Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Профилактика послеродовых гнойно-септических заболеваний методом ультразвукового орошения.



Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На права^: рукописи

04201360689 Киприянова Ирина Игоревна

ч

Профилактика послеродовых гнойно-септических заболеваний методом ультразвукового орошения

14.01.01 акушерство и гинекология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Узлова Татьяна Васильевна доктор медицинских наук, профессор

Челябинск - 2013

і

Оглавление

Введение...............................................................................................5

Глава 1 Современные взгляды на терминологию, эпидемиологию, особенности течения, диагностики и лечения гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.............................................................11

1.1 .Эпидемиология (заболеваемость) гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде..............................................................................................12

1.2. Этиология и патогенез гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.......................................................................................................................12

1.3. Современные подходы к диагностике гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.............................................................................................17

1.4. Классификация гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.......................................................................................................................20

1.5. Современные принципы лечения гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде..............................................................................................23

1.6. Современные взгляды на применение ультразвукового орошения в качестве профилактики гнойно-септических заболеваний в послеродовом

периоде.......................................................................................................................26

Глава 2.Материалы и методы исследования..................................................34

2.1.Характеристика клинического материала.........................................................34

2.2. Методы обследования родильниц.....................................................................51

2.2.1.Обследование родильниц через месяц после родов, при контрольном

осмотре.......................................................................................................................54

2.3.1. Методы антибиотикопрофилактики развития гнойно-септических

заболеваний в послеродовом периоде.....................................................................55

2.3.2 Методика ультразвукового орошения влагалища и шейки матки...............58

2.4. Методы статистической обработки данных....................................................63

Глава 3. Оценка и сравнительный анализ ближайших результатов профилактики развития гнойно-септических заболеваний у родильниц в

исследуемых группах..............................................................................................65

3.1. Оценка ближайших результатов профилактики гнойно-септических заболеваний у родильниц основной и контрольной групп сравнением изменений в показателях общего анализа крови....................................................67

3.2. Оценка ближайших результатов профилактики гнойно-септических заболеваний у родильниц основной и контрольной групп сравнением изменений в микроскопии контрольного мазка из влагалища...................................................................................................................73

3.3. Оценка ближайших результатов профилактики гнойно-септических заболеваний у родильниц основной и контрольной групп сравнением изменений в показателях бактериологического исследования.............................78

3.4. Оценка ближайших результатов профилактики гнойно-септических заболеваний у родильниц основной и контрольной групп сравнением

изменений при ультразвуковом исследовании.......................................................82

Глава 4. Отдаленные результаты профилактики развития гнойно-

септических заболеваний у родильниц в исследуемых группах.................85

Заключение..............................................................................................................89

Выводы...................................................................................................................100

Практические рекомендации..........................................................................101

Список литературы............................................................................................102

Список сокращений

гсз гнойно-септические заболевания

ОАГА отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

ОАК общий анализ крови

УЗИ ультразвуковое исследование

УЗО ультразвуковое орошение

ЮУГМУ Южно-Уральский государственный медицинский

университет

Введение

Актуальность проблемы

Одной из актуальных проблем современного акушерства остаются

послеродовые гнойно-септические заболевания (ГСЗ). (Куперт М.А., 2009). Несмотря на использование огромного арсенала медикаментозных средств, в последние десятилетия частота ГСЗ послеродового периода составляет от 5% до 20% и занимает одно из первых мест в структуре материнской смертности (Серов В.Н.,2012).

Инфекционные осложнения послеродового периода в современных условиях характеризуются рядом особенностей: изменением клинической симптоматики в сторону увеличения стертых форм и атипичного течения, приводящих к запоздалой диагностике (Коростелева Т.Н., 2010; Стрижаков

A.Н. и соавт., 2012;), и, как следствие, неэффективностью терапии и возможностью перманентного прогрессирования патологического процесса (Гуртовой Б.Л. и соавт., 2008). Наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции является эндометрит, частота которого в общей популяции родивших составляет 3-8%, а среди больных с послеродовыми воспалительными осложнениями - более 40%. Частота послеродового эндометрита после патологических родов достигает 20%, а после - кесарева сечения - 25-34,4% (Краснопольский В.И., 2008; Тютюнник В.Л., 2008; Стрижаков А.Н. с соавт., 2010;Гуртовой Б.Л. и соавт.,2010;). Осложнениями эндометрита являются такие формы генерализованной послеродовой инфекции, как перитонит, сепсис, септический шок, занимающие одно из ведущих мест в структуре причин материнской смертности (Краснопольский

B.И. и соавт., 2009; Буянова С.Н. и соавт., 2010; Серов В.Н., 2010). Это связано с увеличением числа инфекций передающихся половым путем, внутриутробным инфицированием плода, осложненным течением родов, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (Савельева Г.М., 2008). В последние годы отмечается также рост антибиотикорезистентности микроорганизмов (Коростелева Т.М., 2009). В^ связи с этим, большую

значимость приобретает поиск эффективных немедикаментозных методов профилактики послеродовых ГСЗ с многофатсторным воздействием на организм без побочных эффектов. С этой точки зрения, перспективным может быть использование в послеродовом периоде низкочастотного ультразвукового орошения шейки матки и влагалища в группах риска по развитию послеродовых ГСЗ.

Цель исследования

Обоснование применения, разработка и изучение эффективности низкочастотного ультразвукового орошения влагалища и шейки матки для профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Задачи исследования

1 .Определить группы инфекционного риска реализации послеродовых гнойно-септических заболеваний.

2.Обосновать целесообразность применения низкочастотного ультразвукового орошения влагалища и шейки матки для профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний.

3. Разработать оптимальный режим и усовершенствовать технику проведения низкочастотного ультразвукового орошения влагалища и шейки матки для профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний.

4.Провести клинико-микробиологическую оценку эффективности

низкочастотного ультразвукового орошения влагалища и шейки матки для

і

профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Методология и методы исследования

Исследование проводилось на базе клиники ГБОУ ВТТО «ЮУГМУ» Министерства здравоохранения Российской Федерации за период с 2010-2012 годы.

Клинический материал исследования основан на изучении медицинской документации 3116 пациенток, анализ историй родов которых позволил выявить факторы риска развития ГСЗ и, тем самый, отнести данную категорию родильниц к группе инфекционного риска.

В зависимости от характера проведенной профилактики послеродовых ГСЗ, родильницы были разделены на две группы - основную и контрольную. 1.Основная группа - родильницы, которым проведено низкочастотное ультразвуковое орошение шейки матки и влагалища.

А. Первая подгруппа: профилактика низкочастотным ультразвуковым орошением с использованием кавитированного раствора дистиллированной воды (п=30);

Б. Вторая подгруппа: профилактика низкочастотным ультразвуковым орошением с использованием кавитированного раствора хлоргексидина биглюконата 0,05% (пКЗО). Группа сформирована в процессе проспективного исследования по принципу динамической рандомизации.

2.Контрольная группа - родильницы, профилактика ГСЗ которым проведена стандартными антибактериальными препаратами (п=50), сформирована в процессе ретроспективного исследования.

Для определения эффективности проведенной профилактики оценивали результаты: общий анализ крови, микроскопия и бактериологическое исследование содержимого влагалища. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось па аппарате «ACUSON Antares premium edition».

Пациентам основной группы проводили низкочастотное ультразвуковое

V

орошение. Для данной методики использовался отечественный аппарат

«Кавитар» (применение данного аппарата рекомендовано федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на аппарат аэрозольной терапии сочетанного мелкодисперсного орошения и ультразвуковой кавитации УЗОЛ-01-«Ч» по ТУ 9444-004-21542662-01. Выдано регистрационное удостоверение № ФСР 2010\09177 от 9.11.20Юг, приказ № 10365-Пр\10), а также оригинальное вагинальное зеркало (приоритетная справка № 2013111279 (016626) от 12.03.13. на патент «Способ профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний»). Воздействия струйного мелкодисперсного орошения и ультразвуковой кавитации при частоте 29 кГц при амплитуде колебаний 5725 мкм.

Пациенткам контрольной группы проводилась антибиотикопрофилактика по схеме: через шесть часов безводного периода однократное введение защищенных пенициллинов или цефалоспоринов III поколения.

Степень достоверности

Все приведенные в работе статистические результаты получены с помощью лицензированного статистического пакета SPSS 13 (Statistical Package for the Social Sciences - SPSS).

Апробация результатов

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерской практики» (Пермь, 2012), научно-практической конференции «Бенедиктовские чтения» (Екатеринбург, 2012), научном обществе акушеров-гинекологов Челябинской области (Челябинск, 2011, 2012).

Личное участие автора

Предложение основной идеи и цели исследования, разработка необходимых методологических подходов, все клинические исследования, обзор литературы, анализ и интерпретация клинических и лабораторных данных, статистическая обработка результатов выполнены лично автором.

Положения выносимые на защиту

1 .У родильниц группы риска реализации гнойно-септических заболеваний необходимо проводить профилактические мероприятия.

2.Низкочастотная ультразвуковая кавитация оказывает выраженное бактерицидное действие на этиологически значимые возбудители послеродовых гнойно-септических заболеваний.

3.Проведение низкочастотного ультразвукового орошения шейки матки и влагалища в группе риска способствует профилактике гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.

Научная новизна

Впервые для профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний применен усовершенствованный метод низкочастотного ультразвукового орошения влагалища и шейки матки. Для сеансов ультразвукового орошения впервые использовано оригинальное вагинальное зеркало, улучшающее визуализацию, что позволяет эффективно воздействовать как на шейку матки, так и на стенки влагалища (приоритетная справка №2013111279 от 15.03.2013. на патент «Способ профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний влагалища и шейки матки»). Показана высокая клинико-микробиологическая эффективность метода ультразвукового орошения влагалища и шейки матки.

Теоретическая и практическая значимость работы

Расширены представления о значимых факторах инфекционного риска реализации послеродовых гнойно-септических заболеваний. Определена роль низкочастотного ультразвукового орошения в профилактике развития послеродовых гнойно-септических заболеваний. Предложенная методика низкочастотного ультразвукового орошения влагалища и шейки матки хорошо переносится пациентками, легка в использовании, способствует надежной профилактике послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Внедрение результатов исследования в практику

По материалам диссертации издано учебное пособие "Ультразвуковая кавитация в профилактике послеродового эндометрита" для системы слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования по дисциплине 040101 - акушерство и гинекология (Челябинск, 2013г). Результаты исследования внедрены в работу родильного дома клиники ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» Министерства здравоохранения Российской Федерации, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, общий объем печатных листов 25, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования научных результатов диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, 6 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 2-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 234 отечественных и 54 зарубежных источников.

Глава 1 .Современные взгляды на терминологию, эпидемиологию, особенности течения, диагностики и лечения гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.

1.1 Эпидемиология гнойно-септических заболеваний

Послеродовые гнойно-септические заболеваний занимают первое- второе место среди септических осложнений в послеродовом периоде [7,8]. ГСЗ с каждым годом уделяется все большее внимание, в последнее время значительно возрос интерес к данной проблеме, которая стала крайне важной в социальном отношении [10,58,63]. Большинство эпидемиологических исследований убедительно свидетельствуют о неуклонном росте гнойно-септических осложнений послеродового периода, и по темпам прироста занимает ведущее место [7,11].

Послеродовые гнойно-септические заболеваний встречаются в 4-6% случаев, этот показатель выше после кесарева сечения [89,220,224]. Среди ГСЗ особое место занимает послеродовый эндометрит, заболеваемость которым не только не имеет тенденции к снижению, но и^ продолжает расти [90,96]. Частота послеродового эндометрита в популяции составляет от 0,9 до 49,5%, а после патологических родов от 10 до 59,5% [175,177]. Послеродовый эндометрит является наиболее частым осложнением кесарева сечения, а риск его развития в 5-10 выше, чем после естественных родов [194].

По данным различных авторов частота гнойно-септических заболеваний послеродового периода варьирует от 1 до 54,38%, что свидетельствует об отсутствии объективной регистрации случаев гнойно-септических заболеваний [6,14]. Несмотря на постоянный поиск новых методов их лечения и профилактики, заболеваемость и летальность при этой патологии остаются стабильно высокими [168]. Послеродовые гнойно-септические заболевания занимают 2-4 -е место среди причин материнской смертности [8].

Среди послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений эндометрит - наиболее частая форма. Он встречается после естественных родов в 2-5% случаев, а после кесарева сечения-в 10-15% [191,197,232] .

Перитонит относят к осложненным формам абдоминальной хирургической инфекции. Частота развития перитонита варьирует в весьма широких пределах от 0,05% до 0,3%. В подавляющем большинстве случаев перитоиит возникает после операции кесарева сечения [230,234]. Сепсис - это генерализация инфекционного процесса, характеризующаяся системным ответом на воспаление [46,51]. Объективных данных о частоте развития сепсиса в России нет. Считают, что среди всех форм инфекционных осложнений в акушерстве распространенность сепсиса составляет 0,2-0,3% [46,51]. В подавляющем большинстве случаев послеродовый сепсис возникает на фоне эндометрита (>90%), значительно реже на фоне мастита [187,190]. Послеродовый мастит -воспаление молочной железы, развивающее после родов и связанное с процессом лактации. Послеродовой мастит диагностируют у 2-11% лактирующих женщин, однако точность этих цифр сомнительна, т.к. часть экспертов включают сюда лактостаз, а значительное количество пациенток просто не обращаются к врачам [128].

1.2 Этиология и патогенез г�