Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности: прогнозирование, патогенез, тактика ведения беременности и родов

На правах рукописи

БОЛОТСКИХ Вячеслав Михайлович

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД ПРИ ДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПАТОГЕНЕЗ, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

16 МАЙ ¿013

Санкт - Петербург - 2013

005058952

005058952

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «СПб государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздрава РФ, профессор кафедры акушерства и гинекологии доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «СПб государственная педиатрическая медицинская академия» Минздрава РФ, зав. кафедрой акушерства и гинекологии

доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ Московской области «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», руководитель акушерского физиологического отделения

Айламазян Эдуард Карпович

Новиков Борис Николаевич

Гайдуков Сергей Николаевич

Петрухин Василий Алексеевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава РФ

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отга» СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отга» СЗО РАМН

Автореферат разослан «_»

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

2013 г.

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ), являясь одним из наиболее частых осложнений беременности и родов, по-прежнему представляет собой основную причину высокой частоты акушерского травматизма, оперативного родоразрешения и неонатальных осложнений.

Существуют различные акушерские подходы к тактике родоразрешения при ПИОВ. Предлагается проведение родовозбуждения через 4-6 после ПИОВ (Куфарева Т.И., 2003; Mozurkewich Е., 2006) или активно-выжидательная тактика с профилактикой гнойно-септических осложнений (Савельева Г.М., 2007; Ladfors L., 2000; Zamzami Т., 2006). В настоящее время отсутствуют данные по дифференцированному ведению беременности и родов, осложненных ПИОВ, при доношенном сроке.

Наиболее часто медикаментозное родовозбуждение неэффективно на фоне отсутствия биологической готовности к родам (Чернуха Е.А., 2001; Guest J.А., 2007). Одним из передовых методов подготовки мягких родовых путей является применение антигестагенов (Гаспарян Н.Д., 2001; Айламазян Э.К., Кузьминых Т.У, 2008; Wing D.A., 2005). Информация о применении препаратов этой группы при ПИОВ в литературе практически отсутствует.

Факторы риска возникновения ПИОВ по-прежнему являются дискуссионными. Большинство авторов (Romero R., 2002, Ladfors L., 2004) полагают, что единой причины ПИОВ не существует, и чаще всего наблюдается сочетание различных факторов.

Ряд авторов четко прослеживают роль инфекции в этиопатогенезе дородового разрыва плодных оболочек (Сидельникова В.М., 2001; Дворянский С.А., 2002; Romanik М., 2004). При этом некоторые исследователи утверждают, что инфекционный фактор не влияет на частоту ПИОВ (Kilpatricks S., 2006). В

настоящее время нет также единых стандартов по проведению антибиотикопрофилактики при ПИОВ.

При выборе вариантов ведения беременности и родов при ПИОВ исследователи учитывают уровень С-реактивного белка (Saini S., 2003; Gojnic М., 2005) или цитокинов в сыворотке периферической крови у беременных (Lockwood C.J., 2006). Однако другим параметрам, в частности, плазменному фибронектину, внимания практически не уделено.

При изучении патоморфологических причин ПИОВ некоторые исследователи (Wall P.D. et al., 2002; Clin J., 2006) считают наиболее важным наличие особенностей строения нитей коллагена плодных оболочек. Mur R.M. et al. (2006) указывают на изменение свойств коллагена плодных оболочек под действием матриксной металлопротеиназы (ММП). Однако единый взгляд на морфологические причины ПИОВ не сформирован.

В последнее десятилетие появились публикации по изучению генетических маркеров предрасположенности к ПИОВ. Многие авторы считают, что основная причина ПИОВ связана с повышением экспрессии генов различных металлопротеиназ (Fortunato S., 2001; Menon R., 2002), однако единая точка зрения по данной проблеме также отсутствует.

Таким образом, несмотря на многочисленные исследования, вопрос об этиологии и патогенезе ПИОВ, а также об оптимальном подходе к ведению беременности и родов при изучаемой патологии остается актуальным.

Целью исследования явилось изучение патогенеза ПИОВ, разработка современной тактики ведения беременности и родов, осложненных ПИОВ, при доношенном сроке, а также способов прогнозирования данной патологии.

Задачи исследования:

1. Установить факторы риска ПИОВ на основании изучения акушерско-гинекологического, соматического анамнезов, а также особенностей течения беременности.

2. Изучить частоту аллельного полиморфизма генов ММР1, ММРЗ, ТЫРА1, ОБТТІ, СБТМІ у беременных с ПИОВ при доношенном сроке.

3. Изучить структурные изменения последа на тканевом уровне у женщин с ПИОВ на фоне проведения активно-выжидательной тактики, а также определить уровень экспрессии коллагена-VI, матриксной металлопротеиназы-1, тканевого ингибитора металлопротеиназы-1 в плодных оболочках у беременных с ПИОВ.

4. Выявить особенности содержания ІЬ-6,1Ь-8 и ТОТ-а в сыворотке крови и околоплодных водах у пациенток с ПИОВ при доношенном сроке беременности.

5. Выявить особенности изменения уровня плазменного фибронектина и С-реактивного белка в плазме и околоплодных водах у пациенток с ПИОВ.

6. Провести оценку качественного и количественного состава микрофлоры влагалища и его динамику у женщин с ПИОВ на фоне пролонгированного безводного промежутка при доношенном сроке.

7. Определить эффективную схему антибактериальной терапии при ПИОВ с целью профилактики гнойно-септических осложнений при нарастании безводного периода.

8. Изучить особенности течения родового акта у пациенток при спонтанном развитии родовой деятельности менее чем через три часа после ПИОВ на фоне «зрелой» шейки матки.

9. Провести сравнительную оценку эффективности активной и активно-выжидательной тактик ведения беременности и родов, осложненных ПИОВ, при доношенном сроке.

10. Разработать алгоритм медикаментозной подготовки шейки матки к родам с использованием антигестагенов при ПИОВ на фоне отсутствия готовности мягких родовых путей к родам, при доношенном сроке.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые проведена комплексная сравнительная оценка эффективности различных тактик ведения беременности и родов, осложненных ПИОВ, при доношенном сроке (активной и активно-выжидательной).

Впервые показана клиническая эффективность и безопасность использования антигестагенов для подготовки шейки матки к родам у беременных доношенного срока с ПИОВ при отсутствии готовности мягких родовых путей к родам.

Впервые установлена корреляционная зависимость показателей уровня экспрессии ММП-1 в плодных оболочках и ТОТ-а в сыворотке периферической крови у пациенток с ПИОВ.

На основании иммуногистохимических исследований плодных оболочек выявлено, что коллаген-VI не играет важной роли в патогенезе ПИОВ, тогда как матриксная металлопротеиназа-1 и ее тканевой ингибитор участвуют в механизмах развития ПИОВ. Не выявлено выраженных воспалительных изменений в последах пациенток с активно-выжидательной тактикой ведения беременности. Показано увеличение частоты ПИОВ при наличии морфологических признаков хронической плацентарной недостаточности.

Установлены микробиологические характеристики бактериальной колонизации влагалища рожениц с активно-выжидательной тактикой ведения беременности и пролонгированным безводным промежутком по сравнению с женщинами со своевременным излитием околоплодных вод и доказано благоприятное влияние антибактериальных препаратов, назначаемых через 12 часов после ПИОВ для профилактики восходящей инфекции.

Впервые выявлены особенности уровня плазменного фибронектина и С-реактивного белка, цитокинов 1Ь-8 и ТОТ-а в плазме и околоплодных водах у пациенток с ПИОВ при проведении активно-выжидательной тактики. Показано отсутствие разницы в содержании 1Ь-6 в плазме и околоплодных водах у пациенток с ПИОВ и со своевременным излитием околоплодных вод.

Впервые установлена ассоциация делеции гена СБТТ! с ПИОВ и показана протективная роль -308А аллеля гена ШИЛI в отношении развития ПИОВ. Выявлено, что полиморфизм генов ММР1, ММРЗ не ассоциирован с развитием ПИОВ у беременных при доношенном сроке.

Практическая значимость работы

На основании анализа клинико-анамнестических данных установлены факторы риска развития ПИОВ.

Впервые разработан алгоритм активно-выжидательной тактики при ПИОВ у беременных доношенного срока. Разработаны критерии отбора пациенток с ПИОВ для проведения активно-выжидательной тактики. Впервые предложена схема применения антигестагенов при ПИОВ в дополнение к активно-выжидательной тактике. Разработана эффективная профилактика восходящей инфекции при ПИОВ на фоне проведения активно-выжидательной тактики.

Впервые выявлено, что повышение уровня плазменного фибронектина у пациенток в родах является прогностическим признаком развития субинволюции матки в послеродовом периоде.

Установлены особенности родового акта при спонтанном развитии родовой деятельности менее чем через 3 часа после ПИОВ на фоне «зрелой» шейки матки.

Впервые показаны риски развития ПИОВ при носительстве генотипа СЪТП 0/0 и аллеля -308А гена ТИГА1.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение активно-выжидательной тактики при ПИОВ у пациенток с доношенным сроком беременности на фоне отсутствия биологической готовности к родам способствует снижению частоты аномалий родовой деятельности, оперативного родоразрешения и перинатальной патологии.

2. Активно-выжидательная тактика с применением антигестагенов является наиболее оптимальным способом ведения беременности и родов при ПИОВ.

3. Отбор пациенток в группу с активно-выжидательной тактикой и адекватная антибиотикопрофилактика позволяют предотвратить рост гнойно-септических осложнений в родах и в послеродовом периоде.

4. Существует достоверная разница между пациентками с ПИОВ и со своевременным излитием вод по частоте аллелей и генотипов гена ТИРА1 и частоте делеции гена СБТТ!.

5. Активно-выжидательная тактика ведения беременности доношенного срока при ПИОВ не влияет на уровень 1Ь-6, плазменного фибронектина и С-реактивного белка в плазме и околоплодных водах и не увеличивает частоту воспалительных изменений в последах.

6. При ПИОВ в плодных оболочках происходит усиление экспрессии матриксной металлопротеиназы-1, на фоне снижения экспрессии тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы-1.

7. Физиологический микробиоценоз влагалища, наблюдаемый у женщин со своевременным излитием околоплодных вод, изменяется у женщин с ПИОВ с появлением факультативных и облигатных анаэробов. Антибиотикопрофилактика восходящей инфекции приводит к существенному снижению количества микроорганизмов, выделяемых из влагалища.

Апробация и внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертации доложены на российских и городских конференциях: на выездной сессии Санкт-Петербургского общества акушеров-гинекологов, г. Великий Новгород, 2010; на III Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии», г. Сочи, 2010; на национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства», Санкт-Петербург, 2011; на заседании общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона РФ, Санкт-Петербург, 2011; на заседании общества акушеров-гинекологов г.Калининграда и Калининградской области, г. Калининград, 2012; на всероссийской научно-практической конференции, посвященной 170-летию клиники «Акушерства, женских и детских болезней» Медико-хирургической -Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург, 2012; на научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Современные научно-практические аспекты акушерства и гинекологии», г. Архангельск, 2012.

Основные положения диссертации внедрены в работу родильных отделений ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, перинатального центра ФГБУ

ФЦСКЭ им В.А. Алмазова, ГБУЗ «Родильный дом №1 (специализированный)», ГБУЗ «Родильный дом №6 имени проф. С.Ф. Снегирева», ГБУЗ «Родильный дом №16», ГБУЗ «Родильный дом №17», ГБУЗ «Родильный дом №18», Санкт-Петербург, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного университета.

По теме диссертации опубликованы 30 научных работ, в том числе 15 - в рецензируемых научных журналах и изданиях; получен патент на изобретение: «Способ подготовки к родам беременных с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке» (Патент РФ № 2408375, от 10.01.1011).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, клинической характеристики обследованных женщин, глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 105 отечественных и 306 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 258 страницах машинописного текста, иллюстрированы 37 таблицами и 71 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для выявления факторов риска ПИОВ проведен ретроспективный анализ историй родов у 1571 пациентки (855 женщин с ПИОВ (основная группа) и 716 женщин со своевременным излитием околоплодных вод (контрольная группа), проходивших обследование и лечение в отделе акушерства и перинатологии ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН и ГБУЗ «Родильный дом №18», Санкт-Петербург в период с 2002 по 2010гг.

Для определения генетической предрасположенности к ПИОВ проведено изучение частоты аллельного полиморфизма ряда генов методом полимеразной цепной реакции с последующим рестрикционным анализом. В частности,

исследованы частоты полиморфных вариантов генов ММР1 (1G/2G полиморфизм) и ММРЗ (5G/6G полиморфизм) и TN Fa f-308G/A полиморфизм,) и частота нулевого генотипа по генам GSTT1 и GSTM1 у 84 женщин с ПИОВ при доношенном сроке и у 72 женщин со своевременным излитием вод. Выделение ДНК из лимфоцитов периферической крови и полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили в соответствии с методикой, приведенной в руководстве Сэмбрука (Sambrook et al., 1989), с некоторыми модификациями. Для проведения ПЦР использовали следующие условия: после денатурации (94°С, 7 мин.) проводили 30 циклов амплификации в режиме: 94°С - 40сек; 58°С - 40сек; 72°С -1 мин. После амплификации продукты реакции анализировали в 7,5% полиакриламидном геле с последующей окраской этидиумбромидом и визуализацией в УФ свете. Гомозиготы "+/+" и гетерозиготы "+/-" по нормальному аллелю генов GST определяли по наличию на электрофореграммах продукта амплификации размером 315 п.о. для GSTT1 и фрагмента 271 п.о. для GSTM1. Отсутствие соответствующего фрагментов указывало на гомозиготность индивидуума по делеции соответствующего гена (-/-). В качестве внутреннего контроля использовали амплификацию фрагмента гена CYPA1 (192 п.о.). Гетерозиготные особи 0/+ не дискриминировались. Для идентификации полиморфных аллелей гена ММР1 продукты амплификации расщепляли эндонуклеазой Alul(lG аллель содержит уникальный сайт для Alul). Для идентификации полиморфных аллелей гена ММРЗ продукты амплификации расщепляли эндонуклеазой Tthllll (5G аллель содержит уникальный сайт для Tthllll). Для идентификации аллельных вариантов гена TNFa ПЦР-продукты гидролизовали при 37°С в течение 16 часов эндонуклеазой Bsp 191 для детекции полиморфизма G-308A (-308А аллель содержит сайт для эндонуклеазы Bspl9I). Полноту гидролиза оценивали по результатам электрофореза в 7,5% полиакриламидном геле.

Для определения структурных изменений последа на тканевом уровне при проведении активно-выжидательной тактики было проведено гистологическое

исследование 63 последов у пациенток доношенного срока с ПИОВ и 48 последов у пациенток со своевременным излитием вод. У этих же пациенток проведено исследование уровня экспрессии коллагена-VI, матриксной металлопротеиназы-1 и ингибитора матриксной металлопротеиназы-1в плодных оболочках. Для гистологического исследования из последа вырезали кусочки 1 см3 (2 кусочка из периферических зон и 1 кусочек из центральной зоны плаценты; 1 кусочек из оболочек), полученный материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине (рН=7,0) в течение 24 часов при комнатной температуре, обезвоживали и заливали в парафин согласно стандартной гистологической схеме. Для обзорной окраски использовали гематоксилин-эозин. Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием моноклональных мышиных антител к коллагену-VI (Abeam, 1:40), матриксной металлопротеиназе-1 (ММР-1; Abeam, 1:50) и ингибитору матриксной металлопротеиназы-1 (TIMP-1; Abeam, 1:50) и системы визуализации EnVision (Dako). Количественную оценку результатов иммуногистохимической реакции проводили с помощью системы компьютерного анализа изображений Видео-тест «Морфология-5». Оценивали два показателя: оптическую плотность экспрессии (в усл. ед.), и площадь экспрессии (в усл. ед.).

Основную группу по изучению изменения уровня ИЛ-6, 8 и TNF-a в околоплодных водах и сыворотке крови при ПИОВ и проведении активно-выжидательной тактики составили 68 женщин доношенного срока беременности, а контрольную группу - 29 пациенток с доношенным сроком беременности, со своевременным излитием околоплодных вод. Забор околоплодных вод и сыворотки крови проводили однократно в промежутке между излитием вод и окончанием родов. Определение концентрации цитокинов в биологических жидкостях проводили с помощью флуоресцентных микрочастиц методом проточной цитофлуориметрии с использованием цитофлуориметра «FACSCanto И». Исследования были проведены с использованием реактивов «Human IL-6

Flex Set», «Human IL-8 Flex Set», «Human TNF-a Flex Set"» (микрочастицы и антитела) и набора буферных растворов «Human Soluble Protein Master Buffer Kit» производства фирмы «BD Bioscience». Полученные данные анализировались с помощью программного обеспечения «FCAP Array» производства фирмы «BD Bioscience» (США).

Исследование уровня плазменного фибронектина (ПФ) и С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови и околоплодных водах было проведено у 48 пациенток с ПИОВ на фоне активно-выжидательной тактики ведения беременности и родов и у 24 пациентки со своевременным излитием вод. Забор околоплодных вод и сыворотки крови проводили однократно в промежуток между излитием вод и окончанием родов. Уровень ПФ определяли иммуноферментным методом, с использованием тест-системы Technoclone (Австрия). Количественное определение СРБ проводилось с помощью усиленного латексными микрочастицами иммунотурбидиметрического метода при 552 нм, с использованием реактивов фирмы Roche (Швейцария) на автоматическом анализаторе Cobas Integra 400 фирмы Roche.

Для исследования особенностей микрофлоры влагалища у пациенток с ПИОВ обследовано 176 пациенток с данной патологией и 59 пациенток со своевременным излитием околоплодных вод. Проводили микробиологическое (микроскопическое, бактериологическое и полимеразную цепную реакцию в режиме реального времени (ПЦР-РВ)) исследование клинических материалов из влагалища, полученных сразу после излития околоплодных вод. Для решения вопроса об эффективности антибиотикопрофилактики восходящей инфекции проведено изучение особенностей микробиоценоза влагалища в динамике у женщин с активно-выжидательной тактикой ведения родов при ПИОВ. Исследовался материал, полученный сразу после ПИОВ (112 пациенток), и далее: через 12 часов безводного промежутка (п=103), через 24 часа (п=45), через 48 часов (п=12) и через 72 часа (п=8). Для выявления наиболее оптимального варианта антибиотикопрофилактики при ПИОВ женщин основной группы

разделили на две подгруппы в зависимости от применяемого антибиотика и времени начала антибиотикопрофилактики (подгруппы 02 и 03). Подгруппу 02 составили женщины, которым сразу после ПИОВ назначали цефазолин внутримышечно 4 гр. в сутки и по 1 свече клотримазола на ночь интравагинально, до родоразрешения. В подгруппу ОЗ вошли женщины, которым антибиотик назначали через 12 часов после ПИОВ. Амоксиклав вводили внутривенно по 1,2 гр. дважды в сутки до родоразрешения. Клинический материал получали сразу после ПИОВ (I исследование, в подгруппе 02 - 62 пациентки, в подгруппе 03 -50 пациенток), далее: через 12 часов после ПИОВ (II исследование, в подгруппе 02 - 60 пациенток, в ОЗ - 43 пациентки) и через 24 часа (III исследование, в подгруппе 02 - 39 пациенток, в ОЗ - 6 пациенток). Микроскопическое исследование вагинальных препаратов, окрашенных метиленовым синим и по Граму, проводили в проходящем свете при увеличении микроскопа хЮОО. Оценивали клеточный состав вагинального отделяемого (полиморфноядерные лейкоциты, вагинальный эпителий), отношение лейкоцитов к эпителиальным клеткам, морфотипы микроорганизмов, таких как лактобациллы, дрожжеподобные грибы, трихомонады, грамположительные и грамотрицательные бактерии. Бактериологическое исследование проводили классическим методом путем посева клинических материалов на кровяной агар (с 5% дефибринированной крови человека), тиогликолевый и сабуро бульоны с дальнейшей идентификацией выделенных микроорганизмов. Для молекулярно-биологического исследования использовали тест «Фемофлор» (ООО «НПО ДНК-Технология», Москва), исследование проводили методом ПЦР-РВ.

Для выявления особенностей течения родового акта в зависимости от тактики ведения беременности и родов при ПИОВ пациентки основной группы были разделены на несколько подгрупп. В подгруппе 01 (311 пациенток) развилась спонтанная родовая деятельность в течение 3-х часов после ПИОВ на фоне «зрелой» шейки матки. В подгруппе 02 (79 пациенток) проводили активно-выжидательную тактику после ПИОВ на фоне «незрелой» шейки матки. В

подгруппе ОЗ (95 пациенток) применили активно-выжидательную тактику в комплексе с антигестагенами. Группу сравнения (С), в которой проводили родовозбуждение через 3 часа после ПИОВ на фоне «незрелой» шейки матки, составили 94 пациентки. Получено разрешение этического комитета ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН на использование антигестагенов у беременных с ПИОВ.

Критерии включения в подгруппы с активно-выжидательной тактикой: преждевременное излитие околоплодных вод, срок беременности 37-40 недель, недостаточная готовность мягких родовых путей для родовозбуждения (шейка матки: «незрелая», «созревающая»), отсутствие показаний для экстренного родоразрешения. Критерии исключения из подгруппы с активно-выжидательной тактикой: признаки восходящей инфекции, сахарный диабет, рубец на матке, многоплодная беременность, крупный плод, хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность, начавшаяся гипоксия плода, тазовое предлежание плода, хроническая урогенитальная инфекция с осложнениями в анамнезе, тяжелые формы хронических соматических заболеваний.

Активно-выжидательная тактика включала в себя: клинический анализ крови, бактериальный посев из влагалища каждые 12 часов, 3-х часовая термометрия, кардиотокограмма - каждые 6 часов, УЗИ, допплерометрия, влагалищное исследование 1 раз в сутки. Тактика ведения в подгруппах 02 и ОЗ включала в себя: разведение плодных оболочек, подготовку к родам спазмолитиками, профилактика гипоксии плода (антиоксидантами и антигипоксантами). При возникновении нерегулярных маточных сокращений применяли инфузии Р-адреномиметиков и антагонистов кальциевых каналов. По показаниям проводили регуляцию суточного ритма сна-отдыха. Родовозбуждение проводили при достижении оптимальной биологической готовности к родам, при отсутствии родовой деятельности и безводном промежутке 72 часа, а также при появлении признаков восходящей инфекции. В подгруппе 03 к терапии добавлялось применение мифепристона - 0,2 перорально, дважды (при

поступлении в родильное отделение и через 6 часов при отсутствии родовой деятельности). В подгруппе 02 антибактериальную терапию назначали сразу после ПИОВ, а в подгруппе 03 - через 12 часов после ПИОВ. В группе сравнения (С) применяли тактику родовозбуждения через 3 часа после ПИОВ по общепринятой схеме - 1,0 мл энзапрост + 400,0 мл физ. раствора внутривенно капельно.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием параметрических и непараметрических методов статистики. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v 7.0; описательной статистики программы Excell 2003, программы SPSS-19).

Результаты исследования

Этиологические факторы риска возникновения ПИОВ при доношенном сроке

С целью выявления факторов риска развития ПИОВ в основной группе проводили многофакторный статистический анализ с помощью программы статистики SPSS-19. Повышение относительного риска развития ПИОВ при наличии предрасполагающих факторов представлено в таблице 1.

По результатам рассчитанного коэффициента соотношения шансов, можно утверждать, что факторами риска преждевременного излития околоплодных вод являются два аборта и более в анамнезе, два выкидыша и более в анамнезе, многоплодная беременность, аномалия развития матки (седловидная, двурогая), угроза прерывания беременности на разных сроках, воспалительные заболевания мочевыделительной системы, сахарный диабет различных типов, гестоз, анемия беременных, тазовое предлежание плода, угроза прерывания беременности, перенесенные ОРВИ в разные сроки беременности, плацентарная недостаточность. В группу риска по развитию ПИОВ входят

повторнобеременные и повторнородящие пациентки. При перенашивании риск развития ПИОВ достоверно снижен.

Таблица 1

Факторы риска преждевременного излитая околоплодных вод

Фактор риска Отношение шансов (Odds Ratio - OR) Доверительный интервал Confidence Interval - 95% Достоверность - значение р

min max

Повторнобеременные 2,228 1,814 2,736 <0,001

Два аборта и более 2,998 2,167 4,148 <0,001

Два выкидыша и более 2,541 1,722 3,751 <0,001

Аномалия развития матки (седловидная, двурогая) 4,195 1,848 9,521 <0,01

Повторнородящие 1,385 1,091 1,757 <0,01

Воспалительные заболевания мочевыделителыюй системы 1,439 1,122 1,846 <0,01

Сахарный диабет 3,119 1,855 5,244 <0,001

ОРВИ при беременности 1,475 1,110 1,959 <0,01

Гестоз 1,307 1,067 1,600 <0,05

Анемия беременных 1,901 1,439 2,511 <0,001

Угроза прерывания беременности 2,358 1,873 2,969 <0,001

Тазовое предлежание 1,841 1,241 2,733 <0,01

Многоплодная беременность 7,454 2,247 24,730 <0,01

Плацентарная недостаточность 1,834 1,317 2,554 <0,001

Перенашивание 0,437 0,294 0,649 <0,001

Особенности полиморфизма генов ММР-1, ММР-3, Т^ГЛ 1, СБТТ1, СБТМ1 у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке

Достоверных различий в частотах аллелей по генам ММР-1 и ММР-3 в анализируемых группах выявлено не было. Однако можно отметить некоторое увеличение частоты аллеля 2С (ген ММР-1) в основной группе по сравнению с контролем (53% и 49% соответственно). Достоверных различий в частотах генотипов по генам ММР-1 и ММР-3 при сравнении обеих групп также выявлено

не было. Однако было показано, что в основной группе несколько чаще встречался генотип 5А/6А (ген ММР-3) по сравнению с контрольной группой (58% и 51%, соответственно).

При исследовании полиморфизма гена TNF AI выявлены достоверные различия в частотах аллелей -308А и -308G между анализируемыми группами. В основной группе аллель -308А встречался у 17% пациенток, а в контрольной - у 27% (р=0,036). Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов носительство аллеля -308А гена TNFA1 снижает риск развития ПИОВ более чем в 2 раза (OR =2,1; С1:95%; 1,16-4,03). Распределение частот генотипов по гену TNF AI также достоверно отличалось (р=0,049, dß). В основной группе генотип -308G/-308G встречался чаще по сравнению с контрольной (в основной - 66%, в контрольной - 47%, р=0,022), а в контрольной группе генотип -308A/-308G чаще отмечен по сравнению с основной (в контрольной - 52%, в основной - 34%, р=0,034).

Частоты генотипов GSTM1 0/0 и GSTM1+ составили: 48,5% и 51,4% - в контрольной группе и 60,7% и 39,3% - у пациентов с ПИОВ. Сравнительный анализ частоты делеции гена GSTM1 между группой пациенток с ПИОВ и контрольной группой не обнаружил статистически значимых различий (р>0,05). Сравнительный анализ частоты делеции гена GSTT1 выявил статистически значимые различия между группой пациенток с ПИОВ и контрольной группой (р=0,038, ~i=4,6). Частоты генотипов GSTT1 0/0 и GSTT1+ составили: 16,7% и 83,3% - в контрольной группе и 31,0% и 69,0% - в группе пациенток с ПИОВ. Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов носительство генотипа GSTT1 0/0 увеличивает риск развития ПИОВ более чем в 2 раза (OR =2,2; С1:95%; 1,0-4,9).

Пациенты основной и контрольной групп по генотипу GSTT1 и GSTM1 были разделены на 4 группы: 1 - генотипы GSTT1 0/0; GSTM1 0/0 \ 2 - генотипы GSTT1 0/0, GSTM1 + ; 3 - генотипы GSTT1 + , GSTM1 0/0; 4 - генотипы GSTT1 + , GSTM1 + (рис. 1). Из полученных данных следует, что у пациентов с ПИОВ

гомозиготность по нулевым аллелям СБТТ! и С5ТА/7 встречается несколько чаще, чем в контрольной группе, тогда как частота генотипов (75777+ и С57М7 + достоверно снижена (р=0,041).

*

GST Т1 0/0, GST TI 0/0, GST T1 + GST T1 + GSTM10/0 GSTMI+ GSTM10/0 GSTM1 +

Рис. 1. Частоты сочетанных генотипов по генам CSTT1 и GSTM1 в

основной и в контрольной группах.

* - р<0,05, по сравнению с показателями основной группы

Результаты морфологического и иммуногистохимического исследования последа у беременных с преждевременным излишнем околоплодных вод при доношенном сроке

При исследовании патоморфологических особенностей последа установлено, что нейтрофильная инфильтрация плодных оболочек в группе пациенток с ПИОВ и в контрольной группе встречалась практически с одинаковой частотой (43% и 42%, соответственно, р>0,05).

Для выявления влияния активно-выжидательной тактики ведения беременности при ПИОВ на выраженность воспалительных изменений в последе, был произведен анализ частоты нейтрофильной инфильтрации плодных оболочек у беременных основной группы на фоне нарастания безводного промежутка. Установлено, что процент нейтрофильной инфильтрации плодных оболочек по мере увеличения безводного промежутка не нарастает. Частота данного признака была практически одинакова во всех подгруппах (менее 6 часов - 44,1%; 6-12 часов - 33,3%; 12-18 часов - 47,8%; 18-24 часа - 42,3%; 24-48 часов - 33,3%; 4872 часа - 37,9%, р>0,05). При исследовании ткани плаценты было установлено, что воспалительная реакция в группе с ПИОВ встречалась несколько чаще, чем в

контрольной группе (в основной группе - 56,8%, в контрольной - 43,2% случаев), однако выявленные различия не достоверны, р>0,05.

При анализе частоты плацентарной недостаточности в исследуемых группах выявлено, что в основной группе патоморфологические изменения, характерные для плацентарной недостаточности, встречались достоверно чаще, чем в контрольной (в основной группе - 11,76%, в контрольной - 1,96%, р=0,047).

При иммуногистохимическом исследовании установлено, что показатели площади экспрессии коллагена-VI в исследуемых группах достоверно не отличались (в контрольной группе - 9805,71±239,55 усл.ед. и в основной -8732,48±1087,34 усл.ед., р>0,05). Оптическая плотность экспрессии коллагена-VI также не отличалась в обеих группах и составила в контрольной группе -0,54±0,08 усл.ед., в основной - 0,56±0,05 усл.ед., р>0,05.

Установлено, что в группе женщин с ПИОВ площадь экспрессии (5413,10±343,04 усл.ед.) и оптическая плотность (0,80±0,04 усл.ед.) матриксной металлопротеиназы-1 были достоверно выше (р<0,001), чем в контрольной группе (площадь экспрессии составила 2989,24±380,02 усл.ед.; оптическая плотность - 0,52±0,07 усл.ед.). Аналогичные показатели экспрессии ингибитора матриксной металлопротеиназы-1 (ИММП-1), напротив, достоверно ниже у женщин с ПИОВ по сравнению с женщинами контрольной группы (площадь экспрессии ИММП-1 в контрольной группе составила 6831,11±882,14 усл.ед.; оптическая плотность - 0,56±0,04 усл.ед., в группе с ПИОВ - 1945,25±65,53 усл.ед. и 0,21±0,05 усл.ед., соответственно, р<0,001).

При проведении однофакторного дисперсионного анализа с критерием Фишера была отмечена прямая зависимость изменения площади экспрессии и оптической плотности ММП-1 (F=16,8, р<0,001) и ИММП-1 (F=76,2, р<0,001) от наличия ПИОВ.

Прогностическое значение определения IL-6, IL-8 и TNF-a в сыворотке крови и околоплодных водах у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод

Выявлено статистически значимое увеличение содержания 1Ь-8 и ЮТ-а в сыворотке периферической крови женщин основной группы по сравнению с контрольной (в основной: 1Ь-8 - 13,0 пкг/мл, ТОТ-а- 15,7 пкг/мл; в контрольной: 1Ь-8 - 10,6пкг/мл, ПЧР-а - 11,9 пкг/мл, р<0,05), в то время как изменений концентрации 1Ь-6 не наблюдалось (в основной группе: 1Ь-6 - 2,6 пкг/мл; в контрольной: 1Ь-6 - 2,6 пкг/мл, р>0,05).

При исследовании особенностей уровня 1Ь-6, 1Ь-8 и TNF-a в околоплодных водах у пациенток исследуемых групп также обнаружено достоверное увеличение содержания 1Ь-8 и ТОТ-а (в основной группе: 1Ь-8 - 11687,2 пкг/мл, ТЫР-а -7100,3 пкг/мл; в контрольной: 1Ь-8 - 7668,3 пкг/мл, ЮТ-а - 4,964,6 пкг/мл, р<0,05). При этом концентрация 1Ь-6 в исследуемых группах так же, как и в сыворотке периферической крови, была практически одинаковой (в основной: 1Ь-6 - 2,7 пкг/мл; в контрольной: 1Ь-6 - 2,6 пкг/мл, р>0,05). При этом отмечена прямая корреляция между содержанием 1Ь-8 и Т№-а в околоплодных водах женщин основной группы (коэффициент корреляции Спирмена 11=0,824, р<0,01) в то время как в околоплодных водах женщин контрольной группы она была выражена существенно слабее (11=0,589, р<0,05). В сыворотке периферической крови отмечена обратная картина: относительно высокая корреляция между содержанием этих цитокинов у пациенток контрольной группы (11=0,674, р<0,05) и полное ее отсутствие в сыворотках женщин основной группы (11=0,125, р<0,05).

В дальнейшем, при уточнении механизмов патогенеза преждевременного излития околоплодных вод, была обнаружена корреляционная зависимость показателей уровня экспрессии ММП-1 в плодных оболочках и ТОТ-а в сыворотке периферической крови у пациенток с ПИОВ (Я=0,71, р<0,001).

Данный факт позволяет сделать предположение, что ТОТ-а, находящиеся в сыворотке крови, проникают через плацентарный барьер. Общеизвестно, что данные цитокины воздействуя на плацентарные макрофаги, вызывают их активацию, что в свою очередь приводит к секреции ММП-1. Это приводит к

деградации и разрушению коллагена и других матриксных белков плодных оболочек и, соответственно, - к преждевременному излитию околоплодных вод. Можно предположить, что данный механизм разрыва плодных оболочек является ведущим в патогенезе ПИОВ.

Содержание плазменного фибронектина и С-реактивного белка при проведении активно-выжидательной тактики у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод

Было установлено, что в контрольной группе среднее значение плазменного фибронектина достоверно не отличается от его уровня в группе с ПИОВ и составляет 111,7±6,48 мкг/мл и 111,4±5,23 мкг/мл соответственно. С помощью метода X изучена зависимость изменения данного показателя от длительности безводного промежутка. Было обнаружено, что повышенный уровень ПФ в контрольной группе встречается в 13% случаев, тогда как в группе с ПИОВ он повышен у 25% пациенток, однако, наблюдаемое различие не является достоверным (р>0,05).

160 -140 -120 -ЮО - -К —

| 80 60 40

О

меньше 6 часов 6-12 часов 12-18 часов 18-24 часа 24^8 часов 48-72 часа

Рис. 2 Содержание фибронектина в плазме крови пациенток с ПИОВ с различной длительностью безводного промежутка.

При сравнении уровня ПФ женщин основной группы с различной длительностью безводного промежутка с помощью метода Крускал-Уоллиса

было установлено, что нарастание безводного промежутка не приводит к достоверным изменениям уровня ПФ (Н = 2,2; р = 0,81) (рис. 2).

При изучении зависимости изменения уровня ПФ от частоты гнойно-септических осложнений было обнаружено, что данный показатель у пациенток основной и контрольной групп достоверно выше у пациенток с развитием субинволюции матки в послеродовом периоде, чем в группе без данной патологии (153,5±15,5 мкг/мл и 105,4±4,3 мкг/мл, соответственно, р<0,01). Кроме того, отмечено, что повышенный уровень ПФ в группе с субинволюцией встречается в 83% случаях, что достоверно чаще, чем в группе без данной патологии, где он составляет лишь 12% (х = 17,42; р<0,001). При исследовании другого показателя — СРБ не было обнаружено зависимости изменения его уровня от наличия или отсутствия субинволюции матки.

При изучении уровня СРБ в сыворотке крови достоверного отличия группы с ПИОВ от группы со своевременным излитием вод выявлено не было (9,69±1,73 мг/л и 9,92±2,55 мг/л, соответственно). В околоплодных водах также было установлено сходное значение СРБ в обеих группах (в группе с ПИОВ - 0,54±0,13 мг/л, в контрольной — 0,52±0,11 мг/л).

Качественный и количественный состав микрофлоры влагалища женщин сразу после преждевременного излития околоплодных вод

При оценке данных бактериологических исследований было выявлено, что из влагалища основной группы достоверно чаще по сравнению с контрольной группой женщин выделялись бактероиды (63,6±3,6% и 35,6±6,2%, соответственно, р<0,001) и энтерококки (29,5±3,4% и 10,2±3,9%, соответственно, р<0,01).

В группе с ПИОВ существенно реже были выделены лактобациллы по сравнению с контрольной группой (11,7±2,4% и 25,4±5,7%, соответственно, р<0,05). Однако коринебактерии выделялись существенно чаще у женщин основной группы по сравнению с контрольной группой (18,8±2,9% и 8,5±3,6%, соответственно, р<0,05). Это подтверждает выдвинутую ранее теорию о защитной

роли корииебактерий в восстановлении микробиоценоза влагалища в раннем послеродовом периоде (Мартикайнен З.М., 1996, Колесаева Ж.Ю., 2012).

При помощи ПЦР-теста Фемофлор установлено, что в основной группе по сравнению с контрольной группой достоверно чаще встречались факультативные анаэробы (49,4±3,8% и 28,8±5,9%, соответственно, р<0,01) и облигатные анаэробы (73,9±2,03% и 59,3±6,4%, соответственно, р<0,05). Этот факт свидетельствует о том, что у женщин со своевременном излитием околоплодных вод существенно чаще, по сравнению с женщинами основной группы, имеет место физиологический микробиоценоз влагалища с преобладанием в вагинальном биотопе лактобацилл.

Качественный и количественный состав микрофлоры влагалища женщин на фоне проведения активно-выжидательной тактики при ПИОВ

По данным микроскопического исследования сразу после ПИОВ отношение полиморфноядерных лейкоцитов и клеток вагинального эпителия было более, чем 1:1 (преобладали лейкоциты) у 48,2±4,7% женщин, через 24 часа - у 66,7±7,1% (рШ0,05). С увеличением длительности безводного промежутка до 72 часов имелась тенденция к уменьшению количества женщин, у которых была выраженная лейкоцитарная реакция слизистой влагалища, однако различия оказались недостоверными (через 48 часов - 75,0± 13,1%, через 72 часа -62,5±18,3%, р>0,05).

При бактериологическом исследовании отделяемого влагалища у женщин с активно-выжидательной тактикой при ПИОВ был установлен факт эффективного подавления условно патогенной микрофлоры. Так Staphylococcus spp. выявлены в 50,0±4,7% случаев сразу после ПИОВ, а уже через 48 часов частота выявления данных микроорганизмов снижалась до 8,3±8,3%, р<0,001. Частота выделения Streptococcus spp. снижалась с 26,8±4,2% сразу после ПИОВ до 4,4±3,1% через 24 часа после ПИОВ, р<0,001. Так же эффективно подавлялся рост Streptococcus agalactiae (сразу после ПИОВ - 11,6±3,0%, через 24 часа после ПИОВ - 2,2±2,2%, р<0,05). Enterococcus spp. сразу после ПИОВ выделялись в 38,4±4,6% случаев,

через 12 часов - в 38,8±4,8%, через 24 часа - в 37,8±7,3% (различия не достоверны, р>0,05). Однако затем частота выделения данных микроорганизмов значительно снижается (частота выделения через 72 часа - 12,5±12,5%, различия между II исследованием и V достоверны, р<0,05). Необходимо отметить, что через 72 часа безводного периода Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus agalactiae при бактериологическом исследовании отделяемого влагалища выделены не были.

% BÖ

70 60 50 40 30 20 10 0

-X-

\

\

Сразу через 12ч через 24ч через 48ч через72ч

после после после после после

ПИОВ ПИОВ ПИОВ ПИОВ ПИОВ

(1гр.) (Игр.) (III гр.) (IV ф.) (Угр.)

Bacteroides spp.

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Достоверность различий между группами (р)

I-III I-IV I-V II-III II-IV II-V

<0,001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001

Рис. 3. Частота выявления грамотрицательных палочек в вагинальном отделяемом пациенток основной группы на фоне проведения активно-выжидательной тактики ведения беременности и родов. Частота выделения Bacteroides spp. также значительно снизилась при

проведении активно-выжидательной тактики и нарастании безводного

промежутка до 72 часов. Частота выделения Escherichia coli и Klebsiella

pneumoniae в течение 72 часов после ПИОВ снижалась, но различия не были

достоверными (рис. 3).

По результатам ПЦР-РВ (тест «Фемофлор») в динамике нарастания

безводного промежутка при проведении активно-выжидательной тактики у

женщин основной группы не было отмечено значимых различий между

исследованиями по частоте встречаемости Lactobacillus spp. в количестве >106 ГЭ/мл (рис. 4).

Lactobacillus spp.

сразу после через 12 ч после через 24 ч после через 48 ч после через 72 ч после ГИОВ(|гр.) ПИОВ(Лгр.) ПИОВ(Яф.) ПИОВ(Г/гр.) ПИОВ(Уф.)

Рис. 4. Частота выявления Lactobacillus spp. в вагинальном отделяемом пациенток основной группы на фоне проведения активно-выжидательной тактики ведения беременности и родов после ПИОВ в динамике. Таким образом, при нарастании продолжительности безводного промежутка

до 72 часов у женщин основной группы происходило существенное угнетение

всей микрофлоры влагалища. При этом не было значительного нарастания

симптомов воспаления во влагалище и не обнаружено подавления роста

лактобацилл, что свидетельствует о сохранении состояния баланса и

саморегулируемости микробиоценоза влагалища и подтверждает обоснованную

достаточность избранных схем антибиотикопрофилактики.

Качественный и количественный состав микрофлоры влагалища

женщин с ПИОВ на фоне проведения активно-выжидательной тактики при

различных вариантах антибиотикопрофилактики

На основании динамики показателей, полученных при комплексной оценке

микроскопической картины в подгруппах 02 и ОЗ, установлено, что никакие

микроорганизмы не были обнаружены в подгруппе 02 сразу после ПИОВ у

25,8±5,6% пациенток, через 24 часа - у 5б,4±8,0%, р<0,01. В подгруппе ОЗ

микроорганизмы не были выявлены у 10,0±4,3% женщин сразу после ПИОВ и у

33,3±21,1% через сутки безводного промежутка, р>0,05. При сравнении женщин подгрупп 02 и 03, у которых микроорганизмы не были обнаружены сразу после ПИОВ и через 12 часов после ПИОВ, установлено, что в подгруппе 02 таких женщин было достоверно больше, чем в подгруппе ОЗ, р<0,05.

При оценке динамики частоты выделения лактобацилл, по результатам бактериологического исследования женщин подгрупп 02 и 03, было обнаружено, что у женщин подгруппы 02 имело место достоверное угнетение лактофлоры уже к третьему исследованию (в I исследовании - 8,1±3,5%, в III - лактофлора не определялась, р<0,01). В то же время в подгруппе ОЗ лактофлора через 24 часа безводного промежутка выделялась практически с такой же частотой, как при первом исследовании (в I исследовании — 18,0±5,5%, в III - 16,7±16,7%, р>0,05). При сравнении подгрупп 02 и 03 по частоте выделения лактобацилл через 12 часов после ПИОВ также установлено, что в подгруппе ОЗ лактофлора встречалась достоверно чаще, чем в подгруппе 02 (9,3±4,5% и 0%, соответственно, р<0,05)

При сравнении подгрупп 02 и ОЗ по частоте выделения Corynebacterium spp. через 12 часов после ПИОВ, было установлено, что коринебактерии выделяются с большей частотой в подгруппе ОЗ в сравнении с подгруппой 02 (23,3±6,5% и 8,3±3,6%, соответственно, р<0,05).

В подгруппе ОЗ установлена тенденция к снижению частоты выделения Enterococcus spp. (в I исследовании - 30,0±6,5%, в III - 16,7±16,7%), в то время как у женщин подгруппы 02 частота выделения данного микроорганизма оставалась на стабильно высоком уровне (в I исследовании — 45,2±6,4%, в III -41,0±8,0%), однако различия недостоверны, р>0,05.

По результатам динамического наблюдения за частотой выделения микроорганизмов из влагалища женщин подгрупп 02 и ОЗ, установлено, что в обеих подгруппах в результате назначения антибактериальных препаратов подавлялся рост Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus agalactiae в

течение 24 часов от момента ПИОВ. Так же в течение суток от момента ПИОВ эффективно подавлялся рост Bacteroides spp.

При сравнении частоты выделения дрожжеподобных грибов рода Candida было выявлено, что у женщин подгруппы 02 (получавших антибиотики и антимикотические препараты) в течение первых суток безводного периода происходило значительное снижение этого показателя: от 12,9±1,6% до 2,6±2,6%, р<0,05. В то же время в подгруппе 03, наоборот, имелась тенденция увеличения частоты выделения Candida spp. от 22,0±5,9% до 33,3±21,2%, соответственно, через сутки безводного периода, р<0,05).

Особенности течения родов у женщин при спонтанном развитии родовой деятельности менее чем через три часа после преждевременного излития околоплодных вод

При проведении сравнения особенностей течения родов у женщин при спонтанном развитии родовой деятельности на фоне «зрелой» шейки матки в течение 3-х часов после ПИОВ (подгруппа 01, п=311) и у женщин со своевременным излитием околоплодных вод (контрольная группа, п=716) установлено, что в подгруппе 01 происходит достоверное увеличение процента дискоординации родовой деятельности по сравнению с контрольной группой (31,21+3,52% и 8,2+2,51%, соответственно, р<0,05).

При сравнении этих групп нами отмечено, что при ПИОВ со спонтанным развитием родовой деятельности менее 3-х часов с момента излития околоплодных вод средняя продолжительность родов достоверно меньше (7,7+1,4 ч), чем при своевременном (10,8±1,1 ч, р<0,05) за счет укорочения I периода родов.

При этом частота разрывов шейки матки 2 степени у рожениц подгруппы 01 значительно выше (8,33+1,6%), чем в контрольной (2,66+0,6%, р<0,01).

Особенности течения родов, послеродового периода и перинатальных исходов в зависимости от акушерской тактики ведения доношенной беременности и родов на фоне ПИОВ

Особенности родового акта в зависимости от тактики ведения (подгруппа 02 — активно-выжидательная тактика, ОЗ — активно-выжидательная тактика с применением антигестагенов и группа сравнения — с родовозбуждением через 3 часа после ПИОВ) показаны в таблице 2.

Таблица 2

Особенности течения родов в зависимости от тактики ведения

Показатель 1 Женщины с ПИОВ, с активно-выжидательной тактикой (подгруппа 02) п=72 2 Женщины с ПИОВ, с активно-выжидательной тактикой,с применением антигестагенов (подгруппа 03) п=95 3 Женщины с родовозбуждением через 3 часа после ПИОВ (группа сравнения) п=94 Р

п М±т, % п М±т, % п М±т, %

Слабость родовой деятельности 11 15,3±4,2 8 8,4±2,9 39 41,5±5,1 Рі_з<0,001 Р2.з<0,001

Дискоординация родовой деятельности 4 5,6±2,7 2 2,1±1,5 19 20,2±4,1 Рі-з<0,001 Р2-з<0,001

Быстрые роды 2 2,8+1,9 1 1,1±1,1 7 7,4±2,7 Р2-з<0,05

Гипоксия плода в родах 15 20,8±4,8 16 16,8±3,8 24 25,5±4,5 Р2-З<0,05

Асфиксия новорожденного 2 2,8±1,9 1 1,1±1,1 7 7,4+2,7 Р2.З<0,05

Кесарево сечение 5 6,9±3 6 6,3+2,5 24 25,5+4,5 Рі-З<0,001 Р2_з<0,001

Вакуум- экстракция 2 2,8±1,9 4 4,2±2,1 5 5,3+2,3

Акушерские щипцы 1 1,4±1,4 0 0 2 2,1+1,5

Разрывы шейки матки (2-й степени) 14 19,4+4,7 10 10,5±3,2 28 29,8±4,7 Рьз<0,05 Р2_з<0,001 РІ-2<0,05

Перинеотомия 20 27,8±5,3 26 27,4±4,6 54 57,4±5,1 Р,.З<0,001 Р2.з<0,001

Ригидность краев маточного зева 26 36,1±5,7 25 26,3±4,5 37 34,4+5,0 РІ-2<0,05 Р2-з<0,01

Была установлена достоверная разница между группами по частоте аномалий родовой деятельности. В частности, слабость и дискоординация родовой деятельности отмечены достоверно реже в подгруппах 02 и ОЗ, чем в группе сравнения. Быстрые роды встречались чаще в группе сравнения, чем в подгруппе 03. В группе сравнения чаще отмечены гипоксия плода и асфиксия новорожденного, чем в подгруппах 02 и ОЗ, но выявлена достоверная разница с подгруппой с применением антигестагенов.

Из полученных данных очевидно, что активно-выжидательная тактика позволяет снизить частоту кесарева сечения при ПИОВ практически в четыре раза. Так же в подгруппах 02 и ОЗ достоверно снижена частота перинеотомий, чем в группе сравнения. В подгруппах 02 и 03 реже применялись вакуум-экстракция плода и наложение акушерских щипцов, чем в группе сравнения, но разница между группами не достоверна.

При проведении активно-выжидательной тактики у пациенток с ПИОВ использование антигестагенов позволяет быстро достигать оптимальной готовности мягких родовых путей к родам. Вероятно, с этим связано то, что ригидность краев маточного зева и разрывов шейки матки второй степени в достоверно меньшем числе случаев встречалась в подгруппе ОЗ, чем в подгруппе 02 и группе сравнения. По таким параметрам как применение регионального и медикаментозного обезболивания родов, гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде, гипертермия в родах, дефекты плацентарной ткани между исследуемыми группами достоверной разницы не выявлено (табл. 2).

Анализ перинатальных исходов в исследуемых группах показал, что в группе сравнения достоверно меньше новорожденных с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов (48,9+5,1%) по сравнению с подгруппами 02 (66,7+5,6%, р<0,05) и ОЗ (75,8+4,4%, р<0,01). В подгруппе ОЗ частота кефалогематом ниже, чем в группе сравнения (1,1+1,1 и 8,5+2,9%, соответственно, р<0,05).

Установлено, что при активно-выжидательной тактике ведения беременности и родов при ПИОВ длительность родов у первородящих женщин меньше в подгруппах 02 (9,7±1,1 часов) и 03 (7,7+1,2 часов), чем в группе сравнения (12,9+2,3 часов). Различие между группами 03 и группой сравнения достоверны, р<0,05. При анализе длительности безводного промежутка установлена достоверная разница у первородящих пациенток между подгруппами 02 (31,0±1,2%) и ОЗ (17,8±1,4%, р<0,001), а также между подгруппой 02 и группой сравнения (13,8±2,3%, р<0,001). Однако у повторнородящих достоверной разницы между группами не обнаружено.

Родовозбуждение в подгруппе 02 производилось достоверно чаще, чем в подгруппе ОЗ (31,9±5,5% и 7,4+2,7%, соответственно, р<0,001).

При анализе частоты гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде установлено отсутствие достоверных различий между исследуемыми группами.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска преждевременного излития околоплодных вод при доношенном сроке являются:

а) особенности акушерско-гинекологического анамнеза: аномалия развития матки, два искусственных аборта и более в анамнезе, два самопроизвольных аборта и более в анамнезе;

б) осложнения беременности: многоплодная беременность, угроза прерывания беременности на разных сроках, анемия беременных, тазовое предлежание плода, плацентарная недостаточность, перенесенная ОРВИ в разные сроки беременности, гестоз;

в) сопутствующие экстрагенитальные заболевания: сахарный диабет различных типов, воспалительные заболевания мочевыделительной системы.

Риск развития ПИОВ достоверно выше у повторнобеременных и повторнородящих пациенток, в то время как при перенашивании — достоверно снижен.

2. Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенном сроке ассоциировано с делецией гена С8ТТ1. Носительство генотипа С57Т7 0/0 увеличивает риск развития ПИОВ в 2,2 раза (ОЯ=2,2; С1:95%; 1,0-4,9). Носительство аллеля -308А гена ТЫРА1 снижает риск развития ПИОВ в 2,1 раза (ОЯ=2,1; С1:95%; 1,16-4,03). Полиморфизм генов ММР1, ММРЗ не ассоциирован с развитием ПИОВ у беременных при доношенном сроке.

3. В патогенезе преждевременного излития околоплодных вод ключевое значение имеют следующие факторы:

- иммунологические: повышение уровня провоспалительных цитокинов 1Ь-8 и ТЫЕ-а в сыворотке крови и околоплодных водах;

- функционально-морфологические: повышение экспрессии матриксной металлопротеиназы-1 и снижение экспрессии ингибитора матриксной металлопротеиназы-1 в плодных оболочках.

4. При преждевременном излитии околоплодных вод показатели экспрессии коллагена-VI в плодных оболочках по сравнению с группой со своевременным излитием вод достоверно не отличались. Плацентарная недостаточность в группе с ПИОВ, по сравнению с группой со своевременным излитием вод, встречалась достоверно чаще в шесть раз.

5. Выявлена корреляционная зависимость показателей уровня экспрессии ММП-1 в плодных оболочках и ТЫБ-а в сыворотке периферической крови у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод.

6. Проведение активно-выжидательной тактики при ПИОВ у пациенток доношенного срока, отобранных по предлагаемым нами критериям, не привело к изменению уровня плазменного фибронектина, С-реактивного белка и концентрации 1Ь-6 в плазме и околоплодных водах; частоты воспалительных изменений в последах, а также частоты инфекционно-воспалительных

осложнений в родах и послеродовом периоде. У пациенток с субинволюцией матки уровень плазменного фибронектина был достоверно повышен по сравнению с пациентками без данной патологии.

7. Состав вагинальной микрофлоры беременных при преждевременном излитии околоплодных вод при доношенном сроке, по сравнению с беременными со своевременным излитием околоплодных вод, характеризовался достоверным снижением частоты выявления лактобацилл в 2 раза и достоверным увеличением частоты выявления коринебактерий, бактероидов, факультативных анаэробов в 2 раза, энтерококков - в 3 раза, облигатных анаэробов, не относящиеся к роду Bacteroides, в - 1,5 раза.

8. Активно-выжидательная тактика ведения беременности и родов при ПИОВ, включающая в себя антибиотикопрофилактику восходящей инфекции, приводит к достоверному снижению частоты выявления факультативных и облигатных анаэробов (через 24 часа безводного промежутка: Staphylococcus spp. в пять раз, Streptococcus spp. в шесть раз, в том числе Streptococcus гр. В в пять раз; через 72 часа - к полному их исчезновению и снижению частоты выявления Enterococcus spp. в три раза; через 24 часа безводного промежутка Bacteroides spp. в два раза, а через 72 часа — в семь раз). При этом количество лактобацилл в динамике существенно не уменьшается.

9. Назначение антибактериальных препаратов при активно-выжидательной тактике ведения беременности и родов через 12 часов от преждевременного излитая околоплодных вод позволяет сохранить нормофлору влагалища, не приводя при этом, к увеличению частоты гнойно-септических осложнений по сравнению с применением антибактериальных препаратов непосредственно с момента преждевременного излития околоплодных вод.

10. При спонтанном развитии родовой деятельности менее чем через 3 часа после преждевременного излития околоплодных вод на фоне «зрелой» шейки матки, по сравнению с родами со своевременным излитием вод, достоверно чаще отмечены дискоординация родовой деятельности (31,2±3,5% и 8,2±2,5%,

соответственно) и разрывы шейки матки (8,3±1,6% и 2,6+0,6%), а также более быстрое течение родов (7,7±1,4 часов и 10,8+1,1 часов).

11. При проведении активно-выжидательной тактики с применением антигестагенов при преждевременном излитии околоплодных вод на фоне отсутствия биологической готовности к родам у беременных доношенного срока по сравнению с группой, в которой проводилось родовозбуждение через три часа после ПИОВ, достоверно снизилась частота операции кесарева сечения в 4 раза, слабости родовой деятельности — в 5 раз, дискоординации родовой деятельности - в 10 раз, быстрых родов - в 6 раз, гипоксии плода - в 1,5 раза, асфиксии новорожденного - в 7 раз, кефалогематом — в 8 раз, перинеотомий — в 2 раза, а также уменьшилась длительность родов у первородящих женщин в 1,5 раза.

12. Применение антигестагенов у пациенток с ПИОВ на фоне отсутствия готовности мягких родовых путей к родам при проведении активно-выжидательной тактики по сравнению с группой с проведением активно-выжидательной тактики без применения антигестагенов и с группой, в которой проводилось родовозбуждение через три часа после ПИОВ, существенно снизило частоту ригидности краев маточного зева (26,3±4,5%; 36,1+5,7% и 34,4+5,0%, соответственно), разрывов шейки матки (10,5+3,2%; 19,4+4,7% и 29,8+4,7%), увеличило частоту рождения детей с оценкой по Апгар 8/8 баллов (75,8+4,4%; 66,7+5,6% и 48,9+5,1%). Применение антигестагенов при активно-выжидательной тактике в сравнении с группой с активно-выжидательной тактикой без применения антигестагенов достоверно снизило частоту родовозбуждений в 4 раза и длительность безводного периода у первородящих женщин в 1,7 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования преждевременного излития околоплодных вод и проведения мер его профилактики необходимо учитывать факторы риска данной патологии (два аборта и более в анамнезе, два выкидыша и более в анамнезе,

многоплодная беременность, аномалия развития матки, угроза прерывания беременности на разных сроках, воспалительные заболевания мочевыделительной системы, сахарный диабет различных типов, гестоз, анемия беременных, тазовое предлежание плода, угроза прерывания беременности, перенесенные ОРВИ в разные сроки беременности, плацентарная недостаточность). В группу риска по развитию ПИОВ входят повторнобеременные и повторнородящие пациентки.

2. При прогнозировании ПИОВ следует принимать во внимание, что носительство генотипа СБТТ1 0/0 увеличивает риск развития ПИОВ в 2,2 раза, а носительство аллеля -308А гена ШИА! снижает риск развития ПИОВ в 2,1 раза.

3. При выборе тактики ведения пациенток с ПИОВ рекомендуется учитывать, что уровень плазменного фибронектина в родах больше, чем 148 мкг/мл является прогностическим признаком развития субинволюции матки в послеродовом периоде.

4. При ведении родов у женщин при спонтанном развитии родовой деятельности на фоне «зрелой» шейки матки в течение 3-х часов после ПИОВ необходимо проводить профилактику аномалий сократительной деятельности матки и разрывов шейки матки.

5. При ПИОВ на фоне отсутствия готовности мягких родовых путей к родам у беременных доношенного срока рекомендуется применять активно-выжидательную тактику в сочетании с антигестагенами по 0,2 грамма перорально, дважды, с промежутком 6 часов.

6. Для профилактики восходящей инфекции при ПИОВ следует назначать амоксиклав по 2,4 грамма в сутки внутривенно через 12 часов от момента ПИОВ в сочетании с антимикотическими препаратами.

7. Алгоритм активно-выжидательной тактики при ПИОВ:

Активно-выжидательная тактика при преждевременном излитии околоплодных вод (срок беременности 37-40 недель).

Противопоказания

- Признаки восходящей

инфекции (лейкоцитозах 106/л, повышение температуры тела).

- Сахарный диабет.

- Рубец на матке.

- Многоплодная беременность.

- Крупный плод.

- Хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность, начавшаяся гипоксия плода.

- Тазовое предлежание плода.

- Хроническая урогенитальная инфекция с осложнениями в анамнезе (самопроизвольные аборты, преждевременные роды, эндометрит, о. аднексит).

Показания

- Преждевременное излитие околоплодных вод

- Срок беременности 37-40 недель

- Отсутствие готовность мягких родовых путей для родовозбуждения (шейка матки: незрелая, созревающая)

- Отсутствие показаний для экстренного родоразрешения

Обследование

-Подтверждение диагноза ПИОВ.

- Клинический анализ крови -2 раза в сутки, общий анализ мочи - 1 раз в сутки.

- Б/посев из ц/канала каждые 12 часов.

- 3-х часовая термометрия.

- КТГ- каждые 6 часов.

- УЗИ, допплерометрия.

- Влагалищное исследование 1 раз в сутки.

- Беременная переводится в отдельную палату.

Терапия

- Тщательное разведение оболочек.

- Профилактика гипоксии плода.

- Подготовка к родам: спазмолитики и антигестагены (Мифепристон 0,2 г перорально (№2 через 6 часов), первая доза

- при поступлении, вторая через б часов при отсутствии родовой деятельности)

- Коррекция сократительной деятельности матки.

- Антибиотикопрофилактика восходящей инфекции (при безводном промежутке 12 часов

- а/бак терапия: амоксиклав 1,2 г внутривенно струйно, №2 в сутки + вагинальные свечи с противогрибковой активностью.

- Регуляция суточного ритма сна-отдыха (медикоментозный сон-отдых в ночное время суток пои утомлении беоеменной!.

Тактика

Достижение оптимальной биологической готовности к родам Отсутствие родовой деятельности и безводный промежуток 72 часа Возникновение признаков восходящей инфекции

\ /

Родовозбуждение

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Болотских, В.М. Клиническое обоснование активно-выжидательной тактики ведения родов, осложненных преждевременным излитием околоплодных

вод / В.М.Болотских, О.И. Болотских // Журнал акушерства и женских болезней. — 2007. — Т. LVI, № 3. — С. 3-9.

2. Болотских, В.М. Новые подходы к ведению беременности и родов осложненных преждевременным излитием околоплодных вод / В.М.Болотских, Е.С. Шатова // Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты»: сборник материалов. — М., 2010. — С. 49-50.

3. Болотских, В.М. Особенности полиморфизма генов ММР-1, ММР-3, TNF-а у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке / В.М. Болотских, Т.Э. Иващенко // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. —Т. LX,№ 4. —С. 21-26.

4. Болотских, В.М. Перинатальные исходы при различных подходах к ведению беременности и родов осложненных преждевременным излитием околоплодных вод / В.М. Болотских, О.В. Сорокина // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2010. — С. 29.

5. Болотских, В.М. Преждевременное излитие околоплодных вод: иммунологические и биохимические аспекты проблемы, вопросы диагностики и тактики ведения / В.М. Болотских, Ю.П. Милютина // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. — Т. LX, N 3. — С. 104-117.

6. Болотских, В.М. К вопросу о возможности снижения частоты аномалий родовой деятельности при преждевременном излитии околоплодных вод за счет активно-выжидательной тактики / В.М.Болотских // Материалы II регионального научного форума «Мать и дитя». — Сочи, 2008. — С. 9-10.

7. Болотских, В.М. К вопросу о современных возможностях снижения частоты кесарева сечения при преждевременном излитии околоплодных вод / В.М.Болотских, О.И. Болотских // Журнал акушерства и женских болезней. — 2007. — Т. LVII, спецвып. — С. 47-48.

8. Болотских, В.М. К вопросу об улучшении перинатальных показателей при преждевременном излитии околоплодных вод при доношенном сроке / В.М. Болотских // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. — Т. LX, спецвып. — С. 22-23.

9. Болотских, В.М. Микробиологические аспекты преждеврменного излитая околоплодных вод / В.М. Болотских // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. — Т. LX, спецвып. — С. 22.

10. Болотских, В.М. Новые подходы к ведению беременности и родов, осложненных преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке / В.М. Болотских // Материалы Всероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». — М.: Медиабюро Status praesens, 2010. — С. 32.

11. Болотских, В.М. Оптимизация тактики ведения беременности и родов, осложненных преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке / В.М. Болотских // IV Междисциплинарная конференция по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина — здоровый новорожденный»: сборник научных трудов. — СПб., 2009. — С. 19-20.

12. Болотских, В.М. Опыт применения антигестагенов у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод / В.М. Болотских // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2009. — С. 26-27.

13. Болотских, В.М. Опыт применения мифепристона при преждевременном нзлитии околоплодных вод / В.М. Болотских И Российский вестник акушера-гинеколога. — 2010. — Т. 10, № 3. — С. 32-35.

14. Болотских, В.М. Особенности акушерско-гинекологического анамнеза и течения беременности у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод / В.М. Болотских // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». — Саратов, 2009. — С. 39.

15. Болотских, В.М. Особенности течения послеродового периода в зависимости от тактики ведения беременности и родов при преждевременном излитии околоплодных вод / В.М. Болотских // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. — М., 2008. — С. 30.

16. Болотских, В.М. Патоморфологая и молекулярная пммупогистохимия последа у беременных женщин при доношенном сроке на фоне преждевременного излития околоплодных вод / В.М. Болотских // Молекулярная медицина. — 2012. — №3,— С. 48-52.

17. Болотских, В.М. Пути снижения частоты оперативного родоразрешения при преждевременном излитии околоплодных вод / В.М. Болотских // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. — Т. LX, спецвып. — С. 19-20.

18. Болотских, В.М. Преждевременное излитие околоплодных вод: новый взгляд на ведение беременности доношенного срока, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод / В.М. Болотских // Журнал акушерства и женских болезней.— 2011. — Т. LX, спецвып.— С. 21-22.

19. Болотских, В.М. Прогностическое значение определения интерлейкинов-6,-8 и фактора некроза опухоли -а в сыворотке крови и околоплодных водах у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод / В.М. Болотских, A.B. Селютин, С.А. Сельков // Акушерство и гинекология. — 2012. — № 3. — С. 32-36.

20. Болотских, В.М. Современные методы ведения беременности и родов, осложненных преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке / В.М. Болотских // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. — Т. LX, № 2. — С. 30-42.

21. Болотских, В.М. Современные представления об этиологии и патогенезе преждевременного излития околоплодных вод / В.М. Болотских // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. — T. LX, № 2. — С. 3-14.

22. Болотских, В.М. Содержание плазменного фибронектина и С-реактивного белка при проведении активно-выжидательной тактики у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод / В.М. Болотских // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. — T. LX, N 3. — С. 56-63.

23. Болотских, В.М. Факторы риска развития преждевременного излития околоплодных вод / В.М. Болотских // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. —T. LX, спецвып. — С. 20-21.

24. Иващенко, Т.Э. Особенности полиморфизма генов GSTs у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке / Т.Э. Иващенко, В.М. Болотских // Ученые записки СПбГМУ. — 2012. —T. XIX, № 1. — С. 93-96.

25. Микробиоценоз влагалища у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке / О.В. Сорокина, З.М. Мартикайнен, В.М. Болотских, A.M. Савичева, М.С. Зайнулина // Ученые записки СПбГМУ. — 2012. — Т. XIX, № 1. —С. 99-105.

26. Особенности микробиоценоза влагалища при активно-выжидательной тактике ведения беременных с преждевременным излитием околоплодных вод / О.В. Сорокина, В.М. Болотских, A.M. Савичева, М.С. Зайнулина // Журнал акушерства и женских болезней. — 2010. — Т. LEX, № 5. — С. 73-80.

27. Особенности сократительной деятельности матки при проведении активно-выжидательной тактики у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод / В.М. Болотских, В.О. Пелевина, П.С.Круглова, О.В. Сорокина // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2009. — С. 27.

28. Особенности строения последа и экспрессии коллагена-б, матриксной металлопротеиназы-1 и ее ингибитора в плодных оболочках у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод / Э.К. Айламазян, В.М. Болотских, И.Н. Костючек, И.М. Кветной // Архив патологии. —2012. — Т. 74, № 1. — С. 42^8.

29. Оценка микробиоценоза влагалища у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод методом полимеразной цепной реакции в реальном времени / О.В. Сорокина, Е.В. Шипицына, В.М. Болотских, З.М. Мартикайнен, М.А. Башмакова, A.M. Савичева, М.С. Зайнулина // Журнал акушерства и женских болезней. — 2012. — T. LXI, № 2. — С. 57-65.

30. Способ подготовки к родам беременных с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке: патент РФ №2408375 / Э.К. Айламазян, В.М. Болотских, заявка №2009121368/14 от 04.06.2009, опубл. 10.01.2011, Бюл. № 1.

Подписано в печать 25.04.2013г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,2. Тираж 100 экз. Заказ № 3088.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru