Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогноз развития и ранняя диагностика послеродового эндометрита

На правах рукописи

Шевелева Татьяна Владимировна

Прогноз развития и ранняя диагностика послеродового эндометрита

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРА Г диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00316408Э

Москва - 2008

003164089

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель.

доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Наталья Михайловна Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор Титченко Лариса Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Баев Олег Радомирович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_2008 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 048 01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, Москва, ул Покровка, д 22а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ МОНИИАГ Автореферат разослан «._»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

О Ф.Серова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Главная задача современного акушерства - снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности В связи с этим остаётся актуальной проблема инфекционно-воспалитечьных осложнений послеродового периода, которые встречаются в 13,3% -54,3% и занимают 2 - 4-е место в структуре материнской смертности (Репина НА, 1998, Аль-халаф Салах Един, 2001, Кочиева С К , Чернуха Е А и соавт , 2002)

Наиболее распространенной формой инфекционно-воспаяительных осложнений после родов является послеродовой эндометрит, частота которого после самопроизвольного родоразрешения достигает 7-8 %, после оперативного увеличивается до 30 - 55 % (Горин В С , Серов В Н и соавт , 2001, Кочиева С К и соавт , 2002, Чернуха Е А , 2006)

В настоящее время в клинической картине послеродового эндометрита преобладают "стертые", вялотекущие формы (Цыбидова ТИ, 1998, Куперт М А , Куперт А Ф , 1999, Горин В С , Серов В Н и соавт 2002, Солодун П В и соавт , 2000, Чернуха Е А , 2006) Многие авторы считают, что наиболее постоянным симптомом эндометрита после родов является субинволюция матки (Белоцерковцева Л Д, 1996)

Связь между послеродовым эндометритом и замедленной инволюцией матки отмечена в ряде исследований (Баев О Р , 1998, Кузнецова О А , 2000, Поженко Е В , 2004, Стрижова Н В и соавт , 2005) Необходимо отметить, что субинволюция матки является не только объективным показателем развития эндометрита, но и одним из предрасполагающих факторов для его формирования (Кузнецова О А , 2000, У санов В Д, 1995)

Для выявления этих осложнений в современной клинической практике используются различные методы диагностики цитоморфологическое исследование содержимого полости матки (Фурсова ЗК и соавг, 1991, Никонов АП , 1993, Маклеин А В и соавт , 1999,), выявление эндотоксинов

в сыворотке крови и лохиях (Гуртовой ЬЛ и соавт, 1998), определение интерферонового статуса родильниц (Кутеко А Н , 2003, Касабулатов Н М , 2005,), гистероскопическое исследование послеродовой матки (Балашов В И 1990, Солигук ПМ, Коренных С А, 1996), ультразвуковые методы диагностики (Волков А Е и соавт, 2000, Титченко ЛИ и соавт, 2004) Последние, несмотря на очевидные преимущества в виде неинвазивности и быстроты получения информации, имеют ограниченное применение при постановке диагноза «эндометрит» (Солодун ПВ, 2001) Однако, их диагностическая значимость для выявления субинволюции матки не вызывает сомнений (Стрижаков А Н , Баев О Р и соавт, 2004, Чернуха Е А , 2006)

Несоответствие реакции организма тяжести местных патологических изменений затрудняет диагностику и отдаляет начало адекватной терапии В связи с вышеизложенным, актуальным является дальнейший поиск и внедрение в клиническую практику инновационных, высокоинформативных и прогностически значимых методов диагностики, позволяющих на доклинических стадиях определить возможность развития инфекционно-воспалителькых осложнений у родильниц с субинволюцией матки

С этой целью представляется возможным использование газово-хроматографического и масс-спектрометрического (ГХ-МС) анализа, который позволяет получить разностороннее представление о процессах, происходящих в послеродовой матке Метаболиты, определенные с помощью данного метода биохимического исследования, характеризуют не только наличие и выраженность микробного фактора, но и обменные нарушения в тканях, а также изменения в процессе восстановления внутренней поверхности матки (Истратов В Г , 1991, Осипов Г А , 1995, Коваленко М В , 1998, Светухин А М и соавт , 1998, Карпищенко А И , Элькин Г И , 2000)

Кроме того, методом ГХ-МС анализа возможно определение активаторов ' кооперативной чувствительности" (АКЧ) микроорганизмов Вопрос о данном феномене и его практическом применении в последнее

время широко дискутируется в литературе (Гинцбург AJI и соавт, 2003, Dunny GM, Leonard В А , 1997, De Klevit Т R , Iglewski В H , 2000, Miller M В , Bassler В L , 2001, Pearson J P , 2002, Visick К L , Fuqua С , 2005, Waters С M , Bassler В L , 2005, Welch M et al, 2005, Gonzalez J E , Keshavan N D , 2006, Muller J et al, 2006)

Своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий у родильниц группы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений позволит значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, будет способствовать сохранению качества жизни женщин репродуктивного возраста, даст возможность дальнейшей реализации их генеративной функции

Цель исследования повышение эффективности ранней диагностики послеродового эндометрита на основе клинических, инструментальных и хромато-масс-спектрометрических методов исследования Задачи исследования

1 Провести анализ клинических особенностей течения послеродового периода в современных условиях

2 На основании данных динамической эхографии и импульсно-волновой допплерометрии изучить особенности инволюции матки и внутриорганной гемодинамики при нормальном и осложненном течении пуэрперия

3 Определить значимость хромато-масс-спектрометрических исследований в комплексе клинико-инструмечтальных методов диагностики осложненного течения послеродового периода

4 Разработать хромато-масс-спектрометрические критерии доклинической диагностики и риска развития эндометрита при субинволюции матки

5 На основании комплексной оценки полученных данных предложить дифференцированный подход к ведению послеродовою периода у пациенток с субинволюцией матки

Научная новизна.

Впервые было проведено обследование родильниц с осложненным и физиологическим течением пуэрперия с использованием газовой хроматографии и масс-спектрометрии Эта методика позволяет провести динамическую оценку 19 биохимических показателей, которые дают комплексную оценку процессов, происходящих в послеродовой матке Исспедованы показатели, характеризующие инфекционный фактор, уровень гипоксии тканей, особенности течения раневого процесса, явления распада тканей в полости матки и септический компонент воспаления Были проанализированы уровни содержания хроматографических показателей в периферической крови и содержимом полости матки у родильниц с нормальным и осложненным течением послеродового периода

Впервые проведено исследование активаторов "кооперативной чувствительности" микроорганизмов в динамике пуэрперия Выявлена четкая корреляция уровней содержания АКЧ с особенностями течения послеродового периода у родильниц группы высокого риска развития инфекционно-воспалительных осложнений

Впервые предложены хромато-масс-спектрометрические критерии ранней диагностики осложнений пуэрперия и разработан алгоритм ведения послеродового периода с учетом полученных результатов Практическая значимость

В результате проведенного исследования уточнены факторы риска развития субинволюции матки

На основании анализа полученных данных ультразвукового метода исследования, бычи определены дополнительные диагностические критерии, позволяющие отнести родильниц к группе высокого риска развития послеродового эндометрита

Показана высокая прогностическая ценность и диагностическая значимость использования ГХ и МС методов исследования да ранней диагностики послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений

Были разработаны критерии показателей АКЧ для выделения низкой и высокой степени риска развития послеродового эндометрита Определены биохимические показатели, свидетельствующие о начальных этапах инфекционно-воспалительного процесса

С учетом полученных данных разработан алгоритм ведения родильниц в зависимости от степени инфекционно-воспалительного риска Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Родильницы с такими осложнениями родового акта, как аномалии родовой деятельности, патологическое количество околоплодных вод, крупный плод, внутриматочные вмешательства, в том числе по поводу плотного прикрепления плаценты, относятся к группе риска по развитию субинволюции матки и послеродового эндометрита

2 Для своевременной диагностики осложненного течения пуэрперия необходимым является выполнение комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, проведенного на 3-5 сутки послеродового периода

3 Высокоинформативным и чувствительным критерием осложненного гечечия пуэрперия являются уровни содержания АКЧ в периферической крови, показатели которых позволяют разделить родильниц на группы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений и выработать дифференцированную лечебно-профилактическую тактику Апробация работы,

Апробация диссертации состоялась 16 04 2007 г на заседании кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава»

Внедрение в практическое здравоохранение.

Алгоритм ведения послеродового периода внедрен в практику работы родильного дома ГКБ Л» 72

Результаты исследования и практические рекомендации используются при обучении ординаторов и врачей во время проведения циклов повышения

квалификации и профессиональной переподготовки на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в центральной печати

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 238 источников, из них 114 отечественных авторов и 124 - зарубежных Работа иллюстрирована 34 таблицами и 20 рисунками Содержание работы. Материалы и методы исследования.

В процессе выполнения работы было обследовано 149 произвольно отобранных родильниц, находившихся после родов во II акушерском отделении Средний возраст пациенток составил 25,5±5,1 лет с индивидуальными колебаниями от 17 до 42 лет

В зависимости от течения послеродового периода все обследованные женщины ретроспективно были разделены на две группы В I (основную) группу вошли 69 родильниц, у которых послеродовой период осложнился развитием субинволюции матки или эндометритом в сочетании с субинволюцией матки Лечебные мероприятия у 42 пациенток этой группы включали эвакуацию содержимого полости матки и утеротоническую терапию, а у 17 - были ограничены парентеральным введением сокращающих средств

II (контрольную) группу составили 80 пациенток с физиологическим течением послеродового периода, которые были сопоставимы с основной группой по возрасту, паритету беременностей и родов

Всем родитьницам проводилось традиционное клиьико-лаборагорное исследование, а также углубленное лабораторно-инструментапьное обследование Последнее включало в себя динамическое эхографическое и допплерографическое исследование на i, 3 и 5 сутки посче родов, выполненное на аппарате «TECHOS ESAOTE Partner» (Италия) с использованием трансабдоминальных конвексных датчиков 3,5 — 4,5 МГц В ходе УЗ иссчедования для оценки состояния послеродовой матки определяли ее положение, проводили органометрию оценивали эхогенность миометрия и содержимого полости Окончательное заключение о наличии субинволюции матки делали на основании вычисчения ее объема, который, по мнению ряда авторов (Стрижаков А Н и соавт, 1990, Баев О Р , 1998), является наиболее объективным критерием ее инволюции Этот параметр вычислялся по формуле вытянутого эллипсоида V=0,5236xAxB*C, где д -длина матки, В - ширина и С - переднезадний размер (Стрижаков АН и др , 2004)

Используя режим цветового допплеровского картирования и импульсно-волновой допплеромеарии, проводили исследование кровотока в обеих магочных артериях и ее внутриорганных ветвях аркуатных и радиальных Качественную оценку кровотока в матке определяли по следующим параметрам сосудистой резистентности систоло-дчастолическому отношению (СДО), индексу резистентности (ИР) и пульсационному индексу (ПИ) Интерпретацию полученных данных осуществляли ьа основании сравнения вышеуказанных величин в динамике пуэрперия

Ма1ериал, полученный из полости матки в результате вакуум-аспирации, проведенной 42 пациенткам, подвергался гистологическому исследованию

Наряду с вышеперечисленными методами, на 1, 3 и 5 сутки посчеродового периода (ПШ проводили исследование крови и содержимого полос ш магки методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС) Определяли уровни 19 хроматографических показателей летучих жирных кислот (ЛЖК), токсических метаболитов (ТМ) группы фенолов и крезочов,

фенилкарбоновых киспот, оксифенилкарбоновых кислот, изожирных высших кислот, углеводных компонентов (УК) 1-ой, П-ой и III-ей групп, изопреноидных соединений, аминокислотных фрагментов, полиаминов и ароматических аминов

Исследуемые соединения в соответствии с их патогенетической ролью в метаболических нарушениях были разделены на группы, которые характеризовали инфекционный фактор, степень выраженности гипоксии тканей, септический компонент воспаления, течение раневого процесса в стенке матки, а также выраженность распада тканей в ее полости

Кроме того, методами хроматографического и масс-спектрометрического анализа с использованием масс-селективного детектора исследованы активаторы "кооперативной чувствительности" микроорганизмов - лактоны, хинолоны и фурановые эфиры бора Уровни содержания АКЧ выявили "готовность микроорганизмов" к инициации инфекционного процесса Полученные результаты были сопоставчены с контрольными исследованиями чистых культур

Результаты ГХ-МС анализа, сопоставлялись с результатами клинического и лабораторно-инструментального обследования

Полученные данные были подвергнуты тщательному анализу и статистической обработке, которую выполняли с помощью пакета прикладных программ Statistica v 7 0 for Windows и методов многомерной статистики (корреляционного и факторно] о анализа) Результаты исследования и их обсуждение

Среди родильниц преобладали женщины оптимального репродуктивного возраста, те от 20 до 30 лет (67,5 % и 72,5 % наблюдений соответственно в i и II группе) Средний возраст пациенток основной группы составил 26 ± 5,6 лет, контрольной - 25 ± 4 6 лет

После проведения анализа анамнестических данных оказалось, что обе группы сопоставимы в отношении соматического и акушере ко-гинекологического анамнеза Выявлена достаточно высокая частота

различных соматических заболеваний, которая в основной группе составила 66,7 %, а в контрольной - несколько реже (55 %). Отмечена тенденция к увеличению частоты хронических заболеваний органов дыхания, особенно, верхних дыхательных путей (хронического тонзиллита, хронического фарингита), а также хронического пиелонефрита и ОРВИ у пациенток основной группы, однако, достоверных различий в распределении соматической патологии выявлено не было (р=0,08-0,05).

Гинекологическая заболеваемость в основной и контрольной группе находилась на одинаковом уровне и составила соответственно 69,6 % и 70 %. Следует подчеркнуть, что хронический аднексит и оперативные вмешательства на органах малого таза, предположительно способствующие формированию очагов инфекции во внутренних половых органах, несколько чаще отмечались в группе с нормальным течением ПП - в 21,25 % и 7,5 % соответственно, против 10,1 % и 4,3 % в основной группе.

Частота различных осложнений периода гестации также достоверно не отличалась у обследованных обеих групп (рис. 1).

Ш Ранний токсикоз ЕИУгроза с/выкидыша «Угроза прежд.родов £3Отёки беременных ппД^..... "лп .. ДГ^^^^...........пиппг_Z_

Рисунок 1. Осложнения настоящей беременности у пациенток основной и контрольной группы

В настоящем исследовании основное значение в выявлении наиболее значимых факторов риска развития субинволюции матки имел анализ течения родового акта, результаты которого представлены в таблице 1.

Было определено, что наиболее значимым для нарушения инволюции матки в послеродовом периоде является развитие аномалий родовой деятельности, проявляющихся, в основном, первичной и вторичной

слабостью В основной группе это осложнение наблюдалось в 2 раза чаще, чем в контрольной (24,6 % и 11,25 %)

Таблица 1

Особенности течения настоящих родов.

Особенности течения родов Основная группа п=69 Контрольная группа п=80

Патология о/пл вод • многоводие • маловодие 21,7% 13,0% 8,7 %" 12,5 % 8,75 % 3,75 %*

Несвоевременное излитие околоплодных вод 33,3 % 26, 25 %

Аномалии родовой деятельности 24,6 %" 11,25 %"

Родовозбуждение или родостимуляиия 23,1 %* 10%"

Г\ рУ ИГ!ЫУ1 ллОд « л/* 1 / ,4 /о 6,25 %

Частичное плотное прикрепление плаценты 7,2 %* 1,25 %*

Внутриматочные вмешательства (ручное отделение плаценты и выделение последа или ручное обследование стенок п/род матки) 10,1 %' 3,75 %"

Длительный б/водный промежуток 4,3 % ! 3,75 %

-5---1---1-----

Примечание - достоверность различий между группами - <0,05

Известно, что ботьшие размеры плода, наряду с многоводием и многоплодием, являются фактором, приводящим к перерастяжению стенки матки В последующем это ведет к функциональной неполноценности миометрия и развитию субинволюции Рождение крупного плода отмечено почти в 3 раза чаще в основной группе, а, именно, в 13 (17,4 %) случаях против 5 (6,25 %) в контрольной (р<0,05)

В качестве фактора риска, мы выделили общее понятие патологического количества околопчодных вод, так как была обнаружена связь субинволюции матки не точько с многоводием, но и с маловодием Оно встречалось в 2,5 раза чаще у женщин основной группы (в 8,7 % против 3,75 %) Такое влияние недостаточного количества околоплодных вод на сократительную способность матки после родов, по всей видимости, является опосредованным маловодие очень часто ведет к развитию аномалий родовой деятельности, которые сами по себе являются важнейшим фактором риска субинволюции матки

Влияние внутриматочных вмешатечьств на течение ПП, возможно, связано с механической травмой стенки матки, которая отвечает диссоциациеи сокращений отдепьных мышечных волокон Кроме того, грубые манипуляции могут привести к спазму шейки матки, вследствие которою затрудняется отток содержимого из полости с последующим развитием лохиометры и субинволюции

Таким образом, на основании особенностей акушерского анамнеза следует выделить следующие факторы риска развития субинволюции матки аномалии родовой деятельности, крупный плод, паточогическое количество околоплодных вод, внутриматочные вмешательства, плотное прикрепление плаценты

По результатам общеклинического обследования у 8 (11,6 %) родильниц основной группы был диагностирован эндометрит Наше исследование подтвердило общепринятое мнение о том, что в настоящее время в большинстве случаев ПЭ характеризуется скрытым и вялотекущим течением Такая клиническая картина наблюдается по данным различных авторов от 40 до 80 % случаев (Никонов А П , 1993, Чернуха Е А , 2006) Во всех 8 (5,4 % от всех обследованных женщин) наблюдениях отмечено стертое клиническое течение эндометрита

Объединяющими симптомами для всех 8 случаев диагностированного ПЭ в нашем исследовании были температурная реакция и субинволюция матки

По данным УЗИ, на основании общей оценки длины, ширины, Г13Р делалось предварительное заключение о нарушении инволюции матки В большинстве случаев значения этих показателей превышали средние нормативные значения для соответствующих суток послеродового периода (табл 2) Однако, окончательное заключение о начичии субинволюции матки возможно только посте вычисления ее объема

Таблица 2.

Динамика показателей инволюции матки у родильниц основной и

контрольной группы.

Показзтель 1 сутки 3 сутки 5 сутки

основная группа п=69 контр, группа п=80 основная группа п=69 контр, группа п=80 основная группа п=69 контр, группа п=80

Длина, мм 140,9±10,3 137,9t9,4 132,ШОД 126,5±9,5 128,7±9,9* 115,6t 10,2

Ширина, мм 128,<Ш0,2 126,5±8Д 122,6±9,8 113,1±9,6 117,8±11,0 105,3±11,7

ПЗР с/3, мм 88,1±102 86.3+11,9 82,4±10,2 76,28,3 1 78.ötl 1,1 ! 66,6±9,2

Объём матки, см' 9083±1945" 789,5±131,5 708,Ш 529 575ДЙ93 i 620,1±122,7 4283У033

ПЗРП в/3 7,4±1,8 63=1,8 9,6±3,7 6,9±2,1 10,0±4,б" 5,9±1,6

ПЗРГ1 с/3 8,1±1,9 6,9t 1,9 13,0±4,3 9,2±3,0 11,6±5,Г 7,8+2,1

ПЗРП и/3 10744 0 103гЬ4,0 17.0+4.6 13.9+42 16.5+5.5* 10,4+27

Примечание: - достоверность различий между группами - <0,05

Было отмечено, что уменьшение объёма матки в контрольной группе происходило равномерно в течение всего наблюдения женщин в родильном доме (рис. 2). В основной группе отмечено замедленное уменьшение этого показателя, начиная с 3-ьих суток наблюдения.

Основная группа "О Контрольная группа

Рисунок 2. Динамика уменьшения объёма матки у родильниц основной и контрольной группы.

Таким образом, в основной группе объём матки за первые 5 дней пуэрперия уменьшился в среднем на 31,7 %, тогда как. в контрольной группе за соответствующий период произошло его уменьшение на 45,8 %, что согласуется с результатами исследования А.Н. Стрижакова и соавт. (2004).

Дтя выявления особенности гемодинамики в послеродовой матке органометрию дополнили допплерометрическим исследованием маточных артерий и внутриорганных сосудов Следует признать что до сих пор не разработаны четкие допплерографические нормативы артериального миометрального кровотока и критерии развития послеродового эндометрита Поэтому нас, прежде всего, интересовала тенденция тех изменений, которые происходили в маточных артериях и внутриорганных сосудах у родильниц с физиологическим ПП и с субинволюцией матки (табл 3)

Анализ полученных данных показывает, что в группе с осложненным течением послеродового периода наблюдается замедленное повышение резистентности артериальных сосудов матки, а, следовательно, более длительное сохранение полнокровия послеродовой матки

Таблица 3

Средние показатели артериального кровотока в матке у родильниц __основной и контрольной группы. _

Допплеро- 1 сутки 3 сутки 5 сутки

графические харак-ки кровотока Основ гр> ппа п=25 Контр группа п=42 Основ 1 Конто группа 1 группа п=25 | п=42 Основ группа п=25 Контр фуппа п=42

Правая маточная артерия (восходящая ветвь)

• ИР • ПИ • сдо 0,58*0,08 | 0,57±0,07 1,08±0,30 0,98*0,22 2,49*0,50 | 2,42±0,43 0,61 ±0,07 1,2*0,24 2,63±0,50 0,66*0,08 1,15*0,24 2,87*0,50 0,63*0,09 1,23*0,35 2,69*0,74* 0,69±0,10 1,18*0,24 3,02*0,65

Левая маточная артерия (восходящая ветвь)

» ИР • ПИ • сдо 0,59*0,06 1,08*0,21 2,53+0,37 0,60*0,07 1,11*0,25 2,57*0,46 0,61±0,05 1,15*0,16 2,66*036 0,67*0,07 1,17*0,22 2,93*0,50 0,62*0,07* 1 0,71*0,08 1,19*027 1Д8±03 ,71*0,57" ! 3,24±0,74

Аркуатные артерии

• ИР • ПИ • сдо 0,51±0,07 0,85*0,20 1,89*0,26 0,50±0,07 0,77*0,16 1,904025 0,54*0,07 | 0,55+0,07 0,87*0,17 1 0,89±0,23 2,044027 [ 2,19*0,28 0,54*0,07 0,90±0,18 2,08*0,28* 0 58*0,07 0,89*0,17 2,32*0,30

Радиальные артерии

• ИР 0,44±0,05 « ПИ 1 069±0,12 . СДО | 1,62*0,11 0,43*0,06 1 0,46±0,05 | 0,46±0,07 0,62±0 15 '0,7710,14 ! 0,68*0,18 1,65*0,17 1 1,73±0,18 | 179±0,24 0,46*0,04 0,75*0,10 1,78*0,15* 0,50*0,20 0,78±0,29 1,96*0,24

Примечание - достоверность различий между группами - <0,05

Выявленная закономерность, вероятно, обусловлена нарушением сократительной способности матки, когда со стороны мышечных волокон оказывается недостаточное давление на стенки внутриорганных артерий, в результате чего их сосудистое сопротивление изменяется мало Однако, описанная картина может наблюдаться и в случае развития воспалительного процесса в стенке матки Для ранних этапов воспаления характерна реакция сосудов в виде активации артериальной гемодинамики При прогрессировании воспалительной реакции возможно нарушение оттока крови от орг ана с формированием венозного застоя

На основании клинической картины послеродовой эндометрит бьп диагностирован нами у 8 (5,4 % от всех обследованных) родильниц и в дальнейшем подтвержден результатами гистологического исследования материала, полученного при проведении вакуум-аспирации или выскабливания стенок полости матки

Необходимо отметать, что еще у 7 родильниц воспалительный процесс в матке характеризовался скрытым течением и не имел никаких кчинических проявлений, кроме замедленной инволюции матки В этих случаях верификация диагноза была проведена на основании данных патоморфологического исспедования Таким образом, обшая заболеваемость послеродовым эндометритом в нашем исследовании составила 10,1 % (15 наблюдений) Данный факт еще раз свидетельствует о необходимости поиска новых информативных и высокочувствйтетьных методов ранней диагностики инфекционно-воспалшельных осложнений после родов

С этой целью на 1, 3 и 5 сутки ПП нами был проведен ГХ-МС анализ содержимого полости матки и периферической крови с целью определения уровней 19 хроматографических показателей, позволяющих оценить инфекционный фактор и метаболические нарушения в организме родильниц

При развитии субинволюции магки в динамике пуэрперия происходило увеличение концентрации ЛЖК и ТМ и на 5 сутки ПП суммарное содержание этих метаболитов в содержимом полости матки составило

соответственно 6,41±0,08 ммоль/л и 2,51±0,18 ммоль/л, а в периферическом крови - 3,41=0,05 ммоль/л и 1,31 ±0,07 ммоль/л В контрольной группе суммарное содержание ЛЖК и ТМ находилось на уровне 2,30±0,03 ммоль/л и 1,31 ±0,07 ммоль/л, а в периферической крови - 1,25±0,03 ммоль/л и 0,75±0,04 ммоль/л (таб 4)

Таблица 4

Динамика содержания летучих жирных кислот и токсических метаболитов в содержимом полости матки (1) и периферической _крови (2) у женщин основной и контрольной группы._

Хромагогра фиические Мате риал Средние значения хроматографических показателей ммоль/л

показатели 1 сутки 3 сутки 5 сутки

контр группа осн группа контр группа осн группа контр группа осч группа

Уксусная кислота 1 038±0,М 0,46±0,05 0?6±0,03 0,63±0,07* 0^2±0ДЗ 0,71 ±0,08*

2 0Д0±0,03 0Д4±0,(В 0,14±0,02 032±0,04* 0,12±0,02 037±0,04"

Пропионовая кислот 1 054±0,06 0,82±0,09 039±0,04 ;,ю±о,и* 0^8±0,СВ 1,15±0,13*

029=0,03 0,44±0,05 022±0,03 0,57±0,06* 0,15±0,02 0,63 ±0,07*

Масляная кислота Г 1~1 0,684:0,07 0,86±0,09 0,56±0,06 1Д)±0,15* 0,44±0,05 1Д5±0,1?|:

2 039±0,04 0,44±0,05 0,29±0,Ю 0,62±0,07* о,2з±о,оз 0,67±0,08*

Изовапериано вая кисжла 1 0,64+0,07 0,82±0,09 058±0,06 0,64±0,07 0,46±0,05 1,15±0,13*

2 озз±о,м 0,44±0,05 030±0,04 гфЗ±0,04 025 ±0,03 0,64±0,07*

Валериановая кислота 1 0,33±004 0,4) ±0,05 025±О,ОЗ 035±0,04 од)±о,оз 0,49±0,06*

2 0,17±0,02 0;23±0,03 0,14±0,02 0,19±0,02 0,12±0,02 026±0,Ш*

Изокапроно вая кислота 1 0,57±0,06 077±0,08 0,61 ±0,07 0,88±0,09 054±0,06 1,17±0Д2*

2 0,29±0,03 0,41 ±0,05 033±0,04 0,45 ±0,06 0,29±0,(В 0,59±0,(Г

Кжтроновая кислота 1 0,26±0,03 037±0,04 03 ±0,02 033±0,03 0,16±0,02 0,49±0,05*

2 0,14±0,02 0Д)±0,03 0,13±0,02 0,15±0,02 0,09±0,004 0,25±0,03*

Дэжтгдиаю бупшфенал 1 0,72±0,08 0,88±0,09 0,59±0,06 0£6±0,11* 0,47±0,07 1,19±0,17*

2 039±0,04 0,46±0,05 029±0,03 0,49±0,05 039±0,04 0,60±0,07

Мегшнфезол 1 0,88±0,09 0£4±0,09 0,72±0,08 120±0,17 0,64±0,СV 132±0,19*

2 I 0,45±0,05 0,49±0,05 | 039±0,04 0,64±0,07 036+0,04 0,71±0,08*

Примечание - достоверность различий между группами - <0,05

Было выяснено, что в содержимом полости матки наиболее часто обнаруживались условно-патогенные виды микроорганизмов, входящие в состав нормального биоценоза нижних отделов половых органов Очевидно, при замедленной инволюции матки создаются благоприятные условия для их роста и размножения, что находит отражение в более высоких уровнях

содержания соответствующих им ЛЖК и ТМ в содержимом полости матки родильниц с осложненным течением ПП

Уровни содержания углеводных компонентов 1-ой, Н-ой и Ш-ей 1руппы в содержимом полости матки и периферической крови родипьниц с физиологическим течением ПП свидетельствовали о развитии полноценной фазы пролиферации в процессе заживления внутренней поверхности полости матки и своевременном появлении маркеров регенеративных процессов

Увеличение содержания УК 1 группы с 0,66 ± 0,07 ммоль/л на 1 сутки ПП до 0,82 ± 0,09 ммоль/л на 5 сутки в содержимом полости матки родильниц основной группы свидетельствовало об удлинении I фазы раневого процесса(таб 5)

Таблица 5

Динамика содержания углеводных компонентов 1-ой, И-ой и Ш-ей группы в содержимом полости матки (1) и периферической крови (2) у женщин основной и контрольной группы___

Хроматогра фические показатели Мате риал Средние значения хром ато графических показателей, ммоль/л

1 сутки 3 сутки 5 сутки

контр группа осн группа контр группа осн группа контр группа осн группа

УК I группы 1 0,58 ±0,06 0,66±0,07 0,46±0,05 0,71 ±0,08 039±0,04 0,82±0,09*

2 0,30±0,04 035 ±0,04 0,24±0,03 037±0,05 0^0±0,03 0,44±0,05*

УК II группы 1 0Д4±0,03 044±0,05 032±0,03 0,51 ±0,06 0,41 ±0,03 0,56±0,06

2 0,14±0,02 одз±о,оз 0,17±0,02 027x0,04 021 ±0,03 0Д9±0,04

УК III группы 1 0,06±0,03 0,21 ±0,03 0,12±0,02 0,24±0,03* 0,16±0,02 ^±0,03*

2 0,04±0,005 0,12*0,02 | 0,07±0,008 0,15±0,02* 0,09±0,007 0,17±0,03*

Примечание - достоверность различий между группами - <0,05

Более медленное нарастание УК Н-ой группы и одновременное появление УК Ш-ей группы подтверждало пролонгирование II фазы раневого процесса и наслаивание на нее репаративных процессов

У родильниц основной группы в содержимом полости матки с 1-х по 5-ые сутки ПП происходило повышение концентраций аминокислотных фрагментов с 0,6!±0,07 ммоль/л до 0,76±0,08 ммоль/л полиаминов - с 0,48±0,05 ммоль/л до 0 69±0,07 ммоль/л ароматических аминов - с 0,57±0,06

ммоль/л до 0,71 ±0,08 ммоль/л, тогда как в контрольной группе наблюдалось снижение концентраций соответствующих метаболитов Это подтверждало данные об удлинении начальных этапов раневою процесса с более длительным сохранением явлений распада тканей в полости матки и катаболической направленности обмена веществ в ее стенке у родильниц с замедленной инволюцией матки

ГХ-МС данные были дополнены исследованием активаторов "кооперативной чувствительности" - лактонов, хинолонов и фурановых эфиров бора, которые явчяются своеобразным "языком общения микроорганизмов При достижении определенного уровня этих соединений происходит запуск генов патогенности в отдельно взятой микробной клетке В сообществе микроорганизмов это приводит к развитию инфекционного процесса Показатели сигнальных соединении и метаболитов микроорганизмов в сыворотке крови родильниц основной группы достоверно (р<0,05) превышали соответствующие значения в контрольной группе Данные о содержании летучих жирных кислот, токсических метаболитов и сигнальных соединений АКЧ представлены в таблице 6

Таблица 6

Содержание метаболитов микроорганизмов и сигнальных соединении "кооперативной чувствительности" в сыворотке крови родильниц основной группы (п=69)_______

Группы метаболитов и веществ Содержание метаболитов микроорганизмов и сигнальных соединений в сыворотке крови, ммоль/л

Субинволюция и/или лохиометра (п=54) Эндометрит (п=15)

Метаболиты микроорганизмов • ЛЖК 9 ТМ 2,63±0,44 2,51+0,41 4,61±0,56* 3,79*0,49

Сигнальные соединения АКЧ • Лактоны ® Хинолоны • Фурановые зфиры 0,017±0,0030 0 012±0,0020 0,015*0,0035 0,028*0,0020* 0,0!9±0,0010* 0,024±0 0025*

Примечание * - достоверность различий между группами - <0,05

Полученные результаты вместе с контрольными исследованиями чистых культур микроорганизмов выявили факт готовности грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов к развитию инфекционного процесса у родильниц с субинволюцией матки и подтвердили его реализацию у родильниц с эндометритом

Можно предположить, что клиническая манифестация эндометрита происходит при накоплении определенного уровня микроорганизмов Это находит свое отражение в высоких уровнях метаболитов микроорганизмов, а именно ЛЖК и ТМ Результатом этого процесса является повышение их вирулентности, а, следовательно, увеличение в крови концентраций "сигнальных соединений"

Выводы

1 В современных условиях течение послеродового периода у родильниц группы риска характеризуется частым формированием субинволюции матки (в 46,3%) и развитием послеродового эндометрита (в 10,1% случаев)

2 Основными факторами риска осложненного течения пуэрперия следует считать первичную и/или вторичную слабость родовой деятельность (24,6%) патологическое количество околоплодных вод (21,7%) крупный плод (17,4%), а также внутриматочные вмешательства (10,1%), в том числе по поводу плотного прикрепления плаценты (7,2%)

3 Наиболее информативный метод диагностики нарушения инволютивных процессов послеродовой матки - динамическая эхография, проведенная в период с 3 по 5 сутки пуэрперия Уменьшение объема матки менее, чем на 30% от исходного, является объективным критерием субинволюции

4 Дополнительным критерием осложненного течения послеродового периода является длительное сохранение сниженной ре шстентности внутриор! анных сосудов и маточных артерий

5 Использование ГХ-МС метода в комплексной оценке течения пуэрперия позволяет определить направленность процессов, происходящих в послеродовой матке При субинволюции матки выявляются высокие уровни ЛЖК, ТМ, оксифенилкарбоновых кислот, аминокислотных фрагментов, полиаминов и ароматических аминов в содержимом полости матки и в периферической крови, которые характеризуют наличие и степень выраженности инфекционного фактора, гипоксии и распада тканей

6 Методы хромато-масс-спектрометрического анализа с масс-селективным детектором позволяют с высокой диагностической чувствительностью (от 70,6% до 93,3 %) и высокой диагностической специфичностью (от 82,7%) до 96,3%) определить уровни сигнальных соединений в крови, необходимые для активации инфекционного процесса

7 Прогноз реализации инфекционно-воспалительных осложнений пуэрперия у родильниц с субинволюцией матки определяется степенью повышения концентрации активаторов "кооперативной чувствительности" — лактонов, хинолонов и фурановых эфиров бора

Практические рекомендации.

1 Родильницы с указанием на осложненное течение родового акта (аномалии родовой деятельности, патологическое количество околоплодных вод, крупный плод, внутриматочные вмешательства, в том числе по поводу плотного прикрепления плаценты) должны быть выделены в группу риска развития субинволюции матки

2 Для подтверждения факта формирования субинволюции матки рекомендуется проведение ультразвуковой органометрии и импульсно-волновой допплерографии кровотока во внутриор1 анных и в маточных артериях на 3-4 сутки пуэрперия Для корректного заключения о наличии замедленной инвочюции матки следует использовать параметры интегративного показателя - ее объема

3 Отсутствие динамики со стороны индексов сосудистой резистентности во внутриорганных артериальных сосудах и в маточных артериях является дополнительным критерием высокого риска развития послеродового эндометрита

4 У родильниц с субинволюцией матки на 4-5 сутки пуэрперия рекомендуется проведение ГХ-МС анализа содержания ЛЖК, ТМ и активаторов "кооперативной чувствительности" в периферической крови с целью прогнозирования реализации инфекционно-воспалительных осложнений и выработки дальнейшей тактики лечебно-профилактических мероприятий

5 Риск развития послеродового эндометрита сопровождается увеличением концентрации ЛЖК, ТМ и активаторов 'кооперативной чувствительности"

> Низкой степени риска соответствуют показатели АКЧ в периферической крови лактоны < 0,017±0,0030 ммоль/л, хинолоны < 0,012±0,0020 ммоль/л, фурановые эфиры < 0,015±0,0035 ммоль/л

> Высокой степени риска - лакгоны 0,023±0,0030 ммоль/л, хинолоны 0,016±0,0020 ммоль/л, фурановые эфиры 0,020±0,0015 ммоль/л

> Уровни АКЧ лактоны > 0,028±0,0020 ммоль/л, хинолоны > 0,019±0,0010 ммоль/л, фурановые эфиры > 0,024±0,0025 ммоль/л, следует рассматривать как начальные этапы инфекционно-воспалительных осложнений

6 Дифференцированный подход к ведению послеродового периода с использованием разработанного алгоритма комплексного обследования родильниц, позволит прогнозировать развитие инфекционно-воспалительных осложнений пуэрперия и оптимизировать тактику лечебно-профилактических мероприятий

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Скворцова М Ю , Шевелева Т В Значение дополнительных методов исследования в диагностике субинволюции матки I1 Материалы VII Российского форума "Мать и дитя" -М, 11-14 октября 2005 - С 236

2 Шевелева Т В Новые возможности в диагностике патологического течения послеродового периода // Сб научных работ молодых ученых Рос мед академии последипломного образования - М , 2005 - С 33-35

3 Подзолкова Н М , Истратов В Г , Скворцова М Ю , Шевелева Т В Возможности ранней диагностики послеродовых гнойно-септических осложнений с использованием хромато-масс-спектроме^рического анализа // Материалы VIII Всероссийского форума "Мать и дитя" - М , 36 октября 2006, - С 203-204

4 Шевелева Т В Возможности хромато-масс-спектрометрического анализа в ранней диагностике послеродового эндометрита // Материалы регионарного Всероссийского форума "Мать и дитя" - Казань, март, 2007,-С 151-152

5 Подзолкова Н М , Скворцова М Ю , Шевелева Т В Комплексная оценка течения инволюции матки с использованием метода газовой хроматографии и масс-спектрометрии // Материалы IX Всероссийского форума "Мать и дитя" - М , 2-5 октября 2007 - С 203-204

6 Шевелева Т В , Скворцова М Ю Ранняя диагностика гнойно-септических осложнений после родов // Кн Успехи теоретической и практической медицины -М РМАПО 2007 -С 58-61

7 Подзолкова Н М , Скворцова М Ю , Шевелева Т В Прогноз развития и ранняя диагностика послеродового эндометрита /7 Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии,, 2007, № 6 - С 36-42

КОПИ-ЦЕНТР св 7 07 10429 Тираж 100 экз Тел 185-79-54 г Москва, ул Енисейская д. 36

Актуальность темы. Главная задача современного акушерства — снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. В связи с этим остаётся актуальной проблема инфекционно-воспалительных осложнений послеродового периода, которые встречаются в 13,3% ~~ 54,3% и занимают 2 — 4-е место в структуре материнской смертности (2;. 27; 44). От септических акушерских осложнений во всем мире ежегодно умирает около 150 тыс. женщин (74; 89; 110; 134).

Наиболее распространённой формой инфекционно-воспалительных осложнений после родов является, послеродовой эндометрит, частота'которого после самопроизвольного родоразрешения достигает 7 - 8 %, после оперативного увеличивается до 30 - 55 % (8; 25; 110; 135).

В настоящее время в^ клинической картине послеродового эндометрита-преобладают "стёртые" и вялотекущие формы (15; 47; 50; 87; 108; 110). Многие авторы считают, что г наиболее постоянным симптомом эндометрита после родов является субинволюция матки (16).

Связь между послеродовым эндометритом и замедленной инволюцией матки отмечена в ряде исследований (9; 18; 45; 71; 92; 102). Необходимо отметить, что субинволюция матки является не только объективным показателем развития эндометрита,1 но и одним из предрасполагающих факторов его формирования (45, 101).

Для выявления этих осложнений в современной клинической практике используются, различные методы диагностики: цитоморф о логическое исследование содержимого полости матки (55; 60; 86; 105), определение эндотоксинов в сыворотке крови и лохиях (28), изучение интерферонового статуса родильниц (41; 51; 54; 95), гистероскопическое исследование послеродовой матки (12; 18; 85; 106), ультразвуковые методы диагностики (7; 17; 20; 39; 53; 66; 90; 98). Последние, несмотря на очевидные преимущества в виде неинвазивности и быстроты получения информации; имеют ограниченное применение при постановке диагноза «эндометрит» (86). Однако, их диагностическая значимость для выявления субинволюции матки не: вызывает сомнений (45; 89; 90).

Несоответствие, реакции организма тяжести; местных патологических изменений затрудняет диагностику и отдаляет начало адекватной; терапии. В связи с вышеизложенным, актуальным, является дальнейший поиск и внедрение в клиническую практику современных,, инновационных, высокоинформативных и- прогностически значимых методов диагностики, позволяющих на ранних, доклинических стадиях определить возможность, развития- инфекционно-воспалительных осложнений^ родильниц с субинволюцией матки.

С этой? целью представляется возможным использование хроматографического и массгспектрометрического анализа, который: позволяет получить разностороннее представление: о процессах, происходящих в< послеродовой; матке: Метаболиты,, определённые с: помощью данного метода биохимического исследования, характеризуют не: только наличие: и выраженность* микробного фактора;, но и обменные нарушения-, в тканях, а также изменения в процессе восстановления- внутренней поверхности матки (37; 42; 68; 79; 114).

Кроме того; методом ГХ-МС анализа возможно определение активаторов "кооперативной! чувствительности" микроорганизмов. Вопрос о данном феномене и его практическом? применении- в последнее* время; широко дискутируется в литературе (22; 139; 154; 170; 180; 214; 218).

Своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий у родильниц, группы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений позволит значительно улучшить ближайшие: и отдаленные результаты лечения, будет способствовать сохранению качества жизни женщин репродуктивного возраста, даст возможность дальнейшей реализации их генеративной функции.

Таким образом, была сформулирована цель исследования: повышение эффективности ранней диагностики послеродового эндометрита на основе клинических, инструментальных и хромато-масс-спектрометрических методов исследования.

В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ клинических особенностей течения послеродового периода в современных условиях.

2. На основании данных динамической эхографии и импульсно-волновой допплерометрии изучить особенности инволюции матки и внутриорганной гемодинамики при нормальном и осложненном течении пуэрперия.

3. Определить значимость хромато-масс-спектрометрических исследований в комплексе клинико-инструментальных методов диагностики осложненного течения послеродового периода. .

4. Разработать хромато-масс-спектрометрические критерии доклинической диагностики и риска развития эндометрита при субинволюции матки.

5. На основании комплексной оценки полученных данных предложить дифференцированный подход к ведению послеродового периода у пациенток с субинволюцией матки.

Научная новизна.

Впервые было проведено обследование родильниц с осложненным и неосложненным течением пуэрперия с использованием газовой хроматографии и масс-спектрометрии. Эта методика позволяет провести динамическую оценку 19 биохимических показателей, которые дают комплексную оценку процессов, происходящих в послеродовой матке. Исследованы показатели, характеризующие инфекционный фактор, уровень гипоксии тканей, течение раневого процесса, явления распада тканей в полости матки и септический компонент воспаления. Были проанализированы уровни содержания хроматографических показателей в периферической крови и содержимом полости матки у родильниц с нормальным и осложнённым течением послеродового периода.

Впервые проведено исследование активаторов "кооперативной чувствительности" микроорганизмов в динамике пуэрперия. Выявлена чёткая корреляция уровней содержания АКЧ с особенностями течения послеродового периода у родильниц группы высокого риска развития инфекционно-воспалительных осложнений.

Впервые предложены хромато-масс-спектрометрические критерии ранней диагностики осложнений пуэрперия и разработан алгоритм ведения послеродового периода с учетом полученных результатов.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования уточнены факторы риска развития субинволюции матки.

На основании анализа полученных данных ультразвукового метода исследования, были определены дополнительные диагностические критерии, позволяющие отнести родильницу к группе высокого риска развития послеродового эндометрита.

Показана высокая прогностическая ценность и диагностическая.значимость ГХ и МС методов исследования для ранней диагностики послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений.

На основании уровней содержания активаторов "кооперативной чувствительности" были разработаны критерии низкой и высокой степени риска развития послеродового эндометрита, а также начальных этапов этого осложнения.

С учётом полученных данных разработан алгоритм ведения родильниц в зависимости от степени инфекционно-воспалительного риска.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Родильницы с такими осложнениями родового акта, как аномалии родовой деятельности, патологическое количество околоплодных вод, крупный плод, внутриматочные вмешательства, в том числе по поводу плотного прикрепления плаценты, относятся к группе риска по развитию субинволюции матки и послеродового эндометрита.

2. Для своевременной диагностики осложнённого течения пуэрперия необходимым является выполнение комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, проведённого на 3-5 сутки послеродового периода.

3. Высокоинформативным и чувствительным критерием осложнённого течения пуэрперия являются уровни содержания АКЧ в периферической крови, показатели которых позволяют разделить родильниц на группы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений и выработать дифференцированную лечебно-профилактическую тактику.

11

Выводы.

1. В современных условиях течение послеродового периода у родильниц группы риска характеризуется частым формированием субинволюции матки (в 46,3%) и развитием послеродового эндометрита (в 10,1% случаев).

2. Основными факторами риска осложнённого течения пуэрперия следует считать первичную и/или вторичную слабость родовой деятельности (24,6%), патологическое количество околоплодных вод (21,7%), крупный плод (17,4%), а также внутриматочные вмешательства (10,1%), в том числе по поводу плотного прикрепления плаценты (7,2%).

3. Наиболее информативный метод диагностики, нарушения инволютивных процессов послеродовой матки - динамическая, эхография, проведенная в период с 3 по 5 сутки пуэрперия. Уменьшение объема матки менее, чем на 30% от исходного, является объективным критерием субинволюции.

4. Дополнительным критерием осложненного течения послеродового периода является длительное сохранение сниженной резистентности внутриорганных сосудов и маточных артерий.

5. Использование ГХ-МС метода в комплексной оценке течения пуэрперия позволяет определить направленность процессов, происходящих в послеродовой матке. При субинволюции матки выявляются высокие уровни ЛЖК, ТМ, оксифенилкарбоновой кислоты, аминокислотных фрагментов, полиаминов и ароматических аминов в содержимом полости матки и в периферической крови, которые характеризуют наличие и степень выраженности инфекционного фактора, гипоксии и распада тканей.

6. Методы хромато-масс-спектрометрического анализа с масс-селективным детектором позволяют с высокой диагностической чувствительностью (от 70,6% до 93,3 %) и высокой диагностической специфичностью (от 82,7% до 96,3%) определить уровни сигнальных соединений в крови, необходимые для активации инфекционного процесса.

7. Прогноз реализации инфекционно-воспалительных осложнений пуэрперия у родильниц с субинволюцией матки определяется степенью повышения концентрации активаторов "кооперативной чувствительности" — лактонов, хинолонов и фурановых эфиров бора.

Практические рекомендации.

1. Родильницы с указанием на осложненное течение родового акта (аномалии родовой деятельности, патологическое количество околоплодных вод, крупный плод, внутриматочные вмешательства, в том числе по поводу плотного прикрепления плаценты) должны быть выделены в группу риска развития субинволюции матки.

2. Для подтверждения формирования субинволюции матки рекомендуется проведение ультразвуковой органометрии и импульсно-волновой допплерографии кровотока во внутриорганных и в маточных артериях на 3-4 сутки пуэрперия. Для корректного заключения о наличии замедленной инволюции матки следует использовать параметры интегративного показателя - её объема.

3. Отсутствие динамики со стороны индексов сосудистой резистентности во внутриорганных артериальных сосудах и в маточных артериях является дополнительным критерием высокого риска развития послеродового эндометрита.

4. У родильниц с субинволюцией матки на 4-5 сутки пуэрперия рекомендуется проведение ГХ-МС анализа уровня JDKK, ТМ и активаторов кооперативной чувствительности в периферической крови с целью прогнозирования реализации инфекционно-воспалительных осложнений и выработки дальнейшей тактики лечебно-профилактических мероприятий.

5. Риск развития послеродового эндометрита сопровождается увеличением концентрации ЛЖК, ТМ и активаторов "кооперативной чувствительности".

• Низкой степени риска - лактоны < 0,017±0,0030 ммоль/л, хинолоны < 0,012±0,0020 ммоль/л, фурановые эфиры < 0,015±0,0035 ммоль/л.

• Высокой степени риска соответствуют показатели АКЧ в периферической крови: лактоны — 0,023±0,0030 ммоль/л, хинолоны — 0,016±0,0020 ммоль/л, фурановые эфиры — 0,020±0,0015 ммоль/л.

• Уровни АКЧ: лактоны > 0,028±0,0020 ммоль/л, хинолоны > 0,019 ±0,0010 ммоль/л, фурановые эфиры > 0,024±0,0025 ммоль/л, следует рассматривать как начальные этапы инфекционно-воспалительных осложнений.

6. Дифференцированный подход к ведению послеродового периода с использованием разработанного алгоритма комплексного обследования родильниц, позволит прогнозировать развитие инфекционно-воспалительных осложнений пуэрперия и оптимизировать тактику лечебно-профилактических мероприятий