Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Структурно-функциональные параметры миокарда у больных после операции аортокоронарного шунтирования

На правах рукописи

Тетерина Елена Викторовна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14 00 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2008

003449988

Рабой выполнена на кафедре неотложной терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского I осударственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Новосибирском областном клиническом кардиологическом диспансере

Научный руководитель:

юкгор медицинских наук,

профессор Бондарева Зоя Геннадьевна

Официальные оппоненты:

юкгор медицинских наук,

профессор Куимов Андрей Дмитриевич

юкгор медицинских наук

профессор Мироненко Светлана Павловна

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт кардиологии I омского научного центра Сибирского отделения РАМН

Зашита состоится «___»_2008 года в _часов на заседании

Диссер гационного совета Д 208 062 02 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52)

С иисссртациеи можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского I осударствсннот медицинского университета Росздрава

Авюрефера! разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

юмор медицинских наук, профессор Дробышева В П

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По своей медицинской и социальной значимое ш ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из ведущих мест Lpc.ni различных заболевании [Бокерия Л А, Гудкова Р Г, 2002], она приводт к потере трудоспособности, преждевременной смерти и поражает преимущественно мужчин активного возраста [Бусленко Н С , 2001] Во многих развитых странах значительную роль в лечении болезней сердца и сосудов играют хирургические методы [Бокерия Л А, Гудкова Р Г ] За последние 30 лет аортокоронарное шунтирование стало одной из самых востребованных хирургических операций, что делает научные исследования в этой области медицины исключительно важными [Бокерия Л А , Беришвили И И 2001]

Значительное увеличение в последние годы количества подобных операций выявляет новые проблемы, которые касаются не только технической стороны, но и включают в себя большой круг вопросов но профилактике своевременной диагностике, лечению послеоперационных осложнений одним из которых является периоперационный инфаркт миокарда [Островский Ю П Гелис Л Г, Медведева Е А и др, 2005, Шипулип В М Козлов Ь Н ВечерскийЮ Ю, 2005]

Трудность в своевременной постановке диагноза периоперационного инфаркта миокарда объясняется несколькими факторами стертая симптоматика из-за того, что больной после операции находится под действием анестезии ограничение прогностической значимости подъема ферментов, таких как креатининфосфокиназа, креатининфосфокиназа-МВ (КФК-МВ), сложность интерпретации электрокардиограммы [Назаренко Г И Кишкун А А 2001 ВаЬап V , ваШ М , \1arcassa С е1 а1, 2006, ЬагкЗеБЬе^ О , Мовясп V , 2аЬ§ег О й а1, 2001] В постановке диагноза может помочь эхокардиография при проведении которой можно выявить новые зоны аномального дви/кения миокарда [Абдуллаев Р Я , 2001, Соловьев Г М , Попов Л В Игнатов Ю В 1990] Тропонины имеют ценность в диагностике периоперационного инфарма миокарда после электроимпульсной терапии, реанимационных мероприятии хирургических вмешательств [Шалаев С В , Семухин М В , Панин А В 2001 Шестакова Н В, Шестаков В А, 1998] Немаловажной проблемой остается установление связи возникающих после аортокоронарного шунтирования нарушений внутрижелудочковой проводимости и ритма патогенез которых

iimcci многофакторныи характер с дефицитом коронарного кровотока 'Кандинский M Л , Козлов Б H . Шешнева Е В , 2001]

Развитие новых методов хирургического лечения ИБС вызывает необходимость дальнейшего анализа результатов с целью определения более ошимальною вида вмешательства для каждого больного [Бабунашвили A M , 1'абкин И X , Иванов В А , 1996] В доступной литературе в разных источниках пскоюрые показатели существенно отличаются между собой, имеющиеся в них (.велитя отрывочны и противоречивы, что и определило цель данного i<cc ¡ецования

Цель исследования: оценить структурно-функциональные параметры миокарда у больных после аортокоронарного шунтирования и возможности mai ностики периоперационного инфаркта миокарда

Задачи исследования:

1 Определить особенности послеоперационной электрокардиограммы характер и частоту изменений сегмента ST, зубца Т, а также послеоперационных нарушений ритма и проводимости

2 Оценить уровень биомаркеров повреждения миокарда (крелтининфосфокиназы-МВ, тропонина I) и проследить взаимосвязь уровня кардиоспецефических ферментов с длительностью искусственного кровообращения, временем окклюзии аорты, количеством наложенных анастомозов. степенью реваскуляризации, типом хирургической рсваскуляризации (комбинированная или аутоартериальная), использованием »лекфоимпульсной терапии

3 Изучить состояние систолической функции левого желудочка и сопоставить эхокардиографическую картину до и после операции аортокоронарного шунтирования

4 На основании анализа результатов комплексного обследования больных после AK1II построить математическую модель периоперационного инфаркта миокарда

Научная новизна

Установлены особенности и частота встречаемости ~> шктрокардиографических изменений после аортокоронарного шунтирования Впервые показано, что «коронарное» смещение сегмента ST после операции имеет связь с высоким уровнем креатининфосфокииазы-МВ (р < 0,05), тогда как выраженность изменений зубца Т от этого показателя не зависит (р > 0,05) Остановлено, что появление на электрокардиограмме (ЭКГ) полной блокады

4

правой ножки пучка Гиса, сопряженное с высокой активное.! ыо креатининфосфокиназы-МВ и констатацией ее наличия более шесш еуюк подтверждает развитие периоперационного инфаркта миокарда (Г/ИМ) Определено значение уровня тропонина I (7,2 нг/мл), подтверждающее разни пи. ПИМ после аортокоронарного шунтирования (АКШ) Впервые установлено чю значимо чаще высокий уровень креатининфосфокиназы-МВ отмечался \ больных при комбинированной реваскуляризации миокарда по сравнению с теми, кому проведена аутоаргериальная реваскуляризация (р < 0.05) Показано что появление после операции неопределенного движения межжелудочковол перегородки, выявленное у 75 % больных, не отражает перарузку правых отделов сердца, а является результатом непосредственного xnp>pi ичеекси о вмешательства

Практическая значимость

Выявляемые на ЭКГ изменения сегмента ST и зубца Т в совокупное!и е высоким уровнем креатининфосфокиназы-МВ, тропонинов и данными эхокардиографии способствуют своевременной диагностике ПИМ чю подтверждается результатами разработанного статистического критерия toi да как результаты эхокардиографии, без учета изменении других показателен имеют ограниченное значение, так как новые зоны нарушенной локальной сократимости при Q-негативном периоперационном инфаркте миокарда мот отсутствовать или быть непродолжительными по времени

Положения, выносимые на защиту:

1 Электрокардиографическая картина после операции аортокоронарнот шунтирования претерпевает изменения со стороны сегмента ST и/или зубца I анализ которых свидетельствует о выраженности структурно-функциональных изменений в миокарде у этой категории больных

2 Имеется зависимость между степенью поражения правой коронарной артерии и появлением пароксизмов фибрилляции предсердий после АКШ чю возможно, связано с нарушением кровообращения правого предсердия

3 Появление на ЭКГ полной блокады правой ножки пучка I иеа сопряженное с высокой активностью креатининфосфокиназы-МВ и констатацией ее наличия более шести суток, подтверждает разпшис периоперационного инфаркта миокарда

4 Выявление при эхокардиографии неопределенного движения межжелудочковой перегородки, отмеченное у 75 % больных в

послеоперационном периоде не свидетельствует о перегрузке правых отделов ll|) та а обусловлено хирургическим вмешательством на сердце

5 Вероятность диагноза периоперационного инфаркта миокарда \ нсличиваегся при наличии высокого уровня креатининфосфокиназы-МВ, коронарных» изменений сегмента ST или зубца Т и выявлении новых зон auiifcpt ии миокарда или значительного подъема уровня тропонина I

Апробация работы состоялась на расширенном заседании проблемной i «Миш»! «Лмуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения нп\фепни\ болезней» кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии лечебного факультета НГМУ 26 июня 2008 г Результаты пиле ювания доложены на XIV научно-практической конференции врачей Лмуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004), на \ I'li иопальпои кардиолог ической конференции «Современные подходы к шапюешке и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (Новосибирск, -007) на XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007) па Российской научно-практической конференции «Профилактики -Lp (счпо-сосудииых заболеваний в первичном звене здравоохранения» i Новосибирск 2008) на XII ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева PMMII с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2008), на III .ы. i не кар циологов Сибирского Федерального округа (Красноярск, 2008)

Внедрение. Данные диссертации используются в работе отделения Ф.чжшюналыюи диагностики и ультразвуковых методов исследования Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера и oí 1слспия функциональной диагностики ФГУ «Новосибирский научно-iilc 1ечоиа1ельскии институт патологии кровообращения им Е Н Мешалкина Фе оральною а1снтсгва по высокотехнологичной медицинской помощи»

Публикации Но материалам диссертации опубликовано 8 печатных .vmoi из них четыре - в ведущих научных рецензируемых журналах

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на '(Ж ираницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, мак'риалов и метдов исследования, результатов исследования, обсуждения роулылов заключения, выводов, практических рекомендаций и списка imcpaiypu включающего 73 отечественных и 110 зарубежных авторов i очержш 10 иолиц и 12 рисунков

Личный вклад автора. Сбор и анализ ретро- и проспективных чанных проведен и статистически обработан лично автором Соискатечь непосредственно участвовала в обследовании 90% больных

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 172 больных 145 мужчин (84 3 7с) и 27 женщин (15,7 9с) в возрасте от 39 до 80 лег (средний возраст составил 57 4 + 8 2 юи) после операции АКШ, проведенной в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии Все больные имели диагноз ИБС верифицированный при коронароангиографии Не включались те кому AKIII проводилось на работающем сердце, и те, которым, помимо АКШ выполнялось протезирование клапанов или аневризмэктомия, а также умершие (рисунок 1 )

В зависимости от уровня КФК-МВ после АКШ выделены две группы больных первую группу с послеоперационным уровнем КФК-МВ < 40 ед/ч и / или < 6 7с от общей КФК составил 91 больной, вторую группу с подъемом уровня КФК-МВ > 30 ед/л и > 6 7с от общей КФК - 81 больной Статистически значимых различий по возрасту, сопутствующей патологии (перенесенный Q-позитивный ИМ, острый коронарный синдром при поступлении артериальная гипертензия, сахарный диабет) между двумя группами не выявтено (во всех случаях р > 0,05), женщин во второй группе было больше, чем в первой (р < 0,05)

По количеству больных с одно-, двух-, трехсосудистым поражением коронарного русла > 70 % по количеству магистральных сосу ion со стенозированием просвета > 70 7с, по количеству больных которым проведена полная реваскуляризация, по удельному весу больных с поражением ПК\ > 70 7с статистически значимых различий между труппами не выявлено (во всс\ случаях р > 0,05)

При анализе состояния больных до операции и в послеоперационном периоде использовались данные следующих инструментальных и лабораторных методов обследования

- электрокардиографическое исследование проводилось на аннарле фирмы «Schiller» (Швейцария) в 12 общепринятых отведениях до операции сразу после ее окончания, через 3, 5, 16 24, 48 72 часа после операции и пере т выпиской пациента,

Рисунок 1 Дизайн исследования

- активность кардиоспецифических ферментов креатининф^ • ^киназы и креатининфосфокиназы-МВ определялась кинетическим ферментагивным методом на аппарате фирмы «Hospitex Diagnostics» (США) Забор крови проводили перед операцией, сразу после ее окончания и через 8, 16, 48,72 часа после окончания операции,

- уровень тропонинов определялся иммуннохемилюминисцентным

методом на многопрофильном автоматическом анализаторе «Immulite 1000»

8

фирмы DPS (США) Забор крови проводился через 16 и 40 часов мое ie операции,

- эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате фирмы «Acusón Aspen» (США) до операции и перед выпиской Визуализация осуществлялась из стандартных эхокардиографичсских позиций,

- коронароангиография у большинства больных выполнялась но мет шке Judkins При атеросклерозе бедренной артерии, при аномальном расположении коронарных артерий альтернативой являлось использование катетеров по Amplatz

Статистическая обработка результатов проведена с помощью стандартного пакета «Microsoft Excel 2003» при консультативной поддержке кандидата физико-математических наук, доцента кафедры высшей макмажки НГТУ Ковалевского ЛП Подсчитывались средние значения и выборочные дисперсии признаков по группам В случае принятия гипотезы о равепиве дисперсий использовали (-критерий Стьюдента при неравенстве дисперсии оценка статистической значимости различий рассчитывалась с помощью критерия Манна-Уитни Статистически значимыми считались значения при р < 0,05 Для анализа корреляций признаков применяли метод корреляционной) анализа Пирсона, статистическая достоверность корреляционных связей принималась при р < 0,05 Оценка относительной частоты встречаемое in признака и определение риска развития проведена с помощью критерия х Пирсона При построении математической модели ПИМ применя юеь программирование с помощью логических функций Excel и подсчитывилась частота ошибок 1 и И рода

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ изменении сегмента ST и зубца Т. Интерпретация изменении сегмента ST и зубца Т на ЭКГ является одной из наиболее сложных проблем и электрокардиографии, решение которой часто невозможно без у чей дополнительных методов обследования [Braunwald Е 1997 Gibier W В Young G Р, Hedges J R et al , 1992]

В данном исследовании смещение сегмента ST после АКШ выявлено в первой группе у 41-го больного (45 1 %), из них у 25-ти (27 4 'А) -«некоронарное» и у 16-ти (17,6 %) - «коронарное», во второй группе - у 51-ю больного (63 %), из них у 22-х (27,2 %) - «некоронарное» и у 29-ти (35 8 '/< ) -«коронарное» (таблица 1 )

Таблица 1 Изменения сегмента БТ и зубца Т на ЭКГ после АКШ

Всего I группа И группа

Изменения сегмента БТ и п = 172 п = 91 п = 81

зубца Т п % п % п %

Смещение сегмента БТ 92 53,5 41 45,1 51 63

- смещение сегмента БТ с

изменением зубца Т

«коронарное» 44 25,6 16 17,6 28 34,6

«некоронарное» 42 24,4 23 25,3 19 23,5

- смещение сегмента БТ без

изменений зубца Т

«коронарное» 1 0,6 - - 1 1,2

«некоронарное» 5 2,9 2 2,2 3 3,7

Изменения зубца Т 152 88,4 81 89 71 87,7

- инверсия менее 3 мм 116 67,4 64 70,3 52 64,2

с «коронарным» БТ 24 14 9 9,9 15 18,5

с «некоронарным» БТ 36 20,9 20 22 16 19,8

без смещения БТ 56 32,5 35 38,4 21 25,9

- инверсия 3 мм и более 36 20,9 17 18,7 19 23,5

с «коронарным» БТ 20 11,6 7 7,7 13 16,1

с «некороным» БТ 6 3,6 3 3,3 3 3,7

без смещения 8Т 10 5,8 7 7,7 3 3,7

Неизмененная ЭКГ 14 8,1 8 8,8 6 7,4

без вторич изменений БТ, Т, 11 6,4 6 6,6 5 6,2

со вгорич изменениями БТ Т 3 1,7 2 2,2 1 1,2

Таким образом, «некоронарное» смещение сегмента БТ в общей сложности отмечено у 47-ми (27,3 %), «коронарного» - у 45-ти (26,2 %) больных, из которых ПИМ диагностирован у девяти (5,2 %) Вероятно, у остальных 36-ти больных (20,9 %) «коронарное» смещение сегмента БТ можно объяснить развитием реперфузионного синдрома О том, что при анализе ЭКГ в раннем послеоперационном периоде приходится сталкиваться с проблемой реперфузионного синдрома, говорят и данные литературы, причем

«неконтролируемая реперфузия» способна ухудшить состояние миокарна впчоть до развития ПИМ [Козлов К Л , 2001]

Количество больных, имеющих после операции «коронарное» емешеши сегмента БТ, оказалось статистически значимо в группе с высоким уровнем КФК-МВ (р < 0,05) Корреляции между «некоронарным» смещением сечмеша БТ и появлением перикардита не выявлено У 86-ти больных (50 %) смешение сегмента 8Т сопровождалось изменениями зубца Т и у шести (3 5 9?) было без изменений зубца Т, чаще оно отмечалось в передней стенке - у 74-\ (4** Ч<) реже циркулярно- у 14-ти (8,2 %) и в нижней стенке - у четырех (2 3 7с)

Проблема ПИМ довольно широко обсуждается в литературе при лом но разным данным частота периоперациопных ишемических осложнении колеблется от 1,08 до 20 % для развившегося инфаркта миокарда и почти 40 Ч -для преходящей ишемии миокарда [Бравве И Ю , Клименко Ф Н Балабанов И А и др , 2003, Козлов С 1 .ЛякишевА А , Лобанова Т Е и др 2001 Эе Ьепюч ] А, Вгаип\уаМ Е, 2001, \Vard Н , КеНу К Р ПюНаригаЙш Ь ее а! 2006 \Vellens Н I, во^еЬ А Р , Боеуепёаг« Р А , 200 .

Реже встречается описание особенностей ЭКГ при неоеложненпом течении послеоперационного периода Ряд авторов указывают па неспецифичность изменений зубца Т он высокочувствителен как к органическим, так и к физиологическим изменениям в организме нередко инверсия зубца Т возникает у здоровых [Аронов Д М , Лупанов В П 2002] Относительно частоты встречаемости ЭКГ-изменений в литературе сеп> указания на то, что неспецифические изменения сегмента 8Т и зубца I встречаются у 50 % больных стационаров и в 2,4 % всех записанных ЭК1 [Вгаип\уа1с1 Е, 1997]

В данном исследовании изменения зубца Т наблюдались у 81-ю больною (89 %) первой группы, из которых выраженная инверсия (> 3 мм) выявлена у 17-ти (18,7 %), и у 71-го больного (87,7 %) второй группы из которых выраженная инверсия выявлена у 19-ти (23 5 %) В общей сложности изменения зубца Т после АКШ выявлены у 152-х больных (88,4 %) у 36-ти больных (21 %)- выраженные и у 116-ти больных (67,4 %) - умеренные При лом у 44-х больных (25,6 %) изменения зубца Г сочетались с «коронарным» смешением сегмента БТ, у 42-х (24,4 %) - с «некоронарным» смещением сегмента ST и у 66-ти (38,4 %) не сопровождались смещением сегмента 5Т (рисунок 2) В литературе глубокий отрицательный зубец Т иногда называется «коронарным» [Кечкер М И , Паршукова В Н , Либов И А , 2003], однако в данной рабок не

II

выявлено статистически значимой связи между высоким уровнем КФК-МВ и величиной инверсии зубца Т (р>0,05).

Смещение сегмента ST в среднем появлялось через 6,7 часа после AKLL1 и его продолжительность была 33,6 часа (26,6 часа при «коронарном» смещении и 40,1 часа - при «некоронарном»). Изменения зубца Т, появлявшиеся в среднем через ЗЛ суток после АКШ, становились максимально выраженными на седьмые сутки и сохранялись у 84,3 % больных в течение всего срока пребывания в стационаре. По данным литературы нормализация послеоперационных изменений сегмента ST и зубца Т происходит через несколько часов [Gall S. А. Jr., Owen С. Н., Clements М. N. et al„ 1995]. С этим согласуются результаты данного исследования относительно продолжительности смещения сегмента ST.

Рисунок 2. Частота изменений сегмента 8Т и зубца Т на ЭКГ (в процентах).

Нарушения ритма и проводимости. Появление аритмий в послеоперационном периоде отмечено у 29-ти больных (31.9 %) первой группы и у 21-го (25,9 %) второй группы. В общей сложности аритмии зарегистрированы у 51-го больного (29,7 %): желудочковая экстрасистолия - у 12-ти (7 %), суправентрикулярная экстрасистолия - у (5,8 %),

фибрилляция предсердий (ФП) - у 20-ти (11,6 %), атриовентрикулярная блокада I степени - у восьми (4,7 %), синоатриальная блокада - у одного (0.6 %) (таблица 2). Грозное нарушение ритма отмечалось в единичном случае: в конце операции развилась фибрилляция желудочков, потребовавшая проведения реанимационных мероприятий. Ускоренный идиовентрикулярный ритм, который считается патогномоничной аритмией для развития реперфузионного

синдрома, не наблюдался на ЭКГ ни у одного из больных, возможно, из-за короткого периода регистрации реперфузионной аритмии

Многие исследователи единодушны в том, что ФП является самым частым послеоперационным нарушением ритма ее появление после АКШ в условиях ИК отмечено от 9,8 до 28,3 % больных [Попов С В , Антонченко И В , 2005, Abreu J Е, Reilly J, Salzano R P et al, Landesberg G , Shatz V , Akopnik I et al, 2001, Tamis J E, Steinberg J S, 2000] В данном исследовании она зарегистрирована у 11-ти больных (12,1 %) первой группы, у девяти (11,1 %) -второй группы, всего у 20-ти (11,6 %), при этом ее удельный вес среди всех послеоперационных аритмий составил 39,2 % Однако не выявлено статистически значимого преобладания ФП (р > 0,05) В среднем возникновение пароксизмов ФП отмечалось через 3,2 суток после операции, их продолжительность - 1,2 суток Исключение составил один больной (0,6 %), у которого возникшее после операции трепетание предсердий не удалось купировать медикаментозно до выписки больного из стационара, и через 3 месяца была проведена эффективная радиочастотная аблация каво-трикуспидального перешейка Полученные данные близки к литературным, согласно которым послеоперационная ФП возникает в течение первых пяти дней после АКШ, пик приходится на вторые сутки [Попов С В , Антонченко И В, 2005]

Таблица 2 Аритмии после аортокоронарного шунтирования

Всего I группа II группа

Аритмии после АКШ п = 172 п = 91 п = 81

п % п % п %

Суправентрикулярная экстрасистолия 10 5,8 4 4,4 6 ТА

Желудочковая экстрасистолия 12 7 7 7,7 6 7,4

Фибрилляция предсердий 20 11,6 1 2,1 9 11,1

Атриовентрикулярная блокада I ст 8 4,7 5 5,5 3 3,7

Синоатриальная блокада II ст 1 0,6 1 1,1 - -

Средний возраст больных с пароксизмами ФП после АКШ составил 60,4 + 6,4 лет, без ФП - 57,0 + 8,3 лет Не выявлено связи между развитием фибрилляции предсердий и возрастом больных (р > 0,05), хотя по данным литературы возраст является предрасполагающим фактором развития ФП после

ЛКШ [Бокерия Л А, Зарубина Е Ю, 2006, Кушаковский М С, 1999] Не выявлено статистически значимой корреляции между ФП и размером левого предсердия (средний размер его 40,3 + 3,8 мм), временем искусственного кровообращения (ИК), временем окклюзии аорты, применением псктроимпульсной терапии (ЭИТ), типом АКШ (во всех этих случаях коэффициенты корреляции близки к нулю, р > 0,05) То, что размеры левого предсердия неразличимы в группах с ФП и без таковой, отмечено и другими авторами [Бокерия JI А, Зарубина Е Ю, 2006, Кушаковский М С, 1999, Manning W J , Gelfand Е V 2006], хотя есть мнение, что увеличение полости левою предсердия является фактором риска возникновения ФП после АКШ [Osianek М , Fatema К , Qaddoura F et al, 2006]

Поражение правой коронарной артерии (ПКА) более 70 % отмечалось у 19-1И из 20-ти больных с послеоперационной ФП Выявлена зависимость возникновения ФГ1 от наличия «хирургически» значимого поражения ПКА (р < 0,01) Корреляция между вышеназванными признаками незначительная, но ыатиетически значимая (р < 0,01) Эго согласуется с данными литературы, где указывается на частое поражение ПКА у больных с возникающими аритмиями, чю возможно связано с нарушением кровообращения правого предсердия и проводящей системы сердца [Аронов Д М , Лупанов В П , 2002, Mendes L А , Conneh G Р McKenney Р A et al, 1995] Однако существует мнение, что артмическая активность в большей степени зависит от морфофункциональных изменений миокарда предсердий, а не от стенозирующего поражения ПКА | Бокерия J1 А Зарубина Е Ю , 2006, Филиппов В Ю , Никитин А Э , Свистов А С 2002] Некоторые авторы объясняют появление ФП плохой защитой миокарда, обусловленной недостаточным действием кардиоплегии на миокард предсердий [Smith Р Buhrnian W Levett J et al, 1983] При анализе собственных результатов не выявлено корреляции между ФП и временем ИК, временем окклюзии аорты, применением ЭИТ во время АКШ (р > 0,05), что по'иверждает аналогичные выводы других исследователей [Науменко К С, ПауменкоС Е Ким С Ф и др , 2004] В ряде работ, несмотря на интенсивные исследования, прогностические переменные для возникновения ФП после АКШ не установлены [Abreu J Е , Reilly J , Salzano R P et al, 1999]

Появление различных внутрижелудочковых блокад зарегистрировано после АКШ у 66-ги больных (38,4 %) Близкие по величине показатели встречаются и в литературе нарушения внутрижелудочковой проводимости сопровождают оперативную реваскуляризацию миокарда в 43 % случаев

14

[Кандинский М Л , Козлов Б Н , Шешнева Е В и др , 2001 ] Наиболее частый вид внутрижелудочковых блокад (р < 0,01) - полная бл када правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ) Ее развитие отмечено у 38-ми больных (22,1 °1с от общего числа больных или 57,5 % от числа всех внутрижелудочковых блокад) (таблица 3)

Значимо чаще ПБПНПГ появлялась во второй группе (р < 0,05), однако у больных с ПИМ и без такового частота ее встречаемости статистически значимо не отличалась (р > 0,05) Появление ПБПНПГ регистрировалось в среднем через 2,9 часа после АКШ, продолжительность составила 2,6 суток, причем у больных без ПИМ - 2,2 суток а при ПИМ - 5,9 суток, что аатистически значимо (р < 0,05) Не выявлено статистически значимой корреляции между появлением ПБПНПГ и видом АКШ, временем ИК, временем окклюзии аорты, полнотой реваскуляризации и отчеством наложенных анастомозов (для всех перечисленных случаев коэффициенты корреляции близки к нулю, р > 0,05)

Таблица 3 Послеоперационные нарушен! знутрижелудочковой проводимости

Внутрижелудочковые блокады Всего (п=172) I группа (п=91) 1! 1 руппа (п=81) Р

п % п % п %

НБПНПГ 13 7,6 10 11 3 3,7 >0,05

ПБПНПГ 38 22,1 15 16,5 23 28,4 <0,05

БПВЛНПГ 9 5,2 6 6,6 3 3,7 >0,05

НБЛНПГ 5 2,9 2 2,2 3 3,7 не оцен

ПБЛНПГ 1 0,6 1 1,1 - не оцен

Примечание НБПНПГ- неполная блокада правой ножки пучка Гиса. ПБПНПГ - полная блокада правой ножки пучка Гиса, БПВЛНПГ - блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, НБЛНПГ - неполная блокада левой ножки пучка Гиса, ПБЛНПГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса

Интерес у исследователей вызывает диагностическое значение ПБПНПГ в отношении периоперационной ишемии Мнения по этому вопросу неоднозначны одни авторы полагают, что транзиторная блокада ножек пучка Гиса не связана с нарушением коронарного кровообращения и может быть отражением кардиосклероза любого генеза [Аронов Д М , Лупанов В П , 2002] другие говорят о ее связи с ишемическим повреждением миокарда [Кандинский М Л, Козлов Б Н, Шешнева Е В и др, 2001] Учитывая, что ПБПНПГ

15

достоверно чаще встречается в группе больных, имеющих значительный подъем уровня КФК-МВ (р < 0,05) и что имеются достоверные отличия в ее констатации по времени у больных с ПИМ и без такового (р < 0,05), можно согласиться с мнением вышеупомянутых авторов, утверждающих, что стойкая послеоперационная ПБПНПГ является маркером ишемии миокарда

Уровень креатинннфосфокиназы-МВ и тропонина I. В первой группе (больные с ГФК-МВ < 30 ед/л и < 6 % от общей КФК) среднее значение уровня КФК-МВ составило 28,0 ед/л и 5,6 % от общей КФК, максимальный подъем отмечался через 17,5 часов после операции, во второй группе (больные с уровнем КФК-МВ > 30 ед/л и > 6 %) средний уровень активности КФК-МВ составил 57,6 ед/л или 11,1 % от общей КФК, максимальный подъем отмечался через 12,5 часа после операции В целом уровень активности КФК-МВ после АКШ составил 42,87 ед/л или 6,2 % от общей КФК и отмечался через 15,4 часа после АКШ Не выявлено корреляции между уровнем КФК-МВ, полнотой реваскуляризации, количеством наложенных анастомозов, временем окклюзии аорты (р > 0,05) Выявлена статистически значимая корреляция между уровнем КФК-МВ и использованием ЭИТ (р < 0,01), продолжительностью ИК свыше 120 минут (р < 0,05) и типом реваскуляризации - чаще высокий уровень КФК-МВ отмечался при комбинированной реваскуляризации по сравнению с аутоартериальной (р < 0,05) В литературе таких данных нет Возможно, из-за разности диаметров венозного и артериального шунтов образование свободных радикалов при комбинированной реваскуляризации происходит более интенсивно чем при аутоартериальной (механизм развития реперфузионного синдрома) Повышение уровня КФК-МВ > 30 ед/л и > 6 % от общей КФК выявлено у 81-го больного (47,1 %), что несколько превышает показатели, которые встречаются в литературных источниках, согласно которым повышение КФК или КФК-МВ изофермента происходит у 5 - 30 % больных после коронарной ангиопластики и АКШ [Шестакова Н В , Шестаков В А , 1995, Кт1 А Маптшг J О, Кш1 Б а1, 1999] Это может объясняться разной степенью защиты миокарда и отличиями в соотношении больных с комбинированной и аутоартериальной реваскуляризацией миокарда

Отдельно выделена подгруппа из 36-ти больных, которым, помимо КФК и КФК-МВ, определялся уровень тропонина 1 Разброс значений после операции составил от 0,8 до 51,7 нг/мл Так как данная выборка не является нормальным распределением, то для ее описания больше подходит не среднее арифметическое, а определение медианы, 25- и 75-перцентиля [27] В данном

16

исследовании медиана составила 3,0, 25- перцентиль - 1,8, 75-перцентиль -5,0 нг/мл В среднем максимальный уровень тропонина 1 отмечался через 26,9 часов после операции

Все авторы единодушны, что тропонины являются наиболее адекватными маркерами повреждения миокарда [Бураков А А Ярохно II Н Бондарева 3 Г и др , 2003, Назаренко Г И , Кишкун А А , 2000, Croal В L , Hillis G S , Gibson Р Н et al, 2006] Но нет единого мнения какие его значения при операциях на сердце считать диагностическими В качестве лабораторной нормы предлагаются различные показатели 95%-доверительный интервал [Гланц С 1999], 10-20-кратное превышение нормы [Braunwald Е, 1997], 99 перцентиль значений, полученных для контрольной группы, причем норма устанавливается для каждой лаборатории [Шалаев С В Семухин М В, Панин А В 2001 Шипулин В М, Козлов Б Н , Вечерский Ю Ю, 2005] В данной работе мы руководствовались последней рекомендацией При расчете значение 99-го перцентиля составило 7,2 нг/мл Однако следует учитывать приблизительность полученных результатов по выборкам небольшого объема (п = 36)

Результаты эхокардиографии. В первой группе новых зон асинергии при эхокардиографии (ЭХОКГ) не выявлено, неопределенное движение межжелудочковой перегородки (МЖП) появилось у 70-ти больных (76 9 %) кинез миокарда не изменился после операции у 19-ти (20,9 9с) Во второй труппе новые зоны нарушения локальной сократимости выявлены у семи больных (8,6 %), неопределенное движение МЖП появилось у 59-ти (72,8 %), кинез миокарда не изменился у 15-ти (18,5 %) В общей сложности появление новых зон нарушения локальной сократимости (гипо-, акинез) отмечено у семи больных (4,1 %), из них у четырех диагностирован Q-позитивный ПИМ и у трех - Q-негативный ПИМ, неопределенное движения МЖП появилось у 129 (75 9с) кинез миокарда не изменился по сравнению с дооперационной картиной у 36 (20,9 %)

Определение новых зон асинергии важно для диагностики ПИМ Однако ЭХОКГ после АКШ может быть неинформативной Так у трех больных с Q-негативным ПИМ (что составило 30% от общего количества больных ПИМ и 50% от числа больных Q-негативным ПИМ) кинез миокарда после АКШ не изменился Подобное наблюдение согласуется с данными литературы, где говорится, что поражение миокарда, охватывающее менее 20 % его толщины, может не сопровождаться видимыми нарушениями сокращения соответствующего сегмента [Абдуллаев Р Я, 2001, Lieberman А, Weiss J

17

Jugdiiti D, 1981] Плохая визуализация после операции и отсутствие в нашей ci ране общепринятой классификации деления левого желудочка на сегменты (чю актуально когда до- и послеоперационная ЭХОКГ проводится в разных чечебпых учреждениях) являются факторами, затрудняющими оценку кинеза миокарда после ЛКШ

В целом среднее значение ФВ до операции составило 59,7 + 8,8 %, после операции - 56 8 ± 7,2 %, у больных с ПИМ до и после АКШ - 59,7 ± 14,0 % и 59 6 + 9 0 <7г , без ПИМ - 52,7 ± 8 5 % и 57,2 + 7,2 % соответственно Ci атиаически значимых различий значений ФВ до и после АКШ между больными ПИМ и без такового не выявлено (р > 0,05) В силу небольшой протяженности новые зоны асинергии не всегда вносят существенный вклад в общую ФВ [Честухин В В, Колчанова С Г, Найдич А М, 2005] Следовательно не всегда ФВ в качестве интегрального показателя сократительной способности миокарда, является надежным критерием Wdi мостики периоперационных осложнений

Самой частой послеоперационной эхокардиографической находкой явилось неопределенное движение МЖП, которое выявлено у 70-ти (76,9 %) первой группы у 59-ти (72,8 %) - второй группы и всего - у 129-ти больных (75 '/<) Не выявлено статистически значимой связи между появлением неопределенного движения МЖП и признаками легочной гипертензии (р > 0,05) В литературе неопределенное движение МЖП связывается со смещением сердца во время операции [62] или с появлением электрической нестабильности в миокарде переюродки [55] При этом все авторы единодушны, что эта особенность движения миокарда вызвана оперативным вмешательством на сердце

Накопление жидкости в полости перикарда выявлено у 33 (36,3 %) первой i руины и у 38 (46 9 %) - второй группы, всего у 71 больного (41,3 %) Преобладали больные с небольшим объемом жидкости и лишь у трех (1,7 %) сепарация листков перикарда по всем стенкам превышала 10 мм, из них у одного больною (0 6%) были выявлены признаки тампонады сердца, потребовавшие проведения пункции перикарда Многие исследователи считают формирование перикардиального выпота после кардиохирургической операции обычным явлением [Арутюнов Г П , 2006, Pepi M , Muraton M , Barbier P , 1994]

Согласно данным литературы при перикардите имеется ряд >лектрокардиографических особенностей (форма смещения сегмента ST, динамика изменений сегмента ST и зубца Т) [Кечкер M И , Паршукова В H ,

18

Либов И А,2003, Орлов В П, 1984, Яковлев В М, Карпов Р С 2()()6| U данной работе появление жидкости в полости перикарда лишь 17-ти бо 1ьпы\ (9,9 %) сопровождалось изменениями со стороны сегмента ST в виде его вогнутого подъема, тогда как у 54-х (31,4 %) характерных изменений на Ж1 не выявлено При отсутствии признаков перикардита «некоронарпое» смещение сегмента ST отмечалось у 23-х (13,4 %) Статистически значимой корреляции между появлением «некоронарного» смещения сегмента ST и жидкое!и ь полости перикарда не выявлено

Возможности диагностики периоперационного инфаркта миокарда. Пытаясь определить возможности диапюстики Г1ИМ, было провечаю построение статистического критерия с помощью математической лошкн i подсчета частот ошибок 1 и II рода В качестве контрольной была выделена подгруппа из 10-ти больных (5 8 %), которым выставлен диагноз НИМ четырем - Q-позитивный и шести - Q-негативный При построении математической модели использовались следующие показатели Л - повышенный уровень КФК-МВ В - «коронарное» смещение cei мента ST С - выраженная инверсия зубца Т (> 3 мм) D - появление новых зон асинергии после АКШ Е - повышенный уровень тропонина I Составлены следующие математические модели

1)«A + B + C + D + Е», «А + (В или С) + D + Е» - таким моделям не отвечал ни один из больных с диагностированным ПИМ что вероятно связано с тем, что уровень тропонина 1 определялся не всем из них

2)A + B + C + D- такой модели соответствовали четверо больных два - е Q-позитивным ПИМ и два - с Q-негативным ПИМ Вычисление кокаемо высокую частоту ошибок II рода при этой математической модели (60 '/< )

3) А + В + С + (D или Е) - такой модели соответствовали шесть больных два с Q-позитивным ПИМ и четыре - с Q-негативным ПИМ Здесь также части ошибок II рода доетточно высока (40 %)

4) А + (В или С) + (D или L) - данной модели соответствовали юня i ь больных из десяти (десятому больному диагноз ПИМ поставлен с )чеюм результатов коронарошунтографии) При подсчете частот ошибок 1 и II рода в программе Excel при этой матема!ической модели получились наилучшие результаты частота ошибок I рода равна 0, II рода - \0r/t oiuoui специфичность -100%, чувствительность - 90% (таблица 4)

19

Увеличив объем выборки больных, которым определяется уровень тропонина I. можно повысить чувствительность каждой из математических моделей

Таблица 4 Ошибки I и II рода при различных математических моделях периоперационного инфаркта миокарда

Математи ,еская модель Ошибка I рода (п=162), п (%) Ошибка II рода (п=10), п (%)

А+В+С+О+Е 0(0) 10(100)

А + (В или С) + О + Е 0(0) 10(100)

А + В + С + Э 0(0) 6(60)

А + В + С + (Б или Е) 0(0) 4(40)

А + (В или С) + (О или Е) 0(0) 1(10)

Таким образом, вероятность диагноза ПИМ возрастает при наличии высокого уровня КФК-МВ (> 30 ед /л и > 6 % от обшей КФК), «коронарных» изменений на ЭКГ сегмента БТ или зубца Т и выявлении новых зон асинергии или значительного подъема уровня тропонина 1

ВЫВОДЫ

1 Структурно-функциональные изменения миокарда после АКШ характеризуются появлением на ЭКГ смещения сегмента БТ и изменениями зубца Т у 91,9 % больных у 3,5 % эти изменения касаются сегмента БТ, у 38 4 %- зубца Т, у 50 % - сегмента 5Т и зубца Т «Коронарное» смещение сегмента БТ установлено у 26,7 % больных, «некоронарное» - у 23,3 % Выявлена статистически значимая корреляция между появлением «коронарного» смещения сегмента БТ и высоким уровнем КФК-МВ, тогда как между выраженностью инверсии зубца Т и уровнем КФК-МВ корреляции нет

I I Аритмии осложнили течение послеоперационного периода у 29,7% больных ФП - у 11,6 %, ЖЭ - у 7 %, СЭ - у 5,8 % Статистически значимой разницы между ними по частоте возникновения не установлено Выявлена зависимость возникновения пароксизмов ФП от поражения ПКА (> 70е!)

1 2 Внутрижелудочковые блокады зарегистрированы после лКШ у 38,4 % больных, самой частой явилась ПБПНПГ - у 22,1 % Значимо чаще она регистрировалась у больных с высоким уровнем КФК-МВ, более длительно (свыше шести суток) - при ПИМ

2 Высокий уровень КФК-МВ после операции отмечен у 47 1 '/< больных Выявлена статистически значимая корреляция между высоким уровнем КФК-МВ и использованием ЭИТ, продолжительностью ИК свыше 120 мни\ I комбинированным типом реваскуляризации миокарда Не выявлено корреляции между уровнем КФК-МВ и полнотой реваскуляризации количеств' наложенных анастомозов временем окклюзии аорш

3 Появление новых зон асинергии отмечено у 70 с/< больны периоперационным инфарктом миокарда При сравнении фракции выброс^ больных ПИМ и без такового статистически значимых различии до и поел-операции не выявлено

4 При наличии «коронарных» изменений сегмента БТ или зубца 1 высокого уровня КФК-МВ и выявлении новых зон асинергии или зпачтелыкм > подъема уровня тропонина I частота ошибки I рода при постановке дилпоза периоперационного инфаркта миокарда - нулевая (специфичность кршерия 100 %), частота ошибки И рода - 10 % (чувствительность критерия 90 '/<}

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Изменения на послеоперационной электрокардиограмме пеобхочимо увязывать с клинической картиной, лабораторными эхокардиографическими данными, отсутствие изменений с их стороны исключает разните периоперационного инфаркта миокарда

2 Стойкая (свыше шести суток) ПБПНПГ в сочетании с высоким уровнем КФК-МВ указывает на нарушение коронарного кровообращения нос !е аортокоронарного шунтирования

3 Определение уровня тропонинов является обязаюльнмм : (ч кардиохирургических отделений (минимум перед операцией и ш\\-трехкратно после операции)

4 В каждой лаборатории должна определяться норма уровня троионши ' для больных после аортокоронарного шунтирования (99 перцептиль полученных резутьтатов)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Тетерина Е В Изменения электрокардиограммы нос ю

аортокоронарного шунтирования / Е В Тетерина, Т Г Цибнна II В Ьумии

И М Дашкова//Актуальные вопросы современной медицины тезисы докладов

XIV науч -практ конф врачей - Новосибирск, 2004 - С 29

21

2 Тегерина Е В Холтеровское мониторирование в оценке работы »лектрокардиостимуляторов /ЕВ Тетерина С А Зенин // Вестник аришологии -2005,№41 -С 63-67

3 Тетерина Е В Электрокардиографическая картина в динамике у пациентов после аорюкоронарного шунтирования /ЕВ Тетерина, 3 Г Бондарева, Е Л Федорова // Современные подходы к диагностике и лечению серд -сосуд заболеваний тезисы докладов X Регион кардиол конф -Новосибирск,2007 -С 72

4 Тетерина Е В Влияние длительности окклюзии аорты и времени искусственного кровообращения на развитие фибрилляции предсердий после операции аортокоронарного шунтирования /ЕВ Тетерина, Н В Бухтий, Г Г Цнбина, Н В Шляхтина // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевании» -2007 -Т 8, №6 -С 70

5 Тетерина Е В Клинико-функциональные и психологические особенное ги женщин, перенесших инфаркт миокарда и операции реваскуляризации миокарда /ЕВ Тетерина, Е Л Федорова, 3 Г Бондарева // Профилактика серд-сосуд заболеваний в первичном звене здравоохранения

1 езисы докладов Рос науч-практ конф - Новосибирск, 2008 - С 190-191

6 Гетерина Е В Уровень MB-фракции креатининфосфокиназы после комбинированного аорюкоронарного шунтирования и аутоартериальной реваскуляризации миокарда /ЕВ Тетерина, И А Балабанов, Н В Бухтий, 1 I Цибина, Н В Шляхтина // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистыезаболевании» -2008 -Т 9,№3 -С 175

7 Тетерина Е В Зависимость возникновения фибрилляции предсердий после аортокоронарного шунтирования с поражением правой коронарной артерии /ЕВ Тетерина, И А Балабанов, Н В Бухтий, 1 I Цибина Н В Шляхтина // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевании» - Т 9, № 3 - С 54

8 Тетерина ЕВ/ Влияет ли длительность искусственного кровообращения и время окклюзии аорты на возникновение фибрилляции предсердий после аортокоронарного шунтирования //ЕВ Тетерина, 3 Г Бондарева // Сборник тезисов докладов III съезда кардиологов Сибирского Фечеральпого округа - Красноярск, 2008 -С 178

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ИБС - ишемичеекая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИМ - искусственное кровообращение

КФК - креатининфосфокиназа

КФК-МВ - креатининфосфокиназа-МВ

МЖП - межжелудочковая перегородка

ПБПНПГ - полная блокада правой ножки пучка Гиса

ПИМ - периоперационный инфаркт миокарда

ПКА - правая коронарная артерия

ФВ - фракция выброса

ФП - фибрилляция предсердий

ЭИТ - электроимпульсная терапия

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХОКГ - эхокардиография

Подписано к печати 06 10 2008 формат -60x84 1/16 Уел печ л 2

Бумага офсетная Печать трафаретная Тираж 100 экз Номер заказа № 719 Типография ООО 'ЮГУС-ПРИНТ г Новосибирск ул Залесского 4

Актуальность темы. По своей медицинской и социальной значимости ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из ведущих мест среди различных заболеваний [16]; она приводит к потере трудоспособности, преждевременной смерти и поражает преимущественно мужчин активного возраста [24]. По своей непредсказуемости, тяжести проявлений, продолжающемуся омоложению ее можно назвать главной болезнью человечества [41]. Во многих развитых странах значительную роль в лечении болезней сердца и сосудов играют хирургические методы [16]. За последние 30 лет аортокоронарное шунтирование стало одной из самых востребованных хирургических операций, что делает научные исследования в этой области медицины исключительно важными [15].

Несмотря на несомненно высокий клинический эффект оперативного лечения, процент инвалидизации после этого остается высоким. Значительное увеличение в последние годы подобных операций выявляет новые проблемы, решение которых должно способствовать оптимизации результатов этого вида лечения. Проблемы касаются не только технической стороны, но и включают в себя большой круг вопросов по профилактике, своевременной диагностике, лечению послеоперационных осложнений, одним из которых является периоперационный инфаркт миокарда [49, 71]. Причины его развития - нарушение проходимости шунтов, неполная реваскуляризация миокарда, прогрессирование атеросклеротических изменений в коронарных артериях [31, 37, 99, 120]. Трудность в своевременной постановке диагноза периоперационного инфаркта миокарда объясняется несколькими факторами: стертая симптоматика из-за того, что больной после операции находится под действием анестезии, ограничение прогностической значимости подъема ферментов, таких как креатининфосфокиназа, креатининфосфокиназа-МВ, сложность интерпретации электрокардиограммы [46, 76, 136]. В постановке диагноза может помочь эхокардиография, при проведении которой можно выявить новые зоны аномального движения миокарда [1, 55]. Тропонины имеют ценность в диагностике периоперационного инфаркта миокарда после электроимпульсной терапии, реанимационных мероприятий, хирургических вмешательств [69, 70]. Немаловажной проблемой остается установление связи возникающих после аортокоронарного шунтирования нарушений внутрижелудочковой проводимости и ритма, патогенез которых имеет многофакторный характер, с дефицитом коронарного кровотока [34].

Развитие новых методов хирургического лечения ИБС вызывает необходимость дальнейшего анализа результатов с целью определения более оптимального вида вмешательства для каждого больного [6, 116]. В доступной литературе в разных источниках некоторые показатели существенно отличаются между собой, имеющиеся в них сведения отрывочны и противоречивы, что и определило цель данного исследования.

Цель исследования: оценить структурно-функциональные параметры миокарда у больных после аортокоронарного шунтирования и возможности диагностики периоперационного инфаркта миокарда.

Задачи исследования:

1. Определить особенности послеоперационной электрокардиограммы: характер и частоту изменений сегмента ST, зубца Т, а также послеоперационных нарушений ритма и проводимости.

2. Оценить уровень биомаркеров повреждения миокарда (креатининфосфокиназы-МВ, тропонина I) и проследить взаимосвязь уровня кардиоспецефических ферментов с длительностью искусственного кровообращения, временем окклюзии аорты, количеством наложенных анастомозов, степенью реваскуляризации, типом хирургической реваскуляризации (комбинированная или аутоартериальная), использованием электроимпульсной терапии.

3. Изучить состояние систолической функции левого желудочка и сопоставить эхокардиографическую картину до и после операции аортокоронарного шунтирования.

4. На основании анализа результатов комплексного обследования больных после АКШ построить математическую модель периоперационного инфаркта миокарда.

Научная новизна

Установлены особенности и частота встречаемости электрокардиографических изменений после аортокоронарного шунтирования. Впервые показано, что «коронарное» смещение сегмента ST после операции имеет связь с высоким уровнем креатининфосфокиназы-МВ (р < 0,05), тогда как выраженность изменений зубца Т от этого показателя не зависит (р > 0,05). Установлено, что появление на ЭКГ полной блокады правой ножки пучка Гиса, сопряженное с высокой активностью креатининфосфокиназы-МВ (КФК-МВ) и констатацией ее наличия более шести суток, подтверждает развитие периоперационного инфаркта миокарда (ПИМ). Впервые установлено, что значимо чаще высокий уровень креатининфосфокиназы-МВ отмечается у больных при комбинированной реваскуляризации миокарда по сравнению с теми, кому проведена аутоартериальная реваскуляризация (р < 0,05). Определено значение уровня тропонина I (7,2 нг/мл), подтверждающее развитие ПИМ после аортокоронарного шунтирования (АКШ). Показано, что появление после операции неопределенного движения межжелудочковой перегородки, выявленное у 75 % больных, не отражает перегрузку правых отделов сердца, а является результатом непосредственного хирургического вмешательства.

Практическая значимость

Выявляемые на ЭКГ изменения сегмента ST и зубца Т в совокупности с высоким уровнем креатининфосфокиназы-МВ, тропонинов и данными эхокардиографии способствуют своевременной диагностике ПИМ, что подтверждается результатами разработанного статистического критерия, тогда как результаты эхокардиографии, без учета изменений других показателей, имеют ограниченное значение, так как при Q-негативном периоперационном инфаркте миокарда новые зоны нарушенной локальной сократимости могут отсутствовать или быть непродолжительными по времени.

Положения, выносимые на защиту:

1. Электрокардиографическая картина после операции аортокоронарного шунтирования претерпевает изменения со стороны сегмента ST и/или зубца Т, анализ которых свидетельствует о выраженности структурно-функциональных изменений в миокарде у этой категории больных.

2. Имеется зависимость между степенью поражения правой коронарной артерии и появлением пароксизмов фибрилляции предсердий после АКШ, что, возможно, связано с нарушением кровообращения правого предсердия.

3. Появление на ЭКГ полной блокады правой ножки пучка Гиса, сопряженное с высокой активностью креатининфосфокиназы-МВ и констатацией ее наличия более шести суток, подтверждает развитие периоперационного инфаркта миокарда.

4. Выявление при эхокардиографии неопределенного движения межжелудочковой перегородки, отмеченное у 75 % больных в послеоперационном периоде, не свидетельствует о перегрузке правых отделов сердца, а обусловлено хирургическим вмешательством на сердце.

5. Вероятность диагноза периоперационного инфаркта миокарда увеличивается при наличии высокого уровня креатининфосфокиназы-МВ, «коронарных» изменений сегмента ST или зубца Т и выявлении новых зон асинергии миокарда или значительного подъема уровня тропонина I.

ВЫВОДЫ

1. Структурно-функциональные изменения миокарда после АКШ характеризуются появлением на ЭКГ смещения сегмента ST и изменениями зубца Т у 91,9 % больных: у 3,5 % эти изменения касаются сегмента ST, у 38,4 % - зубца Т, у 50 % - сегмента ST и зубца Т. «Коронарное» смещение сегмента ST установлено у 26,7 % больных, «некоронарное» - у 23,3 %. Выявлена статистически значимая корреляция между появлением «коронарного» смещения сегмента ST и высоким уровнем КФК-МВ, тогда как между выраженностью инверсии зубца Т и уровнем КФК-МВ корреляции нет.

1.1. Аритмии осложнили течение послеоперационного периода у 29,7% больных: ФП - у 11,6 %, ЖЭ - у 7 %, СЭ - у 5,8 %. Статистически значимой разницы между ними по частоте возникновения не установлено. Выявлена зависимость возникновения пароксизмов ФП от поражения ПКА (> 70%).

1.2. Внутрижелудочковые блокады зарегистрированы после АКШ у 38,4 % больных, самой частой явилась ПБПНПГ - у 22,1 %. Значимо чаще она регистрировалась у больных с высоким уровнем КФК-МВ, более длительно (свыше шести суток) - при ПИМ.

2. Высокий уровень КФК-МВ после операции отмечен у 47,1 % больных. Выявлена статистически значимая корреляция между высоким уровнем КФК-МВ и использованием ЭИТ, продолжительностью ИК свыше 120 минут, комбинированным типом реваскуляризации миокарда. Не выявлено корреляции между уровнем КФК-МВ и полнотой реваскуляризации, количеством наложенных анастомозов, временем окклюзии аорты.

3. Появление новых зон асинергии отмечено у 70 % больных периоперационным инфарктом миокарда. При сравнении фракции выброса больных ПИМ и без такового статистически значимых различий до и после операции не выявлено.

4. При наличии «коронарных» изменений сегмента ST или зубца Т, высокого уровня КФК-МВ и выявлении новых зон асинергии или значительного подъема уровня тропонина I частота ошибки I рода при постановке диагноза периоперационного инфаркта миокарда - нулевая (специфичность критерия 100 %), частота ошибки II рода - 10 % (чувствительность критерия 90 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изменения на послеоперационной электрокардиограмме необходимо увязывать с клинической картиной, лабораторными, эхокардиографическими данными; отсутствие изменений с их стороны исключает развитие периоперационного инфаркта миокарда.

2. Стойкая (свыше шести суток) 11ЫШ111 в сочетании с высоким уровнем КФК-МВ указывает на нарушение коронарного кровообращения после аортокоронарного шунтирования.

3. Определение уровня тропонинов является обязательным для кардиохирургических отделений (минимум: перед операцией и двух-, трехкратно после операции).

4. В каждой лаборатории должна определяться норма уровня тропонина I для больных после аортокоронарного шунтирования (99 перцентиль полученных результатов).