Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогнозирование и профилактика острой сердечной недостаточности при аортокоронарном шунтировании

л 0 1

I

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ЯШИНА ЕЛЕНА РОМАНОВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ АОРТОКОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ

14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена в Нижегородской специализированной клинической кардиохирургической больнице и на кафедре госпитальной хирургии Нижегородского медицинского института.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г. А. Бояринов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М. С. Кушаковский доктор медицинских наук С. К. Чурина.

Ведущая организация: Кардиологический Научный Центр РАМН им. А. Л. Мясникова.

Защита состоится «__»__1993 года в____час

на заседании специализированного совета Д 074.16.01 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском Государственном институте усовершенствования врачей (193015, Санкт-Петербург, ул. С-Щедрнна, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Ученый секретарь специализированного совета, Кандидат медицинских наук

К. Г. ЕФРЕМОВА

FO^'V'Vií: 'i.!*.'? rocv,tA

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Ишемическая болезнь сердца — одна из наиболее актуальных социально-медицинских проблем современности, неинфекиионная эпидемия XX века (В. И. Бураковский, 1985; И. С. Ламбич с соавт., 1990; J. \V. Kirklin, 1989). По мнению Е. И. Чазова (1982) ИБС остается в настоящее время одной из главных причин смерти и пожизненной инвалидности.

Возможность развития необратимых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, бесперспективность консервативной терапии, а также плохой прогноз этого заболевания привели к развитию хирургических методов лечения (В. И. Бураковский с соавт., 1975; А. В. Покровский с соавт., 1975; Favaloro R. G., 1970).

При операциях аоргокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения в качестве основного способа защиты миокарда от ишемии широко применяется фармакохолодовая кардиоплегия. Однако она не в полной мере предупреждает метаболические и структурные изменения в миокарде у больных со сниженным функциональным резервом сердца. Одной из основных причин летальных исходов в ходе операции считается острая сердечная недостаточность (ОСИ), которая развивается вследствие интраопераци-онного ншемического повреждения сердечной мышцы, усугубленного реперфузией (В. И. Бураковский с соавт., 1972; В. А. Бухарин с соавт., 1981; Barnhorst A. A. et al., 1976; Malo-ney J., 1975).

Одним из путей решения этой проблемы является повышение резервных возможностей миокарда с помощью введения больным фармакологических средств еще до выключения сердца из кровообращения. Следует отметить, что большинство из них, в частности антигипоксанты, требуют уточнения

>

действия каждого препарата на сердечно-сосудистую систему больных ИБС, ибо исследования, выполненные в этом направлении по сей день носят в основном чисто экспериментальный характер, хотя именно антигштоксанты способны поддержать достаточный уровень энергетических запасов клетки в период «глобальной ишемии» и погасить частично атаку свободных радикалов при реперфузии (Е. И. Чазов, 1975; Отап А., 1979).

Необходимость выделения среди больных ИБС группы высокого операционного риска, нуждающихся в специальной фармакологической подготовке выявила неоднозначность подходов и отсутствие единства мнений по данному вопросу.

В связи с этим представляются актуальными детализация критериев отбора больных ИБС в группу высокого операционного риска и возможность прогнозирования ОСН при операции прямой реваскуляризации миокарда, а также выбор предпочтительного антигипоксического препарата для предоперационной подготовки пациентов с целью профилактики послеоперационной ОСН.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью данного исследования явилось — разработать способы прогнозирования и предупреждения ОСН при аортокоронарном шунтировании.

Задачи работы заключались в следующем:

1. Выделить группу больных высокого операционного риска на дооперационном этапе.

2. Оценить влияние креатинфосфата, цитохрома С, глу-таминовой кислоты на сократительную функцию левого желудочка и толерантность к физической нагрузке (ТФН) у больных со сниженным функциональным резервом сердца и выбрать предпочтительный из них для предоперационной подготовки.

3. Изучить эффективность предишемической защиты миокарда цнтохромом С.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Разработан более информативный по сравнению с общепринятыми способ прогнозирования острой сердечной недостаточности у больных при аортокоронарном шунтировании. В результате его использования выделена группа высокого операционного риска среди пациентов ИБС. Получены новые данные, противоречащие исследованиям Чернявской 3. В. (1978), Карпова Ю. А. (1992), ут^

^ !

зерв сердца больных ИБС с высоким операционным риском. Первые два из них целесообразно применять для предоперационной подготовки пациентов, а последний использовать с этой целью не следует, так как он увеличивает потребление миокардом кислорода.

3. Цитохром С, введенный больным в комплексе анестезиологического пособия при АКШ на предншемическом этапе повышает функциональный резерв сердца перед выключением его из кровообращения и обеспечивает быстрое и полноценное восстановление его сократительной функции в постише-мнческом периоде.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В исследование включено 233 больных (227 мужчин и G женщин), средний возраст 51,4±1,2 год (48—66 лет), которым проводилось обследование и стационарное лечение на базе Нижегородского Межобластного Кардиохирургического центра с 1986 по 1991 г. Исследуемые больные относились к достаточно тяжелому контингенту: 199 человек (86%) имели III—IV КФК (NYHA), инфаркт миокарда в анамнезе имели 160 пациентов. В, зависимости от решаемых задач все больные были разделены по группам, что отражено в таблице 1.

Для решения ПЕРВОЙ ЗАДАЧИ были взяты 172 пациента (168 мужчин и 4 женщины), средний возраст 48.5±1.4лет, которым была выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения и фар-макохолодовой кардиоплегии. До операции всем, больным было проведено стандартное обследование. Общеклиническое исследование включало в себя тщательно собранный анамнез и осмотр. Особое внимание уделялось качеству жизни и диапазону переносимых физических нагрузок. Помимо общекли-ннческих исследований использовали следующие методики: злектрокардиографию в покое, ступенчатую нагрузочную пробу на велоэргометре общепринятым способом (В. Н. Орлов, 1984). Толерантность к физической нагрузке оценивали: НИЗКАЯ 25—50 Вт, СРЕДНЯЯ 75—100 Вт, ВЫСОКАЯ 125 Вт и выше. Эхокардиографическое исследование выполняли па аппарате «SONLAYER» SSH-40A фирмы «TOSHIBA» (JAPAN). Изучали следующие показатели: конечно-диасто-

§

Таблица!

Распределение больных на группы по задачам исследования

Задача

Всего больных

Признак № гр. кол-во больных

1. Выделить группу б-х высокого операционного риска, используя различные прогностические критерии

172

ФВ

ВФ <0.40 1 81

ФВ >0.40 2 91

ТФН

25—50Вт 1 117

75—200 Вт 2 ' 55

ФВ+ТФН

ФВ <0.40 54

25—50Вт 1

ФВ >0.40 63

25—50Вт 2

ФВ <0.40 27

75—200Вт 3

ФВ>0.40 28

75—200Вт 4

КФ 1 10

ЦТХ 2 10

гк 3 10

контроль

(ФР) 4 10

2. Изучить и сравнить влияние различных антипшоксаитов на сократительную функцию левого желудочка и ТФН

40

3. Оценить эффективность пред- 21 контроль 1 11

ишемической защиты миокарда ЦТХ 2 10

у больных с высоким операционным риском

§

лический объем (КДО), конечно-систолический объем (КСО), ударный объем (УО) и фракцию выброса левого желудочка, вычисленные по методу С. В. Chapman (1958).

Оценка локализации и степени поражения артерий по данным короиарографии проведена согласно классификации Ю. С. Петросяна и Л. С. Зингермана (1973). Кроме того определяли суммарную оценку поражения коронарного русла по методу Ю. С. Петросяна и Д. Г. Иоселиани (1976), в процентах от должного коронарного минутного кровотока.

Из всех осложнений, ведущих к госпитальной летальности изучали только первичную ОСН. Из анализа сознательно были исключены другие осложнения, в т.ч. и ОСН, развившиеся вторично в результате хирургических ошибок, периопе-рационного острого инфаркта миокарда, кровотечения с тампонадой сердиа.

Используя различные прогностические критерии: ФВ, толерантность к физической нагрузке, а также сочетание ФВ и ТФН, были выделены группы высокого операционного риска.

Для объективной оценки различных способов прогнозирования были использованы критерии чувствительности, специфичности и прогностической ценности (М. Ellastad et al., 1979). Критерии базируются на оценке соотношения истинно-положительных, ложноположительных н ложноотрнцатель-ных результатов (Н. М. Амосов, Я. А. Бендет, 1989).

Для решения ВТОРОЙ ЗАДАЧИ с целыо выбора наиболее эффективного антнгопоксического препарата для предоперационной подготовки 40 больным (38 мужчин и 2 женщины), средний возраст 51 ±2,5 были проведены фармакологические пробы.

Фармакологические пробы проводились методом парных нагрузочных тестов с использованием-«стресс-ЭхоКГ». Натощак при полной отмене каких б-ы то ни было препаратов, кроме нитроглицерина во время приступа, сначала больному производили стандартную нагрузочную пробу, во время"которой регистрировали дополнительно следующие показатели сократимости: КДО, КСО, УО, ФВ и минутный-объем кровообращения (МОК) в покое и за 1 мин до окончания нагрузки,. Датчик ставили в стандартную апикальную позицию, выводили четырехкамерный срез. Техника , обсчета была идентична обсчету ЭхоКГ при первичном осмотре. Нагрузку производили до и через 40 мин после введения препарата.

Каждый из антигипоксантов вводили однократно, внутривенно, капельно в течение 30 мни в 200 мл физиологического раствора. До и после введения рассчитывали двойное произведение (ДП), которое как известно тесно коррелируется показателями потребления миокардом кислорода (Г. М. Исаид-зе с соавт., 1986; А. П. Матусова, 1976).

1-ю группу составили больные, получавшие креатинфос-фат (КФ) в дозе 40 мг/кг, 2— цитохром С (ЦТХ) — 0,5 мг/кг; 3 — глутаминовую кислоту (ГК) 0,25 мг/кг. Контрольную группу составили 10 пациентов которым в качестве плацебо, в/в капельно вливали 200 мл физиологического раствора (ФР).

Для решения ТРЕТЬЕЙ ЗАДАЧИ ннтраоперацнонная оценка эффективности предишемической защиты миокарда цитохромом С была проведена 21 больному, которым была выполнена операция аортокоронарного шунтирования. Из них 11 пациентам премедикация диазепамом, промедолом и димедролом— контрольная группа; 10 больным дополнительно со стандартной премедикадией за 40 мин до начала анестезии внутривенно капельно вводили ЦТХ в дозе 0,5 мг/кг в течение 30 мин — исследуемая группа.

С целью защиты миокарда от ишемии в период выключения сердца из кровообращения использовали способ фарма-кохолодовой кардиоплегни, разработанный в ИСС^нм. А. И. Бакулева (Цукерман Г. И. и соавт. 1985 г.).

Пациентам обеих групп после доставки в операционную под местной анестезией производили пункцию правой внутренней яремной вены с последующим введением в легочную артерию плавающего катетера Бт^ап-Оапг фирмы «Спектро-мед». Информация от больного поступала в мониторно-вы-числительный комплекс КОНЕ-565А (Финляндия). Монито-рировали следующие показатели: частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), центральное венозное давление (ЦВД), давление в легочной артерии (ЛАД ср.), давление заклинивания легочной артерии (ЛВД). Сердечный выброс (СВ) определяли методом термо-дилюции с последующим расчетом — сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ), индексов ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ) и правого желудочка (ИУРПЖ), общего периферического сопротивления (ОПС) и общего легочного сопротивления (ОЛС).

Указанные параметры определяли в исходном состоянии до введения в анестезию на прсдншсмичсском (исходный, начало операции, перед ИК) и в постшпемичсском периоде (конец ИК, конец операции).

Анализ всех показателен производили с использованием персонального компьютера IBM РС/^Т, методом вариационной статистики с использованием критерия Стыодента. Различие считали достоверным при Р<0.05. Анализ данных проводился методами линейной и нелинейной корреляции (И. И. Бронштейн с соавт., 1986; Л. Б. Фомин, 1991).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. ФВ левого желудочка, как критерий прогнозирования ОСН

Исследования показали, что используя ФВ левого желудочка как прогностический критерий ОСН у больных ИБС при АКШ, можно выделить группу риска, что подтверждает достоверно большее развитие числа случаев ОСН в первой группе (ФВ<0,40) по сравнению со второй (ФВ>\1,40): ОСИ развилась в первой у 11 человек (14%) и привела к смерти 7 (9%) больных, а во второй — у 3 пациентов (3%), из которых умерло — 3 (3%) больных, чувствительность данного способа составила 79%. Однако следует заметить, что специфичность, то есть способность правильно идентифицировать больных, которым развитие ОСН не угрожает — 56%, а прогностическая ценность лишь 12%- Низкая вероятность развития ОСН в группе риска связана с тем, что в нее попали не только больные у которых ФВ снижена вследствие большого рубцового поражения миокарда, но и те, у кого низкая ФВ — есть признак физиологичного гиподинамическо-го типа кровообращения; критерий хорошо адаптированного сердца. Поэтому группа риска включает «лишних» пациентов и при таком делении больных 47% необходима фармакологическая подготовка.

В то же время относительно частое возникновение ОСН во второй группе говорит о том, что в нее попали больные с гипердинамическим типом кровообращения, который присущ реакции дезадаптации, когда мобилизованы все резервные возможности организма. Это предположение подтверждается тем фактом, что СПКР погибших больных составило 91,2±0,02%, тогда как в целом по группе лишь 41,0+2,6%.

2. ТФН, как критерий прогнозирования ОСН

Низкая ТФН позволила выделить группу высокого операционного рнска. В нее попали клинически наиболее тяжелые больные, что согласуется с данными Американской ассоциации кардиологов (1991).

ОСН после АКШ развилась у 13 (11%) больных в первой группе, из них умерло 9 (8%) пациентов, а во второй у 1 (2%) больного и также послужила причиной смерти. СПКР у умерших больных составило 75,4±1,0% в 1-й группе и 71% во второй, что достоверно больше СПКР в целом по группам.

Такая направленность исследуемых показателей подтверждает данные Василидзе Т. В. (1986), Бураковского В. И. с соавт, (1975), что высока летальность в ближайшем послеоперационном периоде среди больных с множественными тяжелыми поражениями коронарных артерий. Но противоречит данным исследований Чернявской 3. В. (1978), Карпова Ю. А. (1992), которые доказывают в своих исследованиях, что низкая ТФН — признак многососудистого и выраженного поражения артерий сердца. Несмотря на то, что группа рнска была выделена, суммарное поражение коронарного русла (СПКР) было практически одинаковым в обеих группах, а многососудистое поражение наблюдалось как при низкой, так и при средней и высокой толерантности к физической нагрузке (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика поражения коронарного русла в обеих группах

Показатель 1-я группа 2-я группа

Количество пораженный артерий:

1 • 22% 21% - ,

2 . - 51% . , " -41% •

3 и более 27% 38%

Средняя селичииа СПКР (%) 48,2±2,8 : 40.9 ±3,5^

Таким образом, низкая ТФН не может служить критерием выраженного, многососудистого поражения коронарных арте-; рий,,так как.не учитывает адаптационные и компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы, но позволяет 'выделить группу высокого операционного риска.

Сравнивая информативность исследуемых критериев прогнозирования ОСИ при АКШ, предпочтение следует отдать ТФП, ибо чувствительность данного способа выше и составляет 93%, хотя специфичность — 34%, а прогностическая ценность способа — 11 %.

Недостатком данной методики является низкая специфичность и малая прогностическая ценность, что обуславливает проведение мероприятий по повышению функционального резерва миокарда у 2/3 больных ИБС в предоперационном периоде.

3. Сочетанное применение ФВ и ТФН для прогнозирования

осн

ОСИ после АКШ в первой группе (ФВ<0,40; 25—50 Вт) развилась у 10 человек (19%), из них умерли 6 (12%) больных, во второй (Ф В >0,40; 25—50 Вт)—3 (5%) пациентов, и все трое умерли от этого грозного осложнения. При этом обращает на себя внимание тот факт, что во второй группе умерших больных средняя величина СПК.Р составила 91+0.1 %, тогда как по группе в целом она определялась в пределах 45.9+2.8%.

Саркисян А. С. с соавт. (1978); Зиигермап Л. С. с соавт. (1976) установили, что коронарное коллатеральное кровообращение играет важную роль в компенсации кровоснабжения мышцы сердца и сохранении регионарной сократительной функции миокарда. Компенсаторное восстановление сократимости. как правило является предельным и не имеет дополнительных резервов, столь необходимых для проведения операции. Если, учесть тот факт, что при поражении сгенозирую-щим атеросклерозом трех и более сосудов венечного русла полную реваскуляризацию можно выполнить, лишь у 33% ^ больных (В. С. Работников с соавт., 1978), то риск развития осложнений становится еще более вероятным.

Поэтому несмотря на ФВ левого желудочка более, 0.40 при-поражении коронарного русла более 90% операция прямой реваскуляризацни миокарда, очевидно, не показана.

После АКШ в третьей группе (ФВ<0,40; 75—200 Вт) у одного больного развилась ОСН, которая стала причиной смерти. У пациентов 4-й группы (ФВ;>0,40; 75—200 Вт) случаев развития ОСН, связанных'с операцией'прямой реваскуляризацни миокарда выявлено не было.

Итак, применение в качестве прогностического критерия нптраоперационноп ОСИ ТФН и ФВ левого желудочка позволяет выделить относительно небольшую по количеству группу риска больных с ИБС, которым необходимо проводить предоперационную подготовку с целью повышения устойчивости миокарда к ишемии и реперфузии. К ним относятся пациенты с низкой толерантностью к физической нагрузке иФВ левого желудочка менее 0.40. Во второй группе больных с низкой ТФН и ФВ левого желудочка более 0.40 необходимо тщательно анализировать данные коронарографии. В том случае, если при СКГ выявляется СПКР более 90%, то таким больным операция АКШ не показана. У пациентов 3-й группы со средней и высокой ТФН и ФВ левого желудочка менее 0.40 интраоперацнонная ОСН развивается очень редко, поэтому они нуждаются в менее пристальном внимании кардиохирурга, анестезиолога и реаниматолога. Специальная предоперационная подготовка этим больным, очевидно, не показана. Пациентам 4-й группы со средней и высокой ТФН и ФВ левого желудочка более 0.40 развитие ОСН при АКШ не угрожает совсем. Прогностическая ценность данного метода больше предыдущих и составляет 19%, специфичность 72%, чувствительность 71 %.

Таким образом, сопоставляя ретроспективный анализ трех методов, можно заключить, что применение в качестве прогностического критерия сочетания ФВ и ТФН способствует патогенетически более обоснованно предсказывать развитие ннтраоперационной ОСН, что в свою очередь значительно уменьшает в количественном отношении группу риска больных, которым необходимо проводить специальную предоперационную медикаментозную терапию. Преимуществом этого метода является также и то, что использование его позволяет выделить группу больных, которым развитие ОСН при операции прямой реваскуляризации не угрожает.

4. Влияние антигипоксантов на сократительную функцию миокарда и толерантность к физической нагрузке у больных ИБС высокого операционного риска

Все применяемые нами антигипоксанты позволили улучшить сократительную функцию сердца, что проявилось в достоверном увеличении УО, ФВ при неизменной ЧСС. Причем

эти показатели оставались достоверно более высокими па протяжении всей нагрузочной пробы.

Следует заметить, что введение 200 мл физиологического раствора не меняет показатели сократимости, что позволяет исключить влияние вводимого объема антигипоксантов при проведении фармакологических проб.

Изменение показателей сократительной функции левого желудочка во время проведения нагрузочных проб при введении различных антигипоксантов представлено в таблице 3.

При корреляционном анализе выявлена взаимосвязь между увеличением УО и ростом ФВ. Причем, в группе больных, получавших цитохром С данная зависимость посит линейный характер, в то время как при вливании креатинфосфата и глутамнновой кислоты — определяется качественно другая зависимость, а именно: нелинейная квадратичная, имеющая точку максимума. Следовательно при введении креатинфосфата и глутамнновой кислоты наступает момент, когда продолжающийся рост УО ведет к уменьшению ФВ из-за продолжающего увеличиваться КДО, то есть при пнфузии данных препаратов легко достичь предельного компенсаторного восстановления сердечной мышцы, за которым возможен срыв адаптации.

Дальнейший анализ показал, что при пнфузии глутамнновой кислоты отмечался достоверный рост ДГ1, а также имели место осложнения: у одного больного развился типичный приступ стенокардии и у второго нарушения ритма по типу желудочковой экстрасистолии, которые явились результатом повышения потребления миокардом кислорода. Следовательно, ГК, являясь субстратом цикла Кребса, увеличивает потребность сердечной мышцы в кислороде выше резервных возможностей коронарного русла у пациентов ИБС и поэтому не может применяться для фармакологической подготовки перед АКШ.

Внутривенное введение КФ и ЦТ^ не вызвало каких либо осложнений и переносилось больными хорошо, ДП достоверно не менялось. Данные препараты не только позволили повысить сократительную способность миокарда, но и улучшили клиническое состояние больных, так как отмечался достоверный рост ТФН. Таким образом, для проведения предоперационной подготовки возможно использование КФ и ЦТХ, но так как после пнфузии КФ при корреляционном анализе величин

Таблица 3

Изменение показателей сократительной функции левого желудочка во время проведения нагрузочных проб при введении различных антигипоксантов (М+т)

ВЭМ КДО (мл) КС О (мл) У О (мл) • ФВ (%) ЧСС

(исх) покой нагрузка 121,3ч- 8,3 131,5± 8,8 87,0+ 6,5 91,8+ 8,2 33,8+3,4 40,3+4,1 28,0+1,7 32,2+3,0 68,7+2,7 89,1+3,8

(КФ) покой нагрузка 135,2+13,4 130,7 + 14,9 80,8+13,2 72,4+11,2 54,4+6,1* 58,3+7,2* 42,3+4,6* 45,9+3.8* 62,5+5,4 88,8+5,1

(ЦТХ) покой нагрузка 125,8+13,4 141,0+16,9 71,2+ 8,3 86,6+15,8 55,6+1,3* 55,8+2,9* 41,2+4,9* 41,5+2,1* 66,7+4,9 89,3 + 7,4

(ГК) ; покой нагрузка ,135,2+12,5 139,3+16,3 78,6+12,2 82,9+12,6 56,6+1,1* 63,5+1,1* 41,2+2,4* 45,3+3,5* 70,1+4,1 89,4+4,3

(ФР) покой нагрузка 124,5 + 16,1 - 134,3+24,2 90,7+11,8 104,1 ± 16,8 33,8+5,3 32,2+8,2 27,0+2,1 22,9+2,9 62,4+3,1 81,5+3,6

Примечание. * — достоверность различия относительно исходной (исх) ВЭМ; КФ — ВЭМ после внутривенного введения креатипфосфата; ЦТХ — цито'хрома С; ГК — глутаминовой кислоты; ФР — физиологического раствора.

УО и ФВ была выявлена точка максимума, то становится высокой вероятность перенапряжения сердечной мышцы под действием данного препарата, а значит снижение резервных возможностей сердца. Поэтому для предоперационной подготовки нами был выбран цитохром С, введение которого позволяет перевести больных в группу меньшего операционного риска,

5. Оценка эффективности предишемической защиты цитохромом С по данным интраоперационного гемодинамического исследования

Исследование эффективности введения цитохрома С в предишемическом периоде проводилось на группе больных, имеющих высокий риск развития ОСН — это больные с ФВ менее 0.40 и низкой ТФН.

На исходном этапе (сразу после внутривенного введения ЦТХ) в исследуемой группе определялись достоверно более высокие показатели сократимости левого желудочка: УИбыл выше на 28%, а ИУРЛЖ на 33%'- Улучшение работы левого сердца происходило не только за счет ускорения обменных процессов поглощения кислорода сердечной мышцей, но и в результате достоверного снижения ОЛС, ЛВД, ЛАДср. При этом работа правого желудочка осталась прежней, так как не изменилась преднагрузка. О преднагрузке свидетельствует уровень ЦВД, который не имел достоверного различия в обеих группах.

К началу операции в исследуемой группе по-прежнему определялись достоверно более высокими ИУРЛЖ и УИ, чем в контрольной группе.

К моменту начала ИК. в обеих группах отмечалось падение показателей сократимости миокарда, но у больных с введением цитохрома С, они оставались на нижней границе физиологической нормы, в то время как пациенты контрольной группы в этот период клинически почти все нуждались в применении кардиотонических препаратов. Троим больным на предишемическом этапе постоянно проводили инфузию доп-амина в средней дозе 3,0±0,3 мкг/кг/мин. Необходимости введения ннотропных препаратов пациентам, получавшим цитохром С, не было.

В постншемическом периоде к моменту окончания ИК. были практически одинаковыми в обеих группах ЧСС, АДср., ЛАД ср., ЛВД, ЦВД, СИ, ОПС и ОЛС, но у больных с введением цитохрома С определялись достоверно более высокие УИ и ИУРЛЖ. К концу операции в исследуемой группе нормализовались УИ и ИУРЛЖ, в то время как в контрольной наблюдали достоверное снижение указанных показателей. Необходимо отметить, что при этом у пациентов, получавших цитохром С, на 20% был выше СИ и на 36% АДср. Остальные показатели не имели достоверных различий. Абсолютное большинство больных контрольной группы (9 из 11) нуждались в применении препаратов с положительным инотропным действием, у троих пациентов развились явления ОСН. В исследуемой группе необходимость применения карднотоников возникла только у одного больного: использовали адреналин в дозе 0,005 мкг/кг/мпн, инфузия которого была закончена к концу операции.

Таким образом, сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики и насосной функции миокарда в пост-иерфузпонном периоде обеих групп выявил более быстрое и полноценное восстановление сердечной деятельности, уменьшение частоты и дозы применения карднотоников, а также снижение частоты развития ОСН у пациентов, получавших цитохром С.

Итак введение цитохрома С на предоперационном этапе не только предупреждает развитие неблагоприятных гемоди-намических реакций в предишемическом периоде, но и способствует более быстрой нормализации сократительной функции миокарда во время реперфузии, и вследствие этого достаточно эффективно предупреждает гипогемодинамию в постншемическом периоде.

Результаты исследования обращают также внимание на то, что стандартное анестезиологическое пособие операции у данной группы больных оказалось недостаточно эффективным, так как не предупрел<дает развитие тяжелых интраоне-ранионных гемодинамичсских осложнений.

Применение цитохрома С в качестве премеднкации значительно снижает выраженность гипогемодинамических нарушений при АКШ, что позволяет рекомендовать данный препарат для более широкого применения в кардиохирургичсской практике.

В целом результаты проведенного исследования позволили разработать информативный способ прогнозирования и эффективный метод, предупрел<даюший развитие острой сердечной недостаточности при операции прямой реваскуляриза-цни миокарда.

Выводы

1. Использование у больных ИБС перед АКШ отдельно взятых прогностических критериев развития острой сердечной недостаточности фракции выброса левого желудочка и толерантности к физической нагрузке менее информативно, чем их сочетание. Прн значении ФВ<0,40 и низкой ТФН (25—50 Вт) прогнозируют высокий риск развития острой сердечной недостаточности, при ФВ>0,40 и средней и высокой ТФН (75—200 Вт) — отсутствие сердечной слабости; при ФВ>0,40 и низкой ТФН (25—50 Вт), а также при ФВ<0,40, но средней и высокой ТФН (75—200 Вт) — низкий риск развития ОСН.

2. У пациентов с низкой ТФН и ФВ>0.40 необходим тщательный анализ данных СКГ. При СГ1КР>90% оперативное лечение не показано. Высок риск развития ОСН у больных с СПКР>70% независимо от данных непнвазивных методов исследования.

3. Креатинфосфат, цитохром С и глутамнновая кислота при введении больным со сниженным функциональным резервом сердца оказывают положительный инотропный эффект, проявляющийся в увеличении УО, ФВ левого желудочка при неизменной ЧСС.

4. Креатинфосфат и цитохром С улучшают клиническое состояние больных, что выражается повышением толерантности к физической нагрузке.

5. Для проведения предоперационной подготовки целесообразно использование креатинфосфата и цитохрома С.

6. Глутаминовая кислота, являясь субстратом цикла Креб-са, повышает потребление миокардом кислорода у больных ИБС выше резервных возможностей коронарного русла и поэтому не может применяться в качестве фармакологической подготовки перед АКШ.

7. Введение цитохрома С в предишемическом периоде у больных с высоким операционным риском препятствует развитию неблагоприятных гиподинамических осложнений при АКШ на до- и постперфузионных этапах, что проявляется в стабильном поддержании параметров сократимости миокарда (СИ; УИ; ИУРЛЖ) во время анестезии и операции; уменьшении применения препаратов инотропной поддержки и пре-дупреждешш формирования острой сердечной недостаточности.

Практические рекомендации

1. Больные с низкой толерантностью к физической нагрузке (25—50 Вт) и ФВ левого желудочка менее 0,40 нуждаются I! проведении специальной фармакологической подготовки перед операцией прямой реваскуляризации миокарда.

2. У больных с низкой ТФН и ФВ><0,40 необходим тщательный анализ данных СКГ. При СПКР>90% оперативное лечение не показано.

3. Критерий — низкая толерантность к физической нагрузке не может служить ориентиром количества поражения коронарных артерий, поэтому даже при средней и высокой толерантности к физической нагрузке (75—200), когда проба расценена, как «положительная» необходимо проведение селективной коронарографип для решения вопроса о необходимости хирургического лечения.

4. Для терапевтического лечения и фармакологической предоперационной подготовки больных ИБС целесообразно использовать креагпнфосфат и цитохром С.

5. Цитохром С необходимо вводить за 40 мин до начала анестезии внутривенно капельно в дозе 0,5 мг/кг в 200 мл; физиологического раствора в течение 30 мин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бояринов Г. А., Гагаев А. В., Яшина Е. Р. Использование метода эхокардиографип для оценки велоэргометрической пробы//Тез. докл. 1-го съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. — М.— 1991, —С. 53.

2. Гагаев А. В., Яшина Е. Р., Кузьмина И. В., Орлова Е. Б. Использование эхолокации сердца в отделении хирургического лечения ИБС//Тез. семинаров международная выставка-ярмарка — Н. Новгород.— 1992. — С. 17.

3. Яшина Е. Р. Сочетанное применение эхокардиографип и велоэргометрической пробы для прогнозирования острой сердечной недостаточности после аортокоронарного .шунтирования у больных ИБС//Нижегородскнй медицинский журнал,—1992,—№ 3, —С. 127—128.

4. Бояринов Г. А., Гагаев А. В., Яшина Е. Р., Пнчугнн В. В., Котин Д. Б., Орлова Е. Б. Способ прогнозирования острой сердечной недостаточности при операции прямой ре-васкуляризации миокарда.—• Заявка. — № гос. регистрации 5051215/14 от 03.07.92.

5. Гагаев А. В., Яшина Е. Р., Котин Д. Б. и др. Значение неинйазивных методов исследования в диагностике Х-синдро-ма//Тез. докл. симпозиума по ишемической болезни сердца; синд^ом-Х. — Томск. — 1992. — С. 8.

6. Яшина Е. Р., Пичугин В. В., Котин Д. Б., Гагаев А. В. Использование метода Стресс-ЭхоКГ с целью выбора предпочтительного антигипоксанта для предоперационной подготовки больных ИБС//Тез. докл. симпозиума с международн. участием по ультразвуковой диагностике в медицине,— Н. Новгород, — 1992, — С. 41.