Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение непаразитарных кист печени и их осложнений

РГБ ОД

1 3 г ' ;

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи УДК 616.36-006.03-07-089

ПРИКЛОНСКИЙ Алексей Викторович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

(14.00.27 - Хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 1995

Работа выполнена на кафедре общей хирургии

им. А.И. Кожевникова

Нижегородской государственной медицинской академии, (ректор - доктор медицинских наук, профессор Шкарин В.В.)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор ОВЧИННИКОВ В.А.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор ПИКОВСКИЙ Д.Л. доктор медицинских наук, профессор КукОШ М.В.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Институт хирургии

им. A.B. ВишневСКОГО Российской Академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится " " 1995 г.

в " " часов на заседании Специализированного Совета Д 084.39.02 Нижегородской государственной медицинской академии (603005 Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА. Автореферат разослан " " 1995 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор:

Романов Э.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Широкое внедрение в практику ультразвукового исследования и компьютерной томографии в значительной степени способствовало повышению выявляемости больных с непаразитарными кистами печени. Это изменило наши представления о непаразитарных кистах печени, как относительно редкой патологии ( Г.И. Веронский и соавт.,1986; М.Ю. Вилявин, 1986; М.П. Павловский и соавт., 1990; С.К. Терновой, 1983; Ф.И. Тодуа, 1886; М. Sianesi и соавт., 1982; R. Konig и соавт., 1983 ). Если раньше в сообщениях и публикациях указывалось о 20 - 40 больных с непаразитарными кистами печени ( Th. Schubert и соавт., 1989; F. Schulz и соавт.. 1984 ). то в настоящее время отдельные авторы сообщают о сотнях таких больных, выявленных и оперированных в последние годы ( В.А. Кубышкин и соавт.. 1994; В.П. Петров и соавт., 1994: A.A. Шалимов и соавт., 1993 ). Улучшились и результаты лечения этой тяжёлой патологии печени ( С.К. Бисвас, 1990; Л.С. Итин, 1990; В.Я. Митясов, 1990 ). Однако, несмотря на значительные успехи в диагностике непаразитарных кист печени и определённые достижения в их лечении ( С.К.Бисвас, 1990 ). интерес клиницистов к этой теме не ослабевает. Частое .бессимптомное течение непаразитарных кист печени или течение со скудной симптоматикой не позволяет даже заподозрить эту патологию. Осложнения кист в виде нагноений с развитием перитонита и массивных кровотечений чаще распознаются только во время лапаротомий, а результаты их лечения не удовлетворяют хирургов ( В.Г. Акопян, 1982; Th. Schubert и соавт., 1989 ) Существуют противоречия в определении показаний к различным способам хирургического лечения кист и их осложнении

( С. К. Бисвас. 1990 ). Отсутствуют критерии выбора вида лечения - оперативного или пункционного под контролем ультра-сонографии. Так, одни авторы сдержанно относятся к пункцион-ным методам лечения, ссылаясь на риск возможных осложнений, и отдают предпочтение оперативным способам ( А. А. Мовчун и соавт., 1990; C.S. Loie et al, 1990; P. Sperling, 1988 ). Другие авторы отмечают высокую эффективность пункций и дренирований кист печени под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ). считая эти методы лечения альтернативой оперативным вмешательствам ( Б. С. Брискин и соавт., 1994; М.Ю.Вилявин, 1986; М.И.Кузин и соавт.. 1994; Ф.И.Тодуа и соавт., 1986 ). Не получила должной оценки резекция печени с кистой с использованием отечественного ультразвукового хирургического деструктора - аспиратора (УЗХДА). Всё это позволяет считать, что диагностика и лечение непаразитарных кист печени и их осложнений остаются актуальными и требуют дальнейшего изучения.

Целью настоящего исследования является анализ существующих методов диагностики непаразитарных кист печени, дифференцированный выбор хирургического вмешательства при этой патологии и улучшение результатов её лечения.

Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические проявления непаразитарных кист печени и их осложнений.

2. Определить диагностические возможности инструментальных методов исследования при непаразитарных кистах печени.

3. Обосновать выбор того или иного способа оперативного вмешательства при непаразитарных кистах печени.

4. Дать оценку операциям на печени при непаразитарных кистах с использованием ультразвукового хирургического деструктора - аспиратора и лапароскопической фенестрации кист при поликистозе.

5. Определить место пункционного метода лечения непаразитарных кист печени под контролем ультразвукового исследования.

6. Изучить непосредственные и отдалённые результаты хи-

»

рургического лечения непаразитарных кист печени и их осложнений.

Научная новизна работы. Определены роль и место инструментальных методов исследования в диагностике непаразитарных кист печени и их осложнений. Обращено внимание на трудности интерпретации эхосонограмм при этой патологии. Доказана высокая эффективность применения отечественного ультразвукового хирургического деструктора - аспиратора при операциях на печени и лапароскопической фенестрации её кист.

Практическая значимость работы. Подтверждена главенствующая роль ультразвукового исследования в выявлении непаразитарных кист печени. Обоснован дифференцированный выбор способа хирургического вмешательства при непаразитарных кистах печени в зависимости от их локализации, размеров и осложнений. Представлена техника применения ультразвукового хирургического деструктора - аспиратора при резекции печени. Показаны возможности пункционного метода лечения кист под контролем ультразвукового исследования.

Реализация результатов исследования. Основные положения диссертации используются в практической работе хирургической клиники им. А. И. Кожевникова Нижегородской областной больницы. Использование основных положений работы позволило улуч-

шить диагностику и результаты хирургического лечения непаразитарных кист печени и их осложнений.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях хирургов Нижегородской областной больницы (1994 г.) и кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей Нижегородской медицинской академии (1995г.). Основные положения диссертации представлены в докладах на заседании научного общества хирургов Н.Новгорода и области (январь 1995 г.) ' и на Всероссийской конференции хирургов - " Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта." ( г.Новосибирск. 29-30 сентября 1994 ).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний содержит 146 наименований, включает 88 работ отечественных и 58 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал. В хирургической клинике им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной больницы за последние 15 лет ( с 1980 по 1994 год ) находилось на стационарном лечении 60 больных с непаразитарными кистами печени (НКЛ), из них 38 (63,3%) с солитарн'ыми кистами и 22 (36,7%) с поликис-тозом. Среди пациентов женщин было 46 (76,7%), мужчин 14 (23.3%). Возраст больных колебался от 27 до 88 лет и в среднем составил 54,6. Большинство пациентов - 48 человек (80%)

- 7 -

было в возрасте от 40 до 70 лет.

У 26,7 % больных имело место бессимптомное течение болезни. Кисты печени в этих случаях выявлялись во время лапа-ротомий или обследования по поводу других заболеваний. В некоторых случаях они манифестировали различными осложнениями и требовали неотложного хирургического вмешательства (таблица 1). Наиболее частым осложнением было нагноение кист.

Таблица 1

Осложнения при солитарных НКП и поликистозе печени

Вид осложнений Солитарные НКП Поликистоз печени

Нагноение кист 10 5

Нагноение с перфорацией кисты в подциафрагмальное пространство 2 1

Нагноение с перфорацией в свободную брюшную полость. перитонит 1 1

Кровотечение в кисту 1 4

Перфорация кисты с внутри-брюшным кровотечением 1 -

Синдром портальной гипер-тензии. Асцит.Печеночная недостаточность - 1

Итого 15 12

У 13 из 60 больных непаразитарные кисты печени были диагностированы до внедрения в практику УЗИ, у 47 пациентов с помощью эхосонографии.

Наиболее часто непаразитарным кистам печени сопутствовали заболевания сердечно-сосудистой системы - 14 случаев (23.3%), а также заболевания бронхолёгочной системы и желу-дочно - кишечного тракта - 6 (10%) случаев. Из сопутствующих

заболеваний хирургического профиля чаще встречалась патология желчного пузыря. У 7 (31,8%) больных при исследовании выявлен поликистоз почек.

Методы исследования. Больным с непаразитарными кистами печени осуществляли общий анализ крови и мочи, исследовали сахар крови, фибриноген, мочевину, общий белок и белковые фракции, билирубин, амилазу крови и мочи,содержание электролитов, аминотрансферазы, щелочную фосфатазу, глютаминтранс-пептидазу. Из иммунологических анализов определяли реакцию латекс агглютинации и реакцию непрямой гемагглютинации.

Из инструментальных методов обследования больных с НКП были использованы: рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки, рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, ирриго-скопия, пероральная холецистография, фиброгастродуоденоско-пия, статическая гепатосцинтиграфия, лапароскопия, УЗИ брюшной полости и KT.

Фиброгастродуоденоскопию выполняли эндоскопом марки GIF TYPE PQ 10 фирмы OLYMPUS (Япония). Для выполнения статической гепатосцинтиграфии использовали Y камеру фирмы SEARLE (Голландия). Для лапароскопических исследований нами применялся набор фирмы KARL ST0RZ (Германия). При ультразвуковом исследовании больных использовали аппарат марки SSD-630 фирмы AL0KA (Япония). Компьютерно-томографическое исследование проводили на аппарате третьего поколения CT 9000 фирмы GENERAL ELEKTRIK (США).

Методы лечения. Больным с НКП были осуществлены методы хирургического лечения:

- цистэктомия

- резекция поражённой части печени с кистой

- частичное иссечение стенок кисты с ушиванием или дре-

нированием остаточной полости

- вскрытие и опорожнение кисты с дренированием остаточной полости

- марсупиализация кисты с тампонадой и дренированием

- цистоэнтеростомия

- хирургическая фенестрация кист печени

- лапароскопическая фенестрация кист печени

- пункции и дренирование кист под контролем УЗИ

Клинические проявления, лабораторная и инструментальная диагностика непаразитарных кист печени.

Жалобы больных с НКП были многообразны и неспецифичны при различных формах заболевания. Наиболее часто больные жаловались на боли, локализующиеся преимущественно в правом подреберье и эпигастральной области. Болевой синдром в общей сложности был выявлен у.86,1% пациентов. Характер болей был самым разнообразным - от постоянных ноющих до острых схваткообразных. На втором месте по частоте среди жалоб была слабость - 28,3%, на третьем ознобы - 20%. чаще наблюдаемые у больных с осложнённым течением кист печени, преимущественно, при нагноении последних. Реже отмечались похудание (16,7%). наличие диспепсических расстройств (15%), чувство тяжести в животе (16,7%).

Среди объективных признаков НКП наиболее частыми были гепатомегалия - 36,7%, и болезненность при пальпации в правом подреберье и эпигастральной области - 65%. Кроме того, имели место такие признаки, как пальпируемая опухоль в верхнем этаже брюшной полости и повышение температуры тела. У 15 больных (25%) каких-либо признаков НКП мы не обнаружили.

При оценке лабораторных данных (клинических и биохими-

ческих) специфичных для НКП изменений со стороны крови, мочи не зарегистрировано. Отклонения в анализах отражали проявления сопутствующей патологии или осложнённого течения НКП. ■

У 10 больных с неосложнёнными кистами печени наблюдалась анемия лёгкой степени. В 3 случаях отмечены изменения общего анализа мочи на фоне хронического пиелонефрита. При биохимическом исследовании крови у 3 больных с неосложнёнными НКП выявлено повышение только щелочной фосфатазы.

При осложнённом течении НКП наблюдались анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У 4 пациентов с нагноением кисты отмечено возрастание мочевины крови на фоне печёночной - почечной недостаточности. Дважды при нагноении кист зарегистрировано умеренно выраженное повышение билирубина крови за счёт прямой фракции. У одного пациента наблюдалось возрастание печёночного фермента-глютаминтранспептидазы - при наличии кровотечения в кисту печени. Показатели аминотрансфераз, белковый состав крови, амилаза мочи, протромбиновый индекс, содержание фибриногена и содержание электролитов не отклонялись от нормы.

Информативность рентгенологических методов исследования в распознавании кист печени оказалась невысока. В некоторых случаях они позволяли определять косвенные признаки кист печени и их осложнений, и чаще способствовали выявлению сопутствующей патологии.

Гепатосцинтиграфия позволяла выявить очаговое поражение печени и его локализацию. На сцинтиграммах при наличии НКП выявлялось увеличение размеров печени, неровность её контуров и дефекты накопления радиофармпрепаратов различной величины. Существенным недостатком этого метода явилась невозможность судить о характере поражения, а также диагностиро-

вать наличие осложнённых форм НКП.

Фиброгастродуоденоскопия применена у 8 больных с НКП. В одном случае выявлены косвенные признаки объёмного очагового поражения печени в виде сдавления и деформации передней стенки желудка у пациента с нагноившейся кистой левой доли печени. В остальных случаях при фиброгастродуоденоскопии диагностировалась лишь сопутствующая патология желудка.

Лапароскопическое исследование брюшной полости выполнено нами у 15 больных с непаразитарными кистами печени. Диагноз правильно был поставлен у 8 больных (53,3%). Лапароскопия оказалась наиболее информативна у больных с неосложнён-ным поликистозом печени, поскольку легко удаётся рассмотреть множественные кисты, возвышающиеся над поверхностью обеих долей печени. Солитарные НКП не всегда бывают доступны осмотру во время лапароскопии. Особенно трудно диагностировать НКП, осложнённые нагноением, так как воспалительные изменения маскируют истинный характер патологического процесса.

Основным методом диагностики НКП, по нашим данным, является ультрасонография. Она позволила в большинстве случаев не только правильно поставить диагноз, но и провести дифференциальную диагностику с другими очаговыми поражениями печени. УЗИ выполнено 47 больным (78,3%). У 31 пациента выявлены солитарные кисты печени (65,9%) и у 16 поликистоз печени (34.1%).

Солитарные НКП при ультразвуковом сканировании выглядели как очаговые эхонегативные образования, чаще округлой или овальной формы, с хорошо лоцируемой задней стенкой, дающие позади себя акустический эффект усиления в виде эхопозитив-ной полосы. При кистах небольших размеров такие эхопозитив-ные полосы могут отсутствовать. Содержимое неосложнённых НКП

в большинстве случаев носило гомогенный характер без каких -либо включений. В 4 случаях мы обнаружили многокамерные со-литарные истинные кисты. Для них были характерны лоцируемые внутрипросветные перегородки повышенной эхогенносги, разделяющие кисту на несколько полостей.

Эхосонография оказалась высоко эффективной при проведении дифференциальной диагностики между непаразитарными и эхинококковыми кистами печени. НКП отличались от последних отсутствием толстых склерозированных стенок и дочерних пузырей. В трактовке природы кистозных образований печени при УЗИ ошибочных заключений не было.

Ультразвуковая диагностика осложнённых кист печени более затруднительна. Для кровотечений и, особенно, нагноений в кисте характерны нечёткость контуров задней стенки образования за счёт скопления воспалительного детрита и неоднородность внутренней эхоструктуры, в которой на.фоне эхонегатив-ной жидкости определялись эхопозитивные включения. Это требовало дифференциальной диагностики с другими очаговыми поражениями печени. Пункционная биопсия выявленного очагового образования печени под контролем УЗИ с исследованием полученного аспирата у 7 больных позволила уточнить характер патологического процесса.

Ультразвуковая симеотика поликистоза печени основывалась на таких признаках, как наличие множественных тонкостенных эхонегативных округлых образований с ровными контурами, разделённых нормальной паренхимой печени ( симптом "пчелиных сот") и дающих позади себя акустический эффект усиления. Кисты имели различный диаметр, их капсула из-за близкого расположения, лоцируется по всему периметру. Количество кистозных полостей колебалось. от единичных до мно-

жественных, с диффузным поражением всего ' органа. Подобная эхографическая картина не вызывала сомнений в наличии поли-кистоза печени. В ряде наблюдений мы отмечали уплотнение паренхимы печени, прилежащей к кистозным образованиям.

Солитарные НКП в 19 случаях локализовались в правой доле печени и в 11- в левой. У одной больной имела место киста в воротах печени. Размеры солитарных кист колебались от 3 до 30 см в диаметре.

У 13 больных с поликистозом печени наблюдалось равномерное поражение обеих долей печени. Только в 3 случаях зарегистрировано наличие кист в левой доле печени. Изолированного поражения правой доли при поликистозе печени мы не наблюдали .

С использованием компьютерной томографии обследовано 14 больных с НКП (23,3%). На компьютерных томограммах солитарные НКП имеют вид очагового гомогенного образования округлой формы с ровными чёткими контурами. Солитарные непаразитарные кисты хорошо выделяются на фоне нормальной паренхимы печени из-за выраженной разницы в их плотности. КТ позволила успешно провести дифференциальную диагностику НКП с другими очаговыми образованиями печени, а также распознать осложнённые формы НКП.

При обнаружении очаговой патологии в печени нами также использовалась методика внутривенного контрастирования, которая позволяла выявлять разницу в денситометрических показателях между различными тканями и очаговыми образованиями в зависимости от характера их кровоснабжения. При применении этой методики у больных с НКП разницы в коэффициентах абсорбции до и после введения рентгеноконтрастного вещества в динамике не выявлено.Это свидетельствовало об аваскулярности

образований. Определённое значение методика "усиления" имела при дифференциальной диагностике НКП с гемангиомами и другими опухолевыми образованиями печени, денситометрические показатели которых увеличивались при введении контраста.

Диагностика поликистоза печени с использованием КТ основывалась на выявлении множественных округлых гомогенных образований с чёткими контурами . Эти образования имели разный диаметр и различную глубину залегания в паренхиме печени Контуры печени чаще были неровными.

Хиругическое лечение непаразитарных кист печени и их осложнений. С внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования стало возможным не только быстро и точно распознавать НКП, но и расширить показания к лечению этой патологии, используя для этой цели малотравматичные методы, являющиеся альтернативой оперативному вмешательству. Такими методами стали пункции и дренирование кист под контролем УЗИ. Их применение считаем показанным и эффективным при таких осложнениях как нагноение и кровотечение в полости кист. Наконец, пункционный метод лечения НКП под 'контролем УЗИ считаем абсолютно показанным в тех случаях, когда оперативное вмешательство может оказаться слишком опасным и рискованным у больных с тяжёлой сопутствующей патологией. Такой метод лечения осуществлён 8 больным - троим пожилого возраста с солитарными НКП и выраженной сердечно-лёгочной недостаточностью и пяти с поликистозом печени с признаками портальной гипертензии и функциональной недостаточностью почек. По нашему мнению, пункционный метод лечения НКП нецелесообразен из-за возможных осложнений при локализации кист в воротах печени.

Оперативное лечение НКП считаем показанным при крупных кистах диаметром более 5см с клиническими проявлениями. Операция абсолютно показана при осложнённых формах заболевания, особенно с угрозой развития перитонита при нагноившихся кистах и внутрибрюшных кровотечениях из кисты. Ультразвуковое исследование печени при НКП позволяет не только определить показания к пункционному методу лечения или оперативному вмешательству, но и на основании размеров и локализации кист дифференцировать выбор последнего.

По поводу неосложнённых кист печени лечилось 39 больных, им было выполнено 52 (59.8%) различных хирургических вмешательства (таблица 2 и 3).

Таблица 2

Характер и количество вмешательств при неосложнённых солитарных НКП.

Характер операций Количество

Цистэктомия 7

Резекция печени с кистой 7

Цистоэнтероанастомоз с петлёй кишки по Ру 1

Частичное иссечение стенок кисты 4

Пункция кисты под контролем УЗИ 7

Зксплоративная лапаротомия 1

Всего 27

Цистэктомию производили, в основном, при локализации кист вдали от ворот печени ( 5 наблюдений ). При выявлении крупных кист, занимающих один, два и более сегментов, осуществляли резекцию поражённой части печени с кистой - 7 one-

раций. В двух случаях из 7 при тотальном поражении левой доли печени была выполнена левосторонняя гемигепатэктомия.

При локализации крупных кист рядом с воротами печени ( 4 случая ) было предпринято частичное иссечение стенок кисты. Кисты занимали 4 и 5 сегменты и граничили с крупными трубчатыми структурами печени. Частичное иссечение стенок кисты позволило избежать их повреждения, цистэктомия при такой локализации кист более опасна.

Если при пункции кисты в её содержимом обнаруживали желчь, что свидетельствует о связи кисты с внутрипечёночными желчными протоками, осуществляли операцию внутреннего дренирования - наложение цистоэнтероанастомоза.

7 больным ( 13,4% ) выполнены пункции солитарных кист под контролем УЗИ. У двух больных с кистами менее 5 см в диаметре пункционное лечение дополнено склеротерапией. При наличии крупных солитарных кист печени ( от 6 до 12 см в диаметре ) введение склерозантов считаем нецелесообразным, поскольку облитерация кистозных образований не наступает.

По поводу неосложнённого полшсистоза печени предпринято 25 различных хирургических вмешательств ( таблица 3 ).

В 11 ( 4.4% ) случаях при поликистозе выполнена фенес-трация кист печени, которая дополнена у одной больной цист-эктомией двух крупных кист из 3 и 7 сегментов печени, а у другой больной частичным иссечением стенок большой кисты левой доли печени, доходящей до левой ветви портальной вены.

В 4 случаях фенестрация кист печени выполнена через лапароскоп. Вмешательство сводилось к фенестрации максимального количества кист. Уменьшение травматичноети лапароскопической фенестрации сочеталось со значительным сокращением пребывания больных в клинике.

Таблица 3 Характер и количество операций при неосложнённом поликистозе печени

Характер операций Количество

Цистэктомия крупных кист и фенестрация мелких кист 1

Цистэктомия с УЗХДА и частичное иссечение стенок крупных кист 1

Частичное иссечение стенок крупной кисты и фенестрация мелких кист 1

Лапаротомная фенестрация кист 5

Цистоэнтероанастомоз с петлёй тонкой кишки по Ру 1

Лапароскопическая фенестрация кист 4

Диагностическая лапаротомия 1

Пункция кист под контролем УЗИ 11

Всего 25

Пяти больным с поликистозом печени выполнено 11 пункций под контролем УЗИ для декомпрессии напряжённых кист. У них имелось диффузное поражение печени, сочетающееся у трёх с поликистозом почек. Заболевание характеризовалось неуклонно прогрессирующим течением с увеличением кист и печени в размерах и сопровождалось признаками портальной гипертензии, а также проявлениями функциональной недостаточности почек. Такое течение заболевания считали противопоказанием к другим видам хирургических вмешательств. Пункции выполнялись от 2 до 5 раз.

Хирургическое лечение неосложнённых НКЛ привело к выздоровлению 16 больных. Оно наступило после выполнения радикальных операций - цистэктомий и резекций печени с кистой.

а также пункций кист под контролем УЗИ со склеротерапией. Улучшение достигнуто у 17 больных после выполнения таких вмешательств, как частичное иссечение стенок кисты, фенес-трация кист, цистоэнтероанастомоз и пункция кист под контролем УЗИ при диффузном поликистозе. Отсутствие эффекта от хирургических вмешательств имело место после двух эксплоратив-ных лапаротомий и трёх пункций крупных солитарных кист под контролем УЗИ - кисты имели диаметр более 5 см. Умерла одна больная, 67 лет, которая страдала поликистозом печени и тяжёлой бронхиальной астмой. Смерть наступила после наложения цистоэнтероанастомоза в связи с развитием двухсторонней крупноочаговой пневмонии. Осложнения имели место в 6 случаях. У двух больных при выполнении цистэктомии в 4 сегменте и воротах печени были повреждены желчные протоки, и ещё у 4 больных возникло нагноение послеоперационной раны.

При анализе результатов пункционного лечения неослож-нённых НКП оказалось, что у 4 пациентов после пункции крупных солитарных кист через несколько дней возник рецидив заболевания с быстрым накоплением жидкости. У одной больной заподозрено кровотечение в полость кисты, что потребовало дренирования последней под контролем УЗИ. У двух больных этот вид лечения, дополненный склеротерапией, позволил достичь облитерации полости кист. У всех больных с неосложнён-ным поликистозом печени лечение пункциями привело к купированию болевого синдрома, уменьшению размеров печени.

Четыре резекции печени, одно частичное иссечение стенок кисты и две цистэктомии были выполнены с помощью ультразвукового хирургического деструктора - аспиратора. Мы сравнили результаты указанных операций с применением УЗХДА у 7 больных с результатами таких же операций, выполненных традицион-

ными методами, у 14 человек ( контрольная группа ). При выполнении резекций печени с применением УЗХДА - интраопера-ционная кровопотеря не превышала 600 мл. У 4 больных после операций наблюдалась недлительная гипертермия. Лапаротомные раны зажили первичным натяжением. Все больные с выздоровлением были выписаны из стационара. У 3 пациентов контрольной группы имели место осложнения - у двух интраоперационное повреждение желчных протоков и у одного образование инфильтрата в операционной ране. Резекции печени в трёх наблюдениях сопровождались массивной кровопотерей, потребовавшей соответствующего переливания крови. После операций в контрольной группе у большинства больных зарегистрировано длительное повышение температуры тела и СОЗ, а также нарастание анемии, что потребовало в 3 случаях гемотрансфузий.

При осложнённых НКП 21 больному выполнено 34 (39,1%) различных хирургических вмешательства, из них 16 (47%) операций и 18 (53%) пункций и дренирований кист под контролем эхосонографии ( таблица 4 и 5 ).

В большинстве случаев при осложнённых НКП ( как при со-литарных, так и поликистозе ) выполняли вскрытие и наружное дренирование нагноившихся кист печени. При необходимости дополнительно дренировали правое поддиафрагмальное пространство в связи с перфорацией кисты и образованием поддиафраг-мального абсцесса. При перфорации нагноившихся НКП в свободную брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита дренирование кист сочетали с санацией и дренированием брюшной полости.

У 2 пациентов (9,5%) с крупными нагноившимися кистами правой доли печени выполнены радикальные вмешательства -

Таблица 4

Характер и количество хирургических вмешательств при осложнённых солитарных НКП

Характер операций Количество

Вскрытие и наружное дренирование кист 4

Наружное дренирование кисты и брюшной полости 1

Наружное дренирование кист и поддиафрагмального пространства 2

Резекция печени с применением УЗХДА 1

Правосторонняя гемигепатэктомия 1

Оментогепатопексия с гемоста-тическим швом 1

Пункции кист под контролем УЗИ 5

Дренирование кист под контролем УЗИ 2

Всего 17

Таблица 5

Характер и количество хирургических вмешательств при осложнённом поликистозе печени

Характер операций Количество

Вскрытие и наружное дренирование кист 3

Наружное дренирование кист печени и поддиафрагмального пространства 1

Вскрытие, дренирование нагноившихся кист и брюшной полости 1

Фенестрация кист печени+оменто-гепатопексия 1

Пункция кист под контролем УЗИ 9

Дренирование кист под контролем УЗИ 2

Всего 17

у одного правосторонняя гемигепатэктомия, у другого резекция 7-8 сегментов печени с помощью УЗХДА. Ещё у двух больных произведена оменгогепагопексия - в одном случае для остановки кровотечения из разорвавшейся кисты, в другом при диффузном поликистозе печени с явлениями асцита.

При осложнённых НКП в 18 случаях в качестве метода лечения были использованы пункции и дренирование кист под контролем УЗИ.

При нагноении НКП в 5 наблюдениях выполнены пункции и в 3 дренирование гнойников под контролем УЗИ. В случаях кровотечений осуществлено 9 пункций и одно дренирование кист. У трёх пациентов произведена соеротерапия. Размеры кист составляли от 4 до 8 см в диаметре. Санация осложнённых кист антисептиками под контролем УЗИ в сочетании со склеротерапи-ей привела к стиханию воспалительного процесса и облитерации полости кист.

Пункции и дренирование кист под контролем УЗИ оказались эффективными при кровотечении в их полость.Удаление геморрагической жидкости и введение склерозантов в ряде случаев привело и к облитерации их полости.

Хирургическое лечение осложнённых НКП привело к выздоровлению 4 больных. Оно наступило после радикальной операции - резекции печени с нагноившейся кистой и в трёх наблюдениях после пункций и дренирования осложнённых кист под контролем УЗИ в сочетании со склеротерапией. Улучшение достигнуто у 12 пациентов после наружного дренирования нагноившихся кист и двух операций - оментогепатопексии, а также пункций и дренирований осложнённых кист под контролем УЗИ без склеротера-пии. Умерло 5 больных (23.8%). Причиной смерти были: у 3 больных - крупноочаговая пневмония с явлениями сердечно-лё-

точной недостаточности, у одного больного - перитонит и ещё у одного - профузное внутрибрюшное кровотечение после резекции печени.

Отдалённые результаты хирургического лечения НКП изучены у 39 (72,2%) больных со сроком наблюдения от 6 месяцев до 13 лет, из них у 28 при неосложнённых кистах и у 11 при осложнённых. Отдалённые результаты оценивались как хорошие и неудовлетворительные. Хорошими результатами лечения солитар-ных НКП считали те результаты, когда у больных не было жалоб, а при обследовании не обнаруживалось признаков рецидива кист. Неудовлетворительными считали все случаи рецидива со-литарных кист. При поликистозе хорошими результатами считали такие, когда больные после лечения не предъявляли жалоб, а кисты и печень имели тенденцию к уменьшению в размерах. Неудовлетворительными результатами лечения считали все случаи прогрессирующего увеличения размеров кист и самой печени.

Лучшие результаты при неосложнённых НКП были получены после цистэктомий и резекций поражённой части печени с кистой ( таблица 6 ). При частичном иссечении стенок кисты в одном из 3 случаев наблюдался рецидив заболевания. Наиболее эффективной операцией при поликистозе печени явилась фенес-трация максимального количества кист печени лапаротомным или лапароскопическим способом. Отдалённые результаты лечения НКП подтвердили, что лучшие исходы наблюдаются при преимущественном поражении одной доли печени и менее благоприятные - при диффузном процессе.

При пункции кист под контролем УЗИ в сочетании со склеротерапией хорошие отдалённые результаты_получены у одной больной с солитарной НКП менее 5 см в диаметре и у двух больных с диффузным поликистозом печени.

Таблица 6

Отдалённые результаты лечения неосложнённых НКП в зависимости от характера хирургического вмешательства

Хирургическое вмешательство Число больных Отдалённые результаты

хорошие неудовлетворительные

Цистэктомия 6 6 (100%) -

Резекция печени с кистой 6 6 (100%) -

Частичное иссечение стенок кисты 3 2 (66,6%) 1 (33,4%)

Фенестрация кист 3 2 (66,6%) 1. (33,4%)

Лапароскопическая фенестрация кист 4 3 (75%) 1 (25%)

Пункция кист под контролем УЗИ без склеротерапии со склеротерапией 4 2 1 2 (25%) (100%) 3 (75%)

Всего 28 22 (78,5%) 6 (21,5%)

Изучение отдалённых результатов лечения НКП показало, что при кистах размерами менее 5 см в диаметре рецидивов заболевания нет. При кистах от 5 до 10 см и более 10 см в диаметре хорошие результаты получены у 17 больных, неудовлетворительные - у 6 пациентов.

При изучении отдалённых результатов лечения НКП в зависимости от локализации патологического процесса было отмечено, что рецидивы чаще наблюдались при кистах правой доли и при центральном их расположении, а также у половины больных с диффузным поликистозом печени.

У 10 больных с осложнёнными НКП получены благоприятные результаты ( таблица 7 ). Вскрытие и наружное дренирование нагноившихся кист, а также пункции и дренирование их под

контролем УЗИ во всех случаях привели к выздоровлению больных. С применением УЗХДА удалось добиться хорошего исхода после резекции печени с нагноившейся кистой.

Таблица 7

Отдалённые результаты различных хирургических вмешательств при осложнённых НКП

Хирургическое вмешатель ство Число Отдалённые результаты

больных хорошие неудовлетворительные

Вскрытие, наружное дренирование кист 4 4 -

Резекция печени 1 1 -

Гемостатический шов с оментогепатопексией 1 1 -

Фенестрация с оментогепатопексией 1 - 1

Пункция кисты под контролем УЗИ 1 1 -

Дренирование кист под контролем УЗИ 3 3 -

Всего 11 10 1

Получено два хороших отдалённых результата после дренирования кисты, осложнённой кровотечением, с последующей склеротерапией и после операции оментогепатопексии с гемо-статическим швом по поводу разрыва кисты с внутрибрюшным кровотечением.

ВЫВОДЫ

1. Непаразитарные кисты печени характеризуются скудными клиническими проявлениями, которые лишены какой-либо специ-

фики, указывающей на эту патологию. Осложнения непаразитарных кист печени имеют выраженные клинические проявления, но они не позволяют установить причину этих осложнений.

2. Основная роль в диагностике непаразитарных кист печени и их осложнений принадлежит УЗИ и КТ. Они дают возможность определить размеры и локализацию кист и дифференцировать их с другими очаговыми заболеваниями печени. Остальные методы исследования имеют вспомогательное значение.

3. При поверхностном расположении солитарной кисты вне ворот печени и её центральных сегментов, а также при отсутствии желчи в содержимом кисты показана цистэктомия. При поражении целого сегмента или доли печени рекомендуется резекция этого органа. При расположении кисты в воротах печени или её центральных сегментах рекомендуется частичное иссечение стенок кистозного образования. При сообщении полости кисты с желчными протоками, на что указывает наличие желчи в её содержимом, показано наложение цистоэнтероанастомоза.

4. Резекция печени с использованием ультразвукового хирургического деструктора - аспиратора является мало травматичной и почти бескровной операцией по сравнению с другими способами её выполнения.

5. При поликистозе печени наиболее эффективна фенестра-ция максимально большого количества кист. Лапароскопическая фенестрация предпочтительнее лапаротомной в виду её малой травматичности.

6. Пункционный метод лечения неосложнённых кист под контролем ультразвукового исследования может быть использован при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству в связи с тяжёлой сопутствующей патологией.

7. При нагноившихся непаразитарных кистах печени пока-

зано их вскрытие и наружное дренирование, или пункции и дренирование под контролем ультразвукового исследования.

8. Дифференцированный выбор оперативного вмешательства и использование пункционного метода лечения при НКП позволили добиться выздоровления и улучшения у 49 больных (81.6%). Хорошие отдалённые результаты лечения НКП получены у 32 больных (82%), неудовлетворительные с выявлением рецидивов -у 7 больных (18%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При подозрении на непаразитарную кисту печени показано выполнение её ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Эхосонография является основным методом диагностики непаразитарных кист печени, позволяющим обнаружить кистозные образования, определять их размеры, локализацию и наличие осложнённых форм.

2. Компьютерная томография может быть рекомендована при затруднениях в трактовке диагноза по данным ультразвукового исследования.

3. Показаниями к оперативному лечению являются: а) все случаи солитарных кист печени с наличием клинических проявлений и размером более 5 см в диаметре, б) все случаи осложнённых кист в виде нагноения, кровотечения, перфорации.

4. Показаниями к пункционному методу лечения под контролем ультразвукового исследования являются: а) солитарные кисты печени размерами менее 5 см в диаметре, б) кисты печени, осложнённые нагноением или кровотечением в полость кисты, когда пункции дополняются дренированием, в) все случаи, когда оперативное вмешательство невозможно и рискованно в связи с тяжёлой сопутствующей патологией.

5. При поверхностном расположении солитарных кист вне центральных сегментов и ворот печени показана цистэктомия. При поражении сегмента или доли печени рекомендуется резекция органа с кистой.

6. При выполнении резекции печени рекомендуется применение ультразвукового хирургического деструктора - аспиратора. позволяющего уменьшить травматичность вмешательства и снизить кровопотерю. _1

7. При локализации кистозного образования в центральных сегментах или воротах печени рекомендуется частичное иссечение стенок кисты.

8. При выявлении желчи в содержимом кисты показана операция внутреннего дренирования с наложением цистоэнтероана-стомоза.

9. При поликистозе печени наиболее эффективной является фенестрация максимального количества кист лапаротомным или лапароскопическим способом. Лапароскопическая фенестрация кист более предпочтительна в связи с её меньшей травматично-стью и сокращением сроков пребывания больного в стационаре.

10. При нагноении кист печени показано их вскрытие и наружное дренирование, или пункции и дренирование под контролем ультразвукового исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Диагностика и лечение непаразитарных кист печени и их осложнений // Нижегородский медицинский журнал.-1993.- N 4,-С.57-58. ( в соавт. с Соловьёвым В.А., Овчинниковым В.А.).

2. Отдалённые результаты лечения непаразитарных кист печени и их осложнений // Нжегородский медицинский журнал,-

1994,- Hl.- С.64-65.

3. Хирургическое лечение непаразитарных кист печени с использованием ультразвукового хирургического деструктора -аспиратора // Нижегородский медицинский журнал.-1994.-N 3,-С. 53-55. ( в соавт. с Манильчуком A.B., Атдуевым В. А.).

4. Профилактика интраоперационной кровопотери при резекции печени // В кн. " Кровотечения при заболеваниях желудоч-но - кишечного тракта." Материалы Всероссийской конференции хирургов. Новосибирск. - 29-30 сентября.- 1994.- С 173-174. ( в соавт. с Соловьёвым В.А., Манильчуком A.B., Загайновым В.Е. ).

5. Лечение непаразитарных кист печени и их осложнений // Хирургия.-1995. ( в соавт. с Овчинниковым В.А., Соловьевым В.А., Манильчуком A.B. ). { подписано к печати ).