Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Опухоли печени и проксимальных желчных протоков

На правах рукописи

РГБ 0Д

ЩП39Э

ЧЖАО АЛЕКСЕИ ВЛАДИМИРОВИЧ

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ И ПРОКСИМАЛЬНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

(Диагностика и лечение). 14.00.27- Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени . доктора медицинских наук

МОСКВА- 1999 г.

Работа выполнена в Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН (директор- академик РАМН, профессор В.Д. Федоров)

Научный консультант:

лауреат Государственной премии РФ доктор медицинских наук, профессор, В.А. Кубышкин

Официальные оппоненты

лауреат Государственной премии СССР и РФ, доктор медицинских наук, профессор, Э.И. Гальперин

лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор, А.К. Ерамишанцев

доктор медицинских наук, профессор С.Г. Шаповальянц

Ведущая организация: Московский Научно-исследовательский Институт Онкологии им. П.А. Герцена

Защита состоится ¿¿/¿/¿1 1999 г.

в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.001.19.01 Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Адрес: 113811, Москва, Б. Серпуховская , 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Автореферат разослан "_"_1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Л.М. Чернышова

Актуальность проблемы

Во всем мире наблюдается тенденция к увеличению числа больных с очаговыми поражениями печени ( Трапезников Н.Н 1990 г., Ishak K.G. 1975, Foster J.H. 1977, Baer H.U. 1992, Blumgart L.N.1994). Так гемангиомы печени выявляются в 7.3% аутопсий ( Ishak & Rabin 1975), истинные кисты печени выявляются прижизненно у 1% населения, частота гепатоцеллюлярного рака в Европейских странах составляет 1,5 на 100 тыс. населения, а метастатическое поражение печени выявляют у 36% больных страдающих злокачественными опухолями различной локализации (Foster J.H. 1990). С широким внедрением неинвазивных методов диагностики таких, как ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная томография, магниторезонансная томография значительно улучшилась ранняя диагностика новообразований печени. Несмотря на большое количество публикаций , до сих пор ни в отечественной, ни в зарубежной литературе, нет единых подходов к диагностике и постановке показаний к различным методам лечения при очаговых поражениях печени и опухолях проксимальных желчных протоков (Вишневский В.А. 1990, Iwatsuki S. 1989, Nagorney D.M. 1995). До сих пор не унифицированы технические аспекты вмешательств на печени, вопросы комбинированной терапии злокачественных новообразований печени, а также протоколы до и послеоперационного ведения больных после вмешательств на печени (Шапкин B.C. 1967, Гальперин Э.И. 1986, Журавлев В.А.1986, Goldstein Н.М. 1976, Couinaud С. 1981, Iwatsuki S. 1989, Pichlmayr R. 1990, Launois B.1993).

Актуальными остаются вопросы интраоперационного гемостаза, техники резекций печени, выбора объема и компонентов лечения при злокачественных и доброкачественных поражениях печени, профилактики послеоперационных осложнений. Остаются открытыми показания к необходимости проведения и не уточнены методики неоадьювантной терапии ( химиотерапия, чрескожная алкоголизация, лучевая терапия). В последние годы возникло понятие о циторедуктивной хирургии, направленной на уменьшении массы опухоли и улучшение качества жизни у больных с IY стадией злокачественного поражения печени. Все это определяет актуальность

работ, посвященных совершенствованию диагностик,! и лечения больных с опухолями гепатобилиарной локализации. Цель и задачи исследования

Целью данного исследования является оптимизация ближайших и отдаленных результатов лечения больных опухолями печени и проксимальных желчных протоков путем создания научно обоснованной системы диагностики, динамического обследования, выбора лечебной тактики и хирургической техники.

Задачи исследования:

1. Оптимизация дифференциальной и топической диагностики опухолей печени , а также вопросов планирования объема резекции печени.

2. Усовершенствование и унификация технических приемов на различных этапах операций на печени и проксимальных желчных протоках.

3. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных протоков

4. Разработка и внедрение протокола мультимодального лечения злокачественных опухолей печени и проксимальных желчных протоков.

5. Разработка и внедрение автоматизированной базы данных по хирургии печени , стандартных протоколов ведения больных при очаговых поражениях печени и желчных протоков, а также системы прогнозирования и терапии осложнений вмешательств на печени и раннего выявления рецидивов заболевания.

Научная новизна.

Впервые в отечественной литературе обобщен крупнейший опыт, исходящий из одного лечебного учреждения, касающийся хирургического лечения очаговых новообразований печени и проксимальных желчных протоков, дана сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения при доброкачественных, а также первичных и вторичных злокачественных опухолях вышеупомянутых локализаций.

Впервые дана комплексная оценка методам диагностики при заболеваниях печени и внепеченочных желчных протоков, основанная на анализе результатов использования таких современных методов, как

комплексное ультразвуковое исследование и спиральная компьютерная томография.

. На основе синтеза имеющихся литературных данных, а также накопленного нами опыта уточнена классификация операций на печени, детально описаны и стандартизированы этапы и технические приемы различных вариантов резекции печени, позволившие снизить операционный риск.

Разработан и внедрен в практику оригинальный хирургический ретрактор реберных дуг, позволивший из абдоминального доступа значительно облегчить выполнение расширенных операций на печени и других органах верхнего этажа брюшной полости.

Предложена рациональная схема мультимодального лечения рецидивов , а также IYA стадий опухолей печени и проксимальных желчных протоков.

Проанализированы результаты комбинированного лечения больных со злокачественными поражениями печени, что дало возможность объективно оценить эффективность и место таких прогрессивных методов, как химиоэмболизация и чрескожная алкоголизации опухолей печени.

На основе анализа темпов роста злокачественных опухолей печени и проксимальных желчных протоков, уточнения сроков возникновения рецидивов после радикальных операций впервые внедрена в практику аргументированная программа динамического наблюдения за такими больными.

Унификация протоколов ведения больных с опухолями печени позволил создать и внедрить автоматизированную базу данных по заболеваниям печени и желчных протоков, что сделано впервые в работе гепатологических клиник в нашей стране. Практическая ценность

Обоснована рациональная схема обследования больных с опухолями печени и проксимальных желчных протоков, которая позволяет повысить точность диагностики, уменьшить число необоснованных отказов от операций и частоту диагностических лапаротомий.

Детальное описание хирургической анатомии печени, а также стандартизация различных вариантов резекций печени делает эти вмешательства доступными для большинства учреждений, специализирующихся на лечении больных с опухолями гепатобилиарной области.

Анализ ближайших результатов лечения позволяет аргументировано подходить к вопросам профилактики осложнений операций на печени.

........ Сравнительной анализ отдаленных результатов лечения,

свидетельствующий о достоверном увеличении продолжительности жизни после резекций печени при ее первичных и вторичных злокачественных поражениях расширяет круг больных, которым возможно проведение радикального оперативного вмешательства.

Благоприятные. ' результаты мультимодального лечения внутрипеченочных рецидивов, -а также IYA стадии опухолей печени и проксимальных желчных протоков позволщот рекомендовать разработанный протокол для широкого клинического применения.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в повседневную работу отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН, ряда специализированных клиник России и стран СНГ. Разработанные автором хирургические ретракторы широко используются при операциях на печени в большинстве отделений хирургической гепатологии г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на заседаниях Ученого Совета института хирургии им. A.B. Вишневского, Московского хирургического общества и ряде международных конференций Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов- IHPBA ( Болонья 1996 г., Гамбург 1997г., Страсбург 1998 г., Мадрид 1998 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ Объем и структура работы

Диссертация изложена на "¿^страницах, состоит из введения, ^?.глав, заключения, выводов , практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована^^..таблицами, /*£3.рисунками.

Указатель литературы содержит 185 источника (36 отечественных и 149 зарубежных авторов).

Положения, выносимые на защиту.

1. Рациональное сочетание комплексного ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии в большинстве случаев позволяет без использования инвазивных методик установить нозологическую принадлежность опухолей печени

2. Унифицированный подход к технике резекций печени позволяет уменьшить риск оперативного вмешательства и количество послеоперационных осложнений.

3. Показания к операциям при доброкачественных опухолях печени возникают при наличии симптоматики, больших размерах образования, а также невозможности отличия их от злокачественных новообразований

4. При злокачественных поражениях печени и проксимальных желчных протоков единственным методом, достоверно увеличивающим продолжительность жизни, является хирургический.

5. При возникновении внутрипеченочных рецидивов злокачественных опухолей оправданы повторные вмешательства на печени, а также неоадьювантная мультимодальная терапия.

Содержание работы

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Работа основана на анализе результатов лечения 552 больных с опухолями печени и проксимальных желчных протоков. Из них 227 имели

доброкачественные опухоли печени, 113- метастатические поражения печени, 70-первичные злокачественные заболевания печени и 142- опухоли проксимальных желчных путей. Характеристика больных по видам нозологических поражений печени и проксимальных желчных протоков, полу и возрасту представлена в табл. 1-3. Как видно из табл.1, наиболее частой доброкачественной опухолью была гемангиома печени, подавляющее большинство больных были женщины молодого и среднего возраста.

Таблица 1. Доброкачественные опухоли печени

Заболевание п Возраст Пол

<40 41-60 61-75 >75 м ж

Гемангиомы 192 (84,6%) 44 135 13 0 26 166

ФНГ* 9(4%) 6 2 1 0 2 7

Аденомы 12 (5,3%) 9 2 1 0 2 10

Мезенхимальные опухоли и опухоли смешанной структуры 10 (4,4%) 3 6 1 0 2 8

Цистаденомы 4(1,7%) 2 2 0 0 1 3

Всего 227 64 147 16 0 33 194

28,2% 64,6% 7,0% 14,5 % 85,5 %

* ФНГ - фибронодулярная гиперплазия печени

Таблица 2. Злокачественные опухоли печени

Заболевание п Возраст Пол

<40 41-60 61-75 >75 м ж

ГЦР 46 (25,1%) 17 20 9 0 29 17

ХЦР 6(3,3%) 1 2 3 0 0 . 6

Цистаденокарцин ома 4(2,2%) 0 4 0 0 0 4

Карциноиды 7(3,8%) 2 3 2 0 4 3

Саркомы 3(1,6%) 0 3 1 2

Мезенхимальные опухоли неопределенного генеза 3(1,6%) 1 2 0 0 2 1

Плоскоклеточный рак 1(0,6%) 1 1

Колоректальные МТС в печени 97(53%) 16 48 31 2 46 51

Неколоректаль-ные МТС 16(8,7%) 6 8 2 0 7 9

Всего 183 43 91 47 2 89 94

24,5 49,7 % 25,7% 1,1% 48,6 % 51,4 %

Сокращения: ГЦР- гепатоцеллюлярный рак , ХЦР- холангиоцеллюлярный рак печени, МТС- метастазы

В отличие от доброкачественных опухолей соотношение мужчин и женщин при злокачественных поражениях печени было одинаковым, большая часть их относилась к среднему и пожилому возрасту. Преобладающим было метастатическое поражение.

Таблица 3. Опухоли проксимальных желчных протоков

Заболевание п Возраст Пол

<40 41-60 61-75 >75 м ж

Рак общего 129 13 58 49 9 76 53

печеночного

протока

Рак желчного 13 1 2 9 1 1 12

пузыря

Всего 142 14 60 58 10 77 65

9,9% 42,3% 40,8% 7,0% 54,2% 45,8%

Как видно из табл.3, рак общего печеночного протока чаще встречался у мужчин среднего и пожилого возраста, в то же время рак желчного пузыря- в основном у женщин той же возрастной группы.

Различные варианты резекций печени были выполнены 338 пациентам. Наш опыт свидетельствует о высоком операционном риске при расширенных резекциях печени и невысокой послеоперационной летальности после экономных резекций печени и левосторонней кавальной лобэктомии.

Характер выполненных вмешательств отражен в табл.4.

Таблица 4. Резекции печени по поводу опухолей печени и проксимальных желчных протоков (в скобках указано число умерших)

Название операции Доброкачественные опухоли Первичные злокачественные опухоли Метастазы в печени Опухоли проксимальных желчных протоков Умерли

РПГГЭ 5 4(2) 5(1) 0 3(21,4%)

ПГГЭ 17(2) 16(4) 33(3) 6(1) 11(16,3%)

РЛГГЭ 4(2) 3 1 : 0 2(25%)

ЛГГЭ 14 10(1) 6(2) 7(1) 4(11,8%)

лклэ 17 4 0 0 0

НР 93(4) 12 40(2) 11(3)* 8(6,1%)

СЭ 0 3(2) 27(1) 0 3(10%)

Всего 150(8) 52(9) 112(9) 24(2) 338(31)-9,2%

Сокращения: РПГГЭ- расширенная правосторонняя гемигепатэктомия, ПГГЭ-правосторонняя гемигепатэктомия, РЛГТЭ- расширенная левосторонняя гемигепатэктомия, ЛГГЭ- левосторонняя гемигепатэктомия, ЛКЛЭ-левостороння кавальная лобэктомия (бисегментэктомия II,III), НР-неанатомическая резекция, СЭ- сегментэктомия

* Речь идет о резекции гепатикохоледоха в сочетании с квадратной долей печени у больных с интенсивной механической желтухой

Помимо сугубо оперативного лечения, для лечения больных с рецидивами опухолей печени, а также 1УА стадией рака , мы стали широко применять неоадьювантную терапия. В различных сочетаниях она была проведена 21 больному. Трансартериальная химиоинфузия (ТАХИ) была

проведена 3 пациентам, трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ)- 8, чрескожная алкоголизация (ЧАК)- 9, внутрипротоковая лучевая терапия (ВПЛТ)-4.

ТАХИ была применена лишь 3 больньм на этапе освоения региональной химиотерапии. Методика ТАХЭ включает в себя суперселективную катетеризацию печеночной артерии, непрерывную инфузию 6000 мг. 5-фторурацила на протяжении 3 суток с последующим введением адрибластина из расчета 60 мг/м2 поверхности тела вместе с 10 мл. липоидола. ТАХЭ позволяет достигнуть высоких концентраций цитостатика в опухоли на протяжении 30 дней от момента химиоэмболизации.

Внутрипротоковая лучевая терапия проводилась на базе Онкологического научного им. H.H. Блохина РАМН по совместно утвержденному протоколу на аппарате «микроселектрон HDR» нитями иридия через установленные на операции дренажные трубки( 8-12 сеансов с разовой облучающей дозой 4Гр ).

Чрескожная алкоголизация опухолей печени предполагает пункцию очага под контролем УЗИ с последующим введением от 7,0 до 10 мл. 96% этанола, количество сеансов достигает 7-10 на 1 курс.

Обследование больных с очаговыми поражениями печени и внепеченочных желчных протоков осуществляли по стандартной схеме. В задачи предоперационного обследования входили: 1. оценка общесоматического статуса и степени операционного риска; 2. исключение других заболеваний желудочно-кишечного тракта; 3. установка нозологической принадлежности опухоли ее стадии и резектабельности ; 4. определение функциональных резервов печени. Для решения первых двух задач мы проводили рутинные исследования общих анализов крови , биохимических показателей, коагулограммы, онкомаркеров. В обязательном порядке всем больным выполняли спирометрию , рентгенографию грудной клетки и эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта. При необходимости выполнялась эхокардиография, а также радиоизотопное исследование почек и щитовидной железы. Интегральная оценка операционного риска осуществлялась по системе ASA( система американской

ассоциации анестезиологов) и SAPS( упрощенная система физиологической оценки у критических больных).

Нозология опухоли .р ее резектабелыюсть устанавливалась на основании данных комплекснйго ультразвукового исследования (УЗИ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ). Комплексное УЗИ выполняли на аппарате "ACUSON"- 128XP/lSfiij векторным датчиком 2,5-4,0 Мгц, СКТ- на томографе фирмы Philips Totooscan S{|-7000. сложных диагностических случаях, а также с целью последующего лечебного воздействия ( рентгеноэндоваскулярная окклюзия; региональная химиотерапия) вьтолняли селективную целиакографию и тонкоигольную биопсию печени под контролем УЗИ, видеолапароскопию. К прямым методам контрастирования желчных путей - чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) прибегали при наличии признаков желчной гипертензии, что было отмечено в 100% случаев при опухолях общего печеночного протока.

С целью, оценки функциональных резервов печени перед обширными резекциями печени мы стали выполнять лидокаиновый тест. Методика заключается во внутривенном введении лидокаина в дозировке 1 мг/кг веса пациента с последующим забором крови через 15 мин. от завершения введния препарата. Лидокаин метабилизируется в печени ферментом цитохромом Р450 ША4 , при этом образуется моноэтил-глицин-ксилидит (MEGX). Концентрация последнего в крови отражает метаболическую емкость печени, а также уровень микроциркуляции печени. Концентрация MEGX определяется методом иммуннофлюоресцентной поляризации (TDx), нормой для мужчин является концентрация 42-90 мкг/л, для женщин - 25-60 мкг/л. Снижение уровня MEGX ниже 25 мкг/л считается критическим. К моменту написания работы нами было выполнено 8 динамических исследований концентрации метаболита лидокаина в крови. На рис.1 представлена динамика концентрации MEGX при эмболизации ветвей правой долевой воротной вены , выполненной в качестве подготовительного этапа перед правосторонней гемигепатэктомией у больного с обширным метастатическим поражением печени.

50 40 30 20 10 0

До 1 30 дн ПЭ сутки

Рис. 1 Динамика МЕйХ при портальной эмболизации (ПЭ)

Первый опыт применения лидокаинового теста свидетельствует о его высокой чувствительности для оценки функциональных резервов печени. Простота его проведения и относительная дешевизна теста позволяет рекомендовать его для широкого применения у больных с опухолями печени. Для оценки риска резекции печени у больных с диффузными заболеваниями печени (цирроз печени) мы пользовались классификацией СИЫ-Рои^, широко распространенной в этом случае. Кроме того, перед обширными резекциями печени всем больным на основании данных КТ производился расчет объема остающейся паренхимы печени. Критическим объемом остающимся после резекции печени, при условии нормально функционирующей печени, как и большинство авторов, мы считаем 20% от всего объема печени( не менее 200300 смЗ.). При невозможности оставления 20% печени в связи с обширностью поражения печени, опухоль признается нерезектабельной. С целью стимуляции регенерации печени и увеличения объема непораженной паренхимы печени мы внедрили методику портальной эмболизации пораженной доли печени.

Катетеризация воротной вены проводится по методике Сельдингера под контролем ультразвука и ангиографии. Окклюзия ветвей воротной вены пораженной доли печени осуществляется путем введения через селективно установленный баллон-катетер 10-30 мл. биологического клея ( в нашей практике мы используем биологический клей "ПАСК-Рабром", разработанный в институте хирургии им. А.В.Вишневского). Данная методика была успешно

применена у 2-х пациентов с обширными метастатическими поражениями печени.

Статистический анализ проводился с использованием пакета программ CSS(STAT Soft), продолжительность жизни после операций вычислялась актуариальным методом.

Результаты исследования

Широкое внедрение современных методов обследования позволило нам в большинстве случаев до операции установить диагноз и степень распространения патологического процесса , что обеспечило уменьшение количества эксплоративных лапаротомий с 7,5% до 1996 г. до 3,6% в последние 3 года.

Сопоставление данных УЗИ в В-режиме с данными импульсной допплерографии и цветного допплеровского кодирования (ЦЦК) позволило диагностировать ГЦР с чувствительностью 86%, метастазы в печени- 81%, гемангиомы печени- 95%. Внедрение в обследование больных СКТ с внутривенным болюсным введением контрастного вещества дало возможность объединить преимущества ангиографии с неинвазивной методикой компьютерной томографии. При этом появилась возможность изучения ангиоархитектоники печени, особенностей васкуляризации опухоли и ее соотношения с трубчатыми структурами печени. Кроме того, появилась возможность трехмерного построения изображений печени с получением срезов на любом интересуемом уровне, позволяющая уточнить пространственные взаимоотношения опухоли с трубчатыми структурами печени. Чувствительность , специфичность и общая информативность СКТ при диагностике гемангиом составила - 96% 100% и 99,2%, при злокачественных новообразованиях печени - 97%, 97,4% и 97,2%. Данные показатели свидетельствуют о высоком уровне дифференциальной диагностики опухолей печени вышеупомянутыми методами. В связи с этим комплексное УЗИ и СКТ в настоящее время проводится всем больным с очаговыми поражениями печени и проксимальных желчных протоков. Приобретение опыта инструментальной диагностики позволил значительно сузить показания к пункционной биопсии печени , ограничивая этот метод случаями сложной дифференциальной

диагностики , а также необходимостью всрифлкации гистоструктуры нерезектабельных новообразований печени. Чувствительность пункционной биопсии при доброкачественных, первичных злокачественных и метастатических поражениях печени по нашим данным составила 100%, 73% и 94,2%. В ряде случаев(16 наблюдений) для уточнения распространенности процесса, а также выявления внепеченочного метастазирования проводилась видеолапароскопия в сочетании с УЗИ , что позволяет под визуальным контролем осуществить непосредственное исследование печени и, при необходимости, произвести эксцизионную или пункционную биопсию, а также цитологическое исследование смывов из брюшной полости.

Контрастирование желчных протоков при опухолях печени до операции проводилось в случаях вовлечения их в процесс. Как правило, эта необходимость возникает при холангиокарциномах, раке желчного пузыря с прорастанием общего желчного протока, а также метастатических опухолях в ворота печени с компрессией внепеченочных желчных протоков. Учитывая уровень поражения , наиболее целесообразным является выполнение чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ), которая при необходимости завершается одним из вариантов чрескожной гепатикостомии (ЧЧХС). При распространенных опухолях ЧЧХС является окончательным вариантом лечения, при резектабельных опухолях ( рак общего печеночного протока - опухоль Klatskin; рак желчного пузыря и реже внутрипеченочная холангиокарцинома и другие опухоли печени) ЧЧХС выполняется, как первый этап оперативного лечения. В обязательном порядке производилось бактериологическое и цитологическое исследование желчи, что крайне важно для последующей антибиотикотерапии и прогнозирования заболевания с учетом наличия или отсутствия опухолевых клеток в желчи. Чувствительность KT, РПХГ и ЧЧХГ при опухолях проксимальных желчных путей по нашим данным составила соответственно 88,9%, 93,4% и 96,5%. Первый опыт применения СКТ для исследования желчных протоков ( 3-х мерная холангиография) перед вторым этапом оперативного вмешательства позволило

до операции оценить топографию и степень поражения внутрипеченочных желчных протоков у 3 пациентов.

Наш опыт свидетельствует о невысокой чувствительности гепатосцинтиграфии (30%), а также онкомаркеров для диагностики опухолей печени. Только у 28,6% наших больных с гепатоцеллюлярным раком было отмечено повышение уровня альфа-фетопротеина (чувствительность 29%). Что касается раково-эмбрионального (СЕА) и карбоангидратного антигенов (СА-19-9) они были повышены только у 30% больных с метастатическим поражении печени различного генеза. Чувствительность СЕА при колоректальных метастазах по нашим данным составила 20%. Наибольшей чувствительностью -75% обладает СА-19-9 , который был повышен у большинства наших пациентов с холангиоцеллюлярным раком ( печени и внепеченочных желчных протоков). Невысокая чувствительность онкомаркеров не умоляет их важного значения для динамического мониторинга больных после радикальных вмешательств по поводу злокачественных опухолей с целью раннего выявления рецидива заболевания, а также контроля эффективности неоадыоваятной терапии.

Совершенствование методов диагностики, а также разработанный нами диагностический алгоритм позволил практически отказаться от диагностических лапаротомий, а также четко аргументировать объем и вариант оперативного вмешательства с учетом нозологической принадлежности опухоли, ее локализации, размеров и соотношение с крупными сосудами, а также функциональными резервами печени и анестезиологического риска.

При операциях на печени мы пользуемся ,ставшим для нас рутинным, Т- образным доступом , позволяющим в комплексе с разработанными нами ретракторами реберных дуг обеспечить хороший обзор при любых вмешательствах на печени, что позволило нам в последние годы полностью отказаться от торакоабдоминальных разрезов при больших опухолях задних сегментов правой доли печени. Стандартные подходы к мобилизации печени и выделению сосудистосекреторных долевых и сегментарных ножек печени позволил значительно сократить время операции, а также интраоперационную кровопотерю. Немало важным является использование ультразвукового кавитационного хирургического аспиратора, а также совершенных

гемостатических средств (Тахокомб, Тиссукол, Рабром-ПАСК). Унификация подходов к оперативному лечению, использование интраоперационного УЗИ с целью дополнительной оценки степени распространенности опухоли позволило значительно снизить риск оперативного вмешательства прежде всего при обширных резекциях печени. При операциях на печени мы использовали Европейскую классификацию операций, основанную на сегментарной анатомии печени по Куино. Мы имеем опыт 338 операций на печени ( 14 РПГГЭ , 72ПГГЭ, 8 РЛГГЭ, 37 ЛГГЭ, 21ЛКЛЭ , 156 НР , 30 СЭ. Послеоперационная летальность на 338 составила 31(9,2%). При этом после РПГГЭ умерло 3(21,4%), П1ТЭ -11(16,3%), РДГГЭ - 2(25%), ЛГГЭ -4(11,8%), ЛКЛЭ -0%, НР -8(6,1%), СЭ -3(10%). Совершенствование техники оперативных вмешательств, аргументированный подход к выбору варианта и объема резекции печени, прогресс в техническом и анестезиологическом обеспечении операций на печени позволили снизить послеоперационную летальность с 10,5% ( 30 на 285 резекций печени) в 1984-1995 гг до 1,9% (Р<0,05) в период 1996 -1998 гг. (1 летальный исход на 53 резекций печени). Доброкачественные заболевания печени

Среди 227 больных с доброкачественными заболеваниями печени большую часть составляли пациенты с гемангиомами -192 (84,6%), значительно реже встречались аденомы- 12(5,3%), узловая фиброзная гиперплазия-9(4%), мезенхимальные опухоли -5(2,2%), опухоли смешанной структуры- 5(2,2%) и цистаденомы -4(1,7%).

135(70,3%) наших пациентов с гемангиомами были среднего возраста( 41-60 лет), 44(22,9%)- молодого возраста(<40лет) в соответствие с возрастными градациями ВОЗ и только 13(6,8%) - пожилого возраста (61-75 лет). Соотношение женщин и мужчин составило 6,4:1( ж-166, м-26). Размеры гемангиом печени у 51(26,6%) были менее 5 см., у 103(53,6%) - от 5 до 10 см. и у 38(19,8%)- более 10 см. В 58,2% опухоль занимала правую долю печени, 21,8%-левую , 20%- обе доли и у 2-х(1,04%) больных было изолированное поражение I сегмента печени. Мы не наблюдали больных с разрывом опухоли, сопровождающимся внутрибрюшным кровотечением, однако, в 2-х случаях(1,04%) отмечалась гемобилия и в 1(0,52%)- асептический некроз в центре гемангиомы. Гемангиомы размерами до 4 см. не проявлялись

клинически, в то же время у 40% больных с опухолями большего размера были жалобы на боли и чувство дискомфорта в животе. У 141(73%) имелась неспецифическая ( чувство дискомфорта и тяжести в верхней половине живота) симптоматика, 83(43,2)% имели сопутствующие заболевания. Хронический калькулезный холецистит был диагностирован у 41(21,4%); эрозивный гастриту 21( 21%); язвенная болезнь желудка и 12 п. кишки-у17(8,9%), . И только в 8(4,2%) случаях можно было с большей достоверностью думать, что симптоматика была обусловлена гемангиомой: в 3 случаях имели место вышеописанные осложнения и в 5- быстрый рост опухоли с нарастанием болевого синдрома.

Из 192 больных с гемангиомами печени, у 50 показаний к операции не было в вйду малых размеров , а также отсутствия клинических проявлений заболевания, у 18 пациентов была проведена изолированная рентгеноэндоваскулярная окклюзия(РЭО) питающих опухоль артерий , у 124-оперативное вмешательство. У 79(63,7%) пациентов перед оперативным ■ • вмешательством была выполнена РЭО с целью уменьшения кровенаполнения опухоли и уменьшения риска большой кровопотери. В 2(2,5%) случаях после РЭО развился продолженный тромбоз собственной и общей печеночной артерии, причем у одной пациентки развился инфаркт селезенки потребовавшей в дальнейшем спленэктомии в виду тотального абсцедирования селезенки.

После операций по поводу обширных гемангиом печени умерло 6(4,8%) больных ( 2- в результате массивной интраоперационной кровопотери, 1- от ОПН, 1- от гнойных осложнений, 2- от ОССН). Показатель послеоперационной летальности соответствует таковым в большинстве гепатологических клиник, однако, следует подчеркнуть, что все случаи смерти после операций пришлись на период до 1996 г. Улучшение результатов можно ожидать при сужении показаний к операциям при асимптоматических гемангиомах размерами >10 см, а также гемангиомах, расположенных в центральных и задних секторах печени.

Отдаленные результаты были прослежены у 154(80,2%) больных с гемангиомами в сроки от 1 до 10 лет. Оценка качества жизни проводилась по методике А. Н. У1зкк (1948г.), которая была дополнена объективными

лабораторными и инструментальными методами исследования ( комплексное УЗИ, КТ).

При динамическом наблюдении не оперированных больных (41) отрицательной динамики выявлено не было, гемангиомы не имели тенденции к росту, больные чувствовали себя хорошо и вели обычный образ жизни.

Из 91 прослеженных пациентов, перенесших различные варианты резекций печени, отличные результаты были отмечены у 49(53,8%), хорошие - у 40(44%), удовлетворительные - у 2(2,2%). Неудовлетворительных результатов ( сохранение стойкого болевого синдрома, прогрессирование заболевания, снижение работоспособности) выявлено не было.

Результаты изолированных РЭО были прослежены у 22 больных. Рост гемангиомы и нарастание болевого синдрома, потребовавший повторной РЭО и последующей операции ,был отмечен лишь в одном случае (4,5%), асептический некроз с фебрильной лихорадкой через 6 мес после РЭО, потребовавшей курса стационарной анитибиотикотерапии был отмечен в 1 случае. У 13(59,1%) было отмечено полное исчезновение , у 7(31,8%) - уменьшение имевшегося до операции болевого синдрома.

Наш опыт лечения и наблюдения за больными с гемангиомами печени свидетельствует о том, что гемангиомы являются доброкачественными образованиями печени, не подвергающимся злокачественной трансформации, крайне редко осложняющиеся разрывом и гемобилией (1,04%). С накоплением опыта мы пришли к выводу, что оперативному вмешательству подлежат больные с большими ( >10 см.) симптоматическими гемангиомами печени, а также при неэффективности РЭО и прогрессирующем увеличении размеров опухоли. Риск оперативного вмешательства в данном случае не должен превышать риска самого заболевания, в большинстве случаев оно должно выполняться в варианте неанатомической (периопухолевой) резекции печени в условиях специализированного отделения.

Редкие доброкачественные опухоли печени

Мы обладаем опытом лечения 13 больных гепатоцеллюлярной аденомой-ГЦА ( м- 2 , ж-11 , менее 40 лет- 10, от 41 до 60 - 2 и старше 61 г.- 1). В 1(7,7%) наблюдении был отмечен разрыв опухоли, потребовавшей экстренной

операции. У пациентки 16 лет имело место злокачественное перерождение ГЦА, что потребовало выполнения ЛГГЭ. Бессимптомное течение было отмечено у 8(61,5%) больных. Консервативное лечение в виду малых размеров опухоли было проведено в 1 случае, у 8 больных были выполнены неанатомические резекции печени, у 2- ЛКЛЭ, у 1-ПГТЭ, у 1- ЛГГЭ. После операций умерло 2( 16,7%), смерть была связана с развитием острой печеночной недостаточности после ПГГЭ и НР печени.

Из 9 больных с ФНГ мужчин было-2, женщин-7( в возрасте менее 40 лет- 6, от 41 до 60 - 2 и старше 61 г.- 1). Размеры опухоли у 2 была <5 см, у 5 - от 5 до 10 см, в 1 случае она превышала 10 см. В 3 случаях ФНГ локализовалась в правой доле, 4- левой и в 2- в обеих долях печени.

При точной диагностике и бессимптомном течении данного заболевания, возможен отказ от операции, так как оно редко приводит к осложнениям и никогда не подвергается злокачественной трансформации.

При ФНГ мы выполнили 6 резекций печени (ПГГЭ-1, ЛГГЭ-1, РЛГЭ-1 НР-1), летальных исходов и послеоперационных осложнений не было." В сроки наблюдения до 8 лет рецидива заболевания выявлено не было.

С накоплением опыта диагностики ФНГ по данным УЗИ и СКТ в 3 случаях на основании вышеупомянутых неинвазивных методов обследования была точно диагностирована ФНГ, что позволило отказаться от оперативного вмешательства у этих больных.

Другими доброкачественными заболеваниями, по поводу которых выполняют резекцию печени , являются гемангиоэндотелиома и мезенхимальная гамартома, встречающиеся только в детском возрасте. Остальные доброкачественные заболевания (липома, фиброма, невринома, опухоли печени из АР1ЛЭ системы и др.) встречаются крайне редко. Диагностика вышеописанных образований крайне сложна в виду отсутствия типичных проявлений. Дифференциальную диагностику следует проводить с гемангиомой , ФНГ, ГЦА, реже - со злокачественными опухолями печени. Мы обладаем опытом лечения 10 больных с редкими опухолями печени мезенхимальной и смешанной природы (липомы -2, фибромы-2, лейомиома-1, а

также смешанные опухоли из эмбриональных зачатков ( гамартома-1, тератома-1, прочие с не идентифицированной гистологической структурой-3). Было выполнено 6 резекций печени различного объема (РГОТЭ-1, ЛГГЭ-1,НР-4) летальных исходов не было , в одном случае была выполнена релапаротомия в связи с внутрибрюшным кровотечением ( РПГГЭ по поводу лейомиомы правой доли печени).

За 20 летний опыт лечения больных с истинными кистами печени ( 235 больных), мы встретили лишь 4 (1,7%) случая цистаденомы печени, что свидетельствует о редкости данного заболевания. Из 4 больных 3 были женщины молодого и среднего возраста, в 2-х случаях была выполнена ЛКЛЭ, в одном - ЛГТЭ. Осложнений и летальных исходов не было. Один больной с центральным расположением цистаденомы находится под динамическим наблюдением, что связано с крайней опасностью вмешательства в виду анатомического варианта расположения опухоли.

Таким образом, наш опыт свидетельствует, что среди доброкачественных опухолей наиболее часто встречается гемангиома - 84,6%, и реже- печеночноклеточная аденома -5,3%, фибронодулярная гиперплазия - 4%. Другие эпителиальные, мезенхимальные и смешанные опухоли встречаются с частотой от 1,7% до 2,2%. Послеоперационная летальность исходя из нашего опыта при резекциях печени по поводу доброкачественных опухолей составляет 5,3% (8 на 150 операций), что мало отличается от данных других авторов. Необходимость выполнения операций при редких доброкачественных опухолях печени диктуется прежде всего невозможностью их точной дифференциальной диагностики от злокачественных опухолей до операции.

Первичные злокачественные заболевания печени

Мы располагаем опытом оперативного лечения 70 больных с первичными злокачественными опухолями печени. У 46(65,7%) больных был диагностирован гепатоцеллюлярный рак, причем у 11(23,9%) больных имелся сопутствующий цирроз печени, чего мы не наблюдали при доброкачественных первичных опухолях. Соотношение мужчин(29) и женщин(17) составило 1,7:1, что совпадает с даными других авторов. Данное соотношение изменялось, как 2,8:1 в группе больных среднего и пожилого возраста. Другими первичными

опухолями были ХЦР-6(8,6%), цистаденокарциномы -4(5,7%), карциноиды-7(10%), саркомы 3-(4,3%), мезенхимальные опухоли неопределенного генеза -3(4,3%) и плоскоклеточный рак-1(1,4%). Следует отметить, что практически все больные ( за исключением 2-х человек) с ГЦР имели обширное опухолевое поражение печени, превышавшее 6-7 см. в диаметре. У 40% больных диаметр опухоли превышал 10 см., у 16% - был более 15 см. , что свидетельствует о неудовлетворительном состоянии ранней диагностики опухолей печени. К сожалению, 70% больных на момент диагностики имели признаки генерализации процесса, выхода его за пределы печени, продолжительность жизни у этих больных не превышает 6 мес.

Резектабельность при ГЦР у наших больных составила 31,6%, у 9(19,6%) была диагностирована II стадия рака по TNM, у 13 (28,3%)- III стадия, у 11(23,9%)-IYA, у 13(28,3%) IYB стадии. Таким образом на момент поступления 52,2% больных имели IYA и IYB стадии гепатоцелшолярного рака. По поводу ГЦР были выполнены РПГГЭЗ(1), ПГГЭ12(3), РЛГГЭ2(0), ЛГГЭ6(1), ЛКЛЭ2(0), СЭ-2(2), НР6(0)( в скобках указано число умерших). Всего из 33 оперированных больных после операции умерли 7(21,2%). Наши данные и данные литературы свидетельствует о высокой операционной летальности при наличии цирроза печени (до 25%-35%) и менее 5% при отсутствии такового. Все летальные исходы при ГЦР пришлись на период с 1987 по 1996 гг., причем у 2 умерших больных имелся цирроз печени, а 2 были оперированы экстренно в связи с разрывом опухоли. С 1996 по 1998 гг. летальных исходов при резекциях печени по поводу ГЦР не было. Послеоперационные осложнения развились у 11(33,3%) больных. Рецидивы заболевания в сроки от 1- 5 лет после операции возникли у 25% наших больных, причем на первые три года после операции пришлось 71,4% всех рецидивов. Актуарильная продолжительность жизни после операций по поводу ГЦР в течение 1 и 3-х лет составила 95,4% и 88,3%.

Из 6 больных с холангиоцеллюлярным раком (1 мужчина, 5 женщин), у 2-х была диагностирована III стадия заболевания, у 4- IYA. В 2-х случах была выполнена 1111Э, в 1- ЛГГЭ, в 1- HP, в 1- наружное транспеченочное дренирование, умерла 1 больная после ШТЭ в виду нарастающих явлений

печеночной недостаточности. В одном случае была выполнена диагностическая лапарбтомия. Наибольшая продолжительность жизни составила 1,5 года у больной 41 года после ПГГЭ по поводу ХЦР III стадии. Небольшое количество наблюдений не позволяет нам делать серьезные обобщения, однако, сравнивая их с литературными данными можно сказать, что холангиоцеллюлярный рак, как правило, выявляется на поздних стадиях заболевания, не позволяющие добиться хороших отдаленных результатов лечения.

Наш опыт лечения 7 больных с первичными злокачественными карциноидами печени свидетельствует о преобладании мужчин( 5 ) по сравнению с женщинами (2). Были выполнены 2 ЛГГЭ, 2 HP, 1 РПГТЭ(экстренная в связи с разрывом опухоли), 1ПГТЭ и в одном случае мы ограничились консервативной терапией (рентгеноэндоваскулярная окклюзия + системная химиотерапия). После операции умер 1 больной после экстренной операции.

Первичные злокачественные опухоли мезенхимальной и смешанной природы мы встретили у 3 пациентов. Все больные были мужского пола от 16 до 46 лет. В одном случае опухоль была признана нерезектабельной, в другом-была произведена ЛКЛЭ, в третьем - неанатомическая резекция SIY-Y-YI-YII. В последнем случае у юноши 16 лет через 7 мес. после первой операции развился рецидив заболевания, приведший к смерти.

Мы располагаем небольшим опытом лечения 3 больных с саркомами печени , в 2-х случаях были выполнены неанатомические резекции печени, в 1 -ПТТЭ. Одна больная живет год после HP по поводу липосаркомы 6 сегмента печени, 1 больная , которой была выполнена ПГГЭ по поводу разрыва опухоли умерла после операции, 1- после HP умер через 1 год в результате генерализации процесса.

Частота цистаденокарциномы по нашим данным составила 5,7%( 4 пациента) среди первичных злокачественных опухолей печени, все больные были женщины от 44 до 61 г. Были выполнены 1ЛГГЭ, 1РЛГГЭ, 1ЛКЛЭ и 1 HP. Умерла одна больная через 9 мес. после РЛГГЭ в результате рецидива заболевания. Плоскоклеточный рак печени является крайне редким первичным заболеванием печени (1,4%) , мы встретились с данной патологией у 1 больного

- мужчины 48 лет, которому была произведена паллиативная резекция распадающейся опухоли IY-Y-YI сегментов печени.

Метастатическое поражение печени

- В работе обобщены данные оперативного лечения 113 больных с метастатическим поражением печени (97 колоректальных и 16- метастазы в печени другого генеза). Данный опыт накоплен за период с 1972 по 1998г. совместно с центром колопроктологии МЗ РФ. При колоректальных метастазах в печени в 97,5% опухоль толстой кишки имела строение аденокарциномы. В 8,7% случаев первичные опухоли были высоко дифференцированными, в85%-умеренно,и в 6,3% - низкодифференцированными. Метастазы в правой доле печени были выявлены в 54,8% случаев, левую - в 14,2% , у 31% больных имело место вовлечение обеих долей. У 70 (72,2%) больных метастазы были синхронными, у 27 (27,8%) - метахронным. В соответствие с классификацией German 51(52,6%) больных имели метастазы I стадии, 31(32%) - II стадии, 9(9,3%) пациент метастатическое поражение III стадии и 6,2% - IV стадии (5 больных с IVA и 1 с IVB стадией ). Из 97 больных с метастазами колоректального рака в печени в 72(74,2%) случаях было выполнено изолированное оперативное вмешательство , в 14- комбинация его с системной химиотерапией, в 6- с облучением первичной опухоли, в 1 случае - комбинация операции , химиотерапии и облучения первичной опухоли. При массивном унилобарном метастатическом поражении печени в предоперационный периоде выполняли суперселективную рентгено-эндоваскулярную окклюзию питающих гиперваскулярные метастазы артерий (РЭО) -1, Портальную эмболизацию -1, трансартериальную химиоэмболизацию в 2 случаях. Из 70 пациентов с синхронными метастазами одномоментные операции (удаление первичных опухолей и резекция печени) были выполнены у 62. У 7 больных резекция печени была отложена из-за тяжести общего состояния, у 2- в виду массивности поражения печени, потребовавшей в 1 случае выполнение предоперационной портальной эмболизации. Всем 27 больньм с метахронными метастазами резекция печени была выполнена после установлении диагноза и предоперационной подготовки. В 87,7% случаев операции были радикальными, в 12,3% они носили паллиативный характер, в

виду стадии поражения и отнесены к циторедукивным. Было выполнено РПГГЭ4(умер1), ПГГЭ24(3), РЛГГЭ1(0), ЛГГЭ 4(1),СЭ 27(1), НР37(2). Всего после 97 операций умерло 8 (8,2%) больных. Основной причиной смерти была острая печеночная недостаточность 5(62,5%). Двое больных умерли в результате несостоятельности кишечного анастомоза, I - от тромбоэмболии легочной артерии. Среди умерших больных 5 перенесли большие резекции печени в объеме типичной или расширенной гемигепатэктомии, один -бисегментарную и 2 - атипичную резекцию печени в объеме одного сегмента. Послеоперационные осложнения наблюдались у 34% больных. Актуариальная

I- 3- и 5- летняя продолжительность жизни после резекций печени составила 79,5%, 53,0% и 41,7%. Результаты были достоверно хуже у женщин, при низкодифференцированных формах рака толстой кишки, количестве метастазов печени более 4-х, а также IY стадиях метастатического процесса (по Gennary). Продолжительность жизни по нашим данным не зависела от локализации первичной опухоли, времени выявления метастазов в печени ( синхронные или метахрониые), их размеров, варианта и объема резекции печени. Так же мы не выявили отличий в исходах между группами больных с различным операционным риском. Однако, послеоперационная летальность у больных с III-степенью риска по ASA была выше ( 20% ) по сравнению с 6,2% при ASA

II-III.

Наши данные свидетельствуют о том, что активная хирургическая тактика при метастатическом поражении печени позволяет добиться 5 летней выживаемости у 47,1% больных.

Вопрос о том, оперировать или не оперировать больных с неколоректальными метастазами в печени, остается открытым, так как большинство авторов отмечает при этом значительно более худшие отдаленные результаты по сравнению с колоректальными метастазами. Наш опыт лечения позволяет не согласиться с подобными утверждениями. С 1983 по 1998 гг. нами было оперировано 16 больных с метастазами в печени неколоректального генеза, при этом резектабельность по нашим данным в 1996-98 гг. составила 31,6%, что достоверно отличалось в худшую сторону от таковой-73,9% в те же годы при колоректальных метастазах в печени. Возраст наших больных

колебался от 17 до 60 лет, причем соотношение мужчин и женщин было одинаковым. Было выполнено 9- ПГГЭ, 2-ЛГГЭ, 1- РПГЭ, 3- HP. На 15 оперированных больных умерла 1 больная после ЛГТЭ по поводу МТС рака надпочечника. Наилучшие результаты были отмечены при МТС забрюшинной параганглиомы ( больная жива 13 лет после ПГГЭ), а также метастазах карциноидных опухолей тощей кишки, поджелудочной железы и анального отдела прямой кишки, продолжительность жизни соответственно после ПГГЭ в двух первых случаях и ЛГГЭ во втором случае превысила 2,5 года. Следует подчеркнуть, что у всех вышеупомянутых пациентов в первые два года развились местные и внепеченочные рецидивы болезни, по поводу которых им была проведена комбинированная терапия. Актуариальная продолжительность жизни после резекций печени по поводу неколоректальных метастазов в печени в течение 1,2,3 и 4 лет составила соответственно 89,5%, 71,6%, 53,4% и 22,2%. Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с метастатическим поражением печени неколоректальной природы оправдывают нашу активную хирургическую позицию у этих больных.

Рак проксимальных желчных протоков

Мы имеет опыт лечения 158 больных со злокачественными поражениями проксимальных желчных протоков. У 129(82,6%) был рах общего печеночного протока , у 13 (8,2%) - рак желчного пузыря с прорастанием в общий печеночный проток, у 16(10,1%)- метастазы в ворота печени( эти больные не вошли в анализ). Большую часть больных составляли мужчины-60,8%. Основная часть пациентов были старше 60 лет (49,1%). В клинической симптоматике преобладала безболевая желтуха (100%), кожный зуд (88%), явления холангита (40%) и потеря в весе (17%). Большая часть больных сначала была госпитализирована в инфекционные стационары с подозрением на вирусный гепатит, что значительно удлинила время до поступления больных в специализированную хирургическую клинику. Легкая желтуха (до 150 мкмоль/л) была только у 11,8% больных, у 36,6% - она была средней интенсивности (150-250 мкмоль/л), у 56,5%- тяжелой степени тяжести (общий билирубин более 200 мкмоль/л).

Различные паллиативные вмешательства были произведены у 70 (54,3%) больных с опухолью общего печеночного протока ( опухоль Клатскина). При этом реканализация опухоли на транспеченочных дренажах(ТПД)- у 24, билиодигестивные анастомозы (БДА)- у 22 (в 16 случаях на ТТЩ), чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС)- у 21. После вышеупомянутых операций умерло соответственно 8(33,3%), 2 (9,1%) и 8(38,1%) В 3 случаях было осуществлено эндопротезирование опухолевой стриктуры. Паллиативные вмешательства были выполнены у 21(16,2%) больного с Ш стадией рака ОПП и 49(38%) с 1У стадией. Результаты паллиативных вмешательств , как свидетельствуют наши данные ,были не утешительными. После паллиативных вмешательств в ближайшем послеоперационном периоде умерло 18(25,7%) больных.

Радикальные и условно радикальные хирургические вмешательства при опухоли Клатскина были выполнены у 59(45,7%) больных. Из них у 15(11,6%) была И-я, у 32(24,8%)- Ш-я, у 6(4,7%) 1УА и у 6(4,7%)-1УВ стадии рака. У 26 была произведена резекция гепатикохоледоха, холецистэктомия с гепатикоеюностомией, у 24 - резекция гепатикохоледоха вместе с резекцией печени. В последнем случае 11 больным была выполнена резекция квадратной доли печени, 6- ПГГЭ, 7- ЛГГЭ. Поводом для проведения больших резекций печени были распространение опухоли на паренхиму печени и инфильтративный рост опухоли по ходу глиссоновых триад одной из долей печени. Кроме того, у 3-х больных имелись множественные холангиогенные абсцессы и атрофия одной из долей печени, у . 2-х - унилобарное метастатическое поражение печени, что явилось веским аргументом в пользу резекции печени. Несмотря на больший объем операций , послеоперационная летальность в этой группе больных разительно отличалась по сравнению с больными перенесшими паллиативные вмешательства. Так после резекции гепатикохоледоха умерло 3 (11,5%) больных , резекции гепатикохоледоха в сочетании с резекцией части 4 сегмента печени - 3(27,3%), сочетании резекции гепатикохоледоха с гемигепатэктомией - 2 (15,4%). Из 59 радикально оперированных больных умерли 8(13,6%), что достоверно отличалось в благоприятную сторону от летальности при паллиативных операциях

25,7%(Р<0,05) . Следует подчеркнуть, что радикальные операции выполнялись через 2-3 недели после предварительной декомпрессии желчных протоков и купирования явлений острого холангата и печеночной недостаточности. Именно в эти сроки по нашим данным отмечалась тенденция к нормализации биохимических показателей и поглотительно-выделительной функции печени по данным гепатосцинтиграфии.

Отдаленные результаты были прослежены у 41(31,8%) больного в сроки от 1 до 8 лет после операции. Продолжительность жизни вычислялась актуариальным методом. После радикальных операций 1 год жили 97,6% больных , 2 года - 86,8% , 3 года - 55,6%, 4 года - 15,6%, 5 лет 0,15%. В этой связи следует отметить, что мы имеем 2-х пациентов, один из которых живет без рецидива 7 лет , а второй прожил 8 лет и умер от причин не связанных с основным заболеванием. Следует подчеркнуть, что в последние два года мы вновь вернулись к транспеченочным дренажам (ТПД) при радикальных резекциях по поводу рака проксимальных желчных протоков, что связано с внедрением в практику совместно с ОНЦ РАМН методики внутрипротоковой контактной лучевой терапии(ВПЛТ) нитями I 191 ( источник в- излучения). Данную методику мы применили у 4-х наших больных. Во всех случаях была отмечена стабилизация процесса.

Данные литературы, а также наши собственные результаты позволяют рекомендовать выполнение радикальных оперативных вмешательств при высоких опухолях внепеченочных желчных протоков, последние сопровождаются достаточно низкой летальностью, обеспечивают удовлетворительное качество жизни, а также значительно продлевают жизнь большей части ранее считавшимся неоперабельным больным. Несомненно, что вышеупомянутые операции должны производиться при условии тщательного отбора больных на базе специализированного лечебного учреждения.

Комбинированное лечение опухолей печени и проксимальных желчных протоков

Показаниями для проведения различных вариантов дополнительного воздействия при злокачественных опухолях печени явились внутрипеченочные

рецидивы заболевания, а также IYA стадия процесса. Из 21 больного , которым были проведены различные варианты комбинированной терапии ( ТАХИ - 3, ТАХЭ в разных сочетаниях (из них 2 д/о) 8, СХТ - 4, ЧАК в сочетании и без химиотерапии - и ВПЛТ - 9, ВПЛТ - 4 ) актуариальная выживаемость составила в течение 1 года- 70%, 2 лет- 23,3 % 3 года- 23,3%. Реальное число оставшихся в живых больных к I году составило - 76,2%, ко 2-му году -14,3%.

На 8 ТАХЭ.у 1(12,5%) больной развился илеофеморальный тромбоз, потребовавший установки кава-фильтра, у 2(25%)- умеренный болевой синдром, у 3(37,5%) - аллопеция через месяц от начала лечения. Стабилизация процесса была отмечена у 5(62,5%), летальных исходов связанных с ТАХЭ не было. Осложнений при чрескожной алкоголизации и внутрипротоковой лучевой терапии не было.

Таким образом, комбинированное лечение позволяет достоверно продлить жизнь больным с рецидивами опухолей печени. При ГУА стадии болезни, стабилизация процесса в печени , по нашим данным, возможна в 55,6%-88,9% случаев при условии сочетания нескольких методов воздействия ( ТАХЭ+ СХТ+ алкоголизация+ ВПЛТ при опухолях проксимальных желчных протоков).

Темпы роста опухоли и динамическое наблюдение.

Вопросы динамического наблюдения за больными, а также сроков и продолжительности проведения комбинированного лечения важны в виду большой частоты рецидивов после радикальных операций по поводу злокачественных новообрззований печени и проксимальных желчных протоков. Так рецидив заболевания при ГЦР развивается в 28% случаев, причем в первые 3 года возникает .71,4%. всех рецидивов, при метастазах колоректального рака 24% внутрипеченочных рецидивов развивается в 1-й год после резекции печени. Значительно чаще рецидивируют метастазы неколоректального рака, из 13 прослеженных больных он развился у 6(46,2%), причем в первый год было выявлено 66,7% рецидивов в печени. Рецидив заболевания у радикально оперированных больных с раком ОПП был выявлен при контрольных обследованиях у 46,4% больных, причем в первый год было 15 Д% рецидивов,

во 2-год- 53,8%, и в сроки более 3-х лет- 30,8%. По данным литературы, время удвоения метастазов колоректального рака в печени составляет от 50 до 112 дн., при этом большая часть МТС выявляется при размерах 1 смЗ(10 млд. клеток). Таким образом , если объем очага составляет 1 ммЗ, то его теоретически можно выявить через 10 мес.

Наши данные свидетельствуют, что темпы увеличения злокачественных опухолей в печени, в частности, колоректальных метастазов значительно выше. Мы изучили скорость роста метастазов в печени, гепатоцеллялярного рака и карциноидов у 15 больных. При этом не было выявлено достоверных различий в скорости увеличения размеров злокачественных новообразований различного генеза, последняя варьировала в широких пределах- от 0,8 мм/мес при злокачественном карциноиде печени до 13,5 мм/мес при метастазах карциноида прямой кишки- и не зависела от степени дифференцировки опухоли . Важно отметить, что у 3 пациентов было отмечено ускорение роста очагов печени после операции, у 1- замедление. Малое число наблюдений не позволяет убедительно высказаться о причинах смены темпов роста очагов в печени, скорее всего, это связано с изменениями в иммунологическом статусе пациентов в послеоперационном периоде. Средняя скорость роста опухолей печени составляет по нашим данным 5,0+-1,71 мм/мес. , что теоретически позволяет выявить ранний рецидив болезни уже через 1-2 мес. от момента первичной операции при условии прогрессирования процесса.

Основываясь на полученных данных , мы рекомендуем в первые 2 года после удаления первичной опухоли или резекции печени по поводу ее первичного или вторичного поражения злокачественным процессом проводить контрольное обследование (УЗИ, онкомаркеры) не реже одного раза в 3 месяца Подобная тактика дала нам возможность выявлять ранние рецидивы, что позволило в 5 случаях выполнить повторную резекцию печени и у 5 - провести комбинированную терапию , включавшую трансартериальную химиоэмболизацию и чрескожную алкоголизацию очагов в печени при размерах не более 2 см. Из 5 повторно оперированных больных 2 больных ранее перенесли ЛГГЭ по поводу гепатоцеллюлярного рака, 2 - НР в связи с метастазами и 1 больная- резекцию цистаденомы( как оказглось в последствие цистаденокарциномы) 8 сегмента. Этим больным соответственно были

выполнены повторные вмешательства на печени: 2 - неанатомические резекции УП1 сегмента печени, 2 - ГПТЭ, 1 - неанатомическая резекция УН сегмента печени. Осложнений и летальных исходов не было, все больные живы до настоящего времени, у двух в сроки через 1 год после повторного вмешательства на печени выявлены рецидивы ( в одном случае-метастазирование в ворота печени, в другом - билатеральные метастазы в печени).

Наши данные, касающиеся скорости роста злокачественных опухолей в печени позволяют рекомендовать в ряде случаев небольшую "отсрочку" в 1-2 месяца от момента выявления патологического очага в печени до выполнения радикальной операции, что позволяет -более объективно исключить или подтвердить бйлобарное поражение печени. В эти сроки можно провести полноценное предоперационное обследование , а также системную или региональную химиотерапию, при необходимости может быть выполнена портальная эмболизация.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения

Анализ частоты и структуры осложнений при резекции печени у наших пациентов в различные периоды времени (84-95 и 95-98 гг) свидетельствует о достаточно стабильном количестве воспалительных осложнений при обширных резекциях печени 35,3%-44,8% и их достоверном снижении в последние годы при экономных резекциях печени с 25,7% до 12,5%(Р<0,05) см. Несмотря на относительное снижение частоты гнойных осложнений в период 96-98 гг. до 7,5%( т%= 3,65 ) по сравнению с 10,5%( т%= 1,9 ) в 84-95 г.г„ достоверного различия (р> 0,05) в этих показателях не выявлено. Частота гнойных осложнений после операций на печени по нашим данным составляет 10%. Неинфицированные жидкостные скопления в зоне операции и плевральной полости возникают соответственно в 9,3% и 7,1%. Наши данные свидетельствуют о том, что наиболее частым осложнением в последние 3 года при резекциях печени был реактивный плеврит (20,8%). Наибольшее количество осложнений отмечается при правосторонних обширных резекциях печени, что согласуется с литературными данными. Детальный анализ результатов вмешательств на печени, проведенный нашим аспирантом

Волчанским А.И. в 1998, позволил на основе кластерного анализа выделить факторы, определяющие развитие воспалительных осложнений при резекции печени по поводу опухолей. К факторам риска относятся: обширная резекция правой доли печени ( > 3 сегментов), продолжительность операции > 240 мин., интраоперацнонная кровопотеря > 2000 мл, а также сочетанные операции на печени и других органах. Кроме того, определив весовые значения каждого признака, была разработана бальная система оценки риска развития воспалительных осложнений , которой мы пользуемся в последнее время для уточнения показаний к профилактической антибактериальной терапии в до и послеоперационном периоде, что позволило в последние 3 года достоверно (р<0,05) снизить частоту внутрибрюшных абсцессов после резекций печени до 1,9% по сравнению с 7% в 84-95 гг.

Чувствительность УЗИ и КТ при диагностике жидкостных скоплений в послеоперационном периоде по нашим данным составляет соответственно 97,4% и 98,8%. Широкое внедрение в практику пункционно-дренажного лечения позволил нам в последние годы полностью отказаться от оперативных вмешательств в связи с воспалительными осложнениями , возникающими после резекций печени.

Наиболее частыми невоспалительными осложнениями, характерными для вмешательств на печени, являются печеночно-почечная недостаточность и связанные с ней желудочно-кишечные кровотечения из острых язв, что было отмечено у 4,2% наших пациентов , а также внутрибрюшное кровотечение и желчеистечение в результате неадекватного гемо- и желчестаза (0,9%), что необходимо учитывать в послеоперационном ведении больных. Обязательным при больших резекциях является инвазивный контроль показателей гемодинамики, адекватное возмещение кровопотери и гиповолемии, переливание белковых препаратов ( альбумин), назначение глюкокортикоидов , коррекция КЩС, переливание свежезамороженной плазмы, профилактика желудочно-кишечного кровотечения, рациональное парентеральное и энтеральное зондовое питание. Особенно осторожно следует относиться к назначению гепарина в раннем послеоперационном периоде после обширных резекций печени в виду резкого снижения факторов коагуляции. Другими осложнениями , затрудняющими ведение больных после вмешательств на

печени, являются нагноение раны (4,8%), тромбоэмболия легочной артерии (0,3%), острая сердечно-сосудистая недостаточность (1,3%).

После 314 операций по поводу опухолей печени за период с 1983 по 1996 гг. умерло 24 больных ( без учета операций при раке проксимальных желчных протоков). Таким образом послеоперационная летальность составила 7,96%. 18(72%) умерших больных страдали злокачественными заболеваниями печени, из них у 4(22,2%) был выявлен цирроз печени и только у 7(28%) были доброкачественные опухоли печени.

В структуре причин летальных исходов основное место занимает острая печеночная недостаточность (ОПН) - 12(48%), массивная интраоперационная кровопотеря 7(28%), гнойные осложнения 2(8%), острая сердечно-сосудистая недостаточность -2(8%) и прочие- 2(8%). Следует подчеркнуть, что наибольшая послеоперационная летальность была отмечена до 1995 г. -24(9,3%) больных, с 1996 по 1998 гг. включительно на 53 резекции печени был зарегистрирован лишь один летальный исход - 1,9%, после левосторонней гепатэктомии у больного пожилого возраста в результате несостоятельности толстокишечного анастомоза.

Значительное снижение послеоперационной летальности в последние три года связан не только с накоплением опыта оперативной техники и внедрения новых технологий, но и с уточнением показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству, т.е. отбору больных. Прежде всего это касается больных с гемангиомами печени, а также с первичными злокачественными новообразованиями на фоне цирроза печени.

Повышению точности предоперационной диагностики способствовало широкое внедрение прогрессивных методов обследования: комплексного ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии.

Об эффективности различных вариантов лечения можно судить по отдаленным результатам, последние отражены в табл.5

Таблица 5. Продолжительность жизни после радикальных операций и неоадьюваптной терапии (актуариальный анализ)

Заболевание Число прослеженных больных 1 год 3 года 5 лет

Гепатоцеллюлярный рак 25 95,4% 88,3% 68,6%

Другие первичные злокачественные опухоли 15 68,5% 0 0

Колоректапьные метастазы 53 79,5% 53,0% 41,7%

Неколоректальные метастазы 13 89,5% 53,4%

Рак проксимальных желчных протоков 55 97,6 % 55,6% 15%

ТАХЭ* 70%

Алкоголизация 9 86%

Мультимодальное лечение** 21 70% 23,3%

* ТАХЭ - трансартериальная химиоэмболизация

**Под мультимодальным лечением мы подразумеваем сочетание нескольких вариантов воздействия на опухоль ( химиотерапия, лучевая терапия, чрескожная алкоголизация)

Как свидетельствуют наши данные, отдаленные результаты сопоставимы при радикальном лечении гепатоцеллюлярного рака, метастатического поражения печени и проксимальных желчных протоков. Достоверно худшие результаты отмечаются при первичных злокачественных опухолях неэпителиалыюй и смешанной природы. Крайне важно отметить тот факт, что отдаленные результаты химиоэмболизации и алкоголизации опухоли при впутрипеченочных рецидивах злокачественных новообразований печени благоприятны, так как позволяют продлить жизнь больным с 1У стадией

опухолей соответственно в течении 1 года - 70% и 86% , 2-х лет - 30% и 58% больным.

Опыт лечения 552 больных с опухолями печени и внепеченочных протоков позволяет нам с оптимизмом смотреть на будущее развития хирургической гепатологии. Исходя из нашего собственного опыта, а также литературных данных можно смело утверждать, что в настоящее время имеются резервы для улучшения результатов лечения больных с новообразованиями печени и проксимальных желчных протоков. Прежде всего это касается ранней диагностики, рационального диспансерного наблюдения за динамикой развития опухоли ( при доброкачественных опухолях), а также аргументированной постановки показаний к резекции печени того или иного объема.

Не вызывает сомнения и тот факт, что одного оперативного вмешательства при злокачественных опухолях печени (речь прежде всего идет о III-IYA стадии метастатического поражения печени, гепатоцеллюлярного рака и рака общего печеночного протока) не достаточно. В вышеупомянутых случаях показано проведение комбинированного неоадьюваптного лечения. При этом региональная химиотерапия должна сочетаться с системной химиотерапией, а в случае рака общего печеночного протока - с внутрипротоковой лучевой терапией. Перспективным является дальнейшая разработка вопросов иммунотерапии, привлечение достижений генной инженерии, использование противоопухолевых моноклональных антител.

Дополнительные возможности в плане повышения резектабельности опухолей печени открываются с внедрением предоперационной портальной эмбблйзации. Кроме того, введение в практику хирургии печени реконструктивных операций на сосудах, экстракорпоральных резекций печени, .трансплантации печени, также позволят увеличить число больных с опухолями печени, которым возможно будет провести радикальные операции.

Выводы

1. Опухоли печени и проксимальных желчных протоков составляют значительную часть в структуре заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны. На большом количестве наших наблюдений частота гемангиом среди доброкачественных опухолей печени

составляет - 84,6%, печеночноклеточной аденомы -5,3%, фибронодулярной гиперплазии - 4%. Другие эпителиальные, мезенхимальные и смешанные доброкачественные опухоли встречаются с частотой от 1,7% до 2,2%. Частота гепатоцеллюлярного рака в структуре первичных злокачественных заболеваний печени составляет 65,7%, ХЦР-8,6%, цистаденокарцином -5,7%, карциноидов- 10%, сарком -4,3%, мезенхималъных опухолей печени неопределенного генеза-4,3% плоскоклеточного рака-1,4%.

2. В диагностике очаговых новообразований печени приоритетное значение принадлежит комплексному ультразвуковому исследованию и спиральной компьютерной томографии, чувствительность этих методик при доброкачественных опухолях составляет, соответственно , 95% и 96%, при злокачественных опухолях- 83,5% и 97%. В отдельных случаях показано выполнение тонкоиголыюй биопсии (чувствительность 96%). Чувствительность онкомаркеров при злокачественных заболеваниях печени невысока( АРР-29%,СЕА-20%, СА-19-9-75%) однако, исследование их уровня в динамике крайне важно для контроля эффективности лечения, а также ранней диагностики рецидивов заболевания.

3. Оперативное лечение обосновано при больших и гигантских ( > 10 см.) унилобарных симптоматических гемангиомах печени, а также при сложности их дифференциальной диагностики от злокачественных опухолей, что чаще встречается при "атипичных " гемангиомах, которые характеризуются нестандартной эхо- и компьютерной семиотикой. При симптоматических гемангиомах меньшего размера показано выполнение рентгеноэндоваскулярной окклюзии питающих гемангиому артерий. В большинстве случаев при гемангиомах печени показано динамическое наблюдение.

4. При фибронодулярной гиперплазии печени, а также аденомах печени возможно динамическое наблюдение. В последнем случае показания к операции появляются при больших размерах опухоли, прогрессирующем росте, а также подозрении на малигнизацию. При редких доброкачественных опухолях мезенхимальной и смешанной природы операция показана во всех случаях в виду крайней сложности их дифференциальной диагностики от злокачественных опухолей печени.

5. Единственным эффективным методом лечения злокачественных поражений печени и печеночных желчных протоков является оперативный. Резектабельность при гепатоцеллюлярном раке составляет 31,6%, при колоректальных метастазах в печени - 73,9%, при метастазах другого генеза- 31,6%, при раке общего печеночного протока - 70,6%

6. На ближайшие результаты оперативного лечения опухолей печени влияет объем резекции печени и функциональные резервы печени, уровень интраоперационной кровопотери, а также длительность операции. В этой связи крайне важен унифицированный подход в выборе варианта резекции печени, а также стандартизации техники на различных этапах оперативного вмешательства. Определяющими. является хирургический доступ,

.., предварительная сосудистая изоляция резецируемого участка печени.

, Аргументированный подход в ртборе больных на операцию, а также выборе объема операции позволяет снизить послеоперационную летальность с 9,3% до 1,9%, а количество послеоперационных осложнений при экономных резекциях печени с 25,7% до 12,5%. В то же время количество осложнений при больших резекция печени остается стабильным и колеблется в пределах от 35,3% до. 44,8%.

7. Радикальное оперативное лечение гепатоцеллюлярного рака, печеночных метастазов колоректального рака, а также опухолей общего печеночного протока позволяет добиться хороших отдаленных результатов, одногодичная и трехлетняя актуарильная продолжительность жизни при этом составляет соответственно 95,4% и 88,3%, 79,5% и 53,0% , 97,6% и 55,6%. Операции при первичных злокачественных опухолях неэпителиальной и смешанной природы с позиций отдаленных результатов имеют кратковременный эффект, что требует поиска методов мультимодального воздействия.

8. Результаты резекций печени при метастазах неколоректального генеза сопоставимы с подобными при колоректальных метастазах, продолжительность жизни в течение 1,3 и 4 лет при этом составляет 89,5%, 53,4% и 22,2%

9. На отдаленные результаты резекций печени при злокачественных новообразованиях печени оказывают влияние степень дифференцировки опухоли, а также стадия заболевания. Продолжительность жизни не зависит

от возраста, варианта и объема резекции печени. Паллиативные вмешательства имеют кратковременный эффект в свете отдаленных результатов лечения.

10. Неоадьювантная терапия (системная химиотерапия с химиоэмболизаций и/ или чрескожная алкоголизация) при внутрипеченочных рецидивах злокачественных новообразований, а также IYA стадии болезни позволяет добиться 1 , 2-х и 3-х летней продолжительности жизни в 70%, 23,3 % и 23,3%, что сопоставимо с результатами оперативного лечения.

11.Внутрипеченочные рецидивы заболевания после резекций печени по поводу гепатоцеллюлярного рака развиваются в 28% случаев, причем, в первые 3 года возникает 71,4% всех рецидивов, при метастазах колоректального рака -в 24%, метастазах неколоректального генеза в 46,2%, при этом в первый год развиваются 66,7% рецидивов , при раке общего печеночного протока в 46,4% случаях , причем в первый год возникает 15,2% рецидивов, во 2-год-53,8%, и в сроки более 3-х лет- 30,8%. Динамика роста , а также сроки возникновения рецидивов злокачественных опухолей печени и проксимальных желчных протоков диктуют необходимость регулярного комплексного инструментального и лабораторного обследования больных в первые три года после радикальных операций каждые 2-3 месяца.

Практические рекомендации

1. При выявлении очага в печени в первую очередь необходимо исключить метастатическое поражение, затем гепатоцеллюлярный рак. Это прежде всего касается мужчин среднего и пожилого возраста. У женщин наиболее вероятным очаговым поражением печени может- быть гемангиома, узловая фиброзная гиперплазия и аденома печени.

2. В комплексном обследовании больного обязательным является обследование желудочно-кишечного тракта, а при выявлении первичных или вторичных злокачественных новообразований печени показана компьютерная томография легких и сцинтиграфия позвоночника. По показаниям выполняется KT малого таза и черепа.

3. К биопсии печени следует прибегать в дифференциально сложных диагностических случаях, при нерезектабельных злокачественных поражениях печени, а также перед выполнением лечебных пункций ( алкоголизация и прочие).

4. При уверенном диагнозе фибронодулярной гиперплазии возможно динамическое наблюдение, при гепатоцеллюлярной аденоме операция показана при отсутствии регресса опухоли, а также больших размерах опухоли. В случае других редких доброкачественных заболеваний операция показана в виду крайней сложности их дифференциальной диагностики от злокачественных опухолей печени.

5. Показания к операции возникают при больших и гигантских унилобарных гемащпомах ( > 10 см.) симптоматических геманпюмах, а также невозможности дифференцировки от злокачественной опухоли . РЭО показана при симптоматических гемангиомах диаметром более 5 см, а также симптоматическом билобарном гемангиоматозе печени.

6. Для оценки pucjca оперативного вмешательства следует использовать удобные в практическом плане классификации Child-Pough, ASA, SAPS. Перспективным является использование лидокаинового теста в виду простоты выполнения, а также высокой чувствительности в плане оценки функциональных резервов печени

7. Оптимальными сроками оперативных вмешательств после химиоэмболизации или портальной эмболизации, а также билиарных декомпрессий являются 3-4 недели, именно в эти сроки отмечается нормализация показателей функциональной активности печени, развивается гипертрофия непораженных участков печени.

8. При необходимости выполнения радикальных вмешательств на высоте желтухи у больных с холангиокарциномами целесообразно ограничиться только первьм этапом , при котором производится резекция опухоли и наружное дренирование сегментарных желчных протоков. Реконструктивная операция проводится чрез 1-2 месяца после первой операции. В эти сроки возможно проведение внутрипротоковой контактной лучевой терапии, а также дополнительное обследование.

9. При выявлении первичных и вторичных злокачественных опухолей возможна небольшая "отсрочка" в 1-2 месяца от момента выявления очагов в печени до выполнения радикальной операции, что позволяет более объективно исключить или подтвердить билобарное поражение печени. В эти сроки можно провести полноценное предоперационное обследование , а также системную или региональную химиотерапию, при необходимости в эти же сроки выполняется портальная эмболизация. Данные сроки определяются средними темпами опухолевого роста.

10. При выполнении вмешательств на печени, а также реконструктивных операциях на желчных путях по поводу опухолей оптимальным следует считать выполнение Т-образного доступа с использованием реберных ретракторов.

11. Операции на печени должны разбиваться на стандартные этапы: ревизия, интраоперационное ультразвуковое исследование с разметкой границ резекции, мобилизация резецируемой доли печени, подготовка условий для возможной сосудистой изоляции печени, перевязка афферентных и эфферентных сосудов удаляемого участка печени, разделение паренхимы печени в 5 мм. от границы демаркации, гемо- и желчестаз с использованием аргонового коагулятора или гемостатических биологических материалов, прошивание кровоточащих участков атравматическим шовным материалом, санация и дренирование брюшной полости.

12.В послеоперационном периоде следует проводить динамический ультразвуковой контроль, а также гемодинамический и биохимический мониторинг больного, полноценное возмещение белковых потерь и коррекцию кислотно-щелочного состояния. При выявлении жидкостных скоплений в зоне операции, а также реактивном выпотном плеврите показано пункционно-дренажное лечение.

13.Регулярное диспансерное обследование больных со злокачественными поражениями печени после операций должно включать УЗИ, онкомаркеры ( не реже 1 раза в 3 месяца в первые 2 года), КТ ( по показаниям и 1 раз в 6 мес.)

14. Всем больным с П1 и 1УА стадиями рака необходимо проводить комбинированное лечение в послеоперационном периоде.

15.При возникновении внутрипеченочных рецидивов показано полное обследование с целью исключения внспеченочного метастазирования, при исключении которого необходимо проведение не менее 3-х курсов химиоэмболизации опухоли, а при размерах очагов до 5,0 см -одновременная алкоголизация опухолей. Оправданным является повторное вмешательство на печени, если это позволяет состояние больного.

16.При радикальных операциях по поводу рака общего печеночного протока перспективным является проведение внутрипротоковой контактной лучевой терапии через транспеченочные дренажи( последние необходимо оставлять при планировании проведения внутрипротоковой терапии).

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Диагностика и лечение больных с метастазами в печень.//в кн.: Новые направления в гепатологии.- Июнь 21-22,1996.- Санкт- Петербург ) Россия. - С.276. (соавт. Вишневский В.А., Мухаммад Н.М., Гусейнов Э.К., Назаренко Н.А)

2. Портальная гипертензия при опухолях печени, в кн.: Новые направления в гепатологии,- Июнь 21-22, 1996,- Санкт-Петербург. Россия. - С.318. (соавт. Вишневский В.А, Икрамов Р.З.)

3. Современные принципы техники оперативных вмешательств на печени. //- Анналы хирурической гепатологии.- 1996.- Том 1 - С. 15-23. (соавт. В.А. Вишневский, H.A. Назаренко, Р.З. Икрамов, В.В. Сивков, A.B. Гаврилин, Э.К. Гусейнов , С.В. Алимпиев, С.С. Саидов).

4. Современная техника резекций печени.//Анналы хирургической гепатологии. Приложение Том N.1 Материалы четвертой конференции хирургов- гепатологов 3-5 октября- Тула - 1996.- С.208. (Соавт. Вишневский В.А., Чжао A.B., Икрамов Р.З., Назаренко Н.А).

5. Хирургическое лечение больных с опухолевой обтурацией проксимального отдела магистральных желчных протоков. В кн. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Материалы республиканской конференции " Вахидовские чтения" 4-5

сентября 1996 ( соавт. В.А.Вишневский, М.В.Данилов, Р.З. Икрамов , А.В.Гаврилин )

6. Новые технологии в профилактике осложнений резекций печени. // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1996.- N2,- Стр.8 - 19 ( соавт. Вишневский В.А., Икрамов Р.З. и др.)

7. Endovascular embolization in hepatic tumours. HPB Surgery.- 1996,- Vol. 9 (Supplement).- P.88. ( E.Guseynov, V.Koubishkin, V.Vishnevsky, D.Sarkisov, RJkramov, A.Adamyan, A.Tchjao, M.Titova).

8. Evaluation of functional activity and viability of pancreatic tissue during cool preservation in Kustadiol solution.// HPB Surgery.- 1996.- Vol. 9 (Supplement).- P.147 ( A.Tchjao, Zakharova O.A., Sawina, T.V., Buriev I.M., Ionkin D.A.)

9. Surgical treatment of patients with bile ducts cysts.//HPB Surgery.- 1996,-Vol. 9 (Supplement).- P. 168. (V. Koubishkin, V.Vishnevsky, D. Ionkin,

A. Tchjao, M. Muhammad, A. Vucolov ).

Ю.Интраоперационный гемостаз при операциях на печени.// Материалы Всероссийского симпозиума : "Новые технологии в хирургии" - Июнь 1996.- Уфа.- С-23.( соавт.В.А.Вишневский, Н.А.Назаренко, Р.З.Икрамов,

B.В.Сивков, С.В.Алимпиев)

11. Диагностика и хирургическое лечение больных с метастазами колоректального рака в печень. I с"езд онкологов стран СНГ -.Москва,-1996,- (соавт. В.А.Вишневский, НЛ.Назаренко, Мухаммад Н.М.)

12.Дооперационная декомпрессия желчных протоков, как метод коррекции холестаза и коагулопатических форм кровотечения у больных с механической желтухой.// Российский гастроэнтерологический журнал. -1996.- №4 - С.З-7.( соавт. Вишневский В.А., Титова М.И., Саидов С.С., Икрамов Р.З. и др.)

13.IY Конференция хирургов- гепатологов России и стран СНГ. "Современные проблемы хирургической гепатологии'7 3-5 октября 1996 г./ - информация о конференции. .// Российский гастроэнтерологический журнал. - 1996.- №4 - С.52-58.( соавт. Вишневский В.А.)

14. Case report. // 4Th International postgraduate course in hepatbiliary, pancreatic and gastri diseases. (Tchjao A.V.,* Nazarenko H.A., Vukolov A.V., Meraedla E.E.)

15. Современный подход к лечению больных с опухолями печени. .// Российский гастроэнтерологический журнал. - 1997,- № 2 - С35-43 ( соавт. Вишневский В.А., Икрамов Р.З., Алимпиев С.В. и др.)

16. Гемангиоматоз печени и селезенки у больной с наследственной геморрагической телеангиоэктазией. Российский гастроэнтерологический журнал. - 1997.- № 2 - С49-55 ( соавт. Гусейнов Э.К., Вишневский В.А., Ливандовский Ю.А. и др.)

17. Surgical treatment of Klatskin tumors. HPB Abstracts of the European Congress of the International Hepato-Pancreatobiliary Asosiation:8-12 ,June -1997.-Vol. 1 (Supplementl). (V.A.Vishnevski, A.V.Tchjao, R. Z. Ikramov .S.S.Saidov, E.E.Memedla).

18. Современные принципы лечения больных с механической желтухой.// Российский гастроэнтерологический журнал. - 1997.- № 3 - С23-30 ( соавт. Вишневский В.А.)

19. Хирургическая тактика при колоректальных метастазах в печень. // Actualitati in chirurgia toracoabdominala . Congresul YUI al chirurgilor din República Moldova.- Chisinau.-1997.- стр.119-120 (соавт. В.Д. Федоров, В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский, А.В. Гаврилин)

20. Радикальные и условно радикальные операции при опухоли Клатскина// Новые технологии в хирургии .- Сб.научн.работ.- Киев.-1997.- с.47.(соавт. В.А.Вишневский, А.В.Гаврилин).

21. Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в печень. //Анналы хирурической гепатологии.- 1998- Том 3 - С.13-18. ( соавт.В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин, Т.С. Одарюк, П.В. Еропкин, Н.М. Мухаммад.)

22.Инструментальные аспекты операций на печени.// Новые технологии в хирургии.- 1998,- с.34-35.{соавт. В.А.Вишневский)

23.0rgan preservation using Kustadiol solution Л 8th World congress of the International Gastro-Surgical Club. April 15-18,1998.-Strasbourg, France.

Abstract book.-P.252, Постер в Страсбурге по Кустадиолу апрель 1998 (Tchjao A., Buriev I., Zacharova О., Sawina T.,Vtiurin В).

24.Surgical treatment of benign liver tumors. // Hepato-Ga5troenterology.Supp.I-1998,- Vol.45.- CCCLXYII (Vishnevsky V., Tchjao A., Ikramov R., Alimpiev S., Guseinov E.)

25.Хирургическая тактика при метастатическом поражении печени (Обзор литературы). // Хирургия. -№4.-1998.-57-61. (соавт. Вишневский В.А.,., Мухаммад М.)

26.Спиральная компьютерная томография в диагностике заболеваний печени.// Хирургия,-1998,- №5,- С.9- 14. (соавт. В.Д. Федоров, Г.Г. Кармазановский, В.А. Кубышкин, В.А., Вишневский, И.В. Шипулева, Е.Б. Гузеева)

27. Хирургическая тактика при гигантких гемангиомах печени.// Анналы хирургической гепатологии( Материалы тезисов конференции хирургов-гепатологов 4-5 февраля 1999).- Кемерово,- 1999,- С.81-82 (соавт. Назаренко Н.А., Вишневский В.А., Икрамов Р.З., Алимписв С.В.)