Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование и профилактика гинекологической заболеваемости у механизаторов сельского хозяйства

р и о 3 ?

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОСТОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЛОГАЧЕВ Валерий Владиленович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ У МЕХАНИЗАТОРОВ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА

14. 00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Ростов-на-Дону 1992 г.

'тжкж V «зп- и

г

Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии МЗ Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Елуштейн Л.Я

кандидат биологических наук Порошенко А.Б.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Снвочалова О.В.

доктор медицинских наук,профессор Конин А. А.

Ведущая организация: Московским медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко

Защита состоится: 1992 г в час на

заседанил специализированного совета К 084.53.02 Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института (334718, г.Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский,29)

С диссертацией монно ознакомиться в библиотеке медицинского института.

Автореферат разослан 1992 г.

71Ь

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Н.Г.Хорункая

итшЁй

i Шк

.. .i. ¡иш отдел

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

туальность проблемы

Хорошо известно, что женщины менее устойчивы к действию неблагоприятных факторов производственной среды, чем мужчины (A. Okada, I. Kajikawa, 1981; J.C. Hellkamp et ah, 1984; Т.К. Кучерух, 1984; Н.Ф. Измеров, Х.Г. Хойблайн, 1985) и эта, особая грань полового диморфизма, проявляется резким скачком уровня гинекологической заболеваемости (ГЗ) при работе на комбайнах и тракторах (C.B. Алексеев, Р.В. Усенко, 1988).

Однако, судя по нашим данным (В.В. Логачев, А.И. Пономарев, 1987), у части женщин гинекологические заболевания могут не возникать далее при длительном стаже работы в системе сельско|1 механизации. В связи с этим, несомненную актуальность приобретают исследования, нацеленные на создание дифференцированных систем профилактики гинекологической заболеваемости, на пути к которым стоит выяснение природы и свойств той совокупности индивидуальных отличий женского организма, которые имеют непосредственное отношение к механизмам резистентности репродуктивной системы.

Цель исследования _

Разработать средства профилактики гинекологической заболеваемости в сфере сельской механизации, предусматривающие учет индивидуальных отличий женского организма.

Реализация поставленной цели осуществлялась решением следующих задач:

(1) Изучить влияние возраста, продожительности предшествующего трудового стажа, показателей поведенческого латерального фенотипа, изменений, формирующихся в женском организме на протяжении беременности и последующих родов (гесташгонный фактор) на динамику ГЗ при работе на комбайнах и тракторах;

(2) Изучить стсреоспецифичность взаимосвязей в структуре ГЗ при работе на комбайнах и тракторах;

(3) Выделить прогностически значимые индивидуальные факторы, обеспечивающие достоверное разграничение жешцин-меха-низаторов по уровню и динамике ГЗ;

(4) С использованием ерэдетв математического моделирования оценить предполагаемую динамику ГЗ среди женщин с высоким и низким уровнем резистентности репродухтивной системы и построить прогностические таблицы, отвечающие целям дифференцированной системы профилактики в сфере сельской механизации.

Научная новизна работы

Впервые изучена связь показателей поведенческого латерального фенотипа с ГЗ женщин-механизаторов.

Впервые идентифицированы паттерны поведенческого латерального фенотипа, характеризующие резистентность женской репродуктивной системы в условиях работы на комбайнах и тракторах.

Впервые установлено, что беременность с последующими родами влияет на уровень ГЗ, в частности на готовность к возникновению нарушений менструального цикла (НМД) в условиях работы на комбайн? х и тракторах, причем знак этого влияния зависит от поведенческого латерального фенотипа.

Впервые установлено, что возникающее в условиях работа на комбайнах и тракторах НМЦ, особенно в комбинации меноррагия и алъгодмеменорея, стереоспецифично. поскольку чаще сочетается с возникновением правостороннего аднексита.

Впервые установлено, что правосторонняя направленность показателей поведенческого латерального фенотипа сочетается с повышенной рероятностью возникновение левосторонних аднекси-тов в условиях работы на комбайнах и тракторах.

Практическая значимость работы Поскольку закрепление показателей поведенческого латерального фенотипа завершается намного раньше начала трудовой деятельности, предлагаемые прогностические критерии могут использоваться уже на этапе профориентации, т.е. задолго до поступления на работу в систему сельской механизации.

Важно также учесть, что реализация разработанного способа прогнозирования ке требует дорогостоящего медицинского обрудова-иия, что особенно важно при существующем уровне материально-технической оснащенности сельского здравоохранения. Столь же очевидно, что предлагаемые прогностические таблицы являются доступным средством индивидуального планирования проф-маршруга, прфилактики ГЗ в сфере сельской механизации.

Внедрение результатов работы в практику Непосредственным практическим результатом проведенного исследования является разработанный "Способ прогнозирование нарушений менструального цикла у женщин группы риска" (положительное решение от 28.06.91 г. по заявке на изобретение #4799827/14; приоритет от С6.03.90). Результаты работы внедрены в ЦРБ Миллеровского района Ростовской области, в Дегтея-ской районной больнице, в Марьевском фельдшерско-акушерском пункте.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на зональной научной конференции "Влияние факторов сельскохозяйственного производства на репродуктивную систему женщины, плода, новорожденного." (Рсстов-на-Дону, 1986 г.); областных каучно-практи-ческнх конференциях "Механизмы интеграции биологических систем. Проблема адаптации." (Рсстов-на-Дону, 1937, 1983гг.); краевой научно-практической конференции "Механизмы интеграции биологических систем. Проблема адаптации." (Ставрополь, 1990); заседании экспертного совета и проблемной комиссии МЗ РСФСР "Влияние факторов сельскохозяйственного производства на репродуктивную систему женщины, плода, новорожденного." (Куйбышев, 1989 г.); Проблемной комиссии МЗ

РСФСР "Влияние факторов сельскохозяйственного производства на репродуктивную систему женщины, плода, новорожденного" (Куйбышев, 1989 г.); конференциях молодых ученых и специалистов РНИИ акушерства и педиатрии МЗ РСФСР (Ростов-на-Дону, 1986, 1987, 1989 гг.); на II Всесоюзном симпозиуме с международным участием "Медицинские микрокомпьютерные системы" (Ростов-на-Дону, 1991).

Положения диссертации, выносимые на защиту:

mmw—и г и и и ним тгиии ■ и» дняитмтичигй-ЯЕП hijmk'ti и

1. Поведенческий латеральный фенотип является одк:ш из показателей резистентности женской репродуктивной системы в условиях работы на комбайнах и тракторах.

2. Увеличение удельного веса не правооориентировашзых взаимодействий с внешней средой при работе на комбайнах и тракторах сопровождается повышением уровни ГЗ.

3.Функциональные сдвиги, формирующиеся в женском организме via протяжении беременности и последующих родов, по разному влияют на уровень ГЗ женщин-механизаторов: знак влияния зависит от поведенческого латерального фенотипа.

4. При работе на тракторах НМЦ, как правило, сочетаются с ростом вероятности возникновения правосторонних аднекси-тов.

5. При работе на тракторах сторона поражения придатков матки воспалительным процессом зависит от поведенческого латерального фенотипа.

6. Учет индивидуальных фенотйпических отличий женского организма представляет основу для построения дифференцированных систем профилактики ГЗ в сфере мех авизированного производства.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач был избран Миллеровекий район Ростовской области, типичный по своему экономическому развитию, сельскохозяйственному укладу и организации медицинского обслуживания женщин. Именно в этом районе в начале 70-х годов повсеместно создавались женские тракторные бригады, что и определило выбор.

Типичным для механизаторской деятельности в районе является сезонность и срочность проведения полевых работ, неритмичность трудолых процессов, предельное напряжение в критические периоды посевной и уборочной страды, а также на всём протяжении виращивания овощных культур. Зимой женщины-механизаторы выполняют, а основном, транспортные работа.

Миллеровекий район имеет 4 врачебных участка, в том числе 23 фельдшерско-акушерских пункта, 3 фельдшерских пункта, 3 участковые и 1 центральную районную больницу. Женское население района (с 18 лет) составляет 13,647. Обеспеченность койками на 100 человек составляет: по родильным конкам ¡0.6, по гинекологическим койкам 0.9.

Количество родов по району колеблется в пределах 291-209; из этого числа процент совершенно нормальных родов 67.0-82.3%, процент преждевременных родов (по женским консультациям) 2.7-1.7%. Гинекологическая заболеваемость в пределах 17.915.7/1000, в том числе НМД 0.7-2.2/1000.

При решении поставленных задач были обследованы все 302 женщины, когда-либо работавшие в системе сельской механизации. В группу сравнения, понадобившуюся для анализа структуры ГЗ, были включены 95 женщин, не работавших в системе сельской механизации.

Поскольку, у отдельных женщин <65 женщин) из основ ной группы гинекологические заболевания возникли еще ди начала работы на тракторах, енн были исключены из дальнейшей разработки (1-я основная группа - 237 женщин). В интересах последующего

анализа по объективным причинам (выезд за пределы района, болезнь и.т.п.) удалось дообследовать только 193 женщины, причем до 40 лет на работу в систему сельской механизации поступили только 177 женщин, которые-то и составили основной массив (2-я основная группа). Касаясь возрастною аспекта НМД еще раз подчеркнем, что все женщины, включенные во 2-ю основную группу при поступлении на работу в систему сельской механизации не страдали гинекологическими заболеваниями, в том числе и НМД.

Сбор исходных данных осуществлялся методом вп копировки амбулаторных карт, записи которых после промежуточного кодирования вносились в специально разработанную анкету, включавшую 310 полей. При кодировании во всех случаях учитывалось время, через которое возникло то или иное гинекологическое заболевания (от момента начала работы на тракторах). Особенностью проводимой выкопировки был учет стороны поражения придатков маткн воспалительным процессом.

На следующем этапе проводилось обследование женщин. При сборе анамнеза (большое внимание уделялось уточнению данных, полученных при выкопировке амбулаторных карт, особенно, когда речь шла о НМД и гднекситах. 3 неясных случаях предпочтенье отдавалось анамнестическим данным.

Двуручное гинекологическое обследование осуществлялось по традиционной сх^ме и ставило своей основной целью верификацию тех заключений, которые имелись в амбулаторных картах жешцнн-механнзаторос. В сомнительных случаях дополнительно проводилось УЗ-обследование с использованием аппарата "Алока-ССД-256". -

Хогелось бы также подчеркнуть, что особый акцент делался на выявлении тех структурных изменений, которые могут формироваться как результат ранее перенесенного воспалительного процесса. Такой подход позволял оценить уровень лечебно-прсфилактических мероприятий, проанализировать причины гипер-и гиподиагносгики в изучаемой профессиональной группе. .

Определение индивидуальных показателей исводенческот латерального фенотипа осуществлялось по общепринятым методикам (H.H. Брагина, Т.А. Доброхотова, 1981; А.П. Чуприков,

б

1985), однако, принимая во внимание специфику жизни села, были включены дополнительные вопросы:

• Какой рукой полете?

• Какой ногой вскапываете?

• Какой рукой стираете?

При обработке полученных результатов в основном были использованы процедуры анализа выживаемости и лог-линейный анализ (Н. Бейли, 1970; Г. Аптон, 1982; А. Афифи, С. Эйзен, 1982). Выборка информативных параметров лог-линейных моделей осуществлялась по уровню значимости (р<0.05).

Вычисления осуществлялись на базе компьютера МВ1386/387 в операционной среде М5-005-4.01.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности гинекологической заболеваемости при работе на комбайнах и тракторах

Анализ динамики ГЗ свидетельствует о том, что у не имевшей до поступления в систему сельской механизации гинекологических заболеваний женщины, без предшествующего трудового стажа, с началом работы на тракторах гинекологическое заболевание возникает через 2.5 года (медиана) независимо от продолжительности накопленного, не осложненного механизаторского стажа. Возраст женщин из этой, специально сформированной, эталонной выборки лежал з пределах 16-23 лет.

Для этих женщин на всем протяжении механизаторского стажа был характерен в среднем постоянный рисх возникновения гинекологического заболевания, который в перерасчете на уровень ГЗ составил 300/1000, превысив почти в 20 раз аналогичный показатель по Мнллеровскому району в целом.

Именно такой прирост уровня ГЗ можно рассматривать в качестве истинного, усредненного относительно индивидуальных отличий женского организма, показателя силы влияния специфичных для системы сельской механизации факторов производственной среды.

Ф ч тор предшествующего производственного стажа. В сравнении с ранее не работавшими женщинами уровень заболеваемости оказался выше при продолжительности стажа 1-5 лет и, напротив, ниже у женщин с большей продолжительностью предшествующего трудового стажа. Отличия достаточно демонстративны: по истечении 5 лет работы на тракторах доля не заболевших женщин составляет, соответственно 20 % (предшествующий стаж 1-5 лет) ,35% (без предшествующего стажа) и 50% (предшествующий стаж больше б лет).

По-видимому, наиболее резистентная группа (предшествующий стаж больше б лет) образовалась в результате практикуемого ныне правила - не принимать на работу в систему сельской механизации женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями. Поскольку этим же правилом руководствовались и мы при формировании 2-й основной группы (см. "Объект и методы исследования") , можно полагать, что женщины с более низкой резистентностью были отсеяны, т.к гинекологические заболевания у них уже успели возникнуть. А вот меньшей продолжительности предшес. ьугащего стажа (1-5 лет) в среднем, видимо, недостаточно, хотя за этот период у части женщин успевает сформироваться такой фон, который в первые же годы работы на тракторах, в условиях действия экстремальных факторов производственной среды проявляется повышением уровня ГЗ.

Гестационный фактор.

Тот факт, что беременность и последующие роды в пшют на резистентность материнского организма подтверждается тем обстоятельством, что исключение женщин, рожавших до начала работы на тракторах, полностью нивелировало различия динамики заболеваемости между выборками с отсутствием предшествующего трудового стажа и трудовым стажем 1-5 лет. При этом важно отметить, что эта нивелировка происходила в основном за счет ухудшения показателей заболеваемости в группе ранее не работавших женщин.

Таким образом, не только предшествующий производственный стаж, ио и гестационнне сдвиги в состоянии видоизменять резистентность женской репродуктивной сферы, готовность к возникновению гинекологического заболевания в условиях работы на комбайнах и тракторах.

Поведенческий латеральный фенотип. Особый интерес представляют результаты сопоставления динамики ГЗ с показателями поведенческого латерального фенотипа, особенности которого, судя по исследованиям последних лет имеют непосредственную связь с механизмами интеграции женской репродуктивной системы (А.Б, Порошенко, 1985, 1988).

Установлено, что во 2-й основной группе динамика ГЗ статистически значимо связана только с двумя показателями поведенческого латерального фенотипз: асимметрией ногтевых лож мизинцев рук (Х-8.23217; сИЧ; рЮ.01631) и предпочтением при выполнении теста "нога на ногу" (3>-2.02б18; р-0.02137), причем синистральяость показателей сочеталась с повышением уровня ГЗ.

Так, например, у женщин с левосторонней асимметрии ногтевых лож уже к 3-му году работы на тракторах доля женщин без гинекологических заболеваний снижается до 0.20, тогда как в группе женщин с правосторонней асимметрией ногтевых лож составляет 0.60.

Возрастной фактор. Столь же значимы отличия динамики ГЗ между выборками, сформированными в зависимости от возраста поступления на работу в систему сельской механизации (до 24 лет; 24-31 год; 32-40 лет) (2-7.01950; (ЗК2; р-0.02290). Однако эти отличия становились недостоверны при исключении женщин, рожавших до поступления на работу в систему сельской механизации, что и понятно, если вспомнить, что выборка младшей возрастной группы почти точно совпадает с выборкой женщин с продолжительностью предшествующего стажа до б лег, причины повышенной заболеваемости которых только что рассмотрены.

С учетом такого соответствия при последующем анализе было решено ограничиться учетом только возрастного фактора. А поскольку различия динамики 1ТЗ в старших возрастных группах ( 24-31 год и 32-40 лет на момент поступления) оказались недостоверны, эти выборки были объединены в старшую возрастную группу. Соответственно младшую - образовали женщины, прн-

ступившие к работе на тракторах до 24 лет, причем у них предшествующий производственный стаж либо отсутствовал, либо не превышал 5 лег.

Динамика гшшкологической заболеваемости при рабше на хомбайшх и тракторах

В младшей возрастной группе уровень ГЗ был п среднем выше, чем и старшей, причем обращала на себя внимание выраженная периодичность колебаний уровня риска (hazard rate) с размахом, который зависел от количества беременностей, завершившихся родами.

И хотя аналогичная цикличность с периодом в 2 гада в более сглаженном в»;де прослеживалась и на графике старшей возрастной группы, мы не v могли найти достаточных оснований для интерпретации этого феномена в плоскости проблем хронобиологии и предпочли моделирование, предусматривающее, по сути, фильтрацию колебательного тренда.

В младшей возрастной группе наблюдаемая динамика ГЗ хорошо апроксимировалась двумя моделями: как и следовало ожидать - экспоненциальной, которой соответствует постоянный во всей аажевой шкале риск возникновения гинекологических заболеваний и моделью Гомперца. Для старшей возрастной группы наиболее подходящей оказалась модель Гомперца, в сеязк с чем именно эта модель была выбрана в качестве основной.

Согласно модели в младшей возрастной группе риск возникновения гинекологического заболевания максимален в первые годи работы на тракторах (0,4), к 5-му году составляет 0.25 и в последних стажевых группах снижается до 0.15.

В старшей возрастной группе риск заболеваемости существенно ниже: в первые годы 0.24, к 5 году снижается до 0.15 и в последних стажевых интервалах падает почти до 0.05. Некоторое ухудшение качества модели, омеченное в старшей возрастной группе, по-видимому, связано с резким скачком риска при стаже более 14 лет, который отсутствовал в младшей возрастной группе. Природа этого выброса вероятна связана с увеличением вклада той доли ГЗ, которая обусловлена естественным угасанием менструальной функции.

Взаимосвязи в струхтуре гинекологической заболеваемости у мехашштороп сельского хозяйства

Одной из основных задач предпринятого нами исследования являлась разработка подходов к прогнозирозашпо уровня ГЗ при работе на комбайнах и тракторах. При такой постановке следовало прежде всего оценить ассоциативность в структуре ГЗ, т.е. ответить на вопрос: едли, например, женщина предрасположена к возникновению НМЦ, то ках это отразится на динамике ГЗ в целом? - И напротив, если такой предрасположенности нет, то какой же будет ГЗ в этом случае?

Установлено, что наибольший вклад в структуру ГЗ вносят НМЦ (¡£"7.31481; сЗЫ; рЧ).00000). Уже к третьему году рабош на тракторах в группе с НМЦ доля женщин без гинекологических заболеваний снижается до 0.4, тогда как в группе без НМЦ остается на уровне 0.80. Дополнительнее разграничение по форме НМЦ не внесло дополнительной информации.

Аналогично был проанализирован вклад воспалительных заболеваний придатков матки (2>-2.б4461; <1Ы; р-0.00*409), кольпитов, эндоцервицитос, эндометритов, мстроэчдометритсв, объединенных нами в одну группу <55—2.17331; с!Г-1; р-0.01488), эрозий шейки матки (2-3.99229; <1Ы; ¡>-0.00003).

В итоге можно утверждать, что наибольший вклад в структур}' ГЗ вносят НМЦ и воспалительные заболевания придатков матки, из чего следует, что именно этим нозологическим единицам целесообразно уделять основное внимание при разработке прогностических правил, да и построении дифференцированных профилактических систем.

Что же касается эрозий шейки матки, то не располагая во всех случаях данными морфологического исследования, уместноогра-ничиться лишь констатацией этого факта.

Прогнозирование нарушений менструального цикла

В отличии от ГЗ связь возрастного фактора с динамикой НМЦ оказалась статистически недостоверной (Х»2.98337; «ЗМ;

i> 0.22502). I' хотя в младшей возрастной группе частота их возникновения все же была выше (эта тенденция явно проявлялась только начиная с 5-го года работы на тракторах), исключение женщин, рожавших до начала работы на тракторах, практически полностью нивелировало различия за счет младшей возрастной группы.

Не углубляясь в детали выделим главное: в обеих возрастных группах по мере увеличения производственного стажа риск возникновения НМЦ снижается, причем наибольшая крутизна приходится на первые 5 лет работы на тракторах.

И н практическом, и в методическом плане - это указание на целесообразность разработки таких прогностических правил, которые были бы ориентированы именно на заболеваемость первых лет, с ьозможностью получения прогноза еще до начала работы в системе сельской механизации.

В соответствии с этими требованиями градации отклика при проведении лог-линейного анализа формировались в пределах этот, усеченного стажеволо интервала (1-я градация: НМЦ возникло в первые 2 года; 2-я градация - не возникло). Для исключении ошибок, связанных с неполными наблюдениями, в разработку были включены только жешцшш с механизаторским стажем не менее 4 лет.

В итоговую лог-линейную модель в качестве факторов вошли такие показатели латерального фенотипа как тип переплетения пальцев рук, асимметрия ногтевых лож мизинцев рук и зрительное доминирование (проба с прицеливанием) (Число факторов-4; df-1 ; 1J4.X-4.6175; р-0.0316; Х-4.6559; р«0.0309). Последующий анализ параметров насыщенной модели свидетельствует о том, что темпы возникновения НМЦ в первые годы работы на тракторах зависят от асимметрии ногтевых лож мизинцев рук (р<0.05), а также от совместного взаимодействия всех факторов, включенных в модель (р<0.05).

Наметилась, также, интересная закономерность:

•левосторонняя асимметрия всех трех показателей является неблагоприятным сочетанием, повышающим, а правосторонняя латерализлцкя - благоприятным, понижающим вероятность возникновения НМЦ в первые два года работы на тракторах;

»левосторонняя латерализлция двух и правосторонняя литерализация оставшегося фактора является благоприятным, а правосторонняя латерализация двух и левосторонняя л а е-рализацияоставшегося, напротив, неблагоприятным сочетанием.

Т.е. появление единственного "значимого" в функциональном смысле показателя с левосторонней латерализацией а 1 фа постороннем окружении является неблагоприятным взаимодействием, тогда как сочетание двух показателей с левосторонней и одного с правосторонней латерализацией, напротив, сочетается со снижением риска возникновения НМЦ в первые два года работы на тракторах,

С учетом дихотомизации факторов, порядок построет'я прогностического правила вполне очевиден- это выделение благоприятных и неблагоприятных паттернов поведенческого латерального фенотипа.

Как и следовало ожидать, различия динамики возникновения НМЦ были наиболее рельефны на протяжении первых 7 лет работы на тракторах (Х~20.1012; <Н«*4; р»0.00048), причем при неблагоприятном сочетании показателей НМЦ возникают у нсех женщин уже на £ год работы, тогда как при благоприятна * паттерне - доля женщин с НМЦ не превышает 40% даже после 11 лет работы на тракторах, а к 3- му году составляет не более 15%. То есть ь целом по выборке эффективность прогностического правила не вызывает сомнений.

При учете возрастного фактора был получен неожиданный результат: связь обсуждаемых паттернов латерального феношпа с динамикой возникновения НМЦ в младшей возрастной группе оказалась статистически недостоверной <2Ж).75618; р-0.22477) (2И).74872; р-0.22701), чего не скажешь о старшей возрастной группе (Х-10.20559; ¿¡-2; р-0.00508) (Х-20.58957; сИ-З; р-0.00013). Иными словами, предлагаемое прогностическое правило как бы сориентировано на старшую возрастную группу, в которую вошли женщины, достигшие 25-летнего возраста к моменту поступления на работу в систему сельской механизации.

Отчасти и с целью уточнения отмеченного несоответствия предстояло оценить связь родов, предшествовавших началу работы на тракторах с динамикой возникновения НМЦ. Высоко значимым было только 3-х факторное взаимодействие, включаыиее помимо

отклика асимметрию ногтевых лож и обсуждаемый фактор - наличие родов, предшествовавших поступлению на работу в систему сельской механизации (Число факторов-3; <Нт1; LR.X-5.2723; р-0.0217; Х-5.3775; р-0.0204). Из анализа коэффициентов насыщенной модели следовало, что в целом по выборке предшествующие роды повышали вероятность возникновения НМД в первые 2 года работы на комбайнах и тракторах (р<0.05).

Несомненный интерес представляет следующая особенность: при наличии предшествующих родов левосторонняя асимметрия повышает, а правосторонняя - понижает вероятность возникновения НМД.

Объяснение этому факту следует искать в исследованиях последних лет (А.Б. Порошенко, 1985), в которых было показало, что плацентарная латерллизация, определяющая направленность гестзцчонисй асимметрии лимбико-дизнцефальных структур, в свою очередь, зависит от латерального фенотипа, в частности от асимметрии ногтевых лож мизинцев рук. Известна, также, стересспецифичность особенностей течения беременности и родов (Р. Вакап ее а1., 1973; К. Шгапо, 1930; В.И. Орлов, А.Б. Порошенко, 1988). В связи с этим можно полагать, что структур-но-функциональныесдБиги, формирующиеся в женском организме при левостороннем расположении плаценты и есть тот, неблагоприятный фон, на котором уже в первые годы работы на тракторах резко возрастает вероятность возникновения НМД.

Прогнозирование воспалительных заболеваний придатков матки

Как уже отмечалось, вторыми по частоте в структуре ГЗ были воспалительные заболевания придатков матки, причем на протяжении первых 6 лет работы в системе сельской механизации сохранялась практически линейная временная связь с НМД, которые, в среднем, лидировали с отрывом на 1.8 годэ по времени возникновения (Числофактороя-2; <1Ы; кЯ.Х-5.2521;р-0.0219; Х-4.9141; р-0.0266).

При дальнейшей детализации было установлено, что НМД повышают вероятность правосторонних и, напротив, понижают вероятность возникновения левосторонних аднекситов (Число

факторов-2; ¿Г-З; LR.X-19.9328; р-0.0002; Х-16.2384; р-0.0010).

Учет паттерна возникшего НМЦ, позволил внести следующее уточнение: наибольшей прогностической ценностью в отношении правосторонних аднекситов обладает совместное появление ме-норрагий и альгодисменорей (Число факторов-2; LR.X-21.5105; р-0.0102; Х-19.9418; рЧ).0183).

Таким образом, возникшее в период работы на тракторах НМД, уже само по себе является неплохим прогностическим критерием, указывающим на повышенную вероятность возникновения (а ес-либыть точным - факта регистрации в амбулаторной карте) именно правостороннего аднексита, при этом наибольшей специфичностью обладает сочетанное появление менорраган и альгодисменорей. Учет этой зависимости может стать хорошим подспорьем при проведении плановых профилактических осмотров.

Достоверная временная связь между НМЦ и аднекентами не является, впрочем, свидетельством общности прогностических критериев. В частности роды, предшествовавшие началу работы из тракторах (Число факторов-2; с!М; LR.X-10.0843; р-0.0179; Х-9.8146; рЮ.0202), значимо взаимодействовали только с правосторонними и двусторонними аднекентами. Связь с левосторонними аднекентами оказалась совершенно не достоверной. Роды, предшествовавшие началу работы в системе сельской механизации повышают риск правосторонних, одновременно понижая риск возникновения двусторонних аднекситов (р<0.05).

Таким образом, негативное влияние предшествующего гестаци-онного фона асимметрично (отрицательно коррелирует с двусторонними локализациями) и сконцентрировано, в основном, на правых придатках матки.

Столь же продуктивным оказалось и сопоставление с показателями латерального фенотипа, однако значимые взаимодействия касались, в основном, левосторонних и двусторонних локализаций:

• левосторонняя асимметрия ногтевых лож, как и предшествующие роды, повышали риск возникновения двусторонних аднекситов (Число факторов-2; £Г-3; LR.X-6.09334; р»0.1072; Х~7Л"51; р-0.0614);

• правый тип скрещивания рук повышал вероятность возникновения левосторонних аднекситов (Z--1.98978; р-0.02331);

• пдедпочтенне правой руки при прополке повышало вероятность возникновения левосторонних аднекситоа (Z-2.23674; р-0.01268).

Т.е. показатели латерального фенотипа взаимодействуют, в основном, с двусторонними и левосторонними аднекситамн, тогда как правосторонние аднекситы высоко достоверно взаимодействуют с НМД (сочетанное возникновение меноррагий и альгодис-менорс('|),,ч также теми структурно-функциональными сдвигами, которые формируются в женском организме на протяжении беременности, возможно первой беременности, завершившейся родами.

Касаясь теоретического аспекта проведенного исследования выделим ключевое положение, вытекающее из представленных результатов:

• ведущим паттерном в структуре ГЗ женщин-механизаторов являются НМЦ, ассоциированные с правосторонними аднекситамн.

Т.е перед нами ясное указание на стереоспецифичность вектора тох сил, которые избирательно влияют на резистентность женской репродуктивной системы, суть которого, на наш взгляд, состоит в возникновении функционального дефицита в норме доминантных, правых придатков матки (A.M. Стыгар, 1984).

Чтобы оценить значимость выдвигаемого положения, достаточно принять мысль о том, что поскольку преобладание правосторонней направленности поведенческого латерального фенотипа в правоориен тированной внешней сроде является видовым признаком Человека (В Л. Бианки, 1985; А.П. Чуприков, 1985), постольку формирование уже в пренатальном онтогенезе правосторонней структурно-функциональной асимметрии женских гонад, функциональной доминантности правого яичника адаптивно оправдано и отражает готовность женской репродуктивной системы к сосуществованию, вкупе со всеми остальными функциональными системами, в правоориентированной внешней среде.

Очевидно, что при управлении сельскохозяйственным транспортным средством, т.е. в системе "человек-машина", эта согла-

сованность обязанз нарушаться за счет резкого увеличения удельного веса не правоориентированных сенсо-могорных взаимодействий, которые "дозлруются" нетолько внешней средой (педали, рычаги, рулевое управление), но и уже закрепленным поведенческим латеральным фенотипом, спнисгральность которого, судя но результатам, отражает повышенную готовность к возникновению функционального дефицита в норме демннатных правых придатков матки.

Если также учесть, что женехая репродуктивная система - один из уникальных примеров асимметрий Чгловека (монофолликулярная овуляция) (R.G. Edwards, 1977; L.L. Franchi, 1977), то легко прийти квыводу, что любые поведенческие акты, сопровождающиеся бисимметричным взаимодействием с внешней средой в первую очередь будут отрицательно влиять на состояние именно этой системы, резистентность которой а сути своей есть не что иное как способность в пределах каждого менструального цикла поддерживать постоянство литерализации генеративной и гор-менпродуцирующей функции гонад (R.J. Baird, 1974,1983)

Схема дифференцированной системы профилактики гинекологической заболеваемости в сфере сельской механизации

Об эффективности существующей системы профилактики в ■сфере сельской механизации позволяют судить представленные результаты, И. на наш взгляд, это закономерный итог любых меропрнгянй проводимых без разбора, т.е. без учета всей совокупности индивидуальных отличий женского организма. Что же касается практики недопущения к работе женщин с отягощенным гинеколо! ическнм анамнезом, то такой профессиональный отбор служит, скорее, целям сокращения трудовых потерь, нежели охране здоровья жительниц сельской местности.

Рассмотрим основные положения предлагаемой н.чми гуемы. Как ухе отмечалось, наибольший вклад в структуру ГЗ женщлн-мехаьазаторов вносят НМД. Следовательно, научившись своевременно выявлять хогя-бы эту группу риска, т.е. женщин со сниженной резистентностью механизмов менструального цикла, моло о не только получить возможность проЕодмть обоснованный

профессиональный отбор, но и более целенаправленно планировать весь комплекс профилактических мероприятий среди жен-щи н-меха ¡шзаторов.

Опуская дет&та построения, опишем итоговое дискриминантное правило, обеспечивающее статистически достоверную группировку женщин с высоким риском ГЗ (рис. 1). Видимо не требует особых доказательств мысль о том, что именно эта группа женщин вносит особый вклад в динамику ГЗ при работе на комбайнах и тракторах.

В ходе освидетельствования при приеме на работу в систему сельской механизации, последовательному включению в эту группу подлежат:

• Рожавшие женщины, не достигшие 25-летнего возраста;

• Женщины с левосторонней асимметрией ногтевых лож мизинцев рук;

• Женщины с правосторонней асимметрией ногтевых лож мизинцев рук, с правым типом переплетения пальцев рук, с левым ведущим глазом

• Женщины с правосторонней асимметрией ногтевых лож мизинцев рук, с левым типом переплетения пальцев рук, с правым ведущим глазом

Соответственно оставшуюся часть женщин относят в группу с повышенной резистентностью, в которой, если судить по нашей выборке (2-я основная группа - 177 женщин) остается 83 женщины. Дополнительным исключением женщин с невыраженной асимметрией ногтевых лож можно сформировать выборку с высокой резистентностью (рис. 2), в которой, правда, останется только 34 женщины из 177 (13.5%).

Рис. 2. (Пояснения в тексте)

В этой высоко резистентной группе, если гинекологическое заболевание не возникает уже в первый год работы на комбайнах и тракторах, то предполагаемый срок его возникновения сдвигается к 6.37 году работы при ток, что уровень ГЗ в первый год работы составляет 180/1000. Для сравнения аналогичный показатель в группе с низкой резистентностью составляет 440/ 1СЮ0 (+ 0.56), в младшей возрастной группе 390/1000 (+0.37), в старшей -270/1000 (+0.54). Уместно напомнить, ч*го в группе практически здоровых не рожавших женщин без предшествующего трудового стажа, т.е. ранее не соприкасавшимися ни с какими производственными вредностями уровень ГЗ, судя по результатам анализа, остается постоянным и составляет 300/1000 (+0.59).

В заключении нам бы хотелось подчеркнуть, что существование стереозаписимой резистентности механизмов менструального цихла, связь этих механизмов с поведенческим латеральным фе-

котипом, предполагает единство факторов, порождающих рост частоты НМД и ГЗ в различных сферах промышленного произ-«одства, а следовательно универсальность нетолько обсуждаемых прогностических критериев, но и путей построения дифференцированных профилактических систем.

Хотелось бы также думать, что будущее принадлежит именно таким, качественно новым принципам профилактики гинекологической заболеваемости, которые на деле обретут право императива для всей системы профессиональной ориентации

Практические рекомендации

1. Предлагаемые дискриминантные правила, в принципе, могут быть с успехом использованы для проведения профессионального отбора. Однако с учетом объективных причин, представляется преждевременным, на наш взгляд, ставить вопрос о безусловном недопущении к работе в системе сельской механизации женщин из группы высокого риска. Более уместно, во всяком случае на сегодняшний день, основной целью первичного медицинского освидетельствования признать индивидуальное планирование лечебно-профилактических мероприятий, с использованием предлагаемых прогностические таблиц.

2. Не только медицинский персонал фельдшерско-акушерских пунктов, но и каждую женщину следует заблаговременно информировать о степени риска, с тем чтобы она, зная через какой срок может возникнуть гинекологическое заболевание, могла именно в этот период времени, по собственной инициативе, пройти соответствующие лечебно-профилактические мероприятия, в крайнем случае быть готовой к изменению профессионального маршрута.

3. Определение показателей поведенческого латерального фенотипа должен проводить специально подготовленный, но не обязательно медицинский персонал.

ВЫВОДЫ:

1. Поведенческий латеральный фенотип являете« показателем индивидуальных отличий резистентности женского организма в отношении к неблагоприятным факторам производственной среды.

2. Увеличение удельного веса левоориентированных взаимодействий с внешней средой при работе на тракторах сопровождается ростом частоты нарушений менструального цикла.

3. Влияние гестационных сдвигов в организме женщины на частоту нарушений менструального цикла зависит от поведенческого латерального фенотипа.

4. При работе на тракторах нарушения менструального цикла сочешотся с ростом вероятности возникновения правосторонних аднекситов.

5. При работе на тракторах сторона поражения придатков матки воспалительным процессом зависит от поведенческого латерального фенотипа.

6. Дифференцированный отбор для работы в системе сельской механизации должен осуществляться с учетом возраста на момент поступления, репродуктивного анамнеза, показателей поведенческого латерального фенотипа.

7. Отнесению к группе высокого риска подлежат:

® рожавшие женщины, не достигшие 25-летнего возраста;

* женщины с левосторонней асимметрией ногтевых лож мизинцев рук;

* женщины с правосторонней асимметрией ногтевых лож, с правым типом переплетения пальцев рук, с левым ведущим глазом;

• женщины с правосторонней асимметрией ногтевых лож, с левым типом переплетения пальцев рус, с правым ведущим глазом.

8. Учет индивидуальных фенотипических отличий женского организма представляет основу для построения дифференцированных систем профилактики гинекологической заболеваемости в сфере механизированного производства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Репродуктивная функция и гинекологическая заболеваемость женщин сельской местности /Л.Я. Блупггейн, В.В. Зсаулова, С.Ю. Воскресова/. — //Влияние сельскохозяйственных факторов на репродуктивную систему женщины, плода, новорожденного.-М., 1986,— С. 14-19.

2. Факторы резистентности репродуктивной сферы у женщин-механизаторов /А.И.Пономарев/. — //Механизмы интеграции биологических систем. Проблема адаптации. — Ростов-на-Дону, 1987, —С. 129-131.

3. Латеральный компонент в патогенезе воспалительных заболеваний у женщин-механизаторов /А,Б. Порошенко/. — //Механизмы интеграции биологических систем. Проблема адаптации. — Ростов-на-Дону, 1988, — С. 101-104.

4. Зависимость гинекологической заболеваемости женщин-механизаторов от уровня зрительно-пространственных способностей /А.Б. Порошенко/. — //Механизмы интеграции биологических систем. Проблема адаптации. — Спврополь, 1989, —С. 130-131.

5.0 природе снижения резистентности женской репродуктивной системы /А.Б. Порошенко/. — //II Всесоюзный симпозиум с международным участием "Медицинские микрокомпьютерные системы". — Ростов-на-Дону, 1991, — С. 30-31.