Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование и оценка риска оперативного вмешательства у больных с диффузными заболеваниями печени

На правах рукописи Богданов Евгений Николаевич РГБ ОД

11 MAP 2G02

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ОЦЕНКА РИСКА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-2002

На правах рукописи

Богданов Евгений Николаевич

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ОЦЕНКА РИСКА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-

2002

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор М.А. Нартайлаков

Научный консультант:

доктор медицинских наук В.Н. Павлов

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Ковалев А.И.

- Академик Академии наук Республики Башкортостан, заслуженный деятель науки РФ и РБ,

доктор медицинских наук, профессор Н.Г. Гатауллин

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»__2002 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.006.02 при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан «_»_2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Р.Т. Нигматуллин

Г)

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В последние десятилетия во всех развитых промышленных странах отмечается рост числа больных с диффузными заболеваниями печени. Увеличивается количество больных, имеющих разные патологические процессы, но предъявляющих характерные жалобы, что позволило выделить так называемый "синдром правого подреберья" практически у каждого третьего жителя развитых стран. Каждый год только в России более 200 тысяч и в США более 300 тысяч человек инфицируются вирусом гепатита В, в мире заболеваемость составляет более миллиона человек (A.C. Логинов, 1995; Э.И. Гальперин, 1998; М.А. Нартайлаков с соавт., 1999). При этом 6 - 10% клинически выздоровевших пациентов становятся носителями вируса , в дальнейшем у них высок риск развития хронического активного гепатита и цирроза печени, первично-клеточной карциномы (LLI.X. Ганцев, 1997; C.B. Готье, 2000; Beasley R., 1984; Kawai Y., 1984; Lee S.,1986). Установлено, что более 25% носителей вируса гепатита В умирают от цирроза печени или первичного рака печени со средней продолжительностью жизни менее 50 лет (И.А. Сафин с соавт., 1996; А.И. Хазанов, 1997). Ухудшение экологической обстановки, особенно в регионах с развитой нефтехимической промышленностью, ведет к росту частоты токсического гепатита (А.Ф. Блюгер, 1996).

Перспективные направления хирургической гепатологии, призванные оказывать помощь все возрастающему количеству тяжелых больных, сформировали 2 основные концепции: первая — пересадка органа, вторая — стимуляция регенерации (А.К. Ерамишанцев, 1997; В.А. Вишневский, 1999; И.А.Сафин с соавт., 1999; В.В.Садовников, 1999; Weiland О., 1990). В последние годы значительно расширился диапазон как радикальных, так и паллиативных операций при диффузных заболеваниях печени. В этой связи приобретают актуальное значение вопросы оценки оперативного риска и развития послеоперационных осложнений и критерии отбора больных на оперативное лечение.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск путей улучшения результатов хирургического лечения больных с диффузными заболеваниями печени, с разработкой и внедрением в клинику критериев отбора больных на оперативное лечение.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью данной работы является улучшение результатов лечения больных с диффузными заболеваниями печени путем разработки прогностических факторов и оценки риска оперативных вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить информативность и прогностическую значимость основных клинических, лабораторных и функциональных показателей у больных с хроническим активным гепатитом (ХАГ) и циррозом печени (ЦП).

2. Провести оценку функциональных резервов печени на основании морфологического исследования биопсийных препаратов и активности маркерных ферментов ли-зосом у больных с диффузными заболеваниями печени.

3. Разработать прогностические критерии развития послеоперационных осложнений: энцефалопатии, послеоперационных кровотечений, острой почечно-печеночной недостаточности в зависимости от основных клинико-диагностических показателей.

4. Разработать таблицы бальной оценки индивидуального риска оперативного лечения хронического активного гепатита и цирроза печени и оценить непосредственные результаты комплексного хирургического лечения больных с хроническим активным гепатитом и циррозом печени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые на большом клиническом материале в комплексном исследовании оценена информативность основных клинических, лабораторных и функциональных показателей у больных с хроническим активным гепатитом и циррозом печени.

Впервые в клинической практике использованы критерии тяжести поражения печеночной паренхимы, разработанные на основе оценки маркеров лизосом гепато-цитов и непаренхиматозных клеток печени при оперативном лечении больных с диффузными заболеваниями печени.

На основании разработанных диагностических и прогностических критериев определены показания к оперативному лечению и его объему в зависимости от выраженности патологических изменений печеночной ткани. Впервые разработаны и внедрены в клинику критерии хирургического риска и отбора больных на хирургическое лечение больных с диффузными заболеваниями печени.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

- наиболее существенное влияние на прогноз при хирургическом лечении больных с диффузной патологией печени оказывает собственно состояние печеночной ткани. При этом исследование показателей лизосомного аппарата гепатоцитов и непаренхиматозных клеток печени позволяет оценить функциональный резерв печени и возможность развития ранних и поздних послеоперационных осложнений;

- приоритет в лечении больных с хроническими диффузными заболеваниями печени принадлежит хирургическим методам стимуляции регенерации печеночной

паренхимы, сочетающим патогенетические методы, направленные на резорбцию коллагена печени, с радикальностью объема и использованием миниинва-зивиых методов оперативных вмешательств.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Материалы данного исследования внедрены в учебный процесс кафедры общей хирургии с курсом урологии Башгосмедуниверситета, клинические методы апробированы и внедрены в клиническую практику Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационной работы доложены на заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан, конференциях молодых ученых и студентов Башгосмедуниверситета «Вопросы теоретической и практической медицины» в 1995 -2001 гг.

Фрагменты диссертационного исследования были представлены на юбилейной Республиканской конференции, посвященной 65-летию кафедры общей хирургии с курсом урологии Башгосмедуниверситета, Уфа, 2000.

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения работы отражены в 9 опубликованных работах. По результатам диссертационного исследования оформлено 1 рационализаторское предложение (удостоверение № 2022, выдано 23.02.99 Башгосмедуниверситетом) и получено 1 свидетельство на полезную модель (свидетельство № 11046 Российского агентства по патентам и товарным знакам).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 19 рисунками. Состоит из оглавления, введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, включающих 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 276 источников (216 отечественных и 60 иностранных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический материал представляет анализ результатов лечения и обследования 128 больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени, находившихся в Республиканском центре хирургической гепатологии на базе Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова с 1996 по 2000 гг. и первое полугодие 2001 г. Показаниями к хирургическому лечению считали хронический активный гепатит с отсутствием клинического эффекта и стабилизации патологического процесса при консервативном лечении и цирроз печени в компенсированной и суб-компенсированной стадиях (табл. 1). Ряд больных был оперирован при наличии у них декомпенсированного цирроза печени, при этом операции выполнялись по жизненным показаниям.

Таблица 1.

Диагноз Всего больных М/Ж Возраст, лет

до 20 20-39 40-60 >60

1. Хронический активный гепатит 32 26/6 4 11 15 2

2. Макронодулярный цирроз печени 35 15/20 5 12 14 4

3. Микронодулярный цирроз печени 27 14/13 4 9 12 2

4. Смешанный цирроз печени 18 7/11 3 6 7 2

5. Билиарный цирроз 16 10/6 1 7 5 3

ВСЕГО 128 72/56 17 45 53 13

Противопоказаниями к выполнению оперативных вмешательств считали выраженную печеночную недостаточность и энцефалопатию, отдавая в этих случаях предпочтение симптоматической терапии и эндоскопическим вмешательствам. Структура оперативных вмешательств представлена в таблице 2. Кроме этого, в прошлом 12 пациентов (9,4%) перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

После оперативного лечения больные находились под наблюдением центра в течение 5 лет, периодически являясь на контрольные обследования. Помимо стандартных методов (клиническое и биохимическое исследование крови, анализ мочи, ЭКГ, и т.д.), в предоперационное обследование данного контингента больных входили регистрация показателей центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания и состояния системы гемостаза. Исследование центральной гемодинамики выполнялось способом интегральной реографии тела по М.И. Тищенко. Анализ гемо-динамических показателей проводился с учетом контрольных параметров, полученных у 25 здоровых лиц.

Таблица 2.

Структура оперативных вмешательств у больных хроническим _активным гепатитом и циррозом печени.___

Диагноз Кол. б-х Оперативные пособия

1* 2* 3* 4* 5* 6* 7*

Хронический активный гепатит 32** 25 15 29 24 - - -

Цирроз печени - компенсированный и субкомпенсированный 78** 75 40 55 18 48 16 14

Цирроз печени - декомпенсиро-ванный 18** 18 9 5 - 16 14 16

Примечание:

1 * — создание множественных внуприпеченочных депо «Аллопланта»

2* — внутрипоргалыюе либо эндохоледохеальное лазерное облучение

3* — канюлирование воротной вены для внутрипортальной инфузионной терапии

4* — периартериальная неврэктомия общей печеночной артерии

5* — оменто-френо-гепатопексия

6* — спленэктомия

7* — порто-кавальные и перитонео-венозные анастомозы

** — количество больных не совпадает с количеством операций за счет их комплексного применения.

Изотопные методы исследований представлены сканированием печени, функциональная активность печени оценивалась на основании анализа кривых радиоге-патограммы.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось с помощью компьютерных комплексов «Пневмотест», РиД-123 и «Спироанализатор РиД». Оценку коа-гулограммы осуществляли по следующим (наиболее стабильно выполняемым лабораторией) тестам: времени свертывания крови по R.J Lee и P.D. White, протромбино-вому времени по Квику, уровню фибриногена в плазме по P.A. Рутберг, уровню антитромбина III по A. Hensen и Е.А. Loeliger, фибринолитической активности расчетным методом.

Обработка клинического материала состояла из нескольких этапов, и предполагала повседневное использование ЭВМ — как для получения и ввода информации, так и для ее анализа и выдачи результатов любого уровня. Первоначально был сформирован наиболее полный список параметров, характеризующих все стороны исходного состояния, оперативного и анестезиологического пособий, характера консервативной терапии, послеоперационного течения и исхода каждого пациента (всего 15 разделов). Так, первый раздел включал паспортные данные пациента, второй содержал данные общего предоперационного обследования - анамнез, симптоматику заболевания, антропометрические показатели и т.д.

Затем был создан компьютерный архив клинических и лабораторных данных пациентов, насчитывающий 750 показателей по каждому больному. Компьютерный архив представляет собой матрицу со строками - пациентами и столбцами - параметрами. Данная матрица была подвергнута математической обработке с помощью комплекса программ статистического анализа на базе пакета «MatLab».

Комплекс программного обеспечения «MatLab» предназначен для всестороннего статистического анализа данных, представленных в вещественной, либо булевской форме. Он обеспечивает оценку достоверности сопоставленных между собой двух попарно связанных групп булевских переменных и группы вещественных переменных, попарно связанных с группой булевских переменных: при этом, если оба сопоставляемых показателя принадлежат к переменным вещественного типа, то производится вычисление коэффициента корреляции по Пирсону с оценкой достоверности его знака и визуальным контролем формы облака точек, образуемого на плоскости экрана монитора в соответствующих координатах. Если оцениваются переменные, представленные в булевской форме, то используется точный метод Фишера. Если же переменные принадлежат к разным типам, то вычисляется непараметрический критерий Уилкинсона - Манна - Уитни. Кроме того, программа предусматривает возможность исследования динамики переменной внутри группы и выбора точки разделения, т.е. значении вещественной переменной, сортировка групп относительно которого, исходя из гипотезы о взаимосвязи, приводила бы к наименьшему числу ошибок. Выбор такого значения осуществлялся по алгоритму перебора вариантов с цикловым расчетом результатов.

Пациенты, оперированные в период 1996 - 1998 гг. (61 больной) составили ретроспективную группу. В данной группе оценка хирургического риска проводилась на основании изучения историй болезней и амбулаторных карт. Пациенты, находившиеся на лечении с 1999 г. по первую половину 2001 г. (67 больных), составили проспективную группу. В данной группе оценка факторов риска проводилась в ходе предоперационной подготовки и в динамике раннего послеоперационного периода, причем лечащим врачам давались конкретные рекомендации о вероятности развития тех или иных осложнений.

Для построения табличной системы использовался принцип, описанный в монографии С.Б. Славина (1989), но дополненный использованием натуральных логарифмов и трансформацией вещественных переменных в булевские на основе перехода к двум диапазонам с точкой разделения.

Таким образом, общий объем изучаемых параметров (комплекс исходных кди-нико-лабораторных и инструментальных данных пациентов, показателей интра- и послеоперационного течения, и т.д.), а также система статистического анализа с использованием специальных математических методов, которые предполагают отсутствие исходной информации о характере распределения изучаемых параметров и вида взаимосвязей между ними, в то же время позволяют работать с малыми выборками или массивом неоднородных данных (булевские и вещественные переменные) и получать при этом статистически достоверные результаты.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Факторы, взаимосвязанные с течением послеоперационного периода и выживаемостью больных

Данный раздел работы описывает, прежде всего, взаимосвязи статистического характера, полученные в результате многофакторного анализа, с их клинической интерпретацией и учетом клинических причинно-следственных связей.

При многофакторном анализе наиболее прогностически значимыми в отношении выживаемости оказались следующие показатели (табл. 3).

1. Возраст выживших больных в среднем составил 39,5+5,1 года; умерших 37,7±4,8 лет, т.е. в несколько младшей по возрасту группе пациентов риск неблагоприятного исхода оказался более вероятным. Полученные нами результаты совпадают с литературными данными (Готье C.B. с соавт., 1998), отмечающими, что возраст больных, оперируемых на печени, сам по себе не является фактором, отягчающим прогноз. Оптимальной границей между двумя группами оказалась величина 38,6 лет. Вместе с тем мы допускаем, что при других видах хирургического риска, в частности при лечении разных хирургических заболеваний на фоне хронического патологического процесса печени, возрастной фактор может играть значительную роль. По видимому, данное заключение обосновывается тем, что пациенты с циррозом печени старше 60 лет плановому оперативному вмешательству, как правило, не подвергаются.

2. Наличие недавно перенесенного (менее 6 месяцев назад) эпизода кровотечения из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка было отмечено у 21 из 106 выживших и у 19 из 22 умерших пациентов. Частота встречаемости данного осложнения была достаточно высокой 31,3% и в этой группе больных был отмечен весьма существенный показатель летальности 47,5%. Таким образом, наличие в анамнезе недавно перенесенных кровотечений из ВРВ может рассматриваться как фактор риска гибели пациента в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Увеличение коллагена в печеночной ткани более 75% при биопсии в предоперационном периоде было отмечено у 12 (9,4%) пациентов, из которых 9 (7,1%) погибли (летальность 75%). Столь высокий показатель летальности (превышающий практически в 10 раз средний уровень по анализируемой группе), явно указывает на то, что с риском неблагоприятного течения послеоперационного периода связано резкое уменьшение количества функциональной паренхимы печени. Оптимальная точка разделения по этому показателю оказалась равной 59,0% содержания коллагена в печеночной ткани.

4. Концентрация мочевины в плазме выживших больных в среднем составила 8,9±1,4 ммоль/л и умерших 15,6±3,5 ммоль/л. Таким образом, более высокий показатель мочевины статистически достоверно связан с повышением риска летального исхода; оптимальная точка разделения соответствовала 13,4 ммоль/л.

Таблица 3.

Факторы, ассоциированные с летальным исходом.

Показатель Значение или частота в группах Точка разделения

Выживших Умерших

Возраст, лет 39,5±5,1 37,7±4,8 38,6

Кровотечения из ВРВ (эпизоды в год) 1,2+0,2 3,7±0,3 2,7 (р<0,01)

Содержание коллагена в печени (%) 35,0±2,6 76,3±2,6 59,0 (р<0,01)

Концентрация мочевины (ммоль/л) 8,9±1,4 15,6±3,5 13,4 (р<0,01)

Активность глюкуронидазы (у.е.) 113,5±10,79 91,2+7,33 109,9 (р<0,01)

Сердечный индекс (л- м'1- мин'1) 3,59+0,33 3,01 ±0,15 3,33 (р<0,01)

Вариабельность УОК (%)* 110,3±12,5 97,8±16,0 104,2 (р<0,01)

Асцит более 10% массы тела (%) 28,9±1,7 54,5± 2,8 41,7%

Гемотрансфузия (мл/кг). 8,2±2,5 19,7±3,5 15,1 (р<0,01)

Примечание. *- показатель вариабельности ударного объема крови (УОК) — :шо выраженное в процентах отношение разности максимального и минимального за период записи реограммы ударных объемов к минимальному объему.

5. Уровень глюкуронидазы в плазме больных с благоприятным исходом оказался в среднем 113,5±10,79 у.е., у умерших он составил 91,2±7,33. Следовательно, более низкий показатель содержания глюкуронидазы может рассматриваться как фактор риска гибели пациентов. Оптимальной границей раздела между двумя группами стала величина 109,9 у.е.

6. Сердечный индекс (СИ) покоя был более низким у умерших больных, а именно 3,01±0,15 л- м"2- мин"1 против 3,59±0,33 л- м"2- мин"'. Оптимальная точка разделения оказалась на уровне 3,33 л- м"2- мин"1.

7. Показатель вариабельности УОК после выполнения тестовой физической нагрузки у выживших больных составил в среднем 110,3±12,5% величины покоя, против 97,8±16,0% в группе погибших. Таким образом, снижение показателя вариабельности УОК после нагрузки оказалось связано с более высоким риском неблагоприятного исхода. Точка разделения 104,2% от величины покоя.

8. Характер и степень выраженности асцита также продемонстрировали четкую взаимосвязь с течением послеоперационного периода. Так, у 12 (54,5%) из погибших пациентов был выявлен диуретикорезистентный асцит более 10% массы тела. Частота подобного рода изменений в группе выживших пациентов была практи-

чески в два раза ниже (28,9%). Таким образом, диуретикорезистентный асцит может рассматриваться как фактор риска неблагоприятного исхода: летальность в группе пациентов с отмеченными изменениями достигла 41,7%, т.е. оказалась существенно больше средней.

9. Доза донорских эритроцитов в составе интраоперационной трансфузии у выживших больных составила в среднем 8,2±2,5 мл/кг, тогда как у умерших 19,7±3,5 мл/кг. Оптимальная точка разделения была соответствующей 15,1 мл/кг.

Клиннко-анамнестические показатели, связанные с развитием осложнений послеоперационного периода

Применение системы многофакторного анализа позволило выделить отдельно показатели, статистически значимо связанные с развитием ряда послеоперационных осложнений. Так, связь развития в послеоперационном периоде энцефалопатии была обнаружена со следующими факторами:

1. Все случаи энцефалопатии были отмечены у пациентов с недостаточным весом и наличием ВРВ пищевода и желудка. При этом в группе больных, избежавших этого осложнения, фактический вес отличался от должного в среднем на 26,0±7,4%. В альтернативной группе он не достигал должного в среднем на 38,4±12,9%. Оптимальная точка разделения оказалась на уровне 35,4%.

2. Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка в предоперационном периоде имелись также у всех пациентов, у которых в послеоперационном периоде была диагностирована энцефалопатия. В группе больных, которым удалось избежать этого осложнения, наличие ВРВ было отмечено лишь в 21,4% случаев (у 24 из 112). В группе больных с анамнестическими кровотечениями энцефалопатия развилась в 40% случаев.

3. Сердечный индекс у больных, имевших после операции энцефалопатию, составил в среднем 2,6710,91 л- м"2- мин'1, у избежавших этого осложнения- 3,11±0,15 л- м'2- мин"'. Следовательно, развитие энцефалопатии оказалось связанным с более низким показателем сердечного индекса; оптимальная точка разделения - 2,95

л- м'2- мин"1.

4. Концентрация фибриногена в плазме больных с послеоперационной энцефалопатией оказалась в среднем более высокой: 5,6±1,1 г/л против 3,7+1,9 г/л у больных, избежавших осложнения. Оптимальная точка разделения составила 5,2 г/л.

5. Уровень антитромбина-Ш ниже 78,2% также явился фактором риска энцефалопатии. Так, его уровень в группе больных с данным осложнением составил в среднем 75,6±9,5%, в альтернативной 81,9+11,4%.

6. Отсутствие гемотрансфузии с целью стабилизации показателей периферической крови в предоперационном периоде отмечено у 48 (42,9%) из 112 пациентов, избежавших прогрессирования энцефалопатии. Больным, у которых развилась энцефалопатия, в предоперационном периоде выполнялось переливание компонентов

крови (эритроцитарная масса). Таким образом, предоперационная гемотрансфу-зия повышает риск развития энцефалопатии.

Таблица 4.

Факторы, ассоциированные с развитием энцефалопатии.

Показатель Значение или частота в группах Точка разделения

с развитием осложнения избежавших осложнения

Недостаток массы тела в % от должного 38,4±12,9 26,0+7,4 35,4(р<0,01)

Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка** 16 из 16 (100%) 24 из 112 (21,4%) 40%

Сердечный индекс в покое (л- м" 2- мин'1) 2,67±91 3,11±0,15 2,95 (р<0,01)

Концентрация фибриногена в плазме ** (г/л) 5,6±1,1 3,7±1,9 5,2 (р<0,01)

Уровень антитромбина III** (%) 75,6±9,5 81,9±11,4 78,2 (р<0,01)

Использование гемотрансфузии ** 16 из 16 (100%) 48 из 112 (42,9%) 68,1 (р<0,01)

Примечание: знаком ** обозначены результаты исследований, выполненных в предоперационном периоде.

Статистически значимую связь с развитием кровотечения из острых язв пищевода и желудка и ВРВ, как осложнений послеоперационного периода, продемонстрировали следующие факторы (табл. 5):

1. Уровень активности глюкуронидазы ткани печени больных, избежавших развития этого осложнения, оказался в среднем равен 175,9±14,5 у.е., тогда как у больных, имевших его 83,7±8,3 у.е. Таким образом, биохимический критерий снижения активности регенераторного потенциала печени оказывается связанным с более высоким риском развития кровотечений из острых язв пищевода и желудка. Оптимальной точкой разделения оказался показатель 120,3 у.е.

2. Наличие уже одного перенесенного ранее (менее 6 месяцев назад) кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, либо из геморроидальных вен, среди осложнений цирроза печени, повышало риск повторного кровотечения, как осложнения послеоперационного периода. Так, частота встречаемости кровотечений из острых язв у больных с варикозно-расширенными венами составила 47,5%, а у избежавших только 2,3%, при частоте данного осложнения у пациентов с анамнестическими кровотечениями - 45,2%.

3. Риск развития данного осложнения оказался достоверно связан с более высоким уровнем содержания мочевины плазмы (> 5,8 ммоль/л). Эта концентрация мочевины в группе больных с наличием послеоперационного кровотечения из острых язв составила в среднем 6,2±1,7 ммоль/л против 5,0±2,1 ммоль/л у больных, избежавших его.

4. В очередной раз в качестве фактора риска неблагоприятного течения послеоперационного периода проявил себя показатель уровня антитромбина-Ш. В группе пациентов, имеющих анализируемое здесь осложнение, уровень антитромбина-Ш составил в среднем 73,9±10,7%. Точка оптимального разделения оказалась на уровне 77,9%.

5. Показатель вариабельности УОК после выполнения тестовой физической нагрузки у больных, избежавших осложнения, оказался в среднем несколько выше (108,3±10,4% величины покоя), чем в группе с развитием в послеоперационном периоде острых кровоточащих язв органов желудочно-кишечного тракта (87,7±13,2). Следовательно, снижение показателя вариабельности УОК после нагрузки связано с более высоким риском развития данного осложнения системы гемостаза. Оптимальная точка разделения составила 92,8% величины покоя.

Таблица 5.

Факторы, ассоциированные с развитием послеоперационных кровотечений из острых язв иВРВ пищевода и желудка.

Показатель Значение или частота в группах Точка разделения

с развитием осложнения избежавших осложнения

Активность глкжуронидазы (у .е.) 83,7±8,3 175,9+14,5 120,3 (р<0,05)

Кровотечение из ВРВ в анамнезе (менее 6 мес назад) 19 из 40 (47,5%) 2 из 88 (2,3%) 45,2 %

Концентрация мочевины в плазме, ммоль/л 6,2±1,7 5,0+2,1 5,8 (р<0,01)

Уровень антитромбина III (%) 73,9±8,7 82,3±10,7 77,9 (р<0,01)

Показатель вариабельности УОК после физической нагрузки в % от величины покоя 87,7±13,2 108,3+10,4 92,8 (р<0,01)

Доза донорских эритроцитов в ин-траоперационном периоде (мл/кг) 16,3+2,8 7,1+1,3 10,5 (р<0,01)

6. Доза донорских эритроцитов в составе интраоперационной трансфузии оказалась выше у больных с последующим развитием данного осложнения: в среднем 16,3±2,8 мл/кг у пациентов послеоперационными кровотечениями из острых язв и

ВРВ пищевода и желудка против 7,1+1,3 мл/кг у пациентов, избежавших послеоперационного кровотечения. Точка оптимального разделения составила 10,5 мл/кг.

Как видно из таблицы 6, прогрессирование острой печеночно-почечной недостаточности (ОГТПН) достоверно чаще наблюдалось у больных со следующими исходными данными:

1. Возраст больных, у которых было отмечено прогрессирование ОППН, составил в среднем 41,5±2,1 года, возраст пациентов избежавших осложнения 36,5±2,6 года. Таким образом, в более старшей возрастной группе риск гибели от ОППН оказался более высоким, нежели в младшей. В целом группа наших пациентов по этому признаку оказалась оптимально разделенной в точке 39,2 года.

2. Морфологические признаки декомпенсации регенераторного потенциала печени наблюдались у большинства пациентов с прогрессированием в послеоперационном периоде ОППН, при этом коллагенизация органа составила 58,8±2,5%. Тогда как в альтернативной группе морфометрически коллаген определялся 28,2±2,2%площади биопсийных препаратов. Точка разделения - 49,0% коллагениза-ции ткани печени.

3. Концентрация билирубина оказалась достоверно более высокой у больных с прогрессированием ОППН: 114,8±56,4 мкмоль/л против 44,3+22,8 мкмоль/л у пациентов, избежавших этого осложнения. Оптимальная точка разделения соответствует уровню 64,2 мкмоль/л.

Таблица 6.

Факторы, ассоциированные с прогнозированием острой печеночно-почечной недостаточности.

Показатель Значение или частота в группах Точка разделения

с развитием осложнения избежавших осложнения

Возраст, лет 41,5+2,1 36,5±2,6 39,2

Содержание коллагена в печени (%) 58,8+2,5 28,2±2,2 49,0 (р<0,01)

Концентрация билирубина, ммоль/л 114,8±56,2 44,3+22,8 64,2 (р<0,01)

Концентрация креатинина, мкмоль/л 173,9+28,7 102,0±25,9 132,8 (р<0,01)

Объем интраоперационной гемо-трансфузии (мл/кг) 17,7±2,2 10,1±1,4 13,4 (р<0,01)

4. Концентрация креатинина также оказалась более высокой у больных с развитием данного осложнения: в среднем 173,9±28,7 мкмоль/л. В группе больных, избежавших прогрессирования ОППН, уровень креатинина составил 102,0+25,9 мкмоль/л. Граница оптимального разделения групп соответствует 132,8 мкмоль/л.

5. Объем гемотрансфузии во время операции оказался в среднем выше у больных с последующим прогрессированием ОППН: 17,7±12,2 мл/кг против 10,1±1,4 мл/кг в альтернативной группе. Оптимальная точка разделения 13,4 мл/кг.

Всего зафиксировано 13 случаев бронхолегочных осложнений. При этом в 4 из них пневмония развивалась на фоне фатального прогрессирования ОППН, в связи с этим статистическая связь обнаружилась со всеми факторами риска ОППН. В оставшихся случаях взаимосвязь (р<0,05) с развитием этого осложнения продемонстрировал лишь характер патоморфологических изменений печеночной ткани (содержание коллагена при морфометрии более 50%).

Все остальные зарегистрированные в нашем материале осложнения не проявили статистически значимой взаимосвязи с какими-либо параметрами массива данных, что, вероятно, можно объяснить низкой частотой их встречаемости.

Далее был принят поиск фактов, интерпретация которых, кроме частой концентрации их реальности, позволила бы уточнить возможные механизмы реализации выясненных ранее факторов риска. С этой целью был проведен дополнительный анализ факторов риска с некоторыми другими показателями из исходного массива данных и исследование взаимосвязей между самими факторами риска как собственно исхода, так и осложнений.

Предлагаем основные результаты этого анализа.

Возраст больных не продемонстрировал существенную связь с перенесенным недавно эпизодом кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Возраст пациентов, перенесших повторное оперативное вмешательство в связи с неэффективностью гемостаза, оказался равен в среднем 42,6+3,9, а не имевших его соответственно 44,8±2,8 годам. Значимая статистическая взаимосвязь была выявлена между состоянием паренхимы печени и осложненным течением послеоперационного периода (р<0,01). При этом во всех статистических выборках фигурировали либо морфологические, либо биохимические критерии декомпенсированности и истощения регенераторного потенциала печени. Эпизоды кровотечений из ВРВ (менее 6 месяцев назад) оказались достоверно связанными (р<0,01), помимо функции печени, с гипердинамическим типом центральной гемодинамики (СИ: 2,25±0,56 л- м"2- мин'1) в группе больных с перенесенным недавно эпизодом кровотечения, гиподинамический режим кровообращения имел место в 80,5% случаев, а в альтернативной группе только в 23,8%. Выявленная зависимость (р<0,01) между уровнем ферментов лизо-сом в биоптате и другими параметрами (лейкоцитарной формулой, а также биохимическими показателями), характеризующими запущенность основного заболевания, достаточно очевидна и от ее описания вполне можно отказаться. Что касается самих биохимических показателей неблагоприятного течения и исхода оперативного лечения хронического активного гепатита и цирроза печени (уровень мочевины, билирубина, креатинина), то они коррелируют между собой и аналогично предыдущему показателю (как и следовало ожидать) взаимосвязаны с другими параметрами, характеризующими тяжесть заболевания (р<0,01). Кроме того, в группе больных (46)

с высоким уровнем мочевины, билирубина и креатинина, несколько чаще, хотя и не достигая статистической граннцы (р=0,1) были зафиксированы более выраженные нарушения функции внешнего дыхания. Так, жизненная емкость легких (ЖЕЛ) в среднем составила 70,10±11,7% от должных величин и форсированный объем выдоха (ФОБ) за 1с 72,25+9,8%, тогда как в целом по группе (95 человек) эти показатели укладывались в рамки: ЖЕЛ 75,06±18,90% и ФОВ за 1с соответственно 75,34±16,09%. Патоморфологические изменения печени, связанные с активным формированием коллагена, продемонстрировали достаточно очевидную взаимосвязь с компонентами лейкоцитарной формулы. Вместе с тем, прямой зависимости между частотой развития прогрессирующих форм заболевания и его давностью установлено не было. На взаимосвязях между собой показателей кардиореспираторного комплекса в целом и в рамках отдельных систем останавливаться не имеет смысла, т.к. они соответствуют физиологическим принципам перестройки центральной гемодинамики при формировании цирроза печени по гипердинамическому типу. Что касается взаимосвязи показателей центральной гемодинамики с клиническими и лабораторными данными, то СИ был достоверно ниже (р<0,01) в следующих группах. Во-первых, гиподинамический режим кровообращения был зарегистрирован у больных, перенесших недавно эпизоды кровотечения из ВРВ пищевода и желудка. Во-вторых, СИ оказался достоверно (р<0,01) более низким у больных с недостатком веса (менее 75% от должного): 2,9±0,9 л- м"2- мин"'противЗ,8±0,7л- м"2- мин'1 у пациентов с меньшими отклонениями веса от должных показателей. И наконец, аналогичная ситуация наблюдалась и в отношении СИ у больных с выраженной энцефалопатией и желтухой. Гипердинамический режим кровообращения был ассоциирован с уровнем билирубина выше 145,8 мкмоль/л, концентрацией креатинина выше 173,9 мкмоль/л и показателем мочевины выше 6,4 ммоль/л (расчет по точке разделения). Вместе с тем, показатель вариабельности УОК не обнаружил значимой корреляции ни с какими другими параметрами данного массива.

Сходная ситуация сложилась с одним из показателей ряда факторов риска неблагоприятного госпитального исхода: низкий уровень антитромбина Ш оказался как бы независимым фактором летального исхода. Уровень фибриногена продемонстрировал статистически значимые связи (р<0,01) в следующих случаях. Более высокий уровень фибриногена (более 5,6 г/л) был связан с выраженным лейкоцитозом (более 11,5 х 109/л) и уровнями билирубина и мочевины. Представляет интерес выявленная тенденция (р=0,01) между высоким уровнем фибриногена и показателями функции внешнего дыхания. Так, среди больных с уровнем фибриногена 6,1±0,8 г/л чаще встречались лица со снижением ЖЕЛ ниже 75% от должной.

Относительно риска летального исхода при повторных вмешательствах следует отметить, что он был наиболее сильным только в случаях наличия других факторов риска.

Все другие отмеченные в качестве факторов неблагоприятного прогноза течения послеоперационного периода показатели (наличие варикозных вен и острых язв

пищевода и желудка, состояние паренхимы печени, доза донорских эритроцитов) не проявили статистически значимых взаимосвязей ни с какими другими параметрами массива данных. Не было отмечено и ухудшения показателей выживаемости при сочетании неблагоприятных анализируемых лабораторных факторов между собой. Однако, если лабораторные факторы сочетались с неблагоприятными факторами, основанными на исследовании морфологического статуса печени, наблюдалось развитие взаимного отягощения.

На основе метода Баейса были разработаны табличные системы для прогнозирования, как вероятности выживания больного, так и вероятности развития фатальных осложнений: послеоперационных кровотечений, энцефалопатии, прогрессиро-вания печеночно-гючечной недостаточности.

В соответствии с ранее описанной методикой, каждому значению итоговой системы баллов соответствует определенная вероятность прогнозируемого события, т.е. выживания больного или развития соответствующего осложнения. Вычислительный эксперимент на обучающей выборке показал достоверность прогноза не ниже 95%, т.е. уровень ошибок составил всего 5%, причем в подавляющем большинстве случаев в сторону гипердиагностики (табл. 7).

Таблица 7.

Прогностическая таблица выживания пациентов.

Параметр (вопрос) Число баллов при ответе

Да Нет

Коллаген в биоптате более 75% -12 +7

Кровотечения из варикозных вен пищевода в течение последних 6 мес. -15 +10

Снижение глюкуронидазы менее 80 у.е. в ткани печени -6 +8

Концентрация мочевины в плазме более 5,7 ммоль/л -4 +3

Уровень антитромбина III менее 79,0% -8 +12

Сердечный индекс в покое менее 3,03* л- м"2- мин"' -10 +7

УОК после физической нагрузки менее 109,8% величины покоя -8 +12

Доза донорских эритроцитов более 15,1 мл/кг -12 +15

Средняя вероятность выживания больного 0,94 (95%) соответствует, согласно таблице 7, сумме баллов более 27. Большие величины тестовой суммы баллов будуг показывать более высокий уровень безопасности больного, меньшие - более низкую вероятность выживания. В зависимости от величины показателя индивидуального хирургического риска (И.) выделены следующие градации риска:

1. Я = 0 - нет риска развития специфических осложнений, сумма баллов более 30;

2. К <1 - низкий риск развития осложнений, сумма баллов 1 - 30;

3. 1< Я < 2- высокий риск развития осложнений, сумма баллов - минус 30 - 0;

4. Я > 2 - очень высокий риск развития осложнений; сумма баллов менее - минус

30.

В связи с тем, что опыт работы с общепринятыми классификациями операци-онно-анестезиологического риска, включающими отдельно выделенные группы с определенным уровнем риска (степенью риска), показал ряд их недостатков, а именно игнорирование индивидуальных особенностей каждого клинического случая, ведущее лишь к формальной констатации факта, например, высокого риска, в клинике сложилась традиция развернутого описания вклада каждого фактора в формировании операционного риска (табл. 7-9).

Таким образом, мы отказались от формирования групп больных по сумме набранных баллов. Для оценки хирургического риска для каждого больного строился график индивидуального риска основных осложнений и летального исхода. По мере изменения состояния больного и основных параметров гомеостаза изменялись прогностические показатели вероятности развития тех или иных осложнений. Этот подход позволил комбинировать элементы лечебной тактики в зависимости от наличия факторов риска конкретных осложнений.

Таблица 8.

Прогностическая таблица развития послеоперационной энцефалопатии.

Параметр (вопрос) Число баллов при ответе

Да Нет

Недостаток массы тела превышает 35,4% должной величины -6 +9

Наличие варикозных вен пищевода и желудка -И +18

Сердечный индекс в покое более 2,6 л- м'"'- мин'1. -5 +8

Концентрация фибриногена в плазме менее 5,2 г/л -14 +11

Уровень антитромбина III менее 78,2% -9 +7

Гемотрансфузия более 17,7 мл/кг веса -15 +8

В основу оценки возможного риска развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений положен метод нормирования интенсивных показателей по Байесу. При анализе показаний исходного состояния больных выделены 12 групп факторов риска. С учетом градации этих факторов, насчитывающих 30 клинических признаков, разработана система индивидуального прогнозирования послеоперационных инфекционно- воспалительных осложнений. Для каждого из факторов риска рассчитаны прогностические коэффициенты и уточнено их место в развитии анализируемых осложнений.

Таблица 9.

Прогностическая таблица прогрессирования ОППН.

Параметр (вопрос) Число баллов при ответе

Да Нет

Активность глюкуронидазы менее 30,5 у.е. -7 +12

Коллаген печени более 75% -6 +15

Концентрация билирубина более 44,2 мкмоль/л -14 +10

Концентрация креатинина более 136,5 мкмоль/л -6 +8

Объем гемотрансфузии в первые сутки после операции более 26,4 мл/кг -9 +7

Оценка индивидуального риска оперативного вмешательства и прогноза при хирургическом лечении больных с диффузными заболеваниями печени

В целом послеоперационные осложнения имели место у 46% оперированных, в том числе осложнения невоспалительного характера превалировали у 25,2% и ин-фекционно-воспалительного у 20,8%. В раннем послеоперационном периоде кровотечения были отмечены у 30 больных, энцефалопатия у 16, острая сердечнососудистая недостаточность развивалась у 21 больного, почечно-печеночная недостаточность у 23-х, абдоминальные осложнения у 27 больных. В структуру инфекци-онно-воспалительных послеоперационных осложнений вошли: пневмония у 7 пациентов (5,5%), послеоперационный плеврит у 6 (4,7%), перитонит у 5 (3,9%), сепсис у 1 (0,78%), гнойные и желчные свищи у 6 (4,7%), абсцессы брюшной полости у 13 (10,6%), кишечный свищ у I (0,78%). Эти осложнения имели место в различных состояниях у 25 оперированных.

Первичный перитонит, т. е. имевшийся до операции, как следствие асцита (асцит-перитонит), был выявлен у 3 больных, у 2 из них течение послеоперационного периода осложнилось нагноением послеоперационной раны и послеоперационной пневмонией, у 1 наружным кишечным свищом. Нагноение операционной раны было у 18 больных.

В ходе выполнения диссертационного исследования пациенты были разделены на 2 группы - ретроспективную (61 больной) и проспективную (67 больных). Определение и оценка факторов риска у больных ретроспективной группы была проведена на основании анализа историй болезней. У больных проспективной группы осуществлялся динамический анализ факторов риска, при этом проводилась целенаправленная коррекция лечения с целью профилактики конкретных осложнений (табл.10).

Общий анализ данных 128 больных показал, что чаще осложнения в послеоперационном периоде развивались у больных со значением суммарного нормированного показателя Я > 2. Так, у всех 5 больных с таким значением риска имели место послеоперационные осложнения, достоверность прогноза 100%. Группу больных с «нулевым» значением хирургического риска составили пациенты с хроническим активным гепатитом, которым выполнялось хирургическое лечение малого операционного объема (стимуляция регенерации печени) из минилапаротомного доступа, у 1 пациентов в ретроспективной группе развились осложнения, достоверность прогноза оценена как 90,9%.

Таблица 10.

Зависимость частоты реальных послеоперационных осложнений от степени прогнозируемого риска в ретроспективной и проспективной группах.

Суммарный нормированный показатель риска Ретроспективная группа (61 больной) Проспективная группа (67 больных)

Количество больных Частота осложнений Количество больных Частота осложнений

ожидаемых реальных ожидаемых реальных

Риска нет (II = 0) 12 (0%) 2 (16,6%) 10 - -

Риск есть (И. <1) 26 15 (57,6%) 12 (80%) 33 18 (54,5%) 6 (18,8%)

Высокий риск развития осложнений (1< Я < 2) 20 20 (100%) 20 (100%) 22 22 (100%) 14 (63,6%)

Очень высокий риск развития осложнений (К > 2) 3 3 (100%) 3 (100%) 2 2 (100%) 2 (100%)

Всего 61 38 (62,3%) 37 (60,6%) 67 42 (62,6%) 22 (32,8%)

Распределение больных по базовому уровню хирургического риска было следующим: в ретроспективной группе - Я = 0 - у 12 больных, К < I - у 26 больных. Значение риска, соответствующее высокому: 1 < Я < 2 было выявлено у 20 пациентов и очень высокому: II > 2 - у 3. В проспективной группе риск отсутствовал (II = 0) у 10 больных, был низким (Я < 1) у 33 больных, значение риска 1 < Я < 2 наблюдалось у 22 пациентов и очень высокий риск (Я > 2) у 2 больных.

По прогнозу вероятности развитие послеоперационных осложнений в ретроспективной группе ожидалось у 38 больных, и они действительно имели место у 37 пациентов (60,6%). Достоверность прогноза для пациентов ретроспективной группы - 97,4%.

Пациентам проспективной группы в предоперационном периоде - за 10, 5, 3, 1 сутки и в динамике послеоперационного периода: в день операции, на 1,2, 3, 5, 7,10, 15, 30 сутки определялся индивидуальный риск развития осложнений и летального исхода. Представление данных в графическом виде отражало динамику послеоперационного периода и характеризовало прогноз развития основных осложнений - послеоперационных кровотечений, энцефалопатии, острой печеночно-почечной недостаточности. По мере изменения состояния больного и основных параметров гомеостаза изменялись прогностические показатели вероятности развития тех или иных осложнений. Этот подход позволил комбинировать элементы лечебной тактики в зависимости от наличия факторов риска конкретных осложнений. Выявление факторов риска возникновения послеоперационных осложнений у каждого конкретного больного позволило акцентировать внимание как оперирующих хирургов, так и лечащих врачей на своевременное предупреждение развития осложнений и их адекватную коррекцию.

Общий уровень осложнений в проспективной группе составил 32,8%, при ожидаемом уровне - 62,6%. Это можно объяснить эффективностью проводившихся профилактических мероприятий и конкретными лечебными мероприятиями, направленными на профилактику предполагаемых осложнений. Выявление факторов риска возникновения послеоперационных осложнений у каждого конкретного больного позволило акцентировать внимание как оперирующих хирургов, так и лечащих врачей на своевременное предупреждение развития осложнений и их адекватную коррекцию.

Летальность в ретроспективной группе составила 16,3%, в проспективной группе - 8,9 %. Снижение послеоперационной летальности в более чем полтора раза в период 1999 - 2001 года (формирование проспективной группы больных) по сравнению с периодом 1996 - 1998 года (период формирования ретроспективной группы больных) по-видимому, объясняется следующим. Во-первых, более жестко стал производиться отбор больных на оперативное лечение. Во-вторых, широкое использование неинвазивных методов обследования и миниинвазивных методов оперативных пособий на этапах хирургического лечения позволило значительно снизить травматичность оперативных вмешательств. В-третьих, была предложена и внедрена в клинику принципиально новая модель стимуляции регенерации печени при хирургическом лечении ХАГ и ЦП (Нартайлаков М.А., 1995). И, наконец, коллективом клиники был накоплен достаточный опыт лечения данного контингента больных, некоторые аспекты которого систематизируются в представленной работе.

Таким образом, использование оценки индивидуального хирургического риска при лечении больных с ХАГ и ЦП позволяет в динамике послеоперационного периода достоверно выявить риск возникновения основных специфических послеоперационных осложнений и летального исхода. Использование динамической модели хирургического риска позволило снизить количество осложнений в проспективной группе с 60,6% до 32,8% и летальности с 16,3% до 8,9% по сравнению с данными ретроспективной группы.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее информативными прогностическими критериями при хирургическом лечении хронического активного гепатита и цирроза печени являются показатели, отражающие функциональное состояние печени, печеночной органной и центральной гемодинамики и тяжесть оперативного вмешательства. При этом в отношении выживаемости наиболее прогностически значимыми являются следующие показатели: наличие недавно перенесенного (менее 6 месяцев назад) эпизода кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, увеличение коллагена в печеночной ткани более 75% объема, концентрация мочевины в плазме более 15,6±3,5 ммоль/л, уровень глюкуронидазы в плазме менее 91,2±7,33 у.е., сердечный индекс покоя выше 3,01±0,15 л- м"2- мин"1, диуретикорезистентный асцит более 10% массы тела и доза донорских эритроцитов в составе интраоперационной трансфузии более 19,7+3,5 мл/кг.

2. Содержание коллагена в печеночной ткани, определяемое морфометриче-ски, и показатели маркерных ферментов лизосом печени являются критериями оценки функционального резерва печени, что подтверждается высокой степенью корреляции данных с уровнем послеоперационной летальности и развитием специфических послеоперационных осложнений.

3. Связь с развитием в послеоперационном периоде энцефалопатии выявлена со следующими факторами: недостаточный вес и наличие варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, падение сердечного индекса после операции ниже 2,67+0,91 л- м"2- мин"', концентрация фибриног.ена более высокой 5,6±1,1 г/л и уровень антитромбина III ниже 75,6%.

4. Статистически значимую связь с развитием кровотечения из острых язв пищевода и желудка как осложнения послеоперационного периода продемонстрировали следующие факторы: уровень активности глюкуронидазы ниже 83,7±3,3 у.е., наличие уже одного перенесенного ранее (менее 6 месяцев назад) кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, высокий уровень содержания мочевины плазмы (> 5,8 ммоль/л) и уровень антитромбина-III менее 73,9±10,7%, и доза донорских эритроцитов в составе интраоперационной трансфузии выше 16,3±2,8 мл/кг.

5. Прогрессирование острой печеночно-почечной недостаточности достоверно чаще наблюдается у больных со следующими данными: морфологические признаки холестаза, концентрация билирубина выше 114,8+56,4 мкмоль/л, концентрация креа-тинина выше 173,9±28,7 мкмоль/л. и объем гемотрансфузии во время операции выше 17,7±2,2 мл/кг.

6. Динамическая оценка риска развития осложнений и своевременное применение целенаправленных методов коррекции лечебной тактики позволили улучшить результаты оперативного лечения, снизить уровень осложнений в проспективной группе больных с ожидаемого - 62,6% до реального - 32,8% и летальности с 16,3% до 8,9% по сравнению с данными ретроспективной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отборе на оперативное лечение пациентов с диффузными заболеваниями печени должна проводиться комплексная оценка клинических данных, показателей центральной гемодинамики, биохимии крови (билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин), с обязательным исследованием биоптата печени, с определением уровня коллагенизации печеночной ткани и активности лизосомальных ферментов.

2. Высокий уровень хирургического риска при наличии жизненных показаний к оперативному лечению требует оценки риска возникновения отдельных послеоперационных осложнений и проведения предварительных лечебных мероприятий - эндолигирования варикозных вен пищевода, коррекции медикаментозной терапии.

3. Данные реовазографии и УЗДГ о перестройке центральной гемодинамики по гипердинамическому типу требуют, при наличии эпизодов желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе, включения в программу комплексной предоперационной подготовки мер, направленных на активацию системы гемостаза.

4. Снижение регенераторного потенциала и функционального резерва печени, оцениваемое по степени коллагенизации паренхимы и состоянию лизосомальной системы печени, требует применения в комплексном оперативном лечении методов стимуляции регенерации печени с использованием аллогенного стимулятора регенерации «Аллоплант».

5. При декомпенсации функции печени целесообразно воздерживаться от травматичных внутрибрюшных вмешательств. При лечении этой группы больных рационально использовать методы миниинвазивной хирургии: эмболизационные методики, эндоскопическую склеротерапию, стимуляцию регенерации, асциткор-ригирующие вмешательства (лимфо-венозный шейный анастомоз, перитонеове-нозное шунтирование).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Богданов E.H. Дооперационная оценка функциональных резервов печени и оптимизация хирургического лечения очаговых и диффузных заболеваний печени // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреа-тобилиарной зоны: Сб. трудов Республиканской конф., посвященной 65 - летию кафедры общей хирургии.- Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2000,- С.21-22.

2. Богданов E.H. Морфологическое обоснование оптимизации хирургического лечения при диффузных поражениях печени // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны: Сб. трудов Республиканской конф., посвященной 65-летию кафедры общей хирургии.- Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2000,- С.22-23.

3. Губайдуллин Э.Р., Нартайлаков М.А., Абдрашитов Х.З., Богданов E.H. и др. Перспективы хирургического лечения печеночной недостаточности // Актуальные проблемы хирургии и морфологии: Мат. Республиканской научно-практ. конф.-Уфа, 1998,-С. 199-201.

4. Мушарапов Д.Р., Богданов E.H., Самоходов С.Ю., Хисамов В.Г., Чингизова Г.Н. Актуальные аспекты хирургического лечения эхинококкоза печени // Молодые ученые медицины, вступая в XXI век. — Уфа: Здравоохранение Башкортостана, Спец. выпуск, №2, 2001.- С.78-80.

5. Нартайлаков М.А., Галеев М.А., Пешков Н.В., Абдеев P.P., Шорина E.JL, Агзамов Ф.М., Богданов E.H. Лечение гнойного холангита // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Мат. 7-й междунар. конф. хир.- гепатологов.- Смоленск, 1999.- С. 120-122.

6. Нартайлаков М.А., Мустафин А.Х., Губайдуллин Э.Р., Шаймухаметов А.Р., Богданов E.H. Резекция печени при очаговых поражениях // Актуальные вопросы хирургии: Сб. факультетской клиники (вып. 2).- Челябинск, 1999.- С.114-116.

7. Павлов В.Н., Мингазов P.C., Чингизова Г.Н., Богданов E.H. Механизмы резорбции соединительной ткани в патологически измененной печени // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны: Сб. трудов Республиканской конф., посвященной 65-летию кафедры общей хирургии.- Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2000,- С.42-43.

8. Павлов В.Н., Абдеев P.P., Чингизова Г.Н., Богданов E.H. Диагностические аспекты лечения осложненных форм желчнокаменной болезни // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны: Сб. трудов Республиканской конф., посвященной 65-летию кафедры общей хирургии.- Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2000,- С.93-94.

9. Сафин И.А., Мингазов P.C., Ахмеров Н.М., Богданов E.H. Вопросы хирургической стимуляции регенерации при диффузных заболеваниях печени // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны: Сб. трудов Республиканской конф., посвященной 65-летию кафедры общей хирургии.- Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2000.- С.48-49.

Патенты и рационализаторские предложения

1. Сафин И.А., Мустафин А.Х., Мингазов P.C., Богданов E.H. Устройство для биопсии печени // Свидетельство на полезную модель №11046, выдано Российским агентством по патентам и товарным знакам, зарегистрирован 16.09.99 г.

2. Сафин И.А., Мустафин А.Х., Мингазов P.C., Богданов E.H. Устройство для биопсии печени // Удостоверение №2022 от 10.02.99 г., выданное Башгосмеду-ниверситетом.