Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-микробиологические особенности современного течения пуэрперального эндомометрита

На правах рукописи

АРУТЮНЯН КАРИНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ПУЭРПЕРАЛЬНОГО ЭНДОМИОМЕТРИТА

14 00 01 - Акушерство и гинекология 03 00 07 - Микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара, 2008

003164712

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

кандидат медицинских наук, доцент Шляпников Михаил Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Жестков Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор Мельников Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор Потатуркина - Нестерова Наталия Иосифовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита диссертации состоится » (Л^АфтО, 2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208 085 04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу 443079, г Самара, пр К Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (443001, г Самара, ул Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан « О, л if 2008 г.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как до настоящего времени являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности Их частота составляет 5-26%, а в структуре причин материнской смертности в Российской Федерации они занимают 2-4 место (Стрижаков А Н, с соавт., 2000; Баев О.Р, 2004; Фролова О Г, 2004, Басиладзе Е Н , 2005, Селихова М С с соавт, 2007). На протяжении многих десятилетий послеродовой эндомиометрит остается наиболее встречаемой патологией среди прочих проявлений пуэрперальной инфекции (Линева О И с соавт, 1999, Никонов А П. с соавт., 1999, 2005; Пекарев О Г, 2004; Орджоникидзе Н В, с соавт, 2004, Гуртовой Б Л с соавт, 2004; Лысенко К А., 2006; Савельева Г М, 2006; Глухов Е Ю с соавт, 2007)

Несмотря на постоянный поиск новых методов прогнозирования, профилактики, ранней диагностики и лечения осложнений пуэрперального периода, количество послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний в настоящее время не только остается достаточно высоким (Кулаков В.И. с соавт, 1999, Пекарев ОГ, 2004), но и увеличивается их удельный вес в структуре причин материнской смертности (Токова З.З., Мекша Ю.В., 2005; Савельева Г М, 2006, Тутынина О В , Егорова А Т, 2007)

Высокая частота послеродовых инфекций, трудности раннего выявления и лечения диктуют необходимость поиска простых, доступных и малоинвазивных методов их диагностики (Понедельникова О В, 1998; Бородашкин В.В , 2005, Самчук П М с соавт, 2005; Новикова С В с соавт, 2007) В комплексной терапии послеродового эндомиометрита ведущая роль традиционно отводится антибиотикотерапии. Проблема антимикробной химиотерапии послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний становится особенно актуальной, учитывая нестабильность микробного пейзажа гестационных (Емельянова А И с соавт, 2003, Страчунский Л С с соавт, 2005) и пуэрперальных (Кулаков В И с соавт., 2002, Гуртовой Б.Л. с соавт, 2004; Стрижова Н В с соавт, 2005) воспалительных осложнений, что обуславливает особенности «современного» течения послеродового эндомиометрита (Горин ВС с соавт, 2001, Пекарев О Г, 2004, Бородашкин ВВс соавт., 2006, Баев О Р с соавт, 2007)

Сложность выбора антимикробной химиотерапии послеродового эндомиометрита также связана со смешанным характером инфекции и растущей частотой резистентности возбудителей к антибиотикам. Становятся более актуальными и необходимыми комбинированные схемы терапии, предполагающие активность против основных микроорганизмов, в том числе высокорезистентных, для эффективной эрадикации возбудителей, которая имеет решающее значение для сохранения репродуктивной функции пациенток (Кулаков В И с соавт, 2004, Яковлев С В с соавт, 2006, Никонов А П. с соавт, 2006)

Экспансия новых антимикробных препаратов на Российский рынок и необходимость фармакоэкономического обоснования применения тех или иных препаратов в рамках формулярной системы конкретных ЛПУ (Емельянова А.И. с соавт, 2003, Шляпников М.Е с соавт, 2003, 2007, Ушкалова Е А , 2005), наряду с нестабильностью микробного пейзажа пуэрперальных осложнений и формированием резистентности микроорганизмов к различным препаратам, являются причиной продолжающегося поиска наиболее оптимальных антимикробных препаратов в акушерском стационаре Кроме того, исследования последних лет свидетельствуют о необходимости стандартизации антимикробной химиотерапии, основанной на принципах доказательной медицины, региональных данных по этиологической структуре воспалительных процессов и по спектру антибиотикорезистентности (Кулаков В И с соавт, 2004, Габбасова JIА с соавт, 2005; Чилова Р А , 2006, Яковлев С В с соавт, 2006)

Цель исследования - повышение эффективности диагностики и обоснование стартовой эмпирической антибактериальной терапии пуэрперального эндомиометрита

Задачи исследования. 1. Изучить клинические особенности современного течения послеродового эндомиометрита

2 Оценить ультразвуковые параметры матки в условиях осложненного пуэрперия после самопроизвольных родов и абдоминального родоразрешения

3 Выявить особенности темпов инволюции матки в зависимости от метода родоразрешения, предшествующего развитию послеродового эндомиометрита

4 Выявить структуру возбудителей послеродового эндомиометрита и раневой пуэрперальной инфекции, особенности микрофлоры лохий при неосложненном течении пуэрперия

5 Определить чувствительность выделенных у родильниц микроорганизмов к антибиотикам различных химических групп, наиболее часто используемым в акушерско-гинекологической клинике

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основании клинико-лабораторных данных и результатов микробиологического исследования лохий, определены взаимосвязи между вариантами клинического течения и возбудителями ПЭММ (рац предл № 569, от 10 10 2007 г) Получены новые данные о чувствительности микрофлоры лохий при физиологическом и осложненном эндомиометритом пуэрперии к различным антимикробным химиопрепаратам, что послужило основанием разработки аргументированных рекомендаций по антибиотикопрофилактике и стартовой эмпирической антибактериальной терапии ПЭММ (рац. предл. № 567, от 10.10.2007 г.) Впервые изучены и проанализированы ультразвуковые параметры инволюции матки при осложненном эндомиометритом пуэрперии с использованием не только стандартных показателей ультразвуковой гистерометрии, но и комплекса унифицированных индексов и формул, (рац предл. № 568, от 10.10.2007 г.).

Впервые проведена оценка эффективности использования дополнительных методов микробиологической диагностики (степень выраженности фагоцитоза (рац предл. № 570, от 10 10 2007 г), определение фенотипов резистентности к антимикробным средствам) с целью выбора оптимального антимикробного препарата для лечения родильниц с ПЭММ. Полученные в ходе проведенных исследований результаты позволяют раскрыть механизмы реализации инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, оценить этиологическую роль выделенных из лохий микроорганизмов в развитии ПЭММ.

Практическая значимость работы. Данные по чувствительности микрофлоры лохий к антимикробным препаратам различных химических групп при физиологическом и осложненном течении пуэрперия послужили основой для разработки рекомендаций по антибиотикопрофилактике и стартовой эмпирической антимикробной терапии ПЭММ Клинико-лабораторная оценка эффективности использования дополнительных методов микробиологического исследования (степень выраженности фагоцитоза, определение фенотипов резистентности к антимикробным средствам) позволяет рекомендовать их в практику работы акушеров-гинекологов, врачей клинической лабораторной диагностики и бактериологов с целью оптимизации диагностики и антимикробной терапии ПЭММ

Положения, выносимые на защиту.

1 Показатели ультразвуковой гистерометрии являются информативным критерием диагностики и оценки эффективности терапии различных клинических вариантов ПЭММ.

2 Клинические проявления раневой акушерской инфекции достаточно часто выявляются у родильниц с ПЭММ Спектр возбудителей раневой инфекции в послеродовом периоде принципиально отличается от возбудителей ПЭММ

3 Микробиологическая характеристика лохий у родильниц с физиологическим и осложненным эндомиометритом пуэрперии отличается как по видовому составу, так и по чувствительности тождественных видов микроорганизмов к антимикробным препаратам различных химических групп

4 Ингибиторозащищенные пенициллины являются препаратами первого выбора при проведении антибиотикопрофилактики у рожениц и в качестве стартовой эмпирической антимикробной терапии ПЭММ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на врачебных конференциях ММУ «ГКБ №1 им. Н И.Пирогова» (Самара, 2005) и ММУ «Центральная городская больница г. Новокуйбьппевск» (Новокуйбышевск, 2007), на Всероссийских (Москва, 2006, 2007) и Первом Региональном (Казань, 2007) научных форумах «Мать и дитя».

Материалы диссертации обсуждались на совместном научном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, общей и клинической микробиологии, аллергологии и иммунологии ГОУ ВПО «СамГМУ» Росздрава (27 11 2007 г ).

Публикации и внедрения. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ Оформлены 4 рационализаторских предложения

Полученные результаты внедрены в лечебно-диагностическую работу акушерско-гинекологической службы ММУ «Самарская городская клиническая больница №1 им НИПирогова», ММУ «Самарская городская клиническая больница № 2 им Н А. Семашко», ММУ «Центральная городская больница г Новокуйбышевск» Данные по выбору антимикробных препаратов для профилактики инфекционных осложнений учтены при разработке Регионального протокола «Антибиотикопрофилактика в акушерстве и гинекологии», рекомендованного Министерством здравоохранения и социального развития Самарской области (2008)

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ИПО, общей и клинической микробиологии, аллергологии и иммунологии ГОУ ВПО «СамГМУ» Росздрава

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 160 источников, в том числе 41 иностранный Работа иллюстрирована 30 таблицами и 41 рисунком

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии ИПО, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «СамГМУ» Росздрава, на базе родильного отделения №20 и отделения септической гинекологии №19 ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н И Пирогова» г о Самара

Проведено ретро- и проспективное клинико-статистическое исследование 100 клинических случаев неосложненных родов и 194 клинических случаев родильниц с ПЭММ для выявления современных особенностей клинического течения настоящего заболевания. Указанное число обследованных женщин превышало минимальное для получения достоверных результатов количество наблюдений, определяемое формулой Лера при заданной мощности критерия 80%, что рекомендуется при медико-биологическом исследовании (Петри А и Сэбин К., 2003)

Основную группу составили 194 родильницы с ПЭММ, которые были разделены на 4 группы в зависимости от метода родоразрешения (А) и варианта ПЭММ (В)

ГА - 129 больных эндомиометритом, развившимся после самопроизвольных родов, IIA - 65 родильниц с эндомиометритом, развившимся после операции кесарева сечения,

Ю - 46 пациенток с эндомиометритом, развившимся на фоне задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови, II В - 148 женщин с послеродовым эндомиометритом при условно «чистой» полости матки

Используя классификацию Б Л Гуртового с соавт (2004), все пациентки внутри анализируемых групп были разделены по трем клиническим формам ПЭММ (легкая, средней тяжести и тяжелая)

Контрольную группу составили 100 родильниц с неосложненным течением пуэрперального периода

Согласно «Отраслевым стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (Кулаков В.И, Серов В Н, Барашнев Ю.И., 2001), лабораторное обследование родильниц включало общеклинический анализ крови, бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого, бактериологическую оценку лохий, патогистологическое исследование последов и соскобов из полости матки (в случаях ее инструментального опорожнения при ПЭММ).

Исходя из полученных данных гемограмм, рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) (Савельев В С с соавт, 2006)

Проводили бактериологическое исследование лохий, раневого отделяемого и венозной крови стандартным способом. Выделенные микроорганизмы исследовались на чувствительность к антибиотикам диско-диффузионным методом на среде Мюллера-Хилтона

В зависимости от размеров зоны задержки роста микроорганизмов определяли чувствительность последних к различным антибактериальным препаратам, согласно методическим указаниям (МУК 4 2 1890-04, утвержденные главным государственным санитарным врачом РФ 04 03 2004)

Характер роста определяли как массивный при КОЕ более 10 тыс , средний - от 1 до 10 тыс КОЕ, единичный — до 1 тыс КОБ (Лабинскзя А С. с соавт, 2004)

При обнаружении грибов рода Candida определяли их вид и чувствительность к антимикотикам диско-диффузионным методом, согласно «Инструкции по использованию дисков с противогрибковыми препаратами» (2006)

Микробиологическое исследование также включало оценку интенсивности фагоцитарной реакции, определение р-лактамазы и плазмокоагулазы бактерий (Алешукина А В 2003)

Патогистологические исследования выполнены на базе патологоанатомического отделения ММУ «Городская клиническая больница №1 им НИ Пирогова» г о Самара Исследование последа производилось методом общегистологического анализа (Милованов А П , 1999) Материал последа и соскоб, полученный при кюретаже полости матки, фиксировали в

10% растворе нейтрального формалина, после чего заливали в парафин Далее готовили срезы толщиной 5-7 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином и оценивали при помощи световой микроскопии (Zeiss, Германия) при увеличении х90

Из инструментальных методов обследования у родильниц применяли ультразвуковое сканирование органов малого таза, используя трансабдоминальный и трансвагинальный доступы Динамику обратного развития послеродовой матки оценивали с помощью ультразвукового аппарата Sonoline Versa Pro (Siemens, Германия)

Определяли стандартные ультразвуковые параметры гистерометрии (длина, ширина, передне-задний размер) с последующим расчетом показателей объема матки и индекса темпов инволюции матки Определение расчетного объема проводилось по формулам ЮД Ландеховского (1988), АН Стрижакова с соавт (2004) Для динамической оценки результатов отдельно взятых показателей гистерометрии вычисляли индексы темпов инволюции матки (Шляпников М Е , 2004)

Математическая обработка материала диссертации произведена на персональном компьютере с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Office Excel и SPSS 11 5

По данным визуальной оценки гистограмм распределения и анализа биометрических параметров, включая среднее, дисперсию, медиану, квантили, скос, крутизну, изучаемые количественные показатели (данные эхографии) имели близкую к нормальной форму распределения Описания данных показателей представлены в виде средних арифметических значений и средних ошибок среднего (М±т) Достоверность различий в динамике лечения и между различными группами больных определяли с помощью критерия Стьюдента

Достоверными считали различия при степени доверительной вероятности 95% и выше (Углов Б А , Котельников Г П , Углова В М , 1994)

Результаты исследования и их обсуждение

Под нашим наблюдением находились пациентки в возрасте от 16 до 39 лет, большинство - в возрасте от 20 до 29 лет (71,14%), что связано с наиболее частой реализацией репродуктивной функции именно в этом возрастном периоде Во все группы входили как перво- так и повторнородящие, 76,29±3,05% женщин были первородящими

Анализ экстрагенитальной патологии показал, что в исследуемых группах женщин с одинаковой частотой встречались варикозная болезнь нижних конечностей, пролапс митрального клапана, хронические воспалительные заболевания различной локализации - тонзиллит, гастрит, холецистит, гайморит, бронхит, пиелонефрит Различия в частоте специфической инфекционной патологии (хронические гепатиты В, С, хроническая герпетическая инфекция, латентный токсоплазмоз, сифилис в анамнезе) оказались не значимыми (р>0,05)

При сравнении сопутствующей патологии в группах женщин с неосложненным пуэрперием и с ПЭММ отмечена достоверно большая частота ВИЧ-инфекции и вазомоторного ринита у родильниц с ПЭММ (р<0,05), однако нарушение жирового обмена, дискинезия желчевыводящих путей и миопия чаще встречались при неосложненном послеродовом периоде (р<0,05)

В группе женщин после абдоминального родоразрешения миопия достоверно чаще встречалась у родильниц с неосложненным пуэрперием соответственно в 22,00±5,86 и 4,62±2,60% (р<0,05) Это может указывать на большую частоту запланированного кесарева сечения в данной группе женщин, показанием к которому служит миопия, по сравнению с родильницами, у которых впоследствии развился ПЭММ, где имелись другие показания для оперативного родоразрешения

Анализируя частоту гинекологической патологии выявлено, что частота бесплодия выше в группе женщин, у которых ПЭММ развился на фоне задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови, по сравнению с родильницами со вторым патогенетическим вариантом заболевания (р<0,05)

Анализ течения беременности в изучаемых группах показал большую частоту встречаемости гестоза и плацентарной недостаточности (ПН) в группе родильниц с ПЭММ после абдоминального родоразрешения по сравнению с женщинами после самопроизвольных родов (р<0,01), что связанно с большей частотой осложнений беременности у женщин с ПЭММ, родоразрешенных путем операции кесарева сечения (Баев О.Р , 1998)

При сравнении групп женщин с ПЭММ в зависимости от варианта развития заболевания выявлено, что достоверно чаще у родильниц с «чистым» ПЭММ встречаются такие осложнения беременности, как ранний токсикоз, синдром задержки развития плода (СЗРП) (р<0,05) и олигогидроамнион (р<0,01) Частота экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения в данной группе составила 13,00±8,78% случаев, тогда как все больные, у которых эндомиометрит развился на фоне остатков децидуальной и плацентарной тканей, были абдоминально родоразрешены в плановом порядке (Р<0,01)

Таким образом, учитывая большую частоту различной соматической, генитальной патологии, осложнений течения беременности и связанный с этим высокий процент экстренного абдоминального родоразрешения в группе родильниц с ПЭММ, развившимся при условно «чистой» полости матки, можно предположить, что данный вариант эндомиометрита является более прогнозируемым и развивается на фоне изученных факторов, предрасполагающих к реализации пуэрперальной инфекции

У женщин с физиологическим пуэрперием достоверно чаще, по сравнению с родильницами с ПЭММ, встречалась следующая гестационная и экстрагенитальная патология, осложнившие течение беременности угроза ее прерывания на различных сроках, ранний токсикоз, анемия, гестоз, ПН, СЗРП и гидрамнион (р<0,05) Исследования А Н Стрижакова (2004) показали, что

перечисленные заболевания являются факторами риска развития ПЭММ О В Базарский с соавт (2001) также указывают на большую роль гестоза и анемии беременных в возникновении инфекционно-воспалительных заболеваний у родильниц Полученные нами данные можно расценить как следствие отсутствия динамического наблюдения и обследования женщин на протяжении беременности в группе родильниц, у которых впоследствии развился ПЭММ Нами выявлено, что острая респираторная вирусная инфекция в различные сроки беременности чаще определялась у родильниц с ПЭММ (р<0,01), что совпадает с данными О Г. Пекарева (2000), В В Битюковой (2002)

У родильниц с ПЭММ, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, отмечается большая частота преждевременных родов (13,85±4,28 и 4,00±2,77%) и несвоевременное излитие околоплодных вод (26,15±5,45 и 12,00±4,60%), что совпадает с исследованиями А Н Стрижакова (2004), по сравнению с женщинами, у которых пуэрперий протекал без осложнений (р<0,05), что может указывать на наличие латентной инфекции у родильниц с ПЭММ, воздействие фосфолипазы А, продуцируемой рядом микроорганизмов на фосфолипиды плодных оболочек, тем самым ослабляя их функциональную целостность (Серов ВН с соавт, 1997, Petersen ЕЕ, 1992) В В Битюкова (2002), напротив не отмечает существенных различий при возникновении эндомиометрита у родильниц с преждевременными или запоздалыми родами по отношению к срочным

Патологогистологическое исследование последов выявило большую частоту ПН при самопроизвольных родах по сравнению с группой женщин после абдоминально родоразрешения (р<0,05) Сравнительный анализ групп родильниц в зависимости от метода родоразрешения показал, что достоверно чаще обнаруживаются инволютивно-дистрофические изменения (р<0,05) при исследовании последов пациенток с ПЭММ при условно «чистой» полости матки

Воспалительные изменения частей последа, независимо от метода родорозрешения, встречаются с одинаковой частотой Преобладание фуникулита, флебита вены пуповины, васкулита пуповины, париетального и базального (р<0,05) децидуитов выявлено у родильниц с ПЭММ при условно «чистой» полости матки, причем в этой группе родильниц париетальные инфекционные поражения плаценты встречались достоверно чаще, чем базальные (р<0,05), как и в общем у родильниц с ПЭММ Развитие воспалительных поражений плаценты указанных локализаций связано с восходящим интранатальным путем инфицирования, как ведущим патогенетичиским фактором последующего развития ПЭММ

Такой же точки зрения придерживаются Б Е Гребенкин с соавт (2007), выявившие, что ведущими интранатальными факторами риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний являются дородовое излитие вод, аномалии родовой деятельности, разрывы мягких тканей родового канала

При сравнении группы родильниц с ПЭММ и неосложненным пуэрперием нами не обнаружены статистически значимые различия в воспалительных изменениях последа

В группе женщин с неосложненным пуэрперием проведен анализ патологогистологического исследования последов в зависимости от метода родоразрешения При анализе воспалительных изменений частей последа обнаружено преобладание париетального децидуита (35,00±10,67% и 13,64±7,32%) (р<0,05) и хориоамнионита (35,00±10,67% и 9,09±6,13%) (р<0,05) в группе родильниц с самопроизвольными родами, причем париетальные инфекционные поражения плаценты встречались достоверно чаще, чем базальные (р<0,01). Полученные данные могут свидетельствовать о восходящем инфицировании последа в родах у женщин с самопроизвольными родами, обусловленными рядом изученных ранее причин - большым количеством влагалищных инфекций, длительный безводный период (Краснопольский В.И с соавт, 1997, Стрижова Н В , 2005; Орджоникидзе Н В с соавт, 2006, Ковтун О.Г., 2005, 2007)

Выявленные достоверные различия в патогистологической характеристике последов, на наш взгляд, отражают с одной стороны, особенности течения настоящей беременности (компенсаторные реакции и инволютивно-дистрофические изменения), с другой стороны - динамику воспалительных изменений тканей последа в процессе восходящего инфицирования во время самопроизвольных родов (хориоамнионит, децидуит)

В результате проведенного исследования нами получены достоверные различия в сроках манифестации ПЭММ1 после оперативных родов заболевание развивается в более раннем послеродовом периоде (р<0,05) Подобная корреляция описана и в работах С А Кулинич (1999), М А Куперта

(2003), И А Салова (2007). Это вероятно связано с тем, что наряду с традиционно описываемыми факторами риска реализации пуэрперальной инфекции, присоединяются нарушения гомеостаза, связанные с операционной травмой (Краснопольский В И с соавт, 1999) и наличием шовного материала, рассматриваемого рядом исследователей как один из пусковых моментов развития воспаления маточной стенки (Баев О Р, 1998, Шляпников М Е , 1998)

Преобладание тяжелых форм ПЭММ, потребовавших радикального хирургического лечения, выявлено после ретровезикального кесарева сечения по сравнению с эндомиометритом, развившимся после самопроизвольных родов (р<0,05), что совершенно логично в свете фундаментальных исследований В И Краснопольского с соавт (1999) и АН Стрижакова с соавт

(2004)

Интересно отметить, что ПЭММ на фоне задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, плацентарной ткани достоверно чаще встречается после самопроизвольных родов (р< 0,001), что на наш взгляд связано с рекомендуемым многими авторами инструментальным опорожнением полости матки в процессе операции кесарева сечения (Краснопольский В И с соавт, 1997)

Одними из критериев, отражающих тяжесть инфекционно-воспалительных заболеваний, являются уровень лейкоцитов в периферической крови, показатели лейкоцитарной формулы и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)

В процессе лечения родильниц с ПЭММ количество лейкоцитов в крови достоверно уменьшается (IA, IIA, II В группы и в общем у женщин с ПЭММ (р<0,001), IB (р<0,05)) и не зависит от метода родоразрешения, предшествующего развитию заболевания и его патогенетического варианта (Р>0,05)

Сравнивая ЛИИ в зависимости от метода родоразрешения нами выявлено, что в IA группе родильниц с ПЭММ после самопроизвольных родов ЛИИ до лечения эндомиометрита составил 1,39±0,12 у е, а во IIA группе родильниц с ПЭММ после ретровезикапьного кесарева сечения - 2,26±0,35 у е (р<0,01)

При оценке изучаемого показателя до и после лечения ПЭММ, достоверно значимых различий в анализируемых группах не выявлено (р>0,05)

У родильниц с неосложненным пуэрперием ЛИИ составил 1,73±0,47 уев группе после самопроизвольных родов и 3,15±0,49 у е - после операции кесарева сечение Интерестно отметить, что при сравнении данных значений с показателями ЛИИ до лечения ПЭММ в аналогичных группах родильниц статистически достоверных различий не получено (р>0,05) ЛИИ у родильниц родоразрешенных абдоминально с неосложненным пуэрперием был выше, чем у родильниц с ПЭММ после проведенной терапии (р<0,001)

Таким образом, полученные лабораторные данные не позволяют рекомендовать расчет ЛИИ в качестве лабораторного критерия постановки диагноза ПЭММ Однако, использование индекса в процессе лечения ПЭММ, позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

В целом, оценивая клиническую характеристику больных с ПЭММ, можно отметить что возраст, социальное положение и паритет не имеют статистически значимых отличий у родильниц с осложненным и не осложненным течением пуэрперального периода, однако частота экстрагенитальной, гинекологической патологии и осложнений беременности различается как при сравнении основной и контрольной групп женщин, так и между подгруппами родильниц с ПЭММ

Кроме того, у женщин с послеоперационным ПЭММ заболевание раньше манифестируется, имеет большой процент тяжелых форм и требует более длительного стационарного лечения, по сравнению с родильницами, у которых ПЭММ развился после самопроизвольных родов.

В нашем исследовании, бактериологический анализ лохий родильниц показал, что при физиологическом течении пуэрперия около 90% микроорганизмов, определяемых при посеве в аэробных условиях, представлены микроорганизмами кишечной группы

Более чем в половине случаев это различные представители рода Enterococcus и около 30% составляет Escherichia coli Из анаэробных бактерий определяются микроорганизмы родов Bacteroides, Veillonella, Actinomyces,

Peptococcus, Peptostreptococcus Полученные нами результаты в целом согласуются с данными Б JI Гуртового с соавт. (2004), А Н Стрижакова с соавт (2004)

В отличие от флоры, определяемой в лохиях родильниц с неосложненным пуэрперием, возбудители ПЭММ представлены большим видовым разнообразием микроорганизмов, основными из которых являются кишечная палочка и условно-патогенный стафилококк, что безусловно указывает на ведущую роль этих микроорганизмов в этиологии эндомиометрита после родов

Таким образом, ведущая роль в этиологии ПЭММ принадлежит условно-патогенным микроорганизмам, составляющим нормальную флору половых путей

Нами выявлено, что Enterococcus spp и грибы рода Candida достоверно чаще встречаются при неосложненном пуэрперии, чем при ПЭММ, в то время как Staphylococcus aureus чаще обнаруживается при развитии ПЭММ (р<0,05) Нарастание этиологической значимости данного микроорганизма в развитии послеродовых инфекционно-воспвлительных заболеваний описывают и другие исследователи (Орджоникидзе HB с соавт, 2004; Сгрижова Н В. с соавт, 2005, Салов И А с соавт, 2007)

Микроорганизмы родов Streptococcus, Moraxella не встречались при ПЭММ, а Enterobacter, Acinetobacter и Burkholderia не обнаружены при физиологическом течении послеродового периода (р<0,05), следовательно на фоне имеющейся сомнительной симптоматики пуэрперальных инфекционно-воспалительных осложнений, обнаружение последних в лохиях родильниц может служить диагностическим критерием ПЭММ.

Кроме того, при ПЭММ чаще отсутствует рост бактерий в аэробных условиях (р<0,05), что может косвенно указывать на большую роль анаэробной флоры в развитии данного заболевания

Грибы рода Candida и микроорганизмы родов Streptococcus, Moraxella, Enterococcus являются микрофлорой половых путей, определяемых в пуэрперии в норме К схожим выводам пришли Н В Стрижова с соавт (2005) Напротив, Staphylococcus aureus и представители родов Enterobacter, Acinetobacter и Burkholderia можно считать наиболее потенциально опасными возбудителями ПЭММ

Кроме того, выделенные из лохий у родильниц в условиях физиологического и осложненного ПЭММ послеродового периода микроорганизмы отличаются не только по видовому составу, но и по чувствительности к антимикробным препаратам у тождественных видов микроорганизмов

Исходя из полученных нами данных, можно предположить, что в развитии ПЭММ большую роль играют штаммы микроорганизмов, чувствительность которых к большинству антибактериальных препаратов ниже Кроме того, различная чувствительность одних и тех же видов микроорганизмов в условиях физиологического и осложненного пуэрперального периода диктует

необходимость использования различных антибактериальных препаратов для проведения антибиотикопрофилактики и в качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии клинически манифестируемого ПЭММ.

Проведенный анализ видового состава возбудителей ПЭММ в зависимости от метода родоразрешения выявил возрастание этиологической роли грибов рода Candida в ассоциации возбудителей послеоперационного эндомиометрита, что, возможно, объясняется тем, что каждой родильнице интраоперационно и в послеоперационном периоде с целью профилактики назначали антимикробные химиопрепараты

Сравнивая спектр возбудителей ПЭММ в зависимости от патогенетического варианта выявили, что при втором варианте чаще встречаются представители рода Klebsiella (р<0,001), виды которого представлены К pneumoniae, К oxitoka, К plantikola и К ornithinolitica

Таким образом, возбудителями послеродовой инфекции часто являются аэробная и факультативно-анаэробная флора, определяющаяся в составе биотопа влагалища Следовательно, как один из аспектов патогенеза ПЭММ следует признать процесс активации аутохтонной условно-патогенной флоры нижних отделов родового канала и последующего восходящего инфицирования, что согласуется с результатами работ О Р Баева (1997) и А Н Стрижакова (2004)

Анализ чувствительности к антимикробным средствам ассоциированных с пуэрперием микроорганизмов показал высокую эффективность ß-лактамных антибиотиков, препаратов из группы фторхинолонов, ванкомицина, левомицетина и тетрациклинов Однако, использование в клинической акушерской практике трех последних препаратов совершенно недопустимо, а стартовое эмпирическое назначение фторированных хинолов у пациенток со среднетяжелым течением инфекционного заболевания не оправдано с точки зрения клинической фармакологии (Яковлев В П. с соавт, 2003) Следовательно, при выборе препарата для антимикробной терапии с момента поступления родильницы с ПЭММ до получения антибиотикограмм, перспективным следует признать назначение ß-лактамных антибиотиков Причем, учитывая значительную роль энтерококковой инфекции в этиологической структуре ПЭММ, в настоящее время предпочтительно выглядит применение ингибиторозащищенных пенициллинов Кроме того, их использование позволяет ограничиться монотерапией, так как они эффективны в отношении как аэробных, так и анаэробных возбудителей (Никонов А П с соавт., 2004).

Анализируя резистентность основных возбудителей ПЭММ, нами выявлено, что Ecoli в 30,6 %, a Staphylococcus aureus 54,9 % случаев не чувствительны к наиболее часто применяемым в клинической практике (отделение септической гинекологии №19 ММУ «Городская клиническая больница №1 им НИ Пирогова» го Самара) антимикробным препаратам стартовой терапии (гентамицин, амикацин, бензилпенициллин, линкомицин, эритромицин, цефатоксим), что соответствует данным В И Кулакова с соавт

(2004) Следовательно, учитывая лидирующую роль настоящих возбудителей ПЭММ и их высокую антибиотикорезистентность, при выборе антибактериальных препаратов для лечения родильниц с ПЭММ, следует избегать шаблонного назначения пенициллинов и цефалоспоринов в сочетании с аминогликозидами Таким образом, оптимальным в качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии ПЭММ следует признать использование полусинтетических пенициллинов с ингибиторами ß-лактамаз и цефалоспоринов I или II поколения

Максимальная чувствительность грибов рода Candida (С albikans, С tropicalis, С kefyr) выявлена к нистатину и амфотерицину В - в 67,0±4,4%, к клотримазолу - в 33,0±4,4% случаев, наименьшая чувствительность определена к флуконазолу - в 17,0±3,5% случаев (р<0,001) Следовательно, при обнаружении в миксте возбудителей ПЭММ грибов рода Candida следует избегать широкого применения имидазольных препаратов, особенно однократно в максимальных дозах.

Было выявлено, что выделенные из лохий у родильниц бактерии отличаются по видовому составу и по чувствительности к антимикробным препаратам тождественных видов микроорганизмов в условиях физиологического и осложненного эндомиометритом послеродового периода, однако, отмечается высокий процент чувствительности микроорганизмов к ингибиторозащищенным пенициллинам и цефалоспоринам I и II поколений независимо от развития заболевания Следовательно, и с профилактической целью применение данных препаратов наиболее обосновано

Кроме эндомиометрита, важное место в гнойно-септической заболеваемости после родов занимает раневая акушерская инфекция По данным нашего исследования, раневая инфекция в 22,69±3,84% случаев сопровождает ПЭММ и одинаково часто встречается как после самопроизвольных, так и после оперативных родов Наиболее частыми возбудителями раневой инфекции при ПЭММ являются представители рода Staphylococcus Микрофлора, определяемая при посеве раневого отделяемого и лохий, отличается как по видовому составу, так и по чувствительности к антимикробным препаратам, что следует учитывать при назначении стартовой антибиотикотерапии у родильниц с сочетанными инфекционными поражениями матки, мягких тканей родового канала и передней брюшной стенки Максимально эффективными у данной группы родильниц являются оксациллин, цефазолин, цефотаксим, моксифлоксацин, офлоксацин, гентамицин и ванкомицин

Нами выявлено отсутствие взаимосвязи между микроорганизмами, определяемыми в крови и лохиях у одних и тех же больных, что может указывать на то, что в настоящее исследование не вошли пациентки с сепсисом Однако, отсутствие достоверных различий по частоте встречаемости рода Staphylococcus в различных биологических средах, особенно у родильниц после абдоминального родоразрешения и в случаях II варианта ПЭММ, указывает на современные особенности течения пуэрперального эндомиометрита у данной

группы родильниц и требует адекватной антибиотикотерапии Чувствительность к ß-лактамным антибиотикам высока как у микроорганизмов, определяемых в лохиях, так и в гемокультуре, следовательно, необходимо максимально использовать указанные препараты в качестве стартовой антибиотикотерапии у родильниц этой группы

При исследовании фагоцитарной реакции в группе родильниц с неосложненным пуэрперием выявлено, что у 42,82±6,65% женщин определялся положительный тест на активность фагоцитоза

Микрофлора лохий в зависимости от фагоцитарной реакции отличается Так, отмечено достоверно частое обнаружение Streptococcus spp и грибов рода Candida в группе женщин, у которых фагоцитоз расценивался как неактивный (р<0,05) Поскольку данные микроорганизмы определяются среди нормальной флоры половых путей женщины, следовательно, неактивный фагоцитоз можно считать маркером благополучия

Кроме того, нами выявлены отличия в чувствительности микроорганизмов, выделенных при физиологическом пуэрперии, к антибактериальным препаратам при различной активности фагоцитарной реакции Чувствительность данных микроорганизмов к полусинтетическим пенйциллинам, ванкомицину, меропенему, левомицетину и доксициклину высокая и не зависит от активности фагоцитарной реакции Следовательно, в качестве антибиотикопрофилактики целесообразным является использование полусинтетических пенициллинов, поскольку использование ванкомицина и меропенема является иррациональным с точки зрения фармакоэкономики, а применение левомицетина и доксициклина недопустимо в акушерской практике

Учитывая увеличение чувствительности микрофлоры лохий, выделенной при физиологическом пуэрперии, к цефалоспоринам, кларитромицину, метронидазолу и ципрофлоксацину в условиях активизации фагоцитоза, указанные прапараты следует использовать для антибиотикопрофилактики после определения интенсивности фагоцитарной реакции.

В результате проведенного исследования на наличие ß-лактамаз у микроорганизмов в условиях неосложненного пуэрперия выявлено, что в 46,15±13,83% случаев исследуемые штаммы продуцировали данный фермент, причем 66,66±19,25% микроорганизмов были представлены родом Staphylococcus

Полученные нами результаты, в ходе анализа чувствительности к антимикробным средствам в зависимости от способности микроорганизма вырабатывать ß-лактамазу свидетельствуют об отсутствии принципиальных различий в чувствительности выделенной флоры к полусинтетическим пенициллинам, особенно ингибиторозащищенным Вместе с тем, следует отметить достоверно низкую чувствительность к аминогликозидам и ряду цефалоспориновых антибиотиков, включая потенцированных сульбактамом, штаммов, вырабатывающих ß-лактамазу Следовательно, использование перечисленных препаратов с целью антибиотикопрофилактики ПЭММ

необходимо после проведение теста на способность микроорганизма продуцировать данный фермент.

Оценивая чувствительность микроорганизмов, определяемых у родильниц при физиологическом пуэрперии и вырабатывающих плазмокоагулазу, следует отметить равноценность большинства антимикробных препаратов, за исключением природных пенициллинов, макролидов и рифампицина, что ограничивает их использование в акушерстве (Кулаков В.И., 2004).

На основании проведенных исследований нами разработан алгоритм микробиологической диагностики и антимикробной химиотерапии ПЭММ (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм микробиологической диагностики и антимикробной химиотерапии ПЭММ.

В процессе изучения ультразвуковых параметров гистерометрии родильниц с пуэрперальным эндомиометритом нами полученные следующие данные.

Анализ ультразвуковых показателей гистерометрии в зависимости от метода родоразрешения выявил, что длина тела матки как до, так и после лечения была большей в группе родильниц с ПЭММ после ретровезикального кесарева сечения (р<0,001). Схожие данные получены О.Р. Баевым (1997) при исследовании инволюции матки в условиях неосложненного пуэрперия, что косвенно указывает на связь динамики данного показателя с наличием шва на

передней стенке матки и нарушением сократительной способности продольных волокон миометрия

Для более объективной оценки инволюции матки в процессе лечения ПЭММ, исследовался ее объем, как показатель, не зависящий от формы матки До лечения родильниц с ПЭММ объем матки после кесарева сечения был больше (р<0,05) по сравнению с самопроизвольными родами, а после лечения ПЭММ различия в исследуемых группах оказались не достоверны

У женщин после абдоминального родоразрешения применение эхографии позволяет также оценить состояние шва лапоротомной раны

Почти у каждой второй женщины (55,38±6,17%) выявлены анатомические изменения матки и передней брюшной стенки, причем тяжелое течение заболевания в данной группе встречалось реже (р<0,01)

Наиболее частой является локализация гематом под пузырно-маточной складкой (70,00±10,25%), те образование гематом непосредственно связано с гистеротомией, а не с обеспечением хирургического доступа к беременной матке. Размеры анализируемых гематом варьировали от 2,0 до 50,0 см3 Оперативное лечение потребовалось в 30,00±10,25% случаев в связи с абсцедированием и большим размером гематомы

Положительный «симптом ниши» выявлен у 24,62±5,34% родильниц после ретровезикального кесарева сечения, лишь в двух случаях среди данных пациенток потребовалось оперативное лечение в объеме тотальной гистерэктомии с маточными трубами

Таким образом, выявлено, что анатомические изменения матки и передней брюшной стенки при ПЭММ после операции кесарева сечения встречаются достаточно часто. Учитывая, что вышеназванные изменения обнаруживаются у родильниц, пролеченных консервативно в 66,67±7,86% случаев, данные изменения не являются патогномоничными признаками, указывающими на необходимость радикального хирургического вмешательства, как на том настаивают В И Краснопольский с соавт (1997), А Н Стрижаков с соавт (1998)

При анализе ультразвуковых параметров гистерометрии у родильниц в зависимости от варианта развития пуэрперального эндомиометрита достоверные различия (р<0,05) определены только в показателе ширины полости матки до начала терапии ПЭММ, величина данного показателя больше при первом варианте заболевания

После проведенного лечения статистически достоверных различий по соответствующим показателям в анализируемых группах не выявлено. Также отсутствуют достоверные различия в значениях объемов матки в анализируемых группах

На рисунках 2, 3 изображены эхографические картины различных вариантов ПЭММ

Рис. 2. Эхографическая картина эндомиометрита, развившегося на фоне задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови.

Рис. 3. Эхографическая картина эндомиометрита, развившегося при условно «чистой» полости матки.

Таким образом, можно говорить об отсутствии достоверных различий в темпах инволюции матки у родильниц с ПЭММ в процессе его лечения. Однако, следует отметить, что несмотря на вышесказанное, имеются различные индексы темпов инволюции матки (ИТИМ) у родильниц с ПЭММ, что может быть связано с различной приоритетностью динамических изменений. Так, при первом варианте ПЭММ максимальным изменениям подвергается передне-задний размер —> длина тела матки —»ширина, а при втором варианте ПЭММ описываемая последовательность выглядит как длина—»ширина тела матки—»передне-задний размер.

В процессе лечения больных с послеродовым эндомиометритом эхографические параметры гистерометрии и показатели объемов матки претерпевают существенные изменения как при сравнении в зависимости от метода родоразрешения, так и ^варианта ПЭММ " ,

Таким образом, в процессе ^¿следования', Получены показатели эхографичеошх параметров, характеризующие ПЭММ Ультразвуковая гистерометри^является информативным, неинвазивным, доступным, а поэтому традиционно йрименяемым методом, используемым с целью контроля за инволюцией матки в процессе лечения ПЭММ, независимо от исходных размеров матки и патогенетического варианта настоящего заболевания

ВЫВОДЫ

1 Современное течение ПЭММ характеризуется протекает на фоне имеющейся экстрагенитальной патологии родильницы, с достоверно большей частотой ВИЧ — инфекции (р< 0,05), преобладание «чистого» варианта заболевания у родильниц после абдоминального родоразрешения, а на фоне задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови после самопроизвольных родов (р< 0,001), независимо от метода родоразрешения, в 22,7±3,8% случаев ПЭММ сопровождается акушерской раневой инфекцией

2 Независимо от метода родоразрешения и варианта развития заболевания индекс темпа инволюции матки составил 0,19 см/сут по каждому из изучаемых параметров, что отразилось на изменении показателей объема тела матки В группе родильниц с ПЭММ после самопроизвольных родов уменьшение объема составило 39,31 %. от исходного значения, после операции кесарево сечение - 43,51%, ;У родильниц при развитии эндомиометрита на фоне патологических включений в полости матки - на 37,80%, при «условно чистой» полости матки - 38,83% от исходного значения объема тела матки.

3. Приоритетность динамических изменений ИТИМ у родильниц с ПЭММ зависит от варианта развития заболевания При развитии ПЭММ на фоне патологических включений в полости матки максимальным изменениям подвергается передне-задний размер —» длина тела матки —»ширина тела матки, а при втором варианте ПЭММ — длина тела матки—»ширина тела матки—»-передне-задний размер

4 Структура возбудителей ПЭММ представлена большим видовым разнообразием микроорганизмов, основными из которых являются кишечная палочка и условно-патогенные стафилококки. Определены статистически значимые различия (р<0,05) в частоте встречаемости грибов рода Candida и рода Klebsiella в лохиях у родильниц в зависимости от метода родоразрешения и варианта развития ПЭММ соответственно. Спектр возбудителей раневой акушерской инфекции в пуэрперальном периоде существенно отличается от возбудителей, выявляемых в лохиях при ПЭММ, за счет преобладания рода Staphylococcus (34,61±7,40% случаев).

5 Микроорганизмы родов Enterobacter, Acmetobacter и Burkholderia обнаружены исключительно при осложненном течении послеродового периода (р<0,05), что позволяет их отнести к наиболее потенциально опасным возбудителям ПЭММ

6 При физиологическом течении пуэрперия наиболее часто при посеве в аэробных условиях выделяются различные представители рода Enterococcus и Escherichia coli Кроме того, при неосложненном пуэрперии достоверно чаще, чем при ПЭММ встречаются грибы рода Candida и Enterococcus spp, в то время как Staphylococcus aureus чаще обнаруживается при развитии ПЭММ (р<0,05)

7 Микроорганизмы, выделенные из лохий родильниц с физиологическим и осложненным эндомиометритом послеродовым периодом, проявляют максимальную чувствительность к гликопептидам, фторхинолонам и ß-лактамным антибиотикам, особенно к ингибиторозащищенным пенициллинам

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Проведение ультразвуковой гистерометрии является обязательным не только в процессе дифференциального диагностического поиска, позволяющего оценить варианты течения ПЭММ и определить дальнейшую тактику, но и для оценки адекватности проводимых лечебных мероприятий

2 Несмотря на высокую информативность, отдельно взятые ультразвуковые маркеры, указывающие на деструктивные процессы в стенке матки, не следует рассматривать в качестве основания для пересмотра тактики ведения родильницы с положительной динамикой клинической картины ПЭММ в процессе консервативного лечения

3 Выявляемое несоответствие спектра возбудителей ПЭММ и раневой акушерской инфекции при осложненном течении пуэрперия, наряду с высокой резистентностью микроорганизмов к антибиотикам, требует комбинированного назначения системной антимикробной химиотерапии и максимально широкого локального использования антисептиков

4 Для получения объективных рекомендаций по выбору антимикробной химиотерапии следует во всех случаях оценить чувствительность выделенного микроорганизма к наиболее часто применяемым антибиотикам При выявлении высокорезистентной флоры целесообразно определять фенотипы резистентности к антимикробным препаратам

5 Определение степени выраженности фагоцитоза в лохиях следует проводить всем родильницам с высоким риском реализации и клинической манифестацией пуэрперальной инфекции с целью оптимизации выбора антимикробных препаратов

6 На основании определения чувствительности выделенных у родильниц микроорганизмов к антимикробным химиопрепаратам в качестве антибиотикопрофилактики и стартовой эмпирической антибактериальной

терапии ПЭММ целесообразно рекомендовать ингибиторозащищенные пенициллины и цефалоспорины 1-2 поколений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Арутюнян, КН. Лабораторно-инструментальные методы оценки течения послеродового периода / КН. Арутюнян, М Е. Шляпников, В С Рогачева, СЛ Нестеренко // 40-я научно-практическая межрегиональная конференция врачей «Актуальные вопросы здравоохранения Проблемы, поиски, решения» -Ульяновск,2005 -С 362-364

2 Арутюнян, К Н Структура возбудителей и принципы антимикробной терапии послеродового эндомиометрита / К Н Арутюнян, В П Решетникова, В И Меркулова, М.Е Шляпников // 10-я поволжская научно-практическая конференция «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» тезисы докладов - Саратов, 2005. - С 30-32.

3. Шляпников, МЕ Особенности темпов инволюции матки при послеродовом эндомиометрите / МЕ Шляпников, КН Арутюнян // 10-я поволжская научно-практическая конференция «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии», тезисы докладов. - Саратов, 2005. - С 297-299.

4 Арутюнян, К Н Особенности динамических показателей ультразвуковой гистерометрии при эндомиометрите после самопроизвольных и оперативных родов / К Н Арутюнян, М Е Шляпников, Е Е Герасимова, В И Меркулова, Г.Н Кривошеева, Е М. Цыганкова, А.О Саранцева // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия (выпуск второй)- Сборник научных трудов, посвященный 130-летию ММУ «ГКБ №1 им. Н И.Пирогова». - Самара, 2005 -С 193-196

5 Арутюнян, К Н Обоснование выбора препарата эмпирического этапа антибактериальной терапии пуэрперального эндомиометрита / К Н Арутюнян, М Е Шляпников, В П Решетникова // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия (выпуск второй)- Сборник научных трудов, посвященный 130-летию ММУ «ГКБ №1 им Н И Пирогова» - Самара, 2005 -С 196-198

6 Арутюнян, К Н. Структура возбудителей послеродового эндомиометрита в зависимости от его патогенетического варианта / К Н Арутюнян // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике» - Барнаул, 2006 - С 5-6

7 Шляпников, М.Е. Структура возбудителей послеродового эндомиометрита и их чувствительность к антибактериальным препаратам различных химических групп / М Е Шляпников, К Н Арутюнян // «Мать и дитя», материалы 8 Всероссийского форума - Москва, 2006 - С 299-300

8 Жестков, А В Антибактериальная терапия послеродового эндомиометрита / А В Жестков, М Е Шляпников, В П Решетникова, К Н, Арутюнян // Уральский медицинский журнал -2007 - №2(30) - С 43-49

9 Шляпников, М Е Роль инфекций, передающихся половым путем, и дисбиозов влагалища в патогенезе послеродового эндомиометрита / М Е Шляпников, В.И Меркулова, Л В. Афанасьева, Л А. Вырыпаева, К Н Арутюнян, В.Д Данилов, ЕП Гришанова // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия (выпуск третий) Сборник научных трудов -Самара, 2007 - С 88-92

10 Шляпников, М Е. Раневая инфекция при пуэрперальном эндомиометрите / М Е Шляпников, В П. Решетникова, В И Меркулова, Е Е Герасимова, К Н Арутюнян, Л В Афанасьева, Л А Вырыпаева, Е.П Гришанова // «Мать и дитя»1 материалы 9-го Всероссийского форума - Москва, 2007. - С 305-306

11 Арутюнян, К Н Патогистологическое исследование последов у родильниц с пуэрперальным эндомиометритом / К Н Арутюнян, М Е Шляпников // «Мать и дитя» материалы 9 — го Всероссийского форума — Москва, 2007 — С 16

12 Шляпников, М Е Показатели ультразвуковой гистерометрии и микробиологическая характеристика лохий при различных вариантах пуэрперального эндомиометрита / М Е Шляпников, А.В. Жестков, В П. Решетникова, К Н Арутюнян, В И Меркулова, Л В Афанасьева, Л А Вырыпаева, В Д Данилов // Материалы Первого Регионального научного форума «Мать и дитя» -Казань, 2007 - С 184-185

13 Шляпников, М Е Этиотропная терапия послеродового эндометрита / М Е Шляпников, К Н Арутюнян // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии -2007 - том 6 №2 - С 48-53

14 Жестков, А.В Микробиологические методы диагностики особенностей пуэрперия / А В Жестков, В П Решетникова, М Е Шляпников, К Н Арутюнян Н Иммунология Урала -2007 -№1(6) - С 145-146

Рационализаторские предложения

1 М Е Шляпников, К Н Арутюнян Методика расчета рейтингового коэффициента и рейтинга антибактериального препарата дня проведения антибиотикопрофилактики Удостоверение на рационализаторское предложение № 567 БРИЗ ГОУ ВПО «СамГМУ» Росздрава от 10 10 2007 года

2 М Е Шляпников, К Н. Арутюнян Оптимизация ультразвуковой гистерометрии при послеродовом эндомиометрите Удостоверение на рационализаторское предложение № 568 БРИЗ ГОУ ВПО «СамГМУ» Росздрава от 10.10.2007 года.

3 А В Жестков, М Е Шляпников, В П Решетникова, К.Н Арутюнян Оптимизация бактериологического исследования лохий у родильниц с различными вариантами послеродового эндомиометрита Удостоверение на рационализаторское предложение № 569 БРИЗ ГОУ ВПО «СамГМУ» Росздрава от 10 10 2007 года

4. А.В Жесткое, МБ. Шляпников, В П. Решетникова, КН Арутюнян. Прогнозирование эффективности антибактериального препарата при лечении послеродового эндомиометрита Удостоверение на рационализаторское предложение № 570 БРИЗ ГОУ ВПО «СамГМУ» Росздрава от 10.10 2007 года

АРУТЮНЯН КАРИНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ПУЭРПЕРАЛЬНОГО ЭНДОМИОМЕТРИТА

14 00 01 — Акушерство и гинекология 03 00 07 - Микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать. 9.01.2008 г Формат. 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем. 1 уел печ л. Тираж- 130 экз. Заказ № 204

Отпечатано в типографии ООО «Издательство СНЦ» 443001, Самара, Студенческий пер., За тел.: (846) 242-37-07

Актуальность темы. Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как до настоящего времени являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Их частота составляет 5-26%, а в структуре причин материнской смертности в Российской Федерации' они занимают 2-4 место (Стрижаков А.Н., с соавт., 2000; Баев О.Р., 2004; Фролова О.Г., 2004; Басиладзе Е.Н., 2005; Селихова М.С. с соавт., 2007). На протяжении многих десятилетий послеродовой эндомиометрит остается наиболее встречаемой патологией среди прочих проявлений пуэрперальной инфекции (Линева О.И. с соавт., 1999; Никонов А.П. с соавт., 1999, 2005; Пекарев О.Г., 2004; Орджоникидзе Н.В., с соавт., 2004; Гуртовой Б.Л. с соавт., 2004; Лысенко К.А., 2006; Савельева Г.М., 2006; Глухов Е.Ю. с соавт., 2007).

В последнее время наметилась тенденция к сокращению сроков пребывания родильниц в акушерских стационарах, что имеет свои положительные стороны, особенно в плане профилактики стойкого обсеменения внутрибольничными штаммами. В то же время это может приводить к несвоевременной диагностики пуэрперальных инфекционных осложнений (Манухин И.Б. с соавт., 1997; Горин B.C. с соавт., 2001; Самчук П.М. с соавт., 2002).

Несмотря на постоянный поиск новых методов прогнозирования, профилактики, ранней диагностики и лечения осложнений пуэрперального периода, количество послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний в настоящее время не только остается достаточно высоким (Кулаков В.И. с соавт., 1999; Пекарев О.Г., 2004), но и увеличивается их удельный вес в структуре причин материнской смертности (Токова 3.3., Мекша Ю.В., 2005; Савельева Г.М., 2006; Тутынина О.В., Егорова А.Т., 2007).

Высокая частота послеродовых инфекций, трудности раннего выявления и лечения диктуют необходимость поиска простых, доступных и малоинвазивных методов их диагностики (Понедельникова О.В., 1998; Бородашкин В.В., 2005; Самчук ПМ. с соавт., 2005; Новикова С.В. с соавт., 2007).

В комплексной терапии послеродового эндомиометрита ведущая роль традиционно отводится антибиотикотерапии. Проблема антимикробной химиотерапии послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний становится особённо актуальной, учитывая нестабильность микробного пейзажа гестационных (Страчунский JI.C. с соавт., 2005, Емельянова А.И. с соавт., 2003) и пуэрперальных (Кулаков В.И. с соавт., 2002; Гуртовой Б.Л. с соавт., 2004; Стрижова Н.В. с соавт., 2005) воспалительных осложнений, что обуславливает следующие особенности «современного» течения послеродового эндомиометрита: преобладание абортивных форм, значительное уменьшение выраженности общетоксических признаков воспалительного процесса при сохранении местных симптомов, редкая генерализация и меньшая, продолжительность заболевания (Горин B.C. с соавт., 2001; Пекарев О.Г., 2004; Бородашкин В.В. с соавт., 2006, Баев О.Р. с соавт., 2007).

Сложность выбора антимикробной терапии послеродового эндомиометрита также связана со смешанным характером инфекции и растущей частотой резистентности возбудителей к антибиотикам. Становятся более актуальными и необходимыми комбинированные схемы терапии, предполагающие активность против основных микроорганизмов; в том числе высокорезистентных, для эффективной эрадикации возбудителей, которая имеет решающее значение для сохранения репродуктивной функции пациенток (Кулаков В.И. с соавт., 2004; Яковлев, С.В. с соавт., 2006; Никонов- А.П. с соавт., 2006).

Экспансия новых антимикробных препаратов на Российский рынок и необходимость фармакоэкономического обоснования применения тех или иных препаратов в рамках формулярной системы конкретных ЛПУ (Емельянова

А.И. с соавт., 2003; Шляпников М.Е. с соавт., 2003, 2007; Ушкалова Е.А., 2005), наряду с нестабильностью микробного пейзажа пуэрперальных осложнений и формированием резистентности микроорганизмов к различным препаратам, являются причиной продолжающегося поиска наиболее оптимальных антимикробных препаратов в акушерском стационаре. Кроме того, исследования последних лет свидетельствуют о необходимости стандартизации антимикробной химиотерапии, основанной на принципах доказательной медицины, региональных данных по этиологической структуре воспалительных процессов и по спектру антибиотикорезистентности (Кулаков В.И. с соавт., 2004; Габбасова JI.A. с соавт., 2005; Чилова Р.А., 2006; Яковлев С.В. с соавт., 2006).

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и обоснование стартовой эмпирической антибактериальной терапии пуэрперального эндомиометрита.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности современного течения послеродового эндомиометрита.

2. Оценить ультразвуковые параметры матки в условиях осложненного пуэрперия после самопроизвольных родов и абдоминального родоразрешения.

3. Определить особенности темпов инволюции матки в зависимости от метода родоразрешения, предшествующего развитию послеродового эндомиометрита.

4. Выявить структуру возбудителей послеродового эндомиометрита и раневой пуэрперальной инфекции, особенности микрофлоры лохий при неосложненном течении пуэрперия.

5. Определить чувствительность выделенных у родильниц микроорганизмов к антибиотикам различных химических групп, наиболее часто используемым в акушерско-гинекологической клинике.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основании клинико-лабораторных данных и результатов микробиологического исследования лохий, определены взаимосвязи между вариантами клинического течения и возбудителями ПЭММ (рац. предл. № 569, от 10.10.2007 г.). Получены новые данные о чувствительности микрофлоры лохий при физиологическом и осложненном эндомиометритом пуэрперии к различным антимикробным химиопрепаратам, что послужило основанием разработки аргументированных рекомендаций по антибиотикопрофилактике и стартовой эмпирической антимикробной терапии ПЭММ (рац. предл. № 567, от 10.10.2007 г.). Впервые изучены и проанализированы ультразвуковые параметры инволюции матки при осложненном эндомиометритом пуэрперии с использованием не только стандартных показателей ультразвуковой гистерометрии, но и комплекса унифицированных индексов и формул (рац. предл. № 568; от 10.10.2007 г.).

Впервые проведена оценка эффективности использования дополнительных методов микробиологической диагностики (степень выраженности фагоцитоза (рац. предл. № 570, от 10.10.2007 г.), определение фенотипов резистентности к антимикробным средствам) с целью выбора оптимального антимикробного препарата для лечения родильниц с ПЭММ. Полученные в ходе проведенных исследований результаты позволяют раскрыть механизмы реализации инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, оценить этиологическую роль выделенных из лохий микроорганизмов в развитии ПЭММ.

Практическая значимость работы. Данные по чувствительности микрофлоры лохий к антимикробным препаратам различных химических групп при физиологическом и осложненном течении пуэрперия послужили основой для разработки рекомендаций по антибиотикопрофилактике и стартовой эмпирической антимикробной терапии ПЭММ. Клинико-лабораторная оценка эффективности использования дополнительных методов микробиологического исследования (степень выраженности фагоцитоза, определение фенотипов резистентности к антимикробным средствам) позволяет рекомендовать их в практику работы акушеров-гинекологов, врачей клинической лабораторной диагностики и бактериологов с целью оптимизации диагностики и антимикробной терапии ПЭММ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Показатели ультразвуковой гистерометрии являются информативным критерием диагностики и оценки эффективности терапии различных клинических вариантов ПЭММ.

2. Клинические проявления раневой акушерской инфекции выявляются у родильниц с ПЭММ в 22,7% случаев. Спектр возбудителей раневой инфекции в послеродовом периоде принципиально отличается от возбудителей ПЭММ.

3. Микробиологическая характеристика лохий у родильниц с физиологическим и осложненным эндомиометритом пуэрперии отличается как по видовому составу, так и по чувствительности тождественных видов микроорганизмов к антимикробным препаратам различных химических групп.

4. Ингибиторозащищенные пенициллины являются препаратами выбора при проведении антибиотикопрофилактики у рожениц и для стартовой эмпирической антимикробной терапии ПЭММ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на врачебных конференциях ММУ «ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова» (Самара, 2005) и ММУ «Центральная городская больница г. Новокуйбышевск» (Новокуйбышевск, 2007), на Всероссийских (Москва, 2006, 2007) и Первом Региональном (Казань, 2007)»научных форумах «Мать и дитя».

Материалы диссертации обсуждались» на совместном научном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, общей и клинической микробиологии, аллергологии и иммунологии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» (27.11.2007 г.).

Публикации и внедрение. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций. Оформлены 4 рационализаторских предложения.

Полученные результаты внедрены в лечебно-диагностическую работу акушерско-гинекологической службы ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова» г.о. Самара, ММУ «Самарская городская клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко», ММУ «Центральная городская больница г. Новокуйбышевск». Данные по выбору антимикробных препаратов для профилактики инфекционных осложнений учтены при разработке Регионального протокола «Антибиотикопрофилактика в акушерстве и гинекологии», рекомендованного Министерством здравоохранения и социального развития Самарской области (2008).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ИПО, общей и клинической микробиологии, аллергологии и иммунологии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 160 источников, в том числе 41 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 41 рисунком.

ВЫВОДЫ

1. Современное течение ПЭММ характеризуется следующими особенностями: заболевание протекает на фоне имеющейся экстрагенитальной патологии родильницы, достоверно большая частота ВИЧ-инфекции (р<0,05); преобладанием «чистого» варианта заболевания у родильниц после абдоминального родоразрешения, а на фоне морфологического субстрата в полости матки - после самопроизвольных родов (р<0,001); ПЭММ в 22,7±3,8% случаев сопровождается раневой акушерской инфекцией.

2. Независимо от метода родоразрешения и варианта развития заболевания индекс темпа инволюции матки в среднем составил 0,19 см/сут по каждому из изучаемых параметров, что отразилось на изменении показателей объема тела матки. В группе родильниц* с ПЭММ после самопроизвольных родов уменьшение объема составило 39,31% от исходного значения, после операции кесарева сечения - 43,51%; у родильниц при развитии эндомиометрита на фоне патологических включений'в полости матки - на 37,80%, при «условно чистой» полости матки - 38,83% от исходного значения объема тела матки.

3. Приоритетность динамических изменений ИТИМ у родильница с ПЭММ зависит от варианта развития заболевания. При развитии ПЭММ на фоне патологических включений в полости матки максимальным изменениям подвергается передне-задний размер —> длина тела матки —>ширина тела матки, а при втором варианте ПЭММ — длина тела матки—^ширина тела матки—>передне-задний размер.

4. Структура возбудителей ПЭММ представлена большим видовым разнообразием микроорганизмов, основными, из которых являются, кишечная палочка и условно-патогенные стафилококки. Определены статистически значимые различия (р<0,05) в частоте встречаемости рода Klebsiella и грибов рода Candida в лохиях у родильниц в зависимости от варианта развития и метода родоразрешения ПЭММ соответственно. Спектр возбудителей раневой акушерской инфекции в пуэрперальном периоде существенно отличается от возбудителей, выявляемых в лохиях при ПЭММ, за счет преобладания рода Staphylococcus (34,61±7,40% случаев).

5. Микроорганизмы родов Enterobacter, Acinetobacter и Burkholderia обнаружены исключительно при осложненном течении послеродового периода (р<0,05), что позволяет их отнести к наиболее потенциально опасным возбудителям ПЭММ.

6. При физиологическом течении пуэрперия наиболее часто при посеве в аэробных условиях выделяются различные представители рода Enterococcus и Escherichia coli. Кроме того, при неосложненном пуэрперии достоверно чаще, чем при ПЭММ встречаются Enterococcus spp. и грибы рода Candida, в то время как Staphylococcus aureus чаще обнаруживается при развитии ПЭММ (Р<0,05).

7. Микроорганизмы, выделенные из лохий родильниц с физиологическим и осложненным эндомиометритом послеродовым периодом, проявляют максимальную чувствительность к гликопептидам, фторхинолонам и Р-лактамным антибиотикам, особенно к ингибиторозащищенным пенициллинам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение ультразвуковой гистерометрии является обязательным не только в процессе дифференциального диагностического поиска, позволяющего оценить варианты течения ПЭММ и определить дальнейшую тактику, но и для оценки адекватности проводимых лечебных мероприятий.

2. Несмотря на высокую информативность, отдельно взятые ультразвуковые маркеры, указывающие на деструктивные процессы в стенке матки, не следует рассматривать в качестве основания для пересмотра тактики ведения родильницы с положительной динамикой клинической картины ПЭММ в процессе консервативного лечения.

3. Выявляемое несоответствие спектра возбудителей ПЭММ и раневой акушерской инфекции при осложненном течении пуэрперия, наряду с высокой резистентностью микроорганизмов к антибиотикам, требует комбинированного назначения системной антимикробной химиотерапии и максимально широкого локального использования антисептиков.

4. Для получения объективных рекомендаций по выбору антимикробной химиотерапии следует во всех случаях оценить чувствительность выделенного микроорганизма к наиболее часто применяемым антибиотикам. При выявлении высокорезистентной флоры целесообразно определять фенотипы резистентности к антимикробным препаратам.

5. Определение степени выраженности фагоцитоза в лохиях следует проводить всем родильницам с высоким риском реализации и клинической манифестацией пуэрперальной инфекции с целью оптимизации выбора антимикробных препаратов.

6. На основании определения чувствительности выделенных у родильниц микроорганизмов к антимикробным химиопрепаратам в качестве антибиотикопрофилактики и стартовой эмпирической антимикробной терапии ПЭММ целесообразно рекомендовать ингибиторозащищенные пенициллины и цефалоспорины 1-2 поколений.