Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная диагностика, профилактика и лечение ранних хирургических осложнений резекции желудка по поводу "трудных" дуоденальных язв

На правах рукописи

ГУЛОВ Махмадиюх Курбоналневич

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАННИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ «ТРУДНЫХ» ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14.00.27 - хирургия

Авторефера г

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2006

""оиьиОБО

003068060

Работа выполнена на кафедрах общей хирургии №1 и хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Научный консультант:

член-корреспондент АН РТ

доктор медицинских наук профессор Курбонов Каримхон Муродович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Поташов Лев Васильевич

доктор медицинских наук профессор Земляной Вячеслав Петрович

доктор медицинских наук профессор Слобожанкин Александр Дмитриевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

заседании диссертационного с [ ГОУ ДПО «Санкт-

Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, д. 1/82).

Автореферат разослан « № »___2006 года.

Защита диссертации состоится

года в часов на

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Г.Н. Горбунов

Актуальность проблемы.

В настоящее время серьезную проблему в хирургической гастроэнтерологии представляют «трудные» дуоденальные язвы составляющие от 1% до 7% всех язв (Лобжанидзе Г.В., 1989; Мыш Г.Д., 1983; Курбонов K.M., 1990, 2004; Бойко В.В. и соавт., 2002). Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику современных эффективных методов медикаментозного лечения язвенной болезни, частота осложненных форм язвенной болезни в Республике Таджикистан возросла в 2-2,5 раза (Мансуров Х.Х. и соавт., 2004; Курбонов K.M. и соавт., 2005). К «трудным» дуоденальным язвам относятся язвы расположенные в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки, вблизи большого дуоденального сосочка и язвы, осложненные холедоходуоденальным свищом (Мыш Г.Д., 1983; Курыгин A.A., 1988; Тоидзе В.В., 1988), а также гигантские язвы сопровождающиеся массивным рубцово-язвенным инфильтратом и пенет-рацией в желчный пузырь или ворота печени.

Диагностика и хирургическое лечение «трудных» дуоденальных язв является методически и технически сложной, нерешенной проблемой. Трудности обусловлены низкой локализацией язвы, осложненной пенетрацией в выводные протоки печени и поджелудочной железы с развитием холедоходуоденального свища, холангита и панкреатита. (Земсков B.C. и соавт., 1990; Бугаев А.И. и соавт., 1992; Курыгин A.A. и соавт., 1992; Сахаров A.B., 1993; Тарасенко C.B. и соавт., 2005).

Наибольшее распространение при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки получила ваготомия, которую при необходимости сочетают с различными локальными вмешательствами в области язвы. (Зайцев В.Т .и соавт., 1989; Земсков B.C. и соавт., 1990; Помелов B.C. и соавт., 2002). Органосохраняющие операции при «трудных» дуоденальных язвах не лишены определенных недостатков (Жерлов Г.К., 1988; Лобжанидзе Г.В., 1989; Помелов B.C. и соавт., 1997).

Ранние хирургические послеоперационные осложнения после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в повседневной практике встречаются довольно часто. Среди них гнойно-воспалительные осложнения вследствие несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки составляют 0,8% - 4,1%, желудочно-кишечных анастомозов с формированием поддиафрагмальных абсцессов 1,2% - 3,2%, послеоперационный (посрезекционный) панкреатит 1,4%-4,9% (Курыгин A.A. и соавт., 2002; Жебровский В.В., 2000; Любянский В.Т. и соавт., 2002).

Нередким осложнением раннего послеоперационного периода при резекции желудка является нарушение моторно-эвакуаторной функции культи желудка (18,3 - 54,3%), непроходимость анастомоза - (1,4% - 5,8%), ранняя кишечная непроходимость - (1,0 -3,1%) (Велигоцкий H.H. и соавт., 2005; Ермолов A.C., 2005; Курбонов K.M. и соавт., 2002, 2004).

Ранние хирургические осложнения при резекции желудка ухудщают течение послеоперационного периода, негативно сказываются на психике больных, вызывая подчас у них страх и неуверенность в благополучном исходе самой операции, требуют проведения дополнительных диагностических и лечеб-

ных мероприятий. (Дуденко Ф.И., 1985; Березнецкий Я.С., 1985; Froyen J.et all., 1981; Hansen J., 1996).

Нередко эти осложнения могут быть и непосредственной причиной смерти больных (Шалимов A.A. и соавт., 1990; Зайцев В.Т. и соавт , 1996; Никитин H.A., 2002).

Значительную роль в развитии ранних хирургических осложнений резекции желудка при язвенной болезни играют такие факторы, как низкая локализация язвы с пенетрацией в головку поджелудочной железы и общий желчный проток с развитием холедоходуоденального свиша, массивные спаечные пери-процессы и большие инфильтраты, грубое техническое выполнение отдельных этапов операции, способствующее девитализации тканей и приводящее к нарушению микроциркуляции в области сформированного анастомоза, повреждению внепеченочных желчных протоков, а также несоответствие выполняемого объема хирургического пособия общему состоянию оперированного (Зем-сков B.C. и соавт., 1987; Курыгин A.A., и Румянцев В.В., 1992; Клименко Г.А., 1996; Данилов М.В. и Федоров В.Д., 1985; Козлов Н.В. и соавт., 2003; Тарасен-ко C.B. и соавт., 2003; Ston H et all., 1985).

До настоящего времени нет четкого представления о причинах и условиях, способствующих возникновению ранних хирургических осложнений резекции желудка при язвенной болезни. В литературе отсутствуют данные о характере и направленности биохимических и морфологических процессов в печени, роли «синдрома избыточной колонизации» бактерий. (Саенко В.Ф. и соавт., 2002; Munter А.М et all., 1993; Vanleenren Р.А et all., 1994) в патогенезе ранних хирургических осложнений резекции желудка.

Актуальность изучения диагностики и профилактики ранних хирургических послеоперационных осложнений обусловлена, и неудовлетворительными результатами лечения больных, значительным числом и тяжестью возникающих вторичных осложнений со стороны печени и других органов, большим числом (15,2 - 56%) летальных исходов. (Никитин H.A., 2002; Курбонов К.М и соавт., 2003; Даминова Н.М и Курбонов K.M., 2005).

Таким образом, ранние хирургические осложнения резекции желудка при язвенной болезни являются актуальной, сложной и многоплановой абдоминальной проблемой, решение которой включает изучение патогенеза язвенной болезни, ее осложнений, вопросы профилактики, ранней диагностики и адекватного лечения.

Цель исследования

Обосновать принципы рациональной диагностики и лечения ранних хирургических осложнений резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв, внедрить в клиническую практику новых патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения этих осложнений.

Основные задачи исследования:

1. Уточнить причины и показать роль различных патогенетических факторов в развитии ранних хирургических осложнений резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв.

2. Изучить уровень микробного обсеменения слизистой гастродуоде-нальной зоны до и после резекции желудка в зависимости от характера осложнений язвенной болезни и степени сложности дуоденальных язв.

3. Улучшить раннюю диагностику хирургических осложнений резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв путем анализа клинических данных, клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

4. Изучить в сравнительном аспекте характер функциональных, электронно-микроскопических изменений печени при гнойно-септических осложнениях резекции желудка.

5. Разработать комплексные методы диагностики и профилактики ранних гнойно-септических осложнений резекции желудка (несостоятельности швов дуоденальной культи, послеоперационный панкреатит и послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы) по поводу «трудных» дуоденальных ЯЗВ.

6. Разработать комплексный метод диагностики, профилактики моторно-эвакуаторных осложнений пищеварительного тракта после резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв.

7. Изучить непосредственные результаты лечения больных с ранними хирургическими осложнениями резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв.

Научная новизна исследования.

Определены основные причины способствующие развитию ранних хирургических осложнений резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв, установлена частота их развития. Выявлено, что ранние хирургические осложнения при резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв наиболее часто возникают при глубокопенетрирующих низкосидящих язвах двенадцатиперстной кишки, осложненных хроническим панкреатитом, дуоденостенозом, кровотечением и холедоходуоденальными свищами, сочетающимися с гипопротеинемией и гиповолемией. Установлено, что в большинстве случаев у больных имеются первоначальные изменения в поджелудочной железе (хронический панкреатит), желчных путях (стриктуры, холангиты) и печени, высокая степень микробного обсеменения зоны язвы и гастродуоде-нальной слизистой, что и является в последующем причиной развития осложнений. Показано, что при «трудных» дуоденальных язвах наблюдается повышенная микробная обсемененность зоны язвы и гастродуоденальной слизистой, большая предрасположенность к демпинг синдрому с повышением ки-слотопродукции во II фазе.

Впервые установлены особенности метаболических и электронно-микроскопических изменений печени при гнойно-септических осложнениях резекции желудка. Выявлено, что при возникновении гнойно-септического процесса на почве несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки, послеопе-

рационного панкреатита в подпеченочном пространстве наблюдается нарушение внутриклеточной биоэнергетики и дистрофические изменения гепатоцитов, с выраженным нарушением ультраструктуры эндотелиоцитов синусоидных капилляров в ответ на интоксикацию, что подтверждается и биохимическими показателями функционального состояния печени.

Впервые установлено, что при локализации гнойников в поддиафраг-мальном пространстве - надпеченочно, в печеночных клетках отмечаются изменения характерные для деструктивных процессов с усилением катаболизма. Показано, что такая локализация абсцесса влияет на систему микроциркуляции печени со снижением трансцеллюлярного транспорта воды и электролитов.

Впервые установлено, что в основе как гнойно-септических осложнений, так и моторно-эвакуаторных нарушений резекции желудка ведущее место отводится «синдрому избыточной колонизации бактерий».

Впервые на основании клинико-лабораторных и микробиологических исследований установлено, что в патогенезе несостоятельности швов дуоденальной культи, послеоперационного панкреатита и послеоперационного анастомо-зита, ведущее место отводится синдрому проксимального перемещения и избыточной колонизации пищеварительного тракта микробами. Обнаружено, что частота развития этих осложнений во многом зависит от степени микробного обсеменения слизистой желудка, кратера язвы, наличия хеликобактериоза, ДГР при «трудных» дуоденальных язвах и степени ахлоргидрии в послеоперационном периоде, которая значительно уменьшает повреждающий эффект желудочного сока.

Впервые с целью оценки состояния и прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с гнойно-септическими осложнениями резекции желудка успешно использована усовершенствованная шкала APACHE II. Доказана информативность УЗИ и КТ для диагностики гнойно - септических и мо-торно - эвакуаторных нарушений резекции желудка. Разработана клиническая классификация послеоперационных внутрибрюшных кровотечений. Усовершенствована классификация степени сложности дуоденальной культи, что значительно облегчает выбор способа обработки дуоденальной культи.

На основании тщательного изучения причин развития несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки разработан алгоритм комплексной ее профилактики. Разработан оригинальный способ интраоперационного экспресс - контроля физической герметичности дуоденальной культи с использованием растворов антибиотиков и перекиси водорода. Впервые использовано и установлено, что аппликация линии швов ТахоКомбом повышает биологическую и механическую герметичность дуоденальной культи. Выявлено, что для профилактики функционального дуоденостаза, атонии культи желудка и несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки целесообразно использовать имплантируемые электроды с последующей послеоперационной прямой электростимуляцией культи желудка и двенадцатиперстной кишки, значительно уменьшающие частоту их развития. Для профилактики несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки и послеоперационного анастомозита разрабо-

таны и применены шовные материалы импрегнированные антибиотиками. С целью уменьшения гнойных осложнений после резекции желудка по Бильрот II, разработаны методы прогнозирования НШДК и закрытый способ обработки дуоденальной культи.

Впервые на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования установлено, что при пенетрирующей в головку поджелудочной железы и желчные протоки низкосидящей дуоденальной язве наблюдаются явления хронического панкреатита и холангита. С целью профилактики и лечения послеоперационного панкреатита и несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки усовершенствован способ резекции желудка по Ру в сочетании со стволовой ваготомией. Разработан оригинальный способ прямой электростимуляции Ру петли для профилактики Ру - стаз синдрома. Разработан новый способ хирургического лечения парапапиллярных кровоточащих и пенетрирующих язв, способствующий профилактики дуодено-панкреатического рефлюкса и развитию панкреатита путем применения селективной проксимальной ваготомии, высечения большого дуоденального сосочка и язвы, реплантацией большого дуоденального сосочка в двенадцатиперстную кишку, или же изолированную по Ру петлю тонкой кишки с последующим формированием пилороэнтероанастомоза с межкишечным брауновским анастомозом.

Патогенетически обоснована роль Helicobacter Pylori и синдрома транслокаций бактерий возникновении анастомозитов, установлено, что имеется тесная корреляционная связь между тяжестью течения анастомозитов и степенью хеликобактерной обсемененности гастродуоденальной зоны. Разработана оригинальная классификация послеоперационных анастомозитов.

Обосновано применение локальной трансгастрапьной зондовой лазеротерапии с целью профилактики и лечения послеоперационных анастомозитов. Разработана ультразвуковая диагностика стадий анастомозитов.

Теоретическая и практическая значимость.

На основании проведенных исследований предложены новые схемы этиопатогенеза ранних хирургических осложнений резекции желудка. Разработаны алгоритмы ранней диагностики и профилактики гнойно-септических и моторно-эвакуаторных осложнений после резекции желудка. На большом клиническом материале разработаны медикаментозные способы подавления избыточной колонизации микробов способствующее значительному уменьшению частоты осложнений после резекции желудка. Разработаны оригинальные классификации послеоперационных анастомозитов и послеоперационных внутри-брюшных кровотечений.

Предложены высокоинформативные методы комплексной диагностики и прогнозирования ранних послеоперационных гнойно-септичесих осложнений резекции желудка с использованием УЗИ, КТ и усовершенствованной шкалы APACHE II.

Разработаны способы интраоперационного контроля физической герметичности дуоденальной культи и способы обработки «трудной» дуоденальной культи значительно уменьшающее частоту развития несостоятельности швов

двенадцатиперстной кишки. Разработаны способы профилактики гнойно-септических и моторно-эвакуаторных нарушений резекции желудка при «трудных» дуоденальных язвах. Модифицирован способ резекции желудка по Ру при лечении «трудных » дуоденальных язв.

Предложен новый способ хирургического лечения индуративного панкреатита, обусловленного пенетрирующей дуоденальной язвой и новый способ хирургического лечения «трудных» дуоденальных язв, осложнившихся холедо-ходуоденальным свищом.

Разработан новый способ диагностики послеоперационных анастомози-тов и ранней острой спаечной тонкокишечной непроходимости.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В патогенезе ранних послеоперационных осложнений резекции желудка ведущую роль играют дооперационные патоморфологические и микробиологические изменения зоны язвы и соседних органов (поджелудочной железы, желчных путей), синдром «избыточной колонизации бактерий».

2. При гнойно-септических осложнениях резекции желудка наблюдаются выраженные морфологические, биохимические и электронно-микроскопические изменения в печени, характерные для синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.

3. Ранняя диагностика и лечение ранних послеоперационных гнойно-воспалительных и моторно-эвакуаторных нарушений после резекции желудка основывается на данных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, в том числе УЗИ и КТ.

4. Разработанные и усовершенствованные способы ранней диагностики, профилактики гнойно-септических и моторно-эвакуаторных нарушений значительно улучшают непосредственные результаты резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв.

5. Применение органосохраняющих оперативных вмешательств в сочетании с различными видами ваготомии у больных с «трудными» дуоденальными язвами улучшают непосредственные результаты хирургического лечения.

Вклад автора в проведенное исследование

Автору принадлежит идея оценки роли синдрома избыточной колонизации микробов в развитии гнойно-септических и моторно-эвакуаторных осложнений резекции желудка. Автором лично осуществлялось ведение большинства пациентов, выполнение и участие в оперативных вмешательствах. Автором лично проведены статистическая обработка и анализ материала, разработка новых методов диагностики, профилактики и лечение ранних гнойно-септических и моторно-эвакуаторных осложнений резекции желудка и их внедрение в практическую деятельность.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на II конгрессе - ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Санкт - Петербург, 1998), УП международной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Смоленск, 1999), IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), Российско-Германском симпозиуме «Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков» (Москва, 2000), II научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII Республики Карелии совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе (Петрозаводск, 2000) УП1 международной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Ташкент, 2000), III съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2000), VI конференции Российского общества гастроэнтерологов, гепатологов, колопроктоло-гов (Москва, 2000), III конгрессе Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова (Москва, 2001), 49-й научно-практической конференции ТГМУ имени Абуали ибни Сино «Адаптация, Стресс, Здоровье», (Душанбе, 2001), I съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов (Душанбе, 2001), X юбилейной научно-практической конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), IV съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005), экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2006).

Внедрение результатов исследования.

Полученные выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии №1 и хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино. Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Хатлонской областной больницы №1, № 2, городских клинических больницах №3, №5, городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе Республики Таджикистан.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 40 научных работ, в том числе 2 монографии и 15 публикаций в центральных журналах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана в традиционном стиле, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Материал изложен на 365 страницах машинописного текста, иллюстрирована 60 таблицами и 90 рисунками. Список литературы включает 260 источников на русском языке и 92 на иностранном.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированный в работе клинический материал включает 284 наблюдения за больными с «трудными» дуоденальными язвами, находившимися на лечении в городской клинической больнице №5 и городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе с 1985 по 2005 г. К «трудным» дуоденальным язвам отнесены большие и гигантские язвы с низким расположением, наличием стеноза и пенетрацией в головку поджелудочной железы, гепатодуоденальную связку, а также язвы осложненные хроническим инду-ративным панкреатитом и холедоходуоденальным свищом, осложненные выраженным периульцерозным инфильтратом.

Следует также отметить, что были изучены истории болезни 147 больных с «трудными» дуоденальными язвами, которым в указанный период в клинике и в других лечебных учреждениях Республики были выполнены различные резекционные оперативные вмешательства, и в раннем послеоперационном периоде наблюдались гнойно-септические осложнения - 85 больных (67,3%); нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка - 62 больных (32,7%).

Целью этого исследования явилось изучение и выяснение причин, порождающих эти осложнения и разработка комплексных мер профилактики и лечения вышеуказанных осложнений.

По характеру осложнений и критериям сложности больные с «трудными» дуоденальными язвами были распределены следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с «трудными» дуоденальными язвами

Критерии «трудности» Количество %

Постбульбарные язвы ДПК 107 37,7

Гигантские дуоденальные язвы 52 18,3

Пенетрирующие дуоденальные язвы, осложненные хроническим панкреатитом 48 16,9

Дуоденальные язвы с пенетрацией в выводные протоки печени и желчного пузыря без наличия свища 41 14,4

Дуоденальные язвы с массивным перипроцессом и инфильтратом 29 10,2

Холедоходуоденальные свищи 7 2,5

ВСЕГО 284 100

При распределении больных по полу и возрасту установлено, что большинство больных с «трудными» дуоденальными язвами были трудоспособного возраста: от 30 до 50 лет -210 больных (73,9%).

Клинические проявления «трудных» дуоденальных язв практически во всех наших наблюдениях оказались атипичными. Так, из 284 больных с «трудными» дуоденальными язвами у 84 больных (29,6%) с гигантскими и пенетри-рующими дуоденальными язвами в клинической картине заболевания доминировали симптомы поражения поджелудочной железы с высокой активностью ферментов в крови и моче. У 73 больных (25,7%) при язве, пенетрирующей в выводные протоки печени, желчный пузырь (41), при локализации пенетрирующей дуоденальной язвы вблизи большого дуоденального сосочка, либо осложненной холедоходуоденальным свищом в клинической картине заболевания преобладали симптомы поражения желчных путей. У 40 (54,8%) из 73 больных наблюдался стойкий болевой синдром с рецидивирующей желтухой.

В 32 (11,3%) наблюдениях обнаружена околососочковая локализация язвы вследствие перехода периульцерозной инфильтрации на большой дуоденальной сосочек: у них отмечали истеричность склер, желтушность кожных покровов и повышение уровня билирубина

«Трудные» дуоденальные язвы нередко сочетались с другими заболеваниями органов брюшной полости. Так, у 32 больных имелся дуоденостаз, у 28 -грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у 18 - язвенная болезнь желудка и у 13 - желчекаменная болезнь.

Данные, полученные о характере сопутствующих заболеваний органов брюшной полости при «трудных» дуоденальных язвах подчеркивают факт действительной «трудности» этих язв.

Как отмечено, у больных с «трудными» дуоденальными язвами наблюдаются и другие осложнения язвенной болезни, чаще всего дуоденостеноз. Значительная часть этих больных были госпитализированы с диагнозом органического стеноза выходного отдела желудка и только после тщательного эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследования у 42 больных (33,6%) из 125 установлен дуоденостеноз; у остальных точный участок стеноза не был выявлен. Окончательный и точный диагноз дуоденостеноза устанавливался на операции.

Все больные неоднократно проходили курс консервативного лечения у различных специалистов, терапевтов, гепатологов, гастроэнтерологов. Осложнения язвенной болезни отмечены в анамнезе у 43 больных из 125, из них -перфорация язвы у 23 больных (18,4%), язвенное кровотечение - у 20 (16%). Анализ полученных данных показал, что паллиативные операции (ушивание перфорации или прошивание кровеносного сосуда) перенесенные по поводу осложнений, способствуют в последующем развитию «трудных» дуоденальных язв.

118 (45,5%) больных были с острыми дуоденальными кровотечениями, из них мужчин было 88 (74,6) , женщин - 30 (25,4%). По степени кровопотери согласно классификации А.А.Шалимова (1972), больные распределялись следующим образом: I степень (до 20% ОЦК) - 28 больных (23,7%); II степень (20 - 30 ОЦК) - 57 ( 48,3%); III степень (свыше 30 % ОЦК) - 18 больных (15,3%). Профузное кровотечение у 15 больных (12,7%), которым было произведена операция на высоте кровотечения.

Лишь 9 больных (3,6%) были с перфоративными язвами. Двое из них поступили в течение 2-х часов с момента перфорации, через 6 часов - 4 и 3 больных от 12 до 24 часов.

Диагноз прободной язвы у 3 больных не представлял затруднений и устанавливался на основании данных анамнеза, клинического обследования и рентгенологического исследования. Атипичная картина перфорации наблюдалась у 6 больных.

Следует отметить, что трудности в лечении дуоденальных язв обусловлены, прежде всего, их низкой локализацией и пенетрацией в соседние органы Так, в 107 из 284 наблюдений обнаружена залуковичная локализация «трудной» язвы. У 28 больных с гигантскими дуоденальными язвами (больше 2,0 см) кратер язвы занимал и постбульбарный отдел, что естественно затрудняло техническое и методическое выполнение оперативного вмешательства.

В работе проанализирован клинический материал 284 больных с «трудными» дуоденальными язвами, обследованных в клинике по специально разработанной схеме. Для разработки хирургической тактики, профилактики и лечения еще у 147 больных изучены причины ранних послеоперационных хирургических осложнений резекции желудка.

Всем больным, в зависимости от возникшей хирургической ситуации, проводили клинико-лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, определение остаточного азота крови, функциональные печеночные пробы.

Для дифференциальной диагностики природы дуоденостазов (функциональной и органической), проводили релаксационную дуоденографию по методике Г.И. Вернавецкого и В.В. Виноградова (1960).

Эндоскопическое исследование проводилось с помощью фиброгастро-дуоденоскопа фирмы «Olympus» (Япония). Ультразвуковое исследование (УЗИ) осуществляли с помощью аппаратов ССД - 256 и ССД - 630 фирмы «Алока» (Япония). УЗИ эффективно использовали для своевременной диагностики хронического рецидивирующего панкреатита и билиарных осложнений язвенной болезни, сопутствующих заболеваний печени и желчевыводящих путей при «трудных» дуоденальных язвах, стадий дуоденостеноза, послеоперационных анастомозитов, послеоперационного панкреатита и т.д.

Компьютерная томография (KT) является одним из наиболее высокоинформативных методов исследования. KT проводили аппаратом Sonatom-Sp фирмы Siemens.

Электрогастрография (ЭГТ) - исследование моторики желудка - проводилась с помощью аппарата ЭГС-4М по методике, предложенной М А.Собакиным (1978)

Поэтажную манометрию проводили методом открытого катетера при помощи простейшей аппаратуры (аппарат Вапьдмана), что позволило обнаружить различную степень нарушения дуоденальной и желудочной проходимости. Кроме этого, у больных с дуоденостенозом определяли резервно-сократительную способность желудка.

Для изучения роли внутрибрюшного давления в возникновении ранних хирургических послеоперационных осложнений (несостоятельность швов дуо-

денальной культи) измеряли внутрибрюшное давление. Для этого в мочевой пузырь через катетер Фолея вводили 100 мл. физиологического раствора, для чего катетер соединяли с прозрачной трубкой и поднимали ее конец перпендикулярно к постели больного. Высота столбика жидкости в трубке и являлась величиной внутрибрюшного давления в сантиметрах водного столба (1 см.вод.ст. = 0,735 мм. рт.ст.).

Желудочная секреция до операции исследовалась фракционным способом с использованием инсулинового и гистаминового раздражителей, внутри-желудочной рН-метрией. Для проведения рН-метрии использовали двухка-нальные рН-зонды, тарированные к аппарату ЭВ-74. Для определения предрасположенности к демпинг - реакциям использовали метод Страфорда и апо-морфиновую пробу. Проба Страфорда заключается в интраеюнальном введении 150 мл 50% раствора глюкозы.

Определение хеликобактериоза осуществляли параллельно тремя различными независимыми друг от друга методами,- уреазным тестом, гистологическим и иммунологическим.

Уреазный тест проводили следующим образом: свежие биоптаты слизистой оболочки антрального отдела желудка и зоны язвы, полученные при гастроскопии, помещали в уреазный бульон, содержащий 2% раствор мочевины и 0,001% фенолового красного и немедленно инкубировали в термостате при температуре 37°С. После 30 мин. инкубации исследовали изменения цвета среды. Розовое или красное окрашивание свидетельствовало о наличии НР (положительная реакция), желтый цвет указывал на отсутствие бактерий (отрицательный результат).

Степень инфицированное™ слизистой оценивали по шкале от "+++" до по уреазному тесту: "+++" - реакция в течение 30 мин, "++" - реакция до 2-х часов;''+" - реакция до 24-х часов; - нет реакции. Иммунологический метод - эго метод радиальной иммунодиффузии по Магкпги (1965), которое проведена у 61 больных. НР вызывают активацию местных иммунологических процессов, что ведет к повышению уровня сывороточных ^А и Гистологические исследования на наличие НР и морфологические исследования с изучением изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка и зоны язвы проведены 78 больным с «трудными» дуоденальными язвами. Биоптаты слизистой оболочки антрального отдела желудка и околоязвенной зоны получали при эндоскопическом исследовании: по 2 кусочка из области малой кривизны и передней стенки на 2-4 см выше привратника, луковицы двенадцатиперстной кишки и околоязвенной зоны. Биоптаты в последующем подвергали электронно-микроскопическому исследованию. Для этого их фиксировали в 25% растворе глютарового альдегида с последующей дофиксацией 1% забуфе-ренным раствором четырехокиси осмия и, после соответствующей проводки, готовили срези на ультрамикротоме УКВ-4800: контрастировали уранилацета-том свинца и просматривали в электронных микроскопе .ТЕМ-100 В и ШМ-1003.

Для изучения роли микробов в возникновение ранних хирургических послеоперационных осложнений при лечении больных с «трудными» дуоденальными язвами, а также с целью разработки импрегнированных антибиотиками шовных материалов было изучено микробное обсеменение зоны «кратера» язвы.

С целью определения роли «избыточной колонизации бактерий» в патогенезе ранних хирургических послеоперационных осложнений при лечении «трудных» язв была изучена микробные пейзажи зоны гастроэнтероанастомоза и дуоденальной культи с помощью полихлорвиниловых зондов, установленных во время операции. Распределение микроорганизмов по пищеварительному тракту учитывали согласно данным А.Л.Костюченко (1996).

Перекисное окисление липидов определяли спектрометрическим методом по уровню малонового диальдегида (МДА), реакцией с тиабарбитуровой кислотой; диеновые конъюгаты - по Стальной; содержание витамин Е — дипири-диловым методом. Для определения концентрации молекул средней массы (МСМ) в биологических средах использован метод Н.И. Габриэлян и соавт. (1985).

С целью диагностики тяжести эндогенной интоксикации проводили исследование лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. К альф - Калифу и парамецийным тестом по Г.А.Пафоновой.

Электронно-микроскопические исследования проводили в лаборатории электронной микроскопии Харьковского НИИ общей и неотложной хирургии под руководством, канд. биологических наук В.П. Невзорова. Для электронно-микроскопического исследования биоптат печени фиксировали в 2 - 4% забу-ференном растворе глютаральдегида в течение 3 —4 часов с последующей фиксацией четырехокисью осмия. После фиксации кусочки ткани обезвоживали спиртом возрастающей концентрации и ацетоном. Дальнейшую обработку ткани производили по общепринятым методикам. Из полученных блоков на ультрамикротоме УМТП получали ультратонкие срезы, которые после контрастирования в уральцетате и цитрате свинца, исследовали в электронном микроскопе ЭВМ- 100 БРМЖ.

Цифровой материал диссертации обработан методом разностной вариационной статистики (Ойвин А.И., 1966) с вычислением М±т и показателя статистической значимости различий (t) на компьютере Pentium IV. Вероятность возможной ошибки (р) по таблице Стьюдента менее 0,05%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования состояния гомеостаза показали, что у 45,2% больных с «трудными» дуоденальными язвами наблюдается анемия различной степени выраженности, сопровождающаяся снижением гематокрита. Параллельно с этим, обнаружено увеличение содержания гемоглобина в 1 эритроците. Содержание белка и белковых фракций у 51,5% больных с «трудными» дуоденальными язвами было снижено и составляло 53,4±1,2 г/л. Причиной нарушения

белкового обмена у этих больных была потеря белка с мочой, с кровью при острых дуоденальных кровотечениях; нарушение переваривания и всасывания белков вследствие дуоденостаза, снижение биосинтеза белка вследствие поражения печени пенетрирующей дуоденальной язвой и хронической интоксикацией в результате сопутствующего хронического панкреатита и поражения би-лиарной системы при пенетрирующей низкосидящей язве.

Значительны сдвиги и в показателях белковых фракций: в 67% случаях выявлено достоверное снижение альбуминов (42,1±1,1 г/л). Повышение содержания фракции а,-глобулинов выявлено у 52,3% больных, а у остальных она соответствовала норме. Фракция а2-глобулинов у 72,6% больных была в пределах нормы и лишь у 27,4% несколько превышала нормальные показатели. Фракция р-глобулинов была повышена лишь в единичных случаях: у 12,7% отмечено незначительное ее снижение, но чаще (87,3%), показатели находились в пределах нормы. Фракция у- глобулинов у 47,3% соответствовала нормальным величинам и только у 52,7% выявлена тенденция к повышению этого показателя. Альбумин-глобулиновый коэффициент у 69,7% больных находился в пределах нормы, у 30,3% - ниже нормы. Именно количественное и качественное снижение содержание белка и белковых фракций, как справедливо отмечают многие авторы, является одной из причин развития несостоятельности швов дуоденальной культи после резекции желудка.

При «трудных» дуоденальных язвах, в зависимости от характера осложнений язвенной болезни, наблюдалось достоверное уменьшение микроэлементов крови, особенно у больных с пенетрирующими стенозирующими дуоденальными язвами, осложненными хроническим индуративным панкреатитом (8%).

К перекисному окислению липидов (ПОЛ) в последнее время проявляется повышенный интерес, что объясняется его ролью в развитии многообразных патологических процессов, в том числе при язвенной болезни и ее осложнениях. В этой связи, нами изучено содержание диеновых конъюгатов, малонового диальдегида и витамина Е при «трудных» дуоденальных язвах, (табл. 2).

Таблица 2

Содержание показателей ПОЛ при «трудных» дуоденальных язвах

(Р > 0,05)

Показатели Здоровые (п=25) Больные с «трудными» дуоденальными язвами (п = 80)

Диеновые конъюгаты (ДК) ЕД.Е. 0,95 ± 0,08 2,21 ±0,31

Малоновый диальдегид (МДЛ) нм/мг 3,2 ± 0,1 4,1 ±0,3

Витамин Е мг % 0,98 ± 0,4 1,2 ±0,9

По концентрации ДК судили о скорости перекисного окисления липидов, но в связи с тем, что концентрация ДК - это результат двух процессов - их об-

разования и распада, целесообразным является изучение содержания МДА -конечного продукта ПОЛ.

У больных с «трудными» дуоденальными язвами наблюдается повышение уровня молекул средних масс (МСМ) до 0,252±0,02 ус. ЕД, а у больных с билиарными осложнениями язвенной болезни до 0,416±0,04 ус. ЕД. Основным источником интоксикации при «трудных» дуоденальных язвах остается глубо-копенетрирующая в поджелудочную железу дуоденальная язва, (табл.3).

Таблица 3

Концентрация МСМ при «трудных» дуоденальных язвах (п = 34)

Заболевание Концентрация МСМ ус. ед. (п = 0,182 ±0,015)

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (п = 25) 0,227 ± 0,03

Пенетрирующая дуоденальная язва, осложненная хроническим индуративным панкреатитом (п= 17) 0,252 ± 0,02

Пенетрация дуоденальной язвы в выводные протоки печени и желчного пузыря (п=17) 0,416 ±0,04

У подавляющего большинства больных печеночные пробы находились в пределах нормы Лишь у 12 больных отмечено повышение уровня ферментов (АлАТ, АсАТ), что обусловлено деструктивными изменениями зоны пенетра-ции и последующим поражением печени и поджелудочной железы.

Приведенные данные показали, что при «трудных» дуоденальных язвах наблюдается значительное нарушение системы гомеостаза, эндогенная интоксикация и полиорганная недостаточность.

В настоящее время ведущее место в развитии ранних хирургических послеоперационных осложнений при различных оперативных вмешательствах, в том числе и при «трудных» дуоденальных язвах, отводится микробному фактоРУНами изучен микробный пейзаж кратера язвы слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у 78 больных с «трудными» дуоденальными язвами. Микробная культура выявлена у 64,1%, ассоциации нескольких микробов в 26,3%, рост микробов в зоне язвенного дефекта отсутствовал в 9,6% наблюдений.

Следует подчеркнуть, что у больных с «трудными» дуоденальными язвами заблаговременно наблюдается повышенное заселение слизистой желудка и кратера язвы различными микробами. Изучена чувствительность микрофлоры зоны язвы к антибиотикам, которая характеризуется разнородностью. Изучен и уровень хеликобактерной обсемененности гастродуоденальной слизистой у 94 больных с «трудными» дуоденальными язвами, при этом у 73 ,(77,6%) обнаружены хеликобактерии, положительный тест НР+++ наблюдался у 21 (28,8%) больных; НР^ 37 (50,7%); НР+ - 15 (20,5%).

Характеристика кислотопродуцирующей функции желудка получена у 207 больных с «трудными» дуоденальными язвами, у 124 - только фракционно

- титрационным способом, у 57 - рН - метрией и у 26 - обоими методами. Ки-слотопродукцию определяли фракционно-титрационным способом и рН - метрией с использованием гистаминового и инсулинового тестов.

Особенно выраженное повышение концентрации соляной кислоты при базальной секреции отмечено у больных с низкосидящими глубокопенетри-рующими дуоденальными язвами, в среднем 72,3±5,6 мэкв/л при объеме желудочного сока 134±11 мл/час, а базальная продукция свободной соляной кислоты составляла 9,4±0,78 мэкв/г. В результате стимуляции желудочной секреции гистамином, увеличение концентрации соляной кислоты у больных с «трудными» дуоденальными язвами составляло, в среднем, до 139,4±6,4 мэкв/г, а максимальная продукция свободной соляной кислоты, в среднем, до 30,2±4,9 мэкв/г при объеме желудочного сока - 30±324. Менее выраженную секрецию желудочного сока, по сравнению с гистамином, вызвала стимуляция инсулином. Концентрация соляной кислоты у больных с «трудными» дуоденальными язвами увеличилась до 128,7±8,6 мэкв/л, а максимальная продукция свободной соляной кислоты составила 21,1 ±2,4 мэкв/г.

Высокие показатели концентрации и объема продукции кислоты при стимуляции гистамином и инсулином являются одним из важных факторов при выборе метода операции у больных с «трудными» дуоденальными язвами.

На основании изучения секреторных желудочных тестов возможно в каждом отдельном случае выбрать наиболее выгодный метод хирургического лечения «трудных» дуоденальных язв.

Внутрижелудочная рН-метрия выполнена у 91 больного с «трудными» дуоденальными язвами. Чрезмерно низкие показатели рН - метрии обнаружены у 28 больных. Зарегистрированы предельно высокие показатели базальной секреции рН = 0,9, резкое снижение или отсутствие ощелачивающей функции ан-трального отдела. Следует отметить, что у этих больных имеется как нарушение секреции в виде возрастания активности кислотопродуцирующих желез, так и полное отсутствие нейтрализующей функции пилорических желез. В результате этих нарушений при предельно низких значениях рН наблюдается непрерывное поступление кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку с последующим изъязвлением слизистой и язвообразованием, т.е. наблюдается картина непрерывного "декомпенсированного" кислотообразова-ния с постоянной "кислотоагрессией".

Проведенные исследования по изучению кислотности фракционным методом и рН - метрией у 207 больных с «трудными» дуоденальными язвами показали, что у большинства 189 (91,3%) она была высокой и лишь у 18 (8,7%) в пределах нормы: чем ближе к большому дуоденальному соску находится язва, тем выше «кислотоагрессия». Анацидных «трудных» язв практически не бывают.

Для определения моторно - эвакуаторной функции желудка и измерения давления в различных отделах желудочно - кишечного тракта проведена поэтажная манометрия 73 больных с «трудными» дуоденальными язвами.

При скрытой дуоденальной гипертензии у 18 больных с «трудными» дуо-

денальными язвами базальное давление во всех органах, в том числе и в двенадцатиперстной кишке было нормальное.

После нагрузки выявляется стойкая дуоденальная гипертензия, которая сохраняется в течение 30 мин. последующих измерений. Такая кривая свидетельствует об удлинении сроков эвакуации содержимого двенадцатиперстной кишки. Изолированная дуоденальная гипертензия наблюдалась у 11 больных. После нагрузки внутриполостное давление в двенадцатиперстной кишке еще более возрастало и держалось на высоких цифрах в течение 30 мин. При этом в желудке и пищеводе внутриполостное давление остановилось на нормальных цифрах.

Дуоденальная гипертензия на почве хронической дуоденальной непроходимости со сбросом в желудок диагностирована у 17 (14,6 %) больных с «трудными» дуоденальными язвами. При этом отмечалась повышение внутриполо-стного давления в двенадцатиперстной кишке и в желудке.

В тощей кишке и пищеводе при этом регистрировалась нормальное давление, что указывает на то, что длительное существование дуоденальной ги-пертензии вначале вызывает спазм, а затем недостаточность пилорического жома. Дальнейшее прогрессирование патологического процесса ведет к недостаточности, зиянию пилорического клапана, истинному сбросу и перераспределению давления из двенадцатиперстной кишки в желудок.

У 13 больных с «трудными» дуоденальными язвами диагностирован дуо-деностаз. При этом внутриполостное давление во всех отделах было снижено

Для количественной оценки резервной моторики желудка у больных с «трудными» дуоденальными язвами и дуоденостенозом определяли величину исходного внутрижелудочного давления и стимулированного церукалом (В Г. Гладких и соавт., 1990).

Исследования проведены у 82 больных с «трудными» дуоденальными язвами, осложненными стенозом, получено 3 типа гастрограмм.

При первом типе гастрограмма характеризовалась выраженной реакцией на введение церукала, исходное давление в желудке при этом составляло 36,4±11,2 мм вод. ст., после стимуляции 92,7+17,4 мм вод. ст., т.е повышалось более чем в 2 раза. Данный тип гастрограммы мы назвали компенсированным.

При компенсированном типе гастрограммы у 28 больных резервные возможности желудочной стенки были стойко повышены, и не было угрозы развития в послеоперационном периоде гастроплегии. Полученные результаты сопоставлялись данными ЭГТ и рентгенографии, которые подтверждают результаты внутрижелудочной манометрии.

Второй тип гастрограммы наблюдался у 32 больных и характеризовался умеренной реакцией на церукап, когда исходное интрагастральное давление составляло 39,0±4,2, а после стимуляции 63,4±6,2, т.е. повышалось в 1,5-2 раза.

Субкомпенсированный тип гастрограммы характеризовался сохранением резервной возможности желудочной стенки. Вероятность развития гастроплегии в послеоперационном периоде сомнительна, и у этих больных оправданы как органосохраняющие, так и органощадящие оперативные вмешательства.

Третий тип гастрограмм характеризовался отсутствием стойкого повы-

шения интрадуоденального давления на введение церукала. Исходное давление в желудке составляло 34,1 ±2,8 мм вод. ст., после стимуляции -38,2±4,8 мм. вод. ст.

Декомпенсированный тип гастрограмм обнаружен у 22 больных с «трудными» дуоденальными язвами, при этом в силу истощения или низких исходных возможностей желудочной стенки имелась очевидная опасность развития в послеоперационном периоде тяжелой гастроплегии. Этим больным целесообразно выполнение резекционных методик.

Следует особо отметить, что подразделение на типы гастрограмм в зависимости от реакции на церукал не всегда соответствует классификации стенозов на компенсированный, суб- и декомпенсированный. При сравнении гастрограмм с ЭГГ отмечено их соответствие I, II и III типу.

Таким образом, поэтажная манометрия дает хорошую информацию о внутриполостном давлении в двенадцатиперстной кишке и в других органах, а манометрия желудка дает возможность оценить резервные возможности желудочной стенки.

Для уточнения характера моторно-эвакуаторных изменений нами у 68 больных с «трудными» дуоденальными язвами проведены электрогастрографи-ческие исследования до и в различные сроки после операции.

На ЭГГ фиксировались неравномерные зубцы с высоким и низким вольтажом аритмичных колебаний. Гиперкинетический тип ЭГГ отмечен у 42% пациентов с «трудными» дуоденальными язвами без явления дуоденостеноза, нормокинетический у 37% и гипокинетический тип у 21% больных.

Наиболее выраженные изменения моторно-эвакуаторной деятельности желудка возникали у больных с «трудными» дуоденальными язвами при наличии дуоденостеноза. При проведении ЭГГ 18 (26,5%) больным с компенсированным дуоденостенозом фиксировались равномерные ритмичные высокоамплитудные колебания, связанные с усилением перистальтической активности желудка. Для субкомпенсированного стеноза, который отмечался у 27 (39,7%) больных, были характерны высокоамплитудные волны, сменяющиеся более низкими. Ритм колебаний существенно не изменялся.

При декомпенсированным стенозе у 11 (16,2%) больных, изредка возникали высокоамплитудные колебания волн. Ритм колебаний у некоторых больных нарушался весьма значительно.

Наиболее четко зависимость ЭГГ от степени стеноза прослеживается на величинах среднего биопотенциала: у пациентов без стеноза он был равен 0,31+0,05 мВ, при компенсированном стенозе - 0,39+0,05 мВ, при субкомпен-сированном - 0,37±0,04 мВ и декомпенсированном - 0,28±0,06 мВ.

С целью изучения резервной сократительной способности желудка, а также прогнозирования моторно-эвакуаторных нарушений после ваготомии у больных с дуоденостенозом использовали биполярную ЭГГ, а в качестве стимулятора моторики - церукал.

Исследования проведены у 59 больных с «трудными» дуоденальными язвами сочетающимися с различной стадией дуоденостеноза. В зависимости от характера ответной реакции на введение церукала мы получили три типа ЭГГ.

I тип реакции (9 больных -15,3 %) характеризовался умеренной реакцией на введение церукапа, при этом средний потенциал превышал исходный не более чем в 2 раза. Данный тип ЭГГ мы назвали декомпенсированным.

При II типе реакции (24 больных - 40,7%) отмечена реакция средней степени, потенциал увеличивался от 2 до 3 раз. Этот тип реакции назван - суб-компенсированным.

III тип реакции отмечен у 19 больных (31,6%). Он характеризовался выраженной реакцией на церукал, когда средний потенциал превышал исходный в 5 и более раз. Данный тип реакции назван компенсированным.

Следует отметить, что подразделение на типы ЭГГ в зависимости от реакции на церукал не соответствует классификации на гипо-, нормо- и гиперкинетический тип ЭГГ в традиционном их понимании.

Вместе с тем, у ряда больных мы наблюдали дезорганизацию биоэлектрической активности тела и антрума желудка. Чаще всего она заключалась в том, что со стороны антрума определялся I тип реакции ЭГГ на церукал, а со стороны тела - II тип, иногда отмечалась обратная ситуация.

При сопоставлении типа реакции ЭГГ на церукал с характером патологии было отмечено, что I тип реакции ЭГГ чаще всего наблюдался при декомпенси-рованном дуоденостенозе, хотя данный тип ЭГГ наблюдался и у больных с компенсированным стенозом и без наличия стеноза.

II-III тип реакции ЭГГ на церукал также наблюдался у больных как со стенозом, так и без него, причем у 7 больных с «трудными» дуоденальными язвами была декомпенсированная стадия стеноза.

Таким образом, применение церукала дает возможность количественно оценить резервные возможности стенки желудка и прогнозировать вероятность развития моторно-эвакуаторных расстройств в послеоперационном периоде Определение резервной способное ги желудка у больных с дуоденостенозом дает возможность, основываясь на типе ЭГГ, правильно выбрать наиболее оптимальный вариант органосохраняющей операции и дифференцированно установить диаметр анастомоза в каждом случае.

Рентгенологическим методом обследовано 280 больных с «трудными» дуоденальными язвами, из них у 116 больных обнаружена "ниша", у 164 - косвенные признаки язвенной болезни.

Для диагностики постбульбарных язв у 24 больных проведена релаксационная дуоденография. Косвенными рентгенологическими признаками постбульбарных язв являются: гиперсекреторный слой жидкости натощак, вялая перистальтика, явления функционального расстройства привратника при Рубцовых сужениях просвета кишки, мегабульбус и горизонтальный уровень жидкости в нём, симптом быстрого опорожнения двенадцатиперстной кишки от бариевой взвеси или, чаще, медленное продвижение контрастного веществ из - за слабых перистальтических волн.

Эндоскопическое исследование позволяет выявить язвенный дефект, обеспечить динамическое наблюдение за язвенным процессом, а проведение биопсии и гистологических исследований гарантирует точность диагноза в морфологическом отношении, что особенно важно при выборе метода лечения,

при кровотечениях же является единственным методом диагностики.

Эндоскопическое исследование проведено 284 больным, из них плановые - 168. У 28 больных установлены «гигантские» язвы двенадцатиперстной кишки: размер кратера язвы доходил до 2,0 см и более.

Наряду с диагностикой язвы у 73 (43,5%) больных выявлен рефлюкс -тзофагит различной степени выраженности, а у 7 (4,2%) - дуоденогастральный рефлюкс.

Хочется отметит, что у 2 больных с пенетрирующими низкосидящими дуоденальными язвами при эндоскопии установлен холедоходуоденальный свищ, т.е выделение желчи в просвет двенадцатиперстной кишки не через большой дуоденальный сосок, а через кратер пенетрирующей дуоденальной язвы.

Неотложная эндоскопия проведена 118 больным с «трудными» дуоденальными язвами осложненными острым дуоденальным кровотечением. При этом, у 22 (18,6%) больных диагностирована тяжелая степень кровотечения. Эндоскопические методы остановки кровотечения были не эффективными у 6 больных и они были больные оперированы на высоте кровотечения.

Важное значение для диагностики «трудных» дуоденальных язв и их осложнений придаем УЗИ, которое проведено 210 больным. Показанием к УЗИ было: наличие сопутствующего хронического индуративного панкреатита у больных с глубокопенетрирующими низкосидящими язвами (47 больных), уточнение природы механической желтухи при холедоходуоденальных свищах (7 больных), язвы пенетрирующие в выводные протоки печени и желчного пузыря, а также для диагностики природы инфильтратов и перипроцессов в гепа-тодуоденальной зоне (41 больных) УЗИ также проводили для диагностики желчекаменной болезни сопутствующей язвенной болезни (12 больных). У 14 больных УЗИ проведено для диагностики стадий дуоденостеноза, а 17 больным в послеоперационном периоде с целью определения стадий анастомозита, (5 больных), локализации гнойников (6 больных), диагностики послеоперационного панкреатита (15 больных), ранней спаечной тонкокишечной непроходимости (8 больных), послеоперационных внутрибрюшних кровотечений (6 больных) и желчеистечений (2 больных)

Своевременную информацию по УЗИ мы получили при обследовании 7 больных с пенетрирующей в головку поджелудочной железы дуоденальной язвы, у которых был диагностирован хронический рецидивирующий панкреатит, при этом характерно увеличение плотности поджелудочной железы, которая более отчетливо дифференцируется от окружающих тканей. Фиброзно измененная головка поджелудочной железы при глубокопенетрирующих каллезных язвах видна на эхограмме в виде изогнутого тяжа, плотность которого выше плотности печени и прилегающих к ней тканей. Изменения носят диффузный характер, окружающие ткани и сосуды четко отделены от тканей желудка, а расстояние между железой и аортой не более 20,0 мм.

На эхограммах обнаруживалось увеличение поджелудочной железы, снижение, в той или иной степени, интенсивности эхосигнала отражаемого отечной паренхимой поджелудочной железы. Ультразвуковая эхострутура от-

личалась гомогенностью во всех отделах, контуры железы четко выделялись от окружающих тканей.

Для диагностики хронического панкреатита при пенетрирующей дуоденальной язве 26 больным выполнили компьютерную томографию (КТ). Следует отметит, что данный метод является весьма высокоинформативным, но к сожалению дорогостоящим и не доступным для некоторых лечебных учреждений.

Для оценки степени проникновения язвы в поджелудочную железу 17 больным проведено КТ. Показано, что глубина пенетрации у 4 больных составляет от 1 до 4 мм, у 6 - от 5 до 10 мм, у 7 - свыше 10 мм. Полученные цифры были сопоставлены с интраоперационными данными. Расхождений практически не было.

Следует отметить, что КТ широко использовали и для диагностики ранних послеоперационных гнойно-септических осложнений резекции желудка (несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки, послеоперационные подциафрагмальные абсцессы и пострезекционный панкреатит).

Таким образом, УЗИ и КТ позволяет своевременно установить сопутствующий хронический панкреатит у больных с пенетрирующими дуоденальными язвами, а также диагностировать в раннем послеоперационном периоде гнойно - воспалительные и моторно - эвакуаторные осложнения оперативных вмешательств по поводу «трудных» дуоденальных язв.

С целью выявления основных закономерностей развития деструктивного процесса в паренхиме печени проводилось электронно-микроскопическое исследование субоперационного материала, взятого у больных оперированных по поводу абсцесса печени.

Всего обследовано 17 больных, которые были разбиты на две группы. В первую группу вошли 8 больных с подпеченочной локализацией абсцесса, во вторую - 9 больных с надпеченочным абсцессом.

Исследование препаратов больных с подпеченочной локализацией выявило наличие дистрофических и деструктивных изменений клеточных структур гепатоцитов, звездчатых макрофагоцитов (клеток Купфера), а также эндо-телиоцитов синусоидных капилляров.

Ядра печеночных клеток у этих больных сохраняли округлую форму и центральное расположение в цитоплазме. Гранулы хроматина находились преимущественно в деконденсированном состоянии, однако часть гранул конденсировалась на внутреннем листке ядерной оболочки. Ядерная мембрана была умеренно разрыхлена, но сохраняла целостность и четко контурированную структуру на всем протяжении среза. У больных с надпеченочной локализацией абсцесса обнаруженные изменения по глубине и степени выраженности граничили с деструктивными.

Ядра гепатоцитов имели четко выраженные признаки внутриядерного отека. Кариоплазма было сильно просветлена, гранулы хроматина конденсировались вдоль ядерной мембраны. В результате конденсации хроматина в центральной части матрикса ядра образовывалась зона запустевания. Ядерная мембрана имела глубокие инвагинации и была разрыхлена. Ее обычно четкая

контурируемость исчезла, она разрыхлялась. В небольшом количестве встречались гепатоциты с участками лизиса кариолеммы.

Хирургическое лечение «трудных» дуоденальных язв представляет сложную хирургическую проблему в хирургической гастроэнтерологии. До настоящего времени не установлено при каких формах «трудных» дуоденальных язв и осложненной язвенной болезни операция считается патогенетически обоснованной. Тем не менее, результаты хирургического лечения многих заболеваний, в частности «трудных» дуоденальных язв, во многом зависят от качества адекватной патогенетически обоснованной предоперационной подготовкой больных.

Результаты хирургического лечения многих заболеваний, в том числе и «трудных» дуоденальных язв, во многом зависит от качества адекватной патогенетически обоснованной предоперационной подготовки больных.

Нами разработана комплексная программа предоперационный подготовки больных с «трудными» дуоденальными язвами на основании многофакторной диагностики «трудных» дуоденальных язв и их осложнений. Комплексную предоперационную подготовку проводили с целью ликвидации периульцероз-ного отека, уменьшения инфильтратов, перипроцессов и размеров дуоденальной язвы, а также для лечения хронического панкреатита, синдрома транслокации бактерий и снижения степени дуоденогастрапьного рефлюкса и хеликобак-териоза для последующего выполнения органосохраняющего оперативного вмешательства в более благоприятных анатомических условиях и уменьшения числа рецидивов и осложнений язвенной болезни.

С целью предоперационной подготовки, широко использовали терапию второй линии: ингибитор протоновой помпы (омепразол) в стандартной дозе 2раза в день + висмута субсалицилат субцитрат (де — нол) 120 мг 4 раза в день +метронидазол 500 мг 3 раза в день + кларитромицин 500 мг х 2 раза в течение 7 дней.

Для профилактики послеоперационного панкреатита у больных с дуоденальными язвами, пенетрирующими в головку поджелудочной железы и дуоденальных язвах, сопровождающихся хроническим панкреатитом в предоперационным периоде в течение 2-5 суток проводили комплексную противопанкреатическую терапию, в которую включались внутривенные инфузии реополиглюкина - комполамина - тренталовой смеси по В.И. Лупальцеву (1982). Одновременно для снижения секреции поджелудочной железы использовали спазмолитики (папаверин, но-шпа). С целью профилактики несостоятельности культи и послеоперационного панкреатита у больных с постбульбарными и гигантскими язвами, эффективно применяли сандостатин - препарат активно подавляющий желудочную, панкреатическую и печеночную секрецию (К.М.Курбонов., 1998).

Для профилактики синдрома избыточной колонизации бактерий, послеоперационного анастомозита и несостоятельности швов дуоденальной культи у больных с высоким риском при повышенной концентрации микробов в зоне кратера язвы и слизистой желудка эффективно использо-

вали антибиотикопрофилактику в сочетании с импрегнированием шовного материала антибиотиками.

Тяжелой разновидностью «трудных» дуоденальных язв, требовавшей целенаправленной предоперационной подготовки являлись большие и низкорасположенные дуоденальные язвы, осложненные хроническим индуративным панкреатитом. Эту группу составили 22 больных, получивших в предоперационном периоде комплексную, патогенетически обоснованную подготовку.

Из 18 больных с пенетрирующими дуоденальным язвами, получавшими омепразол в сочетании с антихеликобактерной и противопанкреатической терапией, у 12 получен стойкий эффект, выражающийся в заживлении язвы. На фоне полного рубцевания язвы отмечено сужение просвета двенадцатиперстной кишки различной степени, что и явилось показанием к операции. На основании полученных результатов нами разработана программа предоперационной подготовки больных с пенетрирующими дуоденальными язвами, осложненными хроническим панкреатитом.

Большое значение в предоперационном периоде отдавали профилактике рецидивов дуоденальных кровотечений и комплексным мероприятиям, направленным на остановку кровотечения, восполнению кровопотери и вызванных ею нарушений гемостаза, а также комплексным, патогенетически обоснованным, мероприятиям, направленным на снижение желудочной и панкреатической секреции и уменьшению количества пилорических хеликобактерий в гастро-дуоденальной слизистой.

При «трудных» дуоденальных язвах придерживались индивидуально -активной хирургической тактики: в зависимости от характера наступивших осложнений применяли различные способы резекции желудка, органосохраняю-щие или органощадящие операции с ваготомией Всего выполнено 210 резекционных (73,9%) и 74 (26,1%) органосохраняющих и органощадящих оперативных вмешательств

При «трудных» дуоденальных язвах 210 больным применили резекцию желудка в различных ее модификациях. Наиболее часто (195 больным - 92,9%) выполняли резекцию желудка по Бильрот И в различных ее модификациях. Лишь 15 больным при «трудных» дуоденальных язвах производили резекцию желудка по Бильрот I. В плановом порядке по - поводу «трудных» дуоденальных язв выполнены 137 (65,2%) оперативных вмешательств, по неотложным показаниям - 73 (34,8%).

Наряду со сложностями, возникающими при указанной патологии, в 19% случаях наблюдался дуоденостаз различной степени, предрасположенность к демпинг - синдрому, повышенная хеликобактерная обсемененность гастродуо-денальной слизистой (И - III ст.), доминирование II фазы желудочной секреции.

Выбор способа оперативного вмешательства проводили на основании разработанной комплексной программы диагностики и предоперационной подготовки больных табл. 4.

Таблица 4

Комплексная программа диагностики и хирургического лечения ____ «трудных» дуоденальных язв_

Признаки Характер оперативного вмешательства

Реюкция Резекция Резекция Органосо- Органощадя-

желудка по Биль-рот I желудка по Гофмейстеру* Финсте-реру желудка по Ру храняющие операции с ваготомией щие операции

1 2 3 4 5 6

1.Тип секреиии:

вагусный * + + +

гуморальный + + + + +

смешанный + + + - -t-

2.Атропиновый

тест:

положительный ь + + + +

отрицательный + + + - +

3. Гистаминовый

тест:

положительный +- + + - +

отрицательный + + + +

4. Тип ЭГГ на це-

рукал: I тип + + 4- +

II тип + + + + 4-

III тип + + -г + +

5.Степень обсеме-

ненности гастро-

дуодеиальной слн-{истой хеликобак-

гериями

легкая степень + -ь + + +

средняя степень + + t- + 1

тяжелая степень + + t- ______^______ j

(«.Нарушение дуо-

денальной прохо- ;

димости: j

не нарушена + -г J- f +

органической при-

роды функциональный +

природы + 4- + + +

7.Степеиь дуоде-

но -

гастралыго! о рефлюкса: 0 + + + + +

I + + + +

II + + + +

III - + + - +

Комплексная программа диагностики и хирургического лечения «трудных» дуоденальных язв (продолжение табл. 4)

1 2 3 4 5 6

8. Демпинг - реак-

ция

отрицательная + + f + +

I степень + + + + +

II - III степень + - + + 0

9. Характер «труд-

ных» язв

• Постбульбар- + + + + +

ные язвы ДПК

• Гигантские + + + + +

пенетрирующие

дуоденальные язвы

• Пенетрирую- + + + + +

щие дуоденальные

язвы, осложненные

хроническим пан-

креатитом

• Дуоденаль- + t- + -4-

ные язвы с пенетра-

цией в выводные

протоки печени и

желчного пузыря

• Дуоденаль- z t- + + +

ные язвы с массив-

ным перинроцессом

и инфильтратом

• Холедоходуо- + i- f -Ь

деиальным свищом

Примечание: + операция показана; + операция может сопровождаться осложнением; - острые противопоказания; 0 - с обязательным восстановлением дуоденальной проходимости.

Резекция желудка в различных ее модификациях выполнена 210 больным с «трудными» дуоденальными язвами. Всех больные были разделены на 2 большие группы. В первую (основную) группу включены 114 больных с «трудными» дуоденальными язвами, которым в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде применены разработанные нами, с учетом транслокации бактерий, комплексные методы профилактики ранних послеоперационных хирургических осложнений резекции желудка. Во вторую (контрольную) группы включены 96 больных, которым в различные периоды

(до, во время и после операции), применены традиционные, общеизвестные методы профилактики послеоперационных хирургических осложнений.

Наиболее часто при «трудных» дуоденальных язвах выполнялась резекция желудка по Гофмейстеру - Финстереру - 145 (69%) операций из 210. Данное вмешательство выполнено у 75 больных контрольной группы и у 70 - основной. В послеоперационном периоде в контрольной группе у 39 (40,3%) больных наблюдались различные по характеру осложнения, тогда как в основной группе они

констатированы у 22 больных (19,6%). Значительно варьировали показатели послеоперационной летальности: в основной группе она составила 3,5 % (4 больных), тогда как в контрольной группе - 12,5 % (12 больных). 74 больным (64,9%) основной группы оперативное вмешательство было выполнено в плановом порядке, в контрольной группе - 63 больным (65,6%). Ранние хирургические послеоперационные осложнения после планового оперативного вмешательства в основной группе составили 6 (8,1%) случаев, тогда как в контрольной группе этот показатель составляла 16 (25,3%). Послеоперационная летальность в основной группе составила (1,4 %), в контрольной - 6,3%.

Анализ проведенных данных показывает, что в основной группе выполнялась, в большинстве случаев (105), резекция желудка по Бильрот II в различных ее модификациях с использованием комплексных методов профилактики гнойно-септических и моторно—эвакуаторных нарушений. Так, при постбуль-барных язвах двенадцатиперстной кишки (28), гигантских дуоденальных язвах (16), пенетрирующих в выводные протоки печени и поджелудочной железы с развитием ХИП (32) и дуоденальных язвах с массивными перипроцессами выполняли резекцию желудка по Гофмейстеру - Финстереру. При этом в 6 случаях применяли вживляемые в культю желудка и двенадцатиперстной кишки электроды: у 3-х линия швов дуоденальной культи дополнительно была укреплена пластинами Тахокомба, у 4 больных кратер пенетрирующей язвы укрыт большим сальником, у 5 обкалывание провели сандостатином.

Для профилактики послеоперационного анастомозита и несостоятельности швов дуоденальной культи в 85 случаях использованы шовные материалы импрегнированные антибиотиками.

Следует также отметить, что с целью профилактики послеоперационного панкреатита и несостоятельности швов дуоденальной культи в 7 случаях при пенетрирующих дуоденальных язвах, осложненных хроническим панкреатитом успешно применили пролонгированную перидуральньную анестезию и сандо-статин.

В 12 случаях резекция желудка по Гофмейстеру - Финстереру произведено при сочетании «трудной» дуоденальной язвы с язвой желудка, в 7 - с желче-каменной болезнью. В 5 случаях резекция желудка сочеталась с рассечением связки Трейца.

Для профилактики несостоятельности дуоденальной культи и послеоперационного панкреатита 35 больным выполняли резекцию желудка по Ру в сочетании с СтВ, в 14 случаях - при постбульбарной язве двенадцатиперстной

кишки и в 11 - при хроническом панкреатите, обусловленном пенетрирующей дуоденальной язвой; в 3 случаях - при гигантских дуоденальных язвах.

Указанную операцию выполняли наиболее сложному контингенту больных с холедоходуоденальными свищами, осложненными желтухой и кровотечением. При этом, в 2 случаях с целью профилактики холангита и декомпрессии желчных путей Ру — петлей был сформирован анастомоз с гепатикохоледо-хом в двух ее вариантах.

Практически во всех случаях для профилактики Ру - стаз синдрома и пептических язв гастроэнтероанастомоза резекция желудка по Ру дополнялась СтВ, а в 4 - имплантировали электроды в культю желудка и двенадцатиперстной кишки.

В 12 случаях резекция желудка по Ру в сочетании с СтВ применялась при лечении «трудной» дуоденальной язвы и дуоденостаза, в 12 - резекцию желудка по Ру с СтВ сочетали с операцией корригирующей грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого 7 больным выполняли фундопликацию по Ниссену, 3 - фундопликацию по Дору и 2 - по Тупэ. Осложнений и летальных исходов не наблюдали.

В 9 случаях: при постбульбарных язвах (4), гигантских язвах (2), при дуоденальных язвах (2), при дуоденальной язве с массивным перипроцессом (1) выполнялась резекция желудка по Бильрот 1 с анастомозом конец в конец с хорошим непосредственным результатом.

Одним из сложных моментов резекции желудка при «трудных» дуоденальных язвах является закрытие дуоденальной культи. Для конкретизации «трудной» дуоденальной язвы и трудной дуоденальной культи пользовались усовершенствованной классификацией «сложностей» мобилизации начального отдела двенадцатиперстной кишки. К I - й категории отнесли передние и задние дуоденальные язвы без пенетрации и перипроцесса; ко II - й передние и задние дуоденальные язвы без пенетрации, но с выраженным перидуоденитом; к III - й язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующие в поджелудочную железу или гепатодуоденальную связку и гигантские дуоденальные язвы, к IV —й пенетрирующие постбульбарные язвы и дуоденальные язвы, осложненные холе-доходуоденальным свищом.

При «трудных» дуоденальных язвах в 54 случаях (19%) выполнили орга-носохраняющие оперативные вмешательства в сочетании с различными видами ваготомии, 20 больным (7%) - органощадящие оперативные вмешательства

Анализ послеоперационных ранних хирургических осложнений резекции желудка, как в контрольной, так и в основной группе выявил 61 послеоперационных осложнений, из них 16 - с летальным исходом. При этом в 2-х случаях у больных основной группы причиной летального исхода был острый инфаркт миокард.

При интерпретации полученных данных нами установлено, что в возникновении гнойно-септических осложнений ведущее место занимает повышенная микробная обсемененность (табл. 5).

Таблица 5

Динамика изменений микробной экосистемы при резекции желудка

Вид микробов Количество микробов в норме Количество микробов в слизистой желудка и кратере язвы во время операции После операции (2-3 сутки) При ослож-н е ниях

Желудок 0- 102 в 1 мл грибы, молочнокислые бактерии Ю-'в 1 мл стрептококки, бактероиды 10" в 1 мл стрептококки, бактероиды 105 в 1 мл различные бактерии

Двенадцатиперстная кишка 102 в 1 мл молочнокислые бактерии 103 в 1мл стрептококки 104в 1 мл энтеробак терии, бактероиды 103 в 1 мл различные бактерии анаэробы бактероиды

Тощая кишка 104 в 1 мл стрептококки, энтеро -бактерии, бактероиды 105 в 1мл стрептококки, стафилококки, кишечная палочка 106 в1мл кишечная палочка, стафилококки 10" в 1 мл фекальный флоры бактероиды

Проксимальная часть подвздошной кишки 105 в 1 мл энтеробакте-рии 105в 1 мл стрептококки, кишечная палочка 10% 1 мл бактероиды, стафилококки Ю'в 1 мл фекальный тип

Дистальная част подвздошной кишки 105- 10лв 1 мл фекальный тип флоры 106в 1 мл фекальный тип 10' в 1 мл различные бактерии 10* в 1 мл различные бактерии

Исследования показали, что одним из ведущих патогенетических механизмов развития НН1ДК после резекции желудка является «синдром избыточной колонизации микробов» в проксимальных отделах пищеварительного тракта вследствие ахлоргидрии и формирования анастомоза на длинной приводящей петле Рис. 1.

Следует также отметить, что наличие гнойников в брюшной полости обусловлена внутрибрюшным кровотечением, гематомой, послеоперационным панкреатитом (13 больных) и способствуют повышению внутрибрюшного давления с последующим развитием АКС и полиорганной недостаточности.

В наших наблюдениях НШДК наблюдалась в 2 клинических формах: острая (8) и стертая (4). При острой форме у подавляющего большинства больных на 4 - 6 сутки отмечались выраженные боли в животе, картина перитонита,

учащение пульса, повышение температуры, вздутие живота и отток дуоденального содержимого из дренажа.

Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) является одним из наиболее тяжелых осложнений резекции желудка при «трудных» дуоденальных язвах. В наших наблюдениях ОПП наблюдался у 10 больных обеих групп. Причиной развития ОПП являлись грубые манипуляции в зоне глубокопенетри-рующей дуоденальной язвы, наличие сопутствующего дуоденостаза, околосо-сочковые и сосочковые дуоденальные язвы.

Рентгенологическое исследование проведено всем 10 больным. При этом диагностировали умеренный парез петель тонкой кишки (симптом «длинной петли»), изолированное вздутие поперечно — ободочной кишки (симптом Го-бье).

В настоящее время в диагностики ОПП ведущую роль играет УЗИ, которое проведено всем 10 больным ОПП. На УЗИ - сканнограмме определяется наличие отека поджелудочной железы (6), серозная жидкость в сальниковой сумке (2) и правом подреберье (2), указывающие на воспалительный процесс в поджелудочной железе

Полученные данные позволяют считать, что одним из источников инфицирования ПЖ и парапанкреатической клетчатки является содержимое кишечника, а одним из путей распространения - система брюшных, лимфатических и венозных сосудов. Рис 2.

Важное значение в диагностики ППА имеют инструментальные методы исследования Так, у 10 больных с ППА рентгенологически выявлена утолщение, неточность контуров, высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы.

У 2 больных при диагностики ППА на ультрасонограммах определялись эхонегативные зоны округлой или овальной формы с утолщением и уплотнением стенок абсцесса с четкой идентификацией газа в его полости.

Для диагностики «скрытого» ППА 3 больным проведена компьютерная томография На томограммах выявлен инфильтрат (I) и абсцесс (2) различного размера.

Практический опыт показывает, что течение гнойно-септических осложнений резекции желудка у многих больных (НШДК, ПП, ППА) зависит не только от степени поражения органов и брюшины, но и от факторов, связанных с возрастом, сопутствующими заболеваниями, степенью и тяжестью эндоток-семии и тд

В настоящее время предложено много шкал (систем) оценки состояния пациента, которые зачастую конкурируют друг с другом.

В своих исследованиях для оценки тяжести состояния больных обеих групп с гнойно-воспалительными осложнениями резекции желудка мы использовали модифицированную шкалу APACHE II.

Рис. 1. Схема патогенеза несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки

Послеоперационное внутрибрюшное кровотечение является нередким и тяжелым осложнением резекции желудка и органосохраняющих оперативных вмешательств. Кровотечение наблюдалось у 4 больных, а у 2 из них обнаружен послеоперационный внутрибрюшной абсцесс, причиной которого была нагноившаяся гематома.

Рис. 2. Схема патогенеза острого послеоперационного панкреатита

Острая форма НШДК была у 8 больных контрольной группы и она всегда сопровождалась прогрессирующим распространенным перитонитом Всем больным выполнили неотложную релапаротомию. С'у1ь операции при этом заключалась в тщательной санации и дренировании брюшной полости. В послеоперационном периоде производили аспирацию содержимого через трубку, вводимую в просвет дуоденальной культи.

Для выяснения роли «синдрома избыточной колонизации» микробов в патогенезе ОПП и гнойно-септических осложнений и целенаправленной анти-биотикопрофилактии через установленные во время операции назогастроинте-стинальные зонды получено кишечное содержимое проведено его микроскопическое исследование, идентификация микрофлоры и чувствительности к антибиотикам.

Таким образом, наиболее тяжелым и жизнеугрожающим осложнением раннего послеоперационного периода резекции желудка по - поводу «трудных» дуоденальных язв являются гнойно-септические осложнения.

В связи с этим необходимость раннего выявления и своевременного лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до возникновения тяжелых осложнений не вызывает сомнений.

Важнейшую роль в исходе лечения при выполнении резекции желудка играют изменения, обусловленные полной или частичной анатомической непроходимостью анастомоза и анастомозитом, возникающим вследствие воспалительного отека в зоне анастомоза. Отек не всегда достигает такой выраженности, чтобы стать препятствием для эвакуации содержимого из культи желудка.

Результаты исследования хеликобактериоза показали, что у больных с анастомозитом наблюдается взаимосвязь между тяжестью анастомозита и степенью хеликобактерной обсемененности слизистой культи желудка.

Весьма сложным было лечение 4 больных с тяжелой формой анастомозита. Этим больным наряду с интенсивной терапией и мероприятиями, которые выполнялись больным с анастомозом II степени, в их комплексную терапию были включены стероидные гормоны, альмагель; 3 больным эффективно применили прямую лазеротерапию линии анастомоза, использовали специально разработанный зонд.

Таким образом, диагностика и лечение послеоперационного анастомозита весьма сложная проблема. Проведенный ретроспективный анализ причин послеоперационных анастомозитов, собственные микробиологические исследования позволили нам разработать схему патогенеза острого послеоперационного анастомозита.

У 6 больных обеих групп на 2 - 15 сутки послеоперационного периода наблюдалась ОРПКН. Так, в первые 5 суток ОРПКН развилась у 4 больных, а на 5-15 сутки у 2.

Для диагностики ОРПКН широко использовали УЗИ с применением «контрастных меток». Ультразвуковая семиотика ОРПКН зависела от расположения уровня препятствия, сроков заболевания.

На основании изучения причин развития ОРПКН и проведенного ретроспективного анализа разработана схема патогенеза ОРПКН. При выполнении релапаротомии 4 из 6 больных выполняли рассечение спаек с интубацией пищеварительного тракта по разработанной методике, 1 больному - резекцию тонкой кишки с анастомозом конец в конец с интубацией тонкой кишки, еще 1 больному - рассечение спаек с наложением обходного анастомоза.

В более короткие сроки (на 6 -7 сутки) после релапаротомии регрессировали явления эндотоксемии, перистальтика кишечника была более отчетливой, уменьшились показатели функции ЦНС, улучшилась выделительная функция почек. Осложнений, связанных с интубацией тонкой кишки не наблюдали, снизилась летальность (2 больныхй).

Таким образом, патогенетическими моментами развития ранних послеоперационных осложнений резекции желудка, наряду с нарушениями гомеоста-за, техническими и тактическими ошибками при выполнении операции, также следует отнести микробному фактору. Патогенетическая основа развития гнойно-септических и моторно-эвакуаторных осложнений резекции желудка

базируется на синдроме избыточной колонизации микробов. Среди оперативных вмешательств, уменьшающих частоту послеоперационных осложнений при трудных дуоденальных язвах предпочтение, следует отдавать органосохра-няющим оперативным вмешательствам с ваготомией и проведением комплексных патогенетически обоснованных методов профилактики гнойно-септических и моторно-эвакуаторных нарушений.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми вариантами «трудных» дуоденальных язв по нашим данным являются осложненные постбульбарные язвы (37,7%), гигантские язвы (18,3%), язвы пенетрирующие в выводные протоки печени и поджелудочной железы (31,3%), язвы с воспалительным инфильтратом (10,2%), а также дуоденальные язвы, осложненные холедоходуоденальным свищом (2,5%).

2. При «трудных» дуоденальных язвах в большинстве случаях (96%) отмечается повышенная микробная и хеликобакгерная обсемененность кратера язвы и гастродуоденальной слизистой, сочетающаяся с выраженными изменениями кислотопродукции во второй фазе желудочной секреции, нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, в совокупности являющимися факторами риска развития ранних послеоперационных осложнений..

3. В патогенезе ранних послеоперационных хирургических осложнений резекции желудка при «трудных» дуоденальных язвах лежит синдром избыточной колонизации микробами проксимальных отделов пищеварительного тракта, сочетающийся с изменениями со стороны печени, поджелудочной железы, что диктует необходимость проведения микробиологических исследований и изучения функции близрасположенных органов.

4 Ранние послеоперационные осложнения резекции желудка могут быть установлены на основании комплекса данных клинико-лабораторного, рентгенологического, эндоскопического исследований, а также компьютерной томографии.

5. При гнойно-септических осложнениях резекции желудка и локализации патологического процесса в подпеченочном пространстве электронно-микроскопически наблюдаются нарушения внутриклеточной биоэнергетики печеночных клеток с выраженным изменением ультраструктуры эндотелиоцитов, синусоидных капилляров вследствие интоксикации соответствующие тяжести биохимических нарушений в печени. У больных с локализацией гнойников в поддиафрагмальном пространстве элек-тронномикроскопически в печеночных клетках отмечаются выраженные катаболические и деструктивные изменения, подтвержденные и биохимическими показателями.

6. Наиболее эффективной операцией при «трудных» дуоденальных язвах является резекция желудка по Ру в сочетании со стволовой ваготомией. Показанием к этой операции являются гигантские дуоденальные язвы, осложненные хроническим индуративным панкреатитом, пенетрацией в выводные протоки печени и поджелудочной железы с развитием холедо-ходуоденального свища наличием дуоденостаза и предрасположенностью к демпинг - синдрому.

7. Выбор метода профилактики гнойно-септических осложнений резекции желудка при «трудных» дуоденальных язвах зависит от степени сложности формирования дуоденальной культи, степени микробного обсеменения зоны язвы, а также функционального состояния двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы

8. Применение экспресс - метода диагностики физической герметичности дуоденальной культи, импрегнированных антибиотиками шовных материалов, пластин ТахоКомба и прямой электростимуляции дуоденальной и желудочной культи в послеоперационном периоде являются профилактикой несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки при «трудных» и «ненадежных» дуоденальных культях.

9. Профилактикой рецидива кровотечений и послеоперационного панкреатита при глубокопенетрирующих дуоденальных язвах, осложненных про-фузным, кровотечением является применение разработанных методов пластического укрытия кратера пенетрирующих язв пилородуоденальным сегментом, большим сальником, а также проведение пролонгированной перидуральной анестезии и применение нейропептида сандостатина.

10. Для профилактики гнойно-септических и моторно-эвакуаторных осложнений резекции желудка при «трудных» дуоденальных язвах оптимальные результаты позволяют получить широкое применение разработанных патогенетически обоснованных органосохраняющих операций с «иссечением» и «высечением» язвы в сочетании с различными способами ваго-томии.

11. Последовательная реализация разработанных патогенетических схем алгоритмов диагностики и профилактики ранних послеоперационных хирургических осложнений резекции желудка способствует значительному уменьшению частоты послеоперационных осложнений в основной группе (на 20,7%) и послеоперационный летальности (на 9%) по сравнению с больными контрольной группы (40,3% и 12,5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики ранних послеоперационных хирургических осложнений резекции желудка при «трудных» дуоденальных язвах, наряду с проведением клинико-лабораторных, рентгенологических, эндоскопических методов исследования рекомендуется проведение УЗИ и КТ.

2. Для профилактики ранних послеоперационных осложнений резекции желудка рекомендуется проведение до и послеоперационной антибиотике и антихеликобактерной терапии в зависимости от чувствительности микрофлоры зоны язвы и гастродуоденальной слизистой

3. Для профилактики несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки, послеоперационного панкреатита и внутрибрюшных абсцессов при «трудных» дуоденальных язвах рекомендуется выполнение экспресс методики определения физической герметичности дуоденальной культи с применением метиленового синего и перекиси водорода, прямой электростимуляцией дуоденальной и желудочной культи через имплантированные электроды рабочим током 0,5-10 Ампер с помощью аппарата «Эндотон».

4. Целесообразно для профилактики послеоперационного панкреатита при «трудных» дуоденальных язвах применение пролонгированной анестезии в проекции от Т4 до Т|0 в сочетании с применением нейропептида сандо-статина.

5. При выборе комплексной профилактики и лечения послеоперационных анастомозитов и ранней спаечной кишечной непроходимости целесообразно придерживаться разработанной классификации и алгоритмов послеоперационных анастомозитов и внутрибрюшных кровотечений, а также применение шовных материалов, импрегнированных антибиотиками, чреззондовой внутрижелудочной лазеротерапии в режиме от 2 до 5 мВ, антеградной интубации пищеварительного тракта, проведение антихеликобактерной терапии.

6 Для прогнозирования течения послеоперационного перитонита (НШДК, 1111, ППА), как осложнения резекции желудка, рекомендуется использование модифицированной шкалы APACHE II.

7 Для диагностики ранней послеоперационной кишечной непроходимости рекомендуется применение УЗИ металлических «контрастных» меток.

8 При хирургическом лечении «трудных» дуоденальных язв огиимальной операцией является резекция желудка по Ру в сочетании со стволовом ва-готомией

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Курбанов K.M. Трансназальная интубация тонкой кишки при парезе кишечника / К.М.Курбанов, О.Н.Назаров, М.К.Гулов // Здравоохранение Таджикистана.- Душанбе, 1995 - № 2. - С. 27 - 29.

2. Курбонов K.M. Синдром энтеральной недостаточности. Методические рекомендации / К.М.Курбонов, М.К.Гулов, А.Х.Зикиров.- Душанбе, 1999. - 14 с

3. Курбанов K.M. Комплексная диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита при пенетрирующих дуоденальных язвах / К.М.Курбанов, М.К.Гулов // Материалы Российско-Германского симпозиума «Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков»,- М., 2000 - С. 86 - 87.

/

4. Курбанов K.M. Интубация кишечника в сочетании с энтеродиализом в комплексном лечении синдрома энтеральной недостаточности / К.М.Курбанов, М.К.Гулов, С.Т.Ибодов // II научно-практическая конференция хирургов Северо-Запада России и XIII Республики Карелии совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И.Джаналидзе- Петрозаводск, 2000.- С. 44 - 46.

5. Курбанов K.M. Использование методов электрической стимуляции для профилактики осложнений после резекции желудка по Бильрот-И / К.М.Курбанов, М.К.Гулов // II научно-практическая конференция хирургов Северо-Запада России и XIII Респ\ блики Карелии совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И.Джаналидзе,- Петрозаводск, 2000,- С. 130-131.

6. Кадыров Д.М. Комплексная профилактика несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу язвенной болезни Методические рекомендации / Д М.Кадыров, К.М.Курбонов, М.К.Гулов, Д.А.Абдуллоев- Душанбе, 2000 - 17 с.

7. Курбанов K.M. Профилактика несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка / К.М.Курбонов, М К.Гулов, С.Т.Ибодов // Вестник Авиценны - Душанбе.- 2000,- № 1-2.- С. 31 - 35.

8. Курбанов K.M. Диагностика и лечение подпеченочных абсцессов после операции на органах брюшной полости / К.М.Курбонов, Х.Х.Баротов, М.К Гулов, Д.Б.Абдуллоев // Здравоохранение Таджикистана - Душанбе.- 2000 -№2,-С. 50-52.

9. Курбонов K.M. Комплексная диагностика и хирургическое лечение дуодено-стенозов с учетом современной концепции ульцерогенеза / К М.Курбонов, М.К.Гулов, С.Т.Ибодов, С.С.Исмоилов // OZBEKISTON HIRURGIYASI Ташкент,- 2000,- № 2,- С. 60 - 62.

10 Курбанов K.M. Профилактика несостоятельности швов дуоденальной культи после резекции желудка / К.М.Курбонов, М.К.Гулов, Д.А Абдуллоев, С.С Исмоилов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии.- М - 2000,- Т. X, № 5,- Прил X» 11.- С. 25.

11.Гулов М.К. Инграоперационные повреждения элементов печеночно-дуоденальной связки при резекции желудка / М.К.Гулов, К М.Курбонов, Д А.Абдуллоев // Анналы хирургической гепатологии - М.- 2000,- Т.5, № 2-С. 304

12.Курбонов K.M. Субоперационные повреждения поджелудочной железы при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости / К.М.Курбонов, М.К.Гулов, А.М.Норов, Д.А.Абдуллоев // Анналы хирургической гепатологии,- М,- 2000,- Т. 5, X" 2,- С. 182.

13.Гулов М.К. Профилактика послеоперационного перитонита после резекции желудка / М.К.Гулов, Д.А.Абдуллоев // III Конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова -М., 2001,- С. 36-37.

14.Баротов Х.Х. Послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы / X Х.Ба-ротов, М.К.Гулов, С.Т.Ибодов, Б.О.Назаров // III Конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова.- М., 2001.- С. 29.

15.Курбанов K.M. Применение ТахоКомба в комбинации с антибиотиками в абдоминальной хирургии / К.М.Курбонов, М.К.Гулов, Д.А.Абдуллоев, А.О.Мусоев, Х.Баротов, Д.С.Бабаджанов// Здравоохранение Таджикистана-Душанбе,- 2001.- № 4,- С. 142 - 143.

1 б.Курбонов. Диагностика и лечения интоксикационного синдрома при острой спаечной тонкокишечной непроходимости / К.М.Курбонов, М.К.Гулов, Д.С.Бабаджанов // Здравоохранение Таджикистана.- Душанбе, 2001,- № 4,-С. 235 - 238.

17.Гулов М.К. Транслокация микроорганизмов и острый анастомозит после выполнения резекции желудка / М.К.Гулов, К.М.Курбонов // Клиническая хирургия,- 2003,- № 10. - С. 13 - 15.

18.Курбонов K.M. Абдоминальный компартмент синдром. Монография / К.М.Курбонов, М.К.Гулов - Душанбе: Изд-во Главтаджикгидромет.- 2003 -92 с.

19.Курбанов К.М Новый способ лечения хронического индуративного панкреатита сочетающийся с запором и язвенной болезнью / К.М.Курбанов, М.К.Гулов, А.М.Норов, Н.М.Даминова // Анналы хирургической гематологии,- М.- 2003,- Т. 8, № 2,- С. 207.

20.Курбанов K.M. Оптимизация хирургического лечения хронического панкреатита при пенетрирующей дуоденальной язве / К.М.Курбонов, М К.Гу-лов, А.М.Норов // Анналы хирургической гепатологии.- М - 2003,- Т.8, №2,-С 314-315.

21.Курбонов K.M. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка / К.М.Курбонов, Д А.Абдуллоев, X Норов, М К.Гулов, Ф.Махмадов // Актуальные вопросы травматологии - ортопедии и хирур-гии.Сб. науч. ст.- Душанбе, 2003 - С. 65 - 70.

22 Курбонов К.М Профилактика тромбоэмболических осложнений в абдоминальной хирургии. Методические рекомендации / К.М.Курбонов, М.К Гулов- Душанбе, 2003- 10 с

23.Курбонов K.M. Техника операций на дистальном отделе холедоха и большом сосочке двенадцатиперстной кишки при ее посгбульбарных язвах / К.М.Курбонов, Х.М.Норов, М.К.Гулов h Анналы хирургической гепатологии,- М,- 2004,- Т. 9, № 1.-С. 120- 122.

24.Гулов М.К. Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения / М.К.Гулов, K.M. Курбонов // Хирургия. Журнал им Н И.Пирогова,- 2004,- № 10.- С. 24-26.

25 Гулов М.К. Коррекция интоксикационного синдрома при острой спаечной тонкокишечной непроходимости / М.К.Гулов, K.M. Курбанов // Скорая медицинская помощь.- 2004.-Т 5, №3-С 79-81.

26.Курбанов K.M. Лечение синдрома энтеральной недостаточности при острой тонкокишечной непроходимости / К М.Курбанов, М.К.Гулов // Скорая медицинская помощь.- 2004 - Т. 5, № 3 - С. 97 - 98.

27.Курбонов K.M. Оптимизация ранней диагностики и хирургического лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости / К.М.Курбанов, М.К.Гулов // Скорая медицинская помощь - 2004 - Т. 5, № 3- С. 98 - 99.

28.Гулов M.K. Транслокация бактерий и несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка / М.К.Гулов, К.М.Курбонов // Здравоохранение Таджикистана - Душанбе.- 2004.- № 3.- С. 29 - 31.

29.Курбонов K.M. Лечение печеночной недостаточности при острых желудочных кровотечениях язвенного генеза / К.М.Курбонов, М.К.Гулов, М.Ш.Пар-тов// Здравоохранение Таджикистана-Душанбе.- 2004.- № 4 - С. 59 - 61.

30.Курбонов K.M. Хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки / К.М.Курбонов, М.К.Гулов, Х.М.Норов // Анналы хирургии,-2004,- № 3.- С. 42 - 46.

31.Гулов М.К. Синдром избыточной колонизации микробов после резекции желудка по Бильрот II / М.К.Гулов, К.М.Курбонов, Н.М.Даминова // Материалы IV съезда хирургов Таджикистана - Душанбе, 2005 - С. 316 - 317.

32.Курбонов K.M. Ранние послеоперационные осложнения у больных гастро-дуоденальными язвами / К.М.Курбонов, М.К.Гулов, А.Р.Достиев, Н.М.Даминова // Материалы IV съезда хирургов Таджикистана,- Душанбе, 2005,-С. 332 - 333.

33.Курбонов K.M. Ру - операции в абдоминальной хирургии. Монография / К.М.Курбонов, М.К.Гулов, Н.М.Даминова,- Душанбе: Изд-во Главтаджик-гидромет-2005.- 128 с,

34.Гулов М.К Профилактика несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка / М.К.Гулов, К.М.Курбонов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология с приложением «Гепатоло-гия»,- 2005,-№2,-С. 56-58.

35.Гулов М.К. Фармакотерапия язвенных дуоденостенозов / М.К.Гулов, К.М.Курбонов // Вестник Авиценны.-Душанбе.- 2006,- № 1-2 - С. 672 - 676.

36 Гулов М.К. Комплексное лечение острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии / М.К Гулов, К.М Курбонов, М.Ш.Партов // Вестник Авиценны.- Душанбе.- 2006,- № 1-2,- С. 677 - 680.

37 Гулов М.К. Хирургическое лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости / М.К.Гулов, К.М.Курбонов, Х.Ю Шарипов, И.Г.Нурназаров // Вестник Авиценны.- Душанбе.- 2006,- № 1-2,- С.24 - 27

38.Гулов М.К. Ультраструкт} рные нарушения клеток печени больных с абсцессом печени / М.К.Гулов, В.П.Невзоров // Харьковская хирургическая школа.-Харьков.- 2006 - № 1(20).- С. 207 - 210.

39.Гулов М.К. Современные аспекты хирургического лечения язвенной болезни / М.К. Гулов, K.M. Курбонов // Известия академии наук Республики Таджикистан,-Душанбе,- 2006,- № 1(154).- С. 43 - 49.

40.Курбонов К.М Комплексная диагностика и хирургическое лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости / М К.Гулов, К.М.Курбонов // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.- 2006 - № 3.- С. 54 - 57.

Перечень используемых сокращений:

АД - артериальное давление.

АКС - абдоминальный компартмент синдром

АлАТ - аланин-аминотрансфераза

АсАТ - аспартат-аминотрансфераза

ДК - диеновый коньюган

ДПК - двенадцатиперстная кишка

KT - компьютерная томография

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА - малоновый диальдегид

МСМ - молекулы средней массы

НШДК - несостоятельность швов дуоденальной культи

ОЦК - объем циркулирующей крови

OI111 - острый послеоперационный панкреатит

ОРПКН - острая ранняя послеоперационная кишечная непроходимость

ПВК - послеоперационное внутрибрюшное кровотечение

ПЖ - поджелудочная железа

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПП - послеоперационный панкреатит

ППА - послеоперационный поддиафрагмальный абсцесс

СтВ - стволовая ваготомия

СЭН - синдром энтеральной недостаточности

УЗИ - ультразвуковое исследование

HP - Helicobacter pylori

ХИП - хронический индуративный панкреатит

ЦНС - центральная нервная система

ЭГГ - электрогастрография

Тип."Издательс*ий дои СП6МАП0". Зан.7В7. Тираж 100 эиз. Подписано в печать 17.11.06 г.

Актуальность проблемы. В настоящее время серьезную проблему в хирургической гастроэнтерологии представляют «трудные» дуоденальные язвы, составляющие от 1% до 7% всех язв (Лобжанидзе Г.В., 1989; Мыш Г.Д., 1983; Курбонов К.М., 1990; Бойко В.В. и соавт., 2002., Курбонов К.М. и соавт. 2004;). Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику современных эффективных методов медикаментозного лечения язвенной болезни, частота осложненных форм язвенной болезни в Республике Таджикистан возросла в 2-2,5 раза. (Мансуров Х.Х и соавт., 2004; Курбонов К.М. и соавт. 2005). К «трудным» дуоденальным язвам относятся язвы расположенные, в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки, вблизи большого дуоденального сосочка, и язвы, осложненные холедоходуоденальными свищами (Мыш Г.Д., 1983; Курыгин А.А., Тоидзе В.В. и соавт., 1988), а также гигантские язвы, сопровождающиеся массивным рубцово-язвенным инфильтратом и пенетрацией в желчный пузырь или ворота печени.

Диагностика и хирургическое лечение «трудных» дуоденальных язв являются методически и технически сложной и нерешенной проблемой. Трудность обусловлена низкой локализацией язвы, осложненной пенетрацией в выводные протоки печени и поджелудочной железы с развитием холедоходуоденального свища, холангита и панкреатита. (Земсков В.С и соавт.,1990; Бугаев А.И и соавт., 1992; Курыгин А.А. и соавт., 1992; Сахаров А.В., 1993, Тарасенко С.В. и соавт., 2005; Даминова Н.М., Курбонов К.М., 2005).

Наибольшее распространение в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки получила ваготомия, которую при необходимости сочетают с различными локальными вмешательствами в области язвы (Зайцев В.Т. и соавт., 1989; Земсков B.C. и соавт., 1990;

Помелов B.C. и соавт., 2002). Органосохраняющие операции при «трудных» дуоденальных язвах не лишены определенных недостатков (Жерлов Г.К., 1988; Лобжанидзе Г.В., 1989; Помелов B.C. и соавт., 1997).

Ранние хирургические послеоперационные осложнения после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в повседневной практике встречаются довольно часто, среди них гнойно-воспалительные осложнения вследствие несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки составляют 0,8% - 4,1% желудочно-кишечные анастомозы с формированием поддиафрагмальных абсцессов - 1,2% - 3,2%, послеоперационный (посрезекционный) панкреатит - 1,4% - 4,9% (Жебровский В.В., 2000; Курыгин А.А. и соавт., 2002; Любянский В.Т. и соавт., 2002).

Нередкими осложнениями раннего послеоперационного периода при резекции желудка являются нарушение моторно-эвакуаторной функции культи желудка (18,3 - 54,3%), непроходимость анастомоза (1,4 - 5,8%), ранняя кишечная непроходимость (1,0 -3,1%) (Велигоцкий Н.Н., 2005; Ермолов А.С., 2005; Курбонов К.М. и соавт., 2002, 2004).

Ранние хирургические осложнения при резекции желудка ухудшают течение послеоперационного периода, негативно сказываются на психике больных, вызывая подчас у них страх и неуверенность в благополучном исходе самой операции, требуют проведения дополнительных диагностических и лечебных мероприятий. (Дуденко Ф.И., 1985; Березнецкий Я.С., 1985; Froyen J.et all., 1981; Hansen J., 1996).

Эти осложнения нередко являются и непосредственной причиной смерти больных (Шалимов А.А. и соавт., 1990; Зайцев В.Т. и соавт., 1996; Никитин Н.А., 2002).

Причины развития ранних хирургических осложнений резекции желудка при язвенной болезни многообразны. Значительную роль в их развитии играют такие факторы, как низкая локализация язвы с пенетрацией в головку поджелудочной железы и общий желчный проток с развитием холедоходуоденального свища, массивные спаечные перипроцессы и большие инфильтраты, способствующие девитапизации тканей, грубое техническое выполнение отдельных этапов операции, приводящие к нарушению микроциркуляции в области сформированного анастомоза, несоответствие выполняемого объема хирургического пособия общему состоянию оперированного (Земсков B.C. и соавт., 1987; Курыгин А.А., Румянцев В.В., 1992; Данилов М.В и Федоров В.Д., 1985; Козлов Н.В. и соавт., 2003; Тарасенко С.В. и соавт., 2003; Ston Н. et all., 1985).

До настоящего времени нет четкого представления о причинах и условиях, способствующих возникновению ранних хирургических осложнений резекции желудка при язвенной болезни. В литературе отсутствуют данные о характере и направленности биохимических и морфологических процессов в печени, роли «синдрома избыточной колонизации» бактерий. (Саенко В.Ф. и соавт., 2002; Munter A.M. et all., 1993; Vanleenren P.A. et all., 1994).

Актуальность изучения диагностики и профилактики ранних хирургических послеоперационных осложнений обусловлена неудовлетворительными результатами лечения больных, значительным числом и тяжестью возникающих вторичных осложнений со стороны печени и других органов, большим числом (15,2 - 56%) летальных исходов (Никитин Н.А., 2002; Курбонов К.М. и соавт., 2003; Даминова Н.М. и Курбонов К.М., 2005). Разработка патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения этих осложнении необходима

Таким образом, ранние хирургические осложнения резекции желудка при язвенной болезни являются актуальной, сложной и многоплановой абдоминальной проблемой, решение которой должно включать изучение патогенеза язвенной болезни и ее осложнений, вопросов профилактики, ранней диагностики и адекватного лечения.

Цель исследования. Обосновать принципы рациональной диагностики и лечения ранних хирургических осложнений резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв, внедрение в клиническую практику новых патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения этих осложнений.

Основные задачи исследования:

1. Уточнить причины и показать роль различных патогенетических факторов в развитии ранних хирургических осложнений резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв.

2. Изучить уровень микробного обсеменения слизистой гастродуоденальной зоны до и после резекции желудка в зависимости от характера осложнений язвенной болезни и степени сложности дуоденальных язв.

3. Улучшить раннюю диагностику хирургических осложнений резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв путем анализа клинических данных, клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

4. Изучить в сравнительном аспекте характер функциональных, электронно-микроскопических изменений, в печени при гнойно-септических, осложнениях резекции желудка.

5. Разработать комплексные методы диагностики и профилактики, ранних гнойно-септических осложнений резекция желудка (несостоятельности швов дуоденальной культи, послеоперационный панкреатит и послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы) по поводу «трудных» дуоденальных язв.

6. Разработать комплексный метод диагностики и профилактики моторно-эвакуаторных осложнений пищеварительного тракта после резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв.

7. Изучить непосредственные результаты лечения больных с ранними хирургическими осложнениями резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв.

Научная новизна. Определены основные причины, способствующие развитию ранних хирургических осложнений резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв и установлена частота их развития. Выявлено, что ранние хирургические осложнения при резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв наиболее часто возникают при глубокопенетрирующих низкосидящих язвах двенадцатиперстной кишки, осложненных хроническим панкреатитом, дуоденостенозом, кровотечением и холедеходуоденальными свищами, сочетающейся гипопротеинемией и гиповолемией. Установлено, что в большинстве случаев у этого контингента больных имеются первоначальные изменения поджелудочной железы (хронический панкреатит), желчных путей (стриктуры, холангиты) и печени, высокая степень микробного обсеменения зоны язвы и гастродуоденальной слизистой, ставшей в последующем причиной развития осложнений. Показано, что при «трудных» дуоденальных язвах наблюдается повышенная микробная обсеменен ность зоны язвы и гастродуоденальной слизистой, большая предрасположенность к демпинг-синдрому с повышением кислотопродукции во II фазе.

Впервые установлены особенности метаболических и электронно-микроскопических изменений печени при гнойно-септических осложнениях резекции желудка в зависимости от их локализации. Выявлено, что при возникновении гнойно-септического процесса на почве НШДК, ПП в подпеченочном пространстве наблюдаются нарушения внутриклеточной биоэнергетики и дистрофические нарушения гепатоцитов, с выраженным нарушением ультраструктуры эндотелиоцитов синусоидных капилляров в ответ на интоксикацию, что подтверждается и биохимическими показателями функционального состояния печени.

Впервые установлено, что при локализации гнойников в поддиафрагмальном пространстве - надпеченочно, в печеночных клетках отмечаются изменения, характерные для деструктивных процессов с усилением катаболизма. Показано, что указанная локализация абсцесса значительно влияет на систему микроциркуляции в печени со снижением трансцеллюлярного транспорта воды и электролитов.

Впервые установлено, что в основе развития как гнойно-септических осложнений, так и моторно-эвакуаторных нарушений после резекции желудка ведущее место отводится «синдрому избыточной колонизации бактерий».

Впервые на основании клинико-лабораторных и микробиологических исследований установлено, что в патогенезе несостоятельности швов дуоденальной культи, послеоперационного панкреатита и послеоперационного анастомозита, ведущее место отводится синдрому проксимального перемещения и избыточной колонизации пищеварительного тракта микробами. Обнаружено, что частота развития этих осложнений во многом зависит от степени микробного обсеменения слизистой желудка, кратера язвы, наличия хеликобактериоза, ДГР при «трудных» дуоденальных язвах и степени ахлоргидрии в послеоперационном периоде, которая значительно уменьшаюшает повреждающий эффект желудочного сока.

Впервые с целью оценки состояния и прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с гнойно-септическими осложнениями резекции желудка, успешно использована усовершенстовованная шкала APACHE II. Доказана информативность УЗИ и КТ для диагностики гнойно-септических и моторно-эвакуаторных нарушений резекции желудка. Разработана клиническая классификация послеоперационных внутрибрюшных кровотечений. Усовершенствована классификация степени сложности дуоденальной культи, что значительно облегчает выбор способа обработки дуоденальной культи.

На основании тщательного изучения причин развития несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки, разработан алгоритм комплексной ее профилактики. Разработан оригинальный способ интраоперационного экспресс-контроля физической герметичности дуоденальной культи с использованием растворов антибиотиков и перекиси водорода (Приоритетная справка № 01000664 от 5.06.2001 г.). Впервые использовано и установлено, что аппликация линии швов ТахоКомбом повышает биологическую и механическую герметичность дуоденальной культи (Приоритетная справка № 01000666 от 5.06.2001 г.). Выявлено, что для профилактики функционального дуоденостаза, атонии культи желудка и НШДК целесообрано использовать имплантируемые электроды с последующей послеоперационной прямой электростимуляцией культи желудка и двенадцатиперстной кишки, значительно уменьшающие частоту их развития. Для профилактики НШДК и послеоперационного анастомозита разработаны и применены шовные материалы импрегнированные антибиотиками. С целью уменьшения гнойных осложнений после резекции желудка по Бильрот II, разработаны методы прогнозирования НШДК и закрытый способ обработки дуоденальной культи.

Впервые на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования установлено, что при пенетрирующей в головку поджелудочной железы и желчные протоки низкосидящей дуоденальной язве, наблюдаются явления хронического панкреатита и холангита. С целью профилактики и лечения послеоперационного панкреатита и несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки усовершенствован способ резекции желудка по Ру в сочетании с стволовой ваготомией. Разработан оригинальный способ прямой электростимуляции Ру петли с целью профилактики Ру— стаз синдрома. Разработан новый способ хирургического лечения парапапиллярных, кровоточащих и пенетрирующих язв, способствующий профилактики дуоденопанкреатического рефлюкса и развитию панкреатита путем применения селективной проксимальной ваготомии, иссечением большого дуоденального сосочка и язвы, реплантацией большого дуоденального сосочка в двенадцатиперстную кишку, или же изолированную по Ру петлю тонкой кишки с последующим формированием пилороэнтероанастомоза с межкишечным брауновским анастомозом.

При кровотечениях из гигантских пенетрирующих язв разработан способ пластического укрытия кровоточащей пенетрирующей язвы пилородуоденапьным сегментом и большим сальником в сочетании с ваготомией. Патогенетически обоснована роль Helicobacter pylori в возникновении анастомозитов, установлено, что имеется тесная корреляционная связь между тяжестью течения анастомозитов и степенью хеликобактерной обсемененности гастродуоденальной зоны. Разработана оригинальныя классификация послеоперационных анастомозитов. С целью уменьшения частоты анастомозитов после резекции желудка разработаны импрегнированные антибиотиками шовные материалы с учетом чувствительности микрофлоры зоны патологического очага. Для проведения лазеротерапии линии анастомозов разработан зонд.

Для профилактики и лечения послеоперационных анастомозитов успешно применена локальная трансгастрапьная зондовая лазеротерапия. (Приоритет, справка №01000668 от 5.06.2001 г).

Разработан способ ультразвуковой диагностики стадий анастомозитов

Впервые разработан ультразвуковой способ ранней диагностики послеоперационной тонкокишечной непроходимости с использованием «контрастных меток». Для антеградной интубации пищеварительного тракта разработан полихлорвиниловый зонд оригинальной конструкции. Предложен способ интубации пищеварительного тракта, уменьшающий частоту осложнений со стороны органов дыхания и брюшной полости и способствующий профилактике и лечению ОСТН. Показана целесообразность использования средних и нижних отделов тонкой кишки для проведения энтерального лаважа при СЭН при РОСТН.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований предложены новые схемы этиопатогенеза ранних хирургических осложнений резекции желудка. Разработаны алгоритмы ранней диагностики и профилактики гнойно-септических и моторно-эвакуаторных осложнений после резекции желудка. На большом клиническом материале разработаны медикаментозные способы подавления избыточной колонизации микробов, способствующих значительному уменьшению частоты осложнений после резекции желудка. Разработаны оригинальные классификации послеоперационных анастомозитов и послеоперационных внутрибрюшных кровотечений.

Предложены высокоинформативные методы комплексной диагностики и прогнозирования ранних послеоперационных гнойновоспалительных осложнений резекции желудка с использованием УЗИ, КТ и усовершенствованием шкал APACHE II.

Разработаны способы интраоперационного контроля физической герметичности дуоденальной культи и способы обработки «трудной» дуоденальной культи, значительно уменьшающие частоту развития НШДК. Разработаны способы профилактики гнойно-септических и моторно-эвакуаторных нарушений резекции желудка при «трудных» дуоденалных язвах. Модифицирован способ резекции желудка по Ру при лечении «трудных» дуоденальных язв.

Предложен новый способ хирургического лечения индуративного панкреатита, обусловленного пенетрирующей дуоденальной язвой и новый способ хирургического лечения «трудных» дуоденальных язв, осложнившихся холедоходуоденальными свищами.

Разработан новый способ диагностики послеоперационных анастомозитов и ранней острой спаечной тонкокишечной непроходимости.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В патогенезе ранних послеоперационных осложнений резекции желудка ведущую роль играют дооперационные патоморфологические и микробиологические изменения зоны язвы и соседних органов (поджелудочной железы, желчных путей), синдром «избыточной колонизации бактерии».

2. При гнойно-септических осложнениях резекции желудка наблюдаются выраженные (ППА, ПП, НШДК) морфологические, биохимические и электронно-микроскопические изменения в печени, характерные для синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.

3. Принципы ранней диагностики и лечения ранних послеоперационных гнойно-воспалительных и моторно-эвакуаторных нарушений после резекции желудка должны основываться на данных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, включая УЗИ и КТ.

4. Разработанные и усовершенствованные способы ранней диагностики, профилактики гнойно-воспалительных и моторно-эвакуаторных нарушений значительно улучшают непосредственные результаты резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв.

5. Применение органосохраняющих оперативных вмешательств в сочетании с различными видами ваготомии у больных с «трудными» дуоденальными язвами улучшают непосредственные результаты хирургического лечения.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором принадлежит идея роли синдрома избыточной колонизации микробов в развитии гнойно-септических и моторно-эвакуаторных осложнений резекции желудка. Автором лично осуществлялось ведение большинство пациентов, выполнение и участие в оперативных вмешательствах. Автором лично проведены статистическая обработка и анализ материала, разработка новых методов диагностики, профилактики и лечения ранних гнойно-септических и моторно-эвакуаторных осложнений резекции желудка и их внедрение в практическую деятельность.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на II конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 1998), УП Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Смоленск, 1999), IX

Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), Российско-Германском симпозиуме «Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков» (Москва, 2000), II научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII - Республика Кареля совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И.Джанилидзе, (Петрозаводск 2000), VIII Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Ташкент, 2000), III съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2000), VI конференции Российского общества гастроэнтерологов, гепатологов, колопроктологов (Москва, 2000), III конгрессе Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова (Москва, 2001), 49-й научно-практической конференции ТГМУ имени Абуали ибни Сино «Адаптация, Стресс, Здоровье» (Душанбе, 2001), I съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов (Душанбе, 2001), X юбилейной научно-практической конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), IV съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005), экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 40 научных работ, в том числе 2 монографии, и 15 публикаций в центральных журналах, получено 16 рационализаторских предложений и 3 приоритетных справок на изобретения.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана в традиционном стиле, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 365 страницах машинописного текста, иллюстрирована 60 таблицами и 90 рисунками. Список литературы включает 260 источников на русскомязыке и 92 на иностранном.

выводы t. Наиболее частыми вариантами «трудных» дуоденальных язв по нашим данным являются осложненные постбульбарные язвы (37,7%), гигантские язвы (18,3%), язвы пенетрируюшие в выводные протоки печени и поджелудочной железы (31,3%) язвы с воспалительным инфильтратом (10,2%), а также дуоденальные язвы, осложненные холедоходуодснальным евншом (2,5%).

2. 11рн «трудных» дуоденальных язвах, в большинстве случаях (96%), отмечается повышенная микробная и хеликобахтерная обсемсненность кратера язвы и гастродуодеиальной слизистой, сочетающееся с выраженными изменениям кислотопродукции во второй фазе желудочной секреции, нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кншки, в совокупности являющимися факторами риска развития ранних послеоперационных осложнений.

3. В патогенезе ранних послеоперационных хирургических осложнений резекции желудка при «трудных» дуоденальных язвах лежит синдром избыточной колонизации микробами проксимальных отделов пищеварительного тракта, сочетающийся с изменениями со стороны печени, поджелудочной железы, что диктует необходимость проведения микробиологических исследований и изучения функции блнзрасположснных органов,

4. Ранние послеоперационные осложнения резекции желудка может быть установлены на основании комплекса данных клиникалабораторного, рентгенологического, эндоскопического исследований, а также компьютерной томографии.

5. При гнойно-септических осложнениях резекции желудка и локализации патологического процесса в поднеченочном пространстве злектронно-мнкроскопически наблюдаются нарушения внутриклеточной биоэнергетики печеночных клеток с выраженным изменением ультраструктуры энлотелноцнтов, синусондных капилляров, вследствие интоксикации соответствующие тяжести биохимических нарушений в печени. У больных с локализацией гнойников в поддиафрагмальном пространстве электрономнкроскопнческн в печеночных клетках отмечаются выраженные катаболнческне и деструктивные изменения, подтвержденные и биохимическими показателями.

6. Наиболее эффективной операцией прн «трудных» дуоденальных язвах является резекция желудка по Ру в сочетании со стволовой ваготомией. Показанием к этой операции являются гигантские дуоденальные язвы, осложненные хроническим индуратнвным панкреатитом, пен страд нем в выводные протоки печени и поджелудочной железы с развитием холедоходуоденального свища наличием дуоденостаза и прсдрасположеностью к демпинг -синдрому.

7. Выбор метода профилактики гнойно-септических осложнений резекции желудка при «трудных» дуоденальных язвах зависит от степени сложности дуоденальной культи, степени микробного обсеменения зоны язвы, а также функционального состояния двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

8. Применение экспресс-метода диагностики физической герметичности дуоденальной культн, нмпре гннро ван ных антибиотиками шовных материалов, пластин ТахоКомбэ и прямой электростнмуляцни дуоденальной и желудочной культн в послеоперационном периоде являются профилактикой несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки при «трудных» и «ненадежных» дуоденальных культях.

9. Профилактикой рецидива кровотечений и послеоперационного панкреатита при глубокапенстрнрующих дуоденальных язвах осложненных профузным кровотечением является применение разработанных методов иласги ческою укрытия кратера ггенстрнрующнх язв пилородуоденальным сегментом, большим сальником, а также проведение пролонгированной перндуральной анестезии и применение нейропептида сандостатииа.

10. Для профилактики гнойно-септических и моторно-звакуаторных осложнений резекции желудка при «трудных» дуоденальных язвах оптимальные результаты позволяют' получить широкое применение разработанных патогенетически обоснованных орсаносохраняющнх операций с «иссечением» и «высечением» язвы в сочетании с различными способами шпатом и и.

П. Последовательная реализация разработкиых патогенетических схем алгоритмов диагаостикн н профилактики ранних послеоперационных хирургических осложнений резекции желудка способствует значительному уменьшению частоты послеоперационных осложнений в основной группе {на 20,7%) и послеоперационный легальности (на 9%) по сравнению с больными контрольной группы (40,3% и 12,5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики ранних послеоперационных хирургических осложнений ремкини желудка при «трудных» дуоденальных язвах, наряду с проведением клиннко-лабораториых, рентгенологических, эндоскопических методов исследования рекомендуется проведение УЗИ и КГ

2. Для профилактики ранних послеоперационных осложнений резекции желудка рекомендуется проведение до и послеоперационной антибиотике и аитнхелнкобактерной терапии в зависимости от чувствительности микрофлоры зоны язвы и гастродуоденальной слизистой,

3. Для профилактики несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки, послеоперационного панкреатита и внутрибрюшных абсцессов прн «трудных» дуоденальных язвах рекомендуется выполнение экспресс методики определения физической герметичности дуоденальной культи с применением мегменового синего и перекиси водорода, прямой электростнмуляиией дуоденальной и желудочной культи через имплантированные электроды рабочим током 0,5-10 Ампер с помощью аппарата «Эндотон».

4. Целесообразно для ирофиланпики послеоперационного панкреатита прн «грудных» дуоденальных язвах, применение пролонгированной анестезин в проекции от Т* до "Гц, в сочетании с применением нейропентида сандостатина,

5. При выборе комплексной профилактики и лечения, послеоперационных анастомоэитов и ранней спаечной кишечной непроходимости целесообразно придержи ватся разработанной классификации и алгоритмов послеоперационных анастомоэитов и внутрнбрюшинных кровотечений, а также применение шовных материалов, им премированных антибиотикам н. чрезгзондовой внутрнжелудочной лазеротерапии в режиме от 2 до 5 мВ, аитефадной интубации пищеварительного тракта, проведение антнхелнкобактерной терапии.

6. Для прогнозирования течения послеоперационного перитонита (НШДК. ПГ1, ППА К как осложнения резекции желудка, рекомендуется использование модифицированной шкалы APACHE П.

7. Для диагностики ранней послеоперационной кишечной непроходимости рекомендуется применение УЗИ металлических «контрастных меток».

8. При хирургическом лечении «трудных» дуоденальных язв наиболее оптимальной операцией является резекция желудка по Ру в сочетании со стволовой ваготомией.