Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Кардиоэзофагельный рак-современный подход к минимизации послеоперационных осложнений

/

На правахрукописи

Каймакчи Олег Юрьевич

КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РАК - СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К МИНИМИЗАЦИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗиСР РФ

(ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА - АКАДЕМИК РАМН Ю.С.СИДОРЕНКО)

Научные консультанты: - академик РАМН,

профессор Ю.С. Сидоренко

- член. коореспондент РАМН профессор В.Ф. Касаткин

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук

профессор Е.Д. Чирвина

- доктор медицинских наук профессор И.И Кательницкий

- доктор медицинских наук профессор Р.А.Хвастунов

Ведущая организация: Воронежская государственная

медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

Защита состоится с^^^З2005г. В часов на заседании диссертационного совета Д 208. 083. 01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗиСР РФ.

Автореферат разослан 2005г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Желудок является местом наиболее частых локализаций злокачественных опухолей, и операция остается основным методом лечения. С учетом локализации, мультицентрического роста, возможности внутриорганного метастазиро-вания, особенностей лимфооттока наиболее обоснованной операцией при раке кардиального отдела желудка является гастроэктомия (Репин В.Н. и соавт., 2003). Необходимо отметить, что увеличивается число больных, живущих длительное время после гастрэктомии (Давыдов М.И. и соавт., 1996; Чиссов В.И. и соавт., 2004).

Однако хирургическое лечение больных раком кардиального отдела желудка остается сложной проблемой. Большое число интра- и послеоперационных осложнений, развитие в отдаленные сроки после операции постгастрэнто-мического синдрома у ряда больных приводит к инвалидизации (Жерлов Г.К., Кошель А.П., 2004).

Создание различных модификаций безопасных и функциональных погруженных пищеводных анастомозов привело к снижению послеоперационной летальности и повышению качества жизни пациентов (Давыдов М.И. и соавт., 2002). Следует подчеркнуть, что хирурги основное внимание, как правило, уделяют «качеству жизни» (т. е. продолжительности жизни). При этом обычно упускают из виду, что для каждого конкретного пациента имеет существенно большее значение не только и не столько динамика симптомов заболевания, лабораторных и инструментальных показателей, сколько улучшение самочувствия и повышение уровня удовлетворенности жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах (Ветшев П.С. и соавт., 2000). Именно поэтому до сих пор остаются нерешенными некоторые тактические и технические вопросы восстановительного этапа после гастрэктомии (Давыдов М.И. и соавт., 2002).

Отмечено, что после гастрэктомии рефлюкс-эзофагит встречается у 8,295,3% оперированных, рубцовые стриктуры - в 6,5-22,4% наблюдений (Демин Д.И., Тарасевич А.Д., 2004).

Таким образом, улучшение результатов лечения пациентов с кардиоэзофа-геальным раком заключается в разработке комплекса мер по профилактике ближайших и отдаленных осложнений. Необходимо уделять особое внимание сопутствующей патологии и ее влиянию на летальные хирургические осложнения.

Целью проведенного исследования явилось улучшение результатов лечения больных кардиоэзофагеальным раком путем разработки комплексного подхода к профилактике хирургических осложнений у пациентов с предоперационными (сопутствующая сердечно-сосудистая патология) и интраоперационными (высокая тонкокишечная пластика пищевода, резекция поджелудочной железы, натяжение брыжейки тонкокишечного трансплантата) факторами риска.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. изучить результаты лечения больных кардиоэзофагеальным раком в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте за период с 1987 по 2004 год;

2. выявить факторы риска развития послеоперационных осложнений, уделив особое внимание пациентам с высокими тонкокишечными пластиками пищевода;

3. разработать новый способ резекции поджелудочной железы, применить в клинике;

4. разработать новый способ ушивания протока поджелудочной железы, применить в клинике;

5. разработать новый способ коррекции натяжения брыжейки тонкокишечного трансплантата, применить в клинике;

6. разработать комплексный подход к профилактике ишемии тонкокишечного трансплантата при высоких резекциях пищевода в сочетании с гаст-рэктомиями;

7. доказать, что применение всего комплекса разработанных способов позволяет минимизировать число послеоперационных осложнений у больных с кардиоэзофагеальным раком.

Научная новизна работы

Впервые разработан и применен в клинике способ резекции тела и хвоста поджелудочной железы в зависимости от расположения ее сосудов (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2004128895 от 1.10.2004).

Впервые разработан и применен в клинике способ ушивания панкреатического протока (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2004128838 от 1.10.2004).

Впервые разработаны и применены в клинике способы определения и коррекции натяжения брыжейки тонкокишечного трансплантата (Патент РФ № 2158540 от 10.11.2000 г.; патент РФ № 2231282 от 27.06.2004 г.).

Впервые разработан и применен в клинике способ формирования тамбурной полости из брыжейки поперечной ободочной кишки вокруг линии швов эзофагоэнтероанастомоза (Патент РФ № 2138993 от 10.10.1999 г.).

Впервые разработан и применен в клинике способ формирования тамбурной полости вокруг линии швов культи резицированной поджелудочной железы (Патент РФ № 2157106 от 10.10.2000 г.).

Впервые разработан и применен в клинике способ индивидуализации режимов вакуумирования для устройства постоянного орошения и герметизации линии швов пищеводного анастомоза (ПОГЛПА), позволяющий предупредить развитие микронесостоятельности пищеводного анастомоза и профилактиро-вать его рубцовые стриктуры (Патент РФ № 2187343 от 20.08.2004 г.).

Впервые разработан и применен в клинике способ лечения рубцовой стриктуры эзофагоэнтероанастомоза (заявка на изобретение № 2004128894, приоритет от 1.10.2004 г.).

Впервые разработаны и применены в клинике диагностические системы, позволяющие определить несостоятельность швов анастомозов полых органов и культи поджелудочной железы (Патент РФ № 2160559, от 20.12.2000 г.).

Впервые разработан и применен в клинике способ формирования тамбурной полости вокруг линии швов эзофагогастроанастомоза (Патент РФ № 2141794 от 27.11.1999 г.).

Практическая значимость работы

В хирургическую практику внедрены способы, позволяющие минимизировать число летальных хирургических осложнений у пациентов с кардиоэзо-фагеальным раком, особенно при наличии предоперационных (сердечнососудистые заболевания) и интраоперационных факторов риска (резекция поджелудочной железы, натяжение брыжейки трансплантата, высокая тонкокишечная пластика пищевода). Применение всего комплекса разработанных способов позволяет улучшить качество жизни пациентов за счет сокращения пребывания больного в стационаре и числа рубцовых стриктур соустья в отдаленные сроки после операции. Разработанные способы отличаются простотой и не требуют специальной подготовки и инструментария.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные способы наложения эзофагоэнтероанастомозов внедрены в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ), хирургических клиник Ростовского государственного медицинского университета (Рост. ГМУ), кафедры онкологии Рост. ГМУ, онко-диспансеров г. Ростова-на-Дону, г. Таганрога. Обучено 6 специалистов на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Абсолютно безупречная хирургическая техника разрушительного и реконструктивного этапов операции не позволяет избежать развития послеоперационных хирургических осложнений во всех случаях.

2. Имеются индивидуальные патофизиологические особенности пациента, наличие которых при тонкокишечной пластике пищевода достоверно повышает риск развития летальных хирургических осложнений. Минимизировать послеоперационные осложнения возможно только с учетом всех факторов риска, как предоперационных (сердечно-сосудистая патология), так и интраопера-ционных (натяжение брыжейки трансплантата, резекция поджелудочной железы, высокая тонкокишечная пластика пищевода).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов (г.Ростов-на-Дону, 2002).

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 9 сентября 2004 г.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 20 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 367 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 369 отечественных и 156 зарубежных источников. Работа содержит 68 таблицы и 83 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

В основе работы лежит анализ клинического материала 352 больных раком кардиального отдела желудка и нижнегрудного отдела пищевода, которые стационарно лечились в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института в период с октября 1987 г. по 2004 год. Пациенты были разделены на две группы: основную (216 пациентов) и контрольную (136 больных). Пациентам основной и контрольной групп выполняли резекции абдоминального или среднегрудного отделов пищевода, га-стрэктомию либо проксимальную резекцию желудка. Операции выполняли из срединного либо левостороннего тораколапаратомного доступа. Чаще всего операции по поводу кардиальных опухолей желудка сочетались с дистальной резекцией поджелудочной железы. Основные осложнения после радикального

хирургического лечения кардиального рака желудка были связаны с ишемией тонкокишечного трансплантата, несостоятельностью культи поджелудочной железы. Больные контрольной группы, у которых наиболее часто встречались вышеуказанные осложнения, были оперированы с использованием традицон-ных методов. В основной группе с целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения больных применялись разработанные в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте методик и профилактики осложнений.

В основную группу входило 216 больных, проходивших лечение в тора-коабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института в период с 1996 по 2004 годы. Средний возраст больных составлял 56 лет (рис. 1).

□ Возраст 41 - 50 В Возраст 51 -60

□ Возраст 61 -70

■ Возраст старше 70

Рис. 1. Распределение больных по возрастным группам (п = 216). Среди них было 90 женщин и 126 мужчин (рис. 2).

150

S loo

V

а

¿зо <

о

□Мужчины ■ Женщины

Рис. 2. Распределение больных по полу и возрасту в основной группе (n= 216).

По характеру роста опухоли больные распределялись следующим образом:

- экзофитная опухоль, в том числе и «блюдцеобразная», диагностирована в 70 случаях;

- инфильтративная - в 86 случаях;

- смешанная - в 60 случаях.

По гистологической структуре у больных имелась высокодифференциро-ванная аденокарцинома - 27,78%, умереннодифференцированная аденокарци-нома - 18,53%, низкодифференцированная аденокарцинома - 14,35%, перстне-видноклеточный рак - 5,09% (табл. 1).

Таблица 1

Гистологическая структура опухолей в основной группе больных (п = 216)

Патологический тип опухоли Абсолютное число Процент

Высокодифференцированная аденокарцинома 60 27,78

Умереннодифференцированная аденокарцинома 40 18,53

Низкодифференцированная аденокарцинома 31 14,35

Недифференцированный рак 45 20,83

Перстневидноклеточный рак 11 5,09

Высокодифференцированный плоскоклеточный рак 8 3,70

Умереннодифференцированный плоскоклеточный рак 16 7,41

Низкодифференцированный плоскоклеточный рак 5 2,31

Всего 216 100

Распределение больных основной группы по стадии заболевания согласно V классификации Международного Противоракового Союза представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных основной группы (п = 216) по стадии заболевания согласно классификации злокачественных опухолей Международного Противоракового Союза (издание V)

Стадия TNM Число больных Процент

Карднальный отдел желудка

Стадия IВ T2NOMO 2 0,93

Стадия II T2N,Mo 3 1,39

T3N0M0 4 1,85

Стадия III А T2N2M0 5 2,31

T3N,M0 8 3,70

T4N0M0 6 2,78

Стадия III В T3N2M0 12 5,56

Стадия IV T4N,Mo 53 24,54

t4n2m0 36 16,67

T4N3M0 58 26,85

1 Всего: * , ' 187 i 86,57

Нижнегрудной отдел пищевода

Стадия IIА t2n0m0 3 1,39

T3N0M0 2 0,93

Стадия IIВ t2n,m0 10 4,63

Стадия III T3N1M0 14 6,48

Всего: 29 13,43

На реконструктивном этапе операции в основной группе пациентов желудок и пищевод замещали тонкой кишкой в 176 (81,48%) случаях. Для пластики пищевода в 5,09% случаев использовали целый желудок, в 8,34% - желудочный стебель, в 5,09% - поперечную ободочную кишку (табл. 3).

Способы выполнения пластического этапа операции в основной группе пациентов (п = 216)

Способ пластики Число больных Процент

Пластика тонкой кишкой 176 81,48

Пластика желудочным стеблем 18 8,34

Пластика целым желудком 11 5,09

Внутриплевральная пластика поперечной ободочной кишкой 11 5,09

ВСЕГО: 216 100

После удаления препарата и мобилизации тонкой кишки по Ру приступали к выбору способа формирования эзофагоэнтероанастомоза. Исследование локального кровотока концевого участка трансплантата позволяло выделить группу пациентов, которым формировали эзофагоэнтероанастомозы конец в петлю (табл. 4).

Таблица 4

Методики формирования эзофагоэнтероанастомозов в основной группе пациентов (п = 216)

Методики формирования эзофагоэитероанастомоза Число больных Процент

Инвагинационный анастомоз по Березову-Цацаниди 110 50,93

Эзофагоэнтероанастомоз конец в петлю 40 18,52

Эзофагоэнтероанастомоз конец в конец с антиреф-люксным клапанным механизмом 26 12,04

ВСЕГО: 176 81,48

Это были больные с рассыпным и частично крупнопетлистым вариантами ветвления кишечных сосудов. Вышеуказанный способ анастомозирования применялся также при выраженном несоответствии диаметров сшиваемых органов (более, чем 2:1). Антирефлюксный эффект данного соустья наиболее выражен при максимальной разнице внутренних диаметров сшитых органов и связан со степенью наполнения кишечной петли.

Инвагинационный анастомоз по Березову-Цацаниди использовался при примерном соответствии диаметров сшиваемых органов, а также при неизменной стенке пищевода. Анастомоз по Березову-Цацаниди прост и надежен, что подтверждает уже более чем сорокалетний опыт его применения в различных хирургических стационарах. Антирефлюксный эффект данного соустья связан с формой инвагината, функционирующего как чернильница-непроливайка. Однако при несоответствии диаметров сшитых органов, когда «карманы» между стенкой кишки и стенкой инвагината имеют недостаточную глубину и объем, кроме того, при воспаленной, утонченной стенке пищевода вследствие предшествующего эзофагита, стандартный инвагинационный анастомоз не предотвращает развития рефлюкса кишечного содержимого в пищевод. Небольшой объем «карманов» между стенкой кишки и инвагинатом при повышении давления в кишке не вызывал достаточную деформацию инвагинационного канала соустья. Ригидные и воспаленные стенки пищевода также приводили к тому, что канал инвагината не деформировался и в результате не перекрывался.

В основной группе пациентов при умеренно расширенном пищеводе и воспалительных изменениях стенки пищевода в результате предшествующего эзофагита (факторы, предрасполагающие к рефлюксу кишечного содержимого) инвагинационный анастомоз по Березову-Цацаниди дополняли антирефлюкс-ным клапанным механизмом. К его преимуществам следует отнести, во-первых, простоту формирования; во-вторых, чрезвычайную чувствительность к изменению давления в просвете сшитых органов; в-третьих, то, что функция клапана не зависит от состояния тканей в области анастомоза. Даже при воспалении тканей в области швов соустья, когда инвагинат становится ригидным и его канал не деформируется, клапан препятствует поступлению содержимого в пищевод. Кроме того, при захлопывании клапана не происходит пропитывания швов соустья инфицированным кишечным содержимым.

При формировании клапанного механизма в области торцевого отверстия кишечного трансплантата необходимо было учитывать два важных фактора: длина створки клапана должна быть достаточна для его функционирования,

створка клапана должна достаточно кровоснабжаться по всей длине, поскольку ее некроз в послеоперационном периоде может привести к нарушению проходимости анастомоза и дисфагии.

Сопутствующая патология, диагностированная у пациентов основной группы, представлена в таблице 5.

Таблица 5

Структура сопутствующих заболеваний в основной группе пациентов (п = 216)

Сопутствующие заболевания Число больных Процент

Артериальная гипертензия I степени 8 3,70

Артериальная гипертензия II степени 16 7,41

Артериальная гипертензия III степени 21 9,72

Постинфарктный кардиосклероз 8 3,70

Ишемическая болезнь сердца 24 11,11

Хронические обструктивные заболевания легких 12 5,56

Хронический пиелонефрит 4 1,85

Гиперхолистеринемия 12 5,56

Варикозная болезнь вен нижних конечностей 14 6,48

В контрольную группу входило 136 больных, проходивших лечение в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института в период с 1987 по 1995 годы. Средний возраст больных составлял 54 года (рис. 3).

I Старше i

Рис. 3. Распределение больных контрольной группы по возрасту (n = 136).

Среди них было 64 женщины и 72 мужчины (рис. 4).

□ Мужчины ■ Женщины

Рис. 4. Характеристика больных контрольной группы по полу и возрасту (п = 136). По характеру роста опухоли больные распределялись следующим образом:

- экзофитная опухоль, в том числе и «блюдцеобразная», диагностирована в 40 случаях;

- инфильтративная - в 58 случаях;

- смешанная - в 38 случаях.

По гистологической структуре у больных имелась высокодифференци-рованная аденокарцинома — 34,56%, умереннодифференцированная аденокар-цинома — 22,06%, низкодифференцированная аденокарцинома- 13,97%, перст-невидноклеточный рак - 4,41% (табл. 6).

Таблица 6

Гистологическая структура опухолей

в контрольной группе пациентов (п = 136)

Патологический тип опухоли Абсолютное число Процент

В ысокодифференцированная аденокарцинома 47 34,56

Умереннодифференцированная аденокарцинома 30 22,06

Низкодифференцированная аденокарцинома 19 13,97

Недифференцированный рак 12 8,82

Перстневидноклеточный рак 6 4,41

Высокодифференцированный плоскоклеточный рак 7 5,15

Умереннодифференцированный плоскоклеточный рак 11 8,09

Низкодифференцированный плоскоклеточный рак 4 2,94

Всего 136 100

Распределение больных контрольной группы по стадии заболевания согласно V классификации злокачественных опухолей Международного Противоракового Союза представлена в таблице 7.

Таблица 7

Распределение больных контрольной группы (п = 136) по стадии заболевания согласно классификации злокачественных опухолей Международного Проти-

воракового Союза (издание V)

Стадия TNM Число больных Процент

Кардиальный отдел желудка

Стадия IВ t2nomo 2 1,47

Стадия II t2n,m0 2 1,47

T3N0M0 3 2,21

Стадия III А t2n2m0 8 5,88

t3n,m0 6 4,41

T4N0M0 12 8,82

Стадия III В t3n2m0 10 7,35

Стадия IV t4n,m0 25 18,38

t4n2m0 26 19,12

T4N3M0 20 14,71

1 Всего: " 114 83,82

Нижнегрудной отдел пищевода

Стадия IIА t2n0m0 2 1,47

T3N0M0 4 2,94

Стадия IIВ t2n,m0 6 4,41

Стадия III t3n,m0 10 7,35

Всего: ' 22 16,18

На реконструктивном этапе в контрольной группе больных чаще всего использовалась тонкая кишка (83,83%). В четырех случаях (2,34%), когда кровоснабжение тонкой кишки было недостаточно, от пластики отказывались.

Предгрудную пластику пищевода толстой кишкой производили на втором этапе (табл. 8).

Таблица 8

Способы выполнения пластического этапа операции в контрольной группе пациентов (п = 136)

Способ пластики Число больных Процент

Пластика тонкой кишкой 114 83,83

Пластика желудочным стеблем 14 10,29

Пластика целым желудком 4 2,94

Внеплевральная предгрудинная эзофагоколопла- 4 2,94

стика в 2 этапа

ВСЕГО: 136 100

В контрольной группе больных эзофагоэнтероанастомозы формировали двумя способами. При удовлетворительном локальном кровотоке в тонкокишечном трансплантате формировали соустья по Березову-Цацаниди. При недостаточном локальном кровотоке в концевом участке трансплантата накладывали соустье конец в петлю (табл. 9).

Таблица 9

Методики формирования эзофагоэнтероанастомозов в контрольной группе больных (п = 136)

Методики формирования эзофагоэнтероанастомоза Число больных Процент

Инвагинационный анастомоз по Березову-Цацаниди 88 64,71

Эзофагоэнтероанастомоз конец в петлю 26 19,11

ВСЕГО: 114 83,82

Структура сопутствующей патологии в контрольной группе представлена в таблице 10.

Структура сопутствующих заболеваний в контрольной группе пациентов (п = 136)

Сопутствующие заболевания Число больных Процент

Артериальная гипертензия I степени б 4,41

Артериальная гипертензия II степени 12 8,82

Артериальная гипертензия III степени 14 10,29

Постинфарктный кардиосклероз 4 2,94

Ишемическая болезнь сердца 16 11,76

Хронические обструктивные заболевания легких 8 5,88

Хронический пиелонефрит 3 2,21

Гиперхолистерипемия 7 5,15

Варикозное расширение вен нижних конечностей 9 6,62

Для минимизации числа послеоперационных осложнений в основной группе больных были применены следующие оригинальные методики:

1. Способ приточно-аспирационного дренирования.

Приточно-аспирационные системы дренирования с высокой степенью надежности позволяют постоянно эвакуировать содержимое полых органов и сглаживать перепады давления, возникающие в процессе перистальтики. Однако из клинического опыта эксплуатации приточно-аспирационных систем известно о перебоях в их работе при некоторых слишком низких или высоких степенях разряжения. Для каждого органа эти значения различны и обусловлены анатомическими особенностями органа и патофизиологическими изменениями, произошедшими в результате заболевания и (или) в процессе выполненного хирургического вмешательства.

В процессе применения приточно-аспирационных систем осуществляли индивидуальный подбор режимов подачи орошающих жидкостей и их удаления совместно с содержимым анастомозированных органов, при котором изме-

нения внутриполостного давления, обусловленные перистальтикой анастомо-зированных органов, имели наименьшую амплитуду.

Способ осуществляли следующим образом. После наложения анастомоза между полыми органами желудочно-кишечного тракта в просвет этих органов устанавливали устройство для осуществления приточно-аспирационного дренирования и датчик манометра. Затем в раннем послеоперационном периоде осуществляли аспирацию содержимого анастомозированных органов, пошагово создавая разряжение вакуум-насосом в диапазоне от 0 до 200 см водного столба с величиной шага 5 см. В ходе этого исследования выявляли диапазон разряжения, при котором пики повышения внутриполостного давления во время пери-стальтирования анастомозированных органов будут минимальными. Далее аспирацию содержимого анастомозированных органов осуществляли с подобранным в ходе исследования разряжением.

2. Способ изоляции пищеводных анастомозов лоскутом брыжейки поперечной ободочной кишки.

Данная методика применялась нами при локализации анастомоза в левой плевральной полости при резекции нижнегрудного отдела пищевода, особенно при кардиоэзофагеальном раке.

После завершения формирования внутриплеврального позадиободочно-го пищеводного анастомоза приступали к изоляции анастомоза от свободной плевральной полости.

Для этого пищевод задней поверхностью узловыми швами фиксировали к предпозвоночной фасции заднего средостения, проксимальнее зоны анастомоза. Анастомозированный с пищеводом трансплантат фиксировали узловыми швами задней поверхностью ниже зоны анастомоза к предпозвоночной фасции заднего средостения. Мобилизовали левую и правую диафрагмально-ободочные связки. Из брыжейки поперечной ободочной кишки, с учетом сосудистой архитектоники, выкраивали трапециевидной формы лоскут основанием к поперечной ободочной кишке. Лоскут поворачивали, проводя под поперечной ободочной кишкой, вверх в заднее средостение. Верхний край лоскута подши-

вали к пищеводу по передней поверхности, по линии швов, фиксирующих его в заднем средостении. Справа и слева от анастомоза лоскут подшивали к краям рассеченной медиастинальной плевры. Затем подшивали лоскут по передней поверхности трансплантата на уровне фиксации его в заднем средостении и к предпозвоночной фасции заднего средостения на том же уровне. В образовавшуюся полость между швами, соединяющими лоскут и предпозвоночную фасцию, устанавливали двухпросветную дренажную трубку, которую выводили в брюшную полость, далее через прокол в правом подреберье на переднюю брюшную стенку.

Двухпросветная дренажная система состояла из приводящей трубки диаметром 2-4 мм, которая в некоторых случаях заменялась на рентгеноконтраст-ную трубку того же диаметра, и отводящей диаметром 6-7 мм. Дренажи присоединялись к вакуум-аппарату на первые 2-3-ое суток послеоперационного периода, а затем оставлялись на отток. Дистальные концы трубок помещались в резервуар с антисептиком. При гладком течении послеоперационного периода дренажи удалялись на 7 - 8-ые сутки.

Способ лег в основу заявки на изобретение, получен патент РФ (патент РФ № 2138993 от 10 октября 1999 года).

3. Описание метода изоляции пищеводно-желудочного анастомоза.

Указанный способ использовали при пластиках нижней трети пищевода целым желудком. При формировании трансплантата из желудка желудочно-селезеночную связку отсекали как можно ближе к ткани селезенки. После формирования эзофагогастроанастомоза укладывали пищеводно-желудочную связку над передней губой соустья, перегибая ее по линии отхождения от желудка. Фиксировали желудочно-селезеночную связку узловыми швами по передней поверхности пищевода, выше зоны соустья. Затем подшивали желудочно-селезеночную связку по передней поверхности дна желудка справа от анастомоза и к передней стенке желудка ниже соустья. В образовавшуюся полость устанавливали дренажную систему, которую выводили через брюшную полость на переднюю брюшную стенку.

Вышеописанный способ лег в основу заявки на изобретение. Получен патент РФ № 2141794 от 27 ноября 1999 года.

4. Способы резекции поджелудочной железы.

Для улучшения результатов резекции тела и хвоста поджелудочной железы при кардиоэзофагеальном раке были разработаны новая методика резекции поджелудочной железы и новый надежный способ обтурации ее протока. Способы были применены в основной группе пациентов.

Способ осуществляли следующим образом.

Выполняли лапаротомию. Выделяли и перевязывали селезеночную артерию на резекционном уровне. Мобилизовали тело и хвост поджелудочной железы до резекционного уровня. Отводили препарат вверх вместе с телом и хвостом поджелудочной железы. На резекционном уровне прошивали ткань поджелудочной железы по ее задней поверхности в области верхнего края. Проводили иглу, вкалываясь в паренхиму железы в области верхнего края, не захватывая брюшину, на протяжении десяти миллиметров под углом 45 градусов к поверхности брюшины, покрывающей поджелудочную железу. Выкалывались на задней поверхности паренхимы железы. Затягивали лигатуру, располагая узел по задней поверхности железы на ее паренхиме. Повторяли прошивание на резекционном уровне по нижнему краю железы, также на задней ее поверхности. Узел затягивали по задней поверхности на паренхиме железы. Отсекали железу на резекционном уровне, отступая от швов влево к селезенке на пять миллиметров.

Для надежной обтурации протока дистально резецированной поджелудочной железы применялся следующий способ.

Выполняли дистальную резекцию поджелудочной железы. Не прошивали культю поджелудочной железы. Находили культю панкреатического протока. Фиксировали край культи протока двумя зажимами «москит», которые размещали один напротив другого как можно ближе к верхнему и нижнему краям культи поджелудочной железы соответственно. Делили край панкреатического протока на равные секторы, считая, что верхний «москит» располагается на 12

часах, нижний - на 6 часах. Прошивая стенку панкреатического протока, вкалывались отступая от стенки на 2 миллиметра в ткань поджелудочной железы на 9 часах, проводили лигатуру иглой через просвет протока, вкалывались в стенку протока на 3 часах. Выкалывались, проводя лигатуру через ткань железы на протяжении 2 миллиметров. Вкалывались иглой со второй лигатурой в стенку протока со стороны просвета на 7 часах, проводили лигатуру в ткани железы отступя на 2 миллиметра от наружной стенки протока, выкалывались на 4 часах. Вкалывались иглой с третьей лигатурой в ткань железы на 10 часах отступя от стенки протока на 2 миллиметра, проводили лигатуру в ткани железы, прошивали стенку протока на 2-х часах, выводили лигатуру через просвет протока наружу. Последовательно затягивали наложенные швы. Связывали концы лигатуры первого шва с концами лигатуры второго шва, затем концы лигатуры первого шва с концами лигатуры третьего шва.

5. Способы изоляции культи поджелудочной железы при дистальной резекции.

В ближайшем послеоперационном периоде при комбинированных операциях по поводу рака желудка, включающих резекцию тела и хвоста поджелудочной железы, наибольшую актуальность представляет возможность развития несостоятельности культи поджелудочной железы, поскольку это осложнение приводит к фатальным последствиям. Развивается перитонит, флегмона за-брюшинного пространства. Острый послеоперационный панкреатит и как следствие несостоятельность культи поджелудочной железы обусловлены рядом факторов, избежать которые не всегда представляется возможным:

• технические погрешности при выполнении операции (излишняя мобилизация культи поджелудочной железы, неперевязанный дистальный конец Вирсунгова протока, использование некачественного шовного материала);

• снижение общих и местных защитных реакций организма;

• гнойное воспаление, развивающееся в связи с проникновением инфекции из просвета анастомозов полых органов, располагающихся в зоне культи поджелудочной железы, и реакцией ткани на травму.

Такое многообразие факторов делает вероятность развития несостоятельности культи поджелудочной железы в раннем послеоперационном периоде достаточно реальной даже при совершенной технике оперирования. Ранее известные методики укрепления швов культи поджелудочной железы были мало эффективны.

В клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института были разработаны способы, позволившие изолировать культю поджелудочной железы от брюшной полости и забрюшинного пространства брыжейкой поперечной ободочной кишки.

6. Способы профилактики натяжения сосудов брыжейки тонкокишечного трансплантата.

В 14,5% случаев интраоперационно у пациентов с кардиоэзофагеальным раком определялось натяжение брыжейки тонкокишечного трансплантата. Первоначально в РНИОИ использовался способ Хундадзе-Петрова (1949-1954), заключавшийся в том, что после выкраивания трансплантата отслаивали корень брыжейки тонкой кишки от забрюшинной клетчатки и перемещали его кверху вместе со всей массой тонких кишок.

В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте вышеуказанная методика была дополнена способом фиксации корня брыжейки тонкой кишки к ножкам диафрагмы. После мобилизации корня брыжейки тонкой кишки и забрюшинной части поджелудочной железы прошивали ткани брыжейки тонкой кишки в области корня двумя лигатурами. Лигатуры проводили под телом поджелудочной железы (рис. 5) и фиксировали к левой и правой ножкам диафрагмы.

Рис. 5. Способ фиксации брыжейки к ножкам диафрагмы.

7. Способ диагностики натяжения сосудов брыжейки тонкокишечного трансплантата.

Пластическая хирургия пищевода требует надежного изучения морфологической и функциональной жизнеспособности используемых для эзофагопла-стики органных аутотрансплантатов, учитывая опасность ишемических осложнений до 16,3-34% в результате их мобилизации и транслокации (Калинин А.Н., 1988; Сигал З.М., 1988, 1989).

Известные на настоящий момент методики определения жизнеспособности трансплантата не учитывали влияние натяжения кровоснабжающих его сосудов на изменение микроциркуляции в послеоперационном периоде.

Разработанный способ заключался в следующем:

Выполняли гастрэктомию или экстирпацию пищевода. Выкраивали кишечный трансплантат. Накладывали эзофагоэнтероанастомоз. Пальпаторно определяли натяжение тканей в области брыжейки трансплантата. Вызывали острую 90-секундную ишемию 10-сантиметрового участка трансплантата в зоне максимального натяжения брыжейки и 10-сантиметрового участка кишки с удовлетворительным кровоснабжением путем пережатия сосудистыми зажимами краевых сосудов. После снятия зажимов регистрировали локальный кишечный кровоток на избранном участке трансплантата методом водородного клиренса при непрерывной электрохимической генерации молекулярного водорода в ткань в течение 10 минут. В случае отличия показателей постокклюзи-онного прироста кровотока и времени возвращения кровотока к исходному уровню более чем в два раза предполагали развитие расстройств микроциркуляции трансплантата в послеоперационном периоде.

Вышеописанный способ лег в основу заявки на изобретение, получен Патент РФ.

Поскольку зафиксировать действительные показатели натяжения сосудов брыжейки трансплантата в клинике достаточно сложно, разработанный нами способ, основанный на общедоступной методике регистрации локального кровотока в тканях методом водородного клиренса, может быть широко использо-

ван в различных медицинских учреждениях для прогнозирования развития послеоперационной ишемии трансплантата.

Результаты исследований Послеоперационный период осложнился у 41 пациента (18,98%) основной группы (табл. 11). Подробная структура послеоперационных осложнений в зависимости от объема оперативного вмешательства в основной группе представлена в табл. 12. В контрольной группе больных осложнения в послеоперационном периоде имели место в 42 случаях (30,88%) (табл. 12).

Таблица 11

Пациенты с гладким течением послеоперационного периода

в основной (п = 216) и контрольной (п = 136) группах

Число пациентов Основная Контрольная

группа группа

С гладким течением послеоперационного 168 83

периода 77,78% 61,03%

С осложнениями 41 42

18,98% 30,88%

С летальным исходом 7 11

3,24% 8,09%

Таблица 12

Структура послеоперационных осложнений в зависимости от объема оператив-

ного вмешательства в основной группе (п = 216)

Объем оперативных вмешательств Число больных Число болы ненным пос; нымпе [ЫХ с ослож-[еоперацион-риодом Число летальных исходов

терапевтические осложнения хирургические осложнения терапевтические осложнения хирургические осложнения

Гастрэктомия, резекция абдоминального отдела пищевода, спленэктомия 57* 26,39% 8 3,70% 6 2,78% 1 0,46% 1 0,46%

Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода, спленэктомия 46 21,30% 5 2,31 4 1,85% 1 0,46%

Резекция нижнегруд- 10 2 1 - -

Объем оперативных вмешательств Число больных Число больь ценным пос; ным пе [ЫХ с ослож-[еоперацион-риодом Число летальных исходов

терапевтические осложнения хирургические осложнения терапевтические осложнения хирургические осложнения

ного отдела пищевода и кардии желудка, спленэктомия 4,63% 0,93% 0,46%

Резекция средне и нижнегрудного отделов пищевода, резекция кардии желудка, спленэктомия 8 3,70% 3 1,39% 1 0,46%

Резекция нижнегрудного отдела пищевода, спленэктомия 11 5,09% 3 1,39% 1 0,46% 1 0,46%

Гастрэктомия, резекция диафрагмы, резекция нижнегрудного отдела пищевода, спленэктомия 6 2,78% 1 0,46%

Гастрэктомия, резекция средней и нижней третей пищевода, резекция тела и хвоста поджелудочной железы, спленэктомия 10 4,63% 2 0,93% 2 0,93%

Гастрэктомия, резекция средней и нижней третей пищевода, спленэктомия 36 16,67% 4 1,85% 3 1,39% 1 0,46%

Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода, резекция тела и хвоста поджелудочной железы, резекция ободочной кишки 10 4,63% 2 0,93% 5 2,31%

Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода, резекция левой доли печени, спленэктомия 4 1,85% 2 0,93% 1 0,46% 1 0,46%

Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода, резекция левой доли печени, резекция тела и хвоста поджелудочной железы, спленэктомия 6 2,78% 3 1,39% 2 0,93%

Объем оперативных вмешательств Число больных Число больв ненным поел ным пе ых с ослож-еоперацион-риодом Число летальных исходов

терапевтические осложнения хирургические осложнения терапевтические осложнения хирургические осложнения

Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода, резекция левой доли печени, резекция тела и хвоста поджелудочной железы, резекция ободочной кишки, спленэктомия 4 1,85% 1 0,46% 1 0,46%

Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода, резекция тела и хвоста поджелудочной железы, спленэктомия 8 3,70% 1 0,46% 1 0,46%

ВСЕГО: 216 36* 16,67% 28 12,96% 5 2,31 2 0,93%

Примечание: * - у 23 пациентов сочетались хирургические и терапевтические осложнения. Послеоперационные осложнения в зависимости от объема оперативного вмешательства в контрольной группе больных отражены в таблице 13. Сопутствующая сердечно-сосудистая патология в контрольной группе имелась у 59 (43,38%) пациентов (табл. 14).

Таблица 13

Структура послеоперационных осложнений в зависимости от объема оперативного вмешательства в контрольной группе (п = 136)

Объем оперативных вмешательств Число больных Число болы ненным по&г ным пе [ЫХ с ослож-еоперацион-риодом Число летальных исходов

терапевтические осложнения хирургические осложнения терапевтические осложнения хирургические осложнения

Гастрэктомия, резекция абдоминального отдела пищевода, спленэктомия 31 22,79% 5 3,68% 3 2,21% 1 0,74% 1 0,74%

Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода, спленэктомия 23 16,91% 3 2,21% 2 1,47% 1 0,74% 1 0,74%

Объем оперативных вмешательств Число больных Число больь ненным пос; ным пе [ЫХ с ослож-геоперацион-риодом Число летальных исходов

терапевтические осложнения хирургические осложнения терапевтические осложнения хирургические осложнения

Резекция нижнегрудного отдела пищевода и кардии желудка, спленэктомия 8 5,88% 3 2,21% 1 0,74% 1 0,74 %

Резекция средне и нижнегрудного отделов пищевода, резекция кардии желудка, спленэктомия 6 4,41% 2 1,47% 1 0,74%

Резекция нижнегрудного отдела пищевода, спленэктомия 4 2,94% 2 1,47% 2 1,47% 1 0,74%

Гастрэктомия, резекция диафрагмы, резекция нижнегрудного отдела пищевода, спленэктомия 8 5,88%

Гастрэктомия, резекция средней и нижней третей пищевода, резекция тела и хвоста поджелудочной железы, спленэктомия 12 8,82% 4 2,94% 4 2,94% 1 0,74%

Гастрэктомия, резекция средней и нижней третей пищевода, спленэктомия 14 10,29% б 4,41% 8 5,88% 11 8,09%

Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода, резекция тела и хвоста поджелудочной железы, резекция ободочной кишки 10 7,35% 4 2,94% б 4,41% 1 0,74%

Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода, резекция левой доли печени, спленэктомия 3 2,21% 1 0,74%

Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода, резекция левой доли печени, резекция тела и хвоста поджелудочной железы, спленэктомия 3 2,21% 1 0,74% 1 0,74% 1 0,74%

Объем оперативных вмешательств Число больных Число больь ценным нос; ным пе ых с ослож-[еоперацион-риодом Число летальных исходов

терапевтические осложнения хирургические осложнения терапевтические осложнения хирургические осложнения

Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода, резекция левой доли печени, резекция тела и хвоста поджелудочной железы, резекция ободочной кишки, спленэктомия 2 1,47% 1 0,74% 1 0,74% 1 0,74%

Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода, резекция тела и хвоста поджелудочной железы, спленэктомия 8 5,88% 4 2,94% 2 1,47%

ВСЕГО: 136 36* 26,47% 31 22,79% 4 2,94% 7 5,15%

Примечание: * - у 25 пациентов сочетались хирургические и терапевтические осложнения.

Таблица 14

Структура осложнений в зависимости от сопутствующей сердечно-сосудистой

патологии в контрольной группе пациентов (n = 136)

Сопутствующая патологии Число больных Число хирургических осложнений Летальность

Артериальная гипертензия I степени 6 4,41% 1 0,74% -

Артериальная гипертензия II степени 12 8,82% 5 3,68% 2 1,47%

Артериальная гипертензия III степени 14 10,29% 7 5,15% 1 0,74%

Постинфарктный кардиосклероз 4 2,94% 1 0,74% -

Ишемическая болезнь сердца 16 11,76% 3 2,21% 1 0,74%

Гиперхолистерипения 7 5,15% 1 0,74% -

ВСЕГО: 59 43,38% 18 13,24% 4 2,94%

У половины больных с сопутствующей артериальной гипертензией III степени (14; 10,29%) развились послеоперационные хирургические осложнения (7; 5,15%). Пациенты с гипертонической болезнью II-III стадии чаще погибали

от хирургических осложнений (гипертоническая болезнь II - 2, 1,47%; гипертоническая болезнь III - 1; 0,74%).

Осложнения, связанные с резекцией поджелудочной железы, в контрольной группе больных развились у 13 (2,94%) пациентов (табл. 15).

Таблица 15

Осложнения, связанные с резекцией поджелудочной железы,

в контрольной группе пациентов (п = 136)

Осложнение Абс. Процент от Процент от числа

число числа боль- больных с резек-

ослож- ных в группе, циями поджелу-

нений осложнение, дочной железы,

(леталь- (летальность) осложнение,

ность) (летальность)

Панкреатит культи поджелудоч- 6 4,41 17,14

ной железы

Несостоятельность швов культи 10 7,35 28,57

поджелудочной железы (2) (1,47) (5,71)

Панкреатический свищ 8 5,88 21,05

Ферментативный перитонит 4 2,94 11,43

(2) (1,47) (5,71)

Флегмона забрюшинной клет- 3 2,21 8,57

чатки (2) (1,47) (5,71)

Абсцесс брюшной полости 4 0,93 5,26

Несостоятельность швов культи поджелудочной железы осложнила послеоперационный период десяти больным (7,35%). Если рассматривать группу пациентов с резекциями поджелудочной железы, то частота несостоятельности швов культи поджелудочной железы среди них составляла 28,57%. В двух случаях осложнений: развившийся ферментативный перитонит и флегмона забрю-шинной клетчатки - привели пациентов к смерти (1,47% среди больных контрольной группы; 5,71% среди пациентов с резекциями поджелудочной железы).

Формирование тамбурных полостей в контрольной группе позволило сократить число генерализованных гнойно-септических осложнений. Несостоятельность швов культи поджелудочной железы, ушитой по стандартной мото-

рике, была крайне высокой (почти у каждого третьего пациента с резекцией поджелудочной железы).

Структура хирургических осложнений в зависимости от способа эзофаго-пластики в контрольной группе пациентов представлена в таблице 16.

Наибольшее число осложнений (27, 19,85%) было отмечено среди больных с эзофагоэнтеропластикой. В девяти случаях эти осложнения стали летальными (9; 6,62%)'. При эзофагопластике целым желудком и желудочным стеблем осложнения были единичными (1; 0,93% соответственно).

Таблица 16

Структура хирургических осложнений в зависимости от способа

эзофагопластики в контрольной группе пациентов (п = 136)

Способ пластики Число осложнений Летальность

Абс. % Абс. %

Эзофагоэнтеропластика 27 19,85 9 6,62

Эзофагоэнтеропластика целым желудком 2 0,93 1 0,46

Эзофагоэнтеропластика желудочным стеблем 2 0,93 1 0,46

ВСЕГО: 31 22,79 10 7,35

Натяжение брыжейки тонкокишечного трансплантата приводит к развитию ишемии стенки кишки и как следствие - увеличению числа гнойно-септических и тромботических осложнений.

Натяжение брыжейки тонкокишечного трансплантата чаще всего развивалось при резекциях средней трети пищевода наряду с гастрэктомией из левостороннего торакоабдоминального доступа (табл. 17).

Единственная несостоятельность пищеводного соустья развилась именно в этой группе пациентов. Предрасполагающим фактором к ее развитию была артериальная гипертензия (табл. 18).

Некроз трансплантата и последующие медиастинит и эмпиема плевры также чаще всего развивались вследствие натяжения брыжейки тонкой кишки в сочетании с артериальной гипертензией.

Структура осложнений у пациентов контрольной группы с высокими тонкокишечными пластиками пищевода при резекциях его средней трети из левостороннего торакоабдоминального доступа. Осложнения связаны с натяжением брыжейки трансплантата (п = 136)

Абс. Процент от Процент от числа

Осложнение число числа боль- больных с высокой

(леталь- ных в группе, пластикой, ослож-

ность) осложнение, нение, (леталь-

(летальность) ность)

Несостоятельность пищеводного 1 0,74 3,13

анастомоза

Абсцесс брюшной полости 5 3,68 15,63

Медиастинит 3 2,21 9,38

(2) (1,47) (6,25)

Эмпиема плевры 3 2,21 9,38

(2) (1,47) (6,25)

Некроз трансплантата 2 1,47 6,25

(2) (1,47) (6,25)

Перфорация трансплантата 2 1,47 6,25

(2) (1,47) (6,25)

Мезентеральный тромбоз 2 1,47 6,25

Тромбоэмболия легочной арте- 1 0,74 3,13

рии

Итак, проведенный анализ результатов хирургического лечения пациентов контрольной группы позволил выделить факторы риска развития летальных хирургических осложнений: натяжение брыжейки тонкокишечного трансплантата, сочетание натяжения брыжейки тонкокишечного трансплантата и артериальной гипертензии. Кроме того, половина мезентериальных тромбозов (2; 1,47%) также развилась у пациентов с натяжением брыжейки тонкокишечного

трансплантата. Тромботические осложнения в контрольной группе пациентов были отмечены в 8,09% случаев (11 больных). Летальность от них составила 2,94% (4 пациента) (табл. 19).

Таблица 18

Структура осложнений у пациентов контрольной группы с артериальной гипер-тензией и высокой пластикой пищевода при резекциях его средней трети из левостороннего торакоабдоминального доступа. Сочетание причин осложнений:

натяжение брыжейки и артериальная гипертензия (п=136)

Осложнение Абс. Процент от Процент от Процент от

число числа числа боль- числа больных

(леталь больных в ных с высо- с сочетанием

ность) группе, кими пласти- АГ и высокой

осложне- ками, ослож- пластикой, (ле-

ние, (ле- нение, (ле- тальность)

тальность) тальность)

Несостоятельность пи- 1 0,74 3,13 9,09

щеводного анастомоза

Абсцесс брюшной по- 3 2,21 9,38 27,27

лости

Медиастинит 2 1,47 6,25 18,18

(1) (0,74) (3,13) (9,09)

Эмпиема плевры 2 1,47 6,25 18,18

(1) (0,74) (3,13) (9,09)

Некроз трансплантата 1 0,74 3,13 9,09

0) (0,74) (3,13) (9,09)

Перфорация трансплан- 1 0,74 3,13 9,09

тата (0 (0,74) (3,13) (9,09)

Мезентеральный тромбоз 1 0,74 3,13 9,09

Таблица 19

Тромботические осложнения в контрольной группе больных (п = 136)

Осложнение Число осложнений Летальность

Тромбоэмболия легочной артерии 4 (2,94%) 2 (1,47%)

Медеитеральный тромбоз 4 (2,94%) 2 (1,47%)

Тромбофлебит вен нижних конечностей 2 (1,47%) -

Ишемический инсульт 1 (0,74%) -

ВСЕГО: 11 (8,09%) 4 (2,94%)

Структура осложнений в зависимости от сопутствующей сердечнососудистой патологии в основной группе пациентов представлена в таблице 20.

Таблица 20

Структура осложнений в зависимости от сопутствующей сердечно-сосудистой

патологии в основной группе пациентов (n = 216)

Сопутствующая патологии Число больных Число хирургических осложнений Летальность

Артериальная гипертензия I степени 8 3,70% 1 0,46% -

Артериальная гипертензия II степени 16 7,41% 2 0,93% 1 0,46%

Артериальная гипертензия III степени 21 9,72% 3 1,39% -

Постинфарктный кардиосклероз 8 3,70% 2 0,93% 1 0,46%

Ишемическая болезнь сердца 24 11,11% 2 0,93% 1 0,46%

Гиперхолистеринемия 12 5,56% 2 0,93% -

Хронические обструктивные заболевания легких 12 5,56% 3 1,39% 1 0,46%

ВСЕГО: 101 46,76% 15 6,94% 4 1,85%

В основной группе пациентов разработанный подход к коррекции натяжения брыжейки трансплантата позволил более чем в три раза сократить число хирургических осложнений среди пациентов гипертонической болезнью II-III степени. В итоге это привело к достоверному (р<0,05) сокращению числа хирургических осложнений среди пациентов с сопутствующей сердечнососудистой патологией в два раза (с 13,24% в контрольной группе до 6,94% в основной) в основной группе по сравнению с контрольной.

Осложнения, связанные с резекцией поджелудочной железы, в основной группе пациентов представлены в таблице 21.

Панкреатит культи поджелудочной железы в основной группе пациентов был отмечен в 2,31% случаев, что в 2 раза реже, чем у больных контрольной группы. Несостоятельность швов культи поджелудочной железы в основной

группе достоверно (р<0,05) сократилась более чем в шесть раз (0,93%) по сравнению с контрольной группой (7,35%). Ни в одном из случаев осложнения, связанные с резекцией поджелудочной железы, не привели к смерти пациента, тогда как в контрольной группе погибло двое больных (1,47%). Ферментативный перитонит (0,46%) и флегмона забрюшинной клетчатки (0,46%) в основной группе развивались в 4 раза реже, чем в контрольной группе. Рассматривая вышеприведенные осложнения только в подгруппе пациентов с резекциями поджелудочной железы, следует отметить, что несостоятельность швов культи железы развивалась в контрольной группе у каждого четвертого больного. Сократить число несостоятельностей в основной группе удалось применением нового способа резекции поджелудочной железы и нового способа ушивания культи панкреатического протока.

Таблица 21

Осложнения, связанные с резекцией поджелудочной железы, в основной группе

пациентов (п = 216)

Осложнение Абс. число осложнений (леталь ность) Процент от числа больных в группе, осложнение (летальность) Процент от числа больных с резекциями поджелудочной железы, осложнение (летальность)

Панкреатит культи поджелудочной железы 5 2,31 13,16

Несостоятельность швов культи поджелудочной железы 2 0,93 5,26

Панкреатический свищ 2 0,93 5,26

Ферментативный перитонит 1 0,46 2,63

Флегмона забрюшинной клетчатки 1 0,46 2,63

Абсцесс брюшной полости 2 0,93 5,26

ВСЕГО: 13 6,02 34,21

Структура осложнений в зависимости от способа эзофагопластики в основной группе пациентов представлена в таблице 22.

Структура хирургических осложнений в зависимости от способа эзофагопла-стики в основной группе пациентов (п = 216)

Способ пластики Число осложнений Летальность

Абс. % Абс. %

Эзофагоэнтеропластика 24 11,11 6 2,78

Эзофагоэнтеропластика целым же- 1 0,46 1 0,46

лудком

Эзофагоэнтеропластика желудочным стеблем 2 0,93

Эзофагоэнтеропластика, внутри- 1 0,46 - -

плевральная

ВСЕГО: 28 12,96 7 3,24

Число хирургических осложнений в основной группе при эзофагоэнтеро-пластике достоверно (р<0,05) сократилось в два раза (11,11%), а летальность от них - в 3 раза (2,78%) по сравнению с контрольной группой (19,85% и 6,62% соответственно). Уменьшение числа хирургических осложнений при эзофаго-энтеропластике связано с применением всего комплекса способов профилактики осложнений, связанных с формированием пищеводных соустий (формирование тамбурных полостей, модифицированный способ ПОГЛПА, индивидуализированный подход к формированию пищеводных соустий).

Структура осложнений у пациентов основной группы с высокими тонкокишечными пластиками пищевода при резекциях его средней трети из левостороннего торакоабдоминального доступа представлена в таблице 23.

В основной группе пациентов не было отмечено ни одной несостоятельности пищеводного соустья. В основной группе пациентов число абсцессов брюшной полости достоверно (р<0,05) сократилось более чем в 2 раза (0,46%), а число медиастинитов и эмпиемы плевры - в 5 раз (0,46%) по сравнению с контрольной группой (3,68% и 2,21% соответственно).

Структура осложнений у пациентов основной группы с высокими тонкокишечными пластиками пищевода при резекциях его средней трети из левостороннего торакоабдоминального доступа. Осложнения связаны с натяжением брыжейки трансплантата (п = 216)

Осложнение Абс. число (деталь ность) Процент от числа больных в группе, осложнение, (летальность) Процент от числа больных с высокой пластикой, осложнение, (летальность)

Абсцесс брюшной полости 3 1,39 6,52

Медиастинит 1 0,46 2,17

Эмпиема плевры 1 0,46 2,17

Мезентеральный тромбоз 2 0,93 4,35

Тромбоэмболия легочной арте- 1 0,46 2,17

рии

В основной группе пациентов некроза и перфорации трансплантата не было ни в одном из случаев. Развитие гнойно-септических осложнений при высоких пластиках пищевода связано главным образом с натяжением брыжейки трансплантата, наличие которого приводит к развитию ишемии кишки, сшитой с пищеводом. Применение методики функции брыжейки трансплантата сократило число гнойно-септических осложнений. Фактором, достоверно (р<0,05) повышающим число осложнений высокой тонкокишечной пластики пищевода более чем в два раза, является сопутствующая артериальная гипертензия II - III степени, что достоверно (р < 0,05) показано в контрольной группе больных. Применение разработанного способа фиксации брыжейки трансплантата в основной группе больных позволило избежать развития медиастинита (табл. 24) и эмпиемы плевры, хотя число тромботических осложнений все равно оставалось высоким.

Структура осложнений у пациентов основной группы с артериальной гипертен-зией и высокой пластикой пищевода при резекциях его средней трети из левостороннего торакоабдоминального доступа. Сочетание причин осложнений -натяжение брыжейки и артериальная гипертензия (п = 216)

Осложнение Абс. число (леталь ность) Процент от числа больных в группе, осложнение, (летальность) Процент от числа больных с высокими пластиками, осложнение Процент от числа больных с сочетанием АГ и высокой пластикой

Абсцесс брюшной по- 2 0,93 4,35 14,29

лости

Мезентеральный тромбоз 1 0,46 2,17 7,14

Тромбоэмболия легочной артерии 1 0,46 2,17 7,14

Тромботические осложнения в основной группе пациентов (табл. 25) развились в 5,03% случаев, в 1,85% они были летальными.

Таблица 25

Тромботические осложнения в основной группе больных (п = 216)

Осложнение Число осложнений Летальность

Тромбоэмболия легочной артерии 5(2,31%) 3 (1,39%)

Медеитеральный тромбоз 3 (1,39%) 1 (0,46%)

Тромбоз подключичной вены 1 (0,46%) -

Тромбофлебит вен нижних конечностей 2 (0,93%)

ВСЕГО: 11 (5,09%) 4(1,85%)

Таким образом, от тромботических осложнений погиб каждый третий больной, та же тенденция отмечалась и в контрольной группе, хотя там тромбо-тических осложнений было почти в 1,5 раза больше.

Оценивая в целом число хирургических осложнений в основной и контрольной группах, следует отметить достоверное (р<0,05) сокращение числа хирургических осложнений в 3 раза (15,28%) в основной группе по сравнению с контрольной группой (47,79%) (табл. 26,27).

Таблица 26

Хирургические осложнения в основной группе больных (п = 216)

Осложнение Число Про-

больных цент

Абсцесс брюшной полости: 5 2,31

подпеченочныи 2 0,93

межпетельный 1 0,46

поддиафрагмальный 2 0,93

Мезентериальный тромбоз 3 1,39

Эмпиема плевры 1 0,46

Панкреатит культи поджелудочной железы 5 2,31

Несостоятельность швов культи поджелудочной железы 2 0,93

Панкреатический свищ 2 0,93

Панкреонекроз 1 0,46

Ферментативный перитонит 2 0,93

Флегмона забрюшинной клетчатки 2 0,93

Спаечная кишечная непроходимость 1 0,46

Нагноение послеоперационной раны 7 3,24

Эвентерация 1 0,46

ВСЕГО: 33 15,28

Таблица 27

Хирургические осложнения в контрольной группе больных (п = 136)

Осложнение Число Про-

больных цент

Несостоятельность пищеводного анастомоза 1 0,74

Абсцесс брюшной полости: 9 6,62

подпеченочныи 4 2,94

межпетельный 3 2,21

поддиафрагмальный 2 1,47

Осложнение Число Про-

больных цент

Медиастинит 3 2,21

Эмпиема плевры 3 2,21

Некроз трансплантата 2 1,47

Перфорация трансплантат 2 1,47

Мезентериальный тромбоз 4 2,94

Панкреатит культи поджелудочной железы 6 4,41

Несостоятельность швов культи поджелудочной железы 10 7,35

Панкреатический свищ 8 5,88

Ферментативный перитонит 4 2,94

Флегмона забрюшинной клетчатки 3 2,21

Нагноение послеоперационной раны 6 4,41

Спаечная кишечная непроходимость 2 1,47

Эвентерация 2 1,47

ВСЕГО: 65 47,79

Терапевтические осложнения в основной группе больных уменьшилась на 10% по сравнению с контрольной группой (табл. 28,29).

Таблица 28

Терапевтические осложнения в основной группе больных (п = 216)

Осложнение Число больных Процент

Пневмонии . 17 7,87

правосторонние 5 2,31

левосторонние 8 3,70

двухсторонние 4 1,85

Тромбоэмболия легочной артерии 5 2,31

Тромбоз подключичной вены 1 0,46

Тромбофлебит вен нижних конечностей 2 0,93

Инфаркт миокарда 3 1,39

Геморрагический инсульт 1 0,46

Нарушение сердечного ритма 4 1,85

Острая почечная недостаточность 2 0,93

Цистит, уретрит 6 2,78

ВСЕГО: 41 18,98

Терапевтические осложнения в контрольной группе больных (п = 136)

Осложнение Число больных Процент

Пневмонии 22 16,17

правосторонние 6 4,41

левосторонние 10 7,35

двухсторонние 6 4,41

Тромбоэмболия легочной артерии 4 2,94

Тромбофлебит вен нижних конечностей 2 1,47

Ишемический инсульт 1 0,74

Инфаркт миокарда 3 2,21

Нарушение сердечного ритма 4 2,94

Острая почечная недостаточность 1 0,74

Цистит, уретрит 3 2,21

ВСЕГО: 40 29,41

Причины смерти больных основной и контрольной групп представлены в таблицах 30,31.

Таблица 30

Причины смерти больных основной группы (п = 216)

Основной и сопутствующий диагнозы Стадия Возраст, лет Объем операции Сутки послеоперационного периода Развившиеся осложнения

Рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод IIIВ Т3Ы2М0 54 Гастрэктомия, резекция нижней трети пищевода, спленэктомия, эзофагоэнтеро-пластика 4 Тромбоэмболия легочной артерии

Рак кардиального отдела желудка IIIА ТзИ.Мо 62 Гастрэктомия, резекция абдоминального отдела пищевода, спле- 6 Мезентеральный тромбоз

Основной и сопутствующий диагнозы Стадия Возраст, лет Объем операции Сутки послеоперационного периода Развившиеся осложнения

нэктомия, эзофа-гоэнтеропластика

Рак кардиального отдела желудка с переходом на среднегрудной отдел пищевода Артериальная ги-пертензия II IV ТдГ^Мо 58 Гастрэктомия, резекция средней и нижней третей пищевода, спле-нэктомия, эзофа-гоэнтеропластика 5 Тромбоэмболия легочной артерии

Рак нижнегрудного отдела пищевода. Бронхоэктатиче-ская болезнь IIВ Т2Ы,М0 56 Резекция нижнегрудного отдела пищевода, спле-нэктомия, пластика цельным желудком 3 Тромбоэмболия легочной артерии

Рак кардиального отдела желудка Ишемическая болезнь сердца Постинфарктный кардиосклероз IV Т4Ы2М0 59 Гастрэктомия, резекция абдоминального отдела пищевода, эзофа-гоэнтеропластика 6 Инфаркт миокарда

Рак кардиального отдела желудка с прорастанием в левую долю печени IV Т4Н2М0 65 Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода,спленэктомия, резекция левой доли печени, эзо-фагоэнтеропла-стика 7 Геморрагический инсульт

Рак кардиального отдела желудка с переходом на нижнюю треть пищевода и прорастанием диафрагмы IV Т4К,М0 61 Гастрэктомия, резекция диафрагмы, резекция нижнегрудного отдела пищевода, спленэктомия, эзофагоэнтеро-пластика 8 Панкре-онекроз. Разлитой ферментативный перитонит. За-брюшинная флегмона

Причины смерти больных контрольной группы (п = 136)

Основной и сопутствующий диагнозы Стадия Возраст, лет Объем операции Сутки послеоперационного периода Развившиеся осложнения

Рак кардиального отдела желудка IIIВ Тз^Мо 48 Гастрэктомия, резекция абдоминального отдела пищевода, спле-нэктомия, эзофа-гоэнтеропластика 4 Тромбоэмболия легочной артерии

Рак нижнегрудного отдела пищевода IIВ ТгЫ.Мо 58 Резекция нижнегрудного отдела пищевода, спле-нэктомия, эзофа-гоэнтеропластика (целым желудком) 5 Тромбоэмболия легочной артерии

Рак кардиального отдела желудка. Артериальная ги-пертензия II IIIА Т2Н2М0 62 Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода, спле-нэктомия, эзофа-гоэнтеропластика 6 Мезентеральный тромбоз

Рак кардиального отдела желудка с прорастанием на нижнюю треть пищевода, левую печень, тело и хвост поджелудочной железы, ободочную кишку IV Т41Шо 78 Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода, резекция левой доли печени, резекция тела и хвоста поджелудочной железы, резекция ободочной кишки, спленэктомия, эзофагоэнтеро-пластика 8 Мезентеральный тромбоз

Рак кардиального отдела желудка с переходом на инжнюю треть пищевода. Ише-мическая болезнь IIIА ТзК,Мо 55 Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода, спленэктомия, эзофа-гоэнтеропластика 3 Инфаркт миокарда

Основной и сопутствующий диагнозы Стадия Возраст, лет Объем операции Сутки послеоперационного периода Развившиеся осложнения

сердца

Рак кардиального отдела желудка с прорастанием на нижнегрудной отдел пищевода, тело и хвост поджелудочной железы, ободочную кишку IV Т4М,М0 48 Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода, резекция тела и хвоста поджелудочной железы, резекция ободочной кишки, эзофагоэнте-ропластика 10 Разлитой ферментативный перитонит. Флегмона за-брюшинной клетчатки

Рак кардиального отдела желудка с распространением на нижнегрудной отдел пищевода, левую долю печени, тело и хвост поджелудочной железы IV Т4М2М0 64 Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода, резекция левой доли печени, резекция тела и хвоста поджелудочной железы, спленэк-томия, эзофагоэн-теропластика 8 Разлитой ферментативный перитонит. Флегмона за-брюшинной клетчатки

Рак кардиального отдела желудка IIIА Т31Шо 58 Гатсрэктомия, резекция абдоминального отдела пищевода, спле-нэктомия, эзофа-гоэнтеропластика 12 Разлитой фибри-нозно-гнойный перитонит. Некроз трансплантата. Перфорация трансплантата.

Рак кардиального отдела желудка с распространением на среднюю треть пищевода, IV Т4Ы2М0 59 Гатсрэктомия, резекция средней и нижней третей пищевода, резекция тела и хвоста 7 Медиа- стинит. Эмпиема плевры. Некроз

Основной и сопутствующий диагнозы Стадия Возраст, лет Объем операции Сутки послеоперационного периода Развившиеся осложнения

поджелудочную железу. Артериальная гипертен-зия II. поджелудочной железы, спленэк-томия, эзофагоэн-теропластика трансплантата. Перфорация трансплантата

Рак нижнегрудного отдела желудка. Артериальная гипертен-зия III. III t3n,m0 65 Резекция средне и нижнегрудного отдела пищевода и кардии желудка, спленэктомия, эзофагоэнтеро-пластика желудочным стеблем 8 Медиа-стинит. Эмпиема плевры. Некроз трансплантата

Рак кардиального отдела желудка с переходом на нижнюю и среднюю трети пищевода IV t4n,m0 61 Гастрэктомия, резекция средней и нижней третей пищевода, спленэктомия, эзофа-гоэнтеропластика 8 Медиа-стинит. Эмпиема плевры. Некроз и перфорация трансплантата

Применение комплекса способов профилактики послеоперационных осложнений достоверно (р<0,05) сократило летальность в основной группе больных в 2 раза по сравнению с контрольной. Число летальных исходов уменьшилось главным образом за счет хирургических осложнений, которые преобладали в контрольной группе. Следует особо отметить сокращение летальных хирургических осложнений при корпоро-лаудальных резекциях поджелудочной железы и высоких тонкокишечных пластиках пищевода в сочетании с артериальной гипертензией II-III степени.

Таким образом, достоверно (р<0,05) установлено, что дальнейшее совершенствование патогенетического подхода к профилактике послеоперационных осложнений, разработанного под руководством член-корр. РАМН профессора

В.Ф. Касаткина, позволило улучшить результаты лечения пациентов раком кардинального отдела желудка, сократив до минимума число хирургических осложнений и летальность от них.

ВЫВОДЫ

1. Основными факторами риска развития послеоперационных осложнений при кардиоэзофагеальных рака является: сердечно-сосудистая патология, натяжение брыжейки трансплантата, резекция тела и хвоста поджелудочной железы, высокие тонкокишечные пластики пищевода, наличие которых единичное или в сочетании приводит к развитию летальных хирургических осложнений.

2. Новые способы дистальной резекции поджелудочной железы и ушивания ее пересеченного протока позволили достоверно (р < 0,05) сократить число несостоятельностей швов культи в основной группе в шесть раз (0,93%), по сравнению с контрольной (7,35%). Число случаев ферментативного перитонита в основной группе сократилось более чем в 4 раза (0,46%), по сравнению с контрольной (2,94%).

3. Применение всего разработанного комплекса профилактики осложнений, связанных с формированием эзофагоэнтероанастомоза, позволило достоверно сократить число хирургических осложнений при эзофагоэнтеропластике в основной группе (11,11%) в два раза, по сравнению с контрольной (19,85%), а летальность в 3 раза в основной группе (2,78%), по сравнению с контрольной группой (6,62%).

4. В группе пациентов, где применялся весь разработанный комплекс профилактики осложнений несостоятельности пищеводного соустья не развились ни в одном из случаев.

5. Применение разработанного способа фиксации брыжейки тонкокишечного трансплантата при высоких пластиках пищевода позволило избежать некроза и перфорации сшитой с пищеводом кишки в основной группе пациентов,

тогда как в контрольной группе эти осложнения возникли в двух случаях (1,47%), оба пациента погибли (6,25%).

6. Применение всего комплекса способов профилактики послеоперационных осложнений позволило достоверно сократить летальность больных основной группы в 2 раза (3,24%) по сравнению контрольной группой (8,09%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При мобилизации тонко кишечного трансплантата целесообразно исследовать локальный кровоток его концевого участка для выбора способа формирования эзофагоэнтероанастомоза.

2. Для диагностики допустимого предела натяжения брыжейки тонкокишечного трансплантата целесообразно использовать разработанный способ.

3. Для орошающей жидкости в устройстве ПОГЛПА целесообразно использовать раствор диоксидина.

4. Разряжение в отводящей системе устройства ПОГЛПА целесообразно поддерживать в диапазоне от - 25 до -35 мм вод. ст.

5. При корнорокадуальных резекциях поджелудочной железы целесообразно формировать «тамбурные» полости из местных тканей для адекватной изоляции и дренирования во избежание попадания панкреатического сока в окружающие ткани и кистчаточные пространства

6. Во всех случаях при резекциях поджелудочной железы «тамбурные» полости целесообразно формировать вокруг культи железы, а не вокруг пищеводного соустья.

7. При натяжении брыжейки тонкокишечного трансплантата целесообразно формировать корень брыжейки кишки к ножке диафрагмы по разработанному способу.

8. Для ранней диагностики несостоятельности пищеводного анастомоза и швов культи поджелудочной железы целесообразно использовать разработанное диагностическое устройство.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патогенетический подход к проблеме профилактики и лечения несостоятельности пищеводных анастомозов. Пластика пищевода // Тезисы Всесоюзного симпозиума. Москва, 1991. С. 104-105 (соавт.: Касаткин В.Ф., Круг-лов С.В., Дощанова Р.Х., Лесняк В.И., Орешкина А.Д., Коробко В.Л., Крат В.А., Геворкян Ю.А.).

2. Случай двухэтапных комбинированных операций при раке желудка // Здравоохранение Туркменистана. 1993. № 1. С. 44-45 (соавт.: Касаткин В.Ф., Бяшимов К.П.).

3. Опыт комбинированных операций при раке желудка // Сб. научных трудов Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной 130-летию со дня рождения проф. Н.И.Напалкова. Ростов-на-Дону, 1998. С. 165-166 (соавт.: Касаткин В.Ф., Круглов С.В., Дощанова Р.Х., Орешкина А.Д., Коробко В.Л., Геворкян Ю.А., Снежко А.В., Глумов Е.Э., Кит О.И., Касаткин В.В.).

4. Профилактика и лечение несостоятельности пищеводных анастомозов // Хирургия. 1999. № 6. С 32-34 (соавт.: Касаткин В.Ф., Глумов Е.Э., Геворкян Ю.А., Дощанова Р.Х., Крат В.А., Круглов С.В., Коробко В.Л., Орешкина А.Д., Снежко А.В.).

5. Хирургическое лечение рака желудка, профилактика и лечение ранних послеоперационных осложнений // Новые методы интенсивной терапии онкологических больных. Москва, 1998. С. 53-54 (соавт.: Касаткин В.Ф., Глумов Е.Э., Геворкян Ю.А., Дощанова Р.Х., Круглов С.В.).

6. Профилактика гнойно-септических осложнений после оперативного лечения заболеваний пищевода // Методические рекомендации № 2000/129. Ростов-на-Дону, 2001 (соавт.: Касаткин В.Ф., Геворкян Ю.А., Максимов А.Ю.).

7. Профилактика и лечение осложнений внутриплевральных пищеводных анастомозов // Сб. «Итоговые научные изыскания последнего года XX века». Москва, 2000. С 66-68 (соавт.: Касаткин В.Ф., Геворкян Ю.А., Максимов А.Ю., Антонян А.В.).

8. Возможности оценки клинико-эффективности при лечении экстренных осложнений рака желудка // Известия ВУЗ. Северо-Кавказский регион. № 12, 2004. С. 81-85.

9. Микробиологические аспекты профилактики несостоятельности пищеводных соустий // Научная мысль Кавказа. № 12. 2004. С. 153-159 (соавт.: Касаткин В.Ф.).

10. Отдаленные хирургические осложнения оперативного лечения рака желудка //Научная мысль Кавказа. № 12.2004. С. 160-167.

11.Исследования детоксикационной эффективности непрямого электрохимического окисления крови при синдроме эндогенной интоксикации у больных с осложненным раком желудка после хирургического лечения // Кубанский научный медицинский вестник. № 12. 2004 (соавт.: Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю., Шурыгин К.В.).

12.Особенности лечебной тактики при раке выходного отдела желудка, осложненного стенозом // Вестник Государственного медицинского университета. № 12. 2004 (соавт.: Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю., Шурыгин К.В.).

13.Исследование мембраностабилизирующей детоксикационной эффективности натрия гипохлорита у больных с осложненным раком желудка после хирургического лечения // Вестник Государственного медицинского университета. № 12. 2004 (соавт.: Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю., Шурыгин К.В.).

14.Современный подход к предупреждению натяжения брыжейки тонкокишечного трансплантата // Научная мысль Кавказа. № 13. 2004. С. 208-214 (соавт.: Касаткин В.Ф.).

15.Кардиоэзофагеальный рак — современный подход к минимизации послеоперационных осложнений // Научная мысль Кавказа. № 2. 2005. С. 168-172 (соавт.: Касаткин В.Ф.).

16.Способ лечения заболеваний грудного отдела пищевода // Патент РФ № 2141794 от 27 ноября 1999г. Бюл. № 3, 1999 (соавт.: Касаткин В.Ф., Геворкян Ю.А., Максимов А.Ю., Рындич И.В.).

17.Способ контроля за состоянием анастомоза // Патент РФ № 2160559 от 20 декабря 2000г. Бюл. № 35, 2000 (соавт.: Касаткин В.Ф., Геворкян Ю.А., Максимов А.Ю., Карпун В.Г.).

18.Способ лечения заболеваний тела и хвоста поджелудочной железы // Патент РФ № 2157106 от 10 октября 2000г. Бюл. № 28, 2000 (соавт.: Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю.).

19.Способ лечения заболеваний пищевода // Патент РФ № 2152177 от 10 июля 2000г. Бюл. № 19, 2000 (соавт.: Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю., Коваленко С.Ф.).

20.Влияние способа анестезии на выраженность послеоперационного болевого синдрома у больных раком желудка // Вестник ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. № 3. 2005 (соавт.: Касаткин В.Ф., Жилин В.Ф., Тен И.А., Русакова Ю.Н.).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Формат 60x84/16. Объем 2,0 уч.-изд.-л. Заказ № 444. Тираж 130 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

2 2гг-?::5