Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексная профилактика послеродовых эндометритов у родильниц с пиелонефритом

На правах рукописи

РГБ ОД

ФИЛИМОНЧИКОВА з с СЕН т Ирина Давыдовна

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕРОДОВЫХ ЭНДОМЕТРИТОВ У РОДИЛЬНИЦ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14.00.01— акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1999

Работа выполнена в Институте охраны материнства и детства Сибирского отделения Российской академии медицинских: наук

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент Г. В. Чижова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. Е. Радзинский доктор медицинских наук А. И. Емельянова

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится «_»_ 1999 г. в

_____часов на заседании диссертационного совета

К 074.06.01 при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (НЦ АГиП РАМН) по адресу: г. Москва, ул. Опарина, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ АГиП РАМН.

Автореферат разослан «_»_ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Т. А. Назаренко

ПХЬ .65; о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Уровень гнойно-септической заболеваемости среди родильниц в последние годы остается высоким и осложняет течение послеродового периода у 0,22—8,5% женщин (Горин C.B., 1998; Смекута Ф.А., 1991; Усанов В.Д., 1994 и др.). Данный показатель на территории Хабаровского края не имеет тенденции к снижению и составляет от 0,14 до 0,28 на 100 родов.

Для нормального течения гестационного процесса, родов и послеродового периода большое значение имеет исходное состояние здоровья женщины, особенно наличие экстрагенитальной патологии, что создает неблагоприятный фон для развития основных осложнений беременности (Анисимова М. И., 1987; Зак И. Р., 1985; Красильнико-ва А. Я., 1998; Кашталинская С. В., 1998; Шехтман M. М., 1980).

В структуре экстрагенитальных заболеваний высокий удельный вес принадлежит патологии мочевыделительной системы, причем отмечается прогрессирующий рост инфекционного поражения почек. Данная проблема имеет особую значимость в Дальневосточном регионе и зоне Среднего Приамурья, что, по-видимому, связано с климатогеогра-фическими условиями территории, особенностями питания и водной среды, экологических факторов (Козлов В. К., 1998; Шарипов P. X., 1994 и др.). Так, в Хабаровском крае показатель заболеваемости мочевыделительной системы, осложнившей течение родов и послеродового периода, составил 386,2 на 10 тыс. родов в 1994 г. и 1024,9 - в 1998 г.

При наличии исходной, даже компенсированной или субклинической патологии мочевыделительной системы предъявляемые беременностью требования могут выйти за рамки компенсаторно-приспособительных, привести к ухудшению и прогрессированию основного заболевания, развитию фето-плацентарной недостаточности (Тимошен-

ко Л. В., 1990; Черкасова А\ А., 1983; Скрипченко Н. Я., 1990 и др.). В доступной литературе практически не встречаются сведения об особенностях послеродовой гнойно-септической инфекции у женщин с невыраженными и латентно протекающими формами заболеваний почек и сочетании их с патологией фето-плацентарного комплекса. Не в полной мере разработаны методы профилактики послеродовых осложнений.

Определенным фоном для развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде, а именно эндометритов, является наличие в матке остатков плацентарной ткани (Железнов Б. И., 1992; Никонов А. П., 1993). Даже у соматически здоровых родильниц с нормальным течением гестационного процесса и родового акта существует значительный риск неполного освобождения матки от составных плодного яйца (обрывки плодных оболочек, плацентарные ткани, сгустки крови и т. д.). Наличие фето-плацентарной недостаточности у беременных предполагает изначальную неполноценность двух компонентов фето-плацентарного комплекса: матки и плаценты, а следовательно, формирует причины для аномального течения процессов отделения плаценты и сократительной деятельности послеродовой матки. Нельзя исключить и влияние уже имеющегося инфекционного агента мочеполовой сферы, единого как для мочевой системы, так и для генитального тракта. Учитывая первичную недостаточность как матки, так и плаценты, а также дополнительное действие микробиологического фактора при ФПН, значительно повышается риск развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде у женщин с инфекционной патологией почек, а в связи с этим возрастает необходимость своевременной и адекватной их профилактики.

Предлагаемые в настоящее время методы профилактики гнойно-септических осложнений сводятся к антибактериальной терапии, стимуляции иммунитета, физиотера-

певтическим воздействиям на матку, инвазивным вмешательствам (Кузьмин В. В., 1993; Лукашевич Г. А., 1996; СтрижаковА. Н., 1998; ZunigaC., 1991 и др.). Комплексная профилактика инфекционных послеродовых осложнений у родильниц с исходной инфекционной патологией почек в литературе практически не представлена, что и стало предметом изучения.

Целью настоящего исследования явилась разработка методов комплексно?! профилактики эндометритов у родильниц с пиелонефритом с учетом состояния маточно-плацентарного комплекса и мочеполовой инфекции.

Для достижения цели были сформулированы и решены следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ структуры патологии почек у беременных и родильниц в зоне Среднего Приамурья и особенности течения послеродового периода у данного контингента женщин.

2. Изучить состояние маточно-плацентарного комплекса с использованием гистоморфологических исследований у родильниц с инфекционной патологией почек.

3. Выявить спектр мочеполовой инфекции у беременных и родильниц с пиелонефритом в различные сутки послеродового периода.

4. Разработать метод комплексной профилактики гнойно-септических осложнений у родильниц с инфекционными заболеваниями почек на основании кли-нико-морфологических и микробиологических методов исследования.

Научная новизна:

— впервые проведены клинико-морфологические параллели между течением послеродового периода и гисто-морфологическим состоянием ч последов у родильниц с пиелонефритами;

— установлен спектр мочеполовой инфекции с выде-

лением основных возбудителей инфекционных осложнений у данного контингента женщин;

— разработаны новые комплексные подходы к профилактике гнойно-септических осложнений у родильниц с пиелонефритами с учетом нарушений в маточно-плацен-тарном комплексе, в т.ч. воспалительного генеза.

Практическая значимость

Разработанный и внедренный способ комплексной профилактики гнойно-септических осложнений у родильниц с инфекционной патологией почек, основанный на улучшении контрактильной способности матки и санации ее полости, позволил снизить показатели послеродовой заболеваемости у данного контингента женщин и выявил высокую экономическую эффективность.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Влияние особенностей структуры патологии почек у беременных, а именно пиелонефритов, на течение послеродового периода и частоту развития у них гнойно-септических осложнений.

2. Персистенция инфекционного фактора в организме беременной с пиелонефритом приводит к формированию в последе гистоморфологических изменений, характерных для плацентарной недостаточности. Воспалительные, ин-волютивно-дистрофические, диспластические и циркуля-торные повреждения плаценты являются определяющими для развития послеродовых эндометритов.

3. Эффективность применения комплексной профилактики эндометритов у родильниц с пиелонефритом, включающей улучшение контрактильной способности матки и санацию ее полости раствором гипохлорита натрия.

Основные положения диссертации доложены:

— на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы системы охраны здоровья матери и ребенка на Дальнем Востоке» в сентябре 1996 г. (г. Биробиджан);

— на VI Международной конференции «Планирование семьи и репродуктивное здоровье» в октябре 1998 г. (г. Хабаровск);

— на научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерства, перинатологии и педиатрии в экологических условиях Дальнего Востока», посвященной 10-летию со дня образования Института охраны материнства и детства СО РАМН в мае 1997 г. (г. Хабаровск);

— на заседании Хабаровского краевого научного общества акушеров-гинекологов в феврале 1998 г.

— на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины на Дальнем Востоке» 6 — 7 июля 1999 г. (г. Хабаровск).

Основные положения диссертации изложены в 6 опубликованных работах.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования включены в курс лекций и практических занятий для слушателей постдипломного обучения на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета с курсом постдипломного образования и сертификации Дальневосточного государственного медицинского университета.

Разработанные методы профилактики внедрены в практику клиники ИОМиД СО РАМН, родильного отделения многопрофильной больницы № 11 г. Хабаровска, двух отделений центральных районных больниц.

По результатам работы подготовлены методические рекомендации «Комплексная профилактика эндометритов у родильниц с пиелонефритом» (Хабаровск, 1999).

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Работа выполнена на 146 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 6 рисунков. Библиография включает 210 литературных источников, в т. ч. 121 отечественный и 89 — зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач, в том числе определения структуры патологии почек у беременных и оценки особенностей течения беременности, родов и послеродового периода, по специально разработанной анкете, включающей 104 признака, ретроспективно были проанализированы 403 карты родильниц после самопроизвольных родов с заболеваниями почек как в анамнезе, так и имевших место во время настоящей беременности, и 100 карт родильниц с неотягощенным акушерским и соматическим анамнезом, отнесенных к категории практически здоровых. Отбор карт обследуемых осуществлялся методом случайной выборки за период 1995—1997 гг. в родовспомогательных учреждениях различного уровня (центральные районные больницы, городские родильные дома и родильные отделения многопрофильных больниц).

С целью выявления гистоморфологических особенностей плацент у женщин с инфекционными заболеваниями почек, их связи с характером течения беременности, родов и, особенно, послеродового периода ретроспективно были проанализированы результаты патологоанатомичес-ких исследований 228 последов, в том числе 108 случаев исследования последов у родильниц с инфекционными заболеваниями почек, 60 контрольной группы и 60 последов родильниц, составляющих группу риска по развитию гнойно-септических осложнений (сравнительная группа), включенных для идентификации инфекционного влия-

ния на фето-плацентарный комплекс исходной патологии почек как фактора формирования послеродовых гнойно-септических осложнений. У представленной категории родильниц производились исследования на вирусно-бакте-риальную инфекцию, которая в высоком проценте случаев встречалась в основной и сравнительной группах (66,3 и 59,4%соответственно).

Для оценки эффективности предложенного метода профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений после самопроизвольных родов было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование у 106 человек.

В ходе исследования обследуемые родильницы были разделены на 4 группы: две основные и две сравнительные. Основную группу составили женщины после самопроизвольных родов с пиелонефритом, сравнительную — родильницы, не имеющие инфекционную патологию моче-выделительной системы, но в течение гестационного периода которых имели место различные осложнения, позволяющие отнести эту категорию родильниц в группу повышенного риска развития послеродовых гнойно-септических осложнений. В I основной и I сравнительной (41 и 29 соответственно) использовался санирующий метод профилактики послеродовых эндометритов раствором гипо-хлорита натрия, а во II основной и сравнительной (19 и 17 человек соответственно) применялась традиционная профилактика.

По основным демографическим, анамнестическим и клиническим характеристикам обследуемые группы родильниц были практически идентичными, что позволяло проводить объективные сравнительные исследования и получить достоверные показатели.

Клиническое обследование включало оценку данных наружного и внутреннего акушерского обследований, субъективных симптомов (самочувствие, болезненность матки), предусматривало изучение окраски кожных покро-

bob, частоты дыхания и сердечных сокращений, измерение артериального давления, диуреза, температуры, а также, консультации смежных специалистов и общеклинические методы исследования. Кроме общепринятых лабораторных методов использовались бактериологическое исследование аспирата из полости матки, мочи и эхография послеродовой матки. УЗИ проводили на аппарате «Aloka» SSD-650 (Япония) с рабочей частотой датчика 3,5 и 5 МГц. Для оценки данных эхографии измеряли размеры матки (длину, ширину, передне-задний размер), определяли размеры полости и характер находящихся в ней включений (децидуальная ткань, сгустки крови, остатки плаценты, отложения фибрина, скопления газа и т. д.). Микробиологическое исследование проводили по стандартным методикам с видовой и количественной оценкой содержимого полости матки и мочи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроспективный анализ 403 карт родильниц после самопроизвольных родов с заболеваниями почек выявил, что наиболее часто встречающейся патологией почек среди беременных является хронический пиелонефрит, который имел место у половины обследованных (51,9%). У каждой четвертой (25,1%) во время настоящей беременности развился гестационный пиелонефрит. В наших исследованиях в 13,9% случаев пиелонефрит развился на фоне соче-танной патологии мочевыделительной системы, в т. ч. у 6,2% женщин на фоне мочекаменной болезни, у 4,7% — дисто-пированной почки. Таким образом, в 88,9% случаев течение беременности у обследованных женщин было отягощено инфекционной патологией почек.

Анализ течения гестационного процесса показал, что самым частым осложнением у обследуемых пациенток был гестоз (46,7%), причем у 54 человек (13,4%) он был дли-

тельнотекущий, а в 6,2% имели место преэкламисия и эклампсия. Анемия беременных составила в структуре обследованных 44,6%.Следующим по частоте являлось невынашивание беременности, угроза прерывания имела место у каждой четвертой беременной (24,9%).

При пиелонефрите беременных имеется высокий риск развития фето-плацентарной недостаточности за счет отрицательного воздействия как через инфицирование, так и через токсическое воздействие на фето-плацентарный комплекс. Диагноз фето-плацентарной недостаточности был выставлен у обследованных беременных в 32% случаев. Установлена корреляционная связь этого осложнения с заболеваниями почек, с активностью инфекционного процесса в почках и длительностью заболевания почек до настоящей беременности ( Р<0,05).

Наиболее частыми осложнениями в ходе самопроизвольных родов были несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности и кровотечения.

Послеродовые гнойно-септические осложнения развились у 46 (11,4%) человек. Наиболее часто в структуре послеродовых гнойно-септических осложнений были эндометрит и нагноение швов промежности (6,4%). У 4 (0,99%) родильниц имело место нагноение послеоперационных швов, у 5 (1,2%) — мастит, у 13 (3,2%) женщин — обострение пиелонефрита в послеродовом периоде. В 101 (24,9%) случае послеродовый период осложнился субинволюцией матки, требующей медикаментозной коррекции.

Послеродовые гнойно-септические осложнения при инфекционных заболеваниях у беременных значительно превысили частоту их возникновения у практически здоровых беременных, с неосложненным течением гестаци-онного процесса (Р<0,05).

При патологоанатомическом исследовании плацент у родильниц с инфекционной патологией почек были выявлены большое число отклонений в анатомическом строе-

нии плацент, диспластических, гемодинамических и воспалительных изменений. Как следует из таблиц Г, 2 и 3, частота этих изменений превышала аналогичные в контрольной группе (Р<0,05). В 54,6% случаев у родильниц с заболеваниями почек имела место аномалия формы плаценты (поясная, окончатая, бобовидная форма, плацента с множественными добавочными дольками, с фестончатым, нависающим краем), в 50,0% случаев в исследуемых -плацентах были выявлены аномалии прикрепления пуповины. Идентичные отклонения в плацентах группы контроля установлены только в каждом третьем случае.

Таблица 1

Патологические отклонения в строении плаценты у обследованных родильниц

Варианты аномалий плаценты

Группа обследованных аномалии формы аномалии прикрепления пуповины плацента с ободком

Родильницы с заболеваниями 59 54 46

почек (п= 108) 54,6** 50,0** 42,6**

Родильницы с хроническим

пиелонефритом вне обострения 44 39 35

(п=82) 53,6** 47,6* 47,7**

Родильницы с острым процес- 15 15 И

сом в почках (п=26) 57,7 57,7 42,3

Группа сравнения (п=60) 33 55,0** 24 40,0** 20 33,3**

Контрольная группа (п=60) 21 20 7

35,0 33,3 11,7

Примечание. Вверху — абсолютное количество случаев, внизу — относительная доля (%); результаты сравнения с груп-

пой контроля: * — тенденция к статистически достоверному отличию (Р<0,1), ** — статистически достоверное отличие (Р<0,05).

Таблица 2

Патогистологические изменения последа воспалительного характера у обследованных родильниц

Группа обследованных Варианты воспалительных изменений

плацентит очаговый децидуит, хориоам-нионит лимфо-нитарный мембра-нит

лимфо-лейкоцитарный гнойно-некротический

Родильницы с заболеваниями почек (п=108) 32 29,6 11 10,2* 16 14,8**'ф 23 21,3

Родильницы с хроническим пиелонефритом вне обострения (п=82) 27 32,9* 8 9,8 7 8,5 17 20,7

Родильницы с острым процессом в почках (п=26) 5 19,2 3 11,5** 9 34,6 6 23,1

Группа сравнения (п=60) 24 40,0** 9 15,0** 4 6,7 9 15,0**

Контрольная группа (п=60) 12 20,0 2 3,3 2 3,3 18 30,0

Примечание. Вверху — абсолютное количество случаев, внизу — относительная доля (%); результаты сравнения с группой контроля: * — тенденция к статистически достоверному отличию (Р<0,1), ** — статистически достоверное отличие (Р<0,05); * — тенденция к статистически достоверному отличию от аналогичных показателей группы сравнения (Р<0,1).

Таблица 3

Патогистологические изменения в плаценте инволютивно-дистрофинеского и гемодинамического характера у родильниц с пиелонефритом

Группа обследованных Варианты нарушений

отложения материнского фиб-риноида некрозы (псевдоинфаркты) выраженные множественные кровоизлияния

Родильницы с заболеваниями 15 27 31

почек (п=108) 13,9 25,0**'** 28,7**'**

Родильницы с хроническим

пиелонефритом вне 14 21 31

обострения (п=82) 17,1А 25,6**'** 28,7**'**

Родильницы с острым процес- 1 6 8

сом в почках (п=26) 23,1**'** 30,7**'*

Группа сравнения (п=60) 15 4 8

25,0 6,7 13,3

Контрольная группа (п=60) 12 2 6

20,0 3,3 10,0

Примечание. Вверху — абсолютное количество случаев, внизу — относительная доля (%); ** — статистически достоверное отличие от аналогичных показателей группы контроля (Р<0,05); ** — статистически достоверное отличие от аналогичных показателей группы сравнения (Р<0,05); * — тенденция к статистически достоверному отличию от аналогичных показателей группы сравнения (Р<0,1); А- пара значений, помеченная данным символом, отличается статистически достоверно (Р<0,05).

Различные диспластические нарушения в строении ворсин выявлены в 43,4% случаев в основной группе и только

в 16,6% случаев в контрольной (Р<0,05). В каждой четвертой плаценте из основной группы выявлялись некрозы, в 28,7% случаев множественные кровоизлияния, что также достоверно выше, чем в группе контроля (Р<0,05).

Морфологические изменения воспалительного характера были обнаружены в 2/3 обследованных плацент основной и в половине случаев контрольной групп. Так, гнойно-некротический плацентит выявлен в 10,2% случаев в основной группе и в 3,3% в контрольной (0,05<Р<0,1), очаговый децидуит — в 14,8% плацент основной группы и в 3,3% контрольной (Р<0,05). Наиболее часто изменения воспалительного характера обнаруживались в плацентах родильниц с пиелонефритом, роды у которых завершились рождением мертвого ребенка или новорожденного, умершего в раннем неонатальном периоде (94,5%), что подчеркивает патогенетическую роль данных изменений в исходе родов для плода.

При манифестации инфекционного процесса в почках морфологические изменения в плаценте чаще проявлялись гнойными очаговыми децидуитами, а при ремиссии пиелонефрита лимфо-лейкоцитарным плацентитом ( Р<0,05).

Таким образом, у 75,9% родильниц с пиелонефритом имели место воспалительные поражения плаценты, что подтвердило предположение о значимости инфекционной патологии почек в генезе послеродовых гнойно-септических осложнений.

Принимая во внимание то, что выявленные морфологические изменения плацент не являются специфичными и могут быть вызваны различными осложнениями в течении гестационного процесса, для идентификации инфекционного влияния на фето-плацентарный комплекс исходной патологии почек как фактора формирования послеродовых гнойно-септических осложнений гистоморфо-логические исследования были проведены и в группе сравнения. В плацентах этой группы аномалии формы плацен-

ты выявлялись в 1,5 раза, а плаценты с ободком в 2,8 раза чаще, чем в контрольной группе (Р<0,05). Были обнаружены задержка и диссоциированное созревание ворсин, псевдоинфаркты, кровоизлияния, а также плацентиты и очаговые децидуиты, однако частота их выявления не превышала аналогичную в группе контроля (Р>0,1).

Частота выявления перечисленных морфологических изменений в плацентах группы сравнения была значительно ниже, чем у родильниц с инфекционной патологией почек, у которых статистически подтверждена более высокая частота аномалий формы плаценты, патологической задержки созревания ворсин, очаговых децидуитов, а также кровоизлияний и некрозов (Р<0,05).

Таким образом, высокая частота инфекционного поражения децидуальной оболочки в плацентах родильниц с пиелонефритом как изолированно, так и с вовлечением в воспалительный процесс других отделов плаценты, в комбинации с глубокими деструктивными изменениями ин-волютивно-дистрофического и циркуляторного характера, во многом объясняет генез послеродовых гнойно-септических осложнений. Формирующийся комплекс изменений в плаценте у беременных с инфекционными заболеваниями почек является одной из причин нарушения механизмов отделения последа в III периоде родов. Большое количество оставшихся в матке сгустков крови, децидуальной ткани с расстройством кровообращения в ней и распадом, наличием в большинстве случаев признаков воспаления, очаговой или диффузной инфильтрацией лейкоцитами, лимфоцитами и плазматическими клетками является морфологическим субстратом формирующейся субинволюции матки и одной из причин развития в дальнейшем послеродового эндометрита.

Бактериологическое исследование аспирата из полости матки произведено у 106 родильниц в первые сутки послеродового периода, сразу после отделения и выделения

последа, в том числе у 64 родильниц с инфекционными заболеваниями почек (основная группа), у 29 родильниц, не имеющих патологии мочевыделительной системы, но по комплексу анамнестических или клинических признаков составляющих группу высокого риска по развитию послеродовых гнойно-септических осложнений (группа сравнения), и 13 практически здоровых родильниц с нормальным течением беременности и родов (контрольная группа).

Таблица 4

Частота выделения аэробных и анаэробных микроорганизмов из полости матки на 1 сутки послеродового периода

Показатель Основная группа (п=64) Группа сравнения (п=29)

Рост микроорганизмов . —аэробов —анаэробов -аэробно-анаэробных ассоциаций 38 (59,4) 26 (40,6) 12 (18,8) 20 (31,3) 22 (75,9) 13 (44,8) 9 (31,0) 9(31,0)

Отсутствие роста микроорганизмов 26 (40,6) 7(24,1)

Примечание. Первое число — абсолютное количество случаев, второе (в скобках) — относительное количество (%).

Как видно из таблицы 4, в полости матки у родильниц с пиелонефритом микроорганизмы обнаружены в 38 случаях (59,4%). При этом у 26 (40,6%) были выделены аэробы, у 12 (18,8% ) — облигатные анаэробы и у 20 (31,1%) — смешанные культуры. В 26 случаях (40,6%) рост микроорганизмов отсутствовал. В группе сравнения положительные результаты бактериологических посевов аспирата получены у 22 (75,9%) родильниц, в 7 (24,1%) случаях роста микробов не было. У 13 (44,8% ) человек были выделены

аэробы, у 9 (31,0%) — анаэробы, остальные 9 (31,0%) были смешанные культуры. Рост микроорганизмов в группе контроля выявлен в 6 (40,0%) случаях, что значительно реже, чем у родильниц с пиелонефритом и в группе сравнения. Таким образом, на 1 сутки послеродового периода у подавляющего большинства родильниц как основной, так и сравнительной групп аспират полости матки не является стерильным. У родильниц, имеющих инфекционную патологию почек и родильниц группы сравнения при микробиологическом исследовании аспирата из полости матки определялись различные виды микроорганизмов, причем у каждой третьей — в виде смешанных культур.

Таблица 5

Микрофлора полости матки на 1 сутки послеродового периода у обследуемых родильниц

Выделяемые микроорганизмы Обследуемая группа родильниц

не имеющие почечной патологии (п=29) больные пиелонефритом (п=64)

Staphylococcus epidermidis 12 (41,4)* 16(25,0)*

Е. coli 1 (3,4) 8(12,5)

Klebsiellae — —

Enteroccocus 5(17,2) 14 (21,9)

Staphylococcus aureus 1 (3,4) —

Streptococcus viridans — —

Microccocus 1 (3,4) 6 (9,4)

Str. haemoliticus — 1 (1,6)

Bact. Bifidum — 2(3,1)

Peptostreptococcus 2 (6,9) 1 (1,6)

Bacteroides — 1 (1,6)

Lactobacillus sp. 5(17,3) 4 (6,4)

Примечание. Первое число — абсолютное количество случаев, второе (в скобках) — относительное количество (%).

Как следует из таблицы 5, наиболее частыми микроорганизмами, выделяемыми на 1 сутки из полости матки у родильниц обследуемых групп, являются эпидермальные стафилококки и энтерококки. Так, из метроаспирата родильниц с заболеваниями почек выделялись факультативно-аэробные микроорганизмы: Staphylococcus epidermidis у 16 родильниц (25,0%), Enteroccocus — у 14 (21,9%), Е. coli — у 8 (12,5%), в 6 случаях (9,4%) — Microccocus, из анаэробов — лактобактерии (4 родильницы — 6,4%). У родильниц сравнительной группы из метроаспирата выделялись эпидермальные стафилококки — у 12 (41,4%). У 5 человек (17,2%) были обнаружены энтерококки, среди анаэробов лактобактерии были в 5 случаях (17,3%), пептострептококки — у 2 родильниц (6,9%). Выявленные различия в частоте выявления микроорганизмов в основной и сравнительной группах статистически не подтвердились (Р>0,1). В группе контроля у 3 человек (20,0%) были выявлены эпидермальные стафилококки, по 1 случаю (6,7%) — энтерококки и лактобактерии.

Таким образом, имеет место практически одинаковый исходный уровень микробного обсеменения полости матки у родильниц с пиелонефритом и в группе сравнения. Наиболее значимыми в генезе послеродовых эндометритов становятся изменения в плацентах родильниц с инфекционными поражениями почек, подтвержденные гис-томорфологически.

Разработанный алгоритм профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений у родильниц с инфекционными заболеваниями почек включал три основных этапа. Первый предусматривал подходы к ведению последового периода, второй — мероприятия по профилактике и тактике ведения раннего, третий — позднего послеродового периодов. Схема предлагаемого алгоритма представлена на рис. 1.

¡этап

Ведение последового периода

II этап Ведение раннего послеродового периода

Рисунок 1. Алгоритм профилактики послеродовых осложнений

При ведении последового периода оценивалась степень риска по кровотечению. У родильниц, не имеющих риска по кровотечению, не использовались медикаментозные методы профилактики кровотечения, в т.ч. внутримышечное введение сокращающих матку препаратов. Методом выбора для этой категории рожениц стало рефлекторное воздействие на матку — маммарный рефлекс, выполняемый самой роженицей. Для родильниц группы высокого риска по кровотечению последовый период проводился с «иглой в вене», без введения сокращающих матку препаратов. Последние подключались только при отрицательных, в течение 15—20 минут, признаках отделения последа или при появлении маточного кровотечения. Строго соблюдалась последовательность при проведении диагностики 1 фазы последового периода, поэтапной оценки признаков отделения последа. В первую очередь оценке подлежали визуальные признаки отделения последа: Альфельда, Шредера и т. д., во вторую те, которые требовали участия в их оценке самой роженицы: признак Довженко и Клейна. И только в тех случаях, когда данные признаки были положительными, приступали к оценке мануальных манипуляций — признака Кюстнера-Чукалова. В случае диагностики не менее трех положительных признаков отделения последа II фаза последового периода проводилась без использования методов выделения последа.

Второй этап алгоритма комплексной профилактики послеродовых осложнений предусматривал обработку полости матки раствором гипохлорита натрия с одновременным удалением из полости матки остатков децидуальной ткани и сгустков крови. Раствор гипохлорита натрия, являющийся антисептиком, получали путем электролиза из физиологического раствора на установке ЭДО-4. Использовался раствор концентрации 380—520 мг/л. Технология обработки полости матки гипохлоритом натрия следующая: шейка матки сразу после рождения последа бралась на два

мягких окончатых зажима, аналогично как для осмотра шейки в зеркалах. Стерильным марлевым тампоном на кор-цанге производилось удаление из матки остатков дециду-альной и плацентарной ткани, сгустков крови. После этого дважды, другими стерильными тампонами, смоченными раствором гипохлорита натрия, производилась обработка _ ее полости. Завершал манипуляции акушерский осмотр мягких родовых путей, при необходимости их ушивание.

Третий этап предлагаемого алгоритма предусматривал динамический контроль за клиническим состоянием родильницы в послеродовом периоде, контроль за инволюцией матки, в т. ч. УЗД матки на 3, 5 и 7 сутки. Проведенный в дальнейшем анализ полученных результатов позволил на этапе внедрения в практику алгоритма профилактики ГСО отказаться от УЗИ на 7 сутки послеродового периода, осуществляя выписку родильницы из стационара при ее удовлетворительном состоянии и положительной динамике инволюции матки на 5 сутки.

Разработанный алгоритм диагностики и профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений был использован как у родильниц с пиелонефритом, так и в сравнительной группе.

Для оценки эффективности предложенного метода профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений учитывались клинико-лабораторные показатели, а также результаты проведенного бактериологического исследования метроаспирата на 6—7 сутки послеродового периода и микробиологического исследования мочи. Осуществлялся ультразвуковой контроль инволюции матки.

Из всего комплекса клинических симптомов и основных лабораторных данных наиболее статистически достоверным стала оценка динамики сокращения матки по величине стояния ее дна над уровнем лона, наиболее выраженная при использовании алгоритма профилактики послеродового эндометрита.

При бактериологическом исследовании у родильниц с инфекционными заболеваниями почек при использовании традиционных методов профилактики ГСО в послеродовом периоде возросло выделение из полости матки микроорганизмов, а у получавших раствор гипохлорита натрия в комплексной профилактике послеродовых ГСО в 1,7 раза уменьшилось выделение из полости матки аэробов и в 3 раза анаэробов (таблица 6). Аналогичные закономерности выявлены и в сравнительной группе (Р<0,05).

Таблица 6

Частота выделения микроорганизмов из полости матки у родильниц с пиелонефритом на 1 и 6— 7 сутки послеродового периода

Срок наблюдения в послеродовом периоде

Показатель 6—7-е сутки

первые сутки (п=64) профилактика ГСО с гипо-хлоритом натрия (п=35) традиционные методы профилактики ГСО (п=23)

Рост микроорганизмов 38 59,4 10 28,6**'** 18 78,3*

- чисто аэробная флора 26 40,6 8 22 9*'** 12 52,2

- чисто анаэробная флора 12 18,8 2 5,7**'** 6 26,1

Аэробно-анаэробные ассоц. 20 31,3 9 25,7** 5 21,7

Отсутствие роста микроорг. 26 40,6 25 71,4** 5 21,7*

Примечания. Вверху — абсолютное количество случаев, внизу — относительная доля (%); * — тенденция к статистически достоверному отличию от показателя в 1-е сутки послеродового периода (Р<0,1); ** — статистически достоверное отличие от показателя в 1-е сутки послеродового периода (Р<0,05); * — тенденция к статистически достоверному отличию от показателя при традиционной профилактике ГСО (Р<0,1); ** — статистически достоверное отличие от показателя при традиционной профилактике ГСО (Р<0,05).

У 6 (17,1%) родильниц с заболеваниями почек на 6—7 сутки послеродового периода при использовании с целью профилактики ГСО раствора гипохлорита натрия из полости матки была выделена Е. coli, с такой же частотой определялся Staphylococcus epidermidis. В 2 случаях (5,7%) был выделен Enteroccocus, еще в 2 (5,7%) — из метроаспирата были выделены лактобактерии. При использовании традиционных методов профилактики Staphylococcus epidermidis был выделен у 7 родильниц (30,4%), возросли и с одинаковой частотой были выделены энтерококки и кишечные палочки — по 6 случаев (26,1%), из анаэробов однократно (4,6%) в метроаспирате были обнаружены пептострепто-кокки.

При использовании с целью профилактики ГСО гипохлорита натрия для большинства родильниц с заболеваниями почек было характерно содержание микроорганизмов ниже диагностического титра (105 КОЕ/мл) — от 103 до 104 КОЕ/мл. У 5 человек (12,2%) микроорганизмы определялись в количестве, превышающем диагностический титр,— от 105 до 10б КОЕ/мл. Более высокого содержания микробов в этой группе родильниц не обнаружено. При использовании традиционных методов профилактики у 8 человек (27,6%) содержание микроорганизмов определялось от 105 до 10б КОЕ/мл, у 2 (6,9%) — в количестве более 107 КОЕ/мл. У данных родильниц были диагностированы лохиометра, субинволюция матки, в двух случаях — эндометрит.

В послеродовом периоде только у 13,8% родильниц, имеющих инфекционные заболевания почек, моча была стерильной. При применении у этой категории родильниц раствора гипохлорита натрия с целью профилактики послеродовых ГСО этот показатель увеличился до 31,7% (Р<0,05). Наиболее частыми возбудителями, выделяемыми из мочи родильниц с заболеваниями почек, являлись ки-

шечные палочки, определяемые с частотой от 9,8% до 20,7%, в зависимости от метода применяемой профилактики.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при использовании раствора гипохлорита натрия в комплексной профилактике ГСО у родильниц с пиелонефритом, а также в группе сравнения происходит снижение частоты выделения и количества микроорганизмов из полости матки и в моче, а при использовании традиционной профилактики — их рост (Р<0,05).

Используя метод корреляционного анализа, мы провели оценку степени взаимосвязи между количеством выделяемых микроорганизмов из мочи родильниц и из полости матки на 1 сутки послеродового периода. Выявлена высокая корреляционная связь между выделением из мочи и из полости матки энтерококков ( Р<0,01), а также энтерококков в моче и бифидум бактерий из полости матки.

Корреляционный анализ выявил высокую степень взаимосвязи между содержанием кишечных палочек в моче родильниц и клебсиеллами в полости матки на 6—7 сутки послеродового периода (Р<0,01), между клебсиеллами в моче и кишечными палочками в метроаспирате в позднем послеродовом периоде (Р<0,05).

Проведенное ультразвуковое исследование матки в послеродовом периоде выявило достоверно более низкие показатели размеров матки у родильниц с пиелонефритом при использовании с целью профилактики раствора гипохлорита натрия. Показатели положительной динамики сокращения матки достоверно отличаются от показателей в группе с традиционной уже на 3 сутки пуэрперия. В этой группе родильниц реже развивается субинволюция матки (Р<0,01) и эндометрит (Р<0,05). Аналогичные закономерности выявлены и в группе сравнения.

Таким образом, проведенные исследования позволили выделить беременных с инфекционными заболеваниями

почек в группу высокого риска по развитию послеродовых гнойно-септических осложнений. В генезе развития эндометритов у данной группы родильниц кроме микробного фактора большое значение имеют выраженные морфологические изменения плаценты, нарушающие процессы ее отделения в III периоде родов, а также исходный инфекционный фон. Использование комплексной профилактики, основанной на санации полости матки раствором ги-похлорита натрия и повышении контрактильной способности миометрия, способствует улучшению процессов инволюции матки, снижает риск развития послеродовых эндометритов. При проведении традиционных методов профилактики диагноз эндометрита был установлен у 2 (6,9%) родильниц с пиелонефритом и не был диагностирован ни в одном случае при проведении профилактики с гипохло-ритом натрия (Р<0,05). При своевременном удалении из полости матки остатков децидуальпых тканей и использовании гипохлорита натрия субинволюция была выявлена лишь в 1 (2,4%) случае, что достоверно ниже, чем при проведении традиционных методов профилактики (12 случаев - 41,4%) (Р<0,01).

Идентичными оказались результаты исследований в группе сравнения. При традиционной профилактике эндометрит был установлен в 4 (23,5%) случаях, а субинволюция — в 6 (35,3%); при использовании раствора гипохлорита натрия эндометрит не развился. (Р<0,01).

Внедрение комплексного метода профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений у родильниц группы высокого риска, в т. ч. с пиелонефритом, позволило уменьшить сроки их пребывания в акушерском стационаре в послеродовом периоде и получить за счет этого экономию финансовых средств в различных родовспомогательных лечебно-профилактических учреждениях края в размере от 9 до 82,7 тыс. рублей в год.

ВЫВОДЫ

1. В структуре патологии почек у беременных 88,9% составляют инфекционные поражения: хронический пиелонефрит был у 51,9% родильниц, гестацион-ный пиелонефриту 26,1%. В 6,2% случаев имеет место сочетание хронического пиелонефрита с мочекаменной болезнью, в 4,7% — с другой патологией мочевыделительной системы.

2. Наиболее частыми осложнениями в течении беременности при инфекционной патологии почек являются гестоз (46,7%), анемия беременных (44,6%) и фето-плацентарная недостаточность (32%). В 25,3% случаев имеет место угроза прерывания беременности, преимущественно во II и III триместрах. Течение самопроизвольных родов сопровождается несвоевременным излитием околоплодных вод (23,6%), аномалиями родовой деятельности (14,3%) и кровотечением (12,1%). Гнойно-септические заболевания осложняют течение послеродового периода у 11,4% родильниц, в т. ч. у 3,2% развивается эндометрит. В 24,9% случаев у родильниц с пиелонефритом имеет место субинволюция матки, требующая медикаментозной коррекции.

3. Персистенция инфекционно-воспалительного процесса в организме беременной приводит к нарушению компенсаторно-приспособительных механизмов и формирует морфофункциональные изменения, характерные для плацентарной недостаточности. В плацентах родильниц с инфекционными заболеваниями почек достоверно чаще отмечаются диспластические, инволютивно-дистрофические и циркуляторные нарушения. В 54,6% случаев выявле-

ны аномалии форм плаценты, у 75,9% родильниц имеют место воспалительные поражения плаценты.

4. Микробный пейзаж полости матки у родильниц с пиелонефритом на 1 сутки послеродового периода характеризуется высоким уровнем выделения патогенной и условно-патогенной флоры (59,4%). Наиболее частыми микроорганизмами являются эпи-дермальные стафилококки, энтерококки и кишечные палочки. Анаэробная флора полости матки представлена лактобактериями. На 6—7 сутки выявляется видоизменение флоры и увеличение количества выделяемых микроорганизмов.

5. Применяемый комплексный метод профилактики послеродовых инфекционных осложнений, основанный на усилении контрактильной способности матки и санации ее полости раствором гипохлори-та натрия позволил увеличить показатель стерильных посевов, снизить уровень обсемененности полости матки, добиться ускорения темпов инволюции и снизить частоту развития эндометритов у родильниц с пиелонефритами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Родильниц с пиелонефритом следует выделять в группу высокого риска по развитию послеродовых эндометритов.

С целью профилактики послеродовых эндометритов у родильниц с инфекционными заболеваниями почек целесообразно осуществлять санацию матки для удаления остатков плацентарной ткани, что улучшает ее сократительную способность.

В отличие от ряда других инвазивных методов профи-

лактики послеродовых ГСО, в частности, использующих кюретаж, предлагаемый метод является щадящим, нетравматичным, т. к. используется стерильный тампон.

Методика использования гипохлорита натрия для дополнительной обработки матки повышает степень защиты и тем самым снижает частоту развития эндометритов и субинволюций матки у родильниц с пиелонефритом.

Использование комплексного метода профилактики послеродовых эндометритов обеспечивает положительный экономический эффект.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика материнской смертности в группе риска по гнойно-септическим заболеваниям // Дальне-вост. мед. журн. — 1997. — Приложение к № 1. — С. 12— 14.

2. Особенности течения послеродового периода у женщин с заболеваниями почек // Журн. акушерства и женск. болезней. — 1998. — Специальный выпуск. — С. 130. (Совм. с Г. В. Чижовой, Л. Р. Ибрагимовой, В. А. Пл атошечкиной).

3. Ретроспективный анализ исходов беременности и родов при инфекционной патологии мочевыводящей системы // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. — Чита, 1998. — С. 69—71. (Совм. с Г. В. Чижовой).

4. Использование раствора гипохлорита натрия с целью профилактики послеродовых осложнений у родильниц с пиелонефритом и микробиологическая оценка метроаспирата //Дальневост. мед. журн. — 1999. —

№ 2. — С. 81-82. (Совм. с Г. В. Чижовой, И. П. Кольцовым, Г. Н. Холодок, С.Г. Выборовым).

5. Гистоморфологические изменения плаценты и исходы родов при инфекционной патологии почек у беременных //Дальневост. мед. журн. — 1999. — №1. — С.45— 49. (Совм. с Г. В. Чижовой, Т. М. Бутко).

6. Оценка микробиоценоза матки у родильниц группы высокого риска по гнойно-септическим заболеваниям // Тез. докл. VI Русско-японск. симп. — Хабаровск, 1998. - С. 153-154. (Совм. с Г. Н. Холодок, Г. В. Чижовой, Н. Ю. Владимировой, И. Н. Алексеевой, Е. Н. Сков-пень).