Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Активные хирургические методы в комплексном лечении пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени

На правах рукописи

НИКОЛАЕВА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА

АКТИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Владивостокский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Сотниченко Борис Антонович Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Каминский Юрий Валентинович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Шапкин Владимир Владимирович доктор медицинских наук, профессор Иванов Евгений Матвеевич

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится " " 2005г. в часов на

заседании Диссертационного совета К 208. 007. 01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690990, г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2; тел.(4232) 42-97-78

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета Автореферат разослан " " 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук, доцент Шестакова КВ.

^ъка

3 ^ ' '

Общая характеристика работы.

ZiW/Y

Актуальность темы

Хронические гепатиты и циррозы печени стали серьезной проблемой нашего времени. Это обусловлено не только их повсеместным распространением, но и высоким уровнем заболеваемости, инвалидизации и смертности (Хазанов А.И., 2001; Мингазов Р.С., 2003). Ведущее место среди этиологических факторов развития хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) отводится вирусам гепатитов В,СД), обладающих высоким хрониогенным потенциалом (Федоров И.Г. и др., 2002).

Результаты этиотропного лечения вирусных гепатитов и циррозов печени и большая часть хирургических методов лечения ХДЗП на сегодняшний день не могут удовлетворить клиницистов (Шалимов А.А. и др., 1999; Ивашкин В.Т., 2002; Moreno A. et aL, 2004). В наших социально-экономических условиях не приходится рассчитывать на то, что органная трансплантация будет являться реальным лечебным фактором при прогрессирующих ХДЗП (Готье С.В., 1998; Авдрейцева О.И., 2004).

Для лечения ХДЗП применяются различные способы стимуляции репаративной регенерации печени (Саркисов Д.С., 1970; Пышкин С. А., 1986; Усов Д.В., 1994; Береснев А.В., 1998; Даценко Б.М., 1998; Мингазов Р.С., 1998; Альперович Б.И., 2004). Изучаются возможности одновременного использования методов стимуляции репаративной регенерации и коррекции портальной пшертензии (Андреев Г.Н., 1990; Цирятьева С.Б., 2002); операций эвдовидеоскопического формирования органоанастомозов (Борисов А.Е. и др., 1998); лапароскопических операций, направленных на стимуляцию регенерации печени и улучшение условий кровообращения и лимфообращения в печени (Андреев Г.Н. и др., 1998, Алиев М.А. и да., 2001).

Установлено, что у больных с первичной патологией печени холелитиаз встречается в 4 - 5,5 раз чаще, чем у пациентов с интактной печенью (Ахметжанов К.К., 1990; Субботина Т.И., 1998; Арипов У.А. и др.,

2002; Acalovschi М. et al., 2003; Silva М.А. фоновых

ХДЗП при ЖКБ обуславливают высокий риск развития гепатоцеллюлярной недостаточности в послеоперационном периоде (Симоненко В.Б. и др., 1999; Ша А. Л а1., 1999; УеЬ С.Ы. <Л а1., 2002).

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы ранней диагностики ХДЗП до развития периода осложнений, что обусловлено необходимостью более раннего определения показаний к операциям, направленных на стимуляцию репаративной регенерации печени, улучшение кровообращения в печени с применением внутрипортальных инфузий гепатотропных и антиоксидантных препаратов. Наличие фоновых ХДЗП при желчнокаменной болезни требует проведения коррекции во время оперативных вмешательствах на желчном пузыре и желчевыводящих путях и в послеоперационном периоде.

Цель работы

Целью работы является анализ результатов хирургических методов лечения ХДЗП, направленных на стимуляцию регенерации печени и улучшение кровообращения в печени, и на, основании опыта клиники, разработка показаний к активным хирургическим методам лечения хронических гепатитов и циррозов печени.

Задачи исследования

1. Определить показания к выполнению операций, направленных на стимуляцию репаративной регенерации и улучшение кровообращения в печени, внутрипортальных инфузий, сеансов артериализации портального кровотока.

2. Разработать алгоритм диагностических мероприятий в выявлении ХДЗП как основного заболевания и как фонового при желчнокаменной болезни и дап> им должную оценку.

3. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения ХДЗП в основной и контрольной группах.

4. Проследить результаты операций, направленных на стимуляцию регенерации печени, улучшение кровообращении в печени, применения

внутрипортальных инфузий, сеансов артериализации портального кровотока при ХДЗП в отдаленном периоде.

5. Разработать принципы хирургической тактики при желчнокаменной болезни на фоне ХГ и ЦП Оценить результаты проведения внутрипортальных инфузий гепатотропных и антиоксидантных препаратов, артериализации портального кровотока в послеоперационном периоде у больных с ЖКБ на фоне ХГ и ЦП.

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале в стенах одного лечебного учреждения доказано, что активные хирургические методы лечения хронического гепатита и компенсированного цирроза печени в виде комплексного применения операций, направленных на стимуляцию репаративной регенерации печени и улучшение кровообращения в органе, с внутрипорталышми инфузиями и сеансами артериализации портального кровотока в послеоперационном периоде приводят к стабилизации патологического процесса в печени, ведут к длительной клинико-лабораторной ремиссии, компенсации заболевания и повышению качества жизни.

Автором разработан диагностический алгоритм ХДЗП как основного заболевания и как фонового при ЖКБ. Доказано, что завершающим этапом исследований при ХДЗП должна быть пункционная или операционная биопсия печени с морфологической оценкой состояния паренхимы печени.

Установлено и доказано несомненное преимущество ближайших и отдаленных результатов операций на желчевыводящих путях в сочетании с операциями на печени, направленных на стимуляцию регенерации и улучшение кровообращения в органе у больных с ХДЗП как фоновом заболевании при ЖКБ. Практическая ценность работы

Автором доказано, что хронические диффузные поражения печени встречаются довольно часто, у 40% больных отсутствуют латогномоничные

симптомы ХДЗП. Поэтому для их распознавания необходимо обследование больных по разработанному алгоритму Завершающим этапом исследования должна быть пункционная или операционная биопсия печени с морфологической оценкой состояния паренхимы печени. На большом клиническом материале доказано, что у больных с ХДЗП как основным заболеванием и как фоновом активные хирургические методы лечения в виде операций, направленных на стимуляцию регенерации печени и улучшение кровообращения в органе, с внутрипортальными инфузиями в послеоперационном периоде и сеансами артериализации портального кровотока дают лучшие результаты по сравнению с консервативными методами лечения. Предложенный автором алгоритм лечебно-диагностических мероприятий позволяет произвести своевременно диагностику ХДЗП, дать должную оценку состояния паренхимы печени, определить показания к активным хирургическим методам лечения и улучшить их результаты

Положения, выносимые на защиту

1. Показаниями к активной хирургической тактике при хроническом гепатите и компенсированной стадии цирроза печени являются неэффективность консервативной терапии и прогрессировать диффузного поражения печени.

2. Неспецифическая манифестация ХДЗП как основного заболевания и как фонового затрудняет диагностику и лечение, поэтому эта группа пациентов должна обследоваться по предложенному нами алгоритму, включающему следующие мероприятия: анамнестические данные, оценку клинических проявлений, определение функциональных проб печени, маркерограмму вирусных гепатитов, УЗИ, доплерографию сосудов печени, КТ, ФГДС, лапароскопию. Завершающим этапом в верификации диагноза должна быть пункционная или операционная биопсия печени.

3. Применение операций, направленных на стимуляцию регенерации печени и улучшение кровообращения в печени, в комплексе с

внутрипортальными инфузиями и сеансами артериализации портального русла ведут к стабилизации патологического процесса в печени, длительной клинико-лабораторной ремиссии, компенсации заболевания, повышению качества жизни пациентов. 4.При наличии хронического гепатита или цирроза в качестве фонового заболевания у больных с ЖКБ оперативные вмешательства на желчевыводящих путях сопровождаются повышенной кровоточивостью, а послеоперационный период - развитием гепатоцеллюлярной недостаточности, увеличением числа послеоперационных осложнений. Поэтому указанная группа больных нуждается в предшествующей предоперационной подготовке, а оперативные вмешательства должны завершаться катетеризацией притоков воротной вены и правой желудочно-сальниковой артерии для последующих внутрипортальных инфузий гепатотропных и антиоксидантных препаратов и сеансов артериализации портального русла.

Реализация результатов исследования. Основные положения диссертации используются в работе хирургического отделения ККБ № 2, хирургическом стационаре ПСБ № 2 г. Владивостока.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на X юбилейной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, октябрь 2003); на IV Всемирном конгрессе по астме; IX Международном конгрессе по клинической патологии (Бангкок, Таиланд, февраль 2004); на XI международной конференции хирургов-гепатологов и стран СНГ (Омск, сентябрь 2004); на расширенном заседании кафедры общей хирургии с курсом морской медицины ВГМУ (Владивосток, декабрь 2004); па заседании научного общества хирургов Приморского края (Владивосток, февраль 2005).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, включает 23 таблицы и 32 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 259 источников.

Материалы и методы исследования В основу работы положен анализ результатов диагностики и лечения 391 больного с хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП) в возрасте от 22 до 70 лет, находившихся в период с 1994 по 2004 годы включительно на стационарном лечении в краевой клинической больнице № 2 (ККБ N2).

Исследованию подвергнуты результаты обследования и хирургического лечения 315 больных с хроническими диффузными заболеваниями печени. Основную группу составили 290 пациентов, из которых у 175-ти больных диффузные поражения печени были основным заболеванием. 165-ти пациентам оказано хирургическое пособие, направленное на стимуляцию регенерации печени, 10 пациентов не оперированы в связи с декомпенсацией заболевания. У 156-ти больных, страдающих желчнокаменной болезнью, ХДЗП явились фоновым заболеванием. Помимо оперативного вмешательства на желчевыводящих путях при желчнокаменной болезни 109-ти произведены хирургические пособия, направленные на стимуляцию регенерации печени, 6 пациентов не оперированы в связи с запущенностью цирротического процесса. В качестве групп сравнения взяты две группы больных. Первая контрольная группа представлена 60 больными, у которых хронический гепатит или цирроз печени являлись основным заболеванием и после консервативного лечения в связи с отказом от оперативного лечения были выписаны из стационара Во второй контрольной группе был 41 пациент, у которых при оперативных вмешательствах по поводу ЖКЬ каких-либо операций, направленных на коррекцию ХДЗП, не проводилось. Вторая

контрольная группа взята для того, чтобы провести сравнительную оценку не только отдаленных, но и ближайших результатов лечения в раннем послеоперационном периоде.

Все больные с ХДЗП как основным заболеванием и как фоновым ЖКБ подвергались общеклиническим исследованиям, включающим в себя клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов, общий анализ мочи с качественной реакцией на уробилин и желчные пигменты. Определяли индикаторы основных биохимических синдромов: цитолигического, мезенхимально-воспалительного, холесгатического, синдрома малой печеночной недостаточности.

Всем пациентам проводилось исследование сыворотки крови на маркеры вирусных гепатитов путем проведения ИФА. Для оценки активной репликации вируса проводили ПЦР - диагностику с выявлением специфических фрагментов ДНК (вирус гепатита "В" ) или РНК (вирус гепатита "С"). Осуществлялось ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости. С целью диагностики проявлений портальной гипертензии пациентам выполнялись фиброгастродуоденоскопия, рентгенографическое исследование пищевода и желудка, доплерография сосудов печени. Для морфологической оценки состояния паренхимы печени проводились чрезкожная слепая биопсия печени, прицельная биопсия при диагностической лапароскопии и интраоперационная с окраской материала гематоксислином-эозином и по Ван-Гизону. Всем пациентам с желчнокаменной болезнью на фоне ХДЗП выполняли интраоперационную холангиографию. Оценка эффективности лечения производилась на основании анализа клинических, биохимических показателей патологического процесса до, после лечения, через 1 год и 2 года после проведенного лечения.

Все количественные статистические показатели, полученные при исследовании, были подвергнуты статистической обработке на компьютере типа IBM PC Pentium в операционной среде МС Windows 98 с помощью

приложения Ехсе1 7.0 и представлены в виде М±ш, где М -среднеарифметическая, т - границы доверительного интервала среднеарифметической для р< 0,05 Результаты считались достоверными при "п"< 0 05, что дяяятто достоверность полученных данных в 95 % случаев.

Результаты исследования

Преобладающим этиологическим фактором развития ХДЗП как основного заболевания и как фонового при ЖКБ явилось вирусное поражение печени.

Анализ предъявляемых жалоб больных ХДЗП выявил клинику астеновегетативного, диспепсического, геморрагического синдромов. Клиническая симптоматика у больных ХГ отличалась разнообразием: от незначительных проявлений при ХГ низкой степени активности до яркой клинической картины, включающей всю синдромологию ХДЗП при ХГ выраженной активности.

Биохимическими критериями активности процесса при ХДЗП служили показатели циголитического, мезенхим алъно-воспалителъного,

холесташческого синдромов, признаки печеночно-клеточной недостаточности. В анализах крови пациентов с ХГ низкой степени активности выявлено умеренное повышение аминотрансфераз, наличие небольшой диспротеинемии, при нормальных показателях уровня общего белка. Остальные показатели функций печени не имели достоверных отличий от норм. Оценка функционального состояния печени при ХГ умеренной степени активности с использованием комплекса биохимических методов исследований выявила угнетение ее функций, что выражалось достоверным повышением билирубина за счет обеих фракций и аминотрансфераз более 3-х норм. Отмечалась диспротеинемия со снижением альбумин/глобулинового коэффициента при относительно нормальных показателях уровня общего белка. У пациентов ХГ высокой степени активности имелись гипохромная анемия, умеренная тромбоцигопсния, увеличение СОЭ. Более глубокое угнетение функций печени

характеризовалось выраженной гипербилирубинемией, повышением уровня трансаминаз, гипергаммаглобулинемией, повышением осадочных проб. Выраженная гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса, признаки мезенхимально-воспалигельного синдрома чаще отмечались на цирротической стадии процесса

Клиническая картина желчнокаменной болезни, сочетанной с хроническими диффузными поражениями печени (гепатиты, циррозы), характеризовалась разнообразием. У 11,5 % больных диагностика ХДЗП была невозможной в связи с преобладанием симптомов острого холецистита и других осложнений ЖКБ.

При ультразвуковом исследовании печеночного кровотока у больных с хроническим гепатитом существенных изменений печеночной гемодинамики не наблюдалось. При циррозе печени выявлены существенные изменения печеночной гемодинамики (табл.1). Они выражались в увеличении диаметра печеночной вены и ее притоков, четкой визуализации порто-кавальных анастомозов в области ворот печени и селезенки, повышением скорости кровотока в воротной вене, а у ряда больных и реканализацией пупочной вены.

Таблица 1

Ультразвуковое исследование кровотока печени у больных с циррозом печени

Изучаемые структуры 4,мм ЛСК, см/сек ОСК, мл/мин

Воротная вена 16,5+1,1 37,6+1,3 2821 ±18,9

Селезеночная вена 11,7±0,8 24,2± 1,5 1595 ±9,2

Общая печеночная артерия 6,0+0,9 27,2+ 1,2 621 ±6,3

Печеночные вены 3,0 ±0,2 - -

Примечание: в таблице достоверные данные по отношению к норме — (р<0,05)

При морфологическом исследовании критериями активности ХДЗП являлись: выход мононуклеарной инфильтрации за пределы краевых пластин портальных трактов, "размытость" контуров внутридольковых инфильтратов, "оживленность" купферовских клеток, слепень

дистрофических и некробиотических изменений цитоплазмы гепатощггов, полиморфизм ядер с обилием внутриядерных включений. Хирургические методы лечения ХДЗП

Активному хирургическому лечению подвергнуты 165 пациентов, у которых хронический гепатит и цирроз печени являлись основным заболеванием Показаниями к оперативному лечению больных считали отсутствие эффекта после длительной, упорной консервативной терапии, прогрессирование диффузного поражения печени. Активным хирургическим методам лечения подвергнуто 83 пациента с хроническим гепатитом. Данные об объеме вмешательств, направленных на стимуляцию регенерации печени у больных с хроническим гепатитом, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Объем хирургических вмешательств у больных с ХГ

Объем оперативного вмешательства Активность хронического гепатита

низкая умеренная высокая

Л/к.П. + ОГП при лапароскопии п 1 - -

Э/к. П.+ ОГП при лапароскопии 3 - -

ДПА + краевая резекция печени+ канюлирование притоков V. роЛае 3 4 2

Краевая резекция печени лазерным скальпелем + канюлирование притоков V. ройае 5 11 9

Краевая резекция печени +ОГП+ канюлирование притоков у.ройае - 1 10

Краевая резекция печени лазерным скальпелем+ ОГП + канюлирование притоков V рогГае - 9 16

ДПА + Э/К.П. + ОГП + канюлирование притоков у.ролае - - 3

Итого 18 25 40

У 10-ти пациентов выполнена лапароскопическая лазерная коагуляция (п=7) или электрокоагуляция (п=3) дорсальной поверхности в проекции П-У1 сегментов в сочетании с ОПТ. Лазерная коагуляция

производилась расфокусированным лучом диаметром светового пятна 5мм мощностью 25-30 Вт. У остальных больных оперативные вмешательства на печени произведены традиционным доступом. У 73-х больных, оперированных традиционным доступом. для проведения внутрипортальных инфузий дополнительно катетеризировалась правая желудочно-сальниковая вена (п=б6) или пупочная вена п=(7).

В нашей клинике разработан и внедрен в практику способ артериализации воротной крови артериальной кровью самого пациента путем создания временного управляемого артериально-венозного шунта. После канюлирования артериального и венозного сосудов кошевые отделы баллонно-катетерного устройства (БКУ) соединяются в шунт по способу "конец в конец". Кровь из правой желудочно-сальниковой артерии, вследствие более высокого давления в артериальной системе, самотеком поступает через правую желудочно-сальниковую вену в портальную систему и непосредственно в печень. Это способствует снижению гипоксии и некробиоза гепатоцигов. Процедура артериализации продолжается в течение 10 мин., затем свободные отделы артериального и венозного БКУ пережимаются, их концевые канюли разъединяются и, после промывания физиологическим раствором, закрываются стерильными заглушками. Данный метод применен у 19 пациентов с ХГ. Длительность сеансов артериализации портального кровотока и регионарной инфузионной терапии составляла 14-15 дней.

Характер оперативных пособий у 82-х больных ЦП как основного заболевания представлен в таблице 3. У 4-х больных электрокоагуляция дорсальной поверхности П-У1 сегментов печени произведена эндоввдеохирургическим путем, у остальных использован традиционный доступ к печени.

Дополнительно 32-м пациентам для проведения сеансов артериализации портального кровотока иришиедено кашилирование правой желудочно-сальниковой артерии.

Таблица 3

Характер хирургических вмешательств при циррозе печени

Характер хирургических вмешательств Цирроз печени

компенсир. субкомпен.

Краевая резекция печени лазерным скальпелем+ОГП+канюлирование притоков V. роПае 19

Э/к. П. + ОГП при лапароскопии 4

Э/к.П. + ГФП + канюлирование притоков V. роПае 9

СЭ+краевая резекция печени+ОГП канюлирование притоков V. роПае - 27

СЭ + Э/к.П.+ ОГП+канюлирование притоков у.роПае. 11

Гастротомия с прошиванием вен Ж и П+краевая резекция печени+канюлирование V. роПае 6

Гастротомия с прошиванием вен Ж. и П.+СЭ+Э/к.П.+ГФГТ+ канюлирование притоков у.роЛае 2

ДПА + краевая резекция печени + канюлирование притоков V. роПае 4

Итого 42 40

Хирургическое лечение ЖКБ на фоне ХДЗП

У 105-ти пациентов желчнокаменная болезнь сочеталась с хроническим гепатитом. 31-му больному, составившему контрольную группу, выполнена холецистэктомия без операций, направленных на стимуляцию репаративной регенерации печени. 74-м пациентам, помимо вмешательств на желчевыводящих путях по поводу ЖКБ, проведены операции, направленные на стимуляцию регенерации печени. Объем оперативных пособий, направленных на стимуляцию регенерации печени и улучшение кровообращения, у этих больных был аналогичным. У 70-ти пациентов произведена краевая резекция печени, из них у 17-ти она сочеталась с ДПА, у 19 - оментогепатопексией. Только ДПА произведена 4-м больным. У всех пациентов в послеоперационном периоде осуществлялись внутрипортальные инфузии по принятой в клинике методике через правую желудочно-сальниковую вену.

У 45-ти пациентов ЦП явился фоновым заболеванием ЖКБ. У 10-ти пациентов ограничились производством холецистэктомии в чистом виде. Помимо холецистэктомии хирургические вмешательства, направленные на стимуляцию регенерации печени и улучшение кровообращения в печени, у 27-ми больных заключались в краевой резекции печени, у 4-х лапароскопической коагуляции, еще у 4-х - электрокоагуляции при холецистэктомии из стандартного доступа. У 24-х пациентов резекция печени сочеталась с оментогепатопексией и у 18-ти с удалением селезенки. По методике клиники всем больным проводились внутрипортальные инфузии. У 21-го пациента внутрипортальные инфузии сочетали с сеансами артериализации портального кровотока.

Результаты хирургического лечения пациентов сХДЗП.

Ближайший послеоперационный период у больных с ХГ протекал гладко. Все пациенты с ХГ низкой степени активности уже через 5-7 дней после операции отметили улучшение самочувствия. Наряду с улучшением объективных и субъективных клинических признаков заболевания обнаруживалась тенденция к снижению показателей билирубина, активности трансаминаз и других показателей крови. К концу первой недели нормализация всех биохимических параметров наблюдалась в группе пациентов с ХГ низкой активности У пациентов с ХГ умеренной и высокой степени активности на 2-5 сутки после операции отмечалось некоторое повышение уровней билирубина, АЬТ, АвТ, что мы связываем с операционной травмой. Но к концу второй недели послеоперационного периода у больных происходила нормализация основных биохимических показателей - общего и связанного билирубина, АЬТ, АБТ, тимоловой пробы, общего холестерина, Ь-липопротеидов, протромбинового индекса. В результате проведения оперативных вмешательств, направленных на стимуляцию регенерации печени, улучшение кровообращения печени, внутршгорталъных инфузий, сеансов артериализации портального кровотока было отмечено достоверное (р<0,05) снижение уровня билирубина с 61,2±1,б

мкмоль/л до 21,2±1,3 мкмоль/л; активности ALT с 132,3±11,2 до 56+8,2 ед/л, AST с 98,8±1б,4 до 62,3±8,2ед/л, ЩФ с 138±5,07 до 98±6,3ед/л- у больных с ХГ умеренной степени активности и у пациентов с ХГ высокой степени активности: билирубина с 78,4±6,24 мкмоль/л до 36,3x4,2 мкмоль/л, ALT с 156,2±12,3 до 68,2±7,5 ед/л, AST с 125,6±18,4 до 50,24±6,4 ед/л. Нормализация основных биохимических показателей сопровождалась симптомами клинического выздоровления: у больных быстро исчезали признаки интоксикации, желтуха, зуд кожи, гепатомегалия, артралгический синдром. Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 3-х больных - внутрибрюшное кровотечение. Летальных исходов в данной группе не наблюдалось. Всем пациентам при наличии репликации вируса назначена противовирусная терапия.

Отдаленные результаты хирургической коррекции хронического гепатита в сроки от 6 мес. до двух лет прослежены у 72-х (86,7%) пациентов. У 58-ми больных отмечены хорошие результаты, у 8-ми удовлетворительные и у 6-ти пациентов - неудовлетворительные Хорошими считались результаты, при которых наблюдалась клинико-лабораторная ремиссия, характеризующаяся снятием активности процесса, нормализацией функциональных нарушений в печени, улучшением кровообращения в органе. Удовлетворительными считались результаты, при которых наблюдалось купирование симптомов заболевания, но часть биохимических показателей не достигала нормы или же наблюдалась длительная клинико-лабораторная ремиссия с периодическим появлением синдромов ХДЗП после нарушений в диете, потребовавших проведения курсов симптоматической терапии К неудовлетворительным результатам отнесены случаи прогрессирования заболевания. Неудовлетворительные результаты отмечены у пациентов с ХГ высокой степени активности и длительным холестазом.

Как показывают наши данные, применение у больных с хроническим гепатитом операций, направленных на стимуляцию репаративной

регенерации, улучшение условий кровообращения в печени с применением внутрипортальных инфузий-перфузий и сеансов артериализации портального кровотока аутокровью пациента дают более выраженную клинико-лабораторную ремиссию по сравнению с контрольной группой. В основной группе по биохимическим данным удалось добиться нормализации по большинству показателей. В динамике отмечено снижение активности ALT и AST в 1,8 и 1,5 раза соответственно, билирубина в 2,7 раза, по показателям белковосингетической функции печени отмечена стабилизация процесса.

В группе больных с неактивным ЦП в стадии компенсации в раннем послеоперационном периоде наблюдалось умеренное увеличение показателей билирубина и трансаминач, диспротеинемия. У 3-х пациентов (7,1%) развился асцит, который был купирован назначением диуретиков, у двух пациентов (4,7%) возникло кровотечение из ВРВП, остановленное применением зонда Блейкмора

Активные хирургические методы лечения больных с ЦП, с нашей точки зрения, имели значительные преимущества по сравнению с пациентами, получающими только консервативное лечение. Отдаленные результаты хирургического лечения компенсированного ЦП прослежены у 36 больных.

Мы выделяли 3 уровня оценки результатов комплексного хирургического лечения ЦП: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. Хорошими результатами комплексного хирургического лечепия ЦП мы считали исходы, если отмечалось улучшение субъективного статуса, исчезновение важнейших клинических синдромов заболевания, нормализация лабораторных показателей, достижение компенсации заболевания, переход пациента группы В по Чайлду в группу А Удовлетворительные результаты характеризовались менее выраженными положительными сдвигами, которые заключались в улучшении субъеюивной симшомашки, смягчении клинических проявлений основных синдромов заболевания, улучшении лабораторных

параметров, повышении степени компенсации заболевания. Неудовлетворительный результат был связан с отсутствием существенных положительных сдвигов в клиническом течении заболевания. Так, хорошие результаты наблюдались у 25 -ти пациентов, удовлетворительные - у 8-ми, неудовлетворительнее - у 3-х Динамика биохимических показателей у больных с компенсированной стадией цирроза представлена в таблице 4.

Таблица 4

Динамика клинико-биохимических показателей у больных с циррозом печени в стадии компенсации после хирургического лечения и в контрольной группе

через 2года(М±т)

Показатель до лечения п=42после хл п=20(контроль через 1 год п=40 после хл п=17(контроль) через 2 года п=36 после хл п=17(контроль)

Билирубин общий N 9 - 20мкм/л 16,8+2,2 17,67±1,40 15,36±1,3 23,2±1,05 14,50+1,2 24,53±1,35

Общий белок (г/л) N65-85 г/л 76,2+0,4 75,26±2,14 78,26±1,06 72,85±1,60 77,45±1,60 69,15+1,64

Альбумины (%) N 50-60% 58Д±0.8 52,62±0,7 56,40+0.54 46,07±0,60 53,02±0,6 46,00±0,72

У - глобулины (%) N 17-20% 20,2±0,4 21,05±0,65 23,65+0,84 26,02±0,95 23,75±1,93 30,87+2,74

АСТ (ед/л) N до 40 ед/л 66,8+1,2 70,03±1,84 47^0±1,71 72,04+1,80 46,56+1,76 68,7±1,25

АЛТ (ед/л) N до 40ед/л 44,2+2,0 75,22±18,83 46,53±1,8 76,50±1,68 43,40+1,82 77,05±1,02

Щелочная фосфатаза Ыдо 117 ед/л 152,80±1,2 167,55±1,92 143,00±2,02 174,12±3,12 121,00±2,03 170,00±2,07

У-ГТП (ед/л) N до 50 ед/л 68,5410,82 63,29±0,32 56,00±0,53 64,19±1,06 48,60±0,84 68,00±0,92

Протромбин % N 75 -105% 76,58±1,55 77,83+1,26 78,75±1,10 75,20±1,84 83,50+1,05 74,80±1,45

Холестерин ммоль/л N 3,5-5,2ммоль/л 5,2+0,14 4,53±0,45 3,56±0,41 3,08±0,21 4,32+0,55 3,48±0,37

Тимоловая проба (ед) N до 4 ед. 8,00±0,67 9,66+0,67 7,84±0,94 10,60±1,05 7,64±0,79 9,42±0,87

У всех пациентов с ЦП в стадии субкомпенсации (п=40) в

послеоперационном периоде наблюдалась активация цирротического

процесса, отмечалось повышение показателей билирубина, трансаминаз. Применение внутрипортальных инфузий и сеансов артериализации портального кровотока позволили купировать активность воспалительного ппопесса в печени л течение 14-20 дней. В раннем послеоперационном периоде у 8-ми больных (20%) развитился асцит, который был купирован применением диуретиков. У 3-х пациентов (7,5%) послеоперационный период осложнился появлением левостороннего поддиафрагмального абсцесса, у 2-х (5%) развитием внутрибрюшного кровотечения в связи с нарушениями свертывающей и антисвертывающей систем крови, у двух пациентов (5%) наблюдалось кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и желудка. Причиной смерти двух больных (5%) стала прогрессирующая печеночная недостаточность.

Показатели функциональных нарушений после проведения хирургической коррекции с внутрипортальными инфузиями у больных с субкомпенсированной стадией стабилизировались в течение 2-3-х месяцев на фоне дальнейшей гепатотропной и антивирусной терапии. Отдаленные результаты оперативного лечения прослежены в сроки от 6 мес. до трех лет после операции у 26 (65%) из 40 оперированных. Благоприятный результат был отмечен у 19-ти пациентов из 26 обследуемых и характеризовался отсутствием явлений печеночной недостаточности, асцита или кровотечения. Эндоскопически у этих пациентов выявлены спавшиеся вены пищевода или ВРВП I степени. По данным доплерографии сосудов печени состояние кровотока по портальной и кавальной системам было в пределах нормы. У 4-х пациентов отмечена активация цирротического процесса. Один больной погиб в результате прогрессирующей печеночной недостаточности

Проведенный нами сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных ЖКБ на фоне ХДЗП выявил преимущество активных хирургических методов лечения гепатитов и циррозов Применение наряду с хилецистэктомией интраоперационной коррекции ХДЗП и внутрипортальных инфузий-перфузий позволяет снизить риск

прогрессирования патологии печени, развития печеночной недостаточности, птцеводно-желудочных кровотечений.

У всех пациентов с ЖКБ на фоне ХГ контрольной группы наблюдалась активация патологического процесса в печени, что выражалось в повышении активности цитолитического и мезенхимально-воспалигельного синдромов. В основной группе тенденция к снижению уровня билирубина, трансаминаз и нормализации альбумин/глобулинового коэффициента появлялась уже на 3-5 сутки и достигала достоверного уменьшения на 14-15 дни послеоперационного периода. Данные о частоте послеоперационных осложнений приведены в таблице 5.

В группе больных с желчнокаменной болезнью на фоне ЦП в стадии субкомпенсации в раннем послеоперационном периоде отмечена активация патологического процесса в печени, появление асцита отмечено у трех пациентов (16,6%). У двух пациентов (11%) послеоперационный период осложнился кровотечением из ложа желчного пузыря, у одного (5%) -развитием левостороннего подциафрагмального абсцесса. Один (5%) больной погиб при нарастающих явлениях печеночной недостаточности.

Таблица 5

Характер послеоперационных осложнений у больных с ЖКБ на фоне ХДЗП

Осложнение ЖКБ+ХГ ЖКБ+ЦП

основ.гр. контр.гр. основ.гр. контр.гр.

Асцит - 2 (6,4%) - 1 (10%)

Внутрибрюшное кровотечение 2 (2,7%) 3 (9,6%) 1 (5,8%) -

Печеночная недостаточность 5 (6,7%) 6(19,3%) - -

Кровотечение из ВРВП - - - 1 (10%)

Итого 7(9,4%) 11 (35,3%) 1 (5,8%) 2 (20%)

Отдаленные результаты хирургического лечения ЖКБ на фоне ХДЗП изучены нами у 96-ти больных (64%) в сроки от 12 мес. до трех лет. Хорошими результатами хирургического лечения ЖКБ на фоне хронического гепатита считали исходы, если не было осложнений,

связанных с холецистэктомией, а сопутствующая патология печени не прогрессировала. Удовлетворительными считали результаты, если после хирургического лечения не все симптомы ХДЗП купированы и не все лабораторные показатели достигали нормы. К неудовлетворительным результатам отнесены все случаи прогрессирования патологии паренхимы печени. Хорошие результаты наблюдались у 70-ти пациентов (73%), удовлетворительные - у 14-ти (15%), неудовлетворительные - у 12-ти (12%) больных.

Таким образом, наши данные показывают, что активные хирургические методы лечения в сочетании с внутрипортальными инфузиями и сеансами артериализации портального кровотока при ХДЗП дают заметные положительные результаты в ближайшем и отдалешюм периоде. Активные хирургические методы лечения хронических гепатитов и компенсированных стадий цирроза стабилизируют патологический процесс в печени, замедляют прогрессирование процесса, улучшают функциональное состояние печени, сокращают число послеоперационных осложнений и летальных исходов У больных с фоновыми ХДЗП активные хирургические методы лечения с предоперационной подготовкой позволяют повысить толерантность организма к хирургической агрессии, уменьшить число послеоперационных осложнений и летальных исходов.

ВЫВОДЫ:

1. Основными показаниями к активным хирургическим методам лечения при ХГ и компенсированной стадии ЦП являются неэффективность длительной консервативной терапии и угроза прогрессирования диффузного поражения печени.

2. В диагностический алгоритм ХДЗП как основного заболевания и как фонового при ЖКБ должны входить: тщательный сбор анамнеза, определение показателей функций печени, маркерограмма вирусных гепатитов, УЗИ, доплерография сосудов печени, ФГДС, КТ Завершающим

этапом в верификации диагноза должна являться пункционная или операционная биопсия печени.

3. У больных с ХДЗП после операций, направленных на стимуляцию сепаративной пегенепации и улучшение кровообращения в печени, в сочетании с внутрипортальными инфузиями/перфузиями и сеансами артериализации воротной крови к 15 - 20-м суткам послеоперационного периода наблюдается достоверное уменьшение по сравнению с контрольной группой активности показателей циголитического, мезенхимально-воспалительного синдромов и синдрома печеночноклеточной недостаточности Улучшение функциональных проб печени сопровождается и выраженным клиническим эффектом по сравнению с контрольной группой.

4. У пациентов с хроническим гепатитом и компенсированным циррозом печени, перенесших оперативные вмешательства, направленные на стимуляцию репаративных процессов в печени и улучшение кровообращения, по сравнению с контрольной группой в отдаленном периоде через 12 и 24 мес. отмечается стабилизация диффузного процесса в печени, о чем свидетельствуют клинические и лабораторные показатели.

5. У больных с ЖКБ при наличии фонового ХДЗП оперативные вмешательства сопровождаются техническими трудностями из-за повышенной кровоточивости и активацией патологического процесса в печени с дальнейшим развитием гепатоцеллюлярной недостаточности в послеоперационном периоде, о чем свидетельствуют клинико-лабораторные критерии. Поэтому эти больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на коррекцию функционального состояния печени. Оперативные вмешательства на желчных путях должны завершаться канюлированием притоков воротной вены и правой желудочно-сальниковой артерии для проведения внутрипортальных инфузий/перфузий и сеансов артериализации портального кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 Основными показаниями к активным хирургическим методам лечения хронического гепатита и компенсированной стадии цирроза печени как основного заболевания являются отсутствие эффекта от длительно проводимой консервативной терапии и прогрессирование диффузного поражения печени.

2. В диагностический алгоритм ХДЗП должны входить: тщательный сбор анамнеза, оценка клинической картины, определение функциональных проб печени, маркерограмма вирусных гепатитов; УЗИ, доплерография, КТ, ФГДС, лапароскопия Завершающим этапом в верификации диагноза должна быть пункционная или операционная биопсия печени. Диагностическую лапароскопию можно сочетать с лечебной: электрокоагуляцией печени или лазерной коагуляцией, оментогепатопексией.

3.Оперативные вмешательства на органах брюшной полости при наличии фонового ХДЗП сопровождаются техническими трудностями, риском развития гепатоцеллюлярной недостаточности в послеоперационном периоде и увеличением числа послеоперационных осложнений. Поэтому такая группа больных нуждается в интенсивной гепатотропной терапии, направленной на улучшение функционального состояния печени. Завершающим этапом любого оперативного вмешательства на органах брюшной полости при наличии фонового ХДЗП должно быть канюлирование притоков воротной вены и правой желудочно-сальниковой артерии с последующим проведением регионарной инфузиокной терапии и сеансов артериализации портального кровотока.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Малышев Л. Ф. Комплексное лечение диффузных заболеваний печени / А.Ф. Малышев, Е.С. Николаева // Анналы хирургической гепатологии. -2003. - Т.8, №2. - С.318-319.

2. Современные технологии в диагностике и лечении очаговых и диффузных заболеваний печени / А.Ф. Малышев, А .Г. Шкуратов, В.И. Пуздаев, О.А. Собалевская, Е.С. Николаева // Тихоокеанский мед. журн. - 2003.- №2 (12). -С. 74 - 76.

3. Малышев А.Ф. Современные медицинские технологии в диагностике и комплексном лечении хронических диффузных заболеваний печени /А.Ф. Малышев, Е.С. Николаева // Анналы хирургической гепатолопш. - 2004.-Т.9, №2.-С. 300-301.

4 Малышев А.Ф. Плазмаферез в комплексном лечении пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени / А.Ф. Малышев, Е.С. Николаева // International Journal on Tmmunorehabilitation. - 2004. - T.6, №1. -C.88-89.

Список сокращений

ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени

ХГ - хронический гепатит

ЦП - цирроз печени

ИФА - иммуноферментный анализ

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ХЭ - холецистэктомия

СЭ - спленэктомия

Э/к П - электрокоагуляция печени

Jl/к П - лазерная коагуляция печени

ДПА - денервация печеночной артерии

ОГП - оментогепатопексия

ГФП - гепатофренопексия

ВРВП и Ж - варикозное расширение вен пищевода и желудка

НИКОЛАЕВА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА

АКТИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60 х 84/16. Бумага писчая Уч.- изд. л 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 557 Типография ВГУЭС г. Владивосток, ул. Державина, 57.

»1 5 8 72

PH Б Русский фонд

2006-4 14349

Актуальность темы.

Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) стали серьезной проблемой нашего времени. Это обусловлено прогрессированием заболеваемости населения хроническим активным гепатитом различной этиологии, что связано с учащением разнообразных инвазивных медицинских манипуляций, детерминирующих риск передачи вирусного гепатита, повышением внутривенного употребления наркотиков, неблагоприятным социальным статусом пациентов, высоким уровнем химизации среды обитания человека, нерациональным питанием, возрастающим уровнем потребления алкоголя населением [178, 203]. Манифестация ХДЗП чаще наблюдается в возрастной группе 30-50 лет, т.е. в период максимальной трудоспособности, нанося, таким образом, значительный социально-экономический ущерб [155]. Ведущее место среди этиологических факторов развития ХДЗП отводится вирусам гепатитов В, С, D, обладающих высоким хропиогенным потенциалом. Острые вирусные гепатиты В в 5-20%, С- в 75-83% случаев переходят в хронический гепатит с последующей в 20-50% случаев трансформацией в цирроз печени и увеличением на этом фоне риска развития гепатоцеллюлярной карциномы [29, 113, 125, 222]. Трудности ранней диагностики ХДЗП обусловлены в 4060% отсутствием симптоматики, патогномоничной для этих состояний [179]. В связи с этим, у 1/3- 1/5 больных развитие асцита и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка оказываются первичным проявлением ХДЗП, а лечение больных с данными осложнениями цирроза печени до сих пор является одной из трудноразрешимых задач хирургии [130].

Этиотропное лечение вирусных гепатитов и циррозов печени в связи с появлением схем комбинированной терапии и применением ПЭГ-интерферона дает большую эффективность по сравнению с монотерапией интерферонами, однако клиническая эффективность иегелированных шггерферонов требует дальнейших исследований [241, 248, 259].

С целью улучшения результатов лечения больных с хроническим гепатитом и циррозом печени разработаны и внедрены в клинику более 200 видов оперативных вмешательств. Большая часть хирургических методов лечения ХДЗП относится к циррозу нечени и направлены на коррекцию его осложнений [92].

Ортопическая трансплантация печени, впервые выполненная в нашей стране в 1990 г. проф. Ерамишанцевым А.К., является радикальным методом лечения пациентов с терминальными стадиями ХДЗП [32, 33]. Однако в пашей стране данная операция не получает широкого распространения в связи с дороговизной и трудностями организации органного донорства [8]. В ближайшей перспективе не приходится рассчитывать на то, что органная трансплантация будет являться реальным лечебным фактором при прогрессирующих ХДЗП [79].

Для лечения ХДЗП применяются различные способы стимуляции i репаративпой регенерации печени [4, 9, 16, 97, 108, 111, 141, 142, 154, 174, 175]. Изучаются возможности одновременного использования методов стимуляции репаративпой регенерации и коррекции портальной гипертензии [188]. Принцип этапной коррекции синдромов цирроза печени малоинвазивными методами становится основным в хирургии осложнений ЦП [19, 55, 159]. Изучаются возможности операций эндовидеоскопического формирования органоанастомозов и лапароскопических операций, направленных на стимуляцию регенерации печени и улучшение условий кровообращения и лимфообращения в печени [7, 36, 93, 128, 183].

Установлено, что у больных с первичной патологией печени холелитиаз встречается в 4-5,5 раз чаще, чем у пациентов с шггактной печенью, что обусловлено как синтезом литогенной желчи, так и нарушением моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей [13, 89, 163, 164, 165, 205, 250]. В то же время длительное существование желчнокаменной болезни, особенно при наличии холедохолитиаза и желчной гипертензии, может приводить к диффузным поражениям печени, что обуславливает высокий риск развития гепатоцеллюлярной недостаточности в послеоперационном периоде [258]. Оперативные вмешательства на желчном пузыре и желчевыводящих путях при наличии фонового ХДЗП сложны в техническом отношении. [31, 121]

Вышешложенное свидетельствует об актуальности проблемы ранней диагностики ХДЗП до развития периода осложнений, что обусловлено необходимостью более раннего определения показаний к операциям, направленным на стимуляцию репаративной регенерации печени, улучшение кровообращения в печени с применением внутрипортальпых инфузий гепатотроиных и антиоксидантных препаратов. Наличие фоновых ХДЗП при желчнокаменной болезни требует проведения коррекции во время оперативных вмешательств на желчном пузыре и желчевыводящих путях и в послеоперационном периоде.

Цель работы:

Целью работы является анализ результатов хирургических методов лечения ХДЗП, направленных на стимуляцию регенерации печени и улучшение кровообращения в печени, и на основании опыта клиники разработка показаний к активным хирургическим методам лечения хронических гепатитов и циррозов печени.

Задачи исследования:

1.Определить показания к выполнению операций, направленных на стимуляцию репаративной регенерации и улучшение кровообращения в печени, внутрипортальпых инфузий, сеансов оксигенации портального кровотока.

2. Разработать алгоритм диагностических мероприятий в выявлении ХДЗП как основного заболевания и как фонового при желчнокаменной болезни и дать им должную оценку.

3. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения ХДЗП в основной и контрольной группах.

4.Проследить результаты операций, направленных на стимуляцию регенерации печени, улучшение кровообращения в печени, применения внутрипортальных инфузий, сеансов артериалшации портального кровотока при ХДЗП в отдаленном периоде.

5. Разработать принципы хирургической тактики при желчнокаменной болезни на фоне ХГ и ЦП. Оценить результаты проведения внутрипортальных инфузий гепатотронных и антиоксидантных препаратов, сеансов артериалшации портального кровотока в послеоперационном периоде у больных с ЖКБ на фоне ХГ и ЦП.

Научная новизна работы.

Впервые на большом клиническом материале в стенах одного лечебного учреждения доказано, что активные хирургические методы лечения хронических гепатитов и компенсированных стадий цирроза печени в виде комплексного применения операций, направленных на стимуляцию репаративной регенерации печени и улучшение кровообращения в органе, с внутрипортальными инфузиями и сеансами артериалшации портального кровотока в послеоперационном периоде, ведут к стабгшшации патологического процесса в печени, способствуют длительной клинико-лабораторной ремиссии, компенсации заболевания и повышению качества жизни.

Автором разработан диагностический алгоритм ХДЗП как основного заболевания и как фонового при ЖКБ. Завершающим этапом исследований при ХДЗП должна быть пункционная или операционная биопсия печени.

Доказано несомненное преимущество ближайших и отдаленных результатов операций на желчевыводящих путях в сочетании с операциями на печени, направленных на стимуляцшо регенерации и улучшение кровообращения в органе у больных с ХДЗП как фоновом заболевании при ЖКБ.

Практическая ценность работы.

Автором доказано, что хронические диффузные поражения печени встречаются довольно часто, у 40% больных отсутствуют патогномоничные симптомы ХДЗП. Поэтому для их распознавания необходимо обследование больных по разработанному алгоритму. Завершающим этапом исследования должна быть нункционная или операционная биопсия печени. На большом клиническом материале доказано, что у больных с ХДЗП как основным заболеванием и как фоновом активные хирургические методы лечения в виде операций, направленных на стимуляцшо регенерации печени и улучшение кровообращения в органе, с внутрипортальными инфузиями в послеоперационном периоде и сеансами артериалюации портального кровотока, дают лучшие результаты по сравнению с консервативными методами лечения. Предложенный автором алгоритм лечебно-диагностических мероприятий позволяет прошвести своевременно диагностику ХДЗП, дать должную оценку состояния паренхимы печени, определить показания к активным хирургическим методам лечения и улучшить его результаты.

Положения, выносимые па защиту: 1. Показанием к активной хирургической тактике при хроническом гепатите и компенсированной стадии цирроза печени является неэффективность консервативной терапии и прогрессирование диффузного поражения печени.

2. Неснецифические роявления ХДЗП как основного заболевания и как фонового затрудняет диагностику и лечение, поэтому эта группа пациентов должна обследоваться по предложенному нами алгоритму, включающему анамнестические данные, оценку клинических проявлений, определение функциональных проб печени, маркерограмму вирусных гепатитов, УЗИ, донлерографию сосудов печени, КТ, ФГДС, лапароскопию. Завершающим этапом в верификации диагноза должна быть пункционная или операционная биопсия печени.

3.Применение операций, направленных на стимуляцию регенерации печени и улучшение кровообращения в печени, в комплексе с внутрииортальными инфузиями и сеансами артериалшации портального русла ведут к стабилшации патологического процесса в печени, длительной клинико-лабораторной ремиссии, компенсащш заболевания, повышению качества жизни пациентов. 4.При наличии хронического гепатита или цирроза в качестве фонового заболевания у больных с ЖКБ оперативные вмешательства на желчевыводящих путях сопровождаются повышенной кровоточивостью, а послеоперационный период развитием гепатоцеллюлярной недостаточности, увеличением числа послеоперационных осложнений. Поэтому указанная группа больных нуждается в предшествующей предоперационной подготовке, а оперативные вмешательства должны завершаться катетеризацией притоков воротной вены и правой желудочно-салышковой артерии для последующих внутрипортальных инфузий гепатотропных и антиоксидантных препаратов и сеансов артериалшации портального русла.

Реализация результатов исследования.

Основные положения диссертации используются в работе хирургического отделения ККБ №2 и хирургического стационара ГКБ№ 2 г. Владивостока.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на X юбилейной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, октябрь 2003), на XI международной конференции хирургов-гепатологов и стран СНГ (Омск, сентябрь 2004), на расширенном заседании кафедры общей хирургии с курсом морской медицины ВГМУ (Владивосток, декабрь 2004) и на заседании научного общества хирургов Приморского края (Владивосток, февраль 2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, включает 23 таблицы и 32 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 259 источников.

ВЫВОДЫ

1. Основными показаниями к активным хирургическим методам лечения при ХГ и компенсированной стадии ЦП являются неэффективность длительной консервативной терапии и угроза прогрессирования диффузного поражения печени.

2. В диагностический алгоритм ХДЗП как основного заболевания и как фонового при ЖКБ должны входить: тщательный сбор анамнеза, определение показателей функций печени, маркерограмма вирусных гепатитов, УЗИ, доплерография, ФГДС, КТ. Завершающим этапом в верификации диагноза должна являться пункционная или операционная биопсия печени.

3. У больных с ХДЗП после операций, направленных на стимуляцию репаративпой регенерации и улучшение кровообращения в печени, в сочетании с внутрипортальными инфузиями/перфузиями и сеансами артериализации воротной крови к 15 - 20-м суткам послеоперационного периода наблюдается достоверное уменьшение, по сравнению с контрольной группой, активности показателей цитолитического, мезенхимально-воспалительного синдромов и синдрома печеночноклеточной недостаточности. Улучшение функциональных проб печени сопровождается и выраженным клиническим эффектом по сравнению с контрольной группой.

4. У пациентов с хроническим гепатитом и компенсированным циррозом печени, перенесших оперативные вмешательства, направленные на стимуляцию репаративных процессов в печени и улучшение кровообращения, по сравнению с контрольной группой в отдаленном периоде через 12 и 24 мес. отмечается стабилизация диффузного процесса в печени, о чем свидетельствуют клинические и лабораторные показатели. Отмечается положительная динамика в степени выраженности астеновегетативного синдрома, уменьшение частоты и интенсивности диспептического и болевого синдромов, проявлений геморрагического синдрома. По данным биохимических исследований показатели функций печени являются вариантом нормы или незначительно отличаются от них.

5. У больных с ЖКБ при наличии фонового ХДЗП оперативные вмешательства сопровождаются техническими трудностями из-за повышенной кровоточивости и активацией патологического процесса в печени с дальнейшим развитием гепатоцеллюлярной недостаточности в послеоперационном периоде, о чем свидетельствуют клинико-лабораторные критерии: появление асцита, плеврита, субфибрилитет, геморрагические, гнойно-септические осложнения, гипокоагуляционные расстройства, усугубление диспротеинемии, гипоальбуинемии, повышение активности трансаминаз. Поэтому эти больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на коррекцию функционального состояния печени. Оперативные вмешательства на желчных путях должны завершаться канюлированием притоков воротной вены и правой желудочно-сальниковой артерии для проведения внутрипортальных инфузий/перфузий и сеансов артериализации портального кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Основными показаниями к активным хирургическим методам лечения хронического гепатита и компенсированной стадии цирроза печени как основного заболевания являются отсутствие эффекта от длительно проводимой консервативной терапии и прогрессирование диффузного поражения печени.

2. В диагностический алгоритм ХДЗП должны входить следующие мероприятия: тщательный сбор анамнеза, оценка клинической картины определение функциональных проб печени, маркерограмма вирусных гепатитов; УЗИ, доплерография, КТ, ФГДС, лапароскопия. Завершающим этапом в верификации диагноза должна быть пункционная или операционная биопсия печени. Диагностическую лапароскопию можно сочетать с лечебной: электрокоагуляцией печени или лазерной коагуляцией, оментогепатопексией.

3. При наличии фонового ХДЗП оперативные вмешательства на органах брюшной полости сопровождаются техническими трудностями, риском развития гепатоцеллюлярной недостаточности в послеоперационном периоде и увеличением числа послеоперационных осложнений. Поэтому такая группа больных нуждается в интенсивной гепатотропной терапии, направленной на улучшение функционального состояния печени. Завершающим этапом любого оперативного вмешательства на органах брюшной полости при наличии фонового ХДЗП должно быть канюлирование притоков воротной вены и правой желудочно-сальниковой артерии с последующим проведением регионарной инфузионной терапии и сеансов артериализации портального кровотока.