнена 45 больным. При этом у 34 больных установлено кровотечение из пенегрирующих дуоденальных язв, а в 11 случае перфорация гастродуоденальных язв. Фиброгастродуоденоскопию эффективно использовали у 24 больных с дуоденостенозом в предоперационном периоде для эндоскопической интубации зоны сужения с целью проведения предоперационной подготовки. В послеоперационном периоде эндоскопия проведена у 36 больных с целью контроля заживления гастродуоденоанастомоза (п=11) - и гастроэнгероанастомоза (п=17), а также лечения послеоперационного анастомозига (п=8).

Рентгенологическое исследование проведено 131 больному с гастродуоденальными язвами. Наличие «нишы» диагностировали у 42 пациентов в различных отделах желудка и ДПК. Косвенные рентгенологические признаки язвенной болезни установили у 53 пациентов. Наличие различной степени тяжести дуоденостеноза диагностировали у 8 пациентов. Для диагностики постбульбарных язв у 7 больных эффективно использовали решгенокошрасшое исследование ДПК в условиях исскуственой гипотонии. Методика релаксационной дуоденографии была эффективной у 6 пациентов при определении степени тяжести дуоденостаза.

Результаты эндоскопического и рентгенологического исследования показывают, что эндоскопическое и рентгенологическое исследования позволяют в ранние сроки установить характер осложнений язвенной болезни и выбрать наиболее оптимальный метод лечения.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проведено 48 больным с пенетрирующими дуоденальными и постбульбарными язвами. При оценке

эхографической карганы морфологических изменений поджелудочной железы при пенегрирующей дуоденальной язве мы определяли следующие критерии: размеры, эхоплотносгь, форму и эхоструктуру поджелудочной железы и окружающих тканей; конпуры и подвижность органа путем оценки пульсации брюшной аорты; состояние сальниковой сумки, желчевыводящих путей и нижней полой вены. Ультрасонографическая картина при хроническом ицдурагивном панкреатите, обусловленном пенегрирующей дуоденальной язвой, характеризовалась неровностью контуров железы, умеренным увеличением ее размеров, обусловленным отеком паренхимы железы. У 8 больных для диагностики хронического панкреатита при пенегрирующей дуоденальной язве проведена компьютерная томография (КТ). Как показали наши наблюдения УЗИ и КТ позволяют своевременно установить сопутствующий хронический панкреатит, а также диагностировать в раннем послеоперационном периоде гнойно-септические и моторно-эвакуаторные осложнения оперативного вмешательства по поводу «трудных» дуоденальных язв.

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) оказалась высокоинформативным методом исследования состояния внутренних органов по сравнению с традиционной транскуганной ультразвуковой сонографией. Она была применена в 8 наблюдениях в послеоперационном периоде у больных с подозрением на послеоперационный панкреатит. При этом в 5 наблюдениях установлено наличие отечности головки и тела поджелудочной железы. У этих же пациентов наблюдалась повышение уровня амилазы и диастазы в крови и мочи.

Для изучения причин развитая РГВОРЖ нами проведен ретроспективный анализ истории болезни 52 больных, оперированных в клинике общей хирургии № 1, у которых после резекции желудка развились различные послеоперационные осложнения гнойно-воспалительного характера. При этом у 19 пациентов имел место послеоперационный панкреатит, у 21 - несостоятельность швов дуоденальной культи и у 12 - поддиафрагмальные абсцессы. В послеоперационном периоде 26 больных умерло от прогрессирования перитонита и вторичных осложнений. При детальном изучении истории болезни нами установлено, что го 52 больных у 38 язвенный анамнез превышал 10 лет, у 8 - в различные периоды жизни наблюдались обострения язвенной болезни, 26 перенесли операцию по поводу перфорации гастродуоденальных язв, 9 больных оперированы по поводу острых гастродуоденальных кровотечений. Показанием к оперативному

лечению у 14 больных было кровотечение из пенетрирующих дуоденальных язв, у - 6 перфоративные язвы и у 32 больных -пилородуоденальный стеноз. Следует также отметать, что у 70% больных отмечалась дооперационная гипопротеинемия различной степени, нарушение водно-электролитного обмена и истощение больных.

Исследования реологии крови и свертывающей системы показали, что они в совокупности с другими причинами (гиповолемия, гипопротеинемия) являются одним из пусковых механизмов развития сосудистых расстройств поджелудочной железы и дуоденальной культи, приводящих в дальнейшем к развитию послеоперационного панкреатита, несостоятельности швов дуоденальной культи и послеоперационных подциафрагмальных абсцессов.

Изучение характера послеоперационных осложнений в зависимости от способа резекции желудка показало, что наибольшее число осложнений наблюдалось после резекции желудка по Бильрог П, несколько реже осложнения наблюдались после резекции желудка по Бильрог I. После выполнения резекции желудка по Бильрог I послеоперационные осложнения имели место у 8 пациентов. При этом в 3 случаях наблюдались послеоперационные анастомозшы (п=3) и послеоперационный панкреатит (п=3), лишь в 2 случаях наблюдали послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы. Тогда как после выполнение резекции желудка по Бильрог II в 20 случаях наблюдалось НШДК, в 14 - ПП и в 9 случаях послеоперационный поддиафрагмальный абсцесс (ППА). На развитие послеоперационных осложнений резекции желудка негативное влияние оказывает характер осложнений и сроки выполнения операции. Так после неотложных оперативных вмешательств НШДК" имело место у 14 пациентов, послеоперационный панкреатит у 11, послеоперационные абсцессы - у 6 и послеоперационные анастомозигы - у 2 больных. После выполнения плановых резекций желудка НШДК наблюдали у 6 больных, послеоперационный панкреатит также у 3, послеоперационные внутрибрюшные абсцессы у 3 и послеоперационные анастомозигы - у 2 больных.

Нами установлено, что основными причинами РГВОРЖ являются: патологические процессы в пилородуоденальной зоне (воспалительный инфильтрат, рубцово-спаечный процесс, низкая локализация язвы с пенетрацией в соседние органы, что затрудняет обработку дуоденальной культи).

Изучение причин развитая РГВОРЖ дало нам основание разработать комплексные методы прогнозирования этих осложнений (табл2).

Таблица 2

Критерии риска развития РГВОРЖ

Критерии риска Оценка в баллах

Язвенный анамнез более 8 лет 5

Наличие в анамнезе операции по поводу осложнений язвенной болезни 8

Операции в неотложном порядке 10

Гипопротеинемия и анемия 5

Постбульбарные язвы 10

Пенетрация язвы 5

Кровотечения в анамнезе 8

Пилородуоденальный стеноз 5

«Трудная» и «ненадежная» культя 10

Нарушение реологии крови 5

Травматичное выполнение отдельных этапов операции 5

Послеоперационный дуоденостаз 10

Послеоперационная внутрибрюшная гипертензия 5

Пожилой и старческий возраст 5

Анемия 8

Низкая квалификация хирурга 7

Использование инертных шовных материалов 5

Результаты исследования показали, что при сумме баллов до 40 вероятность развития осложнений являются минимальными. При сумме баллов от 40 до 70 имеется риск развитая осложнений и требуется проведение инграоперационных и послеоперационных мероприятий для профилактики РГВОРЖ. Если сумма баллов более 70, то развитие РГВОРЖ очевидно и требуется проведение в послеоперационном периоде динамического УЗИ, МРТ и лапароскопии с выполнением лечебных манипуляций.

Причины развитая НШДК многообразны, особое значение в ее развитии отводится повышению инградуоденального давления, а также на дефицит тканей культи ДПК. Для повышения физической и биологической герметичности дуоденальной культи при дефиците тканей, особенно при операциях по поводу «низких» постбульбарных язв нами разработана и внедрена методика дополнительного укрепления линии швов культи ДПК дном желчного пузыря. Суть разработанной методики заключается в том, что после выполнения резекции желудка и формирования дуоденальной культи выполняют мобилизацию желчного пузыря. С целью химической демукозации из просвета желчного пузыря эвакуируют желчь, слизистую обрабатывают спиртом 96°. Далее перевязывают пузырный проток, сохраняя кровоснабжение желчного пузыря, линию швов культи ДПК дополнительно укрепляют дном желчного пузыря, подшивая ее капроновыми швами (патент на изобретение №Т1 238 от Об. 07. 2009г). По описанной выше методике эффективно оперировано 16 больных. Осложнений и летальных исходов не наблюдали.

Проведение комплексных мероприятий направленных на быстрейшее восстановление двигательной функции пищеварительного тракта путем проведения раннего энтерального питания, способствует снижению частоты РГВОРЖ. Во время оперативного вмешательства больным устанавливали трансназальные зонды в культю ДПК и тощую кишку. Для декомпрессии культи ДПК полихлорвиниловую трубку, перфорированную сбою/, оставляли в ее просвете, фиксируя конец трубки кетгутом к заднему краю анастомоза. С помощью шприца Жане откачивали содержимое дуоденальной культи, что обеспечивало в послеоперационном периоде значительное снижение инградуоденального давления. Указанная методика нами эффективно была применена у 64 пациентов.

Для прогнозирования и профилактики НШДК и ПП в послеоперационном периоде применяли видеолапараскопический мониторинг. Мы следили за состоянием дуоденальной культи и поджелудочной железы у больных с прогностическим критерием более 70 баллов, особенно при «трудных» и «ненадежных» дуоденальных культях (патент на изобретение №17 236 от 06. 07. 2009г). Суть разработанной методики видеолапароскопического мониторинга заключается в следующем: при высоком риске развития несостоятельности дуоденальной культи и послеоперационного

панкреатита, особенно при «ненадежных» и «трудных» дуоденальных культях на заключительном этапе операции в переднюю брюшную стенку устанавливали канюли-порты, ближе к зоне дуоденальной культи и поджелудочной железы, через которые в послеоперационном периоде проводили динамический видеолапароскопический мониторинг.

Во время выполнения видеолапароскопии проводили видеолапароскопическую санацию зоны дуоденальной культи и брюшной полости от патологической жидкости, а также при необходимости проводили дополнительную герметизацию дуоденальной культи клеевыми композициями; при послеоперационном панкреатите, вводили лекарственные препараты (антиферменты) в поджелудочную железу. В зависимости от хирургической ситуации, особенно при «грудных» и «ненадежных» дуоденальных культях и травматично выполненной операции видеолапароскопический мониторинг проводили со 2-го до 6 дня 2-3 раза в течение суток.

В зависимости от локализации язвы и осложнения язвенной болезни больным выполняли следующие виды оперативных вмешательств (табл. 3).

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств

Методы операций Число больных План. Экстр. %

РЖ по Гофмейстеру-Финстереру 76 60 16 47,5

РЖ по Бильрот I 24 18 6 15

СПВ с иссечением язвы и дуоденопластикой 20 8 12 12,5

РЖ по Ру 16 14 2 10

СВ и антрумэктомия по БильротI 13 4 9 8,1

СВ с иссечением язвы и пилоропластикой 11 1 10 6,9

Всего 160 105 55 100

Частота использования разработанных нами мер профилактики и лечения РГВОРЖ представлены в таблице 4. Как видно из таблицы в 81,3% наблюдениях была проведена целенаправленная предоперационная подготовка, в 27,5% - применяли органосохраняющие оперативные вмешательства, в 10% дополнительную герметизацию культи ДПК и в 40% случаях послеоперационную декомпрессию культи ДПК (табл. 4).

Таблица 4

Частота применения разработанных и усовершенствованных методов профилактики и лечения пострезекционных осложнений (п=160)

Методы профилактики Кол-во %

Патогенетически обоснованные методы предоперационной подготовки 130 81.3

Дополнительная герметизация культи ДПК желчным пузырем 16 10

Послеоперационная декомпрессия культи желудка и ДПК 64 40

Применение органосохраняющих оперативных вмешательств 44 27.5

У 138 (86,2%) пациентов послеоперационный период протекал гладко и на 11,4 ± 0,27 день после операции они выписаны на амбулаторное лечение. Ранние послеоперационные осложнения наблюдали у 22 (13,8%) больных (табл. 5). Как следует из таблицы 5 в общей структуре ранних послеоперационных осложнений, при хирургическом лечении язвенной болезни ведущая роль принадлежит анастомозшу, панкреатиту и гнойному процессу в брюшной полости и в ране.

Анализ непосредственных результатов показал, что на качество исходов операции оказывал способ подготовки больных к операции и ведения послеоперационного периода Следует отметить, что РГВОРЖ наблюдались при оперативных вмешательствах по поводу осложненных «трудных» дуоденальных язв и резекции желудка по Бильрот П. Для резекции желудка по методике Бильрот I характерными были моторно-эвакуаторные нарушения культи желудка.

Число ранних послеоперационных осложнений, удалось заметно снизить при проведении прецизиозной техники операции, а также

активной декомпрессии культи ДПК, желудка и интестинального зондового питания.

Раннее восстановление моторики желудочно-кишечного тракта способствовало снижению частоты спаечной кишечной непроходимости и воспалительных инфильтратов брюшной полости.

Таблица 5

Ранние послеоперационные осложнения

Осложнения Число %

1. Анастомозит 2 1,25%

2. Легочные осложнения 2 1,25%

3. Панкреатит 3 1,9%

4. Нагноение операционной раны 2 1,25%

5. Подпеченочный абсцесс 3 1,9%

6. Осложнения со стороны сердечнососудистой системы 3 1,9%

7. НШДК 2 1,25%

8. Воспалительный инфильтрат брюшной полости 1 0,6%

9. Спаечная кишечная непроходимость 1 0,6%

10. Внутрибрюшное кровотечение 3 1,9%

Всего 22 13,8%

Уменьшение числа легочных осложнений в 1,9 раза свидетельствует о том, что использование назогасгрального зонда является эффективной мерой профилактики осложнений со стороны легких.

Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) наблюдался у 5 больных обеих групп. Причиной развития ОПП являлись: грубые манипуляции в зоне глубокопенетрирующей дуоденальной язвы, наличие сопутствующего дуоденостаза, околососочковые и сосочковые дуоденальные язвы. В клинической картине заболевания доминировали боли, локализующиеся в эпигастрии (3) либо в левом подреберье (2) с иррадиацией в поясничную область. Характерным являлось выделение серозной сукровичной жидкости по дренажам у 3 больных и сильная жажда. ОПП во всех наблюдениях сопровождался паралитической кишечной непроходимостью. У 1 больного наблюдалась истеричность склер и кожных покровов. По клиническому проявлению у 2 больных

была кардиоваскулярная форма ОПТТ, у 2 - абдоминальная форма ОПП, у 1- печеночно-почечная форма ОПП. Для диагносшки ОПП применяли УЗИ (5) и динамическую видеолапароскопичес^то (3) с санацией брюшной полости. Сочетанное использование энтерального питания и активной декомпрессии культи желудка и ДПК оказывали также положительное влияние в профилактике возникновения послеоперационного панкреатита, за счет более раннего восстановления двигательной активности пищеварительного тракта. В наших наблюдениях у 6 больных причиной ППА являлись: послеоперационное внутреннее кровотечение (3), НТ11ДК (2). Предрасполагающими факторами развития ППА были: а) увеличение числа носителей устойчивых патогенных штампов микрофлоры: б) больные с осложненными гастродуоденальными язвами; в) больные пожилого и старческого возраста и их поздняя госпитализация. Непосредственными причинами, приводящими к возникновению ППА были: неправильный выбор оперативного доступа и метода обезболивания, неадекватная ревизия, санация и дренирование брюшной полости, технические погрешности операции, недостаточный уход за системой дренажей и запоздалая диагностика гнойно-воспалительных осложнений. У 3 больных с ППА рентгенологически было выявлено утолщение и нечеткость контуров, высокое стояние правого купола диафрагмы и ограничение ее подвижности. У 1 больного на ультрасонограммах определялись эхонегативные зоны округлой или овальной формы с утолщением и уплотнением стенок абсцесса с четкой идентификацией газа в её полости. Для диагностики «скрытого» ППА 3 больным проводили компьютерную томографию и выявили инфильтрат (1) и абсцессы (2) различных размеров. КТ позволяет выявлять инфильтраты до 2 мм и определить их точную локализацию, что имеет важное значение для выбора адекватного доступа. Заключительным методом диагностики ППА была прицельная пункция, которую проводили под контролем рентгеноскопии и УЗИ.

Воспалительный инфильтрат в брюшной полости, установленный на УЗИ имел место у 1 больного. Ему проведено консервативное лечение

Моторно-эвакуаторные осложнения после различных вариантов резекции желудка наблюдались у 4 пациентов. При этом у 3 больных имело место послеоперационный анастомозит, а у одного -послеоперационная спаечная кишечная непроходимость.

Легочные осложнения наблюдались у 2 больных: в одном случае -послеоперационная пневмония, в другом - трахеобронхиг.

Осложнения со стороны органов сердечнососудистой системы имели место у 3 пациентов.

Нами органосохраняющие операции были выполнены 44 больным из 160. При этом в послеоперационном периоде ранние хирургические осложнения в виде моторно-эвакуаторных нарушений (п=2), нагноения лапаротомных ран (п=2) и послеоперационных внутрибрюшных инфильтратов (п=1) наблюдалось у 5 больных без летальных исходов. После выполнения резекционных методик послеоперационные осложнения наблюдалось у 40 больных с 8 легальными исходами. Причины летальных исходов являлись: послеоперационный перитонит, вследствие НШДК (п=2), поддиафрагмальный абсцесс, перитонит (п=2), сердечно-сосудистая недостаточность (п=2) и тромбоэмболия легочной артерии (п=1). Применение разработанных методов профилактики РГВОРЖ и видеолапароскопического мониторинга в послеоперационном периоде, а также широкое применение органосохраняющих оперативных вмешательств при осложненных гастродуоденальных язвах позволяют улучшить непосредственные результаты хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Ранние гнойно-воспалительные осложнения резекции желудка наблюдаются в 13,8%, которые обусловлены локализацией и характером осложнений язвенной болезни, состоянием больного, объемом и способом оперативного вмешательства, а также проведением неадекватных профилактических мероприятий.

2. Наиболее часто ранние гнойно-воспалительные осложнения развиваются после резекции желудка по Бильрот П, моторно-эвакуаторные осложнения преимущественно наблюдаются после выполнения резекции желудка по Бильрот I.

3. Высокоинформативным методом диагностики ранних гнойно-воспалительных осложнений резекции желудка является динамическое УЗИ, эндоскопическая ультрасонография и виделапароскопический мониторинг за состоянием зоны оперативного вмешательства и брюшной

полости, позволяющие своевременно диагностировать и прогнозировать риск развития послеоперационных осложнений.

4. Разработанные и усовершенствованные методы комплексной профилактики ранних гнойно-воспалительных осложнений резекции желудка позволяют эффективно повышать герметичность дуоденальной культи, а также стимулировать моторную функцию желудочно-кишечного тракта тем, самым снижают частоту развития НШДК, ГШ и моторно-эвакуаторных осложнений.

Практические рекомендации

1. Больные с осложненными формами гастродуоденальных язв нуждаются в комплексной предоперационной подготовке, объем которой зависит от особенностей течения заболевания, локализации процесса, тяжести состояния больного и объема и способа предполагаемого оперативного вмешательства.

2. Активная декомпрессия культи двенадцатиперстной кишки и желудка с энтеральным зондовым питанием стимулирует моторную функцию кишечника, способствует устранению метаболических расстройств и снижению частоты осложнений.

3. Для ранней диагностики осложнений резекции желудка при сумме прогностических баллов 40-70, рекомендуется проведение динамического ультразвукового и видеолалароскопического мониторинга с 3 по 7 суток послеоперационного периода, а при «трудных» и «ненадежных» дуоденальных культях и травматичных вмешательствах с 2-го по 6 дня, 2-3 раза в течение суток.

4. Использование в практической работе разработанных и усовершенствованных способов комплексной профилактики ранних осложнений резекции желудка при лечении язвенной болезни улучшают течение послеоперационного периода, снижают процент неблагоприятных исходов и сокращает длительность пребывания больных в стационаре.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Мусоев А.О. Применение тахокомба в комбинации с антибиотиками в абдоминальной хирургии / Мусоев А.О. [и др.] // Здравоохранение Таджикистан. - Душанбе. - 2001.-№4.-С. 142-143.

2. Мусоев А.О. Профилактика и прогнозирование ранних послеоперационных осложнений резекции желудка / Мусоев А.О. [и др.] // Актуальные вопросы неотложной хирургии. -Курган-тюбе - 2007. - С. 78-80

3. Курбонов К.М Комплексная профилактика ранних гнойно-септических осложнений резекции желудка / Курбонов K.M., Мусоев А.О. Баротов X. // Материалы конференции поев. 100-летию К.Т. Таджиева «Современные аспекты грудной и брюшной хирургии».- г. Канибадам. - 2009 г. С. 75-78. //

4. Курбонов К.М Пилоросохраняющая резекция желудка в лечении кровотечении медиогастральных язв / Курбонов K.M., Мусоев А.О. Парпгов М.Ш. // Актуальные вопросы травматологии ортопедии и хирургии.- Душанбе - 2005. - №2 -С. 71-73

5. Курбонов К.М Особенности профилактики ранних гнойно-септических осложнений резекции желудка / Курбонов K.M., Мусоев А.О., Баротов X. // // Материалы конференции по трансфузиологии. - 2009. - С.23-25

6. Курбонов КМ Комплексная профилактика ранних гнойно-септических осложнений резекции желудка / Курбонов K.M. [и др.] 4. С. Библиогр.: 5 рус. - Душанбе, 2009 -Депонировано в НПИ центр №14(1803) от 25.05.2009 г.

7. Курбонов К.М Обоснование выбора тактики лечения при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях / Курбонов K.M. [и др.] // Здравоохранение Таджикистана. -Душанбе. -№4.-2010. - С. 34-37

Патент на изобретение

1. Способ ранней диагностики несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки // Патент на изобретение №TJ 236, от 06.07.2009 г., выданное ГПВ РТ (Курбонов K.M., Мусоев А.О., Холматов У.И., Назаров Х.Ш.).

2. Способ профилактики несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки // Патент на изобретение №TJ 238 от 06.07.2009 г., выданное ГПВ РТ (Курбонов K.M., Мусоев А.О., Холматов У.И., Назаров Х.Ш.).

3. Способ лечения гигантской перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки // Патент на изобретение №TJ 237 от 06.07.2009 г., выданное ГПВ РТ ( Курбонов K.M., Мусоев А.О., Холматов У.И., Назаров Х.Ш.).

Список сокращенных слов, использованных в автореферате

ГКБ СМП - городская клиническая больница скорой медицинской помощи

ДПК- двенадцатиперстная кишка KT - компьютерный томограф

НШДК - несостоятельность швов дуоденальной культи

ОПП - острый послеоперационный панкреатит

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПА - поддиафрагмальный абсцесс

ПВК - послеоперационные внутрибрюшные кровотечения

ПП - послеоперационный панкреатит

ППА - послеоперационный поддиафрагмальный абсцесс

РГВОРЖ - раннее гнойно-воспалительное осложнение резекции

желудка

СВ - селективная ваштомия СПВ - селективно-проксимальная ваготомия УЗИ - ультразвуковое исследование ЭУС - эндоскопическая ультрасонография

Хулоса

Мусоев А.О. Пешбинй ва пешгирии оризахои барвактии фасодй -илтих,обии резексияи меъда 14.01.17-чаррохия

Оризахои баъдичаррохии фасодй-илтихобии резексияи меъда дар 13,8% йолатйо дида мешавад ва аз оризаи бемории решмараз, холати бемор, хачми амалиёти чаррохД, усули чаррохй ва аз хусусиятхои чорахои пешбинй, пешгирй ва табобатй вобасга асг.

Чорах,ои пешгирии оризахои барвактии фасодй-илтихобии резексияи меъда фисати оризахои баъдичдррохди ин амалиётро. кам мекунанд.

Усулх,ои ташхисии оризахои барвактии фасодй-илтихобии резексияи меъда монанди ульрасадои динамики, ултрасадои эндоскопй, мониторинги видеолапароскопии мавзеи чаррохй ва дохили батн имконият медихднд, ки саривакт оризаи баъдичаррохй пешбинй ва ташхис карда шавад. Сах,.-117; чач,.-12; акс-24; адаб.-227.

Summary

Musoev А.О. Prediction and early prevention of purelent-inflamatory complications of gastric resection. 14.01.17- surgery.

Postoperative purelent-inflamatoiy complications gastric resection are observed in 13,8% and related with the nature of complications of peptic ulcer, condition of the patient, the volume, manner, timing of surgical intervention, as well as the peculiarities of preventive and curative measures.

Designed and improved methods integrated prevention of early educational supportive complications of gastric resection reduces the incidence of postoperative operations.

A highly informative method for diagnosis of early-pare lent inflammatory complications of gastric resection is a dynamic ultrasonography, endoscopic ultrasonography, and video laparoscopic monitoring the state of the zone of surgery and the abdominal cavity, allowing time, to diagnose and predict the risk of postoperative wasps. Page-117; picL-24; таЫ.-12; Ш.-221

Разрешено в печать 12.03.2011г. Компьютерная верстка типографии ТГМУ 18.03.2011. Гарнитура Times New Roman; Кириллица. Формат 60x84 1/16. Объем 1 пл. Типография ТГМУ. Заказ 324 от 16.03.2011. Тираж 100 экз.

Актуальность темы. Несмотря на значительный прогресс в консервативной терапии язвенной болезни частота хирургических осложнений язвенной болезней желудка до настоящего времени имеют тенденцию к увеличению (Никитин Н.А. 2001., Тарасенко С.В и соавт 2005., во^еу Б.С et а1 1992), а резекция желудка продолжает оставаться распространенным методом лечения опухолей желудка и осложненных гастродуоденальных язв. В настоящее время в России и странах СНГ ежегодно по поводу осложненной язвенной болезни производится около 50000 таких оперативных вмешательств, не меньше количество резекций выполняется при новообразованиях желудка (Асадов С.А и соавт 2004., Афендулов С.А и Журавлев Г.Ю. 2008). Послеоперационный период нередко осложняется тяжелыми ранними хирургическими осложнениями. Эти осложнения ухудшают течение послеоперационного периода, негативно сказываются на психике больных и требуют проведения дополнительных диагностических и лечебных мероприятий. Нередко эти осложнения могут быть причиной летальных исходов (Борисов А.Е и соавт 2006., Виноградов И.А. 2007., Гулов М.К 2006., Курбонов К.М. 2007., СогИгЫ А & а1 1996). В развитии ранних гнойно-воспалительных осложнений резекции желудка (РГВОРЖ) ведущее место отводится таким факторам как: снижение уровня белка крови; истощение больных; низкая локализация язв с пенетрацией в соседние органы, а также наличие массивных перипроцессов, инфильтратов и грубое техническое выполнение отдельных этапов операции способствующих девитализации тканей (Годлевский А.И. 1989., Горбашко А.И и соавт1989., Абдуллоев Д.А. 2002., Даминова Н.М и Курбонов К.М 2005). Немаловажное значение в развитии РГВОРЖ имеют рациональное выполнение интраоперационного и послеоперационного методов профилактики.

Изучению различных аспектов проблемы РГВОРЖ посвящено много работ, результаты которых неоднозначны и зачастую противоречивы. К настоящему времени остаются нерешенными некоторые вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, профилактики и прогнозирования РГВОРЖ.

Цель исследования — улучшение непосредственных результатов резекции желудка при осложненных гастродуоденальных язвах.

Исходя из поставленной цели, нами решены следующие задачи:

1. Изучить причины и факторы, влияющие на развитие ранних гнойно-воспалительных осложнений резекции желудка.

2. Выявить связь ранних гнойно-воспалительных осложнений с методами резекции желудка.

3. Разработать и усовершенствовать способы профилактики прогнозирования и диагностики, ранних гнойно-воспалительных осложнений резекции желудка.

4. Изучить непосредственные результаты применения разработанных методов прогнозирования и профилактики осложнений резекции желудка.

Научная новизна. В результате проведенного исследования определены основные причины, способствующие развитию РГВОРЖ. При этом установлено, что непосредственное отношение в развитии РГВОРЖ имеют локализация язвы, характер осложнения язвенной болезни, а также способ резекции желудка. Разработан способ послеоперационного эндоскопического мониторинга, состояния брюшной полости и зоны культи двенадцатиперстной кишки (Патент РТ ТМ 236 выдан 06.07.2009г.). Разработан способ эндоскопической, ультразвуковой диагностики послеоперационного панкреатита. Для оценки состояния и прогнозирования течения послеоперационного периода разработаны прогностические критерии осложнений. Разработаны и усовершенствованы способы повышения герметичности культи двенадцатиперстной кишки с использованием стенки желчного пузыря (Патент РТ Т\Г 238 выдан 06.07.2009г.). Обоснована эффективность активной декомпрессии культи желудка и ДПК с ранним энтеральным питанием в профилактике РГВОРЖ. На основании всесторонней оценки непосредственных результатов хирургического лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки методом резекции желудка, доказана высокая эффективность предложенных способов профилактики и прогнозирования РГВОРЖ.

Практическая значимость. Данные, полученные в ходе исследования по послеоперационному эндоскопическому мониторингу состояния брюшной полости и культи двенадцатиперстной кишки, а также применение в хирургической практике разработанных прогностических критериев и методов повышения герметичности культи двенадцатиперстной кишки способствуют улучшению непосредственных результатов резекции желудка.

Использование в практической работе разработанных и усовершенствованных способов комплексной профилактики ранних осложнений резекции желудка при лечении язвенной болезни улучшают течение послеоперационного периода, снижают процент неблагоприятных исходов и сокращает длительность пребывания больных в стационаре.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для своевременной диагностики и прогнозирования риска развития РГВОРЖ целесообразно у больных с «трудной» и «ненадежной» дуоденальной культей после резекции желудка необходимо применение высокотехнологичных методов исследования, включая магнитно-резонансную томографию и динамическую УЗИ и видеолапароскопию.

2. Высокоинформативным методом прогнозирования и диагностики послеоперационного панкреатита является эндоскопическая ультрасонография поджелудочной железы.

3. Применение разработанных методик повышения, герметичности дуоденальной культи, активная декомпрессия культи желудка и двенадцатиперстной кишки с ранним энтеральным питанием позволяют существенно снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений резекции желудка.

Личный вклад в проведенное исследование.

Автор лично участвовал в планировании и организации научной работы, сборе и статистической обработке клинического материала, анализе полученных результатов, лечебной работе хирургических отделений стационара. Личное участие автора подтверждено заключением комиссии, ознакомившейся с первичной документацией проведенного исследования.

Апробация работы. Результаты исследования, основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (г. Курган-тюбе 2007г.), на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе,2009),

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 117 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 227 источников. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 13 таблицами.

выводы

1. Ранние гнойно-воспалительные осложнения резекции желудка наблюдаются в 13,8%, которые обусловлены локализацией и характером осложнений язвенной болезни, состоянием больного, объемом и способом оперативного вмешательства, а также проведением адекватных профилактических мероприятий.

2. Наиболее часто ранние гнойно-воспалительные осложнения развиваются после резекции желудка по Бильрот П, моторно-эвакуаторные осложнения преимущественно развиваются после выполнения резекции желудка по Бильрот I.

3. Высокоинформативным методом диагностики ранних гнойно-воспалительных осложнений резекции желудка является динамическое УЗИ, эндоскопическая ультрасонография и виделапароскопический мониторинг за состоянием зоны оперативного вмешательства и брюшной полости, позволяющие своевременно диагностировать и прогнозировать риск развития послеоперационных осложнений.

4. Разработанные и усовершенствованные методы комплексной профилактики ранних гнойно-воспалительных осложнений резекции желудка позволяют эффективно повышать герметичность дуоденальной культи, а также стимулировать моторную функцию желудочно-кишечного тракта тем, самым снижают частоту развития НШДК, ПП и моторно-эвакуаторных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с осложненными формами гастродуоденальных язв нуждаются в комплексной предоперационной подготовке, объем которой зависит от особенностей течения заболевания, локализации процесса, тяжести состояния больного и объема и способа предполагаемого оперативного вмешательства.

2. Активная декомпрессия культи двенадцатиперстной кишки и желудка с энтеральным зондовым питанием стимулирует моторную функцию кишечника, способствует устранению метаболических расстройств и снижению частоты осложнений.

3. Для ранней диагностики осложнений резекции желудка при 40 — 70 прогностических баллов, рекомендуется проведение динамического ультразвукового и видеолапароскопического мониторинга с 3 по 7 суток послеоперационного периода, а при «трудных» и «ненадежных» дуоденальных культях и травматичных вмешательствах с 2-го по 6 дня, 2

3 раза в течение суток.

4. Использование в практической работе разработанных и усовершенствованных способов комплексной профилактики ранних осложнений резекции желудка при лечении язвенной болезни улучшают течение послеоперационного периода, снижают процент неблагоприятных исходов и сокращает длительность пребывания больных в стационаре.