Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современное течение эндометрита у родильниц высокого инфекционного риска

На правах рукописи

БАХРЕХ ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

СОВРЕМЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИТА У РОДИЛЬНИЦ ВЫСОКОГО ИНФЕКЦИОННОГО РИСКА

14.00.01-Акушерство и гинекология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 д::: 2соз

Москва 2008

003458396

Работа выполнена на базе ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Новикова Светлана Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Орджоникидзе Нана Владимировна доктор медицинских наук Щукина Наталья Алексеевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет»

Защита диссертации состоится «_»_2008 года в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22 а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Пуэрперальная инфекция продолжает оставаться одной из ведущих проблем современного акушерства. Наиболее частыми проявлениями послеродовой инфекции является эндометрит, встречающийся после самопроизвольных родов в 3-8%, при патологических родах в 10-20%, а у женщин с высоким инфекционным риском в 13,3-54,3% (Гуртовой Б.Л. и соавт., 1996, Кулаков В.И. и соавт., 1999, Орджоникидзе Н.В. и соавт., 2004).

В современных условиях гнойно-воспалительные процессы у родильниц характеризуются рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости условно-патогенной флоры и ее ассоциаций, ростом антибиотикорезистентности микроорганизмов, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, приводящей к поздней диагностике и запоздалому началу лечения. Кроме того, изменился контингент беременных и родильниц - преобладают пациентки с экстрагенитальными заболеваниями, с различными формами бесплодия, после гормональной и/или хирургической коррекции невынашиваниия беременности, со смешанной вирусно-бактериальной инфекцией, относящиеся к группе высокого риска инфекционных осложнений. Вследствие этого вопросы, связанные с диагностикой, профилактикой и лечением осложнений пуэрперия имеют большое медицинское и социальное значение.

Возникновение любого гнойно-септического заболевания зависит от взаимодействия микроорганизма с присущей ему способностью повреждения тканей и макроорганизма с характерной для него степенью реактивности и резистентности. Именно поэтому в патогенезе послеродового эндометрита большое значение придается проблеме изменения иммунного статуса (Трусов Ю.В., 1997; Белокриницкая Т.Е. и соавт., 1998; Серов В.Н. и соавт., 2001). Однако исследования иммунного ответа и неспецифических факторов

естественной резистентности организма немногочисленны и часто носят противоречивый характер.

В настоящее время большой интерес вызывает взаимосвязь иммунной системы с эндокринной, в частности, влияние гормонов пролактина и кортизола на иммунный гомеостаз. Пролактин принимает активное участие в процессе пролиферации и дифференцировки основных популяций иммунокомпетентных клеток, повышает цитотоксичность NK-клеток, усиливает экспрессию рецепторов цитокинов (IL-1, 2) и главного комплекса гистосовместимости I и II типа, активирует гуморальные иммунные реакции (Хаитов В.А., 2001; Ширшев C.B., 2002). Основными гормонами, контролирующими чрезмерную активацию иммунной системы и «останавливающими» деструктивный компонент иммунного ответа являются глюкокортикоиды.

Прогнозирование и ранняя диагностика осложнений пуэрперия имеют определяющее значение в благоприятном исходе лечения. В связи с этим является актуальным изучение иммунного и некоторых параметров гормонального гомеостаза беременных и родильниц, а также сопоставление данных иммунологических показателей с клиническим течением послеродового периода, поскольку разработка новых и оценка информативности современных диагностических тестов является существенным вкладом в решение вопроса раннего выявления и профилактики послеродовых инфекций.

Цель исследования: снижение частоты послеродового эндометрита у родильниц группы высокого инфекционного риска, путем формирования новых прогностических и диагностических критериев с учетом изменения иммунного и гормонального гомеостаза.

Задачи исследования:

1. Уточнить прогностические факторы риска развития инфекционных осложнений в послеродовом периоде.

2. Изучить особенности клинического течения ПЭ в современных условиях.

3. Выявить характер нарушений в системе цитокинов у родильниц с осложненным течением пуэрперия (эндометрит, субинволюция матки, лохио- и гематометра).

4. Определить диагностическую и прогностическую значимость нарушений в системе цитокинов для возникновения послеродовых осложнений.

5. Оценить характер продукции пролактина и кортизола в первую неделю послеродового периода и определить их иммуннорегуляторную значимость в возникновении пуэрперальных осложнений.

6. Разработать критерии прогнозирования и ранней диагностики послеродового эндометрита.

Научная новизна

Впервые выявлены клиническая и прогностическая значимость изменений в системе цитокинов у родильниц группы высокого инфекционного риска и осложненным течением послеродового периода.

Впервые определена роль пролактина и кортизола в диагностике пуэрперальных осложнений.

Разработаны ранние диагностические и прогностические критерии послеродового эндометрита, что позволит обеспечить своевременное проведение терапии.

Практическая значимость

Полученные в результате исследования данные о характере и степени выраженности изменений иммунного и гормонального гомеостаза у беременных и родильниц с осложненным течением пуэрперия позволят повысить точность ранней диагностики и прогнозирования послеродового эндометрита, разработать дифференцированный подход к лечению осложнений пуэрперия.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Среди факторов риска развития послеродовых гнойно-септических осложнений наибольшую значимость имеют особенности соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, а также осложнения беременности и родов высокого инфекционного риска.

2. Изменения продукции цитокинов в организме родильницы коррелируют с активностью инфекционного процесса, что может быть использовано в доклинической диагностике послеродовых гнойно-септических осложнений.

3. Динамика продукции пролактина и кортизола в послеродовом периоде может служить как дополнительным диагностическим критерием послеродового эндометрита, так и критерием выздоровления родильниц.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 1-м Международном семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» в г. Москве (2007); 14-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в г. Москве (2007); 5-м Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» в г. Балашиха, Московская область (2007).

Обсуждение диссертации состоялось на заседании Ученого Совета Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии 07.10.2008 г.

Реализация полученных результатов

Результаты проведенных исследований внедрены в практику акушерских отделений МОНИИАГ, акушерского отделения КГБ № 3 г. Красногорска, родильного дома г. Наро-Фоминска.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, применяются при обучении врачей-интернов, клинических ординаторов и

курсантов кафедры акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 10 рисунков. Список литературы включает 152 источника на русском и 58 источников на иностранном языке.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 статьи в центральной печати, 8 тезисов, 1 информационно-методическое письмо.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследование, лечение и родоразрешение пациенток проводилось на базе 2 акушерской клиники МОНИИАГ. В проведении научных исследований принимали участие сотрудники: отделов и лабораторий МОНИИАГ (директор - член-корр. РАМН, профессор В.И.Краснопольский); лаборатории онтогенеза и коррекции интерферонов НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи (заведующая сектором д.м.н., проф. В.В. Малиновская).

В ходе работы проводился анализ клинических данных, результатов инструментального и лабораторного обследования, течения беременности и родов, а также выявление особенностей течения послеродового периода и состояния новорожденных у 102 пациенток группы высокого инфекционного риска. На основании клинического течения послеродового периода пациентки были разделены на группы: основную группу составили 64 родильницы с осложненным течением пуэрперия, из них 49 пациенток с клинической картиной субинволюции матки (1-я подгруппа) и 2-я подгруппа - 15

родильниц с послеродовым эндометритом (ПЭ). Группу сравнения составили 38 женщин с физиологическим течением пуэрперия.

В ходе проводимого исследования применялись стандартные клинические, биохимические, микробиологические и морфологические методы исследования. Наряду с этим применяли специальные методы.

Ультразвуковые исследования проводились на аппаратах «Toshiba-Sal-50» и «Aloka-SSD-650» (Япония), работающих в реальном масштабе времени и оснащенных допплеровскими приставками.

Микробиологические исследования проводились у беременных в динамике, накануне родоразрешения и после родов. Микроорганизмы выявляли в содержимом цервикального канала, моче. Видовую идентификацию выделенных штаммов энтеробактерий и грибов рода Candida проводили на иммуноферментном анализаторе «Квантум-П» фирмы Abbot.

Определение «свободных» форм человеческих интерферонов и интерлейкинов в образцах плазмы и супернатантах клеток производилось методом ELISA.

Определение кортизола и пролактина в сыворотки крови проводилось методом иммуноферментного анализа с помощью стандартных наборов фирмы «Анкор-Био».

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с помощью непараметрических критериев статистики (Уилкоксона-Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Хи-квадрат, Фишера).

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст составил 26 лет (qi=22, q2=30), большая часть пациенток (64%) были в возрасте от 20 до 30 лет.

Анализ анамнестических данных показал, что у 57% обследованных родильниц в анамнезе имелись различные экстрагенитальные заболевания, при этом у женщин с ПЭ преобладали заболевания легких и верхних дыхательных

путей (у 40%), пиелонефрит (у 20%), у каждой третьей пациентки выявлялся хронический тонзиллит.

Акушерский и гинекологический анамнез характеризовался высокой частотой воспалительных заболеваний органов малого таза и эктопии шейки матки (69,6%). У родильницы с послеродовым эндометритом достоверно чаще в анамнезе были проведены гинекологические операции (р<0,05).

Среди пациенток обеих групп 72% женщин были первородящими, из них только 47% были первобеременными. У каждой пятой пациентки с ПЭ в анамнезе было 2 и более искусственных аборта или самопроизвольный выкидыш.

Осложнения во время настоящей беременности наблюдались у всех обследованных пациенток. К наиболее распространенным осложнениям данной беременности можно отнести угрозу прерывания (69,6%), ранний токсикоз (37,3%), анемию (39,2%), гестоз (22,5%). Инфекционные заболевания во время беременности выявлены у 85,3% пациенток, из них пиелонефрит -13,7%,кольпит- 35,3%,ИППП- 65,7%.

Срочные роды произошли у 100 (98%) родильниц. Преждевременные роды на 36 неделе - у 1 (6,7%) пациентки с ПЭ и у 1 (2,6%) группы сравнения. В основной группе трое родов закончились наложением выходных акушерских щипцов в связи с острой гипоксией плода.

Роды осложнились слабостью родовой деятельности у 17% пациенток, при этом у родильниц с ПЭ это осложнение наблюдалась в 3 раза чаще. Гипертермия в родах отмечалась у 7% рожениц, достоверно чаще у пациенток с ПЭ. Осложнения 3 периода родов встречались у Vj родильниц с ПЭ. Травмы мягких родовых путей диагностированы у 2/3 пациенток, при этом у 73% родильниц с ПЭ имелись разрывы шейки матки (р<0,05).

Роды и безводный промежуток у пациенток с ПЭ были большей продолжительности, средняя продолжительность родов составила 10 ч (qi=7 ч 40 мин, q2=l 1 ч 55 мин), безводного промежутка - 10 ч 50 мин (qi=6 ч 50 мин, q2=12 ч 25 мин) (р<0,05).

С признаками внутриутробной инфекции (ВУИ) родились 10 (10%) детей от матерей основной группы. Тяжелые формы ВУИ наблюдались чаще у новорожденных от матерей с ПЭ (р<0,05).

Таким образом, все обследованные пациентки относились к группе высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений. С целью комплексной оценки факторов риска развития осложнений пуэрперия, разработана шкала клинических признаков прогнозирования послеродовых гнойно-септических заболеваний (табл. 1).

К факторам риска развития ПЭ на основании исследований можно отнести некоторые особенности соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, а также осложнения течения беременности и родов. К наиболее существенным факторам риска относятся: длительность безводного промежутка более 10 часов, гипертермия в родах, травмы шейки матки, симптомы внутриутробной инфекции у новорожденных. При сумме баллов 6 и более ПЭ развивается у '/3 родильниц, субинволюция матки - у родильниц, и лишь у '/5 послеродовой период протекает без осложнений.

В послеродовом периоде у родильниц с эндометритом отмечались типичные симптомы заболевания: гипертермия - у 73,3% пациенток, тахикардия - у 33%, болезненность матки при пальпации - у 60%, патологический характер лохий - у 53,4%. Лейкоцитоз в клиническом анализе крови обнаружен у 72% родильниц с ПЭ, из них лишь у 27% отмечен сдвиг формулы крови влево.

Для диагностики осложнений послеродового периода проводилось комплексное обследование родильниц, включающее УЗИ, лечебно-диагностическую гистероскопию, бактериологическое обследование, патоморфологическое исследование плаценты и соскоба эндометрия.

Таблица 1.

Шкала клинических признаков прогнозирования послеродовых гнойно-септических заболеваний

Признак Колич. баллов

Соматические заболевания в анамнезе

Частые ОРВИ 1

Хронический тонзиллит 1

Хронический пиелонефрит 1

Отягощенный акушерско-гннекологический анамнез

Предшествующие гинекологические операции

Два и более аборта 1

Самопроизвольные выкидыши 1

Неразвивающаяся беременность 1

Внематочная беременность 1

Осложненное течение беременности

Угроза прерывания беременности 1

Кольпит 1

ИППП 1

Плацентит 1

Осложнения родов для матери, плода и новорожденного

Длительный безводный промежуток (более 10 часов) 2

Продолжительность родов более 10 часов 1

Травмы шейки матки 2

Повышение температуры тела в родах 6

Признаки внутриутробной инфекции у новорожденного 6

По данным патоморфологических исследований диагноз ПЭ установлен у 22 родильниц основной группы, из них по клиническим данным эндометрит установлен у 68% пациенток, при проведении УЗИ в качестве скрининг-метода - у 23%, у 36% родильниц диагноз был подтвержден после гистероскопии. Ценность микробиологического исследования составила 23%. При

морфологическом исследовании последов у родильниц с ПЭ в 100% наблюдений выявлены воспалительные изменения плаценты.

Исследование эффективности различных методов исследования в диагностике ПЭ показало, что ни один из перечисленных методов, за исключением морфологического, не обладает абсолютной достоверностью, что повышает значимость разработки новых современных методов ранней диагностики осложнений пуэрперия.

Важную роль в возникновении и течении инфекционного процесса в послеродовом периоде играют защитные механизмы, в частности, состояние иммунитета. Послеродовые воспалительные заболевания сопровождаются изменениями практически всех компонентов иммунной системы: фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета, факторов неспецифической резистентности. Развитие иммунного ответа осуществляется с участием цитокинов - растворимых пептидных медиаторов иммунной системы. (Белокриницкая Т.Е., 1998; Касабулатов Н.М., 2003; Трусов Ю.В., 1997).

Для выявления ранних диагностических критериев послеродовых гнойно-септических осложнений нами проведено сопоставление клинического течения пуэрперия и показателей цитокинового статуса. Определялись медиаторы доиммунного воспаления - ИЛ-1, 6, ФНО-а, ИФН-а, хемокин IP-10; регуляторы активации лимфоцитов - ИЛ-2, 4; регуляторы иммунного воспаления - ИФН-у. Проводилось исследование уровня цитокинов в сыворотке крови, а также способность лейкоцитов к спонтанной и индуцированной продукции цитокинов.

Наиболее значимые изменения определялись при исследовании индуцированной продукции цитокинов (рис. 1). Характерными для родильниц с ПЭ являлась высокая способность лейкоцитов к выработке ФНО-а (858,35 пкг/мл Med), ИЛ-6 (8155 пкг/мл Med), IP-10 (1082 пкг/мл Med), а также изменения уровня регуляторов активности лимфоцитов: умеренное повышение ИЛ-4 (48,255 пкг/мл Med) и достоверное снижение ИЛ-2 (181,285 пкг/мл Med).

Гр. сравнения

Субинволюция

Эндометрит

Рисунок 1. Уровни индуцированных цитокинов у пациенток основной группы и группы сравнения.

При определении исследуемых цитокинов в динамике у родильниц с ПЭ | отмечалось существенное снижение индуцированной продукции большинства исследованных ИЛ: ФНО-а (до 189,6 пкг/мл Med), ИЛ-1 (менее 15 пкг/мл Med), 1 ИЛ-6 (до 5990 пкг/мл Med), ИЛ-4 (до 17,46 пкг/мл Med), что может быть связано с проведением антибактериальной и противовоспалительной терапии.

При комплексном анализе продукции цитокинов нами было выделено 4 основных варианта изменений цитокинового статуса родильниц, которые коррелировали с активностью инфекционного процесса и выраженностью акушерских осложнений.

При I типе (условная норма) исследуемые цитокины в сыворотке крови и при спонтанной продукции определяются в следовых количествах, индуцированная продукция составляет в среднем ФНО-а - 315,35 пкг/мл, ИЛ-6 - 5238,15 пкг/мл, ИЛ-2 - 532 пкг/мл, IP-10 - 1790,98 пкг/мл.

II тип (слабо выраженные изменения) характеризовался повышением в основном сывороточного уровня большинства интерлейкинов. Отмечалось достоверное по сравнению I типом нарастание сывороточного ФНО-а (73,265 пкг/мл Med), ИЛ-1 (55,4 пкг/мл), ИЛ-4 (31,13 пкг/мл Med).

При III типе (умеренно выраженные изменения) отмечено достоверное нарастание большинства исследованных цитокинов в основном за счет индуцированной продукции. Наиболее существенные изменения выявлены при определении индуцированной способности лейкоцитов к выработке ФНО-а (622 пкг/мл Med), ИЛ-6 (6810 пкг/мл Med), ИЛ-4 (38,83 пкг/мл Med), ИЛ-2 (982 пкг/мл Med).

IV тип (выраженные изменения) характеризовался значительным достоверным по сравнению с первыми тремя типами ростом большинства цитокинов при всех методах определения (в сыворотке крови, спонтанной и индуцированной продукции): ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-1 и снижением спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-2 (р<0,01).

Изменение уровня интерлейкинов в зависимости от типа цитокинового статуса наиболее выражены при определении индуцированной продукции (рис. 2). Для родильниц с ПЭ были характерны III и IV типы цитокинового статуса, которые определялись у 72% пациенток. Выявленные изменения отмечены в первые трое суток пуэрперия, то есть в большинстве наблюдений ещё до появления клинической симптоматики.

ФНО-а

III тип

ФНО-а ФНО-а

IV тип

ИЛ-4

Рисунок 2. Типы цитокинового статуса у обследованных родильниц (индуцированные показатели).

Проведённое исследование интерферонов а и у позволило уточнить динамику их продукции в послеродовом периоде. Обнаружено угнетение интерфероногенеза у родильниц с ПЭ, которое носило более выраженный характер при исследовании ИНФ-у. При физиологическом течении пуэрперия отмечено нарастание ИНФ-у в динамике (рис. 3).

1-2 3-9 1-2 3-9

сутки после родов сутки после родов

Рисунок 3. Содержание индуцированных ИФН-а и ИФН-у у пациенток в послеродовом периоде.

В настоящее время не вызывает сомнения, что происходящие в послеродовом периоде процессы, сопровождаются изменениями эндокринной системы (Хаитов В.А., 2001). Большой интерес вызывает влияние гормонов пролактина и кортизола на иммунный гомеостаз. Для выявления ранних диагностических критериев послеродовых гнойно-септических осложнений нами проведено сопоставление клинического течения пузрперия и гормональных показателей. Выявлено, что характерным для ПЭ является высокий уровень пролактина в сыворотке крови, который сохраняется до пятых суток пуэрперия (7558 ммоль/л). С шестых суток уровень пролактина начинает снижаться (рис. 4).

При исследовании кортизола, характерным для ПЭ является нарастание уровня этого гормона (621 ммоль/л) к пятым суткам послеродового периода (рис. 5). Снижение уровней кортизола и пролактина при исследовании в динамике является благоприятным прогностическим признаком.

Гр. сравнения

Субинволюция

Эндометрит

Рисунок 4. Содержание пролактина в крови пациенток в послеродовом периоде.

тр сравнения А субинволюция

эндометрит

сутки после родов

Рисунок 5. Содержание кортизола в крови пациенток в послеродовом периоде.

Не менее . актуальной является проблема патологии послеродовой инволюции матки. В отечественных классификациях послеродовая субинволюция матки, как правило, не выделена в качестве самостоятельного послеродового осложнения, однако на практике этот термин часто используется для обозначения самостоятельного клинического синдрома, возможно, в ряде случаев, заменяя собой диагноз эндометрита.

Проведено комплексное обследование 49 родильниц с субинволюцией матки (1-я подгруппа). Пациентки были объединены в эту подгруппу исходя из общности клинических симптомов: замедление темпов инволюции матки, изменение характера лохий, отсутствие высокой, продолжительной гипертермии и других клинических признаков инфекционных осложнений пуэрперия. В результате проведенного комплексного обследования родильниц с клинической картиной субинволюции матки и морфологического исследования соскобов установлены заключительные диагнозы: истинная субинволюция матки - 16 (32,7%), гематометра - 15 (30,6%), лохиометра - 12 (24,5%), эндометрит - 6 (12,2%). Таким образом, у 6 (12,2%) пациенток 1-й подгруппы имело место «стертое» течение ПЭ, не диагностированное на основании клинических данных.

Анализ продукции цитокинов у пациенток основной группы показал, что у родильниц с типичной и со стёртой формой ПЭ, а также с лохиометрой имелись сходные изменения цитокинового статуса: повышение уровней ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-4, снижение продукции ИЛ-2 (табл. 2).

Для родильниц со стёртым течением ПЭ и с лохиометрой, так же, как и для женщин с типичной формой ПЭ характерными являлись III и IV типы цитокинового статуса, а для пациенток с истинной субинволюцией матки и гематометрой - I и II типы.

Таблица 2.

Средние значения показателей цитокипового статуса у родильниц первой подгруппы в зависимости от морфологического диагноза

Цитокины Субинволюция матки med(q,-q2) Гематометра med (qi-q2) Лохиометра med(q,-q2) Эндометрит med(qi-q2)

сывороточн. <10 <10 88,23 155,06

(<10- 102,98) (<10 - <10) (<10-618,6) (<10-299,8)

ФНО-а спонтанный <10 <10 <10 155,06

(<10-28,72) (<10-<10) (<10 - 73,85) (<10-299,8)

индуцирован. 495,8 564,1 820,9* 699,3*

(316,1 -624,9) (388,3- 830,7) (176,7-1222) (353,9-1025)

сывороточн. <15 <15 ÎOI,^*2 111,7W

(<15-610,7) (10,75 - 59,39) (<15 - 935,7) (58,66-215)

ИЛ-1 спонтанный <15 (<15-<15) <15 (<15-<15) <15 (<15 - 196,4) <15 (<15-<15)

индуцирован. 17,2 <15 22,68м 21,61й

(<15 - 75,42) (<15 - <15) (<15-229,9) (<15-98,18)

спонтанный 487 642,9 479,3 108,151,2-3

ИЛ-2 (275,9 - 1030) (485,5- 1010) (218,1- 1040) (65,7- 252,1)

индуцирован. 558,1 614,8 466,4

(143,6-964,5) (460,9 - 903,8) (96,54-937,4) (50 -198,7)

сывороточн. 41,56 43,82 35,94 15,25

(<10-97,27) (<10-78,64) (11,9-184,3) (<10-74,05)

ИЛ-4 спонтанный 16,47 (11,06-35,45) <10 (<10-27,78) 18,6 (<10-30,37) 18,6 (11 -34,96)

индуцирован. 24,3 10,7 27,44 30,12u'3

(<10-44) (<10 - 34,6) (<10 - 30,44) (20,69-56,08)

Достоверные различия (р<0,05) по сравнению: 1 - с субинволюцией матки; 2 - с гематометрой; 3-с лохиометрой.

выводы

1. Среди факторов риска развития послеродовых гнойно-септических осложнений большую значимость имеют особенности акушерско-гинекологического анамнеза, а также осложнения беременности и родов: предшествующие гинекологические операции (у 26,7%), травмы шейки матки (у 73,3%), наличие воспалительных изменений в последе (у 100%), признаки внутриутробной инфекции у новорожденных (у 23,1%).

2. К особенностям клинического течения ПЭ в современных условиях следует отнести стертое течение заболевания, основными проявлениями которого являются субфебрилитет - в 73,3%, замедление темпов инволюции и болезненность матки при пальпации - в 60%, патологический характер лохий -53,4% наблюдений.

3. У родильниц группы высокого инфекционного риска следует выделить четыре основных типа цитокинового статуса, характеризующиеся различной степенью повышения ФНО-а, ИЛ-1, 6, 4, хемокина 1Р-10, снижения Ш1-2, а также угнетения а- и у_интеРФеР°ногенеза в послеродовом периоде, что коррелирует с развитием гнойно-септических осложнений пуэрперия.

4. При клинически выраженной форме ПЭ, при стертом его течении и при лохиометре достоверно чаще определяются III (33%) и IV (53%) типы цитокинового статуса. При наличии гематометры и истинной субинволюции матки - I (41,6%) и II типы (12,5%), что позволяет исключить наличие послеродового эндометрита.

5. Достоверным ранним диагностическим и прогностическим признаком ПЭ могут служить уровни индуцированной продукции цитокинов, соответствующие IV типу цитокинового статуса, при котором ФНО-а составляет 1172,4 пг/мл, ИЛ-6 - 8230 пг/мл, ИЛ-4 - 46,57 пг/мл, ИЛ-1 - 95,61 пг/мл.

6. Дополнительными ранними диагностическими критериями осложненного течения послеродового периода является высокий уровень пролактина в сыворотке крови в 1 сутки (7558 ммоль/л) и нарастание уровня

кортизола (621 ммоль/л) к 5 суткам. Снижение уровней этих гормонов при исследовании в динамике является критерием выздоровления родильниц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. К группе высокого риска развития послеродовых гнойно-септических осложнений следует отнести родильниц с гинекологическими операциями в анамнезе, травмами шейки матки в родах, наличием воспалительных изменений в последе и симптомами внутриутробной инфекции у новорожденных.

2. У родильниц группы высокого риска в отношении развития послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний на 2-3 сутки послеродового периода рекомендуется провести исследование уровня цитокинов (ФНО-а, ИЛ-6, 4, 1, 2, 1Р-10, ИФН-а, у) и гормонов (пролактин, кортизол).

3. Если исследуемые цитокины в сыворотке крови и при спонтанной продукции определяются в следовых количествах, индуцированная продукция составляет в среднем для ФНО-а - 315,35 пкг/мл, для ИЛ-6 - 5238 пкг/мл (I тип цитокинового статуса), а также при незначительном росте названных показателей (II тип цитокинового статуса), рекомендуется проведение утеротонической, антианемической и витаминотерапии.

4. При III и IV типах цитокинового статуса, когда достоверно увеличиваются показатели индуцированной продукции ФНО-а (622 пкг/мл), ИЛ-6 (6810 пкг/мл), ИЛ-4 (38,83 пкг/мл), а также при выраженном нарастании уровней этих цитокинов для всех лабораторных методов определения (в сыворотке крови, спонтанной и индуцированной продукции) необходимо провести антибактериальную и иммуномодулирующую терапию.

5. На фоне проведения антибактериальной терапии рекомендуется на 5 сутки пуэрперия повторно исследовать уровень гормонов (кортизол, пролактин). Снижение гормональных показателей является критерием выздоровления родильниц.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тареева Т.Г., Федотова A.B., Малиновская В.В., Ткачева И.И., Бахрех Е.В., Титченко Ю.П. Клинико-иммунологические параллели осложненного пуэрперия при урогенитальной инфекции. // Материалы 8-го Всероссийского Форума «Мать и дитя». - М., 2006. - С. 264.

2. Новикова C.B., Тареева Т.Г., Федотова A.B., Ткачева И.И., Бахрех Е.В., Титченко Ю.П. Осложнения пуэрперия в современных условиях и способы их доклинической диагностики. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - №5. - Т 7. - С. 56 - 59.

3. Новикова C.B., Шугинин И.О., Федотова A.B., Туманова В.А., Бахрех Е.В. Диагностика субклинических форм послеродового эндометрита. // Материалы 1-го Международного семинара «Инфекция в акушерстве и перинатологии». - М., - 2007. - С. 113.

4. Новикова C.B., Федотова A.B., Шугинин И.О., Ткачева И.И., Титченко Ю.П., Бахрех Е.В. Превентивная антибиотикотерапия у родильниц группы высокого инфекционного риска. // Материалы 14-го Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2007. - С. 572 - 573.

5. Новикова C.B., Логутова Л.С., Титченко Ю.П., Бахрех Е.В. Использование эхографии и ЗД энергетической допплерографии в диагностике послеродового эндометрита. // Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 177 - 178.

6. Новикова C.B., Тареева Т.Г., Федотова A.B., Бахрех Е.В., Титченко Ю.П. Послеродовый эндометрит и критерии его доклинической диагностики. // Материалы 5-й Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции "Критические состояния в акушерстве и неонатологии". - М., 2007.-С. 358.

7. Бахрех Е.В., Новикова C.B., Шугинин И.О., Федотова A.B., Гусева Т.С., Паршина О.В., Лукашенко С.Ю. Диагностическое значение определения

цитокинового статуса при послеродовом эндометрите. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - №4. - Т 8. - С. 6 - 8.

8. Новикова C.B., Краснопольский В.И., Малиновская В.И., Федотова A.B., Титченко Ю.П., Бахрех Е.В., Паршина О.В., Жарова A.A. Возможности доклинической диагностики и коррекции эндометрита. // Материалы 2-го Регионального научного форума «Мать и дитя». - Сочи, 2008. - С. 63 - 64.

9. Новикова C.B., Шугинин И.О., Бахрех Е.В., Федотова A.B., Жукова A.A., Чернявская JI.B. Послеродовые аспекты женского репродуктивного здоровья. «Проблемы репродукции - бесплодие, контрацепция, ЗГТ». // Материалы 2-го международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивноездоровье семьи». - 2008.-С. 110-111.

10. Краснопольский В.И., Федотова A.B., Василенко JI.A., Федоров A.A., Бахрех Е.В., Титченко Ю.П., Жарова A.A. Профилактика послеродовых осложнений у родильниц с длительным безводным периодом. // Материалы 15-го Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». - М., - 2008. - С. 459.

11. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Новикова C.B., Шугинин И.О., Микаелян A.B., Федотова A.B., Ткачева И.И., Титченко Ю.П., Баринова И.В., Будыкина Т.С., Бахрех Е.В. // Обследование и диагностика состояния родильниц с высоким риском осложненного течения пуэрперия: Информационно-методическое письмо. - М.: МАКС Пресс, 2008. - 24 с.

Заказ №367. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru