Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование и профилактика преждевременного излития околоплодных вод при доношенной беременности

российский научно-исследовательский центр перинатологии^ акушерства и гинекологии российская академия медицинских ндук

На правах рукописи

ГРОМОВА

антонина макаровна

рогнозирование и профилактика преждевременного излития околоплодных вод при доношенной беременности

14. 00. 01 — акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации соискание ученой степени доктора медицинских наук

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ, ЦЕНТР ;;Щ^ШтОЛОтиу, АКУШЕРСТВА -И, ГИНЕКОЛОГИИ РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи

Г Р 0М о В А

АНТОНИНА МАКАРОВНА

ПРОНЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ИЗЛИТИЯ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД ПРИ ДОНОШЕННОЙ . БЕРЕМЕННОСТИ

14. 00. 01 — акушерство-, и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени ■доктора медицинских наук

Работа выполнена в Полтавском медицинском государственном стоматологическом институте Минздрава .Украины и в Российском научно-исследовательском центре перинатологни, акушерства и гинекологии РАМН. ................

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки России, доктор

медицинских наук, профессор .Е. А. Чер" нуха;

доктор медицинских наук) профессор А, 3. Хасин.

Официальные оппоненты: Член-корреспондент амнрф. доктор медицинских наук, профессор В. Н. Серов; доктор медицинских наук, профессор А. П. Кирю щенков,

Ведущее учреждение: доктор медицинских наук Л. П. Бакулева.

Российский государственный медицинский университет имени Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится «сС*/» 1992 г.

в « чЭ » часов на заседании специализированного совета Д.074.06.01 при Российском научно-исследовательском центре перинатологни, акушерства и гинекологии. РАМН-(117815 Москва, ул. академика Опарина, д. 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского центр-а леринатологии, акушерства и гинекологии.

рамн:

Автореферат разослан « » 199 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор биологических наук

Н, М. Тканенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы, .. Перспективы снижения перинатальной заболеваемости и смертности' во многих странах мира тесным образом связаны с разработкой и широким внедрением рациональных методов . ведения беременности и родов при преждевременном разрыве плодных оболочек. ; ......

Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) при доношенной беременности часто сопровождается аномалиями, сократительной деятельности матки. При отсутствии. достаточного количества околоплодных вод стенки матки оказывают.,неравномерное давление на плодч пуповину и плацентарную площадку-, что обуславливает снижение интенсивности маточно-пладентарного кровообращения г и развитие гипоксии плода. Преждевременный разрыв' ■ оболочек (ПРО) '¡создает' '■'- условия для проникновения инфекции в. амниотическую полость^ послед, организм матери и плода. Несмотря на^, многочисленные исследования в этом направлении, ' дискутабельньш остается вопрос о влиянии безводного промежутка на состояние плода и новорожденного, течение периода новорожденное™. Не разработана-оптимальная тактика ведения родов при ПИОВ «зрелой» и «незрелой» шейке матки. (В. В. Абрамченко) и соавт-, 1983; , К, . Ю- Анисимов и соавт., 1981; Э. С. Акопджанян,. 1984, В. С. Малгаждарова, 1991; 1984;

(?аАе МУ.<#. г+ае ,1982).

Вместе с тем^ многие вопросы оценки клинической .значимости лабораторных тестов, электрофизиологйЧеские, "'биохимические,. эндокринологические и морфологические исследования при данной , патологии. ос-; таются мало изученными. ; . / ... ■

Среди целого ряда важных вопросов особое место занимает необходимость разработки методов прогнозирования и профилактики преждевременного разрыва оболочек..- Совершенствование методов ведения родов при ПИОВ, в зависимости от состояния плода, зрелости шейки матки и локализации плаценты, будет способствовать снижению перинатальной смертности, заболеваемости матерей и детей.

Цель и основные задачи исследования. Целью исследования является эазраЬотка системы прогнозирования и профилактики преждевременпо--о излития околоплодных вод и тактики ведений родов.при' доно-ценной беременности для снижения материнской и перинатальной за-5олеваемости и смертности.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить ' клиническое Течение родов, осложненных пре'ждевремен-[ым излйтием околоплодных вод и определить'факторы риска« '■3 : '

2. Определить информативность параметров сократительной деятельности и тонуса матки в патогенезе ПИОВ и разработать способ прогнозирования ПИОВ.

3. Определить роль бактериальной инфекции, белкового и углеводного обменов, содержания гормонов; электролитов и других факторов

в этиологии и патогенезе ПИОВ.

4. Изучить морфологические особенности плаценты и оболочек при ПИОВ в зависимости от длительности безводного промежутка.

5. Обосновать комплекс профилактических мероприятий во время бере-меиностч,' в условиях женской консультации и акушерскою стационара, у женщин высокого риска по возникновению ПИОВ.

6. Определить оптимальную тактику ведения беременности и ро--дов у женщин с ПИОВ.

Научная новизна работы заключается в следующем:

В работе на современном уровне уточнены вопросы этиологии и патогенеза ПИОВ при доношенной беременности. Впервые с помощью комплексных клинических и физиологических исследований установлены критерии прогнозирования ПИОВ и разработаны методы профилактики данной патологии..

Определена оптимальная тактика ведения родов при преждевременном нзлитии околоплодных вод в зависимости от состояния плода, зре-' лостн шейки матки, локализации плаценты, длительности безводного промежутка, акушерского анамнеза и других факторов.

Установлена необходимость проведения ранней профилактики внутриутробного инфицирования и гипоксии плода при ПИОВ и обоснована целесообразность выделения групп риска по развитию ПИОВ на основании данных гвстёрографии, тонусметрии и ультразвукового сканирования.

Практическая значимость работы.

Полученные новые научные данные позволили разработать способ прогнозирования ПИОВ и предложить пути профилактики.

Даны рекомендации по выделению групп риска беременных по ПИОВ. Показана целесообразность применения и разработаны, рекомендации по использованию медикаментозных препаратов и* электрического тока у женщин группы' риска по ПИОВ. ,

; Определена оптимальная тактика ведения родов при преждевремев-

ном излитий околоплодных вод у женщин с доношенной беременностью.

Внедрение разработанных методов профилактики ПИОВ и ведения родов пр^-данной патологии позволит снизить процент преждевременного излития околоплодных вод, оперативных вмешательств> кровоте-чений^1 заболеваемости родильниц и новорожденных, что в конечном итоге будет способствовать снижению материнской заболеваемости и смертности, а также перинатальной заболеваемости и смертности.

Положения диссертации вынесенные на защиту

1. В патогенезе преждевременного излития околоплодных вод большая роль принадлежит гиперактивности нижнего сегмента матки.

2. Гистерография и. тонусметрия являются высокоинформативными методами прогнозирования патологии сократительной деятельности матки при ПИОВ.

3- Комплексная медикаментозная и немедикаментозная (электрорелаксация, иглорефлексотерапия) терапия являются эффективными методами коррекции сократительной деятельности матки во время беременности {с 37 нед.)

, 4,- С целью рационального ведения родов при. ПИОВ следует учитывать состояние плода, зрелость шейки матки и локализацию плаценты.

5. Проведение профилактики внутриутробного инфицирования и гипо-кс и и плода при ПИОВ способстуег снижению перинатальной смертности н заболеваемости новорожденных.

Внедрение результатов работы в практику:

По материалам диссертации опубликованы методические рекомендации. Подана заявка на Изобретение, оформлено 7 рационализаторских предложений.

Полученные результаты работы, внедрены в акушерскую практику клинического родильного дома № 5, г. Запорожье, клинического родильного дома № 1 г. Полтава Российского научно-исследовательского центра перкнаюлогии, акушерства и гинекологии, родильных домах г. Запорожья № 2, 6, г. Миргорода, женских консультациях г. Полтавы № 1, 4, 3.

Публикация и апробация работы:

По материалам исследования опубликовано 28 научных работ. Результаты работы доложены на республиканской научно-практической копфе-

пепина (Бердянск, май, 1991 г.,) областных научнр-практическйх o6ixteof-

зах г- Запорожья и г. Полтавы. , •

t

Обсуждение диссертации состоялось на заседании сотрудников родильного отделения и на апробационной комиссии Российского научно-исследовательского центра. перинатологии, акушерства и гинекологии РАМН.

Структура и объем работы, ' t

Диссертация состоит из введения, 7 глав^ выводов, практических рекомендаций, списка- литературы содержащего 291 отечественных я 222 зарубежных источников. Диссертация изложена на 371 страницах машинописи, включая 41 таблицу и 26 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач проведен комплекс клинико-лзбо-эаторных исследований у 1101 женщины во время беременности, у 433 — в родах, у 27 — в послеродовом периоде, у 138 детей — в периоде новорожденного ребенка и у 81 ребенка осуществлено наблюдение до одного года. Основную граппу (группа проспективного анализа) составила 171 женщина. •

522 женшины с греждевременным излитием околоплодных вод 'образовали группу сравнения и 408 женщин со своевременным излитием окс-лоплодных вод составили контрольную группу.

Для определения частоты и факторов риска прн ПИОВ проведен ана-•шз клинического течения беременности( родов и периода новорожден-юсти на основании изучения I960 историй родов определенные путем метода сплошной выборки из 10000 историй родов (по данным архивного материала). • , •

Наблюдаемые женщины и дети подвергались общепринятому современному клиническому и параклиническому обследованию. _

О характере сократительной деятельности матки во время беременности и о состоянии фстоплацентарной системы и эффективности применяемых средств судили по показателям комплекса факторов.

" Сократительная _ деятельность матки изучалась методом многоканальной гистерографии и тонусметрии. Регистрация СДМ методом наружной гистерографии, осуществлялась с помощью серийного четырехканалъно--о наружного Динамоутерографа (ДУ — 4) с высокочувствительными гензодатчиками у 930 беременных. Из них у 522 произошло ПИОВ

(группа сравнения), у 408 — своевременной нзлитис околоплодных вод (контрольная группа).

Продолжительность одного исследования составляла от 20 до 60 минут. Датчики располагали на передней брюшной стенке исследуемой беременной в проекционных зонах дна матки справа (Е0 и слева (Е2Ь тела (Ез) (на уровне пупка) и нижнего отдела (Е*) матки (на 3 — 4 см выше лонного сочленения). Гистерограммы записывались до проведения окситоцинового теста, во время и после, а, также до электрорелаксации, матки и после.

Тонус матки определяли тонусметром по средней линии живота в проекционной зоне дна, тела и нижнего отдела матки.

«Зрелость» шейки- матки, кроме клинического метода( определяли инструментальным способом, основанном на измерении величины . ее сопротивления переменному электрическому току с помощью серийного прибора — резистоцервикометра.

. Помимо традиционных методов диагностики состояния плода, использовали кардиомониторное (КТГ) наблюдение за плодом во время беременности и в родах с помощью аппарата « (Италия).

Ультразвуковую плацентографию, биометрию и определение объема околоплодных вод осуществляли при помощи ультразвуковых приборов,' работающих в режиме реального времени и снабженных серой шкалой: То М/*ва '¿А ¿-—35 и АД£ —2000.

Концентрацию гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриола, кортизола^ прогестерона^ эстрадиола, плацентарного лактогена) определяли радиоиммунологическим методом по стандартной кривой. Использовали стандартные наборы реактивов: Стерон 13 для" определения свободного эстриола, Стерон — эстрадиола, Стерок — для определения ■ прогестерона и Стерон К — для исследования кортизола.

Содержание общего белка в сыворотке крови определяли унифицированным методом по биуретовой реакции, .белковые фракции — унифицированным методом электрофоретического разделения на бумаге. Электролиты натрий и калий в плазме крови и эритроцитах исследовали методой пламенной фотометрии, кальций __ унифицированным методом с использованием набора реактивов Лахема (Чехословакия).

*

Определение иерекисного окисления липидов (ПОЛ) осуществляли по методу И. Д. Сталыювой и Т. Г. Гаршвялн (1977). Общую лактатте- -гидрогенезу (ЛДГ) исследовали слектрофотометрическим методом. Окситоцнназную активность сыворотки крови определяли кинетическим методом по(1971). Содержание соротонина в плазме

крови исследовали флюорсметрически по методу Е. Б. Лободы, Ю. А. Макарова (1974) в модификации В. Г. Колб (1976).

Для измерения напряжения кислорода (рСЬ) на поверхности шейки матки и головки плода нами применялся закрытый мембранный электрод Кларка. Диффузионный ток кислорода регистрировался на поляро-графе С Р-9 (ЧССР). - \

Изучение микрофлоры родовых путей, носоглотки новорожденных" и оболочек последа проводили при помощи стандартных бактериологических методов с выделением чистых микроорганизмов и их идентификацией по биохимическим и серологическим свойствам."

Уровень сывороточных иммуноглобулинов (ИГ) А, М, О- в сыворотке крови матери пуповинно'й крови и околоплодных водах определяли методом радиальной .иммунодиффузии в агаровом геле по Манчини,-

Проведено патоморфологическое изучение внеплацентарных оболочек и плацент, и электронная микроскопия оболочек.

Всего выполнено 3925 специальных диагностических исследовании, в том "исле: 571 — биохимических, 525 — гормональных, 570 — бактериологических, 575 — ^иммунологических, 270 — патогистологических, 334 — ультразвуковых, 980 — электрофизиологических и инструментальных.

Результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследовании обработаны статистически с помощью метода вариационной статистики с вычислением М, м. р. Использовались параметрические и непараметрические методы расчета на персональном компьютере Рс/АТ. Достоверность различий между сравниваемыми группами оценивалась по критериям Стыодеита. При анализе корреляционных связен учитывались только достоверные при Р ¿^ 0,05.

Исследования,.автором выполнены самостоятельно. Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Полтавского медицинского государственного стоматологического института, кафедре акушерства и гине-.кологин Запорожского медицинского государственного иститута. Базами ■ для проведения работы были родильный дом № 5 г. Запорожья.' ро-"днльный дом № 1 г. Полтавы,' РНИЦПАиГ РАМН.

Работа выполнена при консультации заслуженного деятеля науки Российской Федерации, доктора медицинских наук, профессора Е. А. Чернухи — руководителя родильного "отделения РНИЦПАиГ АМН РФ, и доктора медицинских наук, профессора А. 3'. Хасина.

Автор выражает всем глубокую благодарность за содействие в работе.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинический анализ течения родов ,у 1960 женщин с ПИОВ показал, что данная патология беременности не имеет тенденции к снижению и встречается в 19,6%- клинических наблюдений, т. е. примерно в каждом . пятом случае родов,

В 3,1 раза чаще ПИОВ происходит при «незрелой» шейке матки (75 6%) и реже (24,3%) при-«зрелой». В 2,7 раза чаше,- чем в доугое время- суток, ПИОВ происходит в период времени от 0 до б часов (53,8%). В 53,2% случаев преждевременный разрыв оболочек наступает во время сна и 20.3% женщин отмечают, что ПИОВ произошло в покое. Это однозначно указывает на то, что состояние покоя женщины не ,отражает «покой*, матки.

Наличие экстрагенитальной патологии у женщин с ПИОВ, имело место в 52,6% клинических наблюдений. Женщины группы сравнения в 2 раза чаще, болели простудными заболеваниями, ангиной, инфекционными поражениями мочевыделительной системы, нарушением жирового обмена — чем женщины контрольной группы. Гинекологические заболевания имели место в 49,2% случаев. В 2,3 раза чаше жепшниы с ПИОВ болели воспалительными заболеваниями половых опганов. ч<?м женщины со СИОВ — соответственно 29,2% и 12.5%. В 78,8% наблюдении у женщин группы сравнения во время беременности имела место различная патология, а в контрольной группе — в 24,5%. Наиболее частой патологией у женщии'с ПИОВ была угроза прерывания беременности (25,3%), что в 3,5 раза чаше, чем при СИОВ (6,3%).

Спонтанное начало родов, в течение 2 часов после ПИОВ при «незрелой» шейке матки, было в 12,9% наблюдений и в 28% — при «зрелой» шейке матки. Необходимость в проведении родовозбуждения при ПИОВ и «-незрелой» шейке матки возникала-в 2,75 раза чаше, чем при «зрелой» (77,1% и 28% соответственно). Слабость родовой деятельности, при ПИОВ и «незрелой» шейке матки отмечена в 5 раз чаше, чем при «-зрелой», соответственно — в 28,08%, и в 5,6%, а при СИОВ — в 1,2%.

Травмы родовых путей в 2,3 раза чаще наблюдались при «незрелой» шейке матки и в 3,7 раза чаще, чем при СИОВ. Оперативные вмешательства при ПИОВ н не подготовленной к родам шейкой матки проводились в 2,4 раза чаще, чем при подготовленной и в 4 раза чаше, чем при СИОВ. Исход родов, для новорожденного был значительно.хуже при ПИОВ и «незрелой» шейке матки.

Так, легкая гипоксия отмечалась в 1,3 раза чаще при «незрелой» шейке матки, чем при «зрелой» и в 3,7 паза чаще, чем пои СИОВ- спедней

степени тяжести — соответственно в 3,1 и 9,8 раза чаще; тяжелой степени — .в 3 2 раза.чаще при «незрелой» шейке матки, чем при.«зрелой».

Существенные различия отмечены и в показателях перинатальной заболеваемости и смертности. Так, перинатальная смертность при ПИОВ и «незрелой» шейки матки составила. 3,1,8%0,-при «зрелой» Л6,3°/оО и при СИОВ — 8,3%0. ••..■■ ..;■

Заболеваемость в раннем неонатальном периоде была в, 2,5 раза выше при ПИОВ и «незрелой» шейке матки, чем при «зрелой» и в 6 раз выше, чем при СИОВ. Септические заболевания у родильниц с ПИОВ встречались .в 4,4 раза чаще, чем при СИОВ. ■ ■

Анализируя причины, предрасполагающие к П.ИО.В и используя, основы методики предложенной Л. С. ^Персиани'новым и соавт, (1976) в определении значимости того или другого фактора риска в возникновении перинатальной патологии, мы выделили группу беременных _с относительным риском по ПИОВ. Группу относительного риска, составили: пео-вогюдяшие до 20 и старше 30 лет; с наличием' нарушения жирового обмена: перенесшие хпопические инфекционные заболевания - (частые ангины, пиелонефрит); болевшие воспалительными заболеваниями внутренних половых органов; с угрозой прерывания во время настоящей беременности; с наличием водянки беремешгы'х и ПИОВ в. анамнезе. ■

Проводя балльную опенку перинатальных сЬактопов-писка, согласно птткача.МЗ СССР № 430 от 22.04.1981 г., женщины .с ПИОВ составили группу рысокого-риска, что выразилось в сумме баллов 10,67±Ы2 при «пезпелой» щечке матки, 9,40±0,89 балла — при. «зпелой» и женщины со СИОВ-образовали группу низкого риска, что составило 3,36.±0.66. балла 0;001).

Внедрение в практику наружной многоканальной гнстерографни позволяет объективно оценить характер Лункцио^альцой деятельности матки -в различные срскн беременности. Изучение характера СДМ V 148 женщин в 37—40 недель .беременности в различных отделах матки (дно. тело, нижний сегмент) и последующий ретроспективный анализ исхода родов, гыявнли изменения эффективности СДМ у женщин с последующим ПИОВ в родах. .

•С целью'повышения достоверности и информативности данных тпс-терограЛии, и точности прогнозирования патологии СДМ. мы определили сопротивление шейки матки электрическому току, проводили тонуг-метрию и шетепегграфию до и после внутримышечного введения Г МЕ окситоцина (ОТ). '

Проведению ОТ более достоверно выявляет нарушения сокращений различных отделов матки. При. величине сопротивления шейки матки электрическому току более 240 Ом и увеличении значения коэффициенте»

та, полученного от отношения эффективности сократительной активности области нижнего сегмента по отношению к дну матки (после ОТ), более чем в 0,52 раза^ позволяет прогнозировать преждевременное излитие околоплодных вод.

На таблице I представлены значения эффективности СДМ во время беременности до проведения окситоцинового теста и после.

Таблица 1

Эффективность сократительной деятельности матки во время беременности (37—40 недель) до проведения окситоциновОго теста и после у женщин с последующим ПИОВ

Исследуемые группы Эффективность СДМ (Е) усл. ед. до ОТ (М±м)

Е1 ! Е2 ЕЗ Е4 К1 '

женщины с последующим СИОВ п = 32 5,74±0,5 5,71 ±0,5 1,51 ±02 1,36±0.3 0,28 ±0,05

женщины с последующим ПИОВ п = 70 5,82 ±0,5 6,45 ±0,5 1,54±0,2 3,12± 0,4 0,48 ±0,06

Р «С 0,5 С 0.01 . < 0,5 < 0,001 С ОМ

исследуемые группы

Щ

Е1—т

фективность СДМ (Е) усл.'ед. после ОТ (М±м)

Е2-

ЕЗ—т

Е4—т К2

«К»

I

женшины г.

ЩОимеСИОВ08±0'9 9'27±<Х8 1,67+02 0,12-0,02 0,

п = 32 " " -

42+:°.г

женщины с ' ~~ ---

ЩтГпИОВ5^0,5 10'74±0>83'07±°.3 8,52±0,5 .0.91 ±0,1 2,06±0,0 п = 70

_Р5 _Р ¿-0,5__р^.5_£^0,001_е._Р 0,001 Р с 0,001

Примечание: Ет эффективность сократительной деятельности матки после ОТ'

К1 — отношение эффективности СДМ нижнего сегмента к дну матки до ОТ. К2 — отношение эффективности СДМ нижнего сегмента к дну матки после ОТ. «К» — отношение математического значения коэффициента К2 к К1.

т

и

как видно из данных таблицы 1 — у женщин, беременность которых осложнилась ПИОВ — задолго до развития этой патологии, отмечается, нарушение с^а^ений матки между ее отделами (дно-тело-инжней сегмент), что проявляется в повышении .сократительной активности и тонуса матки-в области нижнего сегмента (Р-< 0,001) и отсутствует согласованность сокращений между отделами маткн( как это наблюдается у беременных в родах у которых было СИОВ. Еще больше выражены изменения эффективности СДМ и тонуса матки после проведения'ОТ. Мы считаем, что введение окситоцина позволяет выявить еще не сформировавшиеся нарушения сокращений между различными отделами матки в конце беременности.

На гкстерограммах, у женщин с последующим ПИОВ, регистрировались три типа кривых. При первом типе до проведения-ОТ отмечалось наличие волн первого порядка длительностью от 70 сек. в нижнем сегменте матки до 120 сек. в области дна матки и интенсивностью от 15-20 г/см2 в нижнем сегменте до 40 г/см2 в области дна матки, с интервалами 4-5 минут. Волны второго порядка отсутствовали. После ОГ ■ сокращения в области дна матки длились 80-110 сек., интенсивностью 45 г/см2 и волны повторялись через 1—1,5 минуты. В нижнем сегменте сокращения были длительными по типу гипертонуса с силой 20 г/см2 и продолжительностью 210 сек. через 1'минуту.

Для второго типа кривых было характерно отсутствие волн первого порядка до проведения ОТ и наличие волн второго порядка, которые следовали в области дна матки через 20 сек. силой до 14 г/см2 и продолжительностью 40—50 сек., в области нижнего сегмента — силой 10—13 г/см2 по 40—55-сек., через 10 сек. После ОТ волны второго порядка в области дна матки и нижнего сегмента походили на волны первого порядка и был}! достаточно частыми, менее интенсивными и без достаточного расслабления в области нижнего сегмента.

В области дна матки сила сокращений была до 30 г/см2> длитель-ноетыо — 30—40 сек. с интервалом—1,5—2 мин., а в нижнем сегменте— соответственно — 18 г/см2, длительностью — по 35—120 сек. и интервалом через 5 мин.

Для третьего типа кривых характерно сочетание волн второго и первого порядка до проведения ОТ. Волны первого порядка в области дна матки характеризовались более пологим подъемом и пологим спуском, силой до 30 г/см2, длительностью 60—110 сек., интервалом через 1 мин., В нижнем сегменте — силой до 30 г/см2, длительностью но 65 сек., интервалом через 1 мин. Волны второго порядка регистрировались через 1,5—3 мин., силой до 5 г/см2, продолжительности) 30—35 сек. в области дна матки и силой до 8 г/см2, продолжительностью 35 сек. в нижнем сегменте. После ОТ. отмечалось наличие менее интенсивных, но более длительных сокращений матки, по типу гипертонуса- и дискоординиро-

ванных волн сокращении. Регистрировались волны первого и второго порядка, но не было согласованности сокращений между отделами матки. В области дна матки волны 1-го порядка были силой до 25—30 г/с«2, продолжительностью 125—150 сек/ через неравные промежутки време-1.и. В нижнем сегменте—отмечалось наличие длительных сокращений силой до 25 г/см2, продолжительности) 145—160 сек. через 30 сек. Вол-¡.ы второго порядка после проведения ОТ в области дна матки становились более интенсивными: силой до 15 г/см2, продолжительностью 30 сек., с интервалом ч'ерез 5—10 сек. и в нижнем сегменте соответственно-силой 10—14 г/см2, длительностью 35—40 сек. с интервалом через 10 сек

Если у женщин в родах имело место своевременное излитие околоплодных вод, то на гнетерограммах в области дна матки регистрировались менее интенсивные волны первого порядка: силой 20 г/см2, продолжительностью 80—120 сек.. интервалом 7—8 мин., и волны второго порядка: силон 10—14 г/см2, продолжительностью 25 сек., с интервалом 1 минута. Во всех отведениях волны носили характер одно или двугорбых кривых с крутым подъемом и более пологим спуском.

После ОТ волны перного порядка в области дна матки становились ре.улнрными силой 30—40 г'/см2, длительностью 50—90 сек., с интервалом 1 мин. В нижнем сегменте матки регистрировались слабые сокращения — силой до 3 г/см2, продолжительностью,20 сек., с интервалом 2—3 мин.

Выявленные гистерографичоские критерии способствовали прогнозированию патологии СДМ.

Таким образом, наиболее значимое изменение Е отмечается со сторо-1Ы низшего сегмента матки (8.52±0,5 усл. ед. против 1,67±0,2 усл. ед. (Р <£ 0,001). Достоверность значений гистерограмм повышалась при введении коэффициента «К», который рассчитывался получением значения от соотношения коэффициентов К2 к К1, характеризующих отношение Е СДМ нижнего сегмента'к Е СДМ дна матки до проведения ОТ (К1) и после проведения ОТ (К2). При СИОВ К1 и К2 были ниже 0,3 /сл. ед. (К 1 = 0,28±0,05; К2 = 0,12±0,02) и коэффициент «К» составил Э,42±0,1.-При ПИОВ К1 и К2 были больше 0,3 усл. ед, (К1=0,44±0 06; К2= 0,91 ±0,1) и свыше единицы повышалось значение коэффициента :<К> («К» =2,06±0,08). Таким образом,'значения «К» при ПИОВ возрастали в 5,2 раза, в. сравнении со СИОВ, при этом величина сопротивления шейки матки электрическому току была более 240 Ом и тонус в эбласти нижнего отдела матки повышался до 9,8±0,13 усл. ед.

Математический анализ гистерограмм в сопоставлении с показателями тонуса матки, сопротивления шейки матки электрическому току"и (линическими данными позволяет в 87,8% случаев прогнозировать ПИОВ.

13

♦

Выявленный паки гипертокус нижнего сегмента Маткй,' патологическое распространение волн сокращений, укорочение интервала". ...между волнами, первого и второю порядка-в области нижнего сегмента, отсутствие синхронных изменений параметров СДМ в области дна,, тела'-и нижнего сегмента способствуют нарушению формирования нижнего ■ сегмента, как функционального звена, необходимого для морфофуцкци-оналыюй перестройки шейки матки поэтому ПИОВ чаще происходит при «незрелой» шейке матки (75,6%). . '

В отличие от выявленных Л. М. Зайцевым и соа-вт. (1938) изменений' СДМ в начале ]-го периода родов при последующем СиОВ. мы не яао-людали преимущественной активности ,тела матки у ооследуемых/женщин с ИиОВ и считаем, что регистрируемая гиперактивность нижнего сегмента в конце-беременности спосооствует ^нарушению процессов-"ретракции и дистракации мышц , и соединительнотканных • образований шеики матки, т. е. не способствует созреванию шейки матки! Выявленные нами нарушения СДМ во время'беременности у женщин, в последующем у которых отмечалось ИиОВ, позволяет- утверждать,- что одним из ведущих патогенетических моментов в возникновении ПИ013 является нарушение-сократительной деятельности матки> которое проявляется задолго до развития данной патологии.

Комплексное .изучение гормональных, ферментативных, иммунологических и биохимических взаимоотношений в организме матери во время беременности, у которых в последующем отмечалась, ПИОВ,- позволило выявить ряд изменений в системе мать-плацента-илбд. Среди гормонов, участвующих в формировании подготовительного периода к родам, важное значение принадлежит кортизолу, эстрогенам, прогестерону, корти- . костероидам^ прос'1агландинам. Многими исследователями (В. В. Абрам-ченко и соавт., 1985; С. Д. Булиенко и соавт. 1982; Л. В. Тимошенко - и соавт. 1985) установлено нарастание концен-

трации эстрогенов в крови беременной"и миометрии к началу родов. Наряду с этим, под влиянием усиленной продукции эстрогенов, происходит увеличение синтеза, эндогенных простагландинов. Перед родами у беременных резко изменяется соотношение эстрогенов и прогестерона, /пр!1_эгоы отношение эстр;аднол/ прогрестерон значительно повышается.

В процессе исследований нами выявлено снижение уровня эстриола до 102,36±2142 против 114,87±3,92 нмоль/л '(Р<0,002) и эстрадиола до 92,79±4,50 против 96,33±4,45 нмоль/л у беременных с последующим ПИОВ и при ПИОВ (Р< 0,02) и повышение прогерстеона до 394,97ч-. ±9,12 против -307,54±11,60 нмоль/л (Р< 0,001).'

' "Учитывая, что в. синтезе "эстриола б.ольшую р<эль играет состояние фетоплацентарной системы, то можно полагать, что более выраженное падение уровня эстриола, в сравнении с контрольной группой, обуслов-

лено изменениями в состоянии плода в связи с более ранними проявлениями «старения» плаценты.

в подтверждение гипотезы о нарушении СДМ в подготовительном периоде к родам у женщин с ПИОВ указывает выявленное нами повышение фермента окситоциназы до 57,66±4,34 против 45>76±3,89 ЕДл (Р г:0,05), что косвенно отражает повышение окситоцина. Повышение содержания серотоннна до 0,56±0,01 против 0,51 ±0,03 мк моль/л (Р<с 0,1) еще раз подтверждает обнаруженное намн с помощью гистерог-рафии наличие нарушения СДМ, предшествующее преждевременному разрыву оболочек.

Нами выявлены изменения в белковом обмене в виде уменьшения содержания общего белка (Р<0,001) и фракции альбуминов, повышение уровня глобулинов (Р< 0,05) в группе риска по ПИОВ и у женщич с преждевременным разрывом оболочек! Отмечены изменения и в электролитном обмене: снижение /С* в сыворотке крови и повышения К+ в клетке {Р«* 0,02), повышение в сыворотке крови матери ионов Са++, нарушения в соотношении электролитов. Выявлены изменения в состоянии углеводного обмена в виде повышения уровня лактат-дегидрогеназы (Р«с0,01) что отражает наличие метаболических нарушений у данной группы беременных. Указанные изменения способствуют снижению кислородного напряжения в тканях матки (Р с. 0.02). отмеченному нами у беременных группы риска по ПИОВи при ПИОВ в первом периоде родов.

Проведенный комплекс исследований дает более четкое представ. ление о патогенезе нарушений СДМ у беременных, у котерых в последующем происходит несвоевременное излитие околоплодных вод.

Таким образом, нарушение СДМ у женщин во время беременности, у которых происходит ПИОВ указывает на то, что преждевременный разрыв оболочек при доношенной беременности наступает при определенных гормональных, биохимических, ферментативных нарушениях которые проявляются еще п подготовительном периоде к родам.

Изменения гормонального, биохимического, ферментативного гомеос-таза у беременных способствуют нарушению микрониркуляции в фето-плацентарном комплексе, вызывая гипоксические, а в последующем морфологические изменения в оболочках.

Проведенные нами исследования выявили появление более ранних признаков «старения» в плаценте при ПИОВ: уменьшение ее толщины До 1,3±0,6 против 1,9±0,3 при СИОВ (Р-С 0.2). увеличение количества инфарктов до 16%, против 6,6% (Р<с 0.001).'солевых отложений до 60%, против 32% (Рг 0.001). В подтверждение того, что при ПИОВ чаще отмечается расположение плаценты в верхних отделах матки является и увеличение расстояния от места разрыва оболочек до края плаценты и составило 14.3б±3,8 см., против 9,41 ±1,8 сч. при СИОВ (Р<0,2).

При гистологическом исследовании оболочек, у женщин с ПИОВ, были обнаружены, уже при минимальном безводном;промежутке- ; &кра женная отечность всех элементов оболочек, неоднородноств-Ж'^троеття, деструкция эпителиальных клеток, дегенеративные йзмэкёнйт/ • * • "

Проведенные нами патоморфологические. исследоваИия; морфомезсрпя, морфология, изучение гистоструктуры плацент при - пгеждо"ремсн:;ом излитии околоплодных вод не выявили зависимости. ПРО; ¡от .н.алпчна воспалительных изменений в оболочках. Явления .; лейкоцитарной инфильтрации и децидуита отмечались .в тканях последа при увеличении безводного промежутка свыше 6 часов. Эти данные согласуются с . результатами проведенных нами синхронно бактериологическими-исследованиями. - . . . - . ,,

Отек и дезорганизация соединительной ткани, явления склероза, обнаруженные в амнионе и гладком хорионе при. их преждевременном разрыве, также указывают на наличие, дистрофических процессов. Вблизи участков отека выявлялось и резкое разволокнение коллагсковых структур. Лишь в единичных препаратах в децидуальном. слое гладксго хориона отмечалась скудная очаговая периваскулярная . лимфогИстио-питарная инфильтрация. При электронной, микроскопии плодных оболочек в слое эпителиальных клеток при ПРО, наряду с очень редко встречающимися клетками в нормальном ультраструктурном состоянии, можно было видеть клетки с признаками деструкции, а также деструктивные остатки этих клеток. Центральный объем ядра был равномерно дополнен ультрамикрогранулами и ультрамикрофибриллами цитоплазмати-ческого происхождения, проникшими через разрывы ядерной оболочки, что указывает на деструкцию клеточного ядра и о полной необратимой потере ядерной метаболической функции. Ультраструктурко.му состоянию ядра соответствует и деструктивное ультраструктурное состояние цитоплазмы в плодных оболочках у женщи^ с минимальным, безводным ■промежутком при ПИОВ. С общей каранной значительной деструкции эпителиального клеточного слоя совпадают и процессы повреждения , ба-зальной мембраны и соединительнотканной с.тромы плодных обо точек. В базальной мембране на значительном протяжения отмечалось расстое-ние плотной фибриллярной ультраструктуры вплоть до отсутствия, в отличие от нормы (СИОВ). При увеличении безводного п-омежутка свыше 12 часов в строме присутствовали остатки микроорганизмов и виде округлых мембранных образований с поврежденной внутренней' ультраструктурой. "" л „

' Обнаруженные нами выраженные дегенеративно-дистрофические изменения указывают на наличие патологического процесса д оболочках, до их разрыва. Наиболее значительные морфологические,изменения ..проис- . ходят в амнионе, и гладком хорионе, выражающиеся..преимущественно дистрофическими процессами'с выраженной облитерацией сосудов:

>7«ктывяя. >*тп пеоекисное оки'сление липидов (ПОЛ) опережает фи--?,''п-ог(Г"ес!Л1 протекающие реакции синтеза и метаболизма простаглан-дйчов представлял интерес определения ПОЛ в оболочках при ПИОВ и СИОВ и роли ПОЛ в изменении оболочек; Состояние ПОЛ мы характеризовали по содержанию и накоплению в тканях молонового диаль-, догила (МДА) а активность антиокислительной системы, по каталазному иилр*Су крови и супероксндисмутазе. Нами отмечена активизация ПОЛ, особенно была показательна при оценке процента накопления МДА и • зависела ст места разрыва оболочек (центр или край): Так, при ПИОВ процент накопления МДА при исследовании краевых отделов оболочек состачи!] 193,4%, а в удаленных От места разрыва участках— 165.6%. при С ИОВ — соответственно: 1,7% и 19%. Однако, каталазный показатель и СОД в о'-^лоилодных оболочках оказались практически одинаковыми, так при ПИОВ, так и при СИОВ., что указывает на отсутствие алекратной ответной реакции системы антиоксидантиоч защиты при ПИОВ, т. е. свидетельствует о ее истощении. Это подтверждает, что ппи ПИОВ имеет место синдром пероксидаиии. влркуший к тканевой гипоксии и в последующем к изменениям оболочек.

Учитывая, что в оболочках последа, при преждевременном их оазпы-ве,. обнаружены преимущественно дистрофические изменение с пыважен-"пй' облитерацией сосудов, отсутствие лейкоцитарной пеакнии при ПИОВ и минимальном безводном промежутке — роль воспалительного процесса, как ведущего фактора, в патогенезе преждевременного разрыва плодных оболочек, нам представляется маловероятной.

Таким образом, преждевременный разрыв оболочек является одним из проявлений дегенеративно-дистрофических изменений в оболочках, наступивших вследствие нарушения обменных процессов в организме женщины, осложнений беременности.

Зависимости повышения сократительной активности матки от микробной обсемененностн родовых путей — нами не выявлено.

Согласно полученным данным, ппи патоморфологическом исследовании, необходимо отметить, что при ПИОВ в плацетарной ткани в. отличие от оболочек, отсутствуют изменения характерные именно для этой патологии. Однако V женщин с ПРО мы выявили в плаценте выраженные признаки преждевременного «старения» увеличенное количество инфарктов, значительно большее количество фибрнноидных образований вокруг и внутри ворсин.

Во всех плацентах имело .место умеренное неравномерное расстройство плодового кровотока при безводном промежутке 8 и более часов. ■ Отмеченный нами спазм сосудов, способствует изменению давления в межворсинчатом пространстве, сужению плацентарных сосудов и в

Последующем вызывает развитие гипоксии у плода при ПИОВ-

Наличие признаков расстройства материнского и плодового кровообращения в последе уже при безводном промежутке более 6 часов и синхронное возрастание внутриутробной гипоксии плода и асфиксии но-, ворожденного обосновывают необходимость проведения ранней корреги-рующей терапии у женщин с ПИОВ. Кроме гипоксических изменений, увеличение безводного промежутка при ПРО создает условия для инфицирования матери и плода, при этом большую роль играет состояние иммунологической резистентности матери и плода. Проведенные нами исследования в определении содержания основных классов иммуноглобулинов А, М, (Р в сыворотке крози матери, плода и околоплодных водах не выявили достоверных раз-' личий при преждевременном излитии околоплодных вод и своевременном. Однако, обнаруженное повышение ИГА (Р С. 0,02) у новорождённых, относительное снижение иммуноглобулинов класса > в сочетании

с повышением в сыворотке крови матери и плода иммуноглобулинов класса М при ПИОВ и увеличении- безводного промежутка ■— указывает на снижение резистентности организма беременных " с нреждевремнным излитием околоплодных вод. Новорож-

денные этой группы в три раза чаще болели инфекционными заболеваниями. Выявленная нами идентичная ', микрофлора родовых путей, носоглотки новорожденных, и оболочек при ПИОВ и при увеличении- длительности безводного промежутка свыше 6 часов, повышение токсико-септической заболеваемости новорожденных и заболеваемости детей до года в 2 раза позволяет утверждать, что при ПИОВ происходит инфицирование плодных оболочек восходящим путем. Плод инфицируется в родах в результате контаминации.

Принимая во внимание связь ПИОВ с повышением токсико-септической заболеваемости новорожденных, с целью прогнозирования и ранней диагностики инфекционной патологии, показано назначение антибактериальной терапии на фоне бифидум .бактерина — для формирования нормальной микрофлоры, колонизации резистентности, стимуляции иммунной системы, элиминации патогенной и условно-патогеинон микрофлоры (М,- Н. Рахманова, 1988).

На основании проведенных нами исследований и полученных данных мы разработали систему профилактики ПИОВ при доношенной беременности, которая включает следующие этапы:

1. Формирование групп риска по ПИОВ. ,

2. Коррекция сократительной деятельности матки.

3.Коррекция фетоплацентарной недостаточности.

4. Профилактика инфицированности родовых путей.

5, Подготовка шейки матки к родам. ,

Профилактика ПИОВ по предложенной методике проведена у 171 женщины (основная группа).

Проведенный клинико-статистический анализ, комплексное обследование беременных в подготовительном периоде к родам позволило определить группу относительного, и вероятного риска по ПИОВ-

По значимости к вероятным факторам риска относятся: расположение плаценты в верхних отделах матки (ближе к дну) и наиболее специфичным является СДМ. Гистерография является четким критерием по которому прогнозируется ПИОВ. Точность предлагаемого способа составляет 87,8%. Высокая прогностическая значимость одного параметра не дает основания для определения прогноза и выделение вероятных факторов риска применять метод совокупности балльных факто^ол.

Исходя из расчетов- (отношения встречаемости того или другого фактора к ТГИОВ в популяции и получение значения больше единицы) в группу риска по ПИОВ были внесены женщины у которых отмечало:ь сочетание относительных и- вероятных факторов, что и определило группу беременных угрожаемых по ПИОВ.

Беременные угрожаемые по ПИОВ:

— первородящие в возрасте до 20 лет и старше 30 лет;

. — наличие - хронических очагов инфекции (воспалительные процессы женских половых органов);

— наличие патогенной и условно патогенной микрофлоры во влагали, ще; . -

— нарушение жирового обмена;

— угроза прерывания беременности;

— ПИОВ в> анамнезе;

— водянка беременных;

— уменьшение содержания общего белда и альбуминов, снижение эстрогенов и повышение уровня прогестерона;

—| локализация плаценты в верхних отделах матки (по-данным УЗИ или доплерометрии);

— повышение тонуса матки и сократительной деяТ1 лыюсти в области нижнего отдела (по данным наружной гистерографии, тонусметрии);

— патологический прелиминарный период.

Выявленная взаимосвязь нарушения гомеостаза, сократительной деятельности матки у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод и возможность прогнозирования этой патологии позволили разработать патогенетически обоснованные методы профилактики и ведения родов при преждевременном разрыве оболочек и доношенной беременности.

В настоящее время имеется большое количество лекарств" -" нх п-ч>-паратов1 применяемых как для торможения, так и для стимуляции фун- .

-кцИональной активности матки. Вместе с .тем, необходимо ;отметить возможность отрицательного влияния фармакотерапии на мать и плод. "'Поэтому разработка, применение и совершенствование • немедикаментозных методов, в частности, электротерапии 4 целью регуляции СДМ, является актуальным- ■'•

' Заслуживает внимания применение электротерапии для коррекции ' сократительной деятельности матки в • режиме электрорелаксации, -разработанной А. 3- Хасиным (1979). Сущность предложенного метода состоит в воздействии переменным — синусоидальным током на нервно-мышечный аппарат матки через электроды, расположенные на передней брюшной стенке в проекционной зоне тела % матки и на . пояснично-крестцовой области беременной. Мы располагали брюшностеночный электрод над лоном, в проекционной зоне нижнего сегмента. Длительность процедуры была 20—30 минут. Лечение проводилось 1 раз в день, курс лечения состоял из 1 — 2 процедур.

Для оценки терапевтического эффекта электрорелаксации механоги-стерографические исследования и тонусметрия проводились до проведения процедуры электротерапиии, после и через день мы определяли состояние сокоатнтельнойактивности матки и показания для повторного сеанса электрорелаксации.

Ъо время проведения терапии и после — состояние плода оценивалось по данным кардиотокографии (К.ТГ).

Уже-после проведения первой процедуры электросслаксацни у большинства женщин (67,2%) отмечалось снижение показателей'повышенной сократительной активности матки в области нижнего сегмента по сравнению с исходными данными. Через сутки после первой процедуру показатель эффективности СДМ в области дна матки уменьшился на 0,28 усл. ел., в облгети нижнего сегмента на 93 усл. сп. У 25 жешшп ■ проведена повторная процедура электротерапии. Показатели гистеро-грамм после проведенной электрорелаксации "характеризовались снижением ритмической сократительной активности в области нижнего сегмента, .усс'личечием волн . второго порядка и снижением высоты и пптолжителы'ости волн первого порядка. Отмечалось некоторое повышение эффективности СДМ в области дг;а мятки и снижение "ее в области нижнего .сегмента. Коэффициент соотношения эффективности СДМ нижнего сегмента по отношению к дну матки до электрорелаксации составил 1,03; после первой процедуры 0 63, после второй — 0,50 и через один — два дня — 0,29.

Кардиотокографическое исследование до, во время и после электрорелаксации показало, что состояние сердечной деятельности плода соответствовало'8 10 баллам оценки кардиотокограмм по шкале Фишера.

БазалЫшй ритм находился вмтр.еделах 130 — 146 уд. в мин., отмечалось наличие акцелераиий," отсутствовала- патологическая вариабельность ритма. •

В 2-х случаях (из 76) роды осложнились ППОВ, что составило 2,63%

В остальных наблюдениях было С ИОВ. Электрорелаксация является высокоэффективным (97,3%) способом снижения гиперактивности нижнего сегмента матки с целью профилактики ПИОВ. Таким образом, снижение локальной повышенной сократительной активности матки, обезболивающий эффект, отсутствие побочного отрицательного .влияния на организм матери и плода, определяют целесообразность применения электрорелаксации матки беременным в 37 — 39 недель, угрожаемым по ПИОВ. При непереносимости электропроцедур проводили медикаментозную коррекцию нарушений СДМ.

В'условиях женской консультации и стационара назначалась медикаменты способствующие улучшению микроциркуляции тканей:

1. Линётол .20 г х 2 р. в день,

2. Курантил 1 т, х 3 р. в день,

3. Кислородная пенка 200 г х 1 р. в день,

4. Свечи с папаверином, 0,02 в 6.00 и 18.00 ч.,

5. Но.шпа 0,04 1 т. в 8.00, 14.00 и 20.00 ч.,

6. Настойка пустырника 20 кап. на ночь,

7. Аэвит 1 кап. х 2 р.( в день.

При сочетании относительных и вероятных факторов риска по ПИОВ осуществлялась госпитализация беременных за две недели до, родов для комплексной подготовки к ролам, которая включала:

1. Введение раствора глюкозы 40% — 20,0 с'раствором хлористого кальция 10% — 10,0 внутривенно,

2. Фолликулин 300 МЕ на 1 кг массы тела" (или турунды, смо ченных простагладинами Ег ..З^еС, по 2,5 — >5 мг, вводить в цер

викальный канал № 5).

3. Курантил 1 т. х 3 р. Е день,

4. Галаскорбиц 1,0 х 3 р. в день.

5. .Электрорелаксация матки, -

6. Но-шпа 2,0 в/м в 20.00 час.,

7. Кислородный коктейль 200,0,

8. Настойка пустырника 20 кап. на ночь,

9. Линетол 20 г. х ~ р. в день, ' ' •;; 10. Аэвиг. 1 кап. х'3 р. в день.

Санацию влагалища проводили предложенными нами влагалищными шариками (рац. предложение № 1223 от 27. X. 1986 г.). •

Шарики с фурациллином: •

г аеиея-Гае

еасло ¿>,У

/

с хлорфиллиптом:

I

-Рекомендуется вводить во влагалище по 1 шарику 1 раз в день. Курс . лечения 7—10 дней.

Предложенный метод санации исключает влагалищные манипуляции — (ванночки, спринцевания), которые выполняются только медицинским персоналом. После проведенного курса санирующей терапии повторяли -анализ выделений из влагалища. Эффективность проводимой санации составила 85,2%. Остальным (14.7%) проведен повторный курс санации. После проведенного курса лечения с целью нормализации биоценоза влагалища вводили во влагалище по 2 мл. молочно-кислых бактерий (простокваши) трижды через день.

Беременным группы риска по ПИОВ для" подготовки к родам, снятия страха мы широко применяли электроаналгезию (ЭА) с использованием в течение одного — полутора часов импульсных Токов силой 8—10 МА и частотой от 160 до 450—750 Гц.

Назначение комплексной дородовой подготовки в течение 7—10 дней способствовало нормализации сократительной деятельности матки, состояния плода. Эффективность СДМ в области нижнего сегмента снижалась до 2.26 + 0,9 усл. ед. 0,001).

Необходимо отметить, что число осложнений как у матери, так и у плода значительно меньше при ПЙОВ и наступившем биологическом созревании нервно-мышечного аппарата .маГки. Особого внимания заслуживает применение немедикаментозных методов, в, частности — игло-' «рефлексотерапии (ИРТ).

Мы считаем, что в комплексную подготовку беременных к родам И 6 целью профилактики преждевременного разрыва оболочек при «незрелой» шейке матки необходимо проводить терапию направленную на дозревание шейки матки.

Для подготовки шейки матки к родам, с помощью ИРТ процедуры акупунктуры выполнялись ежедневно (максимально на курс 8 процедур)-

Мы провели сравнительный анализ эффективности наиболее распространенных методов подготовки шейки матки к родам с учетом длительности подготовки, особенностей течения родового акта, оценки состояния новорожденных и осложнений послеродового периода.

Было'обследовано 64 беременные группы высокого риска по развитию ПИОВ с «незрелой» шейкой матки. При этом степень зрелости шейки матки оценивалась в 0—4 балла, показатели резистоцервикомгтрли колебались от 278,4 Ом до 295,6 Ом.-20 женщинам с 37 нед. беременности дородовая подготовка проводилась путем создания ГВЭК фона, 15 — проводили курс иглорефлексотерапии, 15 — фолликулин вводили в виде турунд в иервикальный канал (20 тыс. ЕД), 14 — в.цервикальный канал вводились турунды с энзопростом' (5 ЕД). •

Нами проведенс сравнение различных методик подготовки шейки Матки к родам (создание ГВЭКФ, эндоцервикальное введение 5 мг прос-'тагландина № 5, введение в цервикальный канал турунд с фолликулином 20000 ед № 5, ИРТ). Следует отметить наибольшую эффективность эндоцервикального введения энзопроста. У 85% женщин при такой подготовке «созревание» шейки матки было достигнуто в течение 3-х дней, при этом объективный показатель 'сопротивления шейкн матки электрическому току составил 204а8± 13,8 Ом, что соответствует «зрелой» шейке матки. Наиболее длительной подготовка-шейки матки была при назначении I ВЭК фона. В этой группе женшин. эффективность составила 35,0% и «созревание» шейки матки продолжалось от. 8 до 10 суток. При подготовке шейки матки ИРТ через 8—10 дней родовая деятельность в 68% наблюдений развивалась самостоятельно при зрелой шейке матки.

Таким обрезом, сопоставляя длительность «созревания» шейки матки, в сравниваемых группах обследованных беременных, следует признать наиболее эффективным эндоцервикальное введение простагландинов.,

Считаем, что местное применение эстрогенов в виде турунд, смочен-' ных фолликулином и вводимых в цервикалЬный. канал; должны более широко применяться в практическом акушерстве. :-

Однако, немедикаментозный метод подготовки путем ЙРТ, несмотря на меньшую его эффективность, заслуживает внимания, поскольку спо-

Собствует- ¿йонТанн6му: началу*И нормальному развитию родовой деятельности и не оказывает неблагоприятного влияния на состояние плода.

Таким образом, предложенный нами" комплексный метод, профилактики ПИОВ, проведенный у 171 женщины группы риска по'преждевременному разрыву оболочек при беременности 37—40 . педель оказался эффективным в 97,08% наблюдений. Проведенная электрорелаксацня^ коррекция фето-плацентарной. недостаточности, элекг^оаиалгезия способствовали снижению гиперактивности нижнего се. мента, улучшению микроциркуляции тканей, - нормализации состояния - плода. Проведенная терапия способствовала снижению Осложнений, как у матери, так и у. новорожденного. - • ....

Своевременное прогнозирование и профилактика ПИОВ , способствовали снижению развития-в родах слабости родовой деятельности с. 28,5% до 3,4%, т. е. в 8,3 раза. Процент родоразрешения путем операции кесарево сечение так же уменьшился и 2,1 раза и составил 4,1% против 8,6% в группе сравнения.

Значительно реже выполнялась операция наложения акушерских щипцов — в 1,7% случаев против 3,0/%, т. с. в 1,й раза ме,.ь-и_ сня новорожденных легкой степени снизилась с 30,1% до 11,1% ь сс .^з нон гру!ше по отношению к группе сравьешш. Тал же с.|НЗН.:сд пр.ще«.т асфиксии средней степени с 9,7% до 2,4%, т. е. в 4 раза.

Заболеваемость детей в раннем- кеонатальиом периоде уменьшилась в 2,2 раза по сравнению с-группой сравнения. Особе.ло выражены различия ло поражению нервной системы новорожденных и по развитию ' токсико септической--заболеваемости, Эти формы заболеваний соответственно снизились в 2,4 раза. В основной группе наблюдавшихся женщин случаев перинатальной смертности не было. Значительно снизились оперативные вмешательства в родах. Проводимая терапия способствовала снижению ручных вхождений в полость матки по погоду дефекта плацентарной ткани с 8,6%-до 1,7%, т. е. в 5 раз. Снизились кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах до 1,2% против 4,9%,-

Безвредность, высокая эффективность предложенной системы профилактики ПИОВ г'ри доношенной беременности позволяют рекомендован, ее для внедрения в широкую практику.

На основании проведенных исследований систему профилактики преждевременного излития околоплодных вод можно представить в би-де~ схемы (1), отражающей этапы проведения мероприятий по предупреждению-ПИОВ.

Схема 1

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ПЗЛИТИЯ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД ПРИ ДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ВЫЯВЛЕНИЕ УГРОЗЫ ПИОВ У БЕРЕМЕННЫХ ГРУППЫ - . ВЕРОЯТНОЮ РИСКА:

— повыше!.ие тонуса матки при пальпации;

— многоканальная гнетерография, КТГ, топуе.\>етр,1л;

—определение локализации плаценты;

— оценка окситоцинового теста;

— оценка «зрелости» шейки матки.

П Р О Ф ИЛА К Т И К А

— электрорелаксация матки;

— введение спазмолитических средств;

— коррекция фето-плацентарной недостаточности;

— санация влагалища;

— электроанальгезия;

— введение антиоксидантов;

— подготовка шейки матки к родам.

Снижение показателей материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, улучшение здоровья будущих поколений приобретают в настоящее время особенное значение. Большую роль в решен;.и этих вопросов ¡.грает разработка рациональной тактики ведения родов при ПИОВ и современных методов регуляции родовой, деятельности. По данным Гиллерсон А. Б. (1966), Земляной В. П. (1974), Абрамченко В. В. и соавт. (1984) при ПИОВ наблюдается расстройство координации сокращений различных отделов матки, а по. мере прогрессировать родовой деятельности, лишь при открытии 5—10 см, происходит восстановление «тройного нисходящего градиента». Ведение родов при ПИОВ представляет иногда большие трудности для практического акушерства, особенно при большом безводном промежутке, а поэтому должен быть дифференцированный подход при определении акушерской тактики в случаях преждевременного разрыва оболочек. При этом учитывается акушерский анамнез, срок беременности, состояние готовности шепки матки к родам, предлежание И состояние плода, характер сократительной деятельности матки и другие факторы.

Необосновано родовозбуждение-начинать сразу после излит:: л охолоп-лодных вод, доказательством тому являются данные,• иолучекные

О¿7^1968), которые установили, что кровоток матери возвращается к начальной величине не позже чем через 40 минут после ' амниотомии. В связи с этим, после вскрытия плодного пузыря следует выжидать не менее 40 минут, пока не восстановится маточно-плацентар-инй кровоток, и только после этого назначать сокращающие матку средства. ,

Ведение родов при ПИОВ отражено в схсме 2.

Схема ¡2

Тактика ведения родов при доношенной беременности н преждевременном нзлитии околоплодных вод

Стационар

I ПИОВ |

|Нет готовности к родам

¿кесарево- | ? плод сечение I стра-/по соче- "уТ дает

Состояние плода

Л

удовлетворительное

тайным показаниям

{

Подготовка шейки матки

' (простогландинами) введение спазмолитических средств

профилактика гипоксии плода

Есть готовность к родам

гп

плод крсаг>гвг>

стра- _ сечение

дает . !| /по' соче-щ : танным показаниям

родовозбуждение ™Т

отсутствие эффекта в течение 3 часов

кесарево сечение

Наблюдение в родах

Кардиотокография

Партограмма

Спазмолитики

Обезболивающее-

Профилактика гипоксии плода

Профилактика кровотечения

Профилактика инфекции (по показаниям)

{.

Г

РОДЫ

Новорожденные

Относятся к группе высокого риска

При

осложнениях в родах

(кесарево сечение, акушерские шипцы . и др.)

В результате проведенной работы мы разработали дифференцирован' пые методы ведения родов при ПИОВ с учетом "состояния плода зрелости- шейки матйи,- локализации плаценты. '

.. При ПИОВ ■ и «зрелой» шейке матки создавали гормональный фон и.-дри отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 5г-6 часов иепользовали . пульсирующее введение окситоцина (5 ЕД окситоцина разведенного в 500 мл физиологического раствора и 10 капель сМеси вводили в течение 10 секунд с интервалом 8 — 10 минут, через 30 минут дозу увеличивали до 20, потом до 30 капель в одно введение); При недостаточно «зрелой» шейке матки родовозбуж:дение - проводили после создания ускоренного гормонального фона и отсутствия родовой деятельности в- течение 2—3 часов после ПИОВ. Инфузию проводили внутривенным введением половинных доз простагландина и окситоцина - (2,5 ЕД окситоцина + 2,5 мг ПГ.^СоС разведенных в 500 мл физиологического раствора). ■ Введение смеси начинали с 8—10 капель-и увеличивали количество капель (на 6 — 8 кап). через каждые 30 минут, но не более 40 капель в одну минуту

При «незрелой» шейке матки, проводили родовозбуждение введением ПГ (5 мГ ПГЕ.Л . ¿5г^(энзапроста). разводили в 500 мл физиоло* гического раствора). •

Простагландины являются эффективными для «созревания» шейки матки при ПИОВ. Родовая деятельность индуцированная простагланди-нами и. его аналогами не влияет отрицательно на состояние плода. При «зрелой» шейке матки и отсутствии эффективной родовой деятельности (менее 2 схваток за 10 мин.) дальнейшее родоусиление проводили вве-. дением раствора окситоцина (5 ЕД разведенного в 500 мл физиологического раствора).

При ПИОВ до создания гормонального фона с целью нормализации . СДМ и снятия гипертонуса нижнего сегмента вводили 4 мл НО-шпы в/в и проводили профилактику гипоксии плода после излития вод и каждые 4 часа. •

Эффект от. применяемых нами методов родовозбуждения был положительным в 88,8% (колебания от 86,6% до 92,5%), а .при рекомендуемых ранее методиках — 68% случаев (колебания, от 66,6% до 71,4%). При расположении плаценты- в верхних отделах матки и «незрелой» или «созревающей» шейке матки после введения для дозревания шейки ПГ инфуцию продолжали введением раствора 5 ЕД окситоцина разведенных в 500 мл физиологического раствора. При'локализации плаценты в нижних'отделах матки для родоусиления достаточно было применение 2,5 ЕД окситоцина разведенных в 500 мл физ. раствора.

При ПИОВ и «незрелой» шейке матки у женщин высокого риска по перинатальной патологии (чаще всего в этой группе отмечается со- -четание отягощенного акушерского анамнеза, гинекологического, возраста женщины старше 30 лет, тазового предлежания плода — нет необходимости проводить терапию, направленную на доз- -ревапие шейки .. матки и тем самым. способствовать удлинению безводного промежутка. В этих случа-

ях доказано' проведение профилактики гипоксии плода и родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Состояние плода при ПИОВ заслуживает особого внимания. На основании оценки цервикального ответа при. ПИОВ и индуцированных -родах (¿СС (1983) приходит к выводу, что шейка матки значительно модулирует давление, интегрнроваианное в стекйе матки и это, в свою очередь, приводит к изменениям внутриматочного Давления. При «незрелой» шейке матки более медленно проходит ее дилятация.и генерация внутриматочного давления происходит с большей, чем в норме, скоростью, что представляет большой стресс для плода.

Анализ течения периода новорожденности выявил, что у новорожденных, родившихся от женщин с ПИОВ по мере увеличения безводного промежутка возрастал травматизм с 1,07% (при БП до 6 часов) до 10,2% (при БП свыше 12 часов), возрастала соответственно и заболеваемость с 3,2% до 26,5%. Заслуживает внимания большое количество (28,2%) поражений ЦНС новорожденных в легкой форме- (повышенный мышечный тонус, снижение рефлекторной возбудимости). Причиной высокой заболеваемости при ПИОВ является нарушение СДМ, маточно-плацентарного кровотока, что ведет к гипоксии тканей накоплению недоокисленных продуктов, и таким образом способствует увеличению частоты асфиксий, внутричерепных травм, что понижает защитные, силы организма новорожденных и повышает их восприимчивость к заболеваниям. - ...

Учитывая рост заболеваемости новорожденных при ПИОВ и безводном промежутке 6 часов и более, мы считаем, что эти дети должны включаться в группу риска по перинатальной патологии, и находиться под тщательным наблюдением неонатологов. Им показана оценка состояния центральной нервной системы с целью предупреждения нарушения мозгового кровообращения;

В результате дифференцированного ведения родов в 1,5 раза реже рождались дети в асфиксии различной степени, в 2,3 раза снизилась _ перинатальная смертность, 2,2 раза уменьшились заболевания детей связанные с повреждением нервной системы.

Таким образом, результаты нашего исследования совпадают с данными литературы и свидетельствуют, что ПИОВ осложняет течение родового акта, часто сопровождается слабостью родовой деятельности, явлениями гипоксии плода, оказывает отрицательное влияние на период новорожденности, увеличивает неонатальную заболеваемость и перина-

тальную смертность, увеличивает заболеваемость в послеродовом периоде.

Обобщая полученные данные, можно сказать, что преждевременное излитие околоплодных вод является результатом нарушения механизмов регуляции сократительной деятельности матки на различных уровня*: нейро-гормональных звеньях и непосредственно в нарушении деятельности эффекторного звена. Гиперактивность нижнего сегмента, патологическое распространение волны сокращения (от нижнего сегмента) способствует преждевременному разрыву дегенеративно измененных плодных оболочек. В связи с этим, проведение клиниколабораторных исследований позволяет выделить группы относительного и вероятного риска по ПИОВ и определить прогностические критерии преждевременного раз-оыва оболочек при "доношенной беременности:

1. Премо£(5идный фон: очаги экстрагениталыюй- и генитальной инфекции, нарушения обменных процессов, угроза прерывания беременности, ПИОВ в анамнезе. ■

2. Данные клинико-пнструментального обследования: гиперактивность нижнего сегмента по данным гистерографии после ОТ; расположение плаценты в области дна матки; снижение секреции эстрогенов-, сшшение кислородного напряжения! тканей шейки матки; «незрелая» шейка матки-

Рассматривая проблему профилактики ' ПИОВ, необходимо отметить, что до настоящего времени продолжается поиск методов и. методик предупреждения преждевременного разрыва оболочек. В нашей работе использовано снятие повышенной сократимости матки в области нижнего- сегмента, проведение электрорелаксации, электроанальгезии, проведение санирующей терапии, назначение антиоксидантов и препаратов, для коррекции фотоплацентарного комплекса и" повышающих выработку простсгландинов способствующих «созреванию» шейки матки. Проведя указанные методы по профилактике ПИОВ мы пытались обосновать Их применение с объективизацией каждого метода.

Рекомендуемый- метод профилактики ПИОВ- способствовал физиоло--ическому течению беременности в подготовительном периоде к родам, :воевременному развитию родовой деятельности.

При осложнении беременности ПИОВ необходим дифференцированней выбор акушерской тактики, что улучшает исход родов как для {атери так для плода и новорожденного.

выводы

1. Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) при доношенной беременности встречается в-19 6% и не имеет тенденции к снижению. Данная патология способствует росту осложнений в родах и послеродовом периодах со стороны матери, плода и новорожденного.

2. Предрасполагающими факторами, способствующими ПИОВ, являются: осложненный акушереко-гннекологический ¿намнез. инфекция родовых путей, патологический прелиминарный период, невынашнвание, ПИОВ в анамнезе. •

3. У беременных с последующим ПИОВ подготовительный п.сриод характеризуется изменениями гормональных показателей, белкового, углеводного и электролитного обменов по сравнению с беременными со СИОВ.

4. Прогнозирование ПИОВ должно осуществляться с учетом факторов риска и при этом наиболее информативным является повышение сократительной активности нижнего сегмента матки. Увеличение коэффициента, полученного от соотношения эффективности СДМ области 'нижнего сегмента к дну после проведения ОТ в 0,5 раза позволяет в 87,8% случаев прогнозировать ПИОВ.

5. Нарушения выработки серотонина и окснтоциназы в подготовительном периоде к родам у женщин с ПИОВ ведет к задержке развязывания родовой деятельности," а при ее развитии способствует возникновению аномалий родовой деятельности.

6- Профилактика ПИОВ, направленная на снижение гиперактивности нижнего сс-гмента матки, повышение кислородного снабжения тканей и улучшение в них обменных процессов и кровотока способствует снижению количества преждевременного разрыва оболочек в 5,3 раза.

7. Родовозбуждение'при ПИОВ должно проводиться дифференцированно с обязательным учетом «зрелости» шейки матки, локализации плаценты и состояния плода. Патогенетически обоснованным и эффективным методам родовозбуждения при ПИОВ и «незрелой» шейке магкн является внутривенное введение простагландинов, при «созревающей»— введение простагландинов в комбинации с окситоцином и при «зрелой» — пульсирующее введение окситоцина.

8. ПИОВ является стрессом и функциональной нагрузкой для плода, способствует развитию гипоксии и увеличению заболеваемости в неона-тальном периоде, которая возрастает с увеличением безводного промежутка. Медикаментозная терапия повышает его адаптационные возможности.

9! При ПЙОВ в плодных оболочках, по данным патоморфологйчес-IX исследований и электронной микроскопии, выявлено наличие деге-_ :ративных и дистрофических изменений, снижение эластичности кол-геновых волокон, что способствует уменьшению прочности оболочек.

10. Разрешающим фактором в ПИОВ при доношенной беременности 1ляется повышение сократительной активности' и тонуса нижнего сег-шта матки, которые ведут к разрыву измененных оболочек.

П. Детей, рожденных от матерей с ПИОВ, следует относить в группу [ска по перинатальной патологии, особенно в плане развития ннфек-гонных заболеваний.

12. Разработанная нами профилактика ПИОВ и дифференцированная ктика ведения родов при данной патологии позволили снизить лате-шскую заболеваемость в 2,5 раза, перинатальную смертность в 2,3 раза, болеваемость детей в 2,2 раза по сравнению с женщинами группы авнения.

практические рекомендации

1. С целью выявления беременных группы риска по ПИОВ следует:

а), тщательно выявлять в анамнезе воспалительные процессы гениталий перенесенные аборты, угрозу невынашивания, ПИОВ при предыдущих родах;

б), с 36—37 недель в данной группе женщин следует проводить 3-х канальную гисгерографию путем регистрации сократительной активности матки в области дна, тела и нижнего сегмента и тону-сометрию 1 раз в неделю;

в), взятие мазков из влагалища на флору и бактериологическое обследование;

г), ультразвуковое обследование.

В группу риска следует относить женщин^ у которых в анамнезе име-ся воспалительные процессы, невынашивание, ПИОВ, если плацента сполагается в верхних отделах матки, а также у которых соотношение фектнвности СДМ области нижнего сегмента к, дну матки 0,5 и более, тонус матки в области нижнего сегмента выше 8 усл. ед. Это ' дает иование относить этих женщин в группу вероятного риска.

2. Женщинам, относящимся к группе риска по ПИОВ во время бере-[ностн следует проводить:

а)..электрорелаксацию матки с помощью аппарата ЭРМ 8—1 или 1 пипульс, 4. При использовании аппарата Ампипульс 4 для режима жтрорелаксации устанавливается следующий режим работы: род ра-гы первый, режим первый, частота модуляции 100 гЦ, глубина моду-

ляции 100%. Силу Тока при применений электрорелкасации устанавлй вают индивидуалы.о но оглушению беременной слабой -безболезненно) ьибрации под брюшным электродом. Пластинчатые электроды с прок ладками (5—6 слоев фланели 8 х 12 см и 15 х 22 см смоченными элек тропроводной водой) размещают над лоном и в пояснично-кресгцово) оольсти беременной. Длительность процедуры 20—30 минут.

Одна процедура в день, № 2 через день.

б), электроакальгезия по цбщепринятой методике;

в), при отсутствии возможности проведения электрорелаксацщ следует вводить Но-шпу 2,0 в/м в 20—00) свечи с папаверино* (0,02) в 18—00, 6—00, 14—00; '

г): кислородная пенка по 200,0 г. № 10;

д).линетол 2С мл х 2 раза з день; •

е).' аэвит 1 кап. х 3 раза в день;

ж), санацию влагалища проводить путем назначения свечей с фу рациллином (0,1) '№ 7 или хлорофиллиптом (0^25; .№ 5,7;

з). после санации вводить во влагалище по 3 мл молочно-кислы> бактерий (простокваша) № 3 через день. • •

3. Подготовку шейки матки проводить одним из нижеследующих методов:

а), турунды, смоченные простигландининами Е2, /¿.£(5 мг) вво дить в цервикальный канал, за наружный зев или подводить ь шейке матки 1 раз в день № 5;

б), турунды, смоченные фолликулином (эстрадиолом) 20000 ЕД вводить в цервикальный канал или подводить к шейке матки 1 раз в день № 5, 7;

в), иглорефлексотерапия. Максимально на курс 8 процедур. Первы» сеанс вводный с использованием точек широкого спектра действия: Су^г*-— 11» Е—36. Второй сеанс направлен на создание седативногс эффекта:^ —20; £р—6,.^"—2, С—7, МС—6, 7. Третий сеанс

•— точки воротниковой зоны: (¿У^—10, 15, —11, —14. 4, 5, 6 сеансы проводились с использованием локально-сегментарных точек: ]/С~ 2, '3- 4;Д—11, 12; У—31, 32, 33, 23;, 4; дис-

тальные: ^Г —2, Щ — 8, МС—6, 7^р—4, 6, 9; б I/'—62. 7 сеанс — —7 и ■/( —6. 8 сеанс использовались точки широкого спектра действия: —11, 4; Е—36; Ц р—6; С—5.

На один сеанс использовать не более 3 точек( которые беругсг симметрично. Время воздействия на наружной поверхности — 25 минут, на внутренней — 15 минут. '

. 4. При поступлении женщин с ПИОВ следует проводить:

а) ¿ведение спазмолитиков (Но.шпа. Папаверин и др.) в'/в но 4,0 сразу после излития вод с интервалом в 4 часа с целью снятия повышенной сократительной активности нижнего сегмента;

б), профилактику гипоксии плода;

в), профилактику восходящего инфицирования путем обработки родовых путей 1 % водным раствором хлоргексидина; ,

г), при ПИОВ и «незрелой» шейке матки внутривенно капелыю вводить простагландин 5 мг.разведенный в 500 мл физиологического раствора, по 6—8 кап. в 1 мин. с целью дозревания шейки матки. При ее готовности и отсутствии активной родовой

. деятельности (менее 2-х схваток за 10 минут) проводить родоусиленнс. путем введения 5 ЕД окситоцина.в 500 мл физиологического раствора;

д). при «созревающей» шейке матки и отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2—3 часов следует вводить внутривенно капельно 2,5 МГ простагландинов в сочетании с 2,5 ЕД окси-тонина на 500 мл физиологического раствора;

е). при «зрелой» шейке матки и отсутствии спонтанного развития родовой деятельности показано проведение родовозбуждения путем пульсирующего введения раствора окситоцина (5 ЕД развести в 500 мл физиологического'раствора), 10 капель раствора вводить в. течение 10 секунд с интервалом 8 минут — 10 минут: через 30 минут дезу уг-еличивать до 20, потом до 30 капель в одно введение;

ж). при безводном промежутке 6—8 и более часов проводить профилактику внутриутробного инфицирования назначением ампициллина по 500000 в/м через 6 часов (не более 2 грамм в сутки);

з). при отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 3-х часов — роды закончить путем операции кесарева сечения.

5, Детей, рожденных, от женщин с ПИОВ, следует относить к группе повышенного риска ввиду возможного нарушения мозгового кровообращения и инфицирования в неонатальном и постнатальном периодах.

список опубликованных работ по теме диссертации

1. Клинико-морфологическая доклиническаяоценка состояния плода и новорожденного при преждевременном излитии околоплодных вод. //Тезисы XV Всесоюзного съезда акуш.-гинек. Махачкала. — 1989. — С. 404 ■ (соавт. Г. Е. Луценко).

2. Клиническая оценка напряжения кислорода при доношенной беременности и в родах. // МРЖ. X раздел. - № !,-№ 128. С- 25 (соавт. В. А. Зализняк).

3. Характеристика сократительной Деятельности матки при ..доношенной беременности. // МРЖ. Х^аздел, -Ж V^l^O^M ;ia$rCv26.

4. Ультразвуковая локализация плаценты, биометрйя, плода fc;целью прогнозирований клинического' течения родов. //. Ультразвуковая диагностика в перднатологии и педиатрии. — Тарту.— .1088' г. "-г-.С! 69 (соавт. В. А- Зализняк, Н. Г. Избицкая). " '

5.. Микробная обсемененность родовых путей' и носоглотки 'плода в зависимости от длительности безводного периода, // Тезисы докладов областной научно-практической конференции акущеров и гинекологов; — Днепропетровск — Кривой Рог, —1988. С. 10—11, (соавт. Г. Д. Семен. никова). . 1 ■ •-'• " : •" •■•'-"v-

6. До обгрунтувания пстерографтшго тесту в прогнозувашп строку poÄiß // Пед1атр1я, акушерство i пнеколопя. —-1989.—1.—С... 61+-62 (соавт. Г. Е. Луценко, О.С. Бадива). . . • .-

7. Риск внутр!утробного ■ ¡нфшування плоду у Ж1нок з екстрагешталь-ною' патолопею i обтяженим анамнезом // Пед1атр1я, акушерство i гшеколопя.—1989—№ 3. —С.42— 44 (соавт. Г. Е. Луценко, Г- Т. Тре-тяк). * ■','-''

8. Особенности клинического течения и ведения родов в зависимости от локализации плаценты /У МРЖ.1—X раздел. № 1. 1990'. —№ 18402 (соавт. В- А- Зализняк, А. В. Жарких).

9. Применение кардиотокографии для прогнозирования - вероятности развития асфиксии новорожденного при осложненном течении беременности. / Актуальные вопросы акушерства и гинекологии X конференции молодых ученых медиков Украинской ССР U Тезисы докл. — Киев. — 1989. —С. 188. (соавт. Свиридов. С. И-)

10. Диагностика угрожаемых состояний плода методом кардиотокографии / Молодые- ученые и специалисты в реализации региональных целевых комплексных программ, ускорению научно-технического прогресг са, активизации НТТМ. /У Тезисы докл: — Запорожье. —1988. —С. 194 (соавт. С. И. Свиридов)

11. Изменения парциального напряжения кислорода на слизистой шейки матки при беременности и в родах //МРЖ.Х раздел. — N» Л.

— 1987.—№ 1906. —(соавт. В. А. Зализняк).

12. Особенности обменных процессов в организме матери в III триместре беременности. // МРЖ. X . раздел. —Nal;—1990.—K« 18460.

— (соавт, В. А. Зализняк, В. В. Коваленко). ;

1'3. Клинико-морфологические параллели в оценке состояния плода при преждевременном излйтии околоплодных вод. II МРЖ. X раздел. — 1990. —№ 1- —Кг 18461. — (соавт. Г. Е. Луценко).

14. Плацентография и биометрия плода при доношенной беременности. / Молодые ученые .и специалисты в реализаций ■ региональных

целевых комплексных прогр'амм, ускорению научно-технического прогресса, активизации НТТА1 //Тезисы докл.—Запорожье,—1988. С. 190.— (соавт А. Д. Кирилюк, В. А. Зализняк).

15, Диагностическая ценность .кольпоцитологического исследования при несвоевременном излитии околоплодных вод / «Функциональные и прикладные вопросы медицины и биологии». // Тезисы областной научно-практической конференции.' —Полтава. —1990. —С. 167 — 168.

; (соавт. О. Бадыва, Н. И. Митюнина).

'16. Применение электрического тока в комплексной терапии послеродового эндомиометрита. // Педиатрия, акушерство и гинекология. —1983. _ №^/1. _с. 53 - 55.

17. Состояние легочной вентиляции у беременных с избыточным весом // Тезисы XIV Всесоюзного съезда акушер.—гинек. — Кишинев. —1983. —С. 523 — 524.' (соавт. Ф. С. Макиша).

18. Пути хирургического предотвращения осложнений кесарева сечения // Тезисы Ш-ей конференции врачей Днепропетровской области, вопросы клинической медицины. — Днепропетровск. 1983. — С. 113 — 119. (соавт, Г. Е. Луценко, Н- С. Луценко, 3. И. Красюк).

19. Комплексное ультразвуковое обследование беременных групп риска по перинатальной патологии / Актуальные вопросы акушерства и ' гинекологии. // Тезисы X конф. молодых ученых-медиков УССР. —Винница—Киев. — 1989. — С. 59.

20. Изменение объема околоплодных вод в зависимости от срока беременности // Тезисы областной научно-практической конференции. — Полтава, — 1990. — С. 166 — 167.

21. Напружения кисню у мишш матки \ характеристика вм!сту ее тр[-олу в третьому триместр! ваптносп // Пед1атр!я, акушерство \ пнеко. лоп'я. —1990.—№3. —С. 46—47. (соавт. В. О.'Зализняк, В. В. Давидов). . "'

22. Особенности адаптации новорожденных в зависимости от длительности безводного промежутка. — Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины. // Тезисы областной научно-практической конференции. — Полтава. —1991. —С. 80. (соавт. Н. И- Митюнина).

23. Прогнозирование патологии сократительной деятельности матки в родах. / Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины -//Тезисы областной научно-практической конференции. — Полтава. — 1991. — С. 78.

24. Энтеросорбдия в комплексной терапии гестозрв.// Тезизы Европейского VI конгресса:акуш'.' —^гйнёк.'" —'Москва.;'^—154'....(соавт. А. П. Голубев). - ' . ' " . ■ "' ^.л,-. •

25. Немедикаментозный метод коррекции нарушений совратительной деятельности матки перед родами; //Тезисы IX,'.съезда акуш. — ..гцнек. УССР. — Киев. — 1991. — С. 209—210. . . ' / ' =.

26. Физиология и патология сократительной функции мышцы матки //Метод, реком. Полтава. — 1992'.-— 82 с. (соавт. -'" А. П. " Голубев, Н. О. Удовицкая).. ■ ■-.

27. К вопросу диагностики послеродового эндомиометрита.-//Педиатрия акуш. и гинек. — 1984. — № 6. ■— С. —54—56- •

28. Особенности гомеостаза в III триместре беременности и "в .родах /Актуальные вопросы теоретической и клинической .медицины //Тезисы докл. — Полтава. — 1991. — с.

рационализаторские предложения

1. «Способ определения предполагаемого срока родов методом наружной гистерографии и окситоцинового теста». № 1237 от-24, XI. 86.т Запорожский медицинский институт.

2. «Доклиническая диагностика нарушений характера родовой,.деятельности». № 1272 от 10. IX. 87г. Запорожский медицинский институт.

3. «Способ коррекции сократительной деятельности матки в III триместре беременности». № 1417 от, 16. V. 89. Запорожский медицинский институт. . '

4. «Определение готовности матки к родам с помощью трансбукально-го окситоцинового теста под контролем наружной гистерографии». № 1236 от 24. XI, .86, Запорожский медицинский институт. ■

5. «Метод санации беременных женщин перед родами». № 1223 от 27. X. 86. Запорожский медицинский институт.

6. «Способ ведения родов в зависимости от локализации плаценты». Аг 1365 от 31. X. 88. Запорожский медицинский институт

7. «Способ доклинической диагностики асфиксии новорожденного .с помощью метода полярографии». № 1271 от 24. XI. 86. Запорожский медицинский институт.

8. «Способ прогнозирования преждевременного излития околоплодных вод», заявка в Госкомитет изобретений СССР,от 26. 06. 91г.