Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Критерии риска хирургического лечения цирроза печени стимуляцией репаративной регенерации

МИНЗДРАБМЕДПРОМ РОССИИ ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

р^ ОД На правах рукописи

3 мап

Орлова Татьяна Васильевна

КРИТЕРИИ РИСКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ СТИМУЛЯЦИЕЙ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 1996

Работа выполнена в Тюменской государственной медицинской академии

Научный руководитель - член-корр. АЕН РФ,

Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Д.В. Усов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.М.Лисиенко доктор медицинских наук, профессор Э.А. Кашуба

Ведущая организация - Сибирский государственный

медицинский университет

Защита состоится " 24 п мая 1996 г. на

заседании„специализированного Совета__________________

К.084.48.01. при Тюменской государственной медицинской академии (625023, г. Тюмень, ул. Одесская,54).

С, диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " 23 " 1996.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук,

доцент В.Н. Кудряшов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

'Актуальность темы

Прогрессивное увеличеннме заболеваемости хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП) (Блюгер А.Ф.,1975,Усов Д.В.,1994), высонзя смертность (Пацморв М.Д.,1974, Опьшанецкий A.A., 1992) стали одной" из важнейших проблем двадцатого века. Смертность от ХДЗП возраела с 12,4 на 100000 населения в 19Ö1 г. до 18,6 в 1993 г. До недавнего времени ЦП считался неизлечимым заболеванием. Существенном способом, который позволяет стабилизировать, а в некоторых случаях добиться регресии патологических изменений печени является стимуляция репаративной регенерации печени (СРРП) (Ликовский Д.Л. с соавт.,1978, Саркисов Д.С.,1962, 1963, Солопаев Б.П., 1964, Усов Д.В., 1964, 1993, Васильев Р.Х., 1983, Нарциссов Т.В., 1983, Альлерович Б.И., 1985, 1992, Козлов И.В., 1990 и др.). Наиболее эффективным считаем воздействие на печень с целью СРРП при помощи электрогелатокоагуляции (Усов Д.В., 1965, 1978, 1986, 1990, 1993, Васильев Р.Х., Сафин И.А., 1983). Но результаты применения методик'до настоящего времени остаются нестабильными, что, на наш взгляд, обусловлено в ряде случаев о1сутствием четких критериев риска СРРП, а, следовательно, показаний и противопоказаний для оперативного лечения. Имеющиеся наработки представлены математическими формулами, мало доступными в практической медицине (Усов Д.В., Чесноков Е.В. 1990, *

1992), либо указаниями на наличие осложнений цирротического процесса и декомпенсацию функции печени, которые Не имеют »очных границ и определяются относительной совокупностью ряда признаков (Подымова С.Д., 1994 и др.).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящей работы определить критерии риска хирургического лечзния больных ЦП стимуляцией ее репаративной регенерации, чтобы Маметить пути улучшения результатов хирургического пособия данной категории больных .

Для решения поставленной пели определены следующие задачи:

1 )Для выявления критериев риска хирургического лечения изучить в динамике и проанализировать:

• общеклинические показатели у Сольных циррозом, оперированных с использованием СРРП;

• изменение гематологически* Показателей при ЦП;

• степень нарушения белково-синтетической функции цирротически измененной печени;

• степень нарушений воспалительно-дистрофического характера;

• изменения функции синтеза и выделения билирубина и его фракций;

• нарушения дезинтоксикационной функции цирротически измененной печени;

• изменения свертывающей системы крови.

2)Выявить комплекс наиболее значимых показателей риска хирургического лечения цирроз печени СРРП, чтобы внедрить их в практику, в надежде на улучшение нелосредственных и отдаленных исходов операции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на основе комплексного изучения 9 общеклинических параметров и 33 лабораторных тестов функциональной способности печени в динамике выявлены 6 основных показателей риска хирургического лечения больных циррозом СРРП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявление факторов, оказывающих максимальное влияние на ' прогноз оперативного нмешэтельства в виде СРРГ1 при ее циррозе, и учет критериев риска операции должны способствовать снижению послеоперационных осложнений, снижению летальности и улучшению отделенных результатов хирургического лечения ЦП. .

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1) Летальность и число осложнений после хирургического лечения больных ЦП , з том числе и СРРП , остаются достаточно большими (15,92 % и 17 %). Одной из основных причин этого является определение опред«! • :ние показаний к операции без конкретного учета тестов функциональной способности печени и риска хирургического вмешательства .

2) На основании проведенного нами исследования и анализа полученных результатов наиболее существенными критериями риска операций являются:

• разработанная на кафедре общей хирургии ТГМА классификация деления больных на 5 клинических групп;

• время рекальцифиКации;

» степень гипергаммаглобулинемии;

• уровень прямого билирубина сыворотки крови;

• содержание щелочной фосфатазы в плазме;

» выраженность гипоальбуминемйи в сыворотке крови.

3) Внедрение в практику Предложенных критериев, а также поэтапное оказание хирургической помощи больным ЦП с осложнениями основного заболевания за последние 2 года позволили избежать смертельных исходов у всех 1Й оперированных больных .

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная рабоГа одобрена на совместном заседании кафедр общей и госпитальной хиррургии , травматологии, топографической анатомии, инфекционных болезней ТГМА 29,02.96. Материалы научных исследований Доложены И обсуждены на 1 Международном Конгрессе Хирургов (Москва , 1995)» I Конгрессе Педиато-ров России (Москва, 1995), Региональной конференции "Характеристика, профилактика и Лечение Вирусных гепатитов и и* последствий". ( Тюмень» 1996).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положений диссертации и вытекающие из нее выводы и рекомендации внедрены в клиническую практику регионального центра хируругичесКой Гепётологии .

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Выдано удостоверение на рационализаторское предложение "Способ Прогнозирования риска хирургического лечения цирроза печени".

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 16-5 е!раницах машинописного текста и состоит из введения, об?->ра литераТуры (1 глава), результатов . собственных исследований (9 глав), заключений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 48 рисунками и 30 таблицами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Данная работа была направлена на выявление критериев риска хирургического лечения больных циррозом печени (ЦП) с учетом значимости 9 общеклинических и 33 лабораторных тестов у 373 человек.

Первую группу составили пациенты с длительно протекавшим хроническим персистирующим (ХПГ) либо хроническим активным гепатитом (ХАГ) и ЦП, подтвержденным морфологическими исследованиями, но без клинического проявления осложнений основного процесса (74 чел). При УЗИ, сканировании печени у них определяли умеренную спленомегалию. Эти пациенты получали в клинике консервативную терапию. Ко второй группе отнесены наблюдения в которых мы посчитали целесообразным проведение операции с целью СРРП (201 чел.). В третью группу включали пациентов с выраженными клиническими проявлениями цирротического процесса и его осложнений, а также с проявлениями сопутствующей патологии. По этим причинам проведение операции сочли противопоказанным и рекомендовали консерр-зтивное лечение.

Средч общеклинических данных мы изучали пол, возраст, этиологию заболевания, длительность болезМи до поступления на лечение, морфологический вариайт изменения печеночной паренхимы по данным гистологического исследования, соответствие определенной клинической группе по принятой в клинике классификации. К 1-ой клинической группе были отнесень! больные, у которых ЦГ1 не сопровождался развитием осложнений, а при гистологическом исследовании пунктата или кусочка органа, полученного путем пункцион-

ной (щипковой) биопсии при лапарот^опии, выявляли четкие морфологические признаки перехода хронического гепатита в цирроз. У пациентов, включенных во 2-ую клиническую группу, ведущим патологическим синдромом был стойкий Холестаз. У больных 3-ей клинической группы превалировали явления портальной гипертензии (ПГ). Лиц, имевших синдромы и холестээа н ПГ, относили к 4-ой клинической группе. ЕслИ ЦП сочетался с другими заболеваниями (язвенная болезнь желудка й двенадцатиперстной кишки, сахарный Диабет, желчнокаменная болезнь, описторхоз й другие), то речь шла о 5-ой клинической Грппе.

Изучение функциональных изменений печени при ее циррозе до и после СРРП, основывалось на наиболее распространенных 9 практической медицине лабораторных параметрах1 которые мы сгруппировали в соответствии с определенными функциями органа.

Исследования, проведенные в динамике, как до так и после операции, учет сведений многолетних Наблюдений за больными после СРРП, многократное их контрольное обследование в клинике, позволили выявить характерные Изменения параметров в соот6етс1вии с известными результатами через 3-5 Лет после операции. При помощи статистических методов определения средних величин установлены основные закономерное"» вариабельности большинства из 33 Лабораторных параметров в зависимости от отдаленного результата после СРРП. Применение статистического ме+ода дисперсии позволило обосновать силу впиянияния всех факторов, исследуемых при поступлении в клинику, на прогноз заболевания и выявить наиболее значимые критерии риса хирургического лечения ЦП СРРП.

НЁЗУЛЬТЛТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изменения гематологических /."арактеристик периферической крови изучено на примере 12 параметров общего анализа крови. Необходимо остановиться на выраженности анемического, тормбо-цитопенического и л<- йкопенического синдромов.

Соггасно нашим данным, ухудшение состояния после операции либо смертельный исход возникают более часто при умеренной и выраженной степег.и анемии. Оказалось, что чем ниже содержание эритроцитов в периферической крови, тем более вероятен неблагоприятный исход. При анс-.^ии 3,766х10,2/л и ниже угроза смертельного исхода максимальна. По полученным данным, уровень гемоглобина при поступлении больных в стационар так же играет роль для прогноза ззболкБлния. Чем ниже содержг 1ие гемоглобина в эритроцитах, тем выше риск оперативного лечения. Возможность смерти при снижении гемоглобина до 115,877 г/л и менее многократно увеличивается. Прогностическая ценность цветного показатели при поступлении в стационар для исхода лечения и течения заболевания невелика, что подтверждено нашими исследованиями.

Заслуживают внимания данные, полученные в. отношении влияния тромбоцитов на исход заболевания. Выраженность тромбоцито-лении значительно возрастает при ухудшен»-) прогноза. При среднем содержании тромбоцитов в периферической крови 119,680х10й/л и ниже исход СРГ'П, клк правило, неблагоприятный.

Такой синдром как лейкопения, который как и все предыдущие, является проявлением гиперспленизма, так Же усугубляет неблагоприятный прогноз. По нашим данным, смертельный исход после СРРП наступал при среднем содержании лейкоцитов в периферической крочи до операции на уровне 3,504x10'/л.

Из изменений лейкоцитарной формулы, обнаруживаемых при неблагоприятном течении послеоперационного периода, необходимо отметить регенераторный сдвиг в сторону молодых форм нейтрофи-лов, тенденцию к моноцитозу. Чем больше выраженность данных изменений при поступлении пациента в клинику, т?;м более строгим должен быть подход к решению вопроса о целесообразности операции.

У всех пациентов при поступлении в стационар мы наблюдали увеличение СОЭ. Установлено, что тенденция к ускорению СОЭ сопутствует повышению риска оперьтивного печения. При достижении 21,742 мм/ч и более вероятность неблагоприятного прогноза СРРП максимальна.

Предпринята попытка установить роль каждого показателя, отражающего нарушения белково-синтетической функции печени на прогноз операции. Оказалось, что в той или иной степени влияют все изученные нами показатели, за исключением уровня общего белка в плазме крови. Данный тест признан не информативным для прогноза СРРП Незначительно влияние а;-, и р-глобулинов. Но прослеживается тенденция к снижению их уровня г о мере ухудшения отдаленных результатов лечения. Так, при'содержании о^-глобулинов на уровне 4,605%, а2-глобули» >в на уровне 6,195%, р-глобулинрв на уровне 13,025% велик риск летальногр исхода в послеоперационном периоде.

Более значимым считаем для прогноза заболевания гипозль минемию, которая свидетельствует о выраженности гепатоцел/и. лярной недостаточное!.I. Уровень снижения альбуминов в плазме крови до 43,777 г/ли ниже можно считать прогностически неблагоприятным признаком.

Самым показательным . параметром белково-синтетической функции печени, по нашим данным служит содержание у-глобулинов в ппээме крови. Диспротеинеми» при ЦП в значительной степени обусловлена и^мгнеНиями именно этой белковой фракции. Гилер-у-глобули»-емия до 32,845% и более соответствует максимальному риску СГРП.

Изменение величины сулемовой пробы также оказывает влияние на прогоз операции. При снижении показателя до 1,153 мл необходимо более строго подходить к оценке показаний оперативного лечения и проводить курсы консервативного лечения с целью предоперационной подготовки.

При оценке влияния тесюа, характеризующих воспапитепьно-дисгрофичесн-ie изменен, л, мы установили их влияние на прогноз оперативного лечения ЦП. Уровень ACT, по нашему мнению, является критическим для неблагоприятного исхода при его повышении до 0,952 мкмоль/п'ч. Повышение АЛТ до 1,036 мкмоль/лхч и более также признано характерным для неблагоприятного прогноза лечения.

Аналогичная ситуация складывается с изменениями тимоловой пробы: чем выше данный показатель, тем больше вероятность неблагоприятного исхода оперативного лечения ЦП. Если при поступлении в клинику показатель превышает 29,6 ед., то риск неблагоприятною результата лечения значителен. Это должно явиться основанием, для интенсивного лечений, направленного на купирование активности цирротического процесса.

Одним из критериев внути- и вне-печеночного холестаза является щелочная фосфатаэа (Щ<Ь). В соответствии с нашими исследованиями, изменения этого фермента, а следовательно и выраженность

синдрома холестзэа, имеют наибольшее прогностическое значение среди всех тестов воспалительно-дистрофических изменений при ЦП. Летальный исход заболевания сопровождался повышением содержания ЩФ в дооперационном периоде по 1,810 ед. Отмечена также тенденция к ее повышению при ухудшении состояния Пациентов после СРРП.

Несмотря на отсутствие специфичности изменений билирубина для различных вариантов желтухи , в также сочетание различных вариантов желтухи при ЦП, настоящим исследованием мы установили взаимосвязь общего и прямого билирубина с исходом оперативного лечения при диффузных заболеваниях печени. Гипербилирубинемия при поступлепи в стационар выше.55,|71 мкмоль/л являете*) критерием риска хирургического лечения ЦП. При повышении уровня (прямого билирубина более 15,752 мкмоль/л благоприятный Исход СРРП крайне сомнителен.

Анализируя дезинтоксикационную функцию печени установлено влияние содержания мочевины и остаточного азото на Исход оперативного печения. Чем выше уровень данных показателей, Тем выше риск операции. При среднем содержемии мочевины в сыворотке крови при поступлении в клинику боЛее 8,361 ммоль/п вероятность летального исхода крайне велика.

Повышение уровня остаточного азота до 26,595 ммоль/л и более ведет также к значительному риску СРРП. Отчетливой взаимосвязи между к' ходом операции и содержанием креатинина при поступлении в стационар мь1 не проследили.

Как и предполагали, Нарушения свертывающей системы крови значительно усугубляют течение послеоперационного периода и по-вмшают вероятность летального исхода. Так при снижении ПТИ перед

лечением до 62,759% и менее как правило течение послеоперационного периода неблагоприятное. Характерным для увеличения риска операции мы считаем снижение уровня фибриногена до 2,562 r/n и более.

Крайне важен факт, что время рекальцификации, по ннашим данным, является одним из наиболее достоверных критериев риски операции. В соответствии с данными анализа по методу средних величин, его повышение более 135 секунд следует признать критическим и операцию при такой ситуации считать нецелесообразной. Должной оценки влияния этого факт рэ на исход заболевания после операции по поводу ЦП в литературе мы не встретили.

Все приведенные выше данные получены при статистической обработке по методу средних величин с определением критерия Стъю-дента. Они многочисленны и не связаны между собой. Поэтому вторым этапом нашего исследования было выявление группы факторов, оказывающих наибольшую силу влияния на исход оперативного лечения. С этой целью применен метод дисперсионного анализа (рисунок 1).

Среди общеклинических показателей, согласно полученным дан/

ным, только клинический диагноз (по принятой в клинике классификации) имеет значение как фактор оперативного риска. Этот параметр оказался самым прогностически значимым для результата лечения (рисунок 2). •

Рисунок 1. Наиболее значимые факторы для прогнозирования исхода СРРП, определяемые при первоначальном исследовании (по результатам дисперсионного анализа).

%

хг цп-1 цп-2 цп-3 цп-4 цп-5

Рисунок 2. Распределение летальности оперированных пациентов в зависимости от клинического диагноза.

В 4 и 5 клинических группах число летальных исходов превышало количество наблюдений с благоприятным результатом. В 4 клиничз-ской группе умершие составляли 43,75% от общего числа летальных исходов среди оперированных больных, в то время как благоприятный результат а этой группе составил 25,63% от общего числа оперированных. В 5 клинической группе эти данные отмечены на уровне 31,25% и 19,23% соответственно. Поэтому принадлежность больных к 4 и 5 группам мы считаем самым основным критерием риска хирургического лечения циррозе с использованием СРРП. Вопрос о допустимости у них операции Должен решаться только путем длительного, многокурсового лечения (предоперационной подготовки). Крайне важно купирование таких осложнений как варикозное расширение вен пищевода и желудка с угрозой кровотечения, гиперсп-Ленизм, асцит, механический компонент .желтухи, акшвность цирро-тического процесса. Их нивелированию помогают такие современный способы как реНгензмбопизирующие, лапароскопические пособия й применение лекарственных средств; уменьшающих степень дистрофически-некуротических изменений в печени.

Только 5 из 33 лабораторных параметров имели выраженное

*

значение для прогноза СРРП (сила влияния по данным метода дисперсионного анализа более 0,100). Самым значимым среди них является время рекальцификации. Сипа влияния данного параметра, в соответствии с Нашими данными, составила 0,120. Учитывая данные анализа по методу средних величин, повышения времени рекальцификации более 135 секунд ведет к максимальному риску операции (р<0,1) и является основанием для целенаправленной, длительной предоперационной подготовки (см. таблицу).

ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ РИСКА СРРП

критерии Величин« Исход операции

риска измерения улучшение ухудшение смерть

Время рзкапьци- сек 103,95?±4,245 »12,050+7,309 »35,500+11,496 *

фикации

у-гпобулимы % 25,70310,930 30,880±1,361 32,845+2,216 "

Прямой ммоль/ п 4,84211,357 22,542±4,№ 15,752*5,270 "

билирубин

Щелочная ед. 0,98910,(29 1,93810,684 1,810*0,302 *

фесфаг»}»

Альбумины % 49,09:10,967 44,314+1,065 43,7/7±1,375 '

Примечание : ' - р<-0,1, " - р<0,001.

Влияние на прогноз операции таких показателей к«ж прямой билирубин и ЩФ равнозначно и составляет 0,(03. Как было упомянуто выше, прогностически вероятен легальней исход при со держании прямого Снлир) "ина в крови при поступлении в стационар на уровне 15,752 ммоль/л (р<0,001). Содержание ЩФ, крайне неблагоприятно отражающееся на прогнозе лечения, составило, по нашим исследованиям, 1,6 ед (р<0,1).

Последним значимым для прогноза СРРП фактором явпяется содержание альбуминов сыворотки крови (сила влияния 0,100). Гипо-опьбуминемия менее 43,777% значительно увеличивает вермтиосчь неблагоприятного исхода операции (р<0,001).

Таким образом, среди общеклииических и лабораторных показателей тяжести состояния больных при ЦП при оценке критериев риска неблагоприятного исхода после хирургических способов СРРП, следует ориентироваться только на 6 из них: принадлежность к определенной клинической группе, время рекальцификации, гипер-у-глобулинемию, повышение содержания в сыворотке крови прямого билирубина и ЩФ, гипоальбуминемию. Их изменения диктуют необходимость -доведения длительной целенаправленной предоперационной подготовки. Устранение осложнений основного заболевания

(варикозного расширения вен пищевода и желудка, гиперспленизма, Желтухи, асцита, активности цкрротического процесса) должно быть многоэтапным.

выводы

1. Из 9 общеклинических параметров и 33 лабораторных анализов, используемых в повседневной практике, максимальная взаимосвязь между осложнениями и летальным исходом после операции выявлена лишь с 6 показателями.

2. У больных с сочетаннымй осложнениями ЦП и наличием сопутствующих заболеваний (4 И 5 клинические группы по классификации кафедры), исход операции сказался неблагоприятным в 25,8% И 20 %.

3. При времени рекальцификации, как одном из показателей системы свертывания крови, с повышением до 135 сек. и более велика угроза смертельного исхода.

4. Гипер-"-глобулинемия, превышающая 32,845% - один из существенных критериев риска хирургического лечения ЦП СРРП,

5. Уровень прямого билирубина сыворотки крови свыше 15,752 ммоль/л и ЩсЬ более 1,810 ед. равнозначно опасны' для неблагоприятного послеоперационного течения.

6. Гчпоальбуминемия менее 43,777% - один из показателей риска оперативного лечения ЦП.

7. Учет названных наиболее существенных критериев риска хирургического лечения больных циррозом СРРП, поэтапная коррекция осложнений основного заболевании отчетливо снижают число неблагоприятных исходов в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В пцтературе описана программа-максимум и программа- минимум определений функциональной способности печени при ее патологии, которые основаны на изучении большого количества лабораторных тестов. Итоги Нашего исследования показывают, что для определения риска хирургического исследования даже такого тяжелого поражения Как ЦП чйо 6 Показателей, из Которых только 5 яв-ЙякЬтсй лабораторными!

» принадлежность к определенной клинической (-руппе; - • время рекальцификацми!

* гйпё(эгёмМаглобулинемия(

» уровеИв Нрймого билирубина

* содержание щелочной фоефатаэы;

* гипоапьбуминемий.

Внедрение ЗТМх Ьокаэателеп в практическую медицину и их учет в обосноВанйм ЦёлесЬебразНосТИ оперативкой 1-гктики НоВедет к зна-чи+ельному умёйьшеник) нагрузки сотрудников и финансовых затрат На реактивы. Г1ацМентЬВ, етрйдающйх ЦП и Имеющих сочё1-а1 ные осложнений й ЬопутСТВуюЩМб заболевания, Необходимо Длительно и целенапрайлен'но ("ОТОЙИТЬ к операций, Добиваясь коррекции осложнений до основного этапа хйрургиЧёекого лечения.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

'I

1. Устранение механического компонента жеЛтухи - важное условие лечения больных циррозом печени// 1 Московский международный конгресс хирургов (Под ред. проф. В.М.Буяновэ, проф. Г.В.Родомаиа). - Москва. - 1995. - С.373-375. (в соавт. с Д.П.Усо-иым).

2. Современные способы хирургического лечения цирроза печени у детей // Материалы конгресса педиаторов России. - Москва. -1995. - С.160-181. (в соавт с Д.В.Усовым).

3. Проблема циррозов печени в клинической практике// 1 Региональная конференция по адаптации человека (Тезисы докладов).-Тюмень, - 1995. (в соаат с Н.В.Ермаковым, Е.А.Винокуровой).

4. Нарушение менструального цикла и геморраргический синдром у больных циррозом печени // 1 Региональная конференция по адаптации человека (Тезисы докладов). - Тюмень. - 1 у95. (в соавт с Е.А. Винокуровой).

5. Поэтапное хирургическое лечение детей с циррозом печени // 1 Региональная конференция по адаптации (Тезисы докладов). -Тюмень. - 1995. (в соавт с Н.В.Ермаковым).

6. Принципы выбора лечебной тактики при хронических диффузных Заболеваниях печени // Материалы 60-й научной конференции студентов и молодых ученых БГМИ. - Уфа. - 1995. - С.60-61. (в соавт. с Н.Е.Ермаковым).

7. Влияние гипергаммаглобулинемии на прогноз оперативного лечения у больных циррозом печени // Человек и здоровье (Тезисы международного симпозиума). - Тюмень. - 1995. - С.100.

8. Показатели риска хирургического лечения больных циррозом печени стимуляцией репаративной регенерации // Человек и здо-

ровье (Тезисы международного симпозиума). - Тюмень. - 1995. -С,101.

9, Клиническая группа, как один из критериев риска хирургического лечения цирроза печени стимуляцией репаративной регенерации // Человек и здоровье (Тезисы международного симпозиума). -Тюмень. - 1995. - С.101.

10.Поэтапное хирургическое лечение детей с циррозом печени // Медико-биологический вестник им. Я.Д.Витебского (Приложение к независимому журналу "Гармония и здоровье"). - Курган. -1996. - N1(5). - С. 43-44. (в соавт с Н.Е.ЕрмаКовым).

11 .Основные нритерии риска хирургического лечения цирроза печени стимуляцией репаративной регенерации // Характеристика, профилактика и лечение вирусных гепатитов и их последствий (Тезисы доклада региональной конференции). - Тюмень. - 1996. -С.30-32.

Рационализаторское предложение

1. Способ прогнозирования риска хирургического лечения цирроза печени.-удостоверение N2 253.