Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование и профилактика послеродовых гнойно-септических заболеваний у родильниц с пиелонефритом (клинико0лабораторные исследования)

министерство здрав0хране1шя российской федерации казанский государственный институт

усовершенствования врачей

На правах рукописи

КУЛЕШОВА ТАТЬЯНА ПАВЛОВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕРОДОВЫХ ГНОШО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ У РОДИЛЬНЩ

С ПИЕЛОНЕФРИТОМ

(Клиншо-лаборатарте исследования) 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 1992

Работа выполнена на кафе .пне акушерства и гинекологии № I Башкирского государственного медицинского института им. 15-летия ВЛКСМ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор У.Р.ХАМАДЬЯШВ

Научный консультант: кандидат медицинских наук.

старший научный сотрудник Д. Л.БЕЛЯЕВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук.

профессор Л.А.КОЗЛОВ

доктор медицинских наук, профессор Т.Б.ТОЛЛЕГИНА.

Ведущая организация: Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Защита состоится п1992 г. в 13 часов на заседании специализированного Совета К 074.12.03 по защит« кандидатских диссертаций при Казанском государственном институте усовершенствования врачей им. В.И.Ленина (420012, Казан] ул.Комлева, II).

С диссертацией мояно ознакомиться в Научной библиотеке института (420012, Казань, ул.Комлева, II).

Автореферат разослан " ЯЬькл/А 1992 года.

Ученьй секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук.

доцент М.Г.Тухватуллина

!

: ¡'.«¡«ré эгациЯ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

A5£ï3"3££2SibJ220Û2QMU. В последние годы послеродовие сеп-:ические заболевания встречаются у 12-2родильниц и остаются >дной из главных причин материнской заболеваемости и смертности (Кулаков В.И. и соавт., 1984: Зак И.?. и соавт., 1985; Нохёего и., I98S; ßoei 1987). Кх развитие, как извест-ю, в значительной мере обусловлено сохраняющейся после родов Физиологической иммуносупрессией, связанно:; с беременностью Херодинашвили Ш.Ш., ISS3; Чернышев В.П. и соаат., 1983; уа, fa&'m ¿ta£i , 1986; ty2a-ùwèo*t4 /¿&ù 1988). Сущзст-¡енным фактором, повышающим риск послеродовых осложнений, яв-яется угнетение иммунитета у женщин с экстрагенитальной пато-огией, особенно инфекционной этиологии (Голога В.Л., 198?; от A.C.. 1990; ß-n-dvO) Jiuic/ept ¿t , 1988). В этом ас-екте пиелонефрит, как одно иэ распространенных (4-11$) забо-еваний гестационного периода заслуживает особого внимания, ах как формирование пиелонефрита сопровождается нарушения.«:! системах иммунитета и развитием вторичного иммунодефицита Иеновщякова Л.Б. с соазг., 1990, Полунова З.М., 1990; Яа-2. S- Определенную роль в возникновении воспали-

эльных о сложений у родильниц с пиелонефритом имеет прогрэс-арование иммунодефицита при частом (20-47$) осложнении бере-знности поздним гестозом, а такяе при обострении воспалительно процесса в почках (32-51??) (Грязнова И.М.. 1987; Чеботке-14 В.Н., 1989; Ute* И. ei 1984; Сеж eï ¿¿б,

587).

Сочетание этих неблагоприятных факторов повышает воспри-швость родильниц с пиелонефритом к бактериальной инфекции.

Многие аспекты прогнозирования и профилактики воспалитель-к осложнений у родильниц с пиелонефритом остаются нерешешш-I. Лишь в единичных исследованиях освещено состояние иммуно-•гического статуса родильниц с пиелонефритом. Не уточнены фак->ры риска воспалительных осложнений при данной патологии. Не Шествует единого мнения относительно методов профилактики юлеродовых осложнений.

Вса вышеизложенное определяет научно-практическую значи-сть дальнейшего поиска информативных прогностических марке-в заболеваний с учетом иммунологического статуса родильниц и фективных патогенетических методов их профилактики о вклте-ем иммунокорректоров широкого спектра действия.

Цель исследования. Саккение частоты и тяжести послеродовых септических осложений у родильниц с пиелонефритом путем разработки шфохшгаанюс тестоа прогнозирования заболеваний и метода их профилактики.

Задачи исследования

I. Установить частоту и характер септических заболеваний у родильниц с пиелонефритом.

2..Изучить клинико-лабораторные особенности течения беременности при пиелонефритах и оценить их значимость в развитии послеродовых воспалительных заболеваний.

3. Разработать критерии для определения групп риска по развитию послеродовых воспалительных заболеваний на основании иммунологических и цитохимических показателей.

4. Разработать эффективную схему профилактики послеродовых воспалительных заболеваний с применением иммунокорректора лей-кинферона.

Научная новизна работы. Впервые о использованием иммунологических, цитохимических методов исследования оценено состояние клеточного, гуморального иммунитета, неспецифических факторов защиты у родильниц с пиелонефритом и их роль в развитии послеродовых воспалительных осложнений. Показана взаимосвязь между иммунным статусом родильниц и обсемененностыо микрофлорой родовых путей. Установлена возможность использования иммунологических и цитохимических показателей в качестве прогностических тестов возникновения воспалительных осложнений у родильниц с пиелонефритом. С цель» снижения послеродовых осложнений обоснована необходимость проведения профилактических мероприятий с включением препаратов, повышающих иммунологическую реактивность организма. Показана высокая эффективность комплексного применения нового иммуномодулятора - лейкинферона и метаболических препаратов для профилактики послеродовых воспалительных осложнений о учетом их влияния на иммунологические и цитохимические показатели у родильниц.

Практическая значимость. Подтверждено, что родильницы с пиелонефритом представляют группу риска развития послеродовых воспалительных осложнений и нукдаются в проведении профилахти-

ческих мероприятия по их предупреждению. Вознлкповеннз ослонне-ний у родильниц с пиелонефритом обусловлено угнетенном иммунитета при данной патология и наблюдается на фоне оюаонкя показателей клеточного иммунитета, 'резервних возмоглностеЛ нсйтмлатов при нарушении метаболических процессов в нейтронах и лиан-1юцитах. Разработаны информативные иммунологические и цитохими-шские тесты прогнозирования послеродовых осложнении.

У родильниц с пиелонефритом выделены клинические группы по-)Ышенпого риска развития осложнений (хронический пиелонефрит, ■строе течение пиелонефрита во время беременности, осложнение временности поздним гестозом, сопутствующие воспалительное за-олевания органов дыхания).

Предложен метод' профилактики воспалительных заболеваний азличной локализации с включением лэшсиийеропа п метаболичес-ах препаратов. Применение разработанной схемы профилактики-эзволяет нормализовать показатели иммунологического статуса и >таболической активности иммунокомпетентных клеток родильниц ' приводит' к снижению частоты послеродовых осложнений в стацио-1Р8 в 3 раза, на дому в 2,9 раза.

Положения, выносимте на защиту

I, Наличие иммунодефицита у родильниц с пиелонефритом и его аимосвязь с частотой воспалительных заболеваний после родов.

• 2. Возможность прогнозирования воспалительных заболеваний зодшгьниц с пиелонефритом на основании иммунологических и ци-симичеоких критериев.

3. Снижение послеродовых воспалительных заболеваний при ¡менении иммуномодулятора лейкинферона а метаболических пре-атов.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в ктику работы,родильных'домов № 4 и № 3 г.Уфы. Полученные дан-использутася в-учебном процессе на кафедре акушерства и ги-элогии В I Банкирского государственного медицинского ' инсти-1. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Апробация работы.-Материалы диссертации обсуждены и долог на заседаниях проблемной комиссии ЕГМИ (январь 1989г., 1990г., декабрь 1991г), заседаниях ученого совета ЕГМИ

(ишь 1988г., ноябрь 1991т), научло-драктлческой конференции молодух ученых ШШ (аэнь 1920г), научной конференция "Профилактическая медицина. Состояние к перспективы" (Ленинград, апрель ISSIr.), заседании общества акушеров-гяпекологоз г.Уфы, (ноябрь, 1991г), совместном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологи;! I и Л 2 Казанского ГИДУВА.

Структура и объем работу. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 7 рисунками. Список литературы включает 132 отечест венных источников и 70 иностранных работ.

СОДЕРаНМЕ РАБОТЫ

Нат§|2иал_и^етозы_исме2ования. Проведено клинико-лабора-торное обследование 246 родильниц с пиелонефритом в возрасте от 18 до 36 лет. Из них 106 родильниц составили основную группу (группа I), в которой с целью предупреждения воспалительных осложнений посла родов проводились профилактические мероприятия, остадышв 140 родияышц с общепринятый ведением послеродового периода отнесены в группу сравнения (группа Ш. Контрольную группу составили 28 здоровых родильниц (группа Ш).

Наряду о общепринятым клиническим обследованием родильниц использованы специальные методы, включающие цитохимические, иммунологические д бактериологические тесты.- Состояние иммунной системы изучалось по параметрам клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитоза. Ддя оценки клеточного звена иммунитета определялось количество Т-об:цих лимфоцитов методом прямого розет-кообразоэания•с эритроцитами-барана и субпопуляций Т-лимфоцитоз - 0ICT4 (Т^-хелперы/индуктори) и 0КТ8 (Тд-супрессоры/цитотокси-ческие) с помощью моноклональных. антител фирмы "OPTO" США. Гуморальное звено оценивалось по количеству В-лимфоцитов методом розеткообразозашм с эритроцитами мыши и уровню иммуноглобулинов А, М, по tfflûadfu, (1965). Фагоцитоз оценивали по тесту с нитросиним тетразояаем (НОТ) с подсчетом спонтанно активированных и стимулированных нитрофилов по методу Нагаева Б.С., Шубича М.Г. (1981), а такие фагоцитарному числу и фагоцитарном индексу.

Состояние метаболических процессов в шмунокомпетентных клетках изучали путем определения активности щелочной фосфатаз

«йтрофалов (ЩШ), кислой фосфатазы (КЗ) лимфоцитов методом 1зосочетания по методу 7.d¿¿%¡¡, да.гка n -глицерофос-ратдегидрогеназы (<£-Г5ДГ), сукцинагдегидрогзназы (СДГ) лимфоцитов по методу Р.П.Нарциссова (1970).

При бактериологических исследованиях определялся качест-¡енный состав микрофлоры влагалища, мочи (аэробная флора) и :увс?вительность выделенных бактерий к антибиотикам.

Статистическая обработка полученных результатов проводить общепринятыми методами вариационной статистики с нычисле-:ием коэффициента по Стъюденту. Для вычисления зависимости евду отдельными показателями применяли корреляционный анализ.

Исследования проводились в 1-е, на 3-е сутки после родов, о и после проведения профилактических мероприятий.

Отдаленные результаты течения послеродового периода изу-ены в пределах до 2-х месяцев после родов по данным анкетиро-ания.

Результаты исследования и их обсуждение. Проведенное нами сследование свидетельствует о высокой частоте развития у ро-ильниц с пиелонефритом воспалительных осложнений после родов, сложнения наблюдались у 14,2$ родильниц при пребывании в рояльном доме и у 25,4$ родильниц после выписки из стационара, структуре осложнений, развившихся в родильном доме преобла-али эндометрит - 4,2$ и обострение пиелонефрита - 3,6%. Y ,1% родильниц установлен метрит, у 2,1% - нагноение швов про-зжности, у 1,1$ - серозный мастит, у 0,7% - тромбофлебит ниж-IX конечностей. В числе осложнений на дому чаще встречались ¡трит - 6,7$ и обострение пиелонефрита - 5,2%, у,3,4% родиль-щ развился сепсис, у 3,4$ - гнойный мастит, у 3,4% - тромбо-lednr, у 1,7$ - серозный мастит, у 1.1% - нагноение швов прочности. Максимальная, частота осложнений установлена в группе >дильниц о хроническим пиелонефритом - в стационаре 18,3%, на >му 30,3$ по сравнению о '8,6$ и 19,2$ соответственно в группе >дильниц, перенесших гестационный пиелонефрит.

При клиническом сопоставлении групп родильниц с неослож-1нным послеродовым периодом и воспалительными осложнениями гявлёны особенности, характеризующие анамнез, течение бере-нности родильниц с осложнениями. 82,8% из них по сравнению 52,3$ родильниц группы с неосложненным послеродовым перио-

дом имели сопутствующие экстрагенитальные заболевания, в числе которых преобладали воспалительные заболевания органов дыхания - 31,4$ и ЛОР-органов - 28.6$.по сравнению с 19,0$ и 20,9% соответственна в группа без осложнений. 82,1$ родильниц,стра-дакщих хроническим пиелонефритом, .по сравнению с 56,4$ в группе без ослодаений перенесли во время беременности обострение воспалительного процесса в почках, при этом чаще пиелонефрит протекал в острой форме - 44,4$ и 39,1$ соответственно. Преобладали также родильницы с острой формой гестационного пиелонефрита - 87,5$ по сравнению с 55,3$. У 82,9$ родильниц с воспалительными заболеваниями по сравнению с 62,8$ возникли акушерские осложнения в .течении беременности. В их числе у 51,3$ родильниц наблюдалось развитие позднего гестоза, у 33,3$ -анемии. Чаде во время беременности отмечалось обострение сопутствующих очагов инфекции - 14,3$ и развитие О РВИ - 22,8$ по сравнению с 5,7$ и 13,3$ соответственно в группе без осложнений.

Проведенный пофакторный корреляционный анализ выделенных клинических особенностей позволил определить группы родильниц с-пиелонефритом наибольшего.риска возникновения•послеродовых осложнений. Эти группы составляет родильницы с хроническим пиелонефритом, родильницы с острым течением хронического и гестационного пиелонефрита во время беременности, родильницы перенесшие поздний гестоз, а также имеющие сопутствующие хронические заболевания органов дыхания.

При иммунологических исследованиях установлены нарушения клеточного, гуморального звеньев иммунитета, активности фагоцитоза, метаболических процессов в иммунокомпетентных клетках, свидетельствующие об угнетении иммунологического статуса.родильниц с пиелонефритом, Выявлено влияние иммунодефицита на развитие воспалительных осложнений после родов/см.табл-1/.

Изменения в иммунной системе у родильниц о пиелонефритом характеризовались снижением параметров Т-кяеточного иммунитета - абсолютного и относительного количества Т-общих лимфоцитов, абсолютного и относительного количества Т-хелперов и абсолютного количества Т-супрессоров. На фоне сниженных Т-клеточных параметров выявлено повышенное содержание иммуноглобулинов 'классов М и ^ и высокие показатели активности фагоцитоза ней-грофилов - значений спонтанного и индуцированного НСТ-теста и

Таблица I

Показатели иммунологического статуса родильниц с пиелонефритом М+т. (группа сравнения)

Показатели (I сутки после родов)

Родильницы Родильницы Здоровые с кеослок- с воспали- родильнице иным после-тельными ос--цы ( =20) родовым пе- локнешупли

ряодом , (п. = 45) (= 14)

Т-общие лимфоциты (Я 55,1+1.25х 51.6+1.3* 59,3+1.4

(абс) 1145+40,Iх 882,3+29,2 х 1253+28,6

Т-хелперы {%) '31.3+0,8х . 28,4+0,4* 35,1+0,9

(абс) 358,4+21,5* 250.5+11.5* 440 +12,4

Т-супрессоры •22.6+0,8х 22.1+0.3х 24,25),92

(абс) 240,0+2,9 199,4+5.6* 303.4+5,9

В-лимфоцитьг 19.84р. 29 18,0+0.65х 20.35).53

(або) 443,1+5,94 407,9+И,3х 453,1+7,51

Иммуноглобулины (г/л) А 1.52+0.01 1,гьк> ,02х 1,46+0.02.

М 1.13чр ,01х 0,74+0,02^ 0,94+0,01

Ч П.У^З.К35 7,1053,17я 9.4З5)Д4

Реакция НСТ спонтанная 19,85), 38я 19.5^3,29х 15,О5).56

Реакция НСТ индуцированная ($) 28.4+0,64я 28,4+0,82й 25,0^,78

Фагоцитарное число 4,15+0,11* 4.195),25й 7,б5).14

Фагоцитарный индекс 63.4+1,21* 68,5+1,27* 58, ¿¡О,91

Кислая фосфатаза (СЦК). Х.П. , 0.72^) ,03й 0.5О5) ,03х 0,63+р,02

Г.П. 0,69+0,03( 0,655),03

Щелочная фосфатаза (СЦК) 1,57нр,03*

Х.П. 1.60+0,03 1,49+0,03

т.п. 1.6 ¿),03 1-.бг5з.озж

^ -Глицерофосйатдегидро-геназа (гр/кл) ^ д 29,3+1,0* 20,4+1,2* 24,9+0,7

г.п. 23.4+1,0 26,2+1,3

Сукцинатдегидрогеназа (гр/кл) Х.П. 40,3+0,7х 24,5+1,5* 34,1+0,9

Г .П. ■ 33,2+1,0 35,1+1,6

Примечание:' х - разница достоверна по сравнению со здоровыми родильницами при Р< 0,05; я - разница достоверна по сравнению со здоровыми родильницами при Р^ 0,01; Х.П. родильницы с хроническим пиелонефритом; Г.П. - родильницы с гестацион-плл пиелонефритом.

/

фагоцитарного индекса. Однако, низкое фагоцитарное число и индекс стимуляции неитрофилоЕ отражали у родильниц снижение резервных возможностей кейтрофилов. Данные изменения иммунологических показателей сочетались с повышенной интенсивностью метаболических процессоз з иммунных клетках, более выраженные у ро-дильшщ с хроническим пиелонефритом, что характеризовалось высокой активностью ферментов в лимфоцитах и нейтрофилах - 11® в нейтрофилах у родильниц с хроничесшш и гестационным пиелонефритом я КФ, СДГ и еО -ГФДГ в лимфоцитах у родильниц с хроническим пиелонефритом. К 6-м суткам после родов наблюдалось восстановление исследуемых показателей, однако они не достигали контрольных значений. В динамике исследования возрастало абсолютное и относительное число Т-общих лимфоцитов, абсолютное и относительное число Т-хелперов, абсолютное число Т-сулрессоров, хел-перно-супрессорнкй коэффициент, что сопровождалось снижением спонтанного и индуцированного НСТ-теста. Вместе с тем, к 6-м суткам у родильниц еще более повышалось содержание иммуноглобулинов и и , активность фагоцитоза - показатели фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса, сохранялась повышенная ферментативная активность в клетках - в нейтрофилах у родильниц с гестационным и хроническим пиелонефритам и в лимфоцитах у родильниц с хроническим пиелонефритом.

Снижение у родильниц с пиелонефритом параметров клеточного иммунитета в пределах от 12% до 32$ на фоне напряжения гуморального иммунитета, фагоцитоза и ферментативной активности лейкоцитов, что видимо шеет компенсаторное'значение, обеспечивало неосложненное течение послеродового периода. При более глубоком угнетении иммунологического статуса у родильниц наблюдалось развитие воспалительных осложнений.

В группе родильниц с воспалительными осложнениями дефицит Т-клеточных факторов составил 16-39$. Отмечалось снижение абсолютного и относительного числа Т-обдих лимфоцитов, Т-хелперов и Т-сулрессоров, При этом имела место диспропорция в соотношении между Т-хеллерами и Т-супрессорами - снижение хелперно-супрес-сорного коэффициента в 1,1 раза.

Если у родильниц с неосложненным послеродовым периодом на фоне снижения клеточного иммунитета активизировался гуморальный ный иммунитет, у родильниц с воспалительными осложнениями наблюдалось его угнетение. Депрессия гуморального иммунитета ха-

Ч

рактеризовалось уменьшением в пределах от 2% до 2155 содержания В-лимфоцитов и иммуноглобулинов А, . 3 данной группе установлено значительное снижение показателей резервных возможностей нейтрофилов - снижение в 1,9 раза фагоцитарного числа и в 1,1 раза индекса стимуляции нейтрофилов.

Кроме того, у родильниц с хроническим пиелонефритом наблюдалось угнетение функциональной активности лимфоцитов, о чем свидетельствовал низкий уровень-ферментов в лимфоцитах - КФ, СДГ и ot -ГФДГ. К 6-м суткам после родов у родильниц с воспалительными осложнениями сохранялись минимальные значения данных показателей.

При депрессии Т- и В-кгге точного иммунитета у родильниц с воспалительными осложнениями активировался фагоцитоз'. При этом фагоцитарный индекс повышался в 1.2 раза, спонтанный НСТ-тест в 1,3 раза. Это подтверждалось также повышенной активностью 11$ в нейтрофалах.

Таким образом, развитие воспалительных осложнений наблюдалось у родильниц с угнетением клеточного, гуморального иммунитета. функциональной.активности лимфоцитов при активации фагоцитоза нейтрофилов. Корреляционный анализ по отдельным параметрам иммунитета показал, что наиболее информативными прогностическими маркерами воспалительных осложнений у родильниц являются следующие иммунологические показатели, имевшие высокую степень корреляции с осложнениями: снижение абсолютного числа Т-общих лимфоцитов ( Ъ = 0,72); снижение абсолютного числа Т-хелперов ( t- = = 0,74); снижение абсолютного числа В-лимфоцитов (2- =0,66); снижение иммуноглобулинов класса А ( t =0,57); снижение в лимфоцитах активности СДГ (1 =0,69) и e¿ -ГФДГ ( г = 0,68).-

Полученные нами данные согласуются с результатами исследований Ф.О.Данийан (1983), Д.Ш.Сигуа (1984), В.Долгушиной (1990), которыми показано отягощающее влияние пиелонефрита на иммунологический статус-больных.

На фоне депрессии иммунологической реактивности организма у родильниц с пиелонефритом установлена повышенная бактериальная обсемененность родовых путей. Частота выделения положительных посевов у родильниц с неосложненныы послеродовым периодом превышала таковую в контрольной группе в 1,3 раза в 1-е сутки посла родов и в 1,9 раза на 6-е сутки, а у родильниц с воспалительными осложнениями была еще выше - в 1,4 и 2,6 раза соответственно. .

Выделенная у родильниц шкрофлора представлена большой группой условно-патогенных микроорганизмов, среда которых преобладали зпидермельный стафилококк и кишечная палочка. В среднем в 1,4 раза чаде, чем у здоровых родильниц встречались посевы с. микробными ассоциациями.

С учетом вышеизложенного, с целью снижения воспалительных осложнений у родильниц с пиелонефритом нами разработан комплекс профилактических мероприятий, оказывающий иммунокорригирующее воздействие."Схема профилактики включала ишунокорректор лейкин-ферон .для инъекций (ЛФ)-и метаболические препараты.-

JK> язляегся комплексным препаратом интерферона-«* и цито-кинов пергой фазы иммунного ответа - интерлейкина I (KJI-I), фактора некроза опухоли (ФНО), факторов, ингибирующих миграцию макрофагов и лейкоцитов (IfiiQ и ЛИФ) (Кузнецов Б.П., 1987, 1989).

Препарат разработан в отделении по биосинтезу интерферона и лаборатории препаратов интерферона Всесоюзного НИИ эпидемиоло-' гш и микробиологии им.Н.&.Гакалеи. Выбор данного препарата для иммунокоррекции у родильниц с пиелонефритом при наличии комбинированного иммунодефицита обусловлен полифункциональной иммуно-стимулируицей активностью ЛФ, которая достигается синергидным эффектом входящих в его состав вдтокинов. Это позволяет.применять ЛФ в небольших дозах а относительно короткими курсами, добиваясь значительного иммунокорригируюдего эффекта в системах Т- и В-кле-точного иммунитета,фагоцитарной функции (Белецкий Ü.M. и соавт., 1985; Зуева B.C. и соавт., 1985; Карлов В.А. и соавт., 1985).

ЛФ вводился в дозе 10000 КЕ в/м в 1-е. 3*-е и 5-е сутки после родов. Целесообразность данной схемы введения ЛФ основывалась на тлеющихся сведениях о развитии максимального иммунокорригируюце-го эффекта препарата активностью 10000 ME в течение 24-48 часов после введения. Побочных реакций при применении ЛФ не наблюдалось.

Кроме ЛФ в схему профилактики включены метаболические препараты,' обладающие высокой специфической активностью и способностью регулировать измененную в результате патологических процессов интенсивность биохимических внутриклеточных реакций, обеспечивая тем самым нормальное функционирование клеток (Пономарева Л .П. и соавт., 1985; Камаева k,k.ñ 1987; Лысенко О.Н., 1989). В числе-метаболических препаратов применялись липоевая

I слота - табл. по 0,025 г 3 раза в день реп ¿у , пантоге-.т кальция - тайн, по 0,5 г 3 £аза в день реъ Об , впг. Е раствор 5,0$ - 1,0 мл з/м I раз в день, ейт. Во - раствор I% 1,0 мл в/м I раз в день. Комплекс метаболических препаратов «менялся в течение 5-6 дней после родов ежедневно. Дополни-льно всем родильницагл ежедневно назначались фитоуросепткки -локкянка, полевой хвощ, шалфей, икпоенкк.

Критерием эффективности икмулокорригиругащеГ; профшактш«! адась клиническая и лабораторная оценка ее влияния, изучзн-1 у 106 родильниц с пиелонефритом основной гр'/ппк/с-Ч. табл.2,3/.

Анализ течения послеродового периода в основной группе по-зал, что при проведения профилактических .мероприятий частота ¡патительных осложнений у родильниц била снижена з стациона-в 3 раза. Она составила 4,7$ по -сравнению с 14,2$ в группа шнения. Хотя профилактические мероприятия бкли применены :ько в периоде пребывания родильниц в стационаре, отмечено, ■ их влияние проявилось и на заболеваемости после выписки щин из родильного дома. Осложнения на дому возникли у 8.9$ ильниц, что в 2,9 раза ниже, чем в группе без профилактики, оннения в которой наблюдались у 25,4$ родильниц. Какой-либо цифичности профилактического действия обнаружено не было -алогическая структура заболеваний существенно не изменялась, обладающими в числе осложнений оставались в стационаре эндо-рйт - 2,8$, на дому - обострение пиелонефрита - 3,8$ и мет- 2,6$. Профилактические мероприятия способствовали не ько предупреждению развития послеродовых осложнений, ко и защению сроков пребывания родильниц в стационаре на 3,2+0,2 со/дня при возникновении осложнений.

При изучении состояния иммунологического статуса установ-), что под влиянием комплексной профилактики наблодалась отдельная динамика всех изучаемых параметров иммунитета, ровня в" контрольной группе у родильниц с пиелонефритом по-лось абсолютное и относительное количество Т-обдах лимфо-в, относительное количество Т-хелперов. При увеличении ня Т-хелперов к 6-м суткам после родов и снижения отяоеи-иого уровня Т-супрессоров нормализовалось соотношение мэж-анкии популяциями _Т-лимфоцитов - халперно-супрессорний ¿¡пцпент возрастал с 1,96 до 2,02.

Зосотанорлениз показателей 'Г-клеточного иммунитета сопро-

Таблица2

Динамика иммунологических показателей у родильниц с пиелонефритом под влиянием профилактических мероприятий ¡Л+т

Показатели (6 сутки после родов)

Основная_гртапа

Группа сравнения

родильницы без родильницы с родильницы без родильницы с осложнений осложнениями осложнений осложнениями

Здоровые

родвдьницы

Т-общие лимфоциты

Т-хелперы

Т-супрессоры

В-лимфоциты

(Я

(абс)

(Я

(абс)

(Я

(абс)

(%)' (абс)

64,4+1,2* 1443^46,6*

44,2+0,6ж 546,0+49,2х 19,2+0,5

гбг^и.з**

25,4^,55 539,8+4,32

Иммуноглобулины(г/д) А 1,59+0.01 М

9,66+0,12

Реакция НОТ спонтанная (Я 11,7+0,06 Реакция НОТ индуцированная

58,5+2,8** 1307+46,5х*

зэ.о+г.г***

457,6+П,6хх

20,8+0,3

~ хх

234,3+12.3:

24,6+0,90® 448,0+16,0К

1,62+0,04я 0,99+0,02* О.Эб^.Об*

62,4+1,22 1352+42.О2™

39,1+0,4^ 528,9+16, в3®1 20,6+0,5 270,0+3.5

26,1+0,42 516,3+4,89

1.67+0.01 1,24+0,01х

9,82^0,42 12,2+0,15

же

хх

И.&кГ.ОТ** 14,5+0,б!'"' 22,4+0,18

хх

53,1+1,2х* 970+25, Iх*

30,9+0,9х* 299,8+19,5х 21,4+0,2 204,0+4.9** хх

XX

21,1+0,73 488,1+6,42'

1,31+0,03х* 0.82+р,03"~ 7,51+0,14'

хх Хх

XX

кх то о.т я/1«х зт.гио.йт31* 30.0+0.78хх

66,7+0,9 1465+21,2

46,5+0,8 681,2+21,3 20,9+0,4 306.0+4,8

25,8+0,4 527,0+8,9

1,60+0,02 1,10+0,02 10,6+0,18

8,0+0,71

13,2+0,57

Показатели (6-е сутки после родов)

Основная группа

Группа сравнения

родильницы без осложнений

родильницы с осложнениями

родильницы без ослоа-нений

Фагоцитарное число Фагоцитарный индекс {%)

Кислая фосфатаза (СЦК) Х.П.

Г.П.

Щелочная фосфатаза (СЦК)

Х.П.

г.п.

Сукцинатдегидрогеназа (гр/кл) Х.П.

Г.П.

л -Глнцерофосфатдегидро-геназа (гр/кл) Х.П.

Г.П.

6.14+0,12х 5,15+р,14жх 4,67+0,12хх

60,5+0,92ххх 56,5+2,8®^ 69.4+1 ^22^

0,61+0,03* 0,56+0,04

0,62+0,04 0,59+0,03

0,68+0,02 0,64+0,03

1,47+0,02^ 1.66+0,06х* 1,^+0,03хх

32,2+1,2* 33,5+1,1

26,4+1,9х 32 .б^),4

24,0+1,1* 19,2+1,6х 21,1+1,1 '25,2+0.3

38,2+0,9™ 29,4+1,2

27,1+0,8ХХ 21,5+1,4

родильницы с осложнениями

Здоровые родильницы

4,15+0,28 66,0+1,21

0,49+0,02 0,60^0.04

6,25+0,12 42,6^3,76

0,58+0,03

1,65+0,03х* 1,38+0.04

1,51+0,03х 1,53+0,06хх 1,58+0,03хх 1,60+0,05

хх

2 3,6+1,Зхх 33,9+1,2 .,

17,9+1,4й 24.3+1.4

31,5+0,8

22,6+0,6

Примечание: ■ х - разница достоверна по сравнению со здоровыми родильницами при 0,05;

хх г разница достоверна по сравнению со здоровыми родильницами при Р^ 0,01; к - разница достоверна мекду показателями в основной группе и группе сравнения; Х.П. - родильилцы с хрошческпм пиелонефритом; Г.П.' - родилышцы с гесташоннш пиелонефритом.

воздалось снижением до контрольных величин повышенных концентраций иммуноглобулинов М и ^ и наблюдалось на фоне повышения функциональных возможностей нейтрофилов, о чем свидетельствовало возрастание фагоцитарного числа. Кроме того, улучшение функциональных возможностей иммунных клеток отражала нормализация активности ферментов внутриклеточного метаболизма - снижение у родильниц с хроническим пиелонефритом в лимфоцитах активности КФ, СДГ и -ГФДГ. Отмечена также тенденция к снижению активности в нейтрофилах у родильниц с хроническим и гестацион-ным пиелонефритом.

На фоне восстановления показателей клеточного, гуморального иммунитета и повышения функциональных возможностей клеток у родильниц наблюдалось снижение активности фагоцитоза спонтанного и индуцированного НСТ-теота, фагоцитарного индекса.

При оценке иммунологических показателей у родильниц основной группы с развившимися воспалительными ослоянениями также отмечена положительная динамика всех исследуемых параметров.

До уровня показателей в контрольной группе повышалось от-, носительное количество В-лимфоцитов, иммуноглобулинов А, М и ^ активность внутриклеточных ферментов - у родильниц с хроническим пиелонефритом повышалась сниженная активность КФ, СДГ и (¿.-ГФДГ.

Прогрессировало абсолютное содержание В-лимфоцитов и Т-кле точных показателей - достоверно возрастало абсолютное и относительное число Т-общих лимфоцитов, относительное и абсолютное число Т-хелперов, абсолютное число Т-супрессоров и хелперно-супрессорный коэффициент. Одновременно снижалась функциональная напряженность клеток - спонтанный НСТ-тест, индуцированный НСТ-тест, фагоцитарный индекс и наблюдалось повышение резервны? возможностей нейтрофилов - возрастание индекса стимуляции нейтрофилов и фагоцитарного числа.

Однако, к 6-м суткам после родов значения показателей Т-ю точного иммунитета и фагоцитоза не достигали уровня здоровых р< дильниц.

Изучение иммунологического статуса у родильниц основной группы о осложнениями показало, что это родильницы с исходно низкими .иммунологическими показателями, у которых несмотря на , стоверноа восстановление иммунологического статуса под влияние! иммунокорригирующйх средств полной иммунокоррекции к 6-м сутка)

Таблица 3

Влияние профилактических мероприятий на заболеваемость родильниц с пиелонефритом ■

Группы обследованных

Заболевания

Эндо- Метрит Сероз- Гнойный Нагноз-матрит ный- '.• мастит ние

мастит • .швов

промежности

Обост- Сепсис Тромбо-рение флебит

пиелонефрита

Всего

Основная группа (я=Ю6) 2,8 - 0,9

I Группа сравнения (ц.=140) . '4,3 . 2,1 1,4 Индекс эффективности 1,5 2,1 1,5

2,1 2,1

0,9 3,6 4,0

.0,02 0,02

4,7 14,2 3,0

Основная группа (п.=78) П Группа сравнения (п=59) Индекс эффективности

2,5

6.7* 1,7 2,7 1.7

1.3

3.4 2.6

1,71,7

3,8 5,1 1,3

3,4 3,4

1.3

3.4

2,6

8,9 25,4 2,9

I -П -

заболеваемость в родильном доме; заболеваемость на дому.

достигнуто не было. Это делает актуальным проведение родильницам с выраженной иммуносупрессизй более избирательной жлму-нокорригирующей терапии (продление курса) под контролем иммунологического мониторинга.

При проведении клинико-иммунологического сопоставления установлено, что родильницы с максимальной глубиной иммуносу-прессии представляют клинически наиболее тяжелый контингент, у которого выделенные нами ранее отягощающие факторы - хроническая форма пиелонефрита, острое течение пиелонефрита во время беременности, осложнение беременности поздним гестозом, сопутствующие хронические заболевания органов дыхания - встречались с наибольшей частотой, что подтверждает роль данных факторов в формировании, иммунодефицита и развитии послеродовых осложнений.

Таким образом, в результате данного исследования подтверждена связь пиелонефрита у родильниц с развитием воспалительных осложнений после родов, что обусловлено угнетением при данной патологии клеточного, гуморального иммунитета,-функциональных. возможностей иммунных клеток. Применение лейкинферона в . комплексе с метаболическими препаратами обеспечивает коррекцию иммунологических нарушений и практически полное восстановление показателей у основной части родильниц. Проведение имму-нокоррегиругацих мероприятий позволяет снизить развитие воспалительных осложнений в родильном доме в 3 раза, в том числе пиелонефрита в 4 раза, эндометрита в 1,5 раза, после выписки из стационара - в 2,9 раза, в том числе сепсиоа в 4 раза, метрита в 2,7 раза, мастита в 2,6 раза, а также сократить сроки пребывания родильниц в родильном доме при возникновении осложнений на 3,2+0,2 койко/дня.

Полученные нами данные свидетельствуют о высокой эффективности предлагаемой схемы профилактики, что позволяет рекомендовать ее для применения у родильниц о инфекционной почечной патологией, сопровождающейся комбинированным иммунодефицитом.

ВЫВОДЫ.

I. Родильницы с пиелонефритом представляют группу риска по развитию воспалительных осложнений после родов, о чем свидетельствуют следующие показатели:

- 14,2?! - осложнения у родильниц в условиях родильного дома;

- 25,4$ - осложнения у родильниц после выписки из стационара.

2. Снижение у родильниц с пиелонефритом показателей неточного иммунитета в сочетании с изменением показателей гуморального иммунитета, фагоцитоза и ферментов в лейкоцитах хара-ктеризузот угнетение иммунологического статуса родильниц.

3. Иммунологические нарушения у родильниц с пиелонефритом определяют течение послеродового периода и развитие воспалительных осложнений:

- неосложненный послеродовый период наблюдается у родильниц на фоне угнетения Т-клеточного звена иммунитета при активации гуморального звена, фагоцитоза и ферментативной активности в нейтрофияах. Кроме того, у родильниц с хроническим пиелонефритом повышается активность ферментов в лимфоцитах;

- воспалительные осложнения возникают у родильниц на фоне угнетения клеточного, гуморального звеньев иммунитета при по-' вышении активности, фагоцитоза и ферментов в нейтрофилах. При сроническом пиелонефрите данные изменения сочетаются со сяияе-шем активности ферментов в.лимфоцитах.

4. Наиболее информативными иммунологическими тестами для 1Рогнозирования воспалительных осложнений у родильниц с пиело-[ефритом являются следующие показатели в 1-е сутки после родов:

- снижение абсолютного числа Т-общих лимфоцитов до 882,3+ 29,2 и ниже;

- снижение абсолютного числа Т-хелперов до 270,8+16.1 и иже;

- снижение абсолютного числа В-лимфоцитов до 407,9+11,3 и иже;

- снижение количества иммуноглобулинов А до.1,30+0,03 г/л ниже;

- снижение в лимфоцитах активности СДГ до 24,5+1,5 гр/кл й иже, cí -ГФДГ до 20,4+1,2 гр/кл и ниже.

5. Риск развития воспалительных осложнений у родильниц с )елонефритом повышается при наличии следующих факторов: хро-

ническая форма пиелонефрита;' острое течение пиелонефрита во время беременности; осложнение беременности поздним гестозом; сопутствующие хронические заболевания органов дыхания.

7. Комплекс иммунокорригируицей профилактики, включающий лейкинф'ерон и метаболические препараты эффективно устраняет ■ Т- и В-клеточную иммуносупрессию, повышает резервные возможности иммуяокомпетентных клеток, нормализует ферментативный обмен в лейкоцитах.

8. Проведение иммунокорригируицей профилактики позволяет снизить частоту воспалительных осложнений у родильниц с пиелонефритом в стационаре с 14,2$ до 4,7$ и на дому с 25.4$ до 8,9$.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Родильниц с пиелонефритом необходимо выделять в группу высокого риска по развитию послеродовых воспалительных осложнений.

2. Необходимо учитывать, что степень риска развития воспалительных осложнений у родильниц с пиелонефритом, повышается при наличии следующих факторов: хроническая форма пиелонефрита; острое течение пиелонефрита во время беременности; осложнение беременности поздним гестозом; наличие сопутствующих хронических заболеваний органов дыхания. ' .

3. Для прогнозирования возникновения воспалительных осложнений после родов у родильниц о пиелонефритом целесообразно.оценивать состояние иммунологического статуса. В этом плане наиболее информативными являются следующие иммунологические тесты: .

• - оценка Т-клеточного звена иммунитета (Т-общие лимфоциты, Т-хелперы); ■

- оценка гуморального звена иммунитета (В-лимфоциты, иммуноглобулины А);

- оценка, активности ферментов в лимфоцитах (СДГ и сС -ГФДГ). .

Развитие воспалительных осложнений наблюдается при следующих 'критических концентрациях показателей в 1-е сутки после родов: ■' ■

- снижение абсолютного числа Т-общих лимфоцитов до 882,3+ +29,2 и ниже; .

- снижение абсолютного числа Т-хелперов до 270.8+16,1 и ниже;

.- снижение абсолютного числа В-лимфоцитов до 407,9+11,3 и

ниже;

- снижение количества иммуноглобулинов А до 1,31+0,03 г/л и яиже;

- снижение в лимфоцитах активности СДГ до 24.5+1,5 гр/кл и шю, Ф -ГФДГ до 20,4+1,2 гр/кл и ниже.

4. У родильниц с пиелонефритом с цельхз профилактики зоспа-шталъних осложнений необходимо проводить иммунокорригирувдую грофилактику под контролем динамики иммунологических показате-гей. Предлагаем следующую схему профилактики:

- лейкинферон в дозе 10000 МЕ з/м I раз в день в 1-е, на ¡-и и 5-е сутки после родов:

- метаболические препараты ежедневно в течение 5-6 дней: ипоевая кислота 0,025 г 3 раза в день р&т- о) , пантогенат альдая 0,5 г 3 раза в день ры Ci , вит. Bg 5.0$ - 1.0 I раз

день в/м, виг. Е 1,0$ - 1,0 I раз в день в/м;

- фитоуросептики ежедневно в течении 5-6 дней: толокнянка, ист брусники, шалфей.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАЮТ

1. "Риск послеродовых гнойно-септических осложнений при ¡стационном пиелонефрите и.принципы их профилактики и лечения". ' В кн.: Лечебно-реабилитационные мероприятия при акушерской и шекологической патологии. Тезисы докл. Республиканской научно->актической конференции акушеров-гинекологов. - Уфа, 1989. -

. 39 (в соавторства о У.Р.Хамадьяновым).

2. "Антенатальная охрана плода у беременных о оочетанным 'здним гестозом на фона пиелонефрита". // В кн.: Диагностика и ррекция нарушений состояния плода. Республиканский сборник учннх трудов. - М., 1990.- С. 59 (в соавторстве с Ф.А.Какмо-м).

3. "Принципы работы послеродового реабилитационного отде-ния". // Информационно-методическое письмо,- Уфа, 1990 (в . авторстве с У.Р.Хамадьяновым, Н.Г.КуяЬмухаметовой, Л.В.Тито-й и др.).

4. "Иммунокорригиругащая терапия, в профилактике послеродо-г гнойно-септических осложнений", // В кн.-: Профилактическая рицина. Состояние и перспективы. Ленинград. 3-5 апреля. - Л,, )1.- С. 216 (в соавторстве о У.Р.Хамадьяновым, В.П.Кузнецовым, [. Беляевым).

5. "Роль некоторых иммунологических и бактериологических тестов в прогнозировании и профилактике послеродовых гнойно-септических осложнений у женщин с сочетанным гестозом на фоне пиелонефрита. // В кн.: Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Тезисы докл. Научно-практической конференции, посвященной 125-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора В.С.Груздева. - Казань, 1991. - С. 63 (в соавторстве о У.Р.Хамадеевым),

6. "Клинико-лабораторные особенности родильниц, перенесших сочетанный гестоз на фоне пиелонефрита". // Тезисы докл. 71 Всероссийского съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов (г.Нижний Новгород, 1991 г.). - Т. I,- М., 1991. -С. 183 (в соавторстве с У.Р.Хамадьяновым, В.П.Кузнецовым, Д.Л. Беляевым).

7. "Комплексные препараты интерферона и цитокинов при бактериальных инфекциях". // В кн.: Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций. Тезисы докл. Всесоюзной конференции. 22-24 октября 1991 г. - Ч. 2. - М., 1991.'- С. 347 (в совыторстве с В.П.Кузнецовым, Д.Д.Беляевым, А.А.Бабаянц и др.),

УОП БНЦ УрО АН СССР *кЛ01 тиеЛОО