Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ РАННЕГО ПУЭРПЕРИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА

на правах рукописи

САРМОСЯН МАРИНАЕ АРАМАИСОВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ РАННЕГО ПУЭРПЕРИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2009

2 5 тон 2003

003474299

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», родильное отделение ГКБ №29 г.Москвы.

Научный руководитель -

профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН, доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ, доктор медицинских наук, профессор

Р.И.Шалина

профессор кафедры семейной медицины с курсом экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И.М.Сеченова,

д.м.н., профессор К.Г.Серебрешшкова

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».

Защита диссертации состоится «_» _ 2009г. в 11.00

часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул. Фотиевой,

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Д.6.

Автореферат разослан «

»

2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

В современных условиях низкой рождаемости, иифекционно-воспалительные заболевания (ИВЗ) перинатального периода, обусловливающие высокую частоту неблагоприятных исходов беременности и перинатальных потерь, по праву считаются одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства (Вдовин C.B., Селихова М.С., 2006; Мешалкина И.В., 2006).

Суммируя все септические осложнения в структуре материнской смертности, можно констатировать их абсолютное первое место (послеродовый и послеабортный сепсис в 2008г. составили 22%). Наиболее .распространенной формой инфекционно-воспалительных осложнений после родов является послеродовый эндометрит, частота которого при самопроизвольном родоразрешении достигает 7-8%. Многие авторы считают, что наиболее постоянным симптомом эндометрита после родов является субинволюция матки. Связь между послеродовым эндомеритом и замедленной инволюцией матки отмечена в ряде исследований (Н.В.Стрижова и соавт., 2005; Е.А.Чернуха, 2006; Т.В.Шевелева, 2008). Необходимо отметить, что субинволюция матки является не только объективным показателем развития эндометрита, но и одним из предрасполагающих факторов его формирования (О.А.Кузнецова, 2000; Атилла С., Степанькова Е.А., Сичинава Л.Г., 2002).

Значительным резервом снижения частоты инфекционно-воспалительных послеродовых заболеваний является оптимизация тактики ведения беременности у женщин, отнесенных к группе высокого перинатального риска. В настоящее время не возникает сомнения, что выбор наиболее оптимального метода ведения родов невозможен без учета степени перинатального риска (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A., 2007). По данным Е.А.Чернухи и соавт. (2006), дифференцированный подход к беременным различной степени риска позволяет снизить уровень перинатальной смертности почти на 30%. Поэтому крайне важной остается стратегия риска в современных акушерстве и перинатологии, которая появилась при изучении причин материнской и перинатальной смертности (Новикова C.B., Тареева Т.Г., Федотова A.B. и соавт., 2007). Беременность высокого перинатального риска всегда связана с увеличением риска смерти или болезни плода и новорожденного вследствие неблагоприятного влияния заболеваний матери, осложнений беременности, заболеваний самого плода, аномалий его развития (Касабулатов Н.М., Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И., 2006).

Кардинальный вопрос, определяющий стратегию акушерского риска в современных условиях - профилактика и раннее выявление возникающих в процессе родового акта осложнений со стороны матери и плода, что дает

возможность своевременного выбора оптимального родоразрешения (Радзинский В.Е., 2006), но до сих пор не унифицирована стратегия риска в родах и пуэрперии, особенно влияние прироста интранатальных факторов на исход родов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повысить эффективность прогнозирования, ранней диагностики и профилактики осложнений раннего пуэрперия на основании оценки пренатального и пуэрперального риска, внедрения профилактических мер, основанных на современных перинатальных технологиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- оценить роль интранатального прироста риска в прогнозировании послеродовых осложнений;

- определить прогностическую значимость факторов риска развития послеродовых осложнений и разработать критерии их количественной оценки.

- определить информативность сонографических и микробиологических методов исследования и их прогностическую значимость для ранней диагностики послеродовых осложнений;

- разработать алгоритм прогнозирования осложнений пуэрперия;

- оценить эффективность профилактических (современные перинатальные технологии) и лечебных мероприятий в снижении послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые оценена роль интранатального прироста риска в прогнозировании послеродовых осложнений. Определены факторы риска развития послеродовых осложнений и разработаны критерии их количественной оценки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании полученных данных выявлена информационная ценность сонографических и микробиологических исследований и их прогностическая значимость для ранней диагностики послеродовых осложнений. Дано научное обоснование оценки интранатальных факторов риска в сочетании с внедрением современных перинатальных технологий, что позволило снизить частоту послеродовых осложнений. Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в родильные отделения ГКБ № 29 г.Москвы. Материалы диссертации включены в учебный курс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН по предмету «акушерство и гинекология» (IV и VI курсы лечебного факультета).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Группу риска развития послеродовых осложнений формируют женщины высокого перинатального риска. Формированию послеродовых заболеваний у женщин группы риска предшествуют: возраст начала половой жизни (15,5лет), смена половых партнеров, паритет, хронические воспалительные гинекологические заболевания, экстрагенитальные заболевания, аборты перед первыми родами, невынашивание беременности, осложненное течение беременности и родов. Выделение женщин репродуктивного возраста с акушерскими и экстрагенитальными заболеваниями в группу риска развития послеродовых осложнений и создание алгоритмов прогноза позволяет повысить эффективность ранней диагностики и профилактики осложнений пуэрперия. , . •

2. Основными интранатал'ьными факторами, воздействующими в процессе родов и усугубляющими состояние матери и новорожденного, являются внутриутробная гипоксия, изменение цвета околоплодных вод, стойкая слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, внутриматочные вмешательства.

3. Реализация инфекционно-воспалительных заболеваний находится в прямой зависимости от суммы баллов перинатального риска и интранатального прироста, высокой инфицированности родовых путей условно-патогенной и патогенной флорой, а также нарушений сократительной деятельности матки.

4. Профилактические мероприятия, основанные на предложенном алгоритме: подсчет исходной суммы баллов перинатального риска и интранатального прироста; экстренная или плановая санация родовых путей, активное ведение родов в сочетании с современными перинатальными технологиями [раннее прикладывание к груди (в течение часа после родов), совместное пребывание матери и ребенка, свободный режим вскармливания (без соблюдения ночного интервала)] позволяют уменьшить частоту послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний у родильниц группы среднего и высокого перинатального риска, снизить частоту досрочного прерывания беременности в 2 раза, преждевременное излитие околоплодных вод -в 2,5 раза; родовой травматизм - в 1,5 раза и акушерские кровотечения - в 1,8 раза; послеродовые эндометриты - в 2,7 раза; инфекционно-воспалительная заболеваемость новорожденных - в 4 раза. Апробация работы.

Работа выполнена на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой - профессор Радзинский В.Е.) Российского университета дружбы народов, в родильном отделении ГКБ №29. Основные положения диссертации доложены на окружных научно-практических конференциях врачей акушеров-

гинекологов ЮЗАО, CAO (2006) г.Москвы, на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2007 - 2008гг).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Указатель литературы содержит 124 источника, из них 100 - на русском и 24 - на иностранных языках. Диссертация содержит 20 таблиц и 16 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Объем исследования и контингент обследуемых женщин.

В соответствии с целью и задачами в родильном доме ГКБ №29 в 2002г. на первом этапе методом случайной выборки из архива проведена предварительная статистическая разработка 1000 историй родов с равномерным распределением по месяцам года. Из 1000 родильниц 734(73,4%) были первородящими и 234(23,4%) - повторнородящими, у 32 (3,2%) - роды были третьими.

Из 1000 родильниц у 137(13,7%) (основная группа) после родов отмечены различные степени проявления нарушения течения послеродового периода (субинволюция матки, лохиометра, метроэндометрит) и у 863(86,3%) (контрольная группа) - физиологическое течение послеродового периода. Предварительно выявлены следующие признаки, значимо преобладающие в группе осложненного течения пуэрперия в сравнении с контрольной: паритет (у повторнородящих частота нарушений инволюции матки более чем в два раза превышала таковую у первородящих), крупный плод, оперативное родоразрешение, позднее начало грудного вскармливания, нарушение жирового обмена. Обращало на себя внимание наличие практически у всех родильниц с осложнениями пуэрперия акушерской и/или экстрагенитальной патологии, наиболее часто в виде гестоза и анемии.

На втором этапе работа проводилась только с женщинами с осложнениями пуэрперия в зависимости от степени перинатального риска. Основным принципом формирования исследуемых групп явилась набранная общая сумма баллов. Нас интересовали женщины со средним (15-24 балла) и высоким (25 и более баллов) перинатальным риском. Таким образом, из 315 женщин были отобраны 152 и разбиты на 2 группы в зависимости от общей суммы баллов. Соответственно первую группу составила 87 женщина со средней степенью перинатального риска, а вторая группа состояла из 65 женщины с высоким риском.

Все обследованные женщины и их новорожденные находились в стационаре в родильном доме ГКБ №29 в 2007г.

Для оценки перинатальных факторов риска была использована таблица балльной оценки пренатальных факторов риска, опубликованная в

приложении № 1 к приказу Министерства здравоохранения СССР № 430 от 22 апреля 1981 года, разработанная Фроловой О.Г. и Николаевой Е.И., модифицированная на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (В.Е.Радзинский, С.А.Князев, И.Н.Костин.- Акушерский риск,-М., ЭКСМО, 2009.- 284с).

Карты выкоиировки клинико-статистических данных в известной степени отражают структуру медицинской документации и состоят из трех отдельных разделов:

- карта выкопировки из медицинской документации (отделение дородовой подготовки);

- карта выкопировки из медицинской документации (родильный блок);

- шкала оценки перинатальных факторов риска.

Карта выкопировки из медицинской документации отделения патологии содержит 26 параметров, отражающих возраст беременной, данные ее социального положения, рост и весовые показатели, сроки появления первой менструации и начала половой жизни, наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, исходы предыдущих беременностей, заболевания во время настоящей беременности, течение беременности, данные о госпитализации беременной, паритет, предполагаемую массу плода.

Данные о родах и течении послеродового периода заносились в карту выкопировки медицинской документации «родильный блок», содержащую 24 параметра, позволяющих проследить роды и послеродовый период от момента перевода женщины в родильный блок до ее выписки.

В сформированных группах оценка перинатальных факторов по вышеуказанной шкале проводилась по триместрам беременности и интранатально. Оценивалось изменение суммы баллов перинатального риска (прирост) в течение родового процесса.

В зависимости от вида родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение) созданы две подгруппы и проанализированы интранатальные факторы.

Для более глубокого понимания механизмов, способствующих развитию осложнений у обследованных женщин, их плодов и новорожденных, проведен комплекс общеклинических, функциональных и лабораторных методов исследования.

Эхографическое исследование осуществляли с помощью аппаратов «SSD-650» фирмы «Aloka» (Япония) и «Model - 9» фирмы «Ultramark» (США). Для исследования использовали стандартные трансвагинальные и трансабдоминальные преобразователи с частотой акустических колебаний 5,0-6,5 МГц. Эхография матки проводилась при условии умеренного

Таблица 1

Модифицированная таблица оценки преиатальных факторов риска

Факторы риска

Кол-во баллов

Факторы риска

Кол-во баллов

I. Социально-биологические

Возраст матери

до 20 лет

30-34 года

35-49 лет

40 лет и более

Возраст отца 40 лет и более

Профессиональные вредности

у матери

у отца

Вредные привычки у матери:

выкуривание I пачки сигарет в день злоупотребление алкоголем у отца:

злоупотребление алкоголем Эмоциональные нагрузки Рост и масса тела матери: рост 150 см и менее

масса на 25% выше нормы

Сумма баллов

2. Акушсрско-гинскологичсский

Анамнез

Паритет

4-7-с роды

8-е роды

Аборты перед первыми настоящими Родами

1 2

3 и более

Аборты перед повторными родами или после последних родов 3 и более

Преждевременные роды 1

2 и более Мертворожденные 1

2 и более

Смерть в нсонатальном периоде 1

2 и более

Аномалия развития у детей Неврологические нарушения Масса доношенных детей до 2500 г и 4000 г и более Бесплодие в течение 2 -4 лет

5 лет и более

Рубец на матке после операции Опухоли матки и яичников Истмико-цервнкалъная Недостаточность

Пороки развития матки_

3. Экстрагснитальныс заболевания матери

Сердечно-сосудистые

пороки сердца без нарушения

кровообращения

пороки сердца с нарушением

кровообращения

гипертоническая болезнь

1-2-3 стадам

всгетососудистая дистония Болезни почек до беременности обострение заболевания при беременности

диабет '

диабет у родственников заболевание щитовидной железы

заболевание надпочечников Анемия

НЬ (г/л) 90-100-110 Коагулопатии Миопия и другие болезни глаз Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.) Острые инфекции при беременности

Сумма баллов

4. Осложнения беременности

Выраженный ранний токсикоз

беременных

Гестоз

водянка

нефропатия 1 -2-3 ст.

преэклампсия

эклампсия

Кровотечение 1 и 2 полов, беремм. ЯЬ-

АВ О- изосснс и билнзации

Многоводие

Маловодно

Тазовое предлежание

Многоплодие

Переношенная беременность Неправильное положение плода (поперечное, косое)

Сумма баллов 5. Оценка состояния плода Гипотрофия плода Гипоксия плода Сумма баллов

3

10

2-8-12 2

3 410 1

7 7

4-2-1

2

3-5-10 11 12 3-5 5-10 4 3 3 Ъ 3

Сумма баллов

Примечание: к группе высокого риска относятся беременные с суммарной оценкой пренатальных факторов 25 баллов и выше, среднего риска -15-24 баллов, низкого - до 14 В.Е.Радзинский, С. А.Князев, И.Н.Костин - Акушерский риск - М., ЭКС МО, 2009 - 284 с.

наполнения мочевого пузыря с целью избежать чрезмерной элонгации нижних отделов матки. Изучение акустического изображения матки и ее срединных структур (отражение от эндометрия и стенок полости матки) производили в двух направлениях в поперечном и продольном пельвическом сечении в соответствии с методикой, предложенной М. Dodson и R. Deter (1990).

В процессе передне-заднего пельвического сканирования устанавливали длину тела матки (расстояние от области внутреннего зева до дна матки), ее передиезадний размер (дистанция между наиболее удаленными точками передней и задней стенок матки перпендикулярно к ее продольной оси), передиезадний размер срединных структур матки (между наиболее удаленными точками М-эха перпендикулярно к его продольной оси).-

Для более точной оценки инволюции матки использовали объемные параметры, вычисление которых производилось по формуле, предложенной Ландеховским Ю.Д. (1988):

(Мд + Мш + Мп-з)3

V =--------------------------, где

60,79

V - объем матки (см3), Мд - длина тела матки (см), Мш - се ширина (см), Мп-з -передиезадний размер (см). 60,79 - постоянный коэффициент.

Каждому параметру карты выкопировки, описывающему атрибутивный признак статистической единицы, отводилась одна переменная в созданной базе данных, позиции по которым шифровались традиционным способом (0, 1, 2, 3 ...). Количественные признаки заносились в базу данных без изменений. Для описания характеристик групп созданы сводные таблицы абсолютных и относительных показателей каждой позиции параметра карты выкопировки.

С помощью корреляционного анализа выявлены факторы, влияющие на темпы инволюции матки в послеродовом периоде. Методы множественного линейно-регрессионного анализа позволили построить регрессионные модели для различных параметров матки в пуэрперии, что послужило основой разработки номограммы для оценки темпов ее инволюции.

Для изучения состояния вагинального микроценоза, а также с целью диагностики трихомонадной или гонорейной инфекции проводили микроскопическое исследование вагинального и цервикального отделяемого.

Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили с помощью бактериологического анализатора «Witek», используя компьютерные программы. Количество выделенных микроорганизмов оценивали по плотности роста на секторах чашки с агаром. Определение чувствительности

к антибиотикам проводили с помощью бактериологического анализатора «Witek». Учет результатов вели по стандартам NCCLS (1999-2000г.).

Для выявления Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum использовался метод прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами с применением диагностических наборов Уреаслайд и Микослайд (Детстом-1, Россия). Выделения ДНК вирусов CMV, HSV 1 и 2 типа, у обследованных женщин производилось с использованием ПЦР. Исследование проводилось на автоматическом анализаторе.

Для создания базы данных и математической обработки статистического материала в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA® for Windows, Release 6.1, компании StatSoft® Inc., США (1984-2004). Для оценки достоверности различий в распределении качественных показателей одновременно вычислялся критерий согласия у! (хи-квадрат). Для количественных показателей вычислены основные статистики (средняя арифметическая, ошибка репрезентативности, дисперсия, среднее квадратичное отклонение, коэффициент вариации).

Результаты исследования и их обсуждение.

Возраст обследованных женщин колебался от 20 до 35 лет. Средний возраст в основной группе составил 29,43 ±1,51 лет, а в контрольной - 28,96 ± 2,2 лет. Достоверных различий в возрасте в обследованных группах не выявлено (р>0,05). В зависимости от паритета, отмечено достоверное увеличение возраста первородящих женщин в основной группе по сравнению с возрастом первородящих в контрольной группе.

По массе тела все обследованные женщины распределились следующим образом: 55 кг и менее имели 163 (16,3%), 56-69кг - 153 (25,3%), 70кг и более - 18(1,8%). У 366(36,6%) выявлено нарушение жирового обмена (ожирение). В основной группе прибавка массы тела за период беременности составила в среднем 11,7 ± 3,4 кг., что достоверно больше, чем в контрольной группе (8,3 ± 2,6 кг.), р<0,05.

Нормальная менструальная функция отмечалась у 847(98,1%) женщин контрольной и у 107(78,1%) женщин основной группы. Средний возраст менархе составил 14,7 ± 0,2 года и 13,8 ± 1,3 года соответственно. Начало половой жизни в среднем происходило в возрасте 22,4 ± 0,4 лет и 23,6 ± 1,7 лет.

Сравнительный анализ репродуктивного поведения женщин основной группы показал, что в исходах беременности значительно преобладала доля абортов: 1-2 аборта в анамнезе выявлены у 88(64,2%) женщин, 2 и более у 23(16,8%). Самопроизвольные аборты в анамнезе выявлены в основной группе у 19(13,9%) женщин. В контрольной группе медицинские аборты в

анамнезе отмечены только у 17(12,4%) женщин, а самопроизвольных абортов не было ни в одном случае.

У 108(78,8%) женщин основной группы закончились в срок и у 29(21,2%) имели место преждевременные роды. У 4(2,9%) пациенток их данной группы имело место оперативное родоразрешение и у 19(13,9%) -послеродовые осложнения воспалительного генеза.

На прямую связь частоты артифициальных и самопроизвольных абортов с заболеваниями гениталий указывает структура гинекологической патологии. В основной группе, в отличие от контрольной группы, гинекологическая заболеваемость отсутствовала только у 34(24,8%) женщин. Сочетанная гинекологическая заболеваемость была выявлена у половины женщин с осложненным течением беременности. Наиболее часто встречающимися гинекологическими -заболеваниями у женщин основной г группы были воспалительные заболевания гениталий 48(35%) и доброкачественные заболевания шейки матки - 72(52,6%).

Существенным фактором риска и неблагоприятным фоном для развития беременности являлись экстрагенитальные заболевания. Экстрагенитальными заболеваниями во время беременности страдали обследованные нами женщины и в основной и в контрольной группе. Вместе с тем, если в контрольной группе без экстрагенитальных заболеваний было 763(88,4%) женщины, то в основной группе их количество не превышало 21(15,3%). Выявленные в контрольной группе соматические заболевания протекали в легкой форме и не оказывали патологического влияния на течение беременности у этих женщин. В основной группе наиболее часто встречающейся была анемия у 67(48,9%), пиелонефрит - у 39(28,5%) и заболевания сердечно-сосудистой системы - у 35(25,5%) пациенток. Эндокринные заболевания (сахарный диабет и диффузный зоб) выявлены соответственно у 5(3,6%) обследованных женщин основной группы.

Анализ течения настоящей беременности в основной группе показал, что у 111(81%) женщин беременность имела осложненное течение, в контрольной группе у 108(12,5%) женщин. Ведущее место среди осложнений беременности в основной группе занимала угроза ее прерывания у 68(49,6%) женщин в первой половине и у 52(37,96%) женщин - во второй половине беременности. У повторнородящих она была в 1,5-2 раза чаще, чем у первородящих. Существенное влияние на уровень невынашивания оказывали экстрагенитальные заболевания и заболевания женской половой сферы. Так, среди беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, угроза прерывания беременности имела место у 9(25,7%), с заболеванием почек у 8(20,5%), а также у всех беременных с анемией (р<0,05). У каждой второй беременной с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями органов женской половой сферы беременность осложнилась угрозой ее прерывания.

Ранний токсикоз в основной группе был отличен у 82(59,9%) и не имел достоверных различий по частоте среди первородящих и повторнородящих женщин (р>0,05). У половины беременных, перенесших ранний токсикоз, впоследствии отмечено развитие гестоза [42(51,2%)]. У 9(25,7%) беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями во второй половине беременности выявлены симптомы гестоза. В среднем в два раза увеличивалась частота развития гестоза у беременных с анемией и заболеваниями мочевыводящих путей.

Все обследованные женщины поступили в родильный блок в первом периоде родов. Только 25(18,2%) женщин в основной группе не имели осложнений в родах. У остальных • пациенток наблюдались различные отклонения от нормального течения родового акта. Неблагоприятным прогностическим признаком развития инфекционно-воспалительных осложнений в пуэперии было осложненное течение первого периода родов. Ведущее место в структуре осложнений первого периода принадлежало аномалиям родовой деятельности, которые достоверно чаще были у повторнородящих, чем у первородящих. Необходимо отметить, что у каждой второй пациентки основной группе 62(45,3%) произошло преждевременное излитие околоплодных вод. Частота амниотомий составила 45(32,8%) у женщин основной группы. Своевременно воды излились у 30(21,9%) женщин. Во всех случаях развития слабости родовой деятельности проводилась родостимуляция путем внутривенного капельного введения окситоцина. Положительный эффект от родостимуляции был отмечен у 95(69,3%) пациенток. У 34(24,8%) рожениц слабость родовой деятельности была стойкой и не поддавалась действию медикаментозной терапии, в связи с чем роды были закончены путем операции кесарева сечения. Острая гипоксия плода в родах [на фоне хронической 67(48,9%)] была диагностирована у 41(29,9%) рожениц основной группы. Из них в двух случаях роды закончены путем наложения акушерских щипцов и в 20(14,6%) - операцией кесарева сечения. Одним из наиболее частых и серьезных осложнений раннего послеродового периода явилось кровотечение, которое имело место у 14(10,2%) родильниц. Физиологическая кровопотеря при влагалищных родах (0,5 % и менее от массы тела беременной) отмечена у 123(89,8%) пациенток основной группы. Средняя кровопотеря во время операции кесарева сечения в основной группе составила 748 мл ± 15 мл. Максимальная кровопотеря во время операции составила 1500 мл.

Наряду с изучением клинического течения беременности и родов проведена морфофункциональная оценка новорожденных. Всего в основной группе родилось 137 новорожденных, в контрольной - 863.. В обследованных группах не было ни одного случая перинатальной смертности. Средняя масса тела новорожденных у родильниц основной группы составила 3480 ± 64,1г, контрольной - 3571 ± 64,7г. Из представленных данных следует, что достоверных различий по массе

новорожденных в исследованных группах не было. Необходимо отметить, что новорожденных массой < 3000 в контрольной группе не было, а в основной группе маловесные дети составили 21,2%. Длина тела новорожденных у матерей основной группы в среднем составила 49,6±0,6см и не имеет достоверных различий с длиной тела новорожденных в контрольной группе (50,6 ± 1,3см). Оценку по шкале Апгар 8-10 баллов получили 47(43,1%) новорожденных у женщин основной группы, что в два раза меньше по сравнению с контрольной группой. С гипоксией легкой степени (6-7баллов) родилось 34(24,8%), с гипоксией средней тяжести (5-6 баллов) - 24(17,5%), с гипоксией тяжелой степени родилось 20(14,6%). Оценка состояния новорожденных в первые минуты жизни показала, что гипоксия новорожденных у матерей основной группы встречалась в 5 раз чаще, чем у женщин контрольной группы. • • •

Все вышеизложенное 'свидетельствует о возможной связи осложненного течения беременности и родов с послеродовыми заболеваниями (эндометрит, послеродовая язва, инфицированная послеоперационная рана, послеродовый мастит) и является неблагоприятным признаком с точки зрения прогнозирования гнойно-воспалительных заболеваний.

На основании детального изучения клинико-анамнестических данных у женщин с осложненным течением беременности и родов и проведения корреляционного анализа определена прогностическая значимость факторов риска развития послеродовых осложнений и разработаны критерии их количественной оценки.

Одним из факторов перинатального риска, воздействующих на течение беременности и ее исход, является курение. Каждая девятая обследованная нами женщина со средним риском и каждая шестая высокого риска были курящими.

По социальному статусу, согласно полученным данным, профессиональной трудовой деятельностью занимались 102(67,1%) женщин, из них связанной с интеллектуальным трудом - 86(56,6%), с физическим - 17(11,2%); 49(32,2%) являлись домохозяйками. Таким образом, только одна треть из обследованных женщин в каждой группе не работала.

Обращало на себя внимание преобладание первобеременных в группе высокого перинатального риска 19(29,2%) по сравнению с группой среднего перинатального риска 19(21,8%). Частота повторнобеременных первородящих была практически одинакова в обеих группах 24(36,9%) и 34(39,1%), тогда как частота повторнобеременных повторнородящих была несколько выше в группе среднего перинатального риска 35(40,2%) по сравнению с группой сравнения 22(33,8%»).

Первое место среди экстрагеиитальных заболеваний у обследованных нами женщин занимала анемия - 54(62,1%) и 50(76,9%) соответственно группам риска; отмечено возрастание степени анемии по мере увеличения срока гестации. Наиболее распространенными экстрагенитальными заболеваниями были заболевания почек и мочевыводящих путей 13(14,9%) и 12(18,5%) и сердечно-сосудистой 13(14,9%) и 9(13,8%) системы, на которые в анамнезе указывали каждая третья обследованная. В структуре заболеваний почек и мочевыводящих путей доминировали хронический цистит и пиелонефрит. Из заболеваний сердечно-сосудистой системы чаще других выявляли вегетососудистую дистонию по гипотоническому и гипертоническому типу. У каждой третьей обследованной нами женщины зафиксирована эндокринопатия: заболевания щитовидной железы -50(32,9%), ожирение - 46(30,3%).

При изучении гинекологического анамнеза установлено, что ведущими заболеваниями были вульвовагиниты и фоновые заболевания шейки матки. Из представленных данных следует, что каждая третья женщина перенесла, по крайней мере, один эпизод той или иной формы влагалищной инфекции. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), миома матки, дисменорея, первичное или вторичное бесплодие встречались с равной частотой у женщин, исследуемых групп. Нами не было обнаружено статистически достоверных отличий в частоте выявления воспалительных заболеваний генитального тракта даже после объединения данных по вульвовагинитам и ИППП у женщин из группы высокого перинатального риска 26(40%) и группы среднего перинатального риска 31(35,6%).

У большинства этих женщин отмечено раннее начало половой жизни; показана связь между ранним началом половой жизни, частыми абортами в анамнезе и наличием воспалительных заболеваний половых органов.

Средний возраст начала половой жизни составил 19,9±2,2 года и 19,7±2,1 года для женщин группы среднего и высокого перинатального риска соответственно (р>0,05). Подавляющее большинство женщин как в группе высокого 54(83,1%), так и в группе среднего 78(89,7%) перинатального риска имели постоянного полового партнера на протяжении последних двух лет.

В качестве средства контрацепции около трети женщин как в группе среднего 25(28,7%), так и в группе высокого 23(35,4%) перинатального риска использовали барьерный метод (презерватив). В среднем с той же частотой у женщин обеих групп с целью контрацепции применялся прерванный половой акт 23(35,4%) и 27(31%) у женщин группы высокого и среднего перинатального риска соответственно).

Следует отметить высокую частоту искусственных абортов как у женщин из группы высокого 47(72,3%), так и из группы среднего 66(75,9%) перинатального риска.

В ходе исследования нами выявлен высокий показатель осложнений беременности: токсикозы - 81(53,3%); угроза прерывания беременности на

различных сроках - 90(59,2%); гестозы - 133(87,5%). Наиболее значимыми осложнениями в течение беременности у женщин обеих групп были гестоз и угроза прерывания беременности. Гестоз был диагностирован у каждой четвертой обследованной беременной, а угроза прерывания - у каждой пятой.

Патология околоплодной среды, связанная с резким уменьшением (маловодие) или увеличением (многоводие) количества околоплодных вод, часто сопровождаемая плацентарной недостаточностью, превышала популяционные показатели, причем маловодие наблюдалось в четыре раза чаще, чем многоводие, у женщин со средней степенью перинатального риска. Многоводие встречалось в 1,5 раза чаще у беременных высокого риска, что можно связать со значительной отягощенностыо анамнеза, акушерской патологией и воспалительными гинекологическими заболеваниями. Острое многоводие у обследованных нами женщин не наблюдалось.

Рождение крупного плода отмечено почти в три раза чаще в группе высокого перинатального риска, а, именно, у 11(16,9%) женщин и у 14(16,1%) - в группе среднего перинатального риска.

В ходе исследования, суммируя баллы перинатального риска, «набранные» обследованными женщинами по триместрам, мы наблюдали либо возможность резкого скачка их, либо плавный рост и переход беременной из одной группы в другую, более неблагоприятную в плане прогнозирования исхода родов.

Подтверждением этого являются следующие результаты исследования. В первом триместре женщин с низкой степенью перинатального риска было 130(79,8%), 16(18,4%) беременных составляли группу среднего риска, 2(3,1%) обследованные женщины были отнесены в группу высокого риска.

Во втором триместре беременности на 20% уменьшилось количество женщин с низкой степенью риска - 99(60,7%). При этом в группу со средней степенью перинатального риска были включены еще 31 женщина, которые составили 35,6% всех обследованных нами беременных. Во втором триместре группа среднего риска включала в себя 47(54%) обследованных женщин, количество женщин в группе высокого риска осталось прежним -2(3,1%).

В третьем триместре по набранным баллам исследованные женщины были разделены на две группы - первая группа состояла из 180(57,1%о) беременной со средней степенью перинатального риска, вторую группу составили беременные высокого риска - 135(42,9%).

Таким образом, на основании детального изучения клинико-анамнестических данных у женщин группы среднего и высокого перинатального риска и проведения корреляционного анализа выявлено влияние различных факторов (возраста родильницы, паритета, воспалительных гинекологических заболеваний в анамнезе, наличие в

анамнезе септических осложнений после родов или абортов, крупного плода) на характер течения послеродового периода.

В связи с поставленной целью в дальнейшем мы изучили влияние изменения суммы баллов перинатального риска, его прироста в течение родового процесса у обследованных нами женщин на течение раннего пуэрперия.

Выявлено, что наиболее значимым для нарушения инволюции матки в послеродовом периоде является развитие аномалий родовой деятельности, проявляющихся, в основном, первичной и вторичной слабостью. Первичная слабость родовой деятельности в три раза чаще наблюдалась в группе среднего перинатального риска, а вторичная слабость характерна для женщин из группы высокого перинатального риска за счет преобладания повторнородящих.

Длительность безводного промежутка более 12 часов выявлена у 8(12,3%) и 13(14,9%)) рожениц из группы высокого и среднего перинатального риска соответственно.

Особое внимание привлекают такие осложнения родов, как плотное прикрепление плаценты и ее дефект, характерные для женщин из группы высокого риска. Несомненно, это связано с нарушениями формирования хориона на ранних стадиях развития беременности как следствие влияния предгравидарных факторов (экстрагенитальные заболевания, в частности анемия, воспалительные заболевания гениталий). Ручное обследование полости матки вследствие плотного прикрепления плаценты или ее дефектов было проведено 6 и 8 родильницам из групп высокого и среднего перинатального риска соответственно.

Частота кесарева сечения в группах составляла 3(4,6%) и 5(5,7%) соответственно (по отношению к общему числу женщин в группе).

В качестве фактора риска, мы выделили патологию околоплодной среды, так как была обнаружена связь субинволюции матки не только с многоводием, но и с маловодием. Оно встречалось в 2,5 раза чаще у женщин группы высокого перинатального риска [в 6(9,2%) против 6(3,7%) в группе низкого перинатального риска]. Такое влияние недостаточного количества околоплодных вод на сократительную способность матки после родов, по всей видимости, является опосредованным: маловодие ведет к развитию дискоординированной родовой деятельности, которая является важным фактором риска субинволюции матки.

Влияние внутриматочных вмешательств на течение раннего пуэрперия, возможно, связано с механической травмой стенки матки, которая отвечает диссоциацией сокращений отдельных мышечных волокон. Вместе с тем, возможен спазм шейки матки, вследствие которого затрудняется отток содержимого из полости с последующим развитием лохиометры и субинволюции.

Таким образом, по результатам нашего исследования установлено, что основными интранаталышми факторами, воздействующими в процессе родов и осложняющими течение раннего пуэрперия в зависимости от степени перинатального риска были: патология околоплодной среды (мало и многоводие); аномалии родовой деятельности; несвоевременное излитие околоплодных вод; длительный безводный промежуток; частичное плотное прикрепление плаценты; внутриматочные вмешательства (ручное отделение плаценты и выделение последа или ручное обследование стенок послеродовой матки).

Интранатальный прирост - это изменение степени риска неблагоприятного исхода, что связано с возникшими осложнениями во время родов. Результаты нашей работы показали, что на осложнения раннего пуэрперия в зависимости от степени перинатального рискЗ" влияет, прежде всего, рациональная тактика ведения родов с учетом интанатального прироста. В процессе родов интранатальный прирост приводит к переходу женщин из группы со средней степенью перинатального риска 41(26,97%) в группу высокого риска, более неблагоприятную в плане прогнозирования исхода родов, как для матери, так и для плода. Это может быть из-за субъективного отношения врачей к этой категории женщин (недооценка), но самое главное - это диктуется необходимостью интранатальной переоценки. Возникшие осложнения в родах - интранатальный прирост, несомненно, требуют изменения тактики ведения родов (табл.2).

Таблица 2.

Интранатальный прирост факторов риска.

Показатель Средний риск (п=81) Высокий риск (п=61) Р

Несвоевременное излитие околоплодных вод 29 33,3% 23 35,4% р<0,05

Многоводие 11 12,6% 10 15,4% р<0,05

Маловодие 7 8,0% 6 9,2% р<0,05

Крупный плод 15 17,2% 13 20,0% р<0,05

Аномалии родовой деятельности 21 24,1% 18 27,7% р<0,05

Частичное плотное прикрепление плаценты 6 6,9% 6 9,2% р<0,05

Внутриматочные вмешательства (ручное отделение плаценты и выделение последа) 9 10,3% 10 15,4% р<0,05

Длительный безводный промежуток 3 3,4% 5 7,7% р<0,05

Примечание: р<0,05 - достоверность различий между группами

При анализе данных о распространенности урогенитальных инфекций (УГИ) нами установлено, что последняя наблюдалась почти у каждой третьей беременной (28%) из группы среднего и высокого перинатального

риска, что согласуется с данными литературы последних лет по инфекционно-воспалительной заболеваемости беременных женщин [Schuchat А., 2001]. Почти у половины женщин была выявлена смешанная инфекция, вызванная двумя или более микроорганизмами. Изолированно наиболее часто выявлялись Micoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, которые определялись у каждой пятой из группы среднего перинатального риска и десятой беременной женщины группы высокого перинатального риска соответственно. Частота обнаружения Chlamydia trachomatis у обследованных женщин составляла 9(5,7%). Вирус простого герпеса и цитомегаловирус были выявлены у 9 беременных женщин группы высокого перинатального риска и 10 женщин среднего перинатального риска. При сопоставлении частоты выявления патогенных и условно-патогенных микроорганизмов при микроскопическом исследованшГу женщин средней и высокого группы риска статистически достоверные различия обнаружены не были. Таким образом, по нашим данным, смешанная инфекция, а также условно-патогенные микроорганизмы (Micoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum) и Chlamydia trachomatis являются наиболее частой находкой у беременных женщин с УГИ.

100т-

of

S 1С

<D

с; m к

J3

m

го i-

o

H

о го x

перинатальный риск

И высокий И средний

Рис. 1. Микрофлора влагалища обследованных женщин (1-лактобактерии, 2-стафилококки, 3-коринсбактсрии, 4-стрсптококки, 5-клостридии, 6- гарднерелла, 7-бактсроиды, 8-кандида, 9-бифидобактсрии, 10-энтсробактсрии, 11-Э. коли, 12-мобилункус, 13-псптострептококки, 14-прсвотслла).

При анализе данных микробиологического исследования отделяемого влагалища, нами выявлено доминирование условно-патогенной флоры у женщин средней и высокой группы риска. Бактероиды и энтеробактерии, в равной степени, более чем в 3 раза чаще высевались у женщин высокой и средней группы риска по сравнению с беременными низкой группы перинатального риска, причем выявленные различия были статистически

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

достоверны (р<0,05). Стрептококки, коринебактерии и стафилококки также чаще обнаруживались у женщин с высокой и средней группой перинатального риска, однако различия не достигали статистической значимости. Общее количество микроорганизмов (КОЕ/мл) у женщин высокой и средней группы риска достигало 109, тогда как в группе низкого перинатального риска было не более 107. Таким образом, следует еще раз подчеркнуть, что в настоящее время основной причиной послеродовых осложнений является условно-патогенная микрофлора (рис 1).

По результатам общеклинического обследования у 10(11,5%) родильниц группы среднего и у 13(20%) - высокого перинатального риска был диагностирован эндометрит. Послеродовый эндометрит характеризовался вялотекущим течением. Объединяющими симптомами для всех пациенток были перинатальный прирост факторов риска, реализация носительства в воспалительный процесс [эндометрит у 6(6,9%) п 11(16,9%) пациенток группы среднего и высокого перинатального риска; инфильтрат швов промежности - у 12(13,8%) и 10(15,4%) соответственно].

Результаты ультразвукового исследования инволюции матки в динамике с 1 по 7 день пуэрперия показали, что у родильниц группы среднего и высокого перинатального риска обнаружено отставание темпов инволюции матки по сравнению с группой низкого перинатального риска. Анализ результатов исследования сонографических параметров матки у родильниц группы среднего и высокого перинатального риска выявил достоверное замедление темпов инволюции матки по сравнению с группой низкого перинатального риска. На 2 сутки после родов длина матки у родильниц группы среднего риска была больше на 20,8±2,5 см; ширина матки - на 2,5±0,06 см; переднезадний размер - на 2,1±0,08 см, высокого перинатального риска на 22,5±1,8 см, 3,1±0,08 см и 2,9+0,11 см соответственно. К 4-5 суткам после родов у родильниц группы среднего и высокого перинатального риска отмечено замедление инволюции длины матки в 3-3,5 раза, ширины матки - в 1,5-2 раза, а переднезаднего размера -в 4,5-5 раз по сравнению с группой низкого перинатального риска. К 6-7 суткам после родов в группе среднего и высокого риска средние значения указанных параметров по сравнению с группой низкого перинатального риска были ниже в 1,5-2 раза (в основном за счет замедления темпов инволюции ширины матки и ее переднезаднего размера). К 8 суткам у родильниц группы среднего и высокого перинатального риска отсутствовали достоверные различия в динамике инволюции длины матки и имело место отставание темпов укорочения длины матки в 3-3,5 раза и переднезаднего размера - в 4,5-5 раз.

Изучение биометрических параметров матки показало, что ее объем у родильниц группы среднего и высокого перинатального риска достоверно превышал таковой у пациенток группы низкого перинатального риска. Кроме того, на протяжении всего периода наблюдения отмечали

сравнительно большие величины длины и ширины матки, тогда как ее переднезадний размер достоверно не отличался (3-5 сутки) или был меньшим (7-9 сутки).

Таким образом, результаты настоящего исследования показали, что на развитие осложнений раннего пуэрперия у женщин группы среднего и высокого перинатального риска влияет, прежде всего, рациональная тактика ведения родов с учетом интранатального прироста. В ходе исследования выявлена прямо пропорциональная зависимость между манифестацией послеродового эндометрита и интранатальным приростом факторов риска, реализацией условно-патогенной флоры гениталий, инволютивными процессами послеродовой матки, которые позволили разработать алгоритм ведения родов и раннего послеродового периода для женщин с высокой степенью перинатального риска (рис.2).

Разработанный алгоритм прогнозирования и » профилактики осложнений раннего пуэрперия в зависимости от степени перинатального риска позволяет своевременно изменить тактику ведения родов и в сочетании с внедрением и одновременным использованием всех составляющих современных перинатальных технологий: немедленное прикладывание новорожденного к груди матери после рождения; совместное пребывание в обычных условиях; кормление «по первому требованию»; отказ от сосок, допаивания и «выпаивания»; ранняя (не позже 3-4 суток) выписка; инфекционный скрининг и чередование дезинфектантов снизить частоту инфекционно-воспалительных послеродовых осложнений.

Клинический эффект комплексной терапии (рис.3), проводимой в 2007 году выразился в достоверно более благоприятном течении и исходе беременности по сравнению с аналогичной группой пролеченной в 2002 году. Всего в 2002 году на 4413 родов выявлено 32(0,73%) случая инфекционно-воспалительных заболеваний, в то время как в 2007 году (в среднем на тоже количество родов) - 18(0,3%). За 5 лет досрочное прерывание беременности снизилось с 25 до 10%. Роды реже осложнялись преждевременным излитием околоплодных вод (с 23,8 до 18%). Уменьшилась частота разрывов шейки матки в 3 раза и разрывов промежности в 3,5 раза. Послеродовый период реже осложнялся метроэндометритом (до 4,7%), а инфицирование послеоперационных швов после предложенного лечения снизилось с 5,1 до 0,5%.

Позитивный эффект проводимой комплексной терапии отразился и на состоянии плода и новорожденного. Частота внутриутробной гипоксии плода снизилась на 8,7%, гипотрофия плода - на 14%. Инфекционно-воспалительная заболеваемость уменьшилась: ОРВИ - на 5,9%, малые формы инфекции - с 12,2 до 3,5%, пневмония - с 12,5 до 4,2%.

I - эндометрит после родов;

II - эндометрит после кесарева сечсния;

III - расхождение швов промежности

IV - расхождение швов передней брюшной стенки

Рис. 3. Частота инфекциоино-восиалительных заболеваний за 5 лет.

Убедительным доказательством эффективности предложенного метода служит общее снижение частоты инфекционно-воспалительных заболеваний в 2,5 раза и перинатальных потерь - в 3 раза.

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее значимыми факторами прогнозирования риска осложненного течения пуэрперия у женщин группы высокого перинатального риска являются: возраст родильницы (старше 30 лет), количество родов, хронические воспалительные заболевания гениталий, избыточная масса тела, высокая частота экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности и родов, оперативное родоразрешение, масса плода более 4000г.

2. Исходы родов находятся в прямой зависимости от исходной суммы баллов перинатального риска и последующего интранатального прироста. Для прогнозирования исхода родов для младенца наибольшее практическое значение имеет не столько исходная сумма баллов, сколько ее интранатальный прирост, выраженный в процентах: патология околоплодной среды (мало и многоводие) 22,4%, аномалии родовой деятельности 25,7%, несвоевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный промежуток 34,2%, частичное плотное прикрепление плаценты 7,9%, внутриматочные вмешательства (ручное отделение плаценты и выделение последа или ручное обследование стенок послеродовой матки) 12,5%.

3. Основным критерием физиологического течения послеродового периода является не абсолютное значение объема и линейных размеров матки, а темпы ее инволюции по дням пуэрперия. У родильниц среднего и

высокого перинатального риска выявлено замедление темпов инволюции матки (изменение ее объема) в 1,5 и 2 раза соответственно.

4. Реализация носительства в воспалительный процесс (кольпит, цервицит) имеет место у 31% женщин среднего и 35,4% - высокого перинатального риска.

5. Профилактические мероприятия, основанные на предложенном алгоритме: подсчет исходной суммы баллов перинатального риска и последующего интранатального прироста; экстренная или плановая санация родовых путей, активное ведение родов в сочетании с современными перинатальными технологиями [раннее прикладывание к груди (в течение часа после родов), совместное пребывание матери и ребенка, свободный режим вскармливания (без соблюдения ночного интервала)] позволяют уменьшить частоту послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний у родильниц группы среднего и высокого перинатального риска.

6. Предложенный комплекс мероприятий, включающий подсчет исходной суммы баллов перинатального риска и интранатального прироста в сочетании с современными перинатальными технологиями, позволяет улучшить исход беременности и родов. Частота досрочного прерывания беременности снижается в 2 раза, преждевременное излитие околоплодных вод - в 2,5 раза; родовой травматизм - в 1,5 раза и акушерские кровотечения - в 1,8 раза; послеродовые эндометриты - в 2,7 раза; инфекционно-воспалительная заболеваемость новорожденных - в 4 раза.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ.

1. Мониторинг изменения суммы баллов и принадлежности беременной к группам перинатального риска должен осуществляться в каждом триместре (последний раз - перед родами). В процессе родов возникшие осложнения должны быть оценены в соответствии со шкалой факторов риска. Сумма баллов должна быть пересчитана и определен относительный интранатальный прирост: патология околоплодной среды (мало и многоводие), аномалии родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный промежуток, частичное плотное прикрепление плаценты, внутриматочные вмешательства (ручное отделение плаценты и выделение последа или ручное обследование стенок послеродовой матки).

ГРУППА РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ РАННЕГО ПУЭРПЕРИЯ

АНТЕНАТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА

Низкий (0-15)

Средний (15-25)

Высокий (>25)

Микробиологические исследования (бактериоскопия, бактериология, ПЦР диагностика)

ИНТРАНАТАЛЬНАЯ ПЕРЕОЦЕНКА ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА --

Факторы риска: патология околоплодной среды (мало и многоводие), аномалии родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный промеэкуток, частичное плотное прикрепление плаценты, внутриматочные вмешательства (ручное отделение плаценты и выделение последа или ручное обследование стенок послеродовой матки).

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА МАТКИ ПОСЛЕ РОДОВ

Динамическая эхография в период с 3 по 5 сутки пуэрперия. Уменьшение объема матки менее, чем на 30% от исходного.

МЕРОПРИЯТИЯ

-I-

- до родов: экстренная или плановая санация родовых путей, активное ведение родов

- после родов: [раннее прикладывание к груди (в течение часа после родов), совместное пребывание матери и ребенка, свободный режим вскармливания (без соблюдения ночного интервала), утеротоническая терапия].

Рис. 2. Алгоритм прогнозирования и профилактики осложнений раннего пуэрперия в зависимости от степени перинатального риска.

2. Родильниц группы высокого и среднего перинатального риска на основании суммы баллов и интранатального прироста факторов риска субинволюции матки, выделять последних в группу риска развития послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений, в связи с чем у всех беременных этой группы на 2-3 сутки после родов должно производиться сонографическое измерение размеров матки и вычисление ее объема. Первым показателем (маркером субинволюции) может служить длина матки. Превышение допустимых значений является основанием для динамического ультразвукового наблюдения с определением всех метрических показателей матки и вычисления ее объема.

3. Сопоставление темпов инволюции матки (длина и объем) у родильниц группы высокого и среднего перинатального "риска с нормативами, предложенными О.А.Кузнецов'ой (2000) позволяют своевременно выявлять осложнения раннего пуэрперия.

4. Подсчет суммы баллов и интранатального прироста факторов риска, экстренная санация родовых путей с последующим восстановлением микробиоценоза, современные перинатальные технологии (раннее прикладывание к груди, совместное пребывание матери и ребенка, свободный режим вскармливания) в сочетании с ранней диагностикой нарушений сократительной деятельности матки позволяют в большинстве случаев предотвратить развитие послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Мамедова М.А., Сармосян М.А., Ордиянц И.М., Костин И.Н. Роль интранатального прироста факторов риска в прогнозировании исхода родов //Журн. Вестник Российского университета дружбы народов. - М., 2008. - №5,- С.34-40.

2. Мамедова М.А., Сармосян М.А., Ордиянц И.М. Программированные роды у женщин с различной степенью перинатального риска //Журн. Вестник Российского университета дружбы народов. - М., 2008. - №5.-С.40-46.

3. Вученович Ю.Д., Сармосян М.А., Ордиянц И.М. Дифференцированный подход к программированному завершению переношенной беременности //Журн. Вестник Российского университета дружбы народов. - М., 2008. -№5,- С.46-54.

4. Сармосян М.А., Мамедова М.А., Ордиянц И.М. «Интранатальный прирост» - интегральный показатель вероятности неблагоприятного исхода беременности и родов //Сборник тезисов научно-практической конференции «Здоровый образ жизни - основа репродуктивного благополучия»,- Ростов-на-Дону, 2008, с.50-53.

5. Сармосян М.А., Мамедова М.А., Ордиянц И.М. Влияние перинатальных факторов на исход родов у женщин с различной степенью риска //Сборник тезисов научно-практической конференции «Здоровый образ жизни - основа репродуктивного благополучия»,- Ростов-на-Дону, 2008, с.63-64.

6. Сармосян М.А., Вученович Ю.Д., Ордиянц И.М. Стратегия риска при переношенной беременности //Сборник тезисов научно-практической конференции «Здоровый образ жизни - основа репродуктивного благополучия»,- Ростов-на-Дону, 2008, с.59-63.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ РАННЕГО ПУЭРПЕРИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА

САРМОСЯН МАРИНА АРМАИСОВНА (Россия)

Работа посвящена прогнозированию, ранней диагностике и профилактике осложнений раннего пуэрперия на основании оценки пренатального и пуэрперального риска, внедрения профилактических мер, основанных на современных перинатальных технологиях.

Установлено, что формированию послеродовых заболеваний у женщин группы высокого перинатального риска предшествуют: возраст начала половой жизни (15,5 лет), смена половых партнеров, паритет, хронические воспалительные гинекологические заболевания, экстрагенитальные заболевания, аборты перед первыми родами, невынашивание беременности, осложненное течение беременности и родов.

Основными интранатальными факторами, воздействующими в процессе родов и усугубляющими состояние матери и новорожденного, являются внутриутробная гипоксия, изменение цвета околоплодных вод, стойкая слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, внутриматочные вмешательства.

Профилактические мероприятия, основанные на предложенном алгоритме: подсчет исходной суммы баллов перинатального риска и последующего интранатального прироста; экстренная или плановая санация родовых путей, активное ведение родов в сочетании с современными перинатальными технологиями [раннее прикладывание к груди (в течение часа после родов), совместное пребывание матери и ребенка, свободный режим вскармливания (без соблюдения ночного интервала)] позволяют уменьшить частоту послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний у родильниц группы среднего и высокого перинатального риска, снизить частоту досрочного прерывания беременности в 2 раза, преждевременное излитие околоплодных вод - в 2,5 раза; родовой травматизм - в 1,5 раза и акушерские кровотечения - в 1,8 раза;

послеродовые эндометриты - в 2,7 раза; инфекционно-воспалительная заболеваемость новорожденных - в 4 раза.

PREDICTION AND PREVENTION OF EARLY PUERPERIUM COMPLICATIONS DEPENDING ON THE DEGREE OF PERINATAL

RISK

SARMOSYAN MARINA ARMAISOVNA (Russia)

This paper is devoted to the prediction, early diagnosis and prevention of complications of early puerperium based on an assessment of prenatal and puerperal risk, the introduction of preventive measures based on modern perinatal technologies.

It was established that formation of post-natal diseases in women from group with a high perinatal risk is preceded by: age of sexual initiation (15.5 years), change of sexual partners, parity, chronic inflammatory gynecological diseases, extragenital diseases, abortion before first childbirth, recurrent pregnancy loss, complications during pregnancy and childbirth.

Key intranatal factors exposing in birth and aggravating mother and the newborn condition were intrauterine hypoxia, changes in amniotic fluid color, persistent uterine inertia, premature amniorrhea, intrauterine interventions.

Preventive measures are based on the following proposed algorithm: the initial count of the perinatal risk score and subsequent intranatal gain; emergency or routine sanitation of birth canal, the active management of labour, combined with modern perinatal technologies [breast-feeding started soon after birth (within hour after birth), rooming-in, free breast feeding mode (without observing the night interval)], reduce postpartum infectious inflammatory disease frequency in puerperias from group of medium and high perinatal risk, decrease the frequency of early abortion in 2 times, premature amniorrhea - in 2,5 times; birth injuries - in 1,5 times and obstetric bleeding - in 1,8 times; postpartum endometritis - 2,7 times; infectious inflammatory disease of newborns - in 4 times.

Подписано в печать 04.05.09. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Усл. псч. л. 1,75. Заказ 623

Типография Издательства РУДН 1 17923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д.З

В современных условиях низкой рождаемости, инфекционно-воспалительные заболевания (ИВЗ) перинатального периода, обусловливающие высокую частоту неблагоприятных исходов беременности и перинатальных потерь, по праву считаются одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства (Вдовин С.В., Селихова М.С., 2006; Мешалкина И.В., 2006).

Суммируя все септические осложнения в структуре материнской смертности, можно констатировать их абсолютное первое место (послеродовый и послеабортный сепсис в 2008г. составили 22%). Наиболее распространенной формой инфекционно-воспалительных осложнений после родов является послеродовый эндометрит, частота которого при самопроизвольном родоразрешении достигает 7-8%. Многие авторы считают, что наиболее постоянным симптомом эндометрита после родов является субинволюция матки. Связь между послеродовым эндомеритом и замедленной инволюцией матки отмечена в ряде исследований (Н.В.Стрижова и соавт., 2005; Е.А.Чернуха, 2006; Т.В.Шевелева, 2008). Необходимо отметить, что субинволюция матки является не только объективным показателем развития эндометрита, но и одним из предрасполагающих факторов его формирования (О.А.Кузнецова, 2000; Атилла С., Степанькова Е.А., Сичинава Л.Г., 2002).

Значительным резервом снижения частоты инфекционно-воспалительных послеродовых заболеваний является оптимизация тактики ведения беременности у женщин, отнесенных к группе высокого перинатального риска. В настоящее время не возникает сомнения, что выбор наиболее оптимального метода ведения родов невозможен без учета степени перинатального риска (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., 2007). По данным Е.А.Чернухи и соавт. (2006), дифференцированный подход к беременным различной степени риска позволяет снизить уровень перинатальной смертности почти на 30%. Поэтому крайне важной остается стратегия риска в современных акушерстве и перинатологии, которая появилась при изучении причин материнской и перинатальной смертности (Новикова С.В., Тареева Т.Г., Федотова А.В. и соавт., 2007). Беременность высокого перинатального риска всегда связана с увеличением риска смерти или болезни плода и новорожденного вследствие неблагоприятного влияния заболеваний матери, осложнений беременности, заболеваний самого плода, аномалий его развития (Касабулатов Н.М., Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И., 2006).

Кардинальный вопрос, определяющий стратегию акушерского риска в современных условиях — профилактика и раннее выявление возникающих в процессе родового акта осложнений со стороны матери и плода, что дает возможность своевременного выбора оптимального родоразрешения (Радзинский В.Е., 2006), но до сих пор не унифицирована стратегия риска в родах и пуэрперии, особенно влияние прироста интранатальных факторов на исход родов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повысить эффективность прогнозирования, ранней диагностики и профилактики осложнений раннего пуэрперия на основании оценки пренатального и пуэрперального риска, внедрения профилактических мер, основанных на современных перинатальных технологиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить роль интранатального прироста риска в прогнозировании послеродовых осложнений;

- определить прогностическую значимость факторов риска развития послеродовых осложнений и разработать критерии их количественной оценки.

- определить информативность сонографических и микробиологических методов исследования и их прогностическую значимость для ранней диагностики послеродовых осложнений;

- разработать алгоритм прогнозирования осложнений пуэрперия;

- оценить эффективность профилактических (современные перинатальные технологии) и лечебных мероприятий в снижении послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые оценена роль интранатального прироста риска в прогнозировании послеродовых осложнений. Определены факторы риска развития послеродовых осложнений и разработаны критерии их количественной оценки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании полученных данных выявлена информационная ценность сонографических и микробиологических исследований и их прогностическая значимость для ранней диагностики послеродовых осложнений. Дано научное обоснование оценки интранатальных факторов риска в сочетании с внедрением современных перинатальных технологий, что позволило снизить частоту послеродовых осложнений.

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в родильные отделения ГКБ № 29 г.Москвы. Материалы диссертации включены в учебный курс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН по предмету «акушерство и гинекология» (IV и VI курсы лечебного факультета).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Группу риска развития послеродовых осложнений формируют женщины высокого перинатального риска. Формированию послеродовых заболеваний у женщин группы риска предшествуют: возраст начала половой жизни (15,5лет), смена половых партнеров, паритет, хронические воспалительные гинекологические заболевания, экстрагенитальные заболевания, аборты перед первыми родами, невынашивание беременности, осложненное течение беременности и родов. Выделение женщин репродуктивного возраста с акушерскими и экстрагенитальными заболеваниями в группу риска развития послеродовых осложнений и создание алгоритмов прогноза позволяет повысить эффективность ранней диагностики и профилактики осложнений пуэрперия.

2. Основными интранатальными факторами, воздействующими в процессе родов и усугубляющими состояние матери и новорожденного, являются внутриутробная гипоксия, изменение цвета околоплодных вод, стойкая слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, внутриматочные вмешательства.

3. Реализация инфекционно-воспалительных заболеваний находится в прямой зависимости от суммы баллов перинатального риска и интранатального прироста, высокой инфицированности родовых путей условно-патогенной и патогенной флорой, а также нарушений сократительной деятельности матки.

4. Профилактические мероприятия, основанные на предложенном алгоритме: подсчет исходной суммы баллов перинатального риска и интранатального прироста; экстренная или плановая санация родовых путей, активное ведение родов в сочетании с современными перинатальными технологиями [раннее прикладывание к груди (в течение часа после родов), совместное пребывание матери и ребенка, свободный режим вскармливания (без соблюдения ночного интервала)] позволяют уменьшить частоту послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний у родильниц группы среднего и высокого перинатального риска, снизить частоту досрочного прерывания беременности в 2 раза, преждевременное излитие околоплодных вод -в 2,5 раза; родовой травматизм — в 1,5 раза и акушерские кровотечения - в 1,8 раза; послеродовые эндометриты - в 2,7 раза; инфекционно-воспалительная заболеваемость новорожденных - в 4 раза. Апробация работы.

Работа выполнена на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой — профессор Радзинский В.Е.) Российского университета дружбы народов, в родильном отделении ГКБ №29. Основные положения диссертации доложены на окружных научно-практических конференциях врачей акушеров-гинекологов ЮЗАО, САО (2006) г.Москвы, на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДЫ (2007 - 2008гг). Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Указатель литературы содержит 117 источника, из них 91 - на русском и 26 — на иностранных языках. Диссертация содержит 26 таблиц и 7 рисунков.

выводы.

1. Наиболее значимыми факторами прогнозирования риска осложненного течения пуэрперия у женщин группы высокого перинатального риска являются: возраст родильницы (старше 30 лет), количество родов, хронические воспалительные заболевания гениталий, избыточная масса тела, высокая частота экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности и родов, оперативное родоразрешение, масса плода более 4000г.

2. Исходы родов находятся в прямой зависимости от исходной суммы баллов перинатального риска и последующего интранатального прироста. Для прогнозирования исхода родов для младенца наибольшее практическое значение имеет не столько исходная сумма баллов, сколько ее интранатальный прирост, выраженный в процентах: патология околоплодной среды (мало и многоводие) 22,4%, аномалии родовой деятельности 25,7%, несвоевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный промежуток 34,2%, частичное плотное прикрепление плаценты 7,9%, внутриматочные вмешательства (ручное отделение плаценты и выделение последа или ручное обследование стенок послеродовой матки) 12,5%.

3. Основным критерием физиологического течения послеродового периода является не абсолютное значение объема и линейных размеров матки, а темпы ее инволюции по дням пуэрперия. У родильниц среднего и высокого перинатального риска выявлено замедление темпов инволюции матки (изменение ее объема) в 1,5 и 2 раза соответственно.

4. Реализация носительства в воспалительный процесс (кольпит, цервицит) имеет место у 31% женщин среднего и 35,4% - высокого перинатального риска.

5. Профилактические мероприятия, основанные на предложенном алгоритме: подсчет исходной суммы баллов перинатального риска и последующего интранатального прироста; экстренная или плановая санация родовых путей, активное ведение родов в сочетании с современными перинатальными технологиями [раннее прикладывание к груди (в течение часа после родов), совместное пребывание матери и ребенка, свободный режим вскармливания (без соблюдения ночного интервала)] позволяют уменьшить частоту послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний у родильниц группы среднего и высокого перинатального риска.

6. Предложенный комплекс мероприятий, включающий подсчет исходной суммы баллов перинатального риска и интранатального прироста в сочетании с современными перинатальными технологиями, позволяет улучшить исход беременности и родов. Частота досрочного прерывания беременности снижается в 2 раза, преждевременное излитие околоплодных вод - в 2,5 раза; родовой травматизм - в 1,5 раза и акушерские кровотечения - в 1,8 раза; послеродовые эндометриты — в 2,7 раза; инфекционно-воспалительная заболеваемость новорожденных — в 4 раза.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ.

1. Мониторинг изменения суммы баллов и принадлежности беременной к группам перинатального риска должен осуществляться в каждом триместре (последний раз - перед родами). В процессе родов возникшие осложнения должны быть оценены в соответствии со шкалой факторов риска. Сумма баллов должна быть пересчитана и определен относительный интранатальный прирост: патология околоплодной среды (мало и многоводие), аномалии родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный промежуток, частичное плотное прикрепление плаценты, внутриматочные вмешательства (ручное отделение плаценты и выделение последа или ручное обследование стенок послеродовой матки).

2. Родильниц группы высокого и среднего перинатального риска на основании суммы баллов и интранатального прироста факторов риска субинволюции матки, выделять последних в группу риска развития послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений, в связи с чем у всех беременных этой группы на 2-3 сутки после родов должно производиться сонографическое измерение размеров матки и вычисление ее объема. Первым показателем (маркером субинволюции) может служить длина матки. Превышение допустимых значений является основанием для динамического ультразвукового наблюдения с определением всех метрических показателей матки и вычисления ее объема.

3. Сопоставление темпов инволюции матки (длина и объем) у родильниц группы высокого и среднего перинатального риска с нормативами, предложенными О.А.Кузнецовой (2000) позволяют своевременно выявлять осложнения раннего пуэрперия.

4. Подсчет суммы баллов и интранатального прироста факторов риска, экстренная санация родовых путей с последующим восстановлением микробиоценоза, современные перинатальные технологии (раннее прикладывание к груди, совместное пребывание матери и ребенка, свободный режим вскармливания) в сочетании с ранней диагностикой нарушений сократительной деятельности матки позволяют в большинстве случаев предотвратить развитие послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений.