Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-лабораторные критерии регуляции лактации при послеродовых гнойно-септических заболеваниях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПЕРИНАТОЛОГИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 618.14—002:618.63:618.73

САФРОНОВ Олег Владимирович

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ РЕГУЛЯЦИИ ЛАКТАЦИИ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.00.01. — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени -кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Л. П. Бакулева

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских паук, профессор Б. Л. Гуртовой доктор медицинских наук, профессор И. Р. Зак

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко

Защита состоится « » 1992 г. в час. на засе-

дании специализированного Совета К.074.06.01. в Российском научно-исследовательском центре перинатологин, акушерства и гинекологии МЗ РСФСР (117815, г. Москва, ул. академика Опарина, д. 4).

Автореферат разослан « » 19 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук

Е. А. Кириллова

'.. Актуальность проблемы. Кормление грудьв в условиях физиологического послеродового периода имеет важное значение для нормальной инволюции оргенов и систем родильницы, а тек же роста, развития и зашиты новорожденного о несформировавшейся иммунной системой от инфекции (В.К.Пророкова и соавт., 1970; И.А.Аршавс-кий, 1981; И.К.Матвеева в соавт., 1987; И.И.Слуквяв, 1987; И.П. Елизарова и соавт., 1982; У.А1г1па а!., 1986).

Значительная часть защитных факторов женского молока синтезируется непосредственно в молочной железе, однако большая роль в формировании иммунных компонентов молока принадлежит лимфоидной системе матери (Р. Овга, 1979; С.М.Попов, 1984).

Процесс становления лактации совпадает по времени с состоянием частичного гранзиторного иммунодефицита, который возникает во время беременности и усугубляется стрессовым воздействием родового акта (Ш.ШЛеродинашвили и соавт., 1983; В.И.Якута, 1984; М.И.Сэвопвнко, 1973; И.Н.Головистиков, 1979). В этот период на фоне выраженного изменения защитных сил материнского организма могут развиться послеродовые гнойно-септические заболевания. Поэтому изучение значения лактации для иммунного статуса родильниц при нормальном и осложненном послеродовом периоде, а так же состояния защитных сил женского организма при различных формах лактации представляет большой теоретический и практический интерес.

Вопрос о возможности сохранения лактации и продолжения грудного вскармливания при послеродовых гнойно-септяческлх заболеваниях матери является одним из основных в современном акушерстве и дискутируется до кастоящзго времени. Это связано с тем, что с одной стороны, женское молоко является единственным адекватным продуктом литания новорожденного на протяжении первых 4-6 месяцев жизни (М.М.Левачов я соавт., 1985; Т,К.Набухогаый и соавт.,

1986; В.И.Гаибовцева Я соавт., 1985; А.Выславши et а!., 1973; д^.ВиИвп в* а1., 1972), а о другой, - при патологических процессах оно может явиться причиной соматического заболевания а инфицирования новорожденного (Г.У.Ахмедьянова, 1980; Л.В.Курило, 1985; Г.Н.Алтуев, 1983; Г.В.Мельян, 1973).

Остается сложным и малоизученным вопрос о возможности грудного вскармливания в продолжения лактации у пациенток о послеродовыми инфекционными заболеваниями магки и мягких тканей родовых путей. Исследование этого вопроса имеет важное значение для снижения детской заболеваемости и рационального ведения родильниц с данными формами осложнений.

Цель исследования. Изучить роль лактации в развитии послеродовых гнойно-септических осложнений, выработать критерии регуляции лактации и. грудного вскармливания при послеродовых, инфекционных заболеваниях ыапси в мягких тканей родсшнх путей.

Задачи исследования

1. Изучить особенности становления лактации я ее уровень у родильниц с послеродовыми гнойно-оентаческимя заболеваниями.

2. Выявить особенности течения послеродовых инфекционных осложнений у пациенток о различной лактационной функцией.

3. Исследовать некоторые факторы гуморального и клеточного иммунитета, гормонального статуса и инврлгции матки у родильниц о различным уровней лактации.

4. На основании клинико-лабораторных данных разработать шкалу прогнозирования лактации и изучить возможность применения парлодела для профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний.

5. Выработать клинико-лабораторные критерии регуляции лактации и грудного вскармливания при послеродовых эндометритах и

гнойно-септических заболеваниях мягких тканей родовых путей.

Научная новизна работы. Впервые изучен процесс становления лактации у родильниц с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями. Выявлены особенности течения этих осложнений у пациен- -ток с различной функциональной активность® молочных желез.

Разработана шкала прогнозирования лактации и изучена возможность применения парлодела для профилактики гнойно-септическюс осложнений.

Впервые разработаны клинико-лабораторные критерии регуляции лактации и грудного вскармливания при послеродовых эндометритах и гнойно-септических заболеваниях мягких тканей родовых путей.

Практическая значимость работы. Использование разработанной шкалы позволяет прогнозировать уровень лактации и проводить профилактические мероприятия у пациенток группы риска с повышенной функциональной активностью молочных желез.

Проведение профилактических мероприятий у родильниц группы риска способствует снижению гнойно-септической заболеваемости в 2,6 раза. _

Предложенные клинико-лабораторные критерии позволяют дифференцированно подойти к решению вопроса о снижении лактации и прекращении грудного вскармливания в условиях послеродовых гнойно-септических заболеваний матки и мягких тканей родовых путей, уменьшить продолжительность пребывания больной в стационаре и снизить заболеваемость на протяжении года после родов у женщин--'"" (с 23,5255 до %) и детей (с 41,175?' до 1$).

Основные положения выносимые на защиту.

I. Особенности становления лактации и ее уровень у родильниц з послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями матки и мягких юаней родовых путей.

2. Характер течения послеродовых гнойно-септических заболеваний у больных о различной функциональной активностью молочных желез.

3. Клянико-лабораторная характеристика пациенток'с различной лактационной функцией.

4. Шкала прогнозирования лактации и профилактические мероприятия по снижению частоты инфекционных осложнений в послеродовом периоде у женщин группы риска с гиперлактнцией,

5. Кмнико-лэбораторные критерии регуляции лактации и грудного вскармливания у родильниц с послеродовыми эндометритами и инфекционными заболеваниями мягких тканей родовых путей.

Апробация работы. Основные положения диссертации долокенк не итоговой научно-практической конференции ЦОЛИУв (28 ноября 1990 года). Диссертация апробирована на конференции кафедры акушерства и гинекологии ЦОЛИУв 27 сентября 1991 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 2 работы в центральной печати.

Реализация результатов работы. Данные, полученные в ходе настоящего исследования, внедрены в практическую деятельность родильных домов № 8 и 72 г. Москвы, Городского родильного дома города Челябинска.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 182 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Объем материала и методы исследования", трех глав собственного исследования, обсуждения результатов работы, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель вклхяает труды 183 отечественных и 80 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 9 рисунками.

Материал и штодв исследования.

Настоящее исследование основано на анализе сплошного клини-ко-лаборагорного обследования 299 родильниц, которые бшш разделены на три группы.

В контрольную (первую) группу вошло 99 практически здоровых матерей. Группу риска (вторая груша) составили 107 женщин о сочетанием двух и более факторов риска на развитие послеродовых гнойно-септических заболеваний, основную (третью) группу - 93 пациентки с послеродовыми инфекционными осложнениями (эндометриты различной степени тяжести после самопроизвольных и оперативных родов; инфильтраты, нагноение и расхождение швов не промежности и передней брюшной стенке; послеродовые язвы влагалища; тромбофлебит вен голени).

Клинико-лабораторная характеристика родильниц проводилась с учетом функциональной активности молочных желез. При сценке лактационной функции за нормальное принималось количество молока, удовлетворяющее потребности новорожденного. Оно было рассчитано с помощью формул И.Г.Зайцевой, Финкелыптейна, а также ряда других и составило на 5-6 сутки послеродового периода 366,00±36,14мл.

Учитывая данные расчетов, родильницы с 350-450 мл молока были условно выделены в группу с достаточной лактацией (нормо-лактация), с количеством'молока менее 350,0 и более 450,0 мл -соответственно в группы с недостаточной (гип о лактация) и повышенной (гшерлактация) лактацией.

В контрольной группе у 56 матерей наблюдалась гипер-, у 23 -нормо-, у 20 - гшолактация; в группе риска - соответственно у 37 , 30 , 40; в основной группе - у 62, 13 и 18.

Из общего числа заболевших пациенток (основная группа) у 30 в остром периоде инфекционного осложнения в процессе лечения с

помощью парлодела проводилось снижение лактации, 63 родильницы получали общзпринятую терапию.

Кроме того, дополнительно были обследованы 30 матерей о тре-

*

мя и более факторами риска и мшерлактацией, которым для профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний в раннем послеродовом периоде с помощью парлодела проводилось снижение лактации до уровня, удовлетворяйтего потребности новорожденного (350,0 - 450,0 мл молока в сутки).

При обследовании родильниц изучались соматический, акушерско-гинекологический анамнез, течение беременности, родов, послеродового периода, особенности становления лактации (время появления молозива во время беременности а молока после родов, количество молока по суткам послеродового периода). Помимо общепринятого клинического обе ледов ания родильниц проводилась сценка состояния молочных желез.

Лабораторные исследования у матерей контрольной группы и группы риска проводились на л, 3 и 5 сутки послеродового периода, а в основной группе - в начале заболевания и перед выпиской из родильного дома.

Подсчет общзго количества лейкоцитов крови осуществлялся с помощью камеры Горяева. Процентные соотношения отдельных видов клеток крови и молока определялись при микроскопировании мазков. С помощью относительных величин вычислялось абсолютов количество клеток лейкоформулы крови. Всего проведено 189 исследований.

Определение активности лизоцима в сыворотке крови и молоке проводилось по К.А.Каграмановой (1986) - 899 исследований.

Концентрация иммуноглобулина В в сыворотке крови определялась радиоишунологическлм методом о использованием наборов фирмы "Farmacia" (Швеция) - 276 исследований.

Уровень Р-белков в крови и молоке определялся по реакции тор-моавния гемагглютинации в соответствии с методическими рекомендациями НИИ эпидемиологии и микробиологии АМН СССР им. Гамалея -894 исследования.

Ультразвуковое исследование матки проводилось с помощью приборов "А1ока" 256 и "А1ока" 630, работающих в реальном масштабе времени - 603 исследования.

Заболеваемость обследованных женщин и детей на протяжении 6-12 месяцев после родов изучена методом анкетирования. Исследовано состояние здоровья 246 родильниц и их детей.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась на ЭВМ с использованием программы nStatgraphycs7 версия 2.6. Вычислялись средние арифметические и геометрические величины, их ошибки. Сравнение полученных результатов проводилось о использованием критерия Стьюдента. Вычислялся показатель соответствия (х2).

Результаты исследования.

Анализ клинических данных показал, что группу повышенного, риска на развитие послеродовых гнойно-септических заболеваний составляют первобеременные первородящие женщины с хроническими инфекционными и эндокринными заболеваниями, дисфункцией яичников, воспалением матки и ее придатков; токсикозом первой половины беременности, обострением хронических очагов инфекции, гистацион-ным пиелонефритом, ОРВИ и нефропатией во время данной беременности; преждевременным излитием околоплодных вод, безводным промежутком более 13 часов, слабостью и дискоординацией родовой деятельности, патологической кровопотерей (более 400,0 ил), ручным обследованием полости матки, кесаревым сечением.

Установлено, что перечисленные заболевания, осложнения беременности и родов встречались достоверно чаще среди родильниц ос-

новной и группы риска. В то же самое время соматические и гинекологические заболевания, отклонения от воршльного течения беременности и родов с одинаковой частотой наблвдвлись у родильниц с различной функциональной активностью молочных желез, послеродовой период которых осложнился гнойно-септическими заболеваниями.

Анализ заболеваемости у родильниц с различной лактационной функцией установил, что при гиперлактации послеродовые гнойно-септические заболевания развивались достоверно чаше, чем при нор-мо- и гиползктации (р < 0,001), (рис. I).

40? 19,695? 23,07$5

Гил ер лактация Кормо лактация Гил о лактация

Рис. I Заболеваемость в группах родильниц с различной функциональной активностью молочных желез

1 | - здоровые родильницы

- родильницы с послеродовыми гнойно-септическими ^^ заболеваниями

Среди заболевших родильниц встречались пациентки с различными формами послеродовых гнойно-септических заболеваний. Инфильтраты послеоперационных швов на промежнооти и передней бршной стенке имели место у 7 пациенток, нагноение и расхождение швов на промежности, во влагалищз и передней брюшной стенке - у 12, тромбофлебит вен голени - у I, эндометрит легкой степени после самопроизвольных родов - у 36, эндометрит легкой степени после операции*кесарево сечение - у 2, эндометрит средней степени тяжести после самопроизвольных родов - у 3, эндометрит средней степени тяжести после операции кеоарево сечение - у 16, тяжелые .

эндометриты'после самопроизвольных родов - у 2, тяжелые эндометриты после 'оперативных родов - у 14. Сочетание эндометрита с инфильтратом, нагноением или расхождением швов во влагалише, на промежности и брюшной стенке наблюдалось у 18 родильниц.

Вычисление показателя соответствия (х2) выявило наличие связи между состоянием лактации и частотой развития послеродовых гнойно-септических заболеваний у пациенток с тремя и более факторами риска.

При изучении особенностей течения послеродовых гнойно-септических заболеваний у родильниц о различной функциональной активностью молочных желез было установлено, что тяжелые и среднетя-келие эндометриты наблюдались у родильниц о гиперлактацией в 45,2? случаев, то есть значительно чаще, чем у женщин с нормальным (23,1?, р< 0,05) и недостаточным количество молока (27,8?, р > 0,05). Легкие формы послеродовых инфекционных осложнений с одинаковой частотой встречались во всех группах. Необходимо отметить, что несмотря на отсутствие достоверных различий, сочетание эндометрита с послеродовыми инфекционными заболеваниями мягких тканей родовых путей, инфильтратом или нагноением швов на передней брюшной стенке наиболее часто наблюдались у заболевших матерей с гиперлактацией - в 22,6? случаев, по сравнению с 15,4? и 11,1? при нормо- и гиполактации.

Изучение особенностей становления лактации показало, что в контрольной группе у родильниц с гиперлактацией молозиво появлялось достоверно раныве (24,8±1,5 неделя беременности), чем при нормо- и гиполактации (30,1±1,5 и 30,2±2,2 неделя беременности), (р < 0,05). В группе риска у матерей с гиперлактацией его секреция устанавливалась на более ранних сроках беременности (25,7+ ±1,6 неделя беременности), чем при нормо- и гиполактации (27,7±

1,4 и 30,5^2,5 неделя беременности). Однако, существенные различия во времени начала выделения молозива наблюдались только у женшш с гипер- и гиполактацией. У заболевших родильниц (основная группа) с гипер- и нормолактацией оно появлялось практически в одно и то же время (21,0±1,5 - 2I,7±2,S неделя беременности) а значительно раньше, чем при гиполактации (30,1±2,5 неделя беременности), (р < 0,05).

При анализе времени появления молока нами было установлено, что в контрольной группе у матерей с гиперлактацией его выделение устанавливалось в более ранние сроки, чем при нормо- и гипо-лактации. Однако, существенные различия во времени начала выделения молока наблюдались только у женщин с гипер- (3,IJD,I оутки) в гиполактацией (3,9±0,2 сутки). Б группе риска секреция толока у к® те рей с нормо- и гиперлактацией начиналось достоверно раньше (3,2^0,1 - 3,6^0,1 сутки), чем при гиполактации (4,L±p,I сутки). А в основной группе при нормо- и гиполактации оно появлялось почти в одно и то же время (4,2*0,4 - 4,6±0,3 сутки) и значительно позже, чем при .гиперлактации (3,0±0Д сутки), (р < 0,05).

При исследовании суточного количества шлока было установлено, что на первый день после родов у родильниц с гиперлактацией в контрольной группе а группе риска его вырабатывалось значительно больше, чем у матерей с нормо- и .гиполактацией.

В основной группе ври гиперлактации объем секретируемого молока также был самым высоким, но достоверные различия в количестве секрета наблюдались только у пациенток с гипер- и гиполактацией.

Необходимо подчеркнуть, что у заболевших родильниц (основная группа) с нормо-, гвпо- л гяперластадией на I сутки послеродового периода молока секрзтировалось больше, чем в контрольной и

группе риска. Однако, достоверные различия в количестве молока, вырабатываемого на I сутки, наблюдались только у пациенток с гиперлактацией;

В дальнейшем к пятым суткам послеродового периода объем сек-' реции у всех пациенток увеличивался в 10-15 раз. Исходный уровень секреции был выше при гиперлактации, поэтому на третьи и пятые сутки в каждой из исследуемых групп наибольшее количество молока наблюдалось у женщин с повышенной функциональной активностью молочных желез.

Таким образом у заболевших родильниц с гиперлактацией отмечаются:

- раннее появление молозива во время беременности,

- раннее появление молока посла родов,

- выргженная секреция молока, начиная с первых суток послеродового периода.

Изучение лейкоформулы крови у родильниц контрольной группы с различной функциональной активностью молочных желез на первые сутки после родов различий не выявило. Анализ ее состава показал, что обшее количество лейкоцитов, абсолютное и относительное число пвлочко- и сеияентоядерных клеток, моноцитов, эозинофилов, абсолютное количество лимфоцитов находилось в пределах нормальных значений, а процентное содержание лимфоцитов было несколько ниже нормы.

Изменения клеточного состава крови появлялись уже на третьтГ* и были значительно выражены на пятые сутки после родов. У всех пациенток, по сравнению с первыми сутками, о плеча лось достоверное снижение общего количества лейкоцитов. При гиперлактации значительно уменьшалось абсолютное и относительное количество сегмен-■тоядерных нейтрофилов и моноцитов, абсолютное число палочкоядер-

- гг -

ных к латок, увеличивалось абсолютное и относительное количество эойянофилов; при норшлактации достоверно снилвлось абсолютное и относительное число сегментоядерных клеток, абсолютное количество нейтрофилов я значительно увеличивался процент лимфоцитов; при гиполактации отмечалось заметное, по сравнению о первыми сутками, уменьшение абсолютного количества палочкояде]ных нейтрофилов.

Необходимо подчеркнуть, что среди родильниц с различной функциональной активностью молочных желез при гиперлактации наблюдалось наиболее выраженное снижение общего количества лейкоцитов (5,92±0,18-10^/л), абсолютного числа сегаентоядерных нейтрофилов (3,62^0,23* 10®/л), меньшее, чем при нормо- в гиполактации абсолютное число лимфоцитов (1,29±0,006*109/л) , наибольший процент эози-нофилов (3,27±1,00$). Наименьшие изменения лейкоформулн крови наблвдались при гиполактации. Общее количество лейкоцитов у пациенток с недостаточной лактацией составило 8,02±0,55-севлентоядерных нейтрофилов - 5,05±0,41*10^/л, лимфоцитов - 1,78+ ¿0,1б*109/л, эозинофялов - 0,09*р,03-109/л.

Клеточный состав молока существенно различался уже на первые сутки послеродового периода. Наибольшее количество селлентоядер-ных нейтрофилов содержалось в молоке женщин с гдаерлактацией, лимфоцитов и моноцитов при нормо- и гиполактации, а палочкоядер-ных клеток - при гиполактации.

Изменения клеточного состава молока на протяжении периода исследования у родильниц с различной функциональной активностью молочных желез происходило по-разному. При гиперлактации наблюдалось достоверное снижение количества сегменто- и палочкоядерных клеток, значительное увеличение в молоке процента лимфоцитов.'У матерей о нормо лактацией происходило достоверное увеличение сег-

ментоядерных нейтрофилов. Клеточный состав молока'при гиполакта-ции существенно не изменялся.

На пятые-сутки наибольшее количество сегмэнтоядерных нейтрофилов отмечалось при нормо-, палочкоядерных - при гипо-, а лик- " фоцитов - при гиперлактации.

При изучении содержания лизоцима в сыворотке крови нами было установлено постепенное снижение данного фактора неспецифической гуморальной защиты к пятым оуткам послеродового периода у всех родильниц. Однако, следует отметить, что изменение концентрации сывороточного лизоцима на протяжении пяти суток после родов у родильниц, с различной функциональной активностью молочных желез происходило не одинаково.

В контрольной группе у всех пациенток активность сывороточного лизоцима в крови оставалась в пределах нормальных значений (по данным литературы - 4-7 мкг/мл). Но при нормо- и гипо лактации к пятым суткам послеродового периода происходило незначительное, а при гиперлактации существенное (в 2 раза), по сравнению с первым днем, снижение его уровня.

У родильниц группы риска отмечалось более выраженное падение уровня сывороточного лизоцима к пятым суткам. При гиперлактации его концентрация на третьи и пятые сутки снижалась более, чем в 1,8 раза, по сравнению с-пациентками, у которых наблкдались нормо- и г иго лактация, ив 2 раза, по сравнению с первыми сутками и нижней границей нормы. При гиполактации уровень сывороточного"* лизоцима на протяжении периода исследования существенно не изменялся, а при нормо лактации соответствовал нижней границе нормальных значений.

Анализ количества лизоцима, содержащегося в суточном количестве молока показал, что у всех пациенток наблвдалось постепенное

2 значительное (в 10-16 раз) увеличение его концентрации в молоке к пятым суткам послеродового периода (табл. I).

Таблица I

Содержание лизоцима в суточном количестве молока у родильниц с различным уровнем лактации

Группы ¡Сутки

_ ¡иссле-роД2Ль-!дова_

ниц ¡ния

Содержание лизоцима в молоке (мкг/сут)

гиперлактация | норшлактация ! м ±т

М ±в

гилолактация м + т

Конт- I

роль- з ная

(I) 5

2259,9±638,8 893,5* 256,4 8439,3±1322,5 6404,^2336,3 23 529,4^3972,0 12951,8±2143,1

616,6±327,6 3987,4^1365,1 10091,8*3143,1

Группа I

риска з (г' »

2266,1±830,0 780,1± 238,1 758,9+ 274,9 5862,6±1576,3 3072,3± 729,1 2439,0± 929,0 29419,0±15807,2 12518,3±1715Д 7724,2^518,2

В контрольной и группе риска при гиперлактации на первые сутки послеродового периода лизоцима в молоке содержалось в 2,53,5 раза больше, чем при норю- и гиползктацяи (р < 0,05). На третьи сутки уровень этого фактора неспецифической гуморальной зашиты был таким ка, как при нормо- и достоверно выше, чем при ггаолрктации, а на пятые сутки содержание лизоцима при гиперлак-тацив бкло примерно в 2 раза выше, чем при нормо- и гилолактация (р < 0,001).

Уровень Р-белков у матерей с различной функциональной активностью галочных желез в контрольной группе на протяжении пяти суток после родов, а тек же в группе риска на первые и третьи сутки существенно не различался. На пятые сутки у родильниц группы риска с нормо лактацией их количество уменьшалось, было

достоверно ниже, чем у матерей с гшер- и гиполактацией и практически не отличалось от концентрации у матерей с нормальным количеством молока контрольной группы. Содержание Р-белков у родильниц с повышенным и .недостаточным количеством молока на пятый день после родов оставалось высоким, что свидетельствует о более глубоких иммунологических нарушениях.

Исследование тигра Р-белков в молоке родильниц с различной функциональной активностью молочных желез выявило постепенное снижение их уровня к пятым суткам послеродового периода у всех матерей.

Изучение сывороточного ишуноглобулина Е показало, что его концентрация на первые сутки послеродового периода у родильниц о тапер-, нормо- и гиполактацией значительно различалась. Наибольший его уровень отаечался при нормо-, наименьший - при гипо-лактации. На третьи сутки существенных различий в показателях у матерей с различной функциональной активностью молочных желез не было. Самая высокая концентрация иммуноглобулина 3 на пятые сутки послеродового периода наблюдалась у пациенток с гиперлактацией, наименьшая - при гиполактации (р < 0,001).

Таким образом, проведенные исследования показали, что у родильниц с гилерлактацяей на протяжении пяти суток послеродового периода наблюдались более существенные, чем при нормо- и гиполак-тации, изменения иммунологических показателей. Причем значительное уменьшение общего количества лейкоцитов, нейтрофилов, наименьшее число лимфоцитов в крови, наибольшее количество эозино-филов и концентрации 1еЕ , низкий уровень сывороточного лизоци-ма отмечался даже у пациенток с гиперлактацией контрольной группы. Наиболее выраженные отклонения от нормы наблюдаются у матерей с гиперлактацией группы риска (двукратное, по сравнению с

нормой, падение уровня сывороточного лизоцима, более высокий титр Р-белков).

На основании анализа данных клинико-лабораторного обследования родильниц с различным уровнем лактации была разработана шкала прогнозирования лактации. Б нее вошли получившие статистическую достоверность признаки, характеризующие:

- состояние лактации (время появления молозива во время беременности, количество молока на первые сутки родов),

- особенности молочных желез (выраженность венозного рисунка),

- а так же показатели концентрации лизоцима в суточном количестве молока.

Кавдй из признаков оценивался с помощью системы баллов. На основании суммы баллов осуществлялось прогнозирование лактации. При оценке 1-5 баллов следует ожидать нормо- и гиполактацию, при 6-9 - гиперлактацию.

С помощью данной шкалы было выделено 30 родильниц с тремя и более факторами риска на развитие послеродовых гнойно-септических заболеваний и гиперлактацией. Этим родильницам назначался парлодел (2,5 мг), начиная со вторых суток послеродового периода в течении 2-3 дней. Применение такой дозировки парлодела снижало лактацию в среднем на 30$, го есть до уровня, не отличавшегося от показателей родильниц с нормо лактацией и полностью удовлетворявшего потребности новорожденного (350-450 мл).

Снижение объема секреции сопровождалось дву£фатнда уменьшением выделения лизоцима с молоком. Его концентрация в молоке на пятые сутки после родов была такой же как и у матерей с нормо-лактацией. Уровень сывороточного лизоцима у пациенток этой группы оставался в пределах нормальных значений.

О более быстрой нормализации иммунологических показателей у

родильниц е.-тремя и более факторами риска и гиперлактацией после уменьшения 'секреторной активности молочных желез свидетельствовало супественное снижение титра Р-белков и концентрации иммуноглобулина Е, уровень которых на пятый день послеродового периода практически не отличался от показателей здоровых женщин с нормальным количеством молока.

В послеродовом периоде только у 2 из 30 родильниц развился эндометрит.

Таким образом, снижение лактации у родильниц с тремя и более факторами риска и гиперлактацией способствовало более быстрой нормализации иммунологических показателей.

Клинико-лабораторные критерии регуляции лактации и грудного вскармливания при послеродовых гнойно-септических заболеваниях матки и мягких тканей родовых путей были разработаны на основании результатов обследования 92 забодавших родильниц. При лечении инфекционных осложнений у 30 из них производилось временное прекращение лактации с помощью парлодела, 63 женщины получали общепринятое лечение. —

Подавление лактации в остром периоде легких форм заболеваний не оказало существенного влияния на течение патологического процесса. Как у получавших, так и у не получавших парлодел пациенток практически одновременно происходила нормализация температуры тела (2,ЭТ±1,81 и 2,10^0,94 день), эхографической картины матки (9,76^0,44 и 12,20±1,63), показателей лейкоформулы кровиГ^ (5,9^0,5 и 7,5±1,3 сутки). У пациенток обеих групп титр Р-белков перед выпиской из родильного дома существенно не различался (8,85^0,72 и 7,60^0,32 ед.), а концентрация лизоцима была в пределах нормальных значений. Продолжительность пребывания в стационаре также была одинаковой (8,37±3,98 - 8,20±1,35 дня).

Снижение лактация у пациенток о тяжелыми и среднетяжелыми гнойно-септическими осложнениями способствовало более быстрой нормализации температуры тела, эхографической картины матки и уменьшению в среднем на два дня продолжительности пребывания в стационаре по.поводу данного заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Особенности течения тяжелых и среднетяжелых форм послеродовых гнойно-септических заболеваний

Группы родильниц

Критерии эффективности лечения

Нормализация I Нормализация « Койко-день температуры ¡эхографической ( по тела, дни ¡картины матки, заболеванию __| дни_|___

Тяжелые эндометриты

без подавления

с подавлением лактации

7,80*1,34 6,20*1,04

15,40*1,00 12,62*0,97

17,57±2,95 15,10*1,33

Эндометриты средней степени тяжести

без подавления

с подавлением лактации

5,90^,72 12,00*1,18 11,Ю*р,57

4,00*0,64 12,33*1,18 8,88*0.59

Анализ иммунологических данных показал, что тяжелые и сред-нетяаелые формы эндометритов сопровождаются снижением концентрации сывороточного дшзоцима ниже 2,8 мкг/мл и увеличением титра Р-белков более 12,7 ед.

Времэнное подавление лактации у родильниц с данными формами осложнений способствовало возрастанию концентрации сывороточного лпзоцима в 1,7-1,8 раза, по сравнению о исходным уровнем и показателями женщин, которым подавление лактации не проводилось

(р < 0,05). Нормальная концентрация лизоцима определялась уже перед выпиской из стационара (при среднетяжелых формах заболевания на 8,8^0,59, при тяжелых - на I5,I0±I,33 сутки после родов).

Пациентки со среднетякелкми и тяжелыми эндометритами, не получавшие парлодел, были выписаны на 11,10^0,97 и 17,5?±2,97 день после родов. Практически у всех матерей концентрация лизоцима была в это время ниже нормальных значений.

Временное прекращение лактации в остром периоде тяжелых и среднетяжелых эндометритов способствовало более быстрой нормализации клеточного состава щ>ови (на 7,5±1,1 сутки от момента начала заболевания), чем у пациенток, получавших общепринятое лечение (П,0±г,0 сутки), (р< 0,05).

У всех пациенток с данными формами инфекционных осложнений отт/ечалось существенное снижение концентрации Р-белков, однако их уровень оставался выше нормальных значений. Причем наиболее выраженное снижение титра Р-белков отмечалось у родильниц, которым в схему лечения был включен парлодел (8,65^,32 ед., по сравнению с 11,31^0,41 ед, у матерей, получавших традиционное лечение, р < 0,001).

Концентрация IgE в крови женщин о послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями была подвержена значительным индивидуальным колебаниям. Высокий его уровень после выздоровления сохранялся практически у всех пациенток.

Снижение лактации в остром периоде тяжелых и среднетяжелых" форм послеродовых гнойно-септических заболеваний способствовало уменьшению количества рецидивов этих осложнений у матерей на протяжении года после родов с 23,52? до 5?. Заболеваемость в rpjome матерей, получавших общзлрингтое лзчение легких форм осложнений составила 13,70?. Среди пациенток с легкими формами послеродовых

гнойно-септических заболеваний, которым назначался парлодел, рецидивов не наблюдалось.

Часть новорожденных во время тяжелых и ореднетяжелых заболеваний у матерей переводились на искусственное вскармливание. При легких формах осложнений все дети кормились грудью.

Прекращение грудного вскармливания в остром периоде тяжелых исреднетяжелых эндометритов снижало заболеваемость у новорожденных в течении года после рождения с 41,11% до 15,00?.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о целесообразности временного прекращения лактации и грудного вскармливания при тяжелых и средней степени тяжести послеродовых гнойно-септических заболеваниях. Это способствует более быстрому выздоровлению матерей, уменьшению продолжительности пребывания в стационаре, снижению заболеваемости матерей и их новорожденных на протяжении года после роздения.

После применения в остром периоде заболевания парлодела всем пациенткам проводилась терапия, направленная на восстановление лактации: назначались апилак, никотиновая кислота, ультразвук на молочные железы. Восстановление лактации до уровня, удовлетворяющего потребности новорожденного, наблюдалось в 30,76$ матерей. Сниженная продолжительностью 2-4 месяца лактация была отмечена у 53,845? родильниц, лактация полностью отсутствовала у 15,845? матерей.

В группе пациенток, которым снижения лактации не проводилось, количество нормально дактируюдих женщин соотавило 38,7$, недостаточная лактация наблвдалась у 58,06$, а полное отсутствие молока - у 3,22?! родильниц.

Причиной прекращения лактация явнлиоь: отказ ребенка от груди, перенесенные заболевания, стрессовые ситуации. В некоторых

случаях причина была не ясна.

ВЫВОДЫ

1. Вероятность развития послеродовых гнойно-септических заболеваний выше у родильниц с сочетанием любых трех н более факторов риска и гиперлактацией.

2. У заболевших матерей с повышенной функциональной активностью молочных желез наблвдается раннее становление лактации

и выраженная секреторная активность, начиная с первых суток послеродового периода. '

3. У каждой второй пациентки с послеродовыми гнойно-оепти-ческими заболеваниями и тапер лактацией наблюдались тяжелые и средне-тяжелые формы эндометритов, у каждой четвертой - сочетание их о воспалительными процессами мягких тканей родовых путей.

4. У родильниц о гиперлактацией на протяжении пяти суток послеродового периода наблюдаются более судэственнне, чем .при нормо-и гиполактации, изменения некоторых факторов гуморального и клеточного иммунитета: выраженное уменьшение общего количества лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов, увеличение числа эозинофилов, самое низкое количество лимфоцитов, сывороточного лизоцима, высокая концентрация иммуноглобулина 3 и Р-белков в крови. Наиболее значительные изменения иммунологических показателей развиваются у матерей с гиперлактацией группы риска.

5. Снижение объема секреции, молока до уровня, удовлетворяю^ даго потребности новорожденного (350,0-450,0 мл), способствует более быстрой нормализации иммунологических показателей у родильниц с гиперлактацией группы риска на развитие послеродовых гнойно-септических заболеваний.

6. Показаниями для снижения лактации и прекращения грудного

вскармливания являются тяжелые и среднетяжелые эндометриты, требующие антибактериальной терапии, уровень сывороточного лизоцима менее 2,8 мкг/мл, концентрация Р-белков в крови более 12,7 ед.

7. Временное прекращение лактации в остром периоде тяжелых и среднетяжелых эндометритов способствовало более быстрому выздоровлению родильниц и уменьшенш заболеваемости у матери и новорожденного в течении последующего года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При ведении послеродового периода у родильниц группы риска на развитие послеродовых гнойно-септических заболеваний необходимо оценивать функциональную активность молочных желез по шкале прогнозирования лактации.

Группу повышенного риска составляют женщины с тремя и более фактора!.» риска на развитие послеродовых инфекционных осложнений и гиперлактацией (оценка по шкале прогнозирования лактации - 6-9 баллов). Таким пациенткам для профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний целесообразно снижать лактацию до уровня удовлетворяющего потребности новорожденного, путем назначения 2,5 мг парлодзла со вторых по четвертые сутки послеродового периода.

При эндометритах легкой степени, инфекционных заболеваниях мягких тканей родовых путей целесообразно в интересах ребенка сохранять лактацию и продолжать грудное вскармливание. При тяжелых и среднетяжелых эндометритах со снижением уровня сывороточного лизоцима до 2,8 мкг/мл и меньше, увеличением титра Р-белков в крови более 12,7 ед. в остром периоде заболевания показано временное подавление лактации парлсделом (по 2,5 ыг 2-3 раза в день), а также прекращение грудного вскармливания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Особенности становления лактации и заболеваемость в группах родильниц с различной функциональной активностью молочных желез // МРЖ. - 1990. - разд. 10. - й 5. - публ. 911 (соавт.

Л.П.Бакулева, А.А.Нестерова).

2. Динамика уровня лизоцима в сыворотке крови и молоке родильниц с различной функциональной активностью молочных желез // Акушерство и гинекология. - 1991. - № 5. - С.42-44 (соавт. ЛЛЬБакулева, А.А.Нестерова, С.С.Бабаян).

3. Частота послеродовых гнойно-септических заболеваний и уровень сывороточных регуляторных белков в группах родильтш с различным уровнем лактации // Съезд акушеров-гинекологов БССР, 5-й: Тез; докл. - Минск, 1991. - С.42-43 ( соавт. 1.П.Бакулева, А.А.Нестерова, Е.Н.Сотникова, Л.В.Дракина, И.Г.Зорин ) .

4. Взаимосвязь инволюши матки с лакталией в раннем послеродовом периоде // Съезд акушеров-гинекологов БССР,5-ый: Тез. докл. - Минск, 1991. - С. 355 ( соавт.ЯтП.Бакулева, Л.В.Захарова ) .