Особенности клинического течения срочных родов при преждевременном излитии околоплодных вод

Козловская, Ирина Александровна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности клинического течения срочных родов при преждевременном излитии околоплодных вод

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Козловская, Ирина Александровна Иркутск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности клинического течения срочных родов при преждевременном излитии околоплодных вод

КОЗЛОВСКАЯ Ирина Александровна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ СРОЧНЫХ РОДОВ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ излитии ОКОЛОПЛОДНЫХ вод

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2009

003488782

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Самчук Петр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Флоренсов Владимир Вадимович

(ГОУВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию) кандидат медицинских наук Федоров Борис Александрович

(Учреждение Российской академии медицинских наук научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН)

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Томск)

Защита состоится «с/

иЫои 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.001.038.02 при «Учреждение Российской академии медицинских наук научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Учреждение Российской академии медицинских наук научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН»

Автореферат разослан «¿ч » КУУСУ^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук уг"^ Шолохов Л. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Преждевременное излитие околоплодных вод является серьезной проблемой современного акушерства. Околоплодные воды, или амниотическая жидкость, являясь биологически активной средой, окружающей плод на протяжении всей беременности, выполняют самые разнообразные функции, обеспечивая нормальное функционирование системы «мать-плацента-плод» (Савельева Г.М. и соавт., 2000).

Частота преждевременного разрыва плодных оболочек до начала родовой деятельности по данным различных авторов колеблется в широких пределах и составляет от 1,0 до 19,8 % (Абрамченко В.В., 2003; Протопопова Н.В. и соавт., 2006).

Преждевременный разрыв плодных оболочек по данным В.И. Кулакова, JI.E. Мурашко (2002), С.А. Дворянского, С.Н. Араслановой (2002) нарушает нормальное течение беременности, родов и способствует повышению неона-тальной заболеваемости и смертности, приводя к тому, что плод оказывается незащищенным от влияния неблагоприятных факторов внешней среды, в частности от инфекции.

По данным А.М. Громовой (1992), Д.Г. Авзаловой (2004), E.H. Кравченко (2009) роды на фоне преждевременного разрыва плодных оболочек часто сопровождаются аномалиями родовой деятельности, гипотоническими и атоническими кровотечениями, высокими показателями травматизации мягких тканей родовых путей.

Преждевременное излитие околоплодных вод и затягивание безводного промежутка чаще приводит к осложнениям родового акта (быстрым и стремительным родам, слабости и дискоординации сократительной деятельности матки), что усугубляет состояние плода и в ряде случаев требует оперативного родоразрешения (Кузнецова Н.Ю., 1988; Сидельникова В.М. и соавт., 1992; Achim V. et al., 1986; Nelson D.M. et al., 1986).

Несмотря на то, что ведущим фактором преждевременного разрыва плодных оболочек в настоящее время многие авторы (Дворянский С.А., Арасланова С.Н., 2002) считают инфицирование, особенно при недоношенной беременности, вопросы влияния преждевременного излития околоплодных вод при доношенной беременности на клиническое течение родов и состояние новорожденного остаются недостаточно изученными.

В связи с вышеизложенным, очевидна необходимость научных исследований в указанном направлении, что обусловливает цель и задачи нашей работы.

Целью нашего исследования явилось изучение особенностей клинического течения срочных самостоятельных родов при преждевременном излитии околоплодных вод и их влияние на состояние новорожденного.

Задачи:

1. Выявить факторы, повышающие риск преждевременного отхождения околоплодных вод при доношенной беременности.

2. Изучить влияние преждевременного излития околоплодных вод на клиническое течение родов и влияние на организм новорожденного.

3. Оценить изменение некоторых гематологических и гормональных показателей крови при преждевременном излитии околоплодных вод у беременных, рожениц на протяжении родового процесса и у новорожденных.

4. Определить влияние колебаний атмосферного давления на преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности.

Научная новизна

Оценивая состояния плацентарного комплекса при преждевременном излитии околоплодных вод и доношенной беременности выявлено, что в большинстве случаев имелись морфологические признаки компенсированной плацентарной недостаточности, проявляющиеся в избыточном отложении вну-триворсинчатого фибриноида, ишемических инфарктах плаценты, дилатации и пролиферации сосудов в строме ворсин.

Изучено изменение уровня гормонов крови (кортизол, эстриол, плацентарный лактоген, ДЭАС) у беременных после преждевременного излития околоплодных вод и у рожениц в течение родового процесса, а так же уровни этих гормонов при рождении у новорожденных.

Впервые установлено, что преждевременное излитие околоплодных вод происходит на «снижение» или «повышение» атмосферного давления по отношению к ранее зарегистрированному в это время и на конкретной территории, причем чаще наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод на «снижение» атмосферного давления, чем на «повышение».

Выявлено, что воспалительные изменения в плаценте и оболочках в группе женщин с преждевременным излитием околоплодных вод при «повышении», «снижении» и «нормальных» показателях атмосферного давления встречались с одинаковой частотой и не имели достоверных различий, что указывает на отсутствие доминирующей роли инфекции, как причины, приводящей к преждевременному разрыву оболочек.

Отложение внутриворсинчатого фибриноида в плаценте, как маркера плацентарной недостаточности, в группе с «падением» атмосферного давления отмечено в 89,1 % случаев, при «повышении» атмосферного давления в 17,6 %, а при «нормальных» цифрах атмосферного давления только в 9,1 % случаев.

Показано, что сочетание вагинита при беременности со «снижением» атмосферного давления повышает риск преждевременного излития околоплодных вод.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основе данных проведенного исследования выявлено, что снижение уровня атмосферного давления в сочетании с осложненным течением беременности и плацентарной недостаточностью наиболее часто приводят к преждевременному излитию околоплодных вод, что позволит сформировать группы риска по преждевременному излитию околоплодных вод. Своевременное лечение соматической патологии и урогенитальной инфекции при беременности позволит снизить риск преждевременного разрыва плодных оболочек. По результатам работы выявлено отрицательное воздействие преждевременного излития околоплодных вод при доношенной беременности на плод (частота пограничных КТГ при беременности составляла 38 %, а в родах - 49,7 %), на течение родов (быстрые и стремительные роды, дискоординация родовой деятельности) и на новорожденного (по данным гормонального исследования в группе с преждевременным излитием околоплодных вод отмечены более низкие показатели уровня эстриола и ДЭАС, более высокие показатели уровня общего билирубина, а градиент рН составил более 0,11 указывающий на гипоксемию плода).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности следует рассматривать как сочетанное воздействие ряда факторов, таких как воспалительный процесс матки и придатков в анамнезе, вагинит, ОРВИ, ИЦН, анемия при беременности, компенсированная плацентарная недостаточность и колебания атмосферного давления.

2. Показатели уровня гормонов крови, определенные в динамике родового акта, указывают на наличие компенсированной плацентарной недостаточности при преждевременном излитии околоплодных вод.

Апробация работы

Основные материалы диссертации представлены: на II Международной конференции «Ранние сроки беременности» (Москва, 2009 г.); на IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008 г.); на научно-практической конференции «Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» (Иркутск, 2006 г.); на VII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2005 г.), на X Юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2009 г.).

Публикации

По материалам проведенных исследований опубликовано 16 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2-х глав собственных исследований и обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 187 страницах машинописи, иллюстрирован 54 рисунками и 17 таблицами. В списке литературы содержится 151 источник на русском и 56 — на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Наблюдение, обследование беременных, родильниц и их новорожденных проводилось на базе Государственного учреждения здравоохранения Иркутской областной клинической больницы ордена «Знак Почета» (главный врач больницы - к.м.н. П.Е. Дудин), Областного Перинатального центра (руководитель —д.м.н., профессор, Заслуженный врач Российской Федерации Н.В. Протопопова). Морфологические исследования выполнялись на базе отделения патоморфологии и цитологии ГУЗ ИОКБ ордена «Знак Почета» (заведующий отделением О.В. Каня) и кафедры патологической анатомии Иркутского государственного медицинского университета (заведующая кафедрой - к.м.н., доцент Л.П. Гришина). Определение уровня гормонов плазмы крови проводилось на базе ЦЛД (директор Г.Ю. Коган).

Для решения задач настоящего исследования и достижения поставленной цели, а именно, изучение особенностей клинического течения самостоятельных родов при доношенной беременности и преждевременном излитии околоплодных вод, нами проведено комплексное клинико-анамнестическое, лабораторное и инструментальное обследование 400 беременных женщин и их новорожденных, проведен анализ медицинской документации: форма № 096-у.

Все женщины были родоразрешены в условиях Областного Перинатального центра г. Иркутска через естественные родовые пути, период наблюдения охватывал 2004-2008 г.

В зависимости от времени излития околоплодных вод при доношенной беременности все женщины были разделены на две группы: 1-ю группу составили пациентки с преждевременным излитием околоплодных вод (и = 300), 2-ю группу - контрольную, составили женщины со своевременным излитием околоплодных вод (и = 100). Под своевременным излитием околоплодных вод мы подразумевали излитие околоплодных вод при полном или близком к полному (более 6 см) раскрытии маточного зева (Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2007). Возраст обследованных пациенток колебался от 15 до 43 лет.

Общеклинические и инструментальные методы исследования

Женщины обеих групп обследованы по единому алгоритму. Клиническое обследование проводилось комплексно и поэтапно, начиналось с изучения данных социально-бытового анамнеза, наличия соматических заболеваний, гинекологических заболеваний, наличия инфекций передающихся половым путем в анамнезе, изучался акушерско-гинекологический анамнез, течение по триместрам настоящей беременности и родов, с акцентом на наличие факторов риска.

Лабораторно-диагностическое обследование проведено по общепринятым методикам и включало: изучение общего анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы, микроскопического исследования влагалищных мазков (выполненного с помощью оптического микроскопа фирмы «Olympus» СХ 21 (Япония)), бактериологическое изучение микрофлоры влагалища, обследование на наличие возбудителей инфекции, передающейся половым путем, при доношенной беременности до преждевременного разрыва плодного пузыря методом ПЦР, проанализированы результаты посевов из влагалища и цервикального канала при сроке беременности 38-40 недель. Оценка сократительной активности матки, сердечных сокращений плода проведена с помощью КТГ аппарата Fetalgard- 3000 (Oxford instruments, США), оценивалась также продолжительность родов.

Ультразвуковое исследование проводилось в скрининговые сроки на аппаратах экспертного класса «Philips-iU22», «Philips-HDll ХЕ» (Япония), трансабдоминальным датчиком с частотой 3,5 МГц и конвексным датчиком с диапазоном меняющихся частот 1-1,5 МГц, трансвагинального датчика 5 МГц, трехмерного с частотой 3,5 МГц. Доплерометрия проводилась с использованием конвексного датчика частотой 2,5 МГц.

Морфологическое исследование плаценты проводилось сразу после ее отделения, в отдельных случаях после хранения в холодильнике при температуре 4 °С, но не более одних суток. Взятие кусочков проводилось в случайном порядке через всю толщу плаценты по двум образцам из 3 зон размером 1,5 х 0,8 см таким образом, чтобы в них обязательно входили хориальная пластинка, слой ворсинчатого хориона и материнская поверхность. Кусочки фиксировали в формалине с последующей заливкой в парафин, готовили срезы толщиной 567 мкм, окрашивали гематоксилин-эозином. Микроскопия проводилась под увеличением 200, 400. Микроскопическое исследование полученных препаратов проводилось с помощью оптического микроскопа фирмы «Olympus» СХ 21 (Япония).

Изучено наличие осложнений в родах, проведен анализ осложнений последового и послеродового периода, оценено состояние новорожденных, включая оценку в баллах по шкале Апгар на «первой» и «пятой» минуте жизни, вес новорожденного, степень задержки внутриутробного

развития, наличие транзиторных состояний новорожденных, окраска околоплодных вод, наличие или отсутствие признаков инфекционного поражения плода.

Изучено влияние показателей уровня атмосферного давления на преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности.

Наблюдение за пациентками осуществлялось с 38 по 41 неделю беременности и продолжалось до выписки из родильного дома.

Для оценки патологических состояний при беременности, в родах и в послеродовом периоде мы использовали «Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (ВОЗ, 2006).

С целью изучения влияния преждевременного излития околоплодных вод на течение родов и состояние новорожденных мы осуществляли забор крови у беременных контрольной группы при доношенной беременности без родовой деятельности, а в группе с ПИОВ в течение первых двух часов после излития околоплодных вод без родовой деятельности, затем параллельно в обеих группах при 4-5 см открытия маточного зева и в начале второго периода родов, при полном открытии. Забор крови проводился с целью определения уровня кортизола, ДЭАС, плацентарного лактогена, эстриола, рН, рС02, ВЕ ВВ. Сразу после рождения ребенка осуществлялся забор крови из пуповины для определения аналогичных с роженицей показателей.

Методы статистической обработки данных

Результаты проведенных исследований были предварительно проанализированы и подвергнуты статистической обработке. Обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин (М), ошибки средней арифметической (т), достоверной разницы между показателями (Р) с учетом доверительной вероятности по Г-критерию Стьюдента и ^-критерию Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучая влияние экстрагенитальной патологии на преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности (рис. 1), было отмечено, что в группе с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенной беременности значительно чаще, чем в контрольной группе встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (11,7 %)р < 0,01, хронический пиелонефрит (29,3 %)р <0,05, ожирение (4,0 %)р < 0,05, лекарственная аллергия (13,0 %)р < 0,05 и атопический дерматит (6,0 %)р < 0,05.

Изучая частоту гинекологических заболеваний в анамнезе в исследуемых группах, мы выявили, что хронический воспалительный процесс матки и

придатков чаще встречался в группе женщин с преждевременным излитием околоплодных вод (27,7 %)р < 0,01 и в этой группе чаще выявлялся уреаплаз-моз, перенесенный до беременности (21,3 %) р < 0,01.

3 4

-сосудистой

|||- контрольная группа

- группа с ПИОВ

1 2

1 - наличие заболеваний сердечно системы

2 - хронический пиелонефрит 3■ожирение

4 - лекарственная аллергия

5 - атонический дерматит

Рис. 1. Показатели экстрагенитальной патологии по результатам исследования.

При оценке особенностей течения настоящей беременности в исследуемых группах (рис. 2) отмечено, что в группе с преждевременным излитием околоплодных вод значительно чаще встречались при беременности ОРВИ (15,3 %) р < 0,001, гипохромная анемия (17,0 %) р < 0,001, истмико-цервикальная недостаточность, корригированная наложением шва на шейку матки или акушерским пессарием (11,7 %)р < 0,001.

Изучая микрофлору влагалища в исследуемых группах, отмечено, что в группе с преждевременным излитием околоплодных вод значительно чаще, чем в контрольной группе встречались уреаплазмоз (21,0 %)р < 0,05, трихомо-ниаз (7,3 %)р < 0,05, носительство вируса простого герпеса (33,7 %)р < 0,05, носительство цитомегаловирусной инфекции (35,3 %) р < 0,05, грибы рода Candida (54,7 %) р < 0,001 и St. haemolyticus (21,0 %) р < 0,001, а в контрольной группе, значительно чаще, чем в группе с преждевременным излитием околоплодных вод встречались Lactobacillus (70,0 %) р < 0,001, что является подтверждающим фактором в пользу более частой встречаемости преждевременного излития околоплодных вод у женщин с нарушением нормальной микрофлоры влагалища.

j ' 21 р • fcssffigi е 'I j " ^ : 0,001

p < 0,05 p < 0,05 p < 0,001

J P<0,( 4-1 0,05 1 1

222222$ 4 j p< p < 0,001 i p<0,00 J p < 0,00

6 - носительство ВПГ

7 - носительство ЦМВ

8 - грибы рода Candida

9 - St. haemolyticus

□ - группа с ПИОВ

1 - ОРВИ при беременности

2 - гипохромнаяанемия 3-ИЦН

4 -уреаплазмоз

5 -трихомониаз

- контрольная группа

Рис. 2. Особенности течения беременности.

Проводя анализ морфологического исследования последа, было выявлено, что в группе с преждевременным излитием околоплодных вод значительно чаще, чем в контрольной группе встречались отек оболочек (70,0 %) р < 0,001, лейкоцитарная инфильтрация оболочек (27,7 %)р < 0,01, отек вартонова студня пуповины (27,7 %) р < 0,001, избыточное отложение фибриноида в плаценте (70,0 %)р < 0,001, инфильтративно-продуктивное воспаление ворсин хориона (22,3 %) р < 0,01, ишемические инфаркты в плаценте (22,3 %) р < 0,01, дила-тация и пролиферация сосудов в строме ворсин (70,0 %)р< 0,001. Отсутствие гистологических изменений в последе в контрольной группе отмечено в 57,0 % наблюдений, что значительно выше, чем в группе с преждевременным излитием околоплодных вод (30 %) р < 0,001.

При изучении влияния преждевременного излития околоплодных вод на особенности течения родов было отмечено, что первичная слабость родовой деятельности встречалась только в группе с преждевременным излитием околоплодных вод (9,7 %). В этой же группе значительно чаще встречались дискоординация родовой деятельности (21,3 %) р < 0,001, быстрые и стремительные роды (25,0 %)р < 0,001.

Средняя продолжительность родов в контрольной группе и в группе с преждевременным излитием околоплодных вод не имела статистически значимого отличия.

Изучая особенности течения родов при преждевременном излитии околоплодных вод с учетом выбора тактики ведения (рис. 3), мы выявили, что при активной тактике ведения родов значительно чаще встречались первичная слабость родовой деятельности (37,5 %) р < 0,01, вторичная слабость родовой деятельности (29,2 %) р < 0,05, а при выжидательной тактике ведения родов значительно чаще встречались быстрые и стремительные роды (26,4 %)р < 0,01 и неосложненное течение родов (55,8 %)р< 0,01.

1 2

1 - первичная слабость родовой деят-ти

2 - вторичная слабость родовой деят-ти

3 - быстрые и стремительные роды

4 - неосложненное течение родов

- активное ведение родов

- выжидательная тактика ведения родов_

Рис. 3. Особенности течения родов с учетом выбора тактики ведения при ПИОВ.

Нами был выявлен ряд особенностей течения родов у первородящих и повторнородящих пациенток. Так, у первородящих пациенток средняя продолжительность родов при вторичной слабости родовой деятельности была больше в группе с преждевременным излитием околоплодных вод (15,5 ± 0,3 ч), чем в контрольной группе (14,! 5 10,25 ч)р< 0,001, а у повторнородящих пациенток средняя продолжительность быстрых и стремительных родов была меньше в группе с преждевременным излитием околоплодных вод (2,15 ± 0,45 ч), чем в контрольной группе (3,36 ± 0,2 ч)р < 0,05.

Оценивая состояние новорожденных, отмечено, что синдромом задержки развития значительно чаще встречался в группе с преждевременным излитием околоплодных вод (13,3 %) р < 0,001.

Новорожденные, оцененные на 9 баллов по шкале Апгар на «первой» минуте жизни, значительно выше отмечены в контрольной группе (36,0 %) р < 0,01,

а на 8 баллов значительно выше показатель был в группе с преждевременным излитием околоплодных вод (64,0 %) р < 0,05.

Новорожденных, оцененных на 10 баллов по шкале Апгар на «пятой» минуте жизни в контрольной группе было значительно больше, что составило 38,0 % р < 0,001, а на 9 баллов на «пятой» минуте жизни значительно больше было в группе с преждевременным излитием околоплодных вод (75,0 %) р < 0,05.

Наряду с этим, в группе с преждевременным излитием околоплодных вод значительно чаще встречалась физиологическая желтуха новорожденных (14,3 %) р < 0,05 и в этой группе уровень общего билирубина плазмы крови был выше (107,5 ± 27,3 мкмоль/л), чем в контрольной группе р < 0,05.

Для оценки состояния новорожденных, мы проводили забор крови из пуповины сразу после рождения ребенка (табл. 1) и выявили, что уровень ДЭАС составил 14,67 ± 0,8 мкмоль/л р < 0,001, эстриола 11,0 ± 1,2 нг/мл р < 0,001 и плацентарного лактогена 7,73 ± 0,37 мг/л р < 0,001 и оказался значительно выше в контрольной группе, чем в группе с ПИОВ. Уровень кортизола в группе с преждевременным излитием околоплодных вод оказался несколько выше (2073 ±31,57 нмоль/л), чем в контрольной группе, но не имел статистически значимого отличия.

Таблица 1

Уровень некоторых гормонов в пуповинной крови новорожденных

Показатель Контрольная группа (л = 15) Группа с ПИОВ (л = 30)

Кортизол, нмоль/л 1999 + 37,43 2073 ±31,57

ДЭАС, мкмоль/л 14,67 ± 0,8' 4,53 ± 0,6"

Эстриол, нг/мл 11,0 + 1,2" 2,4 ± 0,34*

Плацентарный лактоген, мг/л 7,73 ± 0,37" 3,6 + 0,57*

Примечание: а - р < 0,001.

Показатели кислотно-основного состояния крови новорожденных, такие как рН, парциальное давление углекислого газа, дефицит оснований в исследуемых группах не имели статистически значимого отличия.

Градиент рН крови матери и новорожденного в контрольной группе составил 0,1, что соответствует норме, а в группе с преждевременным излитием околоплодных вод градиент рН был равен 0,14, что выше нормы, и указывало на наличие в родах гипоксемии у плода.

Изучая гематологические показатели крови беременных в исследуемых группах (табл. 2), отмечено, что уровень эритроцитов в общем анализе крови в группе с преждевременным излитием околоплодных вод был достоверно

ниже (3,3 ± 0,09 х 1012/л) р < 0,05, а уровень лейкоцитов достоверно выше (10,4 ± 0,4 х 109/л) р < 0,001, чем в контрольной группе. Уровень креатинина плазмы крови оказался ниже в группе с преждевременным излитием околоплодных вод (61,9+1,9 мкмоль/л) р < 0,01.

Таблица 2

Гематологические показатели периферической крови в исследуемых группах

Контрольная группа (л= 100) Группа с ПИОВ (л = 300)

Эритроциты (х 1012/л) 3,6 ±0,09" 3,3 ± 0,09"

Лейкоциты (х 109/л) 8,0 ± 0,4е 10,4 ± 0,4е

Креатинин (мкмоль/л) 69,7 ± 1,9" 61,9 ±1,9"

Примечание: а - р < 0,05, Ь - р < 0,01, с - р < 0,001.

При изучении некоторых гормонов крови у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод во время беременности и в процессе родового акта (табл. 3) было выявлено, что уровень кортизола в группе с преждевременным излитием околоплодных вод в первые два часа после вскрытия плодного пузыря без родовой деятельности (1387 ± 101,2 нмоль/л) был достоверно выше, чем в контрольной группе (651,3 ± 34,7 нмоль/л) р < 0,001. При 4-5 см открытия маточного зева уровень кортизола так же отмечался достоверно выше в группе с преждевременным излитием околоплодных вод (1882 ± 44,64 нмоль/л) р < 0,001 и оставался выше в начале второго периода родов (2061 ± 30,45 нмоль/л)р < 0,01.

Таблица 3

Гормоны крови при беременности и в процессе родового акта

Показатель Группа с ПИОВ (л = 30) Контрольная группа (л =15)

Кортизон, нмоль/л До начала родовой деятельности 1387 ± 101,2 651,3 ±34,7

На 4-5 см открытия маточного зева 1882 ±44,64 1444 ± 38,62

В начале 2-го периода родов 2061 ± 30,45 1685 ±119,2

ДЭАС, мкмоль/л До начала родовой деятельности 4,2 ± 0,2 9,26 ± 0,67

На 4-5 см открытия маточного зева 6,73 ± 0,7 18,13 ±0,9

В начале 2-го периода родов 10,27 ± 0,74 17 ±0,97

Эстриол, нг/мл До начала родовой деятельности 8,8 ± 1,79 30,67 ± 1,1

На 4-5 см открытия маточного зева 4,67 ± 0,67 21,5 ±2,2

В начале 2-го периода родов 5,27 ± 0,58 23,07 ± 1,9

Плацентарный лактоген, мг/л До начала родовой деятельности 5,8 ± 0,1 7,73 ± 0,3

На 4-5 см открытия маточного зева 6,067 ±0,1 7,13 ±0,16

В начале 2-го периода родов 6,5 ±0,12 8,19 ±0,42

Уровень ДЭАС в контрольной группе до начала родовой деятельности был достоверно выше (9,26 ± 0,67 мкмоль/л), чем в группе с преждевременным из-литнем околоплодных вод в первые два часа после вскрытия плодного пузыря без родовой деятельности (4,2 ± 0,2 мкмоль/л) р < 0,001 и оставался выше в контрольной группе при 4-5 см открытия маточного зева (18,13 ± 0,9 мкмоль/л) ¿><0,001 ив этой же группе в начале второго периода родов ( 17 ± 0,97 мкмоль/л) /»<0,001.

По нашим данным, в динамике родового процесса в группе с преждевременным излитием околоплодных вод прирост ДЭАС отсрочен, а при наличии компенсированной плацентарной недостаточности пик прироста растягивался на 6-8 часов (Зяблицев C.B. и соавт, 2004).

Уровень эстриола в контрольной группе до начала родовой деятельности был достоверно выше (30,67 ±1,1 нг/мл), чем в группе с преждевременным излитием околоплодных вод в первые два часа после вскрытия плодного пузыря без родовой деятельности (8,8 ± 1,79 нг/мл) р < 0,001 и оставался выше в контрольной группе при 4-5 см открытия маточного зева (21,5 ± 2,2 нг/мл) р < 0,001 и в начале второго периода родов (23,07 ± 1,9 нг/мл)р < 0,001.

Более низкие показатели уровня эстриола в группе с преждевременным излитием околоплодных вод могут указывать на наличие компенсированной плацентарной недостаточности.

Плацентарный лактоген в контрольной группе до начала родовой деятельности был достоверно выше (7,73 ± 0,3 мг/л), чем в группе с преждевременным излитием околоплодных вод в первые два часа после вскрытия плодного пузыря без родовой деятельности (5,8 ± 0,1 мг/л) р < 0,001 и оставался выше в контрольной группе при 4-5 см открытия маточного зева (7,13 ± 0,16 мг/л)р < 0,001 и в начале второго периода родов (8,19 ± 0,42 мг/л) р< 0,001.

Так как плацентарный лактоген является прямым показателем функционирования плаценты, то при плацентарной недостаточности его содержание в сыворотке крови снижается, что отмечено по результатам нашего исследования.

Показатели кислотно-основного состояния крови, такие как рН, парциальное давление углекислого газа, дефицит оснований, общая емкость буферных систем в исследуемых группах не имели статистически значимого отличия у беременных и рожениц.

Изучая влияние показателей атмосферного давления на преждевременное излитие околоплодных вод, нами использованы данные Иркутского межрегионального территориального управления по гидрометеорологии и

мониторингу окружающей среды (Федеральная служба России по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды) (начальник управления

B.А. Малый) и метеостанции города Иркутска (начальник метеостанции

C.B. Томшина).

Общепринятые показатели нормального атмосферного давления в течение года для города Иркутска составляют в среднем 722 мм рт.ст.

Средние значения атмосферного давления, характерные для каждого месяца в городе Иркутске за последние 100 лет представлены на рисунке 4.

мм рт.

730

722

716 708

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

месяц

Рис. 4. Средние значения атмосферного давления, характерные для каждого месяца в г. Иркутске за последние 100 лет.

Нами учитывались показатели уровня атмосферного давления в г. Иркутске на момент излития околоплодных вод у женщин при доношенной беременности.

Атмосферное давление, при котором отмечено преждевременное излитие околоплодных вод в группе наблюдения при доношенной беременности в 2004—2008 г., оказалось в диапазоне 706-736 мм рт.ст.

Нами было определено количество случаев преждевременного излития околоплодных вод, которое приходилось на каждое значение атмосферного давления в течение года (рис. 5).

728

среднее кол-во случаев ПИОВ

¿0 10 4 I I .

I 1! ,5 ± 3,8 \

к- ± 1,' t ,2 * з,е

S £ м 3 ■5 о

/ров ЭЖ а тм ос фе рн or о д; тле НУ я, мм рт.с т.

Рис. 5. Показатели атмосферного давления и преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности.

Было выявлено, что 3,8 ± 1,1 случая преждевременного излития околоплодных вод приходилось на диапазон атмосферного давления от 706 до 710 мм рт. ст., 18,5 ± 0,8 случая преждевременного излития околоплодных вод приходилось на диапазон от 711 до 722, а 4,2 ± 0,6 случая ПИОВ на диапазон от 723 и выше. Нами отмечено, что наибольшее количество случаев преждевременного излития околоплодных вод приходилось на диапазон от 711 до 722 мм рт.ст.

На основании полученных данных, мы провели дополнительное изучение влияния на преждевременное излитие околоплодных вод «снижения» или «повышения» уровня атмосферного давления по отношению к ранее зарегистрированному (рис. 6).

кол-во случаев ПИОВ

35 -

™ \ -------------\-----Х> 19----------

0\ V-Q2 »Оз *<? -pi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

месяц

■"О*"1 Количество случаев ПИОВ при повышении атмосферного давления ■ Количество случаев ПИОВ при снижении атмосферного давления

Рис. 6. Зависимость преждевременного излития околоплодных вод от уровня атмосферного давления, характерного для каждого месяца года.

Ф8 _ _ _ __ JD 27 __ _ P28"°2

0,48 CL13 / />.13» T^crf*

V-Q2_ <Уз 'с? -о:

Нами выявлено, что при «снижении» показателей атмосферного давления преждевременное излитие околоплодных вод наблюдалось в 73,7 % случаев, при «повышении» уровня атмосферного давления - в 22,7 %, р < 0,001. При «нормальном» атмосферном давлении это осложнение беременности выявлено только в 3,6 % случаев (рис. 7).

80, %

р < 0,001

3,6

р < 0,001

1 2 з

1 - группа с ПИОВ на "нормальном" атмосферном давлении

2 - группа с ПИОВ на "снижение" атмосферного давления

3 - группа с ПИОВ на "повышение" атмосферного давления

Рис. 7. Зависимость ПИОВ от колебаний атмосферного давления.

Таким образом, мы выявили, что значительно чаще преждевременное излитие околоплодных вод встречается при «снижении» показателей атмосферного давления.

При изучении особенностей строения плаценты и плодных оболочек в группах с преждевременным излитием околоплодных вод на «повышение» и «снижение» атмосферного давления было выявлено, что воспалительные изменения в плаценте и плодных оболочках встречались в обеих группах с одинаковой частотой (лейкоцитарная инфильтрация оболочек в группе с преждевременным излитием околоплодных вод при «повышении» атмосферного давления выявлена в 26 %, при «снижении» атмосферного давления - в 29 % наблюдений; лейкоцитарная инфильтрация пуповины в группе с преждевременным излитием околоплодных вод при «повышении» атмосферного давления выявлена в 5,9 % наблюдений, при «снижении» атмосферного давления - в 5 % наблюдений; воспаление ворсин хориона в группе с преждевременным излитием околоплодных вод при «повышении» атмосферного давления отмечено у 20,5 %, при «снижении» атмосферного давления - у 23 %).

Наряду с этим, нами отмечено, что в группе с преждевременным излитием околоплодных вод на «снижение» атмосферного давления достоверно чаще

при морфологическом исследовании встречались избыточное отложение внутриворсинчатого фибриноида (89,1 %)р< 0,001, ишемические инфаркты в плаценте (26,7 %) р < 0,001, дилатация и пролиферация сосудов в строме ворсин (78,7 %) р < 0,001, указывающие на плацентарные нарушения, являющиеся по нашим данным факторами риска преждевременного излития околоплодных вод.

Оценивая степень чистоты влагалища в группах с преждевременным из-литием околоплодных вод на «снижение», «повышение» и при «нормальном» атмосферном давлении, мы выявили, что третья и четвертая степень чистоты влагалища встречались с одинаковой частотой, и не имели статистически значимого отличия (рис. 8).

60,

1 - первая и вторая степень чистоты

влагалища

2 - третья степень чистоты влагалища

3 - четвертая степень чистоты

влагалища

рЙЭ - ПИОВ при норм. и™" атмосф. давлении

- ПИОВ при повышении ^^ атмосф. давления

| | - ДИОВ при понижении атмосф. давления

Рис. 8. Частота встречаемости степени чистоты влагалища в группах с ПИОВ при «повышении», «снижении» и «нормальном» уровне атмосферного давления.

Таким образом, нами выявлено, что преждевременное излитие околоплодных вод значительно чаще встречалось при «снижении» атмосферного давления, и в этой же группе в плаценте чаще встречались морфологические признаки компенсированной плацентарной недостаточности и воспалительный процесс во влагалище.

ВЫВОДЫ

1. Факторами, повышающими риск преждевременного отхождения околоплодных вод при доношенной беременности являются: хронический воспалительный процесс матки и придатков в анамнезе (36,7 ± 2,8 %, р < 0,001), хро-

нический пиелонефрит (29,3 ± 2,6 %,р< 0,05), уреаплазменная (21,3 ± 2,3 %), Й. 1паето1уИси$ (21 ± 2,3 %) инфекция влагалища при беременности (р < 0,001), гипохромная анемия (17 ± 2,1 %, р < 0,001), перенесенное ОРВИ при беременности (15,3 ± 2,0 %,р< 0,001), заболевания сердечно-сосудистой системы (11,7 ± 1,8 %,р < 0,01), ИЦН (11,7 ± 1,8 %,р < 0,001). Фактором, снижающим риск преждевременного излития околоплодных вод, является наличие в анамнезе только родов.

2. Преждевременное излитие околоплодных вод чаще всего приводит к быстрым и стремительным родам (26,7 ± 2,5 %, р < 0,001), дискоордина-ции (21,3 ± 2,4 %, р < 0,001) и первичной слабости родовой деятельности (9,7 ±1,7%).

В группе с преждевременным излитием околоплодных вод у новорожденных с физиологической желтухой отмечаются более высокие показатели уровня общего билирубина плазмы крови (107,5 ± 27,3 мкмоль/л, р < 0,05), выше частота встречаемости СЗРП (13,3 %,р < 0,001), токсической эритемы и полицитемического синдрома.

3. При преждевременном излитии околоплодных вод у рожениц отмечается выраженное повышение уровня кортизола в динамике родового акта (р < 0,001), снижение уровня ДЭАС (р < 0,001), эстриола (р < 0,001) и плацентарного лактогена (р < 0,001). Отмечается снижение уровня эритроцитов (р < 0,01), креатинина плазмы крови (р < 0,001) и повышение уровня лейкоцитов (р < 0,001) у рожениц, а у новорожденных более низкие показатели уровня ДЭАС (р < 0,001), эстриола (р < 0,001) и плацентарного лактогена (р< 0,001).

4. Преждевременное излитие околоплодных вод в 73,7 ± 2,5 % случаев происходило на «снижение» атмосферного давления по отношению к ранее зарегистрированному в течение суток, а на «повышение» давления - в 22,7 ± 2,4 %, при этом в 70 ± 2,7 % случаев имелись признаки компенсированной плацентарной недостаточности. При «нормальном» атмосферном давлении преждевременное излитие околоплодных вод выявлено только в 3,6 % случаев (р< 0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу риска по преждевременному разрыву плодных оболочек при доношенной беременности следует включать беременных с наличием экстра-генитальной патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы, мочевы-делительной системы), гипохромной анемии, ОРВИ, ИЦН при беременности и наличие вагинита во время беременности (кандидозный, уреаплазменный, St. Ьаето^йсиэ), хронического воспалительного процесса матки и придатков

в анамнезе и диагностированную во время беременности плацентарную недостаточность.

2. В связи с отрицательным воздействием преждевременного излития околоплодных вод при доношенной беременности на плод (частота «пограничных» КТГ при беременности составляла 38 %, а в родах 49,7 %), на течение родов (быстрые, стремительные роды, слабость и дискоординация родовой деятельности) и на новорожденного (по данным гормонального исследования в группе с ПИОВ отмечены более низкие показатели уровня эстриола, ДЭАС, более высокие показатели уровня общего билирубина, а градиент pH составил более 0,11 указывающего на гипоксемию плода), ранняя амниотомия в родах должна проводиться только по строгим медицинским показаниям.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Самчук П.М. Взаимосвязь показателей атмосферного давления с дородовым излитием околоплодных вод / П.М. Самчук, И.А. Козловская // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия медицина, акушерство и гинекология. Ранние сроки беременности. II Международная конференция, Москва - РУДН. - 2009. - № 7. - С. 225.

2. Самчук П.М. Морфологические особенности последа при преждевременном излитии околоплодных вод / П.М. Самчук, И.А. Козловская // Мать и дитя: Материалы X Юбилейного Всероссийского научного форума. - М., 2009-С. 181-182.

3. Самчук П.М. Инфекции передающиеся половым путем при дородовом излитии околоплодных вод / П.М. Самчук, И.А. Козловская // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, Москва, 30 сентября - 2 октября 2008 г. -М., 2008.-С. 121-122.

4. Козловская И.А. Особенности течения беременности у женщин с дородовым излитием околоплодных вод / И.А. Козловская, П.М. Самчук // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, Москва, 30 сентября — 2 октября 2008 г. - М., 2008. - С. 225-226.

5. Козловская И.А. Экстрагенитальная патология при доношенной беременности и дородовое излитие околоплодных вод / Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, Москва, 30 сентября - 2 октября 2008 г. - М., 2008. - С. 226.

6. Самчук П.М. Влияние дородового излития околоплодных вод на состояние плода в зависимости от зрелости шейки матки / П.М. Самчук, И.А. Козловская // Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка: Материалы Сибирско-Американской научно-практической конференции, Иркутск, 2006. - 2006. - С. 156-157.

7. Козловская И. А. Факторы риска дородового излитая околоплодных вод / И А. Козловская, П.М. Самчук // Мать и дитя: Материалы VII Российского Форума, Москва, 2005. - 2005. - С. 225-226.

8. Козловская И.А. Микрофлора влагалища при дородовом излитии околоплодных вод // И.А. Козловская, П.М. Самчук // Сибирский медицинский журнал. Специальный выпуск. - Иркутск, 2005. - Приложение I к № 7. -С. 50-53.

9. Самчук П.М. Влияние некоторых факторов на продолжительность беременности / П.М. Самчук, И.А. Козловская // Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии: Сборник научно-практических трудов. - Чита, 2004. - Вып. VIII. - С. 61ч53.

10. Козловская И.А. Связь некоторых биохимических показателей при беременности с длительностью процесса родоразрешения / И.А. Козловская, П.М. Самчук // Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии: Сборник научно-практических трудов. - Чита, 2004. - Вып. VIII. - С. 63-67.

11. Самчук П.М. Особенности течения родового процесса в современных условиях / П.М. Самчук, И.А. Козловская // Здоровый ребенок: Материалы второй Всероссийской конференции. - Иркутск, 2004. - Т. 1, № 2. - С. 233-238.

12. Самчук П.М. Влияние некоторых факторов на продолжительность течения родового процесса в современных условиях / П.М. Самчук, И.А. Козловская // Мать и дитя: Материалы VI Российского Форума, Москва, 12-15 октября 2004 г. - М., 2004. - С. 195-196.

13. Самчук П.М. Связь некоторых характеристик плода с длительностью срока гестации / П.М. Самчук, И.А. Козловская // Мать и дитя: Материалы VI Российского Форума, Москва, 12-15 октября 2004 г. - М., 2004. - С. 196— 197.

14. Самчук П.М. Факторы, влияющие на продолжительность беременности /П.М. Самчук, И.А. Козловская // Забайкальский медицинский вестник. - Чита, 2004. -№3,- С. 4-5.

15. Samchuk P.M. The definition of practical importance of the diagnostics methods of labor's term / P.M. Samchuk, I.A. Kozlovscaya // JRME Niigata '04. The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange, Niigata, 10-11.08.2004. - Niigata, 2004. - P. 384.

16. Samchuk P.M. Influence some characteristics embryon on pregnancy's duration / P.M. Samchuk, I.A. Kozlovscaya // JRME Niigata '04. The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange, Niigata, 10-11.08. 2004. - Niigata, 2004. - P. 385.

Список условных сокращений

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ВВ - общая емкость буферных систем

ВЕ - избыток (дефицит) оснований

ВПГ - вирус простого герпеса

ДЭАС - дегидроэпиандростерона сульфат

ЕЗ - эстриол

ИЦН - Истмико-цервикальная недостаточность

КИА - коэффициент, отражающий иммунологическую адаптацию матери и

фетоплацентарной системы

КТГ - кардиотокография

НЦД - нейроциркуляторная дистония

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

Пг - прогестерон

Г1ИОВ - преждевременное излитие околоплодных вод

ППК - плодовоплацентарный коэффициент

ПСИФР-1 - протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста

ПТИ - протромбиновый индекс

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СБАГ - связанный с беременностью альфаг-глобулин

СЗРП - синдром задержки развития плода

ТБГ - трофобластический бета-глобулин

ТМБ - тетраметилбензидин

ФПК - фетоппацентарный комплекс

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ЦМВ - цитомегаловирус

рС02 - парциальное давление углекислого газа

рН - активная реакция крови (в условиях пребывания ее в сосудистом русле)

р02 - парциальное давление кислорода

НР1. - человеческий плацентарный лактоген

Подписано в печать 02.11.2009. Бумага офсетная. Формат 60x84'/,6.

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 233-09._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Оглавление диссертации Козловская, Ирина Александровна :: 2009 :: Иркутск

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД ПРИ ДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ - СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Этиология и патогенез преждевременного излития околоплодных вод.

1.2. Ведение беременности, осложненной преждевременным излитием. околоплодных вод.

1.3. Особенности течения родов и послеродового периода у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод.

1.4. Морфологические особенности структур последа при доношенной беременности и преждевременном излитии околоплодных вод.

1.5. Оценка состояния плода у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных контингентов.

2.2. Лабораторно-диагностические и статистические методы исследования

2.2.1. Определение околоплодных вод во влагалищном отделяемом

Тест Асйт^Ргот).

2.2.2. Микроскопическая диагностика элементов околоплодных вод.

2.2.3. Лабораторные методы исследования

2.2.3.1. Определение гемоглобина цианметгемоглобиновым фотометрическим методом (1974).

2.2.3.2. Подсчет эритроцитов и лейкоцитов унифицированным методом в счетной камере Горяева (1972).

2.2.3.3. Унифицированный метод морфологического исследования форменных элементов крови с дифференциальным подсчетом лейкоцитарной формулы.

2.2.3.4. Подсчет тромбоцитов унифицированным методом подсчета в мазках крови, по Фонио.

2.2.3.5. Определение СОЭ в капилляре Панченкова с использованием цитрата натрия.

2.2.3.6. Определение общего белка в сыворотке крови биуретовым методом.

2.2.3.7. Определение содержания билирубина и его фракций в сыворотке крови колориметрическим диазометодом.

2.2.3.8. Микрометод определения содержания билирубина и гематокрита в капиллярной крови у новорожденных.

2.2.3.9. Определение содержания мочевины в сыворотке крови по цветной реакции с диацетилмонооксидом.

2.2.3.10. Определение креатинина в сыворотке крови по методу Яффе.

2.2.3.11. Определение глюкозы в крови по цветной реакции с ортотолуидином.

2.2.3.12. Определение уровня кортизола, эстриола, плацентарного лактогена,

ДЭАС.

2.2.3.13. Определение кислотно-основного состояния.

2.2.4. Кардиотокографическое исследование.

2.2.5. Ультразвуковой метод исследования.

2.2.6. Морфологический метод исследования.

2.2.7. Микроскопический метод исследования.

2.2.8. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

2.2.9. Статистический метод исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Клинико-эпидемическая характеристика группы женщин с преждевременным излитием околоплодных вод.

3.2. Особенности течения настоящей беременности.

3.3. Особенности течения родов, последового и раннего послеродового периодов.

3.4. Морфологические особенности последа в исследуемых группах.

3.5. Оценка гормонального и газового состава крови при беременности и в процессе родов.

3.6. Анализ состояния плодов и новорожденных в исследуемых группах.

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АТМОСФЕРНОГО ДАВЛЕНИЯ НА

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Козловская, Ирина Александровна, автореферат

Актуальность темы.

Частота преждевременного разрыва плодных оболочек до начала родовой деятельности по данным различных авторов колеблется в широких пределах и составляет от 1,0 до 19,8% (Абрамченко В.В., 2003; Протопопова Н.В. и соавт. 2006).

Преждевременный разрыв плодных оболочек по данным В.И. Кулакова, JI.E. Мурашко (2002), С.А. Дворянского, С.Н. Араслановой (2002) нарушает нормальное течение беременности, родов и способствует повышению неонатальной заболеваемости и смертности, приводя к тому, что плод оказывается незащищенным от влияния неблагоприятных факторов внешней среды, в частности от инфекции.

По данным A.M. Громовой (1992), Д.Г. Авзаловой (2004), E.H. Кравченко (2009) роды на фоне преждевременного разрыва плодных оболочек часто сопровождаются аномалиями родовой деятельности, гипотоническими и атоническими кровотечениями, высокими показателями травматизации мягких тканей родовых путей.

В связи с вышеизложенным очевидна необходимость научных исследований в указанном направлении, что обусловливает цель и задачи нашей работы.

Задачи:

Научная новизна:

Оценивая состояние плацентарного комплекса при преждевременном излитии околоплодных вод и доношенной беременности выявлено, что в большинстве случаев имелись морфологические признаки компенсированной плацентарной недостаточности, проявляющиеся в избыточном отложении внутриворсинчатого фибриноида, ишемических инфарктах плаценты, дилатации и пролиферации сосудов в строме ворсин.

Изучено изменение уровня гормонов крови (кортизол, эстриол, плацентарный лактоген, ДЭАС) у беременных после преждевременного излития околоплодных вод и у рожениц в течении родового процесса, а так же уровни этих гормонов при рождении у новорожденных.

Выявлено, что воспалительные изменения в плаценте и оболочках в группе женщин с преждевременным излитием околоплодных вод при «повышении», «снижении» и «нормальных» показателях атмосферного давления встречались с одинаковой частотой и не имели достоверных различий, что указывает на отсутствие доминирующей роли инфекции, как причины приводящей к преждевременному разрыву оболочек.

Отложение внутриворсинчатого фибриноида в плаценте, как маркера плацентарной недостаточности, в группе с «падением» атмосферного давления отмечено в 89,1% случаев, при «повышении» атмосферного давления в 17,6%, а при «нормальных» цифрах атмосферного давления только в 9,1% случаев.

Теоретическая и практическая значимость работы:

На основе данных проведенного исследования выявлено, что снижение уровня атмосферного давления в сочетании с осложненным течением беременности и плацентарной недостаточностью наиболее часто приводят к преждевременному излитию околоплодных вод, что позволит сформировать группы риска по преждевременному излитию околоплодных вод. Своевременное лечение соматической патологии и урогенитальной инфекции при беременности позволит снизить риск преждевременного разрыва плодных оболочек. По результатам работы выявлено отрицательное воздействие преждевременного излития околоплодных вод при доношенной беременности на плод (частота пограничных КТГ при беременности составляла 38%, а в родах 49,7%), на течение родов (быстрые и стремительные роды, дискоординация родовой деятельности) и на новорожденного (по данным гормонального исследования в группе с преждевременным излитием околоплодных вод отмечены более низкие показатели уровня эстриола и ДЭАС, более высокие показатели уровня общего билирубина, а градиент рН составил более 0,11 указывающий на гипоксемию плода).

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Показатели уровня гормонов крови определенные в динамике родового акта, указывают на наличие компенсированной плацентарной недостаточности при преждевременном излитии околоплодных вод.

Апробация работы

Основные материалы диссертации представлены: на II Международной конференции «Ранние сроки беременности» (Москва, 2009г); на X Юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2009г.); на IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008г); на научно-практической конференции «Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» (Иркутск, 2006г); на VII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2005г.);.

Публикации

По материалам проведенных исследований опубликовано 16 печатных работ, из них 3 в журналах рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности клинического течения срочных родов при преждевременном излитии околоплодных вод"

ВЫВОДЫ:

1шето1у1:юш (21±2,3%) инфекция влагалища при беременности (р<0,001), гипохромная анемия (17±2,1%, р<0,001), перенесенное ОРВИ при беременности (15,3±2,0%, р<0,001), заболевания сердечно-сосудистой системы (11,7±1,8%, р<0,01), ИЦН (11,7±1,8%, р<0,001). Фактором, снижающим риск преждевременного излития околоплодных вод, является наличие в анамнезе только родов.

2. Преждевременное излитие околоплодных вод чаще всего приводит к быстрым и стремительным родам (26,7±2,5%, р<0,001), дискоординации (21,3±2,4%, р<0,001) и первичной слабости родовой деятельности (9,7±1,7%).

В группе с преждевременным излитием околоплодных вод у новорожденных с физиологической желтухой отмечаются более высокие показатели уровня общего билирубина плазмы крови (107,5±27,3 мкмоль/л, р<0,05), выше частота встречаемости СЗРП (13,3%, р<0,001), токсической эритемы и полицитемического синдрома.

3. При преждевременном излитии околоплодных вод у рожениц отмечается выраженное повышение уровня кортизола в динамике родового акта (р<0,001), снижение уровня ДЭАС (р<0,001), эстриола (р<0,001) и плацентарного лактогена (р<0,001). Отмечается снижение уровня эритроцитов (р<0,01), креатинина плазмы крови (р<0,001) и повышение уровня лейкоцитов (р<0,001) у рожениц, а у новорожденных более низкие показатели уровня ДЭАС (р<0,001), эстриола (р<0,001) и плацентарного лактогена (р<0,001).

4. Преждевременное излитие околоплодных вод в 73,7±2,5% случаев происходило на «снижение» атмосферного давления по отношению к ранее зарегистрированному в течении суток, а на «повышение» давления в 22,7±2,4%, при этом в 70±2,7% случаев имелись морфологические признаки компенсированной плацентарной недостаточности. При «нормальном» атмосферном давлении преждевременное излитие околоплодных вод выявлено только в 3,6% случаев (р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу риска по преждевременному разрыву плодных оболочек при доношенной беременности следует включать беременных с наличием экстрагенитальной патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной системы), гипохромной анемии, ОРВИ, ИЦН при беременности и наличие вагинита во время беременности (кандидозный, уреаплазменный, 81. Иаето^юш), хронического воспалительного процесса матки и придатков в анамнезе и диагностированную во время беременности плацентарную недостаточность.

2. В связи с отрицательным воздействием преждевременного излития околоплодных вод при доношенной беременности на плод (частота «пограничных» КТГ при беременности составляла 38%, а в родах 49,7%), на течение родов (быстрые, стремительные роды, слабость и дискоординация родовой деятельности) и на новорожденного (по данным гормонального исследования в группе с ПИОВ отмечены более низкие показатели уровня эстриола, ДЭАС, более высокие показатели уровня общего билирубина, а градиент рН составил более 0,11 указывающего на гипоксемию плода), ранняя амниотомия в родах должна проводится только по строгим медицинским показаниям.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Козловская, Ирина Александровна

1. Абрамченко В. В. Активное ведение родов: Руководство для врачей / В. В. Абрамченко. СПб.: СпецЛит, 2003. - 664 с.

2. Абрамченко В. В. Подготовка беременных к родам релаксином / В. В. Абрамченко // Акушерство и гинекология. — 1988. № 12. — С. 3-4.3. брамченко В. В. Релаксин и беременность / В. В. Абрамченко // Акушерство и гинекология. 1988. - № 4. - С. 9-10.

3. Абрамченко В. В. Фармакотерапия преждевременных родов / В. В. Абрамченко СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006. - 448 с.

4. Авзалова Д. Г. Оптимизация тактики ведения родов при преждевременном разрыве плодных оболочек до начала срочных родов, автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.01 / Д. Г. Авзалова. — Душанбе, 2004. 23 с.

5. Акопджанян Э. С. Роль фермента гиалуронидазы в околоплодных водах при их преждевременном отхождении / Э. С. Акопджанян // Журнал экспериментальной и клинической медицины АН Армянской ССР. — 1982. Т.ХХП, № 5. - С. 454-459.

6. Акушерство / Э. К. Айламазян и др.. СПб.: СпецЛит, 2000. - 494 с.

7. Акушерство: национальное руководство / Э. К. Айламазян и др.. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1200 с.

8. Анастасьева В. Г. Синдром задержки внутриутробного развития плода / В. Г. Анастасьева. — Новосибирск. 1996. - 162 с.

9. Анкирская А. С. Бактериальный вагиноз / А. С. Анкирская // Акушерство и гинекология.-2005. № 3. - С. 10-13.

10. Анкирская А. С. Внутриутробная бактериальная инфекция плода и новорожденного / А. С. Анкирская, Б. Л. Гуртовой // Акушерство и гинекология. 1989. - № 5. - С. 70-77.

11. Аржанова О. Н. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение / О. Н. Аржанова и др.. СПб.: «Нормед - Издат», 2000. - 32 с.

12. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска / Ф. Ариас. М.: Медицина, 1989. - 656 с.

13. Артыкова Н. П. Клиническое значение некоторых параметров амниотической жидкости в родах / Н. П. Артыкова, Л. М. Сайфидинова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. Москва, 2008. - С. 12.

14. Артымук Н. В. Возможности диагностики хронической фетоплацентарной недостаточности / Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин, // Медицина в Кузбассе: Актуальные вопросы акушерства и гинекологии -Кемерово, 2006. № 2. - С. 5-8.

15. Ахмедова Т. Беременность и роды у женщин с несвоевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности : автореф. дис. . канд. мед. наук. : 14.00.01 / Т. Ахмедова. Ашгабат, 1995. - 29 с.

16. Бабкин П. С. Увеличение частоты начала родов с излитием околоплодных вод за последние десятилетие / П. С. Бабкин // Компьютеризация в медицине. 1996. - С. 24-28.

17. Барашнев Ю. И. Перинатальная патология у новорожденных / Ю. И. Барашнев, А. Г. Антонов // Акушерство и гинекология. — 1994. № 4. - С. 26-31.

18. Белоусова Н. А. Роль пренатальных факторов риска в развитии синдрома дыхательных расстройств у новорожденных / Н. А. Белоусова // Акушерство и гинекология. 1984. - № 10. - С. 52-54.

19. Белоцерковцева Л. Д. Выжидательная и активная тактика при разрыве плодных оболочек до начала срочных родов / Л. Д. Белоцерковцева, О. В. Локоткова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. -Москва, 2008. С. 26.

20. Болотских В. М. Особенности течения послеродового периода в зависимости от тактики ведения беременности и родов при преждевременном излитии околоплодных вод / В. М. Болотских // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. Москва, 2008. - С. 30.

21. Василевская Л. Н. Многоплодная беременность / Л. Н. Василевская, М. А. Фукс, Е. А. Чернуха М., 1987. - 37 с.

22. Вельтищев Ю. Е. О стратегии и приобретенных направлениях в педиатрии / Ю. Е. Вельтищева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1994. - № 1. - С. 2-8.

23. Воскресенский С. Л. Оценка состояния плода. Кардиотокография. Доплерометрия. Биофизический профиль / С. Л. Воскресенский. Мн.: Книжный Дом, 2004. - 304 с.

24. Газазян М. Г. Диагностические критерии степени тяжести первичной плацентарной недостаточности / М. Г. Газазян, О. Ю. Иванова // Вестник Российского университета дружбы народов. 2009. - № 6. - С. 174-178.

25. Гендель М. Г. Особенности сократительной деятельности и тонуса матки при преждевременном излитии околоплодных вод у первородящих / М. Г. Гендель // Акушерство и гинекология. — 1984. № 7. — С.28-30.

26. Генералов С. И. Прогнозирование, диагностика и лечение нарушений в системе мать-плацента-плод при заболеваниях сердечно-сосудистойсистемы : автореф. дис. .докт. мед. наук. : 14.00.01 / С. И. Генералов. -Донецк, 1990.-333 с.

27. Глуховец Б. И. Восходящее инфицирование фето-плацентарной системы / Б. И. Глуховец, Н. Г. Глуховец. — М.: МЕД пресс-информ, 2006. 240 с.

28. Гормонодиагностика патологии беременности: метод, рекомендации / С. В. Зяблицев и др.. Донецк, 2004. - 16 с.

29. Громова А. М. Прогнозирование и профилактика преждевременного излития околоплодных вод при доношенной беременности: автореф. дис. . докт. мед. наук : 14.00.01 / А. М. Громова Москва, 1992.-36 с.

30. Гуртовой Б. Л. Внутриутробные бактериальные и вирусные инфекции плода и новорожденного / Б. Л. Гуртовой, А. С. Анкирская // Акушерство и гинекология. 1994. - № 4. - С. 20-26.

31. Дворянский С. А. Преждевременные роды / С. А. Дворянский, С. Н. Арасланова. Москва: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2002. 93 с.

32. Дуда И. В. Клиническое акушерство / И. В. Дуда, В. И. Дуда Минск: Высш. шк. - 1997. - С. 483-492.

33. Дурова А. А. Этиология и патогенез внутриутробной инфекции / А. А. Дурова, М. Г. Симакова // Акушерство и гинекология. 1995. - № 6. - С. 9-12.

34. Жигатова Р. А. Акушерские и перинатальные исходы у беременных с многоводием в условиях региона РФ / Р. А. Жигатова // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». Москва, 2004. - С. 78-79.

35. Жилко А. Л. Преждевременный разрыв плодных оболочек у беременных (клинико-экспериментальное исследование) : автореф. дис. . канд. мед. наук. : 14.00.01 / А. Л. Жилко. Киев, 1992. - 19 с.

36. Зильбер А. П. Акушерство глазами анестезиолога: Этюды критической медицины. / А. П. Зильбер, Е. М. Шифман Т. 3. — Петрозаводск, 1997. — 397 с.

37. Интенсивный родовой блок / Л. Лампэ и др.. — Будапешт, 1979. — 377 с.

38. Камышников В. С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике / В. С. Камышников. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 920 с.

39. Кан Н. Е. Современные представления о внутриутробной инфекции / Н. Е. Канн, Н. В. Орджоникидзе // Акушерство и гинекология. 2004. - № 6. -С. 3-5.

40. Карабанович Я. В. Тактика ведения своевременных родов при преждевременном излитии околоплодных вод / Я. В. Карабанович, Е. Я. Караганова // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатол. 2007. - № 6. -С. 62-69.

41. Каюпова Л. С. Репродуктивные потери у первородящих 30 лет и старше. Новые технологии в акушерстве и гинекологии / Л. С. Каюпова // Матер, науч. форума. М. - 1999. - С. 166-167.

42. Козинова О. В. Влияние нейроциркуляторной дистонии на течение беременности и исход родов / О. В. Козинова // Гинекология. — 2001. Т. 3. - № 2. - С. 61-62.

43. Кокашвили X. Б. Прогнозирование и диагностика плацентарной недостаточности в ранние сроки беременности : автореф. дис. . канд. мед. наук. 14.00.01 / X. Б. Кокашвили. — Москва, 2002. 26 с.

44. Коколина В. Ф. Фетоплацентарная недостаточность (патогенез, диагностика, терапия, профилактика): Руководство для врачей / В. Ф.

45. Коколина, А. В. Картелишев, О. А. Васильева М.: ИД Медпрактика-М, 2006, 224 с.

46. Кондратьева Е. Н. Патогенез, диагностика и профилактика осложненного течения беременности и родов при патологии околоплодной среды : автореф. дис. . докт. мед. наук. : 14.00.01 / Е. Н. Кондратьева. Москва, 1999.-36 с.

47. Кононова Е. С. Гормональные аспекты невынашивания беременности / Е. С. Кононова //Вопр. охраны материнства и детства. 1982. - № 7. - С. 6972.

48. Кочи М. Н. Клиническая патология беременности и новорожденного / М. Н. Кочи, Г. Л. Гильберт, Дж. б. Браун. М.: Медицина, 1986. - 448 с.

49. Кравченко Е. Н. Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности / Е. Н. Кравченко // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. Москва, 2008. — С. 129-130.

50. Краснопольский В. И. Гнойная гинекология / В. И. Краснопольский, С. Н. Буянова, Н. А. Щукина. М.: МЕДпресс, 2001. - 288 с.

51. Краснопольский В. И. Планирование семьи и репродуктивное здоровье девочек-подростков и молодых женщин / В. И. Краснопольский, И. С. Савельева//Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гин. 1998. - № 1. - С. 87-90.

52. Кулаков В.И. Кесарево сечение / В. И. Кулаков, Е. А. Чернуха, Л. М. Комисарова. 2-е изд., перераб., исправ. И доп. - М.: Триада-Х, 2004. — 320 с.

53. Кулаков В. И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология /

54. B. И. Кулаков М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 512 с.

55. Кулаков В. И. Плацентарная недостаточность и инфекция / В.И. Кулаков, Н. В. Орджоникидзе, В. Л. Тютюнник. М., 2004. - 494 с.

56. Кулаков В. И. Преждевременные роды / В. И. Кулаков, Л. Е. Мурашко — М., Медицина, 2002. 176 с.

57. Кулаков В. И. Экстренное родоразрешение / В. И. Кулаков, И. В. Прошина. М.: Медицина, 1994. - 272 с.

58. Лебедева И. Б. Влияние профилактического назначения глюкокортикоидов при преждевременных родах на неонатальную смертность / И. Б. Лебедева // Акушерство и гинекология. 1984. - № 10. —1. C. 61-62.

59. Лебедева И. Б. Показатели иммунитета у новорожденных детей, матери которых перед родами получали глюкокортикоиды, с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома / И. Б. Лебедева // Вопр. охр. Материнства и детства. 1986. - № 9. - С. 50-53.

60. Логутова Л. С. Особенности Функционирования фетоплацентарного комплекса у беременных с диффузным токсическим зобом / Л. С. Логутова, Н. В. Шидловская // Медицина в Кузбассе: Актуальные вопросы акушерства и гинекологии — Кемерово, 2006. № 2 — С. 57-60.

61. Луценко Н. Н. Оптимизация длительности пролонгирования недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек : автореф. дис. .канд. мед. наук : 14.01.01 / Н. Н. Луценко. Москва, 2008. - 23 с.

62. Макаров О.В. Диагностическое значение исследования амниотической жидкости при внутриутробном инфицировании / О. В. Макаров, Л. В. Ковальчук // Акушерство и гинекология. — 2003. № 4. - С. 3-4.

63. Макаров О. В. Современные представления о внутриутробной инфекции / О. В. Макаров. И. В. Бахарева // Акушерство и гинекология. — 2004. № 1. -С. 10-13.

64. Максимова Г. П. Функциональная диагностика в акушерстве и гинекологии / Г. П. Максимова Киев, «Здоровье», 1989. - 223 с.

65. Максимович О. Н. Разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности (особенности течения беременности, родов, исходы для новорожденных) : автореф. дис. .канд.мед.наук : 14.01.01 / О.Н. Максимович. Иркутск, 2007. - 22 с.

66. Мальцева Л. И. Клиническое значение микоплазменной инфекции у женщин с отягощенным акушерским анамнезом / Л. И. Мальцева, В. М. Чернов // Казан, мед. журн. 1996. - № 5. - С. 345-347.

67. Маркин Л. Б. Некоторые аспекты ведения недоношенной беременности при преждевременном излитии околоплодных вод / Л. Б. Маркин, Т. В. Грабовская // Акушерство и гинекология. 1987. - № 6. - С.54-56.

68. Медведев М. В. Задержка внутриутробного развития плода / М. В. Медведев, Е. В. Юдина. М.: РАВУЗДПГ, 1998. - 208 с.

69. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр 2006. Т. 1, Гл. 2. - С. 78-98.

70. Милованов А. П. Патология системы мать плацента - плод. / А. П. Милованов - Москва - 1999. - 440 с.

71. Миронова Т. А. Этиология, диагностика, течение родов при преждевременном отхождении вод и тактика акушера при этом осложнении у женщин с недоношенной беременностью : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.01 / Т. А. Миронова Москва, 1993.- 19 с.

72. Набухотный Т. К. Роль простагландинов в патогенетических механизмах синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей / Т. К. Набухотный, В. Э. Маркевич // Акушерство и гинекология. 1989. - № 9. -С. 65-67.

73. Наим Р. 3. Клинико-генетическое значение многоводия при врожденных пороках развития плода : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.01 / Р. 3. Наим. Москва, 2005. - 19 с.

74. Наумкин Н. Н. Особенности ведения послеродового периода у родильниц с субинволюцией матки : автореф. дис. .канд. мед. наук : 14.00.01 /Н. Н. Наумкин. — Москва, 2009. — 22 с.

75. Недоношенность ./ ред. В. X. Ю Виктора, Э. К. Вуда М.: Медицина, 1991.-368 с.

76. Нурсейтова Л. А. Оптимизация ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод : автореф. дис. .канд. мед. наук : 14.00.01 / Л. А. Нурсейтова. Бишкек, 2007. - 23 с.

77. Орджоникидзе Н. В. Эндометрит и раневая инфекция у родильниц. Проблемы и пути их решения / Н. В. Орджоникидзе, Т. А. Федорова // Акушерство и гинекология. — 2004. № 5. - С. 3-5.

78. Орлов В. И. Новые данные о роли плода в инициации родов / В. И. Орлов, Т. Н. Погорелова // Акушерство и гинекология. 1991. - № 12. - С. 26-27.

79. Пат. БЩ2120636 Российская Федерация, Способ диагностики осложнений беременности и прогнозирования состояния плода и новорожденного / Д. М. Никулина, О. Б. Мамиев (Россия) ; заявлено 04.09.1995 ; опубл. 23.06.07, Бюл.

80. Пат. БШ (11) 2018261 (13) С1 Российская Федерация, Способ прогнозирования преждевременного излития околоплодных вод / А. М. Громова, А. 3. Хасин ; заявлено 26.06.1991 ; опубл. 30.08.1994, Бюл.

81. Пестрикова Т. Ю. Преждевременные роды как фактор риска перинатальной смертности / Т. Ю. Пестрикова, Т. М. Бутко // Дальневосточный Медицинский журнал. 1996. - № 4. - С. 17-20.

82. Пиганова Н. Л. Хориоамнионит / Н. Л. Пиганова, В. А. Голубев // Акушерство и гинекология. 1998. - № 2. — С. 9-12.

83. Пиндра Коффи Суру Состояние системы гемостаза при преждевременных родах с дородовым излитием околоплодных вод : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.01 / Пиндра Коффи Суру. Харьков, 1991.-25 с.

84. Плеханова Е. Р. Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности. Тактика ведения беременности и родов : автореф. дис. .канд. мед. наук : 14.00.01 / Е. Р. Плеханова. Москва, 2008.-30 с.

85. Побединский Н. М. Многоводие: диагностика и лечение / Н. М. Побединский, М. А. Ботвин // Акушерство и гинекология. — 2004. № 1. — С. 7-9.

86. Протопопова Н. В. Клинические протоколы / Н. В. Протопопова, П. М. Самчук, Н. В. Кравчук. Иркутск: Издательство «Оттиск», 2006. - 256 с.

87. Протопопова Н. В. Плацентарная недостаточность / Н. В. Протопопова, Н. В. Кравчук, В. В. Флоренсов. Иркутск, 2003. - 94 с.

88. Протопопова Т. А. Особенности течения беременности, родов, состояние плода и новорожденного при аномалиях расположения плаценты / Т. А. Протопопова// Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1996. -№6.-С. 31-34.

89. Пустотина О. А. Диагностика внутриутробной инфекции (компоненты последа и амниотической жидкости) / О. А. Пустотина, Н. И. Бубнова // Акушерство и гинекология. 1999. - № 4. - С. 3-5.

90. Радзинский В. Е. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности: Коллективная монография / В. Е. Радзинский и др.. М.: Медицинское информационное агенство, 2004.-393 с.

91. Рева Н. JI. Физиологические свойства фибробластов плодных оболочек человека / Н. JI. Рева, С. А. Дворянский // Акушерство и гинекология. -2001. -№ 1. С.16-19.

92. Ремнева О. В. Клинико-морфологические критерии плацентарной недостаточности при неблагоприятных перинатальных исходах / О. В. Ремнева, Ю. Н. Нестеров // Медицина в Кузбассе: Актуальные вопросы акушерства и гинекологии Кемерово, 2006. - № 2. — С. 62-65.

93. Русанова Н. Н. Профилактика и лечение хориоамнионитов и амниального инфицирования плода при преждевременных родах, осложненных длительным безводным периодом / Н. Н. Русанова, Б. И. Медведев // Вопр. охр. материнства и детства. 1987. - № 2. - С. 49-52.

94. Савельева Г. М. Акушерство / Г. М. Савельева и др.. М.: Медицина, 2000.-816 с.

95. Савельева Г. М. Плацентарная недостаточность / Г. М. Савельева, М. В. Федорова Москва. - 1991. - 271 с.

96. Савицкий Г. А. Биомеханика раскрытия шейки матки в родах / Г. А. Савицкий. — Санкт-Петербург, 1999. — 114 с.

97. Савченко О. Н. Гормоны яичника и гонадотропные гормоны / О. Н. Савченко. Медицина, Ленинградское отделение, 1967. - 269 с.

98. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия / М. В. Федорова и др.. -М.: Медицина, 2001. -288 с.

99. Сенцова Т. Б. Результаты клинико-бактериологического обследования детей, родившихся у матерей с факторами риска инфицирования плода и новорожденного / Т. Б. Сенцова, О. Ю. Союнова // Вопр. охр. материнства и детства. 1988. - № 3. - С. 19-23.

100. Серов В. Н. Перинатальные исходы у беременных с инфекционными заболеваниями и плацентарной недостаточностью / В. Н. Серов, В. JI. Тютюник // Акушерство и гинекология. 2—2. - № 3. - С. 16-21.

101. Серов В. Н. Руководство по практическому акушерству / В. Н. Серов, А. Н. Стрижаков, С. А. Маркин. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2007. - 424 с.

102. Сидельникова В. М. Акушерская тактика ведения преждевременных родов / В. М. Сидельникова // Акушерство и гинекология. 2000. - № 5. — С.2-12.

103. Сидельникова В. М. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного / В. М. Сидельникова, А. Г. Антонов. М., Издательство «Триада-Х», 2004. - 192 с.

104. Сидельникова В. М. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок / В. М. Сидельников, А. Г. Антонов. ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 448 с.

105. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности / В. М. Сидельникова. М.: Триада-Х, 2000. - 304 с.

106. Сидельникова В. М. Эндокринология беременности в норме и при патологии / В. М. Сидельникова. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 352 с.

107. Сидоренко И. А. Влияние операционного стресса при кесаревом сечении на кислородный гемостаз новорожденных / И. А. Сидоренко // Вестник Российского университета дружбы народов. 2009. - № 7. - С. 235-237.

108. Сидорова И. С. Внутриутробные инфекции / И. С. Сидорова, И. О. Макаров, Н. А. Матвиенко. М.: ООО «Медицинское информационное агентства», 2006. - 176 с.

109. Сидорова И. С. Особенности течения беременности и родов при артериальной гипотензии / И. С. Сидорова, И. О. Макарова // Российский вестник акушера-гинеколога. 2002.-№3.-С. 18-21.

110. Сидорова И. С. Особенности течения и ведения беременности при внутриутробном инфицировании плода / И. С. Сидорова, И. Н. Черниенко // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1998. № 4. — С.13-17.

111. Сидорова И.С. Течение и ведение беременности по триместрам / И. С. Сидорова, И. О. Макаров. М.: ООО «Медицинское информационное агентства», 2007. - 304 с.

112. Сидорова И. С. Физиология и патология родовой деятельности: Учебное пособие / И. С. Сидорова. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. - 240 с.

113. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике / А. Д. Макацария и др.. Триада-Х, 2002. - 496 с.

114. Синчихин С. П. Осложнения беременности и родов у юных женщин / С. П. Синчихин, В. Ф. Коколина // Российский вестник акушера-гинеколога. 2002. - Т. 2, № 2. - С. 22-24.

115. Сичинава Л. Г. Монохориальная двойня. Особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы / Л. Г. Сичинава, С. А. Колашникова // Акушерство и гинекология. 2003. - № 2. - С. 17-20.

116. Сковородкина Т. С. Осложнения беременности и родов в подростковом возрасте / Т. С. Сковородкина // Медицина в Кузбассе: Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Кемерово, 2006. - № 2 - С. 28-29.

117. Сметник В. П. Неоперативная гинекология / В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович. М.: Медицинское информационное агентство, 2002. - 591 с.

118. Соколова Н. И. Содержание простагландина Е в сыворотке крови матери и плода при рефлекторной регуляции преждевременных родов / Н. И. Соколова, В. И. Кулаков // Акушерство и гинекология. 1990. - № 9. -С. 31-34.

119. Степанова Р. Н. Консервативная тактика ведения недоношенной беременности, осложнившейся преждевременным разрывом плодных оболочек / Р. Н. Степанова, JT. А. Дорошенко // Акушерство и гинекология. 1985. - № 8. - С. 47-49.

120. Стрижаков А. Н. Декомпенсированная форма плацентарной недостаточности / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдова // Избранные лекции по акушерству и гинекологии. 1998. - С. 115-128.

121. Стрижова Н. В. Особенности течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов при метаболическом синдроме у женщин с ожирением / Н. В. Стрижова, И. К. Сираканян // Акушерство и гинекология. 2004. - № 6. — С. 22-24.

122. Студенкина М. Я. Перинатальная патология / М. Я. Студенкина, Ю. Кюльца, Г. Эггерса. М.: Медицина, 1984. - 268 с.

123. Таболина В. А. Справочник неонатолога / В. А. Таболина, Н. П. Шабалов. JL: Медицина, 1984. - 320 с.

124. Теодореску Эксарку И. Физиология и патофизиология воспроизводства человека / И. Теодореску Эксарку — Медицинское издательство Бухареста, 1981. 845 с.

125. Тоноян Л. А. Тактика ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод : автореф. дис. . канд. мед .наук : 14.00.01 / JI. А. Тоноян. Москва, 2007. - 23 с.

126. Травянко Т. Д. Справочник по акушерско-гинекологической эндокринологии / Т. Д. Травянко, Я. П. Сольский. К.: Здоровья. 1989. — 224 с.

127. Третьякова О. В. Плацентарная недостаточность при гипертензивных нарушениях при беременности : автореф. дис. .канд. мед. наук : 14.00.01 / О. В. Третьякова. Бишкек, 2008. - 23 с.

128. Тузанкина Е. Б. Принципы и методы ведения преждевременных родов / Е. Б. Тузанкина // Акушерство и гинекология. 1987. - № 6. - С. 54-56.

129. Тютюнник В. JI. Особенности течения беременности и исход родов при хронической плацентарной недостаточности и инфекции / В. JI. Тютюнник, 3. С. Зайдиева // Журнал Проблемы репродукции. 2000. - № 4.-С. 14-16.

130. Тютюнник В. JI. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при плацентарной недостаточности инфекционного генеза / В. JI. Тютюнник // Акушерство и гинекология. -2004. -№ 5. -С. 13-17.

131. Ушницкая Е. К. Современные представления о многоводии / Е. К. Ушницкая, Н. В. Орджоникидзе // Акушерство и гинекология. — 2004. № 2.-С. 6-8.

132. Федорова М. В. Плацента и ее роль при беременности / М. В. Федорова, Е. П. Калашникова. — М.: Медицина, 1986. 256 с.

133. Хейл П. Преждевременные роды / П. Хейп, М. Уильяме Москва, 1999.-701с.

134. Хмельницкий О. К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний / О. К. Хмельницкий. СОТИС Санкт-Петербург, 1994.-480 с.

135. Чернуха Е. А. Родовой блок. Руководство для врачей / Е. А. Чернуха. -М., Триада X, 2003. 712 с.

136. Чернуха Е. А. Переношенная и пролонгированная беременность / Е. А. Чернуха. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 208 с.

137. Чернуха Е. А. Тазовое предлежание плода / Е. А. Чернуха, Т. К. Пучко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 136 с.

138. Чечнева М. А. Особенности течения индуцированной беременности и родоразрешение женщин с бесплодием в анамнезе / М. А Чечнева, JI. С. Логутова // Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. — 1998. -№3.~ С. 23-24.

139. Шабалов Н. П. Асфиксия новорожденных / Н. П. Шабалов и др.. Л. : Медицина, 1990. - 192 с.

140. Шабалов Н. П. Детские болезни / Н. П. Шабалов. СПб; Питер, 2001. -1088 с.

141. Шалина Р. И. Несвоевременное излитие околоплодных вод: активная и выжидательная тактика ведения преждевременных родов / Р. И. Шалина, М. А. Курцер // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. -№ 1.-С. 27-32.

142. Шалина Р. И. Преждевременные роды и перинатальные исходы / Р. И. Шалина, Е. Б. Херсонская // Акушерство и гинекология. 2003. - № 2. -С.21-25.

143. Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром / Е. М. Шифман. — Петрозаводск, 2002. 427 с.

144. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М. М. Шехтман. М.: Медицина «Триада-Х», 2003. - 816 с.

145. Энкин М. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. / М. Энкин и др.. Санкт-Петербург: Издательство «Петрополис», 2003. — 480 с.

146. Ярославский В. К. Влияние патологии беременности и родов на состояние сурфактантной системы легких плода и новорожденного / В. К. Ярославский // Акушерство и гинекология. 1987. - № 1. - С. 62-63.

147. Alger L. S. Etiology of preterm premature rupture of the membranes / L. S. Alger, M. J. Pupkin // Clin. Obstet. Gynecol. 1986. - № 4. - P. 759-770.

148. Alger L. S. The association of Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea, and group В streptococci with preterm rupture of the membranes and pregnancy outcome / L. S. Alger, J. C. Lovchik // Amer J. Obstet. Gynecol. 1988. - № 2. - P. 397-404.

149. Amon E. Limits of fetal viability. Obstetric considerations regarding the management and delivery of the extremely premature baby / E. Amon // Obstet. Gynecol Clin. N. Amer. 1988. -№ 2. - P. 321-338.

150. Arias F. Placental histology and clinical characteristics of patients with preterm premature rupture of the membranes / F. Arias, A. Victoria // Obstet. Gynecol. 1997.-№2.-P. 265-271.

151. Assali N. M. Hemodynamic changes in fetal limb in utero in response to asphyxia, hypoxia and hypercapnia / N. M. Assali, L. W. Hold // Circulat. Res.- 1962,-№ 3. P. 423-430.

152. Baumann P. Intraamniotic infection, cytokines and premature labor / P. Baumann, R. Romero // Wien. Klin. Wochenschr. 1995. - № 20. - S. 598607.

153. Bejar R. Antenatal origin of neurologic damage in newborn infants. I. Preterm infants / R. Bejar, P. Wozniak // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1988. - № 2.-P. 357-363.

154. Berkowitz R. L. The relationship between premature ruptute of the membranes and the respiratory distress syndrome / R. L. Berkowitz, B. W. Bonta // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1976. - № 2. - P. 712-718.

155. Blott M. Neonatal outcome after prolonged of the membranes starting in the second trimester / M. Blott, A. Greenougt // Arch. Dis. Child. 1988. - № 10. -P. 1146.

156. Buttery L. D. Plasenta / L. D. Buttery, A. King // Amer. J. Obstet. Gynecol.- 1994.-P. 21-33.

157. Can A. Plasenta / A. Can // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1995. - P. 261-275.

158. Canterino J.C. Anyenatal steroids ahd neonatal periventricular leukomalacia / J.C. Canterino, U. Verma// Obstet. Gynecol. -2001. P. 135-139.

159. Carrol S. G. Aesessment of fetal activity and amniotic fluid volume in the prediction of intrauterin infection in preterm prelabour amniorrhexis / S. G.

160. Carrol, S. Papaioannou // Amer. J. Qbstet. Gynecol. 1995. - № 5. - P. 14271435.

161. Creasy R. System for predicting spontaneous preterm birth / R. Creasy, B. Gummer // Obstet. Gynecol. 1980. - P. 55-69.

162. Dodson M. G. Microorganisms and premature labor / M. G. Dodson, S. J. Fortunato // J. Reprod. Med. 1988. - № 1. - P. 87-96.

163. Draper D. Elevated proteolytic activities in human amniochorion correlate with preterm premature rupture of membranes / D. Draper, J. Hall // Ketsugo soshiki. 1995. - Oct. - P. 10-11.

164. Gamsu H. R. Antenatal administration of betamethasone to prevent respiratory distress syndrome in preterm infants: Report of a UK multicentre trial / H. R. Gamsu, B. M. Mullinger // Brit. J. Obstet. Gynecol. 1989. - № 4. -P. 401—410.

165. Gazaway P. Preventio of preterm labor and premature rupture of the membranes / P. Gazaway, G. L. Mullins // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1996. -№4.-P. 835-849.

166. Ghidini A. Lack of relationship between histologic chorioamnionitis and duration of the latency period in preterm rupture of membranes / A. Ghidini, C.M. Salafia // J. Maternal-Fetel Med. 1998. - № 5. - P. 238-242.

167. Gravett M. G. Independent assotions of bacterial vaginosis and Chlamidia trachomatis infection with adverse pregnancy outcome / M. G. Gravett, H. P. Nelson//J. Amer. Med. Ass. 1987.-№ 14.-P. 1899-1903.

168. Guinn D.A. Risk factors for the development of preterm premature rupture of the membranes after of preterm labor / D.A. Guinn, R.L. Goldenberg // Amer. J. Obstet. and Gynecol. 1995. - № 4. - P. 1310-1315.

169. Hagan R. Very preterm birth: A regional study / R. Hagan, H. Benninger //Brit. J. Obstet. and Gynecol. 1996. - № 3. - P. 230-238.

170. Hanno R. Pruritic eruptions of pregnancy / R. Hanno, E. R. Salecky // Dermatol. Clin. 1983. - № 1 - P. 553.

171. Johnston M. M. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of membranes: A randomized, prospective, double-blind trial / M. M. Johnston, L. Janchez-Romos // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1990. - № 3. - P. 743-747.

172. King J. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes / J. King, V. Flenady // The Cochrane Library. Chichester: John Wiley and Sons, 2004. - Issue 2. - P. 120-125.

173. Kirschbaum T. Antibiotics in the treatment of preterm labor / T. Kirschbaum // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1993. - № 4. - P. 1239-1045.

174. Lockwood C.J. Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm delivery / C.J. Lockwood, A.E. Senyei // N. Engl. J. Med.- 1991.-P. 669-674.

175. Martinez-Guisasola J. Aplicación del gel de prostaglandina E(2) en la rotura premature de membranes / J. Martinez-Guisasola, J. Berzosa // Clin. E invest. Ginecol. Y obstet. 1996. - № 4. - P. 143-147.

176. McKay S. How worthwhile are membrane stripping and amniotomy / S. McKay, C. S. Mahan // Contemp. Obstet. Gynecol. 1983. - № 26. - P. 173.

177. Mercer В. M. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes: a randomized controlled trial / B. M. Mercer, M. Miodovnik // JAMA. 1997. - № 2. - P. 989-995.

178. Miller J. M. The microbiology of premature rupture of the membranes / J. M. Miller, J. G. Pastorek // Clin. Obstet. Gynecol. 1986. - № 4. - P. 739 -757.

179. Morales W. Premature rupture of membranes at 25 weeks. A management dilemma / W. Morales, Talley Th. // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 168, № 2. — P.503-507.

180. Moretti M. Maternal and perinatal outcome of expectant management of premature rupture of membranes in the midtrimester / M. Moretti, В. M. Sibai // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1988. - № 2. - P. 390-396.

181. Neil A. Matrix metalloproteinases-9 in pretem and term human parturition / A. Neil, R. Roberto // J. Maternal Fetal Med. - 1999. - № 5. - P. 213-219.

182. Niswander K. R. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета / К. R. Niswander, А. Т. Evans. — М., Практика, 1999. 704 с.

183. Ogita S. Clinical effectiveness of a new cervical indwelling catheter in the management of premature rupture of the membranes: A Japanese collaborative study / S. Ogita, M. Mizuno // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1988. - № 2. - P. 336-341.

184. Passloer H. J. Chorionamniale Dissoziation (CAD) und C-reactives Protein (CRP) als Pradiktoren der Fruhen vorzeitigen Amnion rupture / H. J. Passloer // Z. Geburtsh. Perinatol. 1990. - № 3. - S. 115-120.

185. Paterok E. M. Labordiagnostik in der Schwangerschaft / E. M. Paterok, N. Lang // Gynakol. Prax. 1990. - № 2. - S. 229-242.

186. Practice Bulletin: Clinical management guidelines for Obstetrician-Gynecologists: Premature rupture of membranes / American College of Obstetricians and Gynecologists. 2001. - № 3.

187. Practice Bulletin. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists / American College of Obstetricians and Gynecologists. 1998. - № 1.

188. Sasseville D. Dermatoses of pregnancy / D. Sasseville, R. D. Wilkinson // Int. J. Dermatol. 1981. - № 20. - P. 223.

189. Sebire N. Choriodecidual inflammatory syndromic (CODIS) is the leading, and under recoghised, cause of early preterm delivery and second trimester miscarriage / N. Sebire // J. Med. Hypotheses. 2001. - № 4. - P. 497-500.

190. Seong H. S. The frequency of microbial invasion of the amniotic cavity and histologic horioamnionitis in women at term withintact membranes in the presence or absence of labor / H. S. Seong, S. E. Lee // Obstet Gynecol. 2008. -№ 19.-P. 375.

191. Shumway J. Preterm labor, placental abruption, and premature rupture of membranes in relation to meternal violence or verbal abuse / J. Shumway, P. O'Campo // J. Matemal-Fetal Med. 1999. - № 3. - P. 76-80.

192. Spinnato J. A. Preterm premature rupture of the membranes with fetal pulmonary maturity present: A prospective stady / J. A. Spinnato, D. C. Shaver // Obstet. Gynecol. 1987. - № 2. - P. 196-201.

193. Stewart P. Spontaneous labour: When should the membranes be ruptured? / P. Stewart // Br. J. Obstet. Gynecol. 1982. - № 4. - P. 39.

194. Takahashi K. Preterm labor and bacterial intra-amniotic infection: Arachidonic acid liberation by the action of phospholipase A 2 / K. Takahashi, A. Imai // Arch. Gynecol. 1988. - № 1. - P. 1-6.

195. Uldbjerg N. Biomechanical characterization of fetal membranes, physiology and pathology /N. Uldbjerg, R. Helmig // Ketsugo soshilci. 1995. - Oct. - P. 12.

196. Vadillo-Ortega F. Collagen metabolism in premature rupture of amniotic membranes / F. Vadillo-Ortega, A. Ayala-Rulz // Obstet. Gynecol. 1990. - № l.-P. 84-88.

197. Ville Y. Chlamydia trachomatis infection in prelabour amniorrhexis / Y. Ville, S.G. Carroll // Brit. J. Obstet. And Gynecol. 1997. - № 9. - P. 1091-1093.

198. Zeyher A. Relaxin linked to preterm rupture of fetal membranes / A. Zeyher // NCRR Reporter. 1999. - № 1. - P. 10-11.