Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности (особенности течения беременности, родов, исходы для новорожденных)

На правах рукописи

МАКСИМОВИЧ Ольга Николаевна

РАЗРЫВ ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ ДО НАЧАЛА РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ИСХОДЫ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ)

14.00 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОО-э

Иркутск - 2007

003174739

Работа выполнена в ГУ «Научный центр медицинской экологии ВосточноСибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» и в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Протопопова Наталья Владимировна

доктор медицинских наук Шолохов Леонид Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Белокриницкая Татьяна Евгеньевна

(ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»)

доктор медицинских наук,

профессор Флоренсов Владимир Вадимович

(ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»)

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Томск)

нии диссертационного со г, 02 при ГУ «Научный центр ме-

дицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» по адресу 664003, г Иркутск, ул Тимирязева, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»

Защита состоится « У »

2007 г в

/2

у часс

часов на заседа-

Автореферат разослан «

у

'2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Мадаева И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

За последние десятилетия изменился взгляд современного акушерства на проблемы родовспоможения В связи с этим для достижения улучшения здоровья матери и ребенка большинство исследователей разрабатывают рациональные программы тактики ведения больных с различной акушерской и перинатальной патологией (Энкин М и др , 2003, Сидель-никова В М , Антонов А Г, 2006) В этом направлении преждевременный разрыв плодных оболочек представляет собой сложную акушерскую проблему, многие аспекты которой в значительной степени остаются неразрешенными в связи с отсутствием единого мнения относительно исхода беременности для матери и плода (Авзалова Д Г, 2004)

Частота преждевременного разрыва плодных оболочек до начала родовой деятельности по данным различных авторов (Абрамченко В В , 2003, Протопопова Н В и др , 2006) колеблется в широких пределах от 1 до 19,8 % случаев Роды на фоне преждевременного разрыва плодных оболочек часто сопровождаются аномалиями родовой деятельности (Громова А М , 1992, Авзалова Д Г, 2004), гипо- и атоническими кровотечениями (ПиндраК С , 1991), высокими показателями травматизма мягких тканей родовых путей (Кравченко Е Н , 1990), нарушением маточно-плацентарного кровообращения и развитием гипоксии плода (Ахмедова Т, 1995) У 30-56 % женщин преждевременные роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод (Протопопова Н В и др , 2006, Сидельникова В М , Антонов А Г, 2006) Мор-фофункциональная незрелость плода, высокая частота его внутриутробной гипоксии и инфицирования обусловливают высокую перинатальную заболеваемость и смертность недоношенных детей при этом осложнении беременности (Кривой В А , 1992) По данным Бабкина П С (1996), частота начала родов с дородового излития околоплодных вод за последние десятилетия увеличилась в 1,5-2 раза

Несмотря на многочисленные исследования в этом направлении, дис-кутабельным остается вопрос о влиянии безводного промежутка на состояние беременной и плода, родильницы и новорожденного Многие вопросы прогнозирования, оценки клинической значимости лабораторных и морфологических исследований при данном осложнении до настоящего времени остаются мало изученными

Исходя из вышеизложенного, нами была сформулирована цель исследования: определить особенности течения беременности, родов, послеродового периода у женщин, исходы для новорожденных при дородовом излитии околоплодных вод и разработать модели его прогнозирования

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска, особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин при дородовом излитии околоплодных вод

2. Исследовать особенности некоторых гематологических, биохимических и гормональных показателей крови у беременных с дородовым излитием околоплодных вод

3. Оценить состояние фетоплацентарной системы при беременности, осложненной разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности

4. Установить перинатальные исходы у новорожденных, родившихся в условиях дородового излития околоплодных вод у матери

5. Разработать модели прогнозирования дородового излития околоплодных вод при доношенной и недоношенной беременностях

Научная новизна

Доказано, что при активной тактике ведения родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод, наиболее частым осложнением является слабость сократительной деятельности матки

Новыми являются данные, что при длительном безводном периоде (более 12 часов) на фоне проведения антибиотикопрофилактики у женщин как при доношенной беременности, так и при преждевременных родах не происходит увеличения частоты гнойно-воспалительных осложнений у матери и новорожденного

Впервые установлено, что уровень электролитов и микроэлементов в сыворотке крови беременных при дородовом излитии околоплодных вод не обеспечивает процесс деполяризации клеточных мембран миомет-рия, способствуя задержке развития родовой деятельности

Новыми являются данные, что гормональный фон у женщин с доношенной беременностью, осложненной разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности, соответствует таковым показателям, обеспечивающим сократительную активность миометрия

Данные гисто-морфологической структуры последа у женщин с дородовым излитием околоплодных вод независимо от срока гестации свидетельствуют об отсутствии зависимости частоты и характера воспалительных изменений в нем от длительности безводного периода

Приоритетным является факт, что на основании оценки показателей периферической крови с помощью дискриминантного анализа можно с высокой степенью вероятности прогнозировать дородовое излитие околоплодных вод как при доношенной беременности, так и при преждевременных родах

Теоретическая и практическая значимость

Широко распространенная практика ранней индукции родов после установления разрыва плодного пузыря сопровождается высокой частотой развития слабости родовой деятельности, дистресса плода, что обосновывает необходимость внедрение выжидательной тактики ведения родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод

Длительный безводный период на фоне антибиотикопрофилактики не приводит к статистически значимому увеличению развития инфекционного процесса у матери и плода, что позволяет не ограничивать безводный период 6-12 часами

Не выявлено достоверных различий в спектре и степени микробной обсемененности влагалища и цервикального канала у женщин с разрывом плодного пузыря как до начала родовой деятельности, так и на фоне родовой деятельности

Не установлена зависимость между степенью распространенности воспалительного процесса в последе и частотой гнойно-воспалительных осложнений у матери и новорожденного

В крови у женщин при дородовом излитии околоплодных вод на фоне отсутствия родовой деятельности отмечается снижение хлора и изменение количественного соотношения Са+2 и Р+5

Оценка у беременных показателей общего анализа крови с использованием дискриминантных функций позволили разработать модели прогнозирования дородового излитая околоплодных вод

Внедрение результатов работы

Результаты научных исследований внедрены в лечебную практику службы родовспоможения г Иркутска и Иркутской области Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»

Положения, выносимые на защиту:

1. При дородовом излитии околоплодных вод активная тактика ведения родов характеризуется высокой частотой развития слабости родовой деятельности и нарушениями плодово-плацентарного кровообращения Задержка развития родовой деятельности сопровождается изменениями соотношения ионов Са+2, Р"1"5 и гипохлоремией

2. Длительный безводный период свыше 12 часов при разрыве плодного пузыря до начала родовой деятельности на фоне профилак-

тического применения антибиотиков не приводит к увеличению гнойно-воспалительных заболеваний у матери и новорожденного Отсутствует зависимость между степенью распространенности воспалительного процесса в последе и частотой гнойно-воспалительных осложнений у матери и новорожденного

3. Состояние фетоплацентарной системы при дородовом излитии околоплодных вод характеризуется высоким уровнем эстриола при доношенной беременности, снижением содержания кортизола и плацентарного лактогена при недоношенной беременности, что свидетельствует о срыве компенсаторно-приспособительных процессов в системе «мать — плацента — плод»

4. Применение дискриминантного анализа оценки состояния периферической крови позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности как при доношенной беременности (92 %), так и при преждевременных родах (96 %)

Апробация работы

Результаты исследований были доложены на международной научной конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2003), на 2-ой Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (Чита, 2004), научно-практической конференции молодых ученых (ГИДУВ, Иркутск, 2005), общества акушеров-гинекологов (Иркутск, 2005, 2006)

Публикации

Соискатель имеет 5 печатных работ по теме диссертации, все они опубликованы в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки для публикации основных положений диссертации

Объем и структура

Диссертация изложена на 159 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных результатов и обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций Список литературы включает 116 отечественных и 70 зарубежных источников Работа иллюстрирована 50 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для достижения цели исследования и решения поставленных в работе задач обследовано 473 женщины, родоразрешенных в Иркутском областном перинатальном центре за период 2003-2004 гг

Все пациентки были разделены на следующие группы

Основную группу составили 403 женщины, у которых беременность осложнилась разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности В зависимости от сроков гестации пациентки подразделены на две группы

■ в 1-ю группу вошли 346 женщин с доношенной беременностью (38-40 недель), средняя продолжительность безводного периода составила 10,62 ± 0,7 ч,

■ во 2-ю группу вошли 57 пациенток с недоношенной беременностью (25-37 недель), средняя продолжительность безводного периода составила 74,73 ± 18,2 ч

Контрольная группа представлена 70 беременными, у которых из-литие околоплодных вод происходило на фоне развившейся родовой деятельности В зависимости от сроков гестации эти женщины также подразделены на две группы

■ в 3-ю группу вошли 40 беременных со срочными родами (38^10 недель), средняя продолжительность безводного периода составила 3,83 ± 0,4 ч,

■ в состав 4-й группы вошли 30 рожениц с преждевременными родами (25-37 недель), средняя продолжительность безводного периода составила 1,97 ± 0,2 ч

У всех пациенток тщательно изучены данные анамнеза, течение и осложнение настоящей беременности, родов и послеродового периода, а также состояние здоровья новорожденных в неонатальном периоде

Срок беременности определяли по дате последней менструации, дате первого шевеления, по ранней явке в женскую консультацию, данным наружного акушерского исследования и ультразвуковой фетометрии

Диагноз «дородовое излитие околоплодных вод» устанавливали на основании осмотра шейки матки с помощью влагалищных зеркал, обнаруживая вытекающую из цервикального канала амниотическую жидкость и подтверждая обнаружением чешуек плода в мазке из заднего свода влагалища В сомнительных случаях применялся AmniSure тест, основанный на обнаружении т vitro амниотической жидкости в вагинальном секрете беременной

При достижении 12-часового безводного периода всем женщинам проводилась антибиотикопрофилактика (цефотаксим по 1 г в/м каждые 6 часов), подсчет количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы в периферической крови (каждые 24 часа), контроль за температурой тела, гемодинамическими показателями, сократительной активностью матки, частотой сердечных сокращений плода, наблюдение за количеством и качеством подтекающих околоплодных вод (каждые 4 часа) При геста-ционном сроке до 34-35 недель с целью профилактики респираторного

дистресс-синдрома применялся дексаметазон (24 мг по схеме 4 мг в/м каждые 12 часов)

Помимо традиционных методов диагностики состояния плода (аус-культация сердечных тонов, оценка характера двигательной активности плода) всем пациенткам проводили кардиотокографию с помощью аппарата Fetalgard - 3000 (Oxford instruments, США)

Среди беременных основной и контрольной групп (169 и 50 человек соответственно) проанализированы результаты бактериоскопического исследования мазка из заднего свода влагалища У 79 пациенток основной группы и 36 - контрольной выполнено бактериологическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала в соответствии с приказом МЗ РСФСР № 535 от 22 апреля 1985 г

Морфологическое изучение последа включало макроскопическое (проведено всем обследуемым родильницам) и микроскопическое (169 последов от женщин основной группы и 32 - контрольной) исследования

Для выявления особенностей некоторых гематологических, биохимических и гормональных показателей крови, на фоне которых происходит разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности, были дополнительно сформированы группы

Основную группу составили 33 женщины, у которых беременность осложнилась разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности В зависимости от сроков гестации пациентки разделены на две группы

■ в 1 -ю группу вошли 16 женщин с доношенной беременностью (3 840 недель),

в во 2-ю группу вошли 17 женщин с недоношенной беременностью (27-36 недель),

Забор крови у женщин данных групп осуществлялся через 1 час после дородового излития околоплодных вод Клинической картины хорионам-нионита не было ни у одной из пациенток

Контрольная группа представлена 20 женщинами Забор крови производился на фоне прогрессирующей беременности при сроках гестации, аналогичных таковым в 1-й и 2-й группах

■ 3-ю группу составили 10-пациенток с прогрессирующей доношенной беременностью (38-40 недель),

■ 4-ю группу составили 10 пациенток с прогрессирующей недоношенной беременностью (27-36 недель)

Из гематологических показателей определялось содержание гемоглобина (гемоглобинцианидным методом, 1974), проводился подсчет эритроцитов, лейкоцитов (унифицированным методом в счетной камере Го-ряева, 1972), тромбоцитов (унифицированным методом подсчета в мазках крови, по Фонио), лейкоцитарной формулы (унифицированным методом морфологического исследования форменных элементов крови с

дифференциальным подсчетом лейкоцитарной формулы), СОЭ (в капилляре Панченкова с использованием цитрата натрия)

Среди биохимических показателей сыворотки крови на полуавтоматическом анализаторе-ФОТО-МЕТР BTS-330 (Испания) нами изучалось содержание Си12, Са+2, Р+5, С1~, щелочной фосфатазы

Обследование беременных и новорожденных проводилось нами на базе перинатального центра ГУЗ Иркутская государственная областная клиническая больница (главный врач - к м н П Е Дудин)

На базе лаборатории физиологии и патологии эндокринной системы ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН» (зав лабораторией - д м н Л Ф Шолохов) радиоиммунологическим методом определяли концентрацию пролактина в сыворотке крови беременных, иммуноферментным - содержание кор-тизола, гормонов гипофизарно-тиреоидной системы, эстриола, плацентарного лактогена

Статистическая обработка и анализ данных исследования проводились под руководством заведующего лабораторией математического анализа и моделирования ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН» д б н , проф В П Ильина с использованием пакета прикладных программ «Statistica» Достоверность различий оценивали по Т-критерию Стью-дента, F-критерию Фишера, тесту Wald-Wolfowitz и Mann-Whitney Прогностическую ценность гематологических показателей выявляли методами многофакторного дискриминантного анализа

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе социально-демографических факторов нами установлено, что каждая пятая женщина в группах с дородовым излитием околоплодных вод была в возрасте от 31 до 40 лет (1-я группа - 20,23 %, 2-я -24,6 %), что достоверно чаще (р < 0,05), чем в группах с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности (3-я группа - 10,0 %, 4-я -3,33 %) При изучении принадлежности к городскому или сельскому населению отмечалось, что в группе срочных родов с разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности каждая третья пациентка проживала в селе - 36,71 %, что значимо больше (р < 0,05), чем в группе срочных родов с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности — 22,50 % Оценив характер образования, выявлено, что беременных, имевших образование на уровне среднего специального и ниже, в группе срочных родов с дородовым излитием околоплодных вод в 1,5 раза больше (67,28 %), чем в группе срочных родов с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности (45,0 %), различия существенны (р < 0,05)

Большинство изучаемых пациенток не имели соматической патологии В структуре выявленных экстрагенитальных заболеваний во всех группах преобладал хронический пиелонефрит - 1-я группа-23,12 %, 2-я - 12,28 %, 3-я - 27,50 % и 4-я - 26,67 % Интересные данные получены при анализе заболеваний верхних дыхательных путей В группах с дородовым излитием околоплодных вод практически каждая вторая беременная страдала хроническим тонзиллитом (1-я группа - 56,65 %, 2-я - 43,86 %), что достоверно чаще (р < 0,05), чем в группах с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности (3-я группа -27,50 %, 4-я -16,67 %) Однако среди пациенток с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности значимо чаще (р < 0,05) регистрировались указания на перенесенное острое респираторное заболевание в анамнезе (3-я группа ~ 72,50 %, 4-я - 83,33 %), чем в группах с дородовым излитием околоплодных вод (1-я группа - 43,35 %, 2-я -56,14%)

В группе срочных родов с разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности в 1,5 раза больше (р < 0,05) женщин (54,05 %), имевших отягощенный акушерский анамнез, чем в группе срочных родов с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности (35,00 %) Искусственное прерывание беременности в анамнезе в 2 раза чаще (40,35 %) регистрировалось в группе преждевременных родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод, чем в группе преждевременных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности (16,67 %) Данные различия между группами носили достоверный характер (р < 0,05) При оценке паритета беременности значимых различий по частоте встречаемости перво- и повторнородящих между группами не выявлено Однако обращало на себя внимание, что в группе преждевременных родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод, в 5 раз больше (р < 0,05) пациенток (17,54 %), имевших в анамнезе преждевременные роды, чем в группе преждевременных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности (3,33 %)

Почти каждая вторая беременная (61,27 %) в группе срочных родов с разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности страдала гинекологическими заболеваниями, что достоверно чаще (р < 0,05), чем в группе срочных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности (32,50 %) На первом месте по частоте встречаемости во всех группах регистрировались воспалительные заболевания органов малого таза, причем в группе срочных родов с дородовым излитием околоплодных вод каждая вторая пациентка (51,16 %) указывала на перенесенный воспалительный процесс органов малого таза, что существенно чаще (р < 0,05), чем в группе срочных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности (27,50 %) Таким образом, дородовое излитие околоплодных вод достоверно чаще возникает у женщин, имеющих отягощенный

акушерский анамнез (особенно абортами, преждевременными родами, воспалительными заболеваниями органов малого таза).

Каждая вторая пациентка (56,36 %) в группе срочных родов с разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности имела осложненное течение настоящей беременности, что достоверно чаще {р < 0,05), чем в группе срочных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности (15,0 %). Среди осложнений во всех группах преобладала угроза прерывания беременности. Нами установлено, что данное осложнение, а также преэклампсия регистрировались почти в 4 раза чаще в группе срочных родов с дородовым излитием околоплодных вод (32,37 % и 11,85 % соответственно), чем группе срочных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности (7,50 % и 2,50 % соответственно), различия между группами значимы (р < 0,05). Большинство обследованных женщин во всех группах перенесли заболевания при беременности, причем данных пациенток в группе со срочными родами, осложненными дородовым излитием околоплодных вод, существенно больше (88,73 %) (р < 0,05), чем в группе срочных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности (70,0%). В структуре выявленных нами заболеваний (рис. 1) преобладали вагиниты, на втором месте по частоте встречаемости в основной группе находилась анемия, причем данное заболевание в группе преждевременных родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод, встречалось в 4 раза чаще, чем в группе преждевременных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности, различия между группами достоверны (р < 0,05).

1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

И обострение хр. пиелонефрита нане^ия ^вагиниты нОРВИ

Рис. 1. Структура заболеваний, перенесенных пациентками при беременности.

Итак, полученные нами данные свидетельствуют о том, что осложнения и заболевания, перенесенные женщиной при беременности, могут явиться одним из этиологических факторов дородового излития околоплодных вод.

При анализе течения родов (рис. 2) отмечалось, что преобладающее количество женщин родоразрешены через естественные родовые пути, однако, в группе преждевременных родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод, родоразрешение операцией кесарево сечение проводилось в 5 раз чаще, чем в группе преждевременных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности, различия между группами существенны (р < 0,05).

й кесарево сечение а через естественные родовые пути

Рис. 2. Способы родоразрешения в изучаемых группах.

В основной группе у каждой второй пациентки имело место ро-довозбуждение (1-я группа - 53,76 %, 2-я - 56,14 %). Изучив характер родовой деятельности (рис. 3), нами установлено, что в группе срочных родов с дородовым излитием околоплодных вод аномалии родовой деятельности регистрировались в 1,5 раза чаще (52,31 %), чем в группе срочных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности (30,0 %), различия между группами достоверны (р < 0,05). Среди патологии сократительной активности матки наиболее часто диагностировалась слабость, причем в группе срочных родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод, данная аномалия родовой деятельности встречалась в 1,5 раза чаще, чем в группе срочных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности, различия между группами значимы {р < 0,05).

Важно отметить, что кардиотокографические признаки конфликта по пуповине в 5 раз чаще регистрировались в группе преждевременных родов с дородовым излитием околоплодных вод (38,60 %), чем в группе преждевременных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности (6,67 %), различия между группами существенны (р < 0,05). Таким образом, наши клинические наблюдения показали негативное влияние преждевременного излития околоплодных вод на течение родов.

4-я группа

3-я группа

2-я группа

1 -я группа

0,0 10,0 20,0 % 30,0 40,0 50,0

Рис. 3. Структура аномалий родовой деятельности у обследованных женщин.

У большинства родильниц в основной и контрольной группах послеродовый период протекал без осложнений (I -я группа - 81,79 %, 2-я - 80,70 %, 3-я - 87,50 %, 4-я - 93,33 %). Среди осложнений послеродового периода во всех группах в единичных случаях с малоразличающейся частотой встречались субинволюция матки, гематометра, лохиометра, эндометрит.

В группах со срочными родами практически все новорожденные при рождении имели удовлетворительную оценку по шкале Апгар (рис. 4), в то время как в группе преждевременных родов с разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности почти каждый второй новорожденный оценивался менее 7 баллов на 1-й минуте жизни и менее 8 баллов на 5-й, что достоверно чаще (р < 0,05), чем в группе преждевременных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности. %

100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0

Рис. 4. Оценка новорожденных по шкале Апгар.

ЕЗ Родовозбуждение без эффекта В Дискоординация родовой деятельности 0 Чрезмерно сильная родовая деятельность Н Слабость родовой деятельности

25,о

24,6

й«*^^ 40,8

96,3 96,3

100,0 97,5

1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа 0 7 баллов и более (1 1Л4Н.) 0 от 8 до 10 баллов (5 кмн.]

Полученные нами данные мы связываем с тем, что в группе преждевременных родов с дородовым излитием околоплодных вод высокий процент нарушений маточно-плацентарного кровообращения При анализе структуры заболеваемости в раннем неонатальном периоде значимых различий между группами не выявлено (р > 0,05)

Аномалии развития последа при макроскопическом исследовании диагностировались только в группах с дородовым излитием околоплодных вод в единичных случаях. Среди групп со срочными родами при гистологическом изучении последа в каждом втором диагностировались патологические изменения (1-я группа - 57,02 %, 3-я - 50,0 %), в группах с преждевременными родами в большинстве случаев (2-я группа - 83,64 %, 4-я - 87,50 %) Гистологически в последах без существенных различий (р > 0,05) выявлялись воспалительные изменения, морфологические признаки плацентарной недостаточности, а также сочетание данных патологических процессов Отсутствие значимых различий по частоте встречаемости воспалительных изменений в последе между группами с разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности и на фоне родовой деятельности свидетельствует о том, что не всегда воспалительные изменения плодных оболочек обусловливают их разрыв

Проанализировав результаты бактериологического исследования отделяемого из влагалища и цервикального канала, идентифицированы 6 видов микроорганизмов - грамотрицательные бациллы семейства Enterobacteriaceae, грампозитивные кокки родов Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, грибы рода Candida и Gardnerella Достоверных различий в спектре и степени микробной обсемененности влагалища и цервикального канала у женщин с дородовым излитием околоплодных вод и с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности не выявлено (р > 0,05)

Нами изучены исходы срочных и преждевременных родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод, для женщин и новорожденных в зависимости от распространенности воспалительного процесса в последе В обеих группах сформированы две подгруппы подгруппа, где лейкоцитарная инфильтрация обнаруживалась только в экстраплацентарных оболочках, и подгруппа, где воспалительная инфильтрация носила разлитой характер, тес вовлечением экстраплацентарных оболочек, пуповины, плаценты В группе срочных родов при сопоставлении распространенности воспалительных изменений в последе и наличием клинических проявлений у матери и новорожденного установить зависимости не удалось У преобладающего количества женщин в обеих подгруппах независимо от локализации лейкоцитарной инфильтрации в последе не отмечалось температурной реакции (1-я под-

группа - 56,52 %, 2-я - 77,78 %), послеродовый период протекал без осложнений (1-я подгруппа - 73,91 %, 2-я - 88,89 %), признаки внутриутробного инфицирования у большинства новорожденных отсутствовали (1-я подгруппа - 100 %, 2-я - 88,89 %) При проведении подобного анализа в группе с преждевременными родами установить зависимость между степенью распространенности воспалительного процесса в последе и частотой гнойно-воспалительных осложнений у матери и ребенка также не удалось с близкой друг к другу частотой в обеих подгруппах регистрировались женщины без температурной реакции (1 -я подгруппа-50,0 %, 2-я-46,15 %), у большинства родильниц независимо от распространенности лейкоцитарной инфильтрации в последе послеродовый период протекал без осложнений (1-я подгруппа - 66,67 %, 2-я -88,46 %), с мало различающейся частотой в обеих подгруппах отмечались новорожденные без гнойно-воспалительных заболеваний (1-я подгруппа - 33,33 %, 2-я - 34,61 %)

Нами изучено влияние длительности безводного периода при срочных и преждевременных родах, осложненных разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности, на частоту встречаемости гнойно-воспалительных осложнений у родильниц и новорожденных Все пациентки в данных группах были разделены на две подгруппы подгруппа, где безводный период был больше 12 часов, и подгруппа с безводным периодом до 12 часов В группе срочных родов у большинства женщин не зависимо от длительности безводного периода послеродовый период протекал без осложнений (1-я подгруппа-75,93 %,2-я-81,85 %) Преобладающее количество новорожденных в обеих подгруппах не имели признаков внутриутробного инфицирования (1-я подгруппа - 92,59 %, 2-я -97,62 %) Значимых различий между подгруппами по частоте встречаемости (1-я подгруппа - 41,38 %, 2-я - 23,53 %) и распространенности лейкоцитарной инфильтрации в последе в зависимости от длительности безводного периода не выявлено (воспалительные изменения в экстраплацентарных оболочках 1 -я подгруппа - 58,33 %, 2-я - 80,00 %, в экстраплацентарных оболочках, плаценте, пуповине 1-я подгруппа — 41,67 %, 2-я - 20,00 %) (р > 0,05) В группе преждевременных родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод, установить зависимость между длительностью безводного периода и частотой встречаемости гнойно-воспалительных осложнений у родильницы и новорожденного также не удалось у большинства женщин послеродовый период протекал без осложнений (1-я подгруппа - 85,29 %, 2-я - 73,91 %), гнойно-воспалительные заболевания отсутствовали у преобладающего количества новорожденных (1-я подгруппа - 59,26 %, 2-я - 63,64%) Достоверных различий между подгруппами по частоте встречаемости (1-я подгруппа - 66,67 %, 2-я - 45,45 %) и распространенности лейко-

цитарной инфильтрации в последе в зависимости от длительности безводного периода не выявлено (воспалительные изменения в экстраплацентарных оболочках 1 -я подгруппа - 9,09 %, 2-я - 40,00 %, в экстраплацентарных оболочках, плаценте, пуповине 1-я подгруппа - 90,91 %, 2-я - 60,00 %) (р > 0,05) Итак, полученные нами данные свидетельствуют о том, что длительный безводный период как при доношенной, так и при недоношенной беременности на фоне проводимой антибиотикоп-рофилактики не приводит к увеличению частоты встречаемости гнойно-воспалительных осложнений у матери и ребенка

Нами были изучены особенности некоторых гематологических, биохимических и гормональных показателей сыворотки крови у женщин с доношенной и недоношенной беременностью, осложненной разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности

При сравнении показателей общего анализа крови (табл 1) выявлено, что для дородового излития околоплодных вод при доношенной беременности характерен достоверно более высокий уровень эритроцитов, гемоглобина, количества палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов и тромбоцитов, чем в группе с прогрессирующей доношенной беременностью

Таблица 1

Гематологические показатели периферической крови у обследованных пациенток

Показатели 1 группа (п = 16) 2 группа {п = 17) 3 группа (п = 10) 4 группа (п = 10) р < 0,05

Эритроциты (х10 12/л) 3,95 + 0,27 3,74 ± 0,36 3,57 + 0,46 3,79 ± 0,40 t-j—з > 2 #

Гемоглобин (г/л) 123,50 ± 11 46 116,35 ± 12,52 108,80 + 10,32 111,90 ± 13,93 ti-з > 2 #

Лейкоциты (х10 9/л) 9,70 ± 2 76 10,62 ±2 92 8,46 ± 2 04 8,82 ± 1,37 W > 2 *

Палочкоядерные (%) 5,44 + 4,34 3,29 ± 1,93 4,10 ±0,99 3,70 ± 0,67 t,-3 > 2 * t2-i > 2 *

Сегментоядерные (%) 67,44 + 10,13 73,41 ± 8,57 63,70 ± 1,89 64,80 + 2 57 ti-з > 2 * t2-4 > 2 #*

Эозинофилы (%) 1,06 ± 1,06 1,00 + 1,54 0,40 ± 0,52 0,70 ± 0,82 ti-з > 2 *

Лимфоциты (%) 20,88 ± 10,20 16,12 + 7,01 13 90 ± 1,45 15,00 + 254 t,_3 > 2 #* > 2 '

Моноциты (%) 6 50 ± 2 34 7 06 ± 5,96 6,40 ± 2 50 7 40 ± 1 84

Тромбоциты (*10 9/л) 272,38 + 61,36 294,24 ±71,26 224,80 + 35,15 187,50 ±32,07 ti-з > 2 # t2-4 > 2 #*

СОЭ, мм/час 29,56 ± 11,47 37,12 ± 13,08 43,60 ± 7,41 40,90 ± 9,93 t,-3 > 2 #

Примечание # - р < 0,05 - достоверные различия показателей по ^критерию, * - р < 0,05 - достоверные различия показателей по Р-критерию

Излитие околоплодных вод при недоношенной беременности происходило на фоне существенно более высокого уровня числа лейкоцитов, сег-ментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов, чем в группе с прогрессирующей недоношенной беременностью

Интересные данные получены при изучении биохимических показателей крови (табл 2) Содержание Си2+, Р+5 в сыворотке крови женщин с дородовым излитием околоплодных вод достоверно выше, чем в группах с целыми околоплодными водами Обращало внимание, что во всех группах отмечалось изменение количественного соотношения Са2+ и р+5 Группа _ [ 2, 2-я - I, 3-я - 1,45, 4-я - 1,49 Уровень ионов С1_ в сыворотке крови пациенток с разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности существенно ниже, чем в группах с прогрессирующей беременностью Мы считаем, что именно установленные нами изменение соотношения ионов Са2+ и Р+5, умеренная ги-похлоремия приводят к нарушению процессов деполяризации клеточных мембран миометрия и вызывают задержку развития родовой деятельности

Таблица 2

Биохимические показатели сыворотки крови в исследуемых

группах

Показатели 1 группа <п = 16) 2 группа (п = 17) 3 группа (п = 10) 4 группа (п = 10) р < 0,05

Си2* (мкмоль/л) 24,24 ± 1,25 27,14 + 0,78 21,07 ±0,70 19,81 ± 0,99 tn-з > 2 * > 2 #

Ca2* (ммоль/л) 1,67 ± 0,19 1,27 ±0,17 1,12 + 0,14 1,25 ±0,14

Р*5 (ммоль/л) 1,39 ± 0,14 1,23 ±0,24 0,77 ±0,07 0,84 ±0,14 t!_3>2 Аа Ы > 2 *

СГ (ммоль/л) 96,76 ± 3,00 97,51 ± 5,09 104,40 ± 1 42 105,80 ±0,49 ti-з > 2 * tw>2o

Щелочная фосфатаза (Ед/л) 223,44 ± 23,57 157,29 ± 22,76 383,00 ± 39,56 193,40 ± 17 43 t,-3 > 2 #

Примечание # - р < 0,05 - достоверные различия показателей по t-критерию, * -р < 0,05 - достоверные различия показателей по F-критерию, ▲ -р < 0,05 - достоверные различия показателей по тесту Wald-Wolfowitz, □ - р < 0,05 - достоверные различия показателей по тесту MannWhitney

При анализе гормональных показателей (табл 3) крови важно отметить, что у женщин с доношенной беременностью, осложненной разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности, уровень эстриола значимо выше, чем в группе с прогрессирующей доношенной беремен-

ностью Возможно, именно с повышенным уровнем эстриола в сыворотке крови (в 2 раза) связано то, что почти у 70,0 % женщин при доношенной беременности в течение 24 часов после разрыва плодных оболочек развивается спонтанная родовая деятельность (Протопопова Н В и др , 2006) Гормональный фон в группе преждевременных родов, осложненных дородовым излитием вод, характеризовался достоверным снижением содержания кортизола и плацентарного лактогена в сыворотке крови в сравнении с пациентками с прогрессирующей недоношенной беременностью Такой характер изменений уровня гормонов мы расцениваем как нарушение механизмов саморегуляции и срыв компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации в системе «мать - плацента - плод» у женщин с преждевременными родами, осложненными дородовым излитием околоплодных вод

Таблица 3

Гормональные показатели сыворотки крови у обследованных

пациенток

Показатели 1 группа (п = 16) 2 группа (п = 17) 3 группа <п = 10) 4 группа (п = 10) р < 0,05

Эстриол (нмоль/л) 36 12 ±5,81 36,26 ±5 16 18,91 ±2,43 31,37 ±6,47 ti-3 >2 □

Пролактин (мМЕ/мл) 3473,29 ± 352,80 3629,94 ± 395,05 4509,12 ±421,33 5017,47 ± 152,17

Кортизол (нмоль/л) 892,81 ±71,96 530,82 ± 89,59 789,10 ±76,50 821,10 + 89,48 t2-4 > 2 #

Плацентарный лактоген (мг/л) 7,06 ± 0,34 3,01 ± 0,46 5,75 ± 0,26 5,29 ± 0,28 ti-э > 2 # t2-4 > 2 *

Тиреотропный гормон (мкМЕ/мл) 2,25 ± 0,25 1,68 ±0,20 2,75 ±0,51 1,51 ±0,21

Свободный трийодтиронин (пмоль/л) 5,62 ± 1,12 4,03 ± 0,21 3,79 ±0,12 4,6 ± 0,69

Трийодтиронин (нмоль/л) 2,08 + 0,11 1,96 ±0,10 1,75 ±0,10 1,73 ±0,08

Свободный тироксин (пмоль/л) 13,83 ± 0,82 13,24 ±0,84 11,67 ±0 75 12 49 ± 1,05 t« > 2 #

Тироксин (нмоль/л) 154,44 ±5,89 141,29 ±7,91 127,40 ±12,08 145,60 ±5,82 ti-3 > 2 □

Примечание # - р < 0,05 - достоверные различия показателей по t-критерию, * -р <■ 0,05 - достоверные различия показателей по F-критерию, о -р < 0,05 - достоверные различия показателей по тесту Mann-Whitney

Завершением данной работы явилось моделирование и прогнозирование дородового излития околоплодных вод

Для определения прогностической ценности показателей периферической крови использован метод многофакторного дискриминантного ана-

лиза Применение дискриминантного анализа позволило выявить наиболее информативные и существенные показатели для прогнозирования разрыва плодного пузыря до начала родовой деятельности Построенная на наиболее значимых показателях каноническая величина отражает патогенетические закономерности изучаемого явления Центры групп канонических величин показывают многофакторные средние значения распределения беременных Беременную, для которой значение канонической величины ближе по расстоянию к центру соответствующей группы, следует отнести к данной группе

При изучении выявлены наиболее значимые показатели для дифференцирования пациенток в группу с доношенной беременностью, осложненной дородовым излитием околоплодных вод, или в группу с доношенной прогрессирующей беременностью Величина правильной классификации составила 92 % Уравнение канонической величины для отнесения беременной к группе с разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности при доношенной беременности или к группе с доношенной прогрессирующей беременностью определяется следующим математическим выражением

К(1-3) = 10,00 + 0,05 X СОЕ - 0,05 х НЬ - 0,17 х Lee - 0,49 х Eoz - 0,04 х S_nucl,

где 10,00 - константа, СОЕ - скорость оседания эритроцитов, НЬ - гемоглобин, Lee - лейкоциты крови, Eoz - эозинофилы, Snucl - сегмен-тоядерные лейкоциты в крови Центры групп канонической величины расположены в -0,88 (1-я группа), +1,4 (3-я группа)

Выявлены наиболее значимые показатели для дифференцирования пациенток в группу с недоношенной беременностью, осложненной разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности, или в группу с недоношенной прогрессирующей беременностью Величина правильной классификации составила 96 % Уравнение канонической величины для отнесения беременной к группе с дородовым излитием околоплодных вод при недоношенной беременности или к группе с недоношенной прогрессирующей беременностью определяется следующим математическим выражением

К (2-4) = 10,09 - 0,013 X Tromb - 0,096 х S_nucl,

где 10,09 - константа, Tromb - тромбоциты, S nucl - сегментоядерные лейкоциты в крови

Центры групп канонической величины расположены в-0,83 (2-я группа), +1,47 (4-я группа)

Таким образом, выявлено минимальное число наиболее значимых показателей периферической крови, позволяющих с высокой степенью вероятности прогнозировать дородовое излитие вод как при доношенной беременности (92 %), так и при преждевременных родах (96 %)

выводы

1. Ведущими факторами риска развития дородового излития околоплодных вод при беременности являются воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе, перенесенные аборты, а также острые респираторные заболевания, обострение хронического пиелонефрита и вагиниты при настоящей беременности

2. Роды на фоне дородового излития околоплодных вод при доношенной и недоношенной беременностях наиболее часто осложняются аномалиями родовой деятельности (52,31 % и 40,35 %), слабостью родовой деятельности (40,75 % и 24,56 %), дистрессом плода (27,46 % и 38,60 %), соответствен но

3. Длительный безводный период на фоне проводимой антибиоти-копрофилактики не приводит к увеличению частоты гнойно-воспалительных осложнений у матери и новорожденных

4. У беременных с дородовым излитием околоплодных вод в периферической крови установлены изменения соотношения ионов Са2+ и ионов Р+5, гипохлоремия, не обеспечивающие полноценный процесс деполяризации клеточных мембран миометрия и вызывающие задержку развития родовой деятельности

5. Показатели гормонального фона беременной при дородовом из-литии околоплодных вод характеризуются повышенным содержанием в 2 раза эстриола при доношенной беременности, снижением концентрации кортизола, плацентарного лактогена при недоношенной беременности и нормальным уровнем гормонов гипофизарно-тиреоидной системы независимо от сроков гестации

6. При доношенной беременности и дородовом излитии вод показатели общего анализа крови характеризуются высоким уровнем эритроцитов, гемоглобина, повышением количества палочкоядерных и сег-ментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов и тромбоцитов, а при недоношенной беременности - повышением числа лейкоцитов, сег-ментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов

7. Уравнения дискриминантных функций являются моделями прогнозирования дородового излития вод у беременных Основными значимыми критериями при доношенной беременности являются, скорость оседания эритроцитов, гемоглобин, лейкоциты крови, эозинофилы, сег-ментоядерные лейкоциты, а при недоношенной беременности - тромбоциты и сегментоядерные лейкоциты

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все беременные, имеющие в организме очаги инфекции (хронический тонзиллит), воспалительные заболевания органов малого таза, отягощенный абортами акушерский анамнез, заболевания, перенесенные при настоящей беременности (острые респираторные заболевания, обострение хронического пиелонефрита, вагиниты) должны быть отнесены в группу риска по дородовому излитию околоплодных вод

2. Для профилактики слабости и задержки развития родовой деятельности при дородовом излитии околоплодных вод рекомендуется применять терапию, направленную на нормализацию обмена электролитов и ионов в организме беременной

3. При дородовом излитии околоплодных вод на фоне как доношенной, так и недоношенной беременности, в условиях отсутствия показаний для экстренного родоразрешения целесообразна консервативно-выжидательная тактика ведения

4. Определение содержания в сыворотке крови информативных показателей периферической крови целесообразно применять в качестве прогностических критериев возможности разрыва плодного пузыря до начала родовой деятельности, особенно при недоношенной беременности Исследование показателей периферической крови следует проводить в 28— 30 недель гестации и 37-38 недель

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Максимович О Н Клинико-диагностическая оценка анамнеза и особенностей течения доношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек /ОН Максимович, Н В Протопопова, В П Ильин//Бюл ВСНЦ СО РАМН - Иркутск, 2005 -№5(43) -С 71-74

2 Протопопова Н В Прогнозирование дородового излития околоплодных вод при доношенной беременности по некоторым гематологическим показателям крови / Н В Протопопова, О Н Максимович, В П Ильин // Бюл ВСНЦ СО РАМН - Иркутск, 2005 - № 5 (43) -С 80-82

3 Максимович О Н Взаимосвязь кратности влагалищных исследований при срочных родах, осложненных дородовым излитием околоплодных вод, и гнойно-септических осложнений у матери и новорожденного /

О Н Максимович, Н В Протопопова, В П Ильин // Бюл ВСНЦ СО РАМН - Иркутск, 2006 - № 3 (49) - С 205-206

4 Максимович О Н Дородовое излитие околоплодных вод причины, диагностика, ведение беременности и родов /ОН Максимович, Н В Протопопова, В П Ильин // Бюл ВСНЦ СО РАМН - Иркутск, 2006 -№3(49) - С 207-212

5 Протопопова Н В К вопросу о выжидательной тактике ведения родов при доношенной беременности, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод / Н В Протопопова, О Н Максимович, В П Ильин // Бюл ВСНЦ СО РАМН - Иркутск, 2006 -№ 3 (49) - С 226-229

Подписано в печать 08 10 2007 Бумага офсетная Формат 60х841/16 Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 _Тираж 100 экз Заказ № 177-07_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

Актуальность проблемы

Основной целью в области охраны здоровья матери и ребенка является разработка условий для сохранения здоровья женщин, решения вопросов рациональной тактики ведения беременности, родов, послеродового и неона-тального периодов, определение путей снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности (Мурашко М.А., Воронова С.И., 1998; Серов В.Н. и др., 2002; Абрамченко В.В., 2003; Кулаков В.И., 2006; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006; Шалина Р.И. и др., 2006; Morales W., Talley Th., 1993; Perry Robin L. et al., 1996; Rumbold A., Crowther C.A., 2005).

Частота преждевременного разрыва плодных оболочек колеблется в широких пределах: от 1 до 19,8 % случаев при доношенной беременности и 3056 % случаев при преждевременных родах (Нисвандер К., Эванс А., 1999; Рева Н.Л., 2001; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006; Шалина Р.И. и др., 2006).

Активное ведение беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек связывают с высокой частотой перинатальной заболеваемости и смертности недоношенных детей (Кулаков В.И., Мурашко JI.E., 2002; Сорокина С.Э., 2003). Следует отметить, что в отечественном акушерстве родораз-решение беременных с преждевременными родами, осложненными преждевременным излитием вод, в связи с длительным безводным периодом проводится через естественные родовые пути. Оперативное родоразрешение производится, в основном, по экстренным показаниям со стороны матери или плода (Чернуха Е.А., 1999; Дворянский С.А., Арасланова С.Н., 2002; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006). В то же время, многие акушеры-гинекологи отмечают улучшение перинатального исхода для детей после операции кесарева сечения (Абрамченко В.В., 2003, 2004; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006).

Не менее актуальна проблема ведения доношенной беременности, осложненной преждевременным излитием вод, поскольку активная тактика ведения родов не всегда заканчивается благоприятно для плода и матери. Нет единого мнения о влиянии длительного периода подтекания вод на здоровье матери. Ряд авторов связывают опасность развития гнойно-воспалительных осложнений у матери с длительным безводным периодом (Орджоникидзе Н.В. и др., 2004; Кулаков В.И., 2006; Шалина Р.И. и др., 2006). Большую опасность для доношенных и недоношенных новорожденных на фоне длительного безводного периода представляет внутриутробная инфекция (Дурова A.A. и др., 1995; Пестрикова Т.Ю. и др., 1996; Абрамченко В.В., 2003). Ряд авторов (Громова A.M., 1992; Сидорова И.С., 2000; Авзалова Д.Г., 2004) показали, что преждевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный период приводят к аномалиям родовой деятельности. По мнению E.H. Кравченко (1990), Д.Г. Авзаловой (2004), при длительном безводном периоде отмечается высокий показатель травматизма мягких тканей родовых путей. По мнению М. Энкина и др. (2003), у большинства женщин после преждевременного излитая вод наступает спонтанное развитие родовой деятельности, и у 70 % ро-доразрешение происходит в течение 24 часов.

Исходя из вышеизложенного, нами была сформулирована цель исследования: определить особенности течения беременности, родов, послеродового периода у женщин, исходы для новорожденных при дородовом излитии околоплодных вод и разработать модели его прогнозирования.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска, особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин при дородовом излитии околоплодных вод.

2. Исследовать особенности некоторых гематологических, биохимических и гормональных показателей крови у беременных с дородовым излитием околоплодных вод.

3. Оценить состояние фетоплацентарной системы при беременности, осложненной разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности.

4. Установить перинатальные исходы у новорожденных, родившихся в условиях дородового излития околоплодных вод у матери.

5. Разработать модели прогнозирования дородового излития околоплодных вод при доношенной и недоношенной беременностях.

Научная новизна

Доказано, что при активной тактике ведения родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод, наиболее частым осложнением является слабость сократительной деятельности матки.

Новыми являются данные, что при длительном безводном периоде (более 12 часов) на фоне проведения антибиотикопрофилактики у женщин как при доношенной беременности, так и при преждевременных родах не происходит увеличения частоты гнойно-воспалительных осложнений у матери и новорожденного.

Впервые установлено, что уровень электролитов и микроэлементов в сыворотке крови беременных при дородовом излитии околоплодных вод не обеспечивает процесс деполяризации клеточных мембран миометрия, способствуя задержке развития родовой деятельности.

Новыми являются данные, что гормональный фон у женщин с доношенной беременностью, осложненной разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности, соответствует таковым показателям, обеспечивающим сократительную активность миометрия.

Данные гистоморфологической структуры последа у женщин с дородовым излитием околоплодных вод, независимо от срока гестации, свидетельствуют об отсутствии зависимости частоты и характера воспалительных изменений в нем от длительности безводного периода.

Приоритетным является факт, что на основании оценки показателей периферической крови с помощью дискриминантного анализа можно с высокой степенью вероятности прогнозировать дородовое излитие околоплодных вод как при доношенной беременности, так и при преждевременных родах.

Теоретическая и практическая значимость

Широко распространенная практика ранней индукции родов после установления разрыва плодного пузыря сопровождается высокой частотой развития слабости родовой деятельности, дистресса плода, что обосновывает необходимость внедрение выжидательной тактики ведения родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод.

Длительный безводный период на фоне антибиотикопрофилактики не приводит к статистически значимому увеличению развития инфекционного процесса у матери и плода, что позволяет не ограничивать безводный период 6-12 часами.

Не выявлено достоверных различий в спектре и степени микробной об-семененности влагалища и цервикального канала у женщин с разрывом плодного пузыря как до начала родовой деятельности, так и на фоне родовой деятельности.

Не установлена зависимость между степенью распространенности воспалительного процесса в последе и частотой гнойно-воспалительных осложнений у матери и новорожденного.

В крови у женщин при дородовом излитии околоплодных вод на фоне отсутствия родовой деятельности отмечается снижение хлора и изменение количественного соотношения Са+2 и Р+э.

Оценка у беременных показателей общего анализа крови с использованием дискриминантных функций позволили разработать модели прогнозирования дородового излития околоплодных вод.

Внедрение результатов работы

Результаты научных исследований внедрены в лечебную практику службы родовспоможения г. Иркутска и Иркутской области. Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук».

Положения, выносимые на защиту:

1. При дородовом излитии околоплодных вод активная тактика ведения родов характеризуется высокой частотой развития слабости родовой деятельности и нарушениями плодово-плацентарного кровообращения. Задержка развития родовой деятельности сопровождается изменениями соотношения ионов Са+2, Р+5 и гипохлоремией.

2. Длительный безводный период свыше 12 часов при разрыве плодного пузыря до начала родовой деятельности на фоне профилактического применения антибиотиков не приводит к увеличению гнойно-воспалительных заболеваний у матери и новорожденного. Отсутствует зависимость между степенью распространенности воспалительного процесса в последе и частотой гнойно-воспалительных осложнений у матери и новорожденного.

3. Состояние фетоплацентарной системы при дородовом излитии околоплодных вод характеризуется высоким уровнем эстриола при доношенной беременности; снижением содержания кортизола и плацентарного лактогена при недоношенной беременности, что свидетельствует о срыве компенсаторно-приспособительных процессов в системе «мать - плацента - плод».

4. Применение дискриминантного анализа оценки состояния периферической крови позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности как при доношенной беременности (92 %), так и при преждевременных родах (96 %).

Апробация работы

Результаты исследований были доложены на международной научной конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2003), на 2-ой Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (Чита, 2004), научно-практической конференции молодых ученых (ГИДУВ, Иркутск, 2005), общества акушеров-гинекологов (Иркутск, 2005, 2006).

Публикации

Соискатель имеет 5 печатных работ по теме диссертации, все они опубликованы в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки для публикации основных положений диссертации.

Объем и структура

Диссертация изложена на 161 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных результатов и обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 116 отечественных и 70 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 50 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами риска развития дородового излитая околоплодных вод при беременности являются: воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе, перенесенные аборты, а также острые респираторные заболевания, обострение хронического пиелонефрита и вагиниты при настоящей беременности.

2. Роды на фойе дородового излитая околоплодных вод при доношенной и недоношенной беременностях наиболее часто осложняются аномалиями родовой деятельности (52,31 % и 40,35 %), слабостью родовой деятельности (40,75 % и 24,56 %), дистрессом плода (27,46 % и 38,60 %) соответственно.

3. Длительный безводный период на фоне проводимой антибиотико-профилактики не приводит к увеличению частоты гнойно-воспалительных осложнений у матери и новорожденных.

4. У беременных с дородовым излитием околоплодных вод в периферической крови установлены изменения соотношения ионов Са2+ и ионов Р+5, гипохлоремия, не обеспечивающие полноценный процесс деполяризации клеточных мембран миометрия и вызывающие задержку развития родовой деятельности.

5. Показатели гормонального фона беременной при дородовом излитии околоплодных вод характеризуются: повышенным содержанием в 2 раза эстриола при доношенной беременности; снижением концентрации кортизола, плацентарного лактогена при недоношенной беременности и нормальным уровнем гормонов гипофизарно-тиреоидной системы независимо от сроков гестации.

6. При доношенной беременности и дородовом излитии вод показатели общего анализа крови характеризуются: высоким уровнем эритроцитов, гемоглобина, повышением количества палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов, эозипофилов и тромбоцитов, а при недоношенной беременности - повышением числа лейкоцитов, сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов.

7. Уравнения дискриминантных функций являются моделями прогнозирования дородового излития вод у беременных. Основными значимыми критериями при доношенной беременности являются: скорость оседания эритроцитов, гемоглобин, лейкоциты крови, эозинофилы, сегментоядерные лейкоциты, а при недоношенной беременности - тромбоциты и сегментоядерные лейкоциты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все беременные, имеющие в организме очаги инфекции (хронический тонзиллит), воспалительные заболевания органов малого таза, отягощенный абортами акушерский анамнез, заболевания, перенесенные при настоящей беременности (острые респираторные заболевания, обострение хронического пиелонефрита, вагиниты) должны быть отнесены в группу риска по дородовому излитию околоплодных вод.

2. Для профилактики слабости и задержки развития родовой деятельности при дородовом излитии околоплодных вод рекомендуется применять терапию, направленную на нормализацию обмена электролитов и ионов в организме беременной.

3. При дородовом излитии околоплодных вод на фоне как доношенной, так и недоношенной беременности, в условиях отсутствия показаний для экстренного родоразрешения целесообразна консервативно-выжидательная тактика ведения.

4. Определение содержания в сыворотке крови информативных показателей периферической крови целесообразно применять в качестве прогностических критериев возможности разрыва плодного пузыря до начала родовой деятельности, особенно при недоношенной беременности. Исследование показателей периферической крови следует проводить в 28-30 недель гестации и 37-38 недель.