Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:некоторые биофизические и иммунологические показатели в прогнозировании аномалий родовой деятельности у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод

На правах рукописи

ШАТИЛОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

НЕКОТОРЫЕ БИОФИЗИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ ИЗЛИТИЕМ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

14.01.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2013 1 ^ / , п

005061430

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здрававоохранения России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Жаркин Николай Александрович

Официальные оппоненты: Мурашко Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения России

Михельсон Александр Феликсович

доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 3 ГБОУ ВПО «Ростовский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения России

Ведущая организация: ГБУ ВПО «Ставропольская государственная

Медицинская академия» Министерства здравоохранения России

Защита состоится «18» июня 2013 г. в 12 час. на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу 400131 г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета М.С. Селихова

д.м.н., профессор " /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Преждевременное излитие околоплодных вод нарушает нормальное течение родов, являясь причиной аномалий родовой деятельности, увеличивая процент оперативных вмешательств и неблагоприятных исходов для матери и плода. Распространенность преждевременного излитая околоплодных вод не имеет тенденции к снижению и составляет 2,7-21% (Козловская И.А., 2009, Савельева Г.М., 2009, Агеев И.А. и соавт., 2011, Болотских В.М.,2011).

В последние десятилетия дискутируется вопрос о целесообразности активной тактики при преждевременном излитии околоплодных вод и применении эффективных препаратов для индукции родов. Важным критерием для эффективного начала и дальнейшего прогрессирования нормальной родовой деятельности является наличие зрелой шейки матки, что отражает готовность организма матери к родам. Использование родостимулирующей терапии, особенно на фоне отсутствия биологической готовности к родам, приводит к резкому повышению количества аномалий сократительной деятельности матки, гипоксии плода, родовому травматизму и увеличению частоты оперативного родо-разрешения (Максимович О.Н., 2007, Радзинский В.Е.,2011, Болотских В.М., 2011, Баев О.Р., 2012,).

В настоящее время в акушерской практике нет четких критериев прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности после преждевременного излития вод.

Таким образом, возникает необходимость усовершенствования методов прогнозирования характера сократительной деятельности матки при преждевременном излитии околоплодных вод и разработка более четких практических рекомендаций с целью профилактики осложнений родовой деятельности.

Цель исследования

Разработать критерии прогнозирования и метод профилактики нарушений сократительной деятельности матки при преждевременном излитии околоплодных вод у пациенток с доношенной беременностью.

Задачи исследования

1. Уточнить частоту нарушений сократительной деятельности матки при преждевременном излитии околоплодных вод у женщин с доношенной беременностью.

2.Изучить состояние биофизических, иммунологических и гемодинамиче-ских показателей у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод и отсутствием родовой деятельности.

3.Выявить прогностические критерии характера сократительной деятельности матки при преждевременном излитии околоплодных вод.

4. Усовершенствовать акушерскую тактику при преждевременном излитии околоплодных вод с учетом выявленных патогенетических механизмов.

5. Оценить клиническую эффективность разработанной акушерской тактики.

Научная новизна

Впервые разработаны прогностические критерии развития спонтанной родовой деятельности у беременных с преждевременным излитием вод путем определения симптомов вегетативного обеспечения сократительной деятельности матки и формирования родовой доминанты.

Впервые научно обоснован и внедрен алгоритм профилактики аномалий сократительной деятельности матки у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод, основанный на совокупной оценке вегетативных надсег-ментарных и сегментарных сосудистых реакций и зрелости шейки матки. Показана более высокая клиническая эффективность разработанного алгоритма в профилактике аномалий сократительной деятельности матки при преждевременном излитии околоплодных вод, учитывающего выявленные особенности вегетативной регуляции, зрелость шейки матки и продолжительность безводного периода.

Практическая значимость

Усовершенствованная акушерская тактика позволила обеспечить спонтанное начало родовой деятельность у 82,6% рожениц, снизить процент аномалий сократительной деятельности матки в 2,6 раза, частоту применения утеротони-ческих средств в 2,5 раза, частоту гипоксии плода в родах в 2 раза, и, как следствие, уменьшить частоту оперативного родоразрешения в 2,1 раза, материнского травматизма в 3 раза и травматизма плода в 2,5 раза.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Традиционная тактика ведения родов у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод сопровождается высокой частотой аномалий сократительной деятельности матки, гипоксии плода в родах, оперативного родоразрешения, материнского и перинатального травматизма.

2.Разработанный клинический протокол, основанный на совокупной оценке вегетативных надсегментарных, сегментарных сосудистых реакций и зрелости шейки матки, позволяет обеспечить спонтанную родовую деятельность, снизить процент аномалий сократительной деятельности матки, частоту применения утеротонических препаратов, гипоксию плода в родах, и, как следствие, уменьшение частоты оперативного родоразрешения и улучшение перинатальных исходов.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу и включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», а также используются в практической работе ряда акушерских стационаров г. Волгограда: ГУЗ «Клинический родильный дом №2», ГУЗ «Родильный дом №3», что подтверждается актами внедрения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 55-й, 56-й научно-практических конференциях профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области» (Волгоград, 2008,2009); III региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009); 69-й открытой научно - практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2011); VI региональном научном форуме «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону, 2012).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК. По разработанному способу прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности у женщин с преждевременным излитием вод получен патент на изобретение 1Ш № 2408262 от 04.09.2009г. Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 4 «Метод оптимизации ведения родов у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод», выданное 07.03.2013г. ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц, иллюстрирована 11 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 143 отечественных и 69 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения намеченной цели и решения поставленных задач нами проведено клинико-лабораторное исследование у 214 пациенток с доношенной беременностью в возрасте от 17 до 36 лет, идентичных по возрасту, паритету и состоянию здоровья. Обследованные пациентки разделены на 3 клинические группы. В группу контроля вошли 30 беременных с доношенной беременностью и своевременным излитием околоплодных вод. Группу сравнения составили 86 беременных с преждевременным излитием околоплодных вод, у которых использовалась традиционная тактика ведения родов. Беременные этой группы были разделены на подгруппы по степени «зрелости» шейки матки. В первую подгруппу вошли 12 беременных со «зрелой» шейкой матки родовая деятельность, у которых развилась спонтанно. Вторую подгруппу составили 53 беременные с «созревающей» шейкой матки, у которых применялась традици-

5

онная активная тактика ведения родов. В третьей подгруппе у 21 беременной с «незрелой» шейкой матки использовалась традиционная выжидательная тактика. В основную группу включено 98 пациенток с преждевременным излитием вод, так же разделенным на подгруппы по степени «зрелости» шейки матки, которым применялся усовершенствованный нами метод акушерской тактики.

Критериями включения в исследование были: преждевременное изли-тие околоплодных вод; доношенная беременность в сроке 37-41 неделя; отсутствие показаний к экстренному родоразрешению.

Критериями исключения явились: недоношенная и переношенная беременность; индуцированная и многоплодная беременность; тазовое предлежа-ние плода; рубец на матке; миома матки; наличие острых и обострение хронических инфекций; тяжелая экстрагенитальная патология.

Критериями исключения по ходу исследования явились признаки восходящей инфекции, начавшаяся гипоксия плода.

Беременных обследовали по единому протоколу. Анализу в исследуемых группах подвергались данные социально-бытового характера, наличие соматических и гинекологических заболеваний, наличие инфекций передающихся половым путем. Изучался акушерско-гинекологический анамнез, течение настоящей беременности по триместрам. Проводились акушерские методы исследования - наружное акушерское обследование, пельвиометрия, влагалищное исследование. Срок беременности устанавливали по дате последней менструации с учетом результатов УЗИ - диагностики в ранние сроки беременности. Влагалищное исследование проводилось при излитии околоплодных вод и с началом родовой деятельности.

Фиксировали длительность латентного периода от излитая околоплодных вод до начала регулярной родовой деятельности, продолжительность родов по периодам, оценивался характер родовой деятельности, наличие осложнений в родах, последовом и послеродовом периодах.

При достижении 12-часового безводного периода всем пациенткам назначалась антибиотикопрофилактика, проводился контроль температуры тела каждые 3 часа, оценивались гемодинамические показатели. Проводилось наблюдение за сократительной деятельность матки, частотой сердечных сокращений плода с помощью КТГ, количеством и качеством подтекающих околоплодных вод.

Готовность организма к родам определяли по степени «зрелости» шейки матки при влагалищном исследовании по шкале Бишоп и с помощью резисто-цервикометрии (РЦМ), основанной на измерении величины сопротивления шейки матки переменному электрическому току частотой 2кГц резистоцервико-метром (аппарат РЦМ-1 модели экспериментальных мастерских АМН СССР, 1983 г.).

Реактивность вегетативной нервной системы оценивали с помощью гла-зо-сердечного рефлекса Даньини-Ашнера. Нормальной считалась реакция, при которой ЧСС роженицы уменьшалась на 4-12 уд/мин. Резкая положительная реакция (уменьшение ЧСС на 15 уд/мин и более) расценивалась как парасимпа-тикотония, отрицательная - как симпатикотония, извращенная реакция (отсут-

ствие изменения частоты сердечных сокращений) указывала на наличие вегетативной дисфункции.

Состояние сегментарных вегетативных реакций оценивалось с помощью исследования кожного дермографизма. Определялся вид дермографизма (красный, белый), продолжительность скрытого периода (с), видимого периода реакции (мин). О пороге возбудимости вегетативной нервной системы судили по длительности скрытого периода: чем он меньше, тем более возбудима вегетативная нервная система. Силу реакции характеризовала продолжительность видимого периода. Красный дермографизм (парасимпатическое влияние) свидетельствовал об адекватном обеспечении вегетативной регуляции родов, белый (симпатикотония) - о нарушениях (Вейн А.В., 1998).

Функциональное состояние плода во время родов определяли с помощью аускультации и кардиотокографии аппаратом Sonicaid team Oxford с факультативной системой анализа TEAM 8000 S. Анализ КТГ включал в себя оценку характера основных параметров: базальный ритм, вариабельность, наличие акце-лераций и децелераций.

Допплерометрическое исследование проводили на аппарате Siemens Sonoline G 40 с использованием конвексного датчика частотой 2,5 МГц. Для оценки кровотока в исследуемых сосудах оценивали пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР), систоло-диастолическое соотношение (СДО). Маточно плацентарный кровоток оценивался по результатам исследования в обеих маточных артериях, а плодово-плацентарный - в артериях пуповины с помощью цветного доплеровского картирования.

С целью оценки воспалительной реакции в ответ на ПИОВ проводил определение уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (интер-лейкин-1, IL-1) и околоплодных водах (интерлейкин-6, IL-6; интерлейкин-8, IL-8) проводилось однократно после излития околоплодных вод с помощью тест -систем производства «Вектор - Бест» методом твердофазного иммунофермент-ного анализа, чувствительность метода составила 2 пг/мл.

Для исследования психоэмоционального состояния применяли восьми-цветовой тест Люшера. Предпочтение или отвержение того или иного цвета пациенткой четко коррелирует с ее психоэмоциональным состоянием, а так же с уровнем нейровегетативного равновесия организма (Собчик JI.H., 2001).

Статистическая обработка полученного материала осуществлялась с использованием лицензионных пакетов Microsoft Excel 2003, Stat Soft Statistica 6.0, Graph Pad Prism 5. Использовали параметрические и непараметрические методы статистики, корреляционный анализ. Анализ полученных данных предусматривал последовательное выполнение нескольких этапов. Проверка распределения исходных переменных на нормальность критерием Колмогорова-Смирнова, выбранное пороговое значение = 0,05. Рассчитывались дескриптивные статистики — медиана, 1-й и 3-й квартили (Me; 25, 75 %). Статистическую значимость различий между группами определяли по показателю Спирмена, различия считали статистически значимыми при р<0,05. Для измерения тесноты связи между показателями были рассчитаны коэффициенты корреляции (г). Для сравнения непрерывных независимых данных применяли критерий Ман-

на—Уитни (показатель Ц). Информативность разработанного способа прогнозирования развития родовой деятельности определяли по чувствительности (8е), специфичности (Бр), точности (Ас) и прогностической ценности метода (РУ). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали <0,05 (Реброва О.Ю., 2003).

Результаты исследования и их обсуждение

Частота нарушений сократительной деятельности матки при преждевременном излитии околоплодных вод у женщин с доношенной беременностью. В последние годы прослеживается отчетливая тенденция роста преждевременного излитая околоплодных вод (ПИОВ) при доношенной беременности (Максимович О.Н., 2007, Нурсейнтова Л.А., 2007, Козловская И.А., 2009, Бо-лотских В.М., 2011). Так, по данным ГУЗ «Клинический родильный дом №2» г. Волгограда в 2009 г. 9,8% своевременных родов осложнились преждевременным излитием вод, в 2010 г. - 12,4% родов, в 2011 г. - 20% родов, а в 2012 г. -уже 33,5% родов.

В период с 2009г. по 2012 г. в ГУЗ «Клиническом роддоме № 2» г. Волгограда произошло 9224 своевременных родов. Преждевременным излитием вод за этот период осложнились 1860 родов, из них 689 (37%) родов протекали с аномалиями сократительной деятельности матки и в 217 (11,6%) случаях - завершились оперативным путем по поводу безэффективности медикаментозной терапии.

Тактика ведения беременности доношенного срока и родов при ПИОВ по-прежнему является дискуссионной. Наиболее распространенным является мнение о необходимости родовозбуждения через несколько часов после излитая околоплодных вод с целью предотвращения длительного безводного периода (Джумалиева А.Д., 2006). Данный подход не всегда является оптимальным, особенно на фоне отсутствия биологической готовности к родам (Болот-ских В.М., 2011, Баев О.Р., 2012).

С целью уточнения частоты нарушений сократительной деятельности матки и других осложнений ПИОВ при доношенной беременности оценена эффективность традиционной тактики ведения родов у 86 беременных группы сравнения.

Активная тактика ведения родов включала проведение родовозбуждения окситоцином по общепринятой схеме. Выжидательная тактика проводилась для достижения оптимальной биологической готовности организма к родам при преждевременном излитии вод. Максимальной длительностью был избран период ожидания 12 часов.

Данные собственных наблюдений в подгруппе с активной тактикой показали, что роды в 34 (64,15%) случаях осложнились аномалиями родовой деятельности, что обусловило развитие гипоксии плода в 12 (22,64%) случаях и потребовало применения влагалищных родоразрешающих операций в 6 (11,31%) случаях. Частота родового травматизма у этих родильниц составила 71,7%.Безэффективность лечения аномалий сократительной деятельности мат-

ки и дистресс плода в 16 (30,18%) случаях явились показаниями к операции кесарева сечения. Обращает на себя внимание большой процент дефектов прикрепления плаценты и гипотонии матки в послеродовом периоде - в 9 (17%) случаях.

Анализ перинатальных исходов показал, что при применении активной тактики ведения родов в 7 (13,2%) случаях новорожденные родились в состоянии асфиксии тяжелой степени, что потребовало оказания им реанимационной помощи, у 8 (15%) новорожденных выявлена церебральная ишемия, а в 5 (9,4%) случаях диагностированы кефалогематомы с последующим хирургическим лечением.

Послеродовый период у 12 (22,6%) родильниц протекал с осложнениями в виде лохиометры, эндометрита, инфильтрации швов на промежности и передней брюшной стенке.

Таким образом, активная тактика ведения родов у беременных с ПИОВ сопровождалась высокой частотой нарушений сократительной деятельности матки, дистресса плода в родах, оперативного родоразрешения и, как следствие, повышением родового травматизма матери и плода.

Результаты собственных исследований в подгруппе с выжидательной тактикой ведения родов у беременных группы сравнения выявили снижение частоты нарушений сократительной деятельности матки в 1,3 раза с 34(64,15%) до 10(47,6%) случаев. Полученные нами данные согласуются с результатами других авторов (Нурсейнтова JI.A., 2007, Кравченко E.H., 2009, Козловская И.А., 2009, Болотских В.М., 2011).

Анализ результатов исследования показал, что у пациенток данной подгруппы имело место снижение частоты гипоксии плода в родах в 1,7 раз с 12 (22,6%) случаев до 3 (13%) и частоты оперативного родоразрешения в 1,3 раза, что составило 23,8%. Влагалищные родоразрешающие операции применялись лишь у 2 (9,52%) рожениц. Имело место уменьшение акушерского травматизма в 1,3 раза с 38 (71,7%) до 11 (52,38%) случаев.

Состояние новорожденных оказалось достоверно лучше при проведении выжидательной тактики ведения родов в сравнении с ранним родовозбуждени-ем. Так, в подгруппе с выжидательной тактикой уменьшилось число новорожденных, рожденных в асфиксии в 1,4 раза, снизилась частота родового травматизма в 2 раза.

Сравнительный анализ течения послеродового периода в подгруппах группы сравнения достоверных различий не выявил, следовательно, выжидательная тактика ведения родов с адекватной профилактикой восходящей инфекции позволила избежать тяжелых гнойно-септических осложнений в родах и в послеродовом периоде.

Таким образом, нами подтверждено, что в группе беременных с ПИОВ значительно чаще встречаются интранатальные осложнения, повышается родовой травматизм матери и плода.

Независимо от тактики ведения родов в обеих подгруппах отмечалась высокая частота аномалий сократительной деятельности матки, гипоксии плода, оперативного родоразрешения.

Практическая значимость полученных данных заключается в обосновании необходимости усовершенствования акушерской тактики в отношении женщин с доношенной беременностью и преждевременным излитием околоплодных вод.

Состояние биофизических, иммунологических и гемодинамических показателей у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод и отсутствием родовой деятельности. Анализ литературных данных показал, что преждевременное излитие вод сопровождается выраженными изменениями в организме женщины, вызывающими функциональную напряженность всех органов и систем, что обусловливает отсроченное начало регулярной родовой деятельности и повышение риска удлинения безводного периода. В связи с этим мы считали целесообразным оценить состояние биофизических, иммунологических и гемодинамических показателей у беременных с ПИОВ до начала родовой деятельности.

При резистоцервикометрии у 84,2% беременных с ПИОВ уровень сопротивления тканей шейки матки был выше 270+8,66 Ом и достоверно превышал в среднем на 143+3,340м показатели беременных контрольной группы. Полученные результаты свидетельствуют о нарушении процессов созревания шейки матки перед родами у беременных с ПИОВ (р<0,05). Наши данные согласуются с исследованиями ряда авторов, показавших, что резистоцервикометрия позволяет определить нарушение сократительной деятельности матки на ранних этапах развития родовой деятельности (Ярыгин О.А.,2002).

Исследование вегетативного статуса выявило, что среди беременных с ПИОВ на фоне «незрелой» шейки матки белый дермографизм отмечался достоверно чаще (92,6%), чем среди беременных с «созревающей» шейкой матки -68,5%. По сравнению с группой контроля отмечалось уменьшение длительности скрытого периода на 2,9+0,3 с и видимого периода на 4,9+7,29 мин белого дермографизма, что указывало на симпатикотонию (р<0,05). Таким образом, изучение состояния вегетативной нервной системы с помощью штриховой пробы выявило преобладание тонуса симпатического отдела ВНС у беременных с «незрелой» и «созревающей» шейкой матки и парасимпатикотонию у беременных со «зрелой» шейкой матки.

Сниженная вегетативная реактивность выражалась в более выраженном замедлении ЧСС на 3,5+1,11 уд/мин в пробе Даньини-Ашнера, чем у здоровых (4-12 уд/мин). Это свидетельствовало о дисфункции ВНС у беременных с ПИОВ на фоне «созревающей» шейки матки. Отсутствие замедления пульса при проведении пробы у беременных с «незрелой» шейкой матки указывало на симпатикотонию и вегетативную дисфункцию.

Тем самым, нами выявлены нарушения предродовой перестройки ВНС, приводящие к задержке формирования родовой доминанты у беременных с преждевременным излитием вод. Наши данные подтверждают результаты ранее проводимых исследований, показавших, что от функции вегетативной нервной системы и, особенно, от соотношения тонуса ее периферических отделов зависит степень возбудимости миометрия и характер сократительной деятельности матки (Ярыгин О.А.,2002).

При оценке маточной и плодовой гемодинамики выявлено повышение периферической сосудистой резистентности в маточных артериях до 0,61+ 0,01 и в артерии пуповины плода до 0,76 +0,04 по сравнению с группой контроля, где индекс резистентности составил 0,40+0,04 и 0,52+0,01 соответственно. Полученные данные согласуются с исследованиями ряда авторов, показавших, что при патологическом течении беременности и аномалиях сократительной деятельности матки происходит повышение индексов периферического сопротивления (Буланов М.Н. 2005, Яннаева Е.Н., 2010, Яоуаэ Ь. й а1., 2005).

Изучение психоэмоционального статуса с помощью восьмицветового теста Люшера выявил доминирование желтого цвета (№4) у 84,2% беременных с ПИОВ. Кроме того, отсутствовали недоминантные или равноценные по цве-топредпочтению пары цветов. Это свидетельствовало в пользу ригидности психоэмоциональных проявлений и снижении адаптационных ресурсов. Таким образом, в группе беременных с ПИОВ на фоне отсутствия готовности к родам имело место наличие психоэмоционального перенапряжения, психологической неготовности к родам, низкой устойчивости нервной системы к условиям родового стресса. Полученные нами данные согласуются с исследованиями ряда авторов, выявивших четкую корреляционную взаимосвязь между психоэмоциональным состоянием беременной и уровнем нейровегетативного равновесия, влияющих на течение беременности и исход родов (Лазарева Н.И., 2006, Авруцкая В.В., 2008, Мороз М.В., 2011).

Исследование уровня интерлейкинов у беременных с ПИОВ выявило значительное повышение в сыворотке крови уровня 1Ь-1, содержание которого в 4 раза превосходило значения в группе контроля (табл.1). Полученные данные подтверждают, что 1Ь-1, стимулируя синтез в клетках шейки матки коллагена-зы, расщепляющей коллаген, способствует уменьшению прочности плодных оболочек, что приводит к преждевременному излитию околоплодных вод. Так же известно, что 1Ь-1 является центральным медиатором локальных и системных воспалительных реакций, по этому увеличение в сыворотке крови уровня 1Ь-1Р у беременных основной группы свидетельствует о преимущественном инфекционном генезе преждевременного излития околоплодных вод.

Исследование динамики уровня 1Ь-6 и 1Ь-8 в околоплодных водах в исследуемых группах достоверных отличий не выявило, что позволило применить выжидательную тактику ведения родов у беременных с ПИОВ без риска развития гнойно-септических осложнений, так как высокие концентрации 1Ь-6 и 1Ь-8 в околоплодных водах являются маркерами наличия внутриматочной и внутриутробной инфекции.

Таблица 1. Уровень интерлейкинов у обследованных беременных.

Показатель IL -ip, пг/мл, М±т (сыворотка крови) IL - 6, пг/мл, М±ш (околоплодные воды) IL -8, пг/мл, М±ш (околоплодные воды)

Контрольная группа(п=30) 5,19+ 1,44 237,8± 38,69 698,05+ 65,45

Основная группа(п=98) 22,51+6,0 209,31 ±24,7 741,86+39,6

Р р < 0,01 р > 0,05 р > 0,05

При изучении сопряженности уровня цитокинов была выявлена прямая корреляция между уровнем 1Ь- 6 с 1Ь- 1 в основной группе (г = 0,38, р<0,05). Удлинение безводного промежутка свыше 12 часов сопровождалось повышением уровня 1Ь-6, что свидетельствовало об усилении активации провоспали-тельных механизмов иммунной системы (рис. 1).

500

150 100 50

о Н-1-1-1-1-1-1-

12:00 13:30 14:20 15:30 16:15 17:40 18:30

часы

Рисунок 1. Уровень IL-6 в зависимости от длительности безводного периода.

Данное обстоятельство указывает на усугубление нарушений в цитокино-вом звене иммунитета у беременных с ПИОВ соответственно увеличению безводного промежутка свыше 12 часов и повышение риска развития инфекционных осложнений, что предполагает назначение антибактериальной терапии.

Полученные результаты подтверждают то, что развитие преждевременного излития околоплодных вод во многом обусловлено дисбалансом в иммунной системе на фоне хронического воспалительного процесса, а определение уровня IL-6 и IL-8 в околоплодных водах позволяет выбрать акушерскую тактику ведения родов. Наши данные согласуются с результатами исследований ряда авторов, показавших, что определение уровня провоспалительных цитокинов позволяет прогнозировать осложнения для матери и плода (Тоноян Л.А., 2007, Тетруашвили Н.К., 2008, Болотских В.М., 2012).

Оценка функционального состояния плода в родах по результатам КТГ у 60,9% беременных с ПИОВ показала наличие признаков внутриутробной гипоксии в компенсированной стадии в виде повышения базальной ЧСС до 162+4,5уд/мин, сниженной двигательной активности плода до 6±2,5 дв/час. Отмечался монотонный характер кривой ЧСС, сниженная частота осцилляций. Наличие этих признаков свидетельствовало о нарушении взаимного влияния парасимпатического и симпатического отделов ВНС плода, что объясняется вовлечением в патологический процесс кровотока и микроциркуляции в нервных сплетениях и головном мозге плода. Наши данные согласуются с результатами работ Лазаревой Н.Щ2006), Авруцкой В.В.(2008), Кравченко Е.Щ2009), Козловской И.А.(2009), показавших, что роды на фоне преждевременного излития вод протекают на фоне гипоксии плода.

Таким образом, результаты специальных методов исследования беременных с преждевременным излитием околоплодных вод выявили нарушение предродовой перестройки ВНС с симпатического тонуса на парасимпатикото-нию, что обусловило нарушение формирования родовой доминанты, нарушение физиологической предродовой перестройки маточного и плодового кровотока, психо-эмоциональное напряжение, дисбаланс в иммунной системе, нарушение состояния плода.

Прогностические критерии характера сократительной деятельности матки при преждевременном излитии околоплодных вод. Полученные результаты явились основанием для разработки нового способа прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод на основе совокупной оценки вегетативных над-сегментарных и сегментарных сосудистых реакций и зрелости шейки матки, позволяющих объективно предполагать начало спонтанной родовой деятельности. (Патент на изобретение № 2408262 (1Ш). Заявка 2009133303/14, 04.09.2009).

В случае выявления красного дермографизма, замедлении пульса на 6-12 уд/мин в пробе Даньини-Ашнера и «зрелой» шейки матки прогнозировали развитие спонтанной родовой деятельности в течение ближайших 6 часов. При определении переходного дермографизма, пониженной вегетативной реактивности в пробе Даньини-Ашнера и «созревающей» шейки матки прогнозировали развитие спонтанной родовой деятельности в течение 12 часов после излития околоплодных вод. В случае ПИОВ на фоне белого дермографизма в штриховой пробе, отсутствии замедления пульса в пробе Даньини-Ашнера и «незрелой» шейки матки прогнозировали развитие спонтанной родовой деятельности более чем через 12 часов.

Всего по заявленному способу было обследовано 86 беременных в сроке 37—41 неделя с ПИОВ, вошедших в группу сравнения, и 30 беременных со своевременным излитием вод, составивших группу контроля. Чувствительность (Бе) предложенного способа составила 82,6%, специфичность (Бр) - 80%, точность (Ас) - 82% и прогностическая ценность метода (РУ) - 93,1%.

Таким образом, определение симптомов вегетативного обеспечения готовности организма к родам и формирования родовой доминанты позволило

выявить прогностические факторы развития спонтанной родовой деятельности у беременных с преждевременньм излитием вод. На основании полученных данных установлена взаимосвязь между надсегментарными, сегментарными сосудистыми реакциями, зрелостью шейки матки и временем начала спонтанной родовой деятельности. Предложенный способ прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности у беременных с ПИОВ позволил оптимизировать тактику ведения родов, не вмешиваясь в процессы перестройки организма в случаях положительного прогноза и не терять времени на бесполезное ожидание маловероятных изменений у беременных с отрицательным прогнозом на роды через естественные родовые пути.

Полученные результаты подтвердили правомочность клинической оценки готовности организма к родам путем определения кожного дермографизма и степени зрелости шейки матки.

Научное значение полученных данных заключается в обосновании нового способа прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод и целесообразности коррекции акушерской тактики, что имеет так же большое практическое значение.

Усовершенствование акушерской тактики при преждевременном из-литии околоплодных вод. Одной из задач нашего исследования явилась разработка алгоритма профилактики аномалий сократительной деятельности матки при ПИОВ с учетом выявленных особенностей вегетативной регуляции и формирования родовой доминанты. После оценки прогноза развития спонтанной родовой деятельности алгоритм предусматривает проведение рациональной психотерапии с использованием психических и физических методов ускорения формирования родовой доминанты: создание благоприятной атмосферы, психоэмоциональная поддержка в лице родственников и персонала, беседа о сложившейся ситуации, партнерство в родах, выбор удобной позы в родах, музыка, гидропроцедуры. Кроме того, с целью повышения чувствительности рецепторов матки к эндогенному окситоцину предложено назначение гомеопатического средства Айаеа гасешова по разработанной схеме.

В литературе не найдено указаний об отрицательном влиянии гомеопатических препаратов на развивающийся плод.

Ас1аеа гасетоБа (клопогон кистевидный), относится к семейству лютиковых, обладает мягким эстрогеноподобным действием на эстрогеновые рецепторы матки, повышая их чувствительность к эндогенному окситоцину, содержит вещества, связывающиеся с серотониновыми рецепторами. Основными действующими веществами препаратов корневищ Айаеа гасетова являются актеин и его производные (особенно 26-дезоксиактеин) а также производные кофейной кислоты.

Ас1аса гасетоБа в виде гомеопатического средства разведением 6с применялась нами для ускорения начала спонтанной родовой деятельности по предложенной схеме, которая учитывает дифференцированный подход от степени «зрелости» шейки матки (Удостоверение на рационализаторское предложение

№ 4 от 07.03.2013 ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ,- Волгоград, 2013).

Предложенный нами алгоритм применен у 98 беременных основной группы с ПИОВ. Сравнение характера сократительной деятельности матки, продолжительности родов, осложнений в родах и в послеродовом периоде, состояние новорожденных в основной группе и в группе сравнения выявило некоторые преимущества разработанного алгоритма и усовершенствованной выжидательной тактики ведения родов после преждевременного излитая вод. Разработанный алгоритм акушерской тактики проводился всем беременным этой группы для ускорения созревания шейки матки и вегетативной перестройки, характерной для начала родов.

Использование разработанного алгоритма у беременных с ПИОВ способствовало уменьшению длительности латентного периода от излитая околоплодных вод до начала спонтанной родовой деятельности у первородящих на 1,5+0,1 часа и у повторнородящих на 1,8+0,2 часа (р<0,01) (рис. 2).

/Т

первородящие повторнородящие

■ Группа сравнения □ Основная группа

Рисунок 2. Продолжительность латентного периода в сравниваемых группах.

Доказательством эффективности разработанного алгоритма является снижение частоты аномалий сократительной деятельности матки в 3,5 раза до 18 (18,4%) случаев. В результате этого в 2,1 раза уменьшилась частота гипоксии плода в родах до 9 (9,2%) случаев, в то время как в группе сравнения их было 17 (19,7%). Материнский родовой травматизм снизился в 3,3 раза с 38 (44,2%) до 13 (13,3%) случаев. Частота кесарева сечения снизилась в 2,1 раза с 21 (24,4%) до 10 (10,2%) случаев, отсутствовали влагалищные родоразрешающие операции. Данный показатель мы расцениваем как наиболее убедительное доказательство эффективности разработанного алгоритма (табл. 2).

Таблица 2. Исходы родов у беременных с преждевременным излитием вод в сравниваемых группах.

Показатель Контрольная Группа Основная Р

группа п=30 сравнения п=86 группа п=98

п % 11 % п %

Аномалии родовой 1 3,33 55 64,1 18 18,4 р<0,01

деятельности

Кесарево сечение 0 - 21 24,4 10 10,2 р<0,01

Вакуум-экстракция 0 - 5 5,8 0 - р<0,01

Акушерские щипцы 0 - 3 3,5 0 - р<0,01

Родовой травматизм 4 13,33 38 44,2 13 13,3 р< 0,05

Гипотония матки 0 - 8 9,3 0 - р< 0,01

Приращение пла- 0 - 4 4,6 2 2,04 р< 0,05

центы / дефект пла-

центарной ткани

Гипоксия плода 0 - 17 19,7 9 9,2 р<0,01

в родах

Усовершенствованная тактика ведения родов после ПИОВ способствовала отсутствию гипотонии матки в раннем послеродовом периоде. Отмечено снижение патологических состояний, связанных с процессами отделения плаценты в третьем периоде родов по сравнению с традиционной тактикой.

Анализ течения родов в сравниваемых группах показал достоверную разницу в их продолжительности в связи с нормализацией сократительной деятельности матки у беременных основной группы. В основной группе продолжительность родов уменьшилась на 1,6+0,33 часа у первородящих и 1,2+0,2 часа у повторнородящих (р<0,001) (рис.3).

Контрольная Группа Основная

группа сравнения группа

■ первородящие П повторнородящие Рисунок 3. Продолжительность родов в сравниваемых группах.

Достоверная разница между подгруппами выявлена по частоте применения родовозбуждения. Так, в основной группе использование окситоцина

16

уменьшилось в 2,5 раза по сравнению с группой с традиционной тактикой ведения родов, где родовозбуждение применяли почти у каждой третьей беременной (рис. 4).

■ Контрольная группа ОГруппа сравнения Ш Основная группа

Рисунок 4. Частота применения утеротонических препаратов в сравниваемых группах.

В основной группе выявлено достоверное уменьшение длительности безводного промежутка в среднем на 2,0+0,52 часа у первородящих и на 2,2+0,12часау повторнородящих (р<0,01) (рис. 5).

часы! о

первородящие повторнородящие

■ Группа сравнения О Основная группа

Рисунок 5. Продолжительность безводного промежутка у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод в сравниваемых группах.

Доказательством эффективности усовершенствованной тактики ведения родов явились результаты перинатальных исходов: в основной группе в 1,3 раза больше новорожденных родились с высокой оценкой по шкале Апгар, чем в

группе сравнения, при этом асфиксия тяжелой степени и родовой травматизм отсутствовали (рис.6.).

Оценка по Апгар Асфиксия Асфиксия

7-10 баллов средней степени тяжелой степени

□Группа сравнения ■ Основная группа

Рисунок 6. Перинатальные исходы у беременных с преждевременным из-лнтием околоплодных вод в сравниваемых группах.

Выявлены различия в сравниваемых группах и в течение послеродового периода: в 3,2 раза уменьшилась частота осложнений в группе с усовершенствованной тактикой ведения родов (табл. 3).

Таблица 3. Осложнения послеродового периода в сравниваемых группах.

Показатель Контрольная группа п—30 Группа сравнения п=86 Основная группа п=98 Р

п % п % п %

Лохиометра 0 - 8 9,30 2 2,04 р< 0,01

Эндометрит 0 - 7 8,13 3 3,06 р < 0,01

Инфильтрат швов промежности 0 - 1 1,16 0 - р < 0,01

Инфильтрат шва передней брюшной стенки 0 1 1,16 1 1,02 р >0,05

Всего 0 - 17 19,76 6 6,12 р < 0,01

Научно-практическое значение полученных нами данных заключается в доказательстве эффективности разработанного алгоритма, позволяющего улучшить акушерские и перинатальные исходы.

Использование разработанного алгоритма позволило своевременно решать вопрос о выборе тактики ведения родов после ПИОВ, что с одной стороны привело к уменьшению количества оперативных вмешательств, с другой спо-

собствовало снижению инфекционных осложнений при нарастании безводного промежутка. Усовершенствованная акушерская тактика позволила оптимизировать спонтанную родовую деятельность, снизить процент аномалий сократительной деятельности матки, частоту применения утеротоников, гипоксию плода в родах и, как следствие, уменьшение частоты оперативного родоразрешения и родового травматизма и улучшение перинатальных исходов.

ВЫВОДЫ

1.Роды у беременных с преждевременным излитием вод в 64,1% протекают с нарушением сократительной деятельности матки.

2. Для беременных с преждевременным излитием околоплодных вод характерны нарушение предродовой перестройки ВНС с симпатического тонуса на парасимпатикотонию, что обусловливает нарушение формирования родовой доминанты (белый кожный дермографизм, отсутствие замедления пульса в пробе Даньини - Ашнера, электрическое сопротивление шейки матки более 270 Ом по данным резистоцервикометрии), повышение периферической сосудистой резистентности в маточных артериях и артерии пуповины плода (маточные артерии ИР>0,40; артерии пуповины ИР>0,52), психо - эмоциональное напряжение, дисбаланс в иммунной системе (повышение уровня интерлейкина-1 в сыворотке крови до 22,51 пг/мл), признаки гипоксии плода.

3.Совокупная оценка вегетативных надсегментарных, сегментарных сосудистых реакций и зрелости шейки матки позволяет объективно прогнозировать начало спонтанной родовой деятельности: сочетание симпатикотонии и «незрелой» шейки матки свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе; пара-симпатикотония и «зрелая» шейка матки говорят о спонтанном начале родовой деятельности.

4. Дифференцированная акушерская тактика у беременных с преждевременным излитием вод после оценки прогноза развития спонтанной родовой деятельности включает проведение рациональной психотерапии и назначение средств растительного происхождения с эстрогеноподобным действием (Айаеа гасетоэа в виде гомеопатического средства разведением 6с).

5. Усовершенствованная акушерская тактика позволила обеспечить спонтанное начало родовой деятельности у 82,6% рожениц, снизить процент аномалий сократительной деятельности матки в 2,6 раза, частоту применения уте-ротонических препаратов в 2,5 раза, частоту гипоксии плода в родах в 2 раза, и, как следствие, уменьшить частоту оперативного родоразрешения в 2,1 раза, материнского травматизма в 3 раза и травматизма плода в 2,5 раза.

ПРАКТИЧЕСИКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Прогнозирование развития спонтанной родовой деятельности беременным с преждевременным излитием вод проводится по совокупной оценке результатов штриховой пробы и определении степени «зрелости» шейки матки (см. Алгоритм прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод).

В случае выявления красного дермографизма и «зрелой» шейки матки следует ожидать развитие спонтанной родовой деятельности в течение 6 часов. При определении переходного дермографизма и «созревающей» шейки матки развитие спонтанной родовой деятельности происходит в среднем в течение 12 часов после излития околоплодных вод. В случае преждевременного излитая вод на фоне белого дермографизма и «незрелой» шейки матки спонтанная родовая деятельность развивается через 12 и более часов.

Беременным с преждевременным излитием околоплодных вод на фоне отсутствия биологической готовности организма к родам рекомендуется применение гомеопатического средства Айеа гасешова разведением 6с по схеме 7 гранул сублингвально трижды через 30 мин, затем через 1 час 3 раза и проведение рациональной психотерапии.

Беременным с преждевременным излитием околоплодных вод на фоне начавшейся, но не полной предродовой перестройкой вегетативной нервной системы рекомендуется применение гомеопатического средства Айеа гасетоБа разведением 6с по 7 гранул сублингвально через 1 час трижды и рациональная психотерапия.

Беременным с преждевременным излитием околоплодных вод на фоне завершенной вегетативной перестройки рекомендуется однократное применение по 7 гранул гомеопатического средства Ааеа гасетоБа разведением 6с сублингвально с профилактической целью.

Алгоритм прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности у беременных с преиедевременным излитием околоплодных вод.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛЕКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шатилова Ю.А. Особенности психоэмоциональных реакций у беременных после преждевременного излития вод // Электронный научный журнал «Медицина и образование в Сибири», Новосибирск, 2012.- №1. Код доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=607, регистрационный № 0421200060/0039.

2. Шатилова Ю.А. Прогнозирование течения и исхода родов при преждевременном излитии околоплодных вод / Жаркин H.A., Гумилев-ский Б.Ю. // «Вестник ВолгГМУ», Волгоград, 2012. - С. 78-81.

3. Шатилова Ю.А. Прогнозирование развития спонтанной родовой деятельности у беременных с преждевременным излитием вод // Научно -практический журнал «Врач - аспирант». - 2012. - № 3 (52). - С. 40-45.

4.Шатилова Ю.А. Дородовое излитие вод (Обзорная статья) // Материалы 12-ой Поволжской научно - практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин».- Волгоград, 2008,- С. 245-250.

5.Жаркин H.A., Шатилова Ю.А. К проблеме дородового излития околоплодных вод // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». -Саратов, 2009. - С. 97.

6. Шатилова Ю.А. Преждевременный разрыв плодных оболочек у женщин с доношенной беременностью // Материалы научно - практической конференции «Демографическая политика в Волгоградской области. Перспективы развития» Волгоград,2009. - С. 131-135.

7. Жаркин H.A., Шатилова Ю.А. // Журнал практического врача акушера - гинеколога, 2010, № 1. (14-ая Поволжская научно - практическая конференция врачей акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин»)Волгоград, 2010 -С. 50-51.

8. Жаркин H.A., Шатилова Ю.А. Определение готовности организма к родам у беременных с дородовым излитием вод // Материалы IV регионального научного форума «Мать и дитя», Екатеринбург, 2010. - С. 117-118.

9. Жаркин H.A., Шатилова Ю.А. Изменения артериального кровотока в системе мать - плацента- плод у беременных с дородовым излитием вод // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2010. -С. 68-69.

10. Жаркин H.A., Шатилова Ю.А. Безэффективность родовозбуждения при преждевременном излитии вод. // Материалы V регионального научного форума «Мать и дитя», Геленджик, 2011. - С.59-60.

11. Шатилова Ю.А. Особенности течения родов у женщин с преждевременным излитием вод // Материалы 69-ой открытой научно - практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», Волгоград, 2011.-С. 273-274.

12. Жаркин H.A., Шатилова Ю.А. Влияние психоэмоциональной напряженности у рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод на бла-

гополучный исход родов // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2011. - С. 62-63.

13. Шатилова Ю.А., Жаркин H.A. Факторы риска в развитии преждевременного излития вод. Всероссийский конгресс с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья», Москва,2012. -С.34-35.

14. Шатилова Ю.А. Прогнозирование исхода родов и акушерская тактика при преждевременном излитии вод // Материалы VI регионального научного форума «Мать и дитя», Ростов - на - Дону, 2012. - С. 119-120.

15. Шатилова Ю.А. Методы подготовки шейки матки к родам при преждевременном излитии околоплодных вод //Научно - информационный журнал «Лекарственный вестник» №8 (48), том 6, Волгоград, 2012. - С. 40-45.

16. Способ прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности у женщин с дородовым излитием вод [Текст]: Патент на изобретение № 2408262 / H.A. Жаркин, Ю.А. Шатилова; ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (RU).- Заявка 2009133303/14, 04.09.2009. Опубликовано 10.01.2011,- Бюлллетень.-2009.-№1.-С.1.

17. Метод оптимизации ведения родов у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод [Текст]: удостоверение на рационализаторское предложение № 4 от 07.03.2013 /Ю.А. Шатилова, H.A. Жаркин; ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.- Волгоград, 2013.

Список сокращений

ВНС - вегетативная нервная система ИР - индекс резистентности ПИ - пульсационный индекс

ПИОВ - преждевременное излитие околоплодных вод

КТГ - кардиотокография

РЦМ - резистоцервикометрия

СДО - систоло-диастолическое соотношение

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

уд/мин - ударов в минуту

с - секунд

Ас - точность

IL- интерлейкин

Se - чувствительность

Sp - специфичность

PV - прогностическая ценность метода

!' к

S'J

ШАТИЛОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

НЕКОТОРЫЕ БИОФИЗИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ ИЗЛИТИЕМ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.05 2013 г. Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 1,0.

Тираж 100 экз. Заказ 287/5 . Отпечатано с готового оригинал-макета заказчика в типографии издательства «Перемена» 400066, г. Волгоград, пр. им. В. И. Ленина, 27