Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Прогнозирование и профилактика осложнений при чрескожных миниинвазивных вмешательствах на печени

На правах рукописи

005059722

Ниникашвили Леван Витальевич

Прогнозирование и профилактика осложнений при чрескожных мннинвазивных вмешательствах на печени

1

14.01.17 - хирургия

Автореферат ' диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 Ш ¿013

Воронеж - 2013

005059722

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Редькин Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ходорковский Марк Анатольевич доктор медицинских наук Андреев Александр Алексеевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «л 3 .» I) 2013 г. в .'¿'¿.часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009.01 в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, ул. Студенческая д. 10. л

J

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан

» ОЧ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Современные подходы к диагностике и

лечению многих заболеваний печени невозможно представить без широкого

использования миниинвазивных чрескожных вмешательств под контролем

ультразвукового исследования, компьютерной или магниторезонансной

томографии. В России ежегодно производится не менее 12000 таких операций

(В.В.Новомлинский, 2007; Б.И.Долгушин, 2010). Диагностические

вмешательства представлены в основном чрескожной биопсией очаговых

образований, лечебные - пункционно-дренирующими операциями при

жидкостных образованиях, а также малоинвазивными методами лечения

первичного и метастатического рака печени, к которым относятся

радиочастотная аблация, криовоздействие и введение этанола.

Преимуществами малоинвазивных операций под ультразвуковым контролем

являются малая травматичность, косметический эффект, возможность

выполнения их под местной анестезией и экономичность (В.Д.Федоров и

соавт., 2003; А.Д.Тимошин и соавт., 2003; Г.И.Воробьев, 2004; Б.И.Долгушин,

2010; А.А.Глухов и соавт., 2012; Laniti А., 2002; VanSonnenberg Е., 2005).

Вместе с тем, частота осложнений при этих вмешательствах по данным

различных авторов составляет 2-5% и не имеет тенденции к снижению

(В.А.Вишневский и соавт., 2010; Mulier S,. и соавт., 2002). Учитывая рост

количества операций, абсолютное число случаев осложнений также растет. К

наиболее часто встречающимся осложнениям относятся внутрибрюшное

кровотечение, местный перитонит вследствие подтекания содержимого кисты

или абсцесса в брюшную полость, некроз и инфекция в области

внутрипеченочного воздействия, повреждения диафрагмы, пневмо- и

гемоторакс и другие (В.А.Вишневский и соавт., 2010; В.В.Новомлинский

и соавт., 2012; BialeckiE.S., 2003; Jeffrey D., 2003).В сообщениях различных

авторов, посвященных этой проблеме, можно найти указания на необходимость

учитывать такие факторы риска осложнений, как состояние свертывающей

системы крови, наличие асцита и/или желтухи, диаметр пункционного канала,

з

поведение больного (Little A.F., 1996; Boberg K.M., 1999; Giorgio A., 2003; Sterling R., 1995). Однако изолированная оценка значимости этих факторов, которая присутствует в большинстве работ, не позволяет в достаточной мере прогнозировать развитие осложнений или нежелательных явлений, поскольку факторы риска могут действовать разнонаправлено. Ряд исследователей (А.М.Мироманов, 2007; Ю.В.Шевченко и соавт., 2008; Murray W., 2005 й др.) считают, что наиболее точно определить вероятность тех или иных периоперационных событий можно лишь с помощью создания математических прогностических моделей на основе современных методов статистического анализа. Практическое применение этих моделей с использованием простого и понятного компьютерного интерфейса позволит не только быстро определить противопоказания к тому или иному вмешательству, но и разработать меры профилактики возможных осложнений, а также сформировать группу пациентов, которым эти операции можно проводить амбулаторно. Исследования подобного плана носят единичный характер, что и определяет актуальность и цель планируемой работы.

Цель исследования. Повышение безопасности и эффективности чрескожньА миниинвазивных хирургических вмешательств на печени за счет разработки новых методов прогнозирования и профилактики периоперационных осложнений.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и характер осложнений у пациентов, перенесших чрескожные миниинвазивные оперативные вмешательства по поводу очаговых и диффузных заболеваний печени.

2. Выявить наиболее значимые факторы риска осложнений при миниинвазивных вмешательствах на печени, разработать способ прогнозирования риска осложнений на основе расчета суммарного

балльного индекса риска и определить его прогностическую эффективность.

3. Разработать алгоритм проведения профилактических мероприятий с учетом стратификации риска осложнений и оценить его клиническую эффективность.

4. Определить возможности стационарзамещающих технологий в оптимизации лечебно-диагностического процесса у пациентов с низким риском осложнений.

Научная новизна. С помощью современных методов статистического анализа определены наиболее значимые факторы риска осложнений при миниинвазивных вмешательствах на печени, разработан способ прогнозирования риска осложнений на основе расчета суммарного балльного индекса риска (заявка на изобретение 2012143309 от 09.10.2012) и доказана его высокая прогностическая эффективность. Установлено, что у пациентов с низким риском осложнений при соблюдении ряда специальных требований возможно выполнение чрескожных миниинвазивных операций в условиях центра амбулаторной хирургии с меньшими затратами, но при этом без ущерба для эффективности и безопасности.

Практическая значимость работы. Внедрение разработанных методов прогнозирования и профилактики осложнений при миниинвазивных чрескожных вмешательствах у пациентов с очаговыми и диффузными заболеваниями печени позволяет снизить частоту этих осложнений, а также определить группу пациентов, которым возможно проведение малоинвазивных операций на печени в амбулаторных условиях.

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре осложнений при чрескожных миниинвазивных

вмешательствах на печени преобладают геморрагические осложнения, но

большинство осложнений относятся к легкой и средней степеням тяжести.

2. Разработанный способ прогнозирования осложнений с вычислением индекса риска и созданная прогностическая модель способны обеспечивать достаточно высокий уровень правильных предсказаний.

3. Дифференцированный подход к проведению профилактических мероприятий с учетом стратификации риска осложнений помогает снизить частоту осложнений.

4. У пациентов с низким риском осложнений при соблюдении ряда специальных требований возможно выполнение чрескожных миниинвазивных операций в условиях центра амбулаторной хирургии с меньшими затратами, но при этом без ущерба для эффективности и безопасности.

Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы БУЗ ВО Воронежского клинического областного онкологического диспансера, НУЗ Дорожной клинической больницы на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД», БУЗ ВО Воронежской городской поликлиники № 7. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы. Основные положения работы представлены на II съезде

амбулаторных хирургов РФ (Москва, 2007), III съезде амбулаторных хирургов

РФ (Москва, 2009). Доложены на научно-практических конференциях

«Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний прямой кишки»

(Воронеж, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции

«Актуальные вопросы хирургии» (Воронеж, 2012). Представлены на

всероссийском симпозиуме молодых ученых (Москва, 2012), XVI съезде

Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2013). Диссертация

апробирована на совместном заседании кафедр онкологии, лучевой терапии и

6

лучевой диагностики; общей хирургии; транспортной медицины Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 106 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 10 рисунками. В библиографию включены 242 литературных источников (114 отечественных и 128 зарубежных).

Содержание работы

Материал и методы исследования. В исследование были включены 263 пациента с очаговыми и диффузными заболеваниями печени, находившихся на обследовании и лечении в НУЗ Дорожной клинической больнице на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД» и в центре амбулаторной хирургии БУЗ ВО Воронежской городской поликлиники № 7. Мужчин было 112 (42,8%), женщин 151 (57,4%), средний возраст составил 51,1±7,8 лет. Первичные злокачественные новообразования печени были представлены гепатоцеллюлярным раком (8 пациентов; 3,0% от всех больных), холангиокарциномой (3 пациента; 1,1%). Метастатические опухоли печени имелись у большинства (45,2%) пациентов, при этом преобладали метастазы колоректального рака (88 пациентов; 33,5%). Непаразитарные кисты печени (60 пациентов; 22,8%) имели неосложненное течение у 54 пациентов, в 6 случаях наблюдались осложнения кист в виде инфицирования содержимого или кровоизлияния в полость кисты. У 43 пациентов, вошедших в исследование (16,3%), имелись диффузные поражения печени, которые требовали инвазивных методов уточняющей диагностики. Среди пациентов с доброкачественными новообразованиями печени (30 человек; 11,4%) у 19

больных была диагностирована гемангиома печени, у 6 - нодулярная гиперплазия, у 4 - гепатоцеллюлярная аденома, у 1 больного был поставлен диагноз воспалительной псевдоопухоли печени. Из анализа были исключены пациенты с паразитарными кистами печени, больные с клинически выраженной механической желтухой, первичными холангиогенными абсцессами печени, а также пациенты с терминальными стадиями злокачественных новообразований и сопутствующих заболеваний. Всем пациентам, включенным в исследование, были произведены те или иные чрескожные миниинвазивные вмешательства (табл. 1). Диагностические операции были представлены биопсиями объемных образований или паренхимы печени (161 операция), лечебные - пункционно-дренирующими вмешательствами при кистах печени и РЧА при опухолях (127 операций). При установлении диагноза осложнений исходили из следующего определения, которое в целом отражает многочисленные описания этого состояния в медицинской литературе: «Послеоперационное осложнение - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания». По степени тяжести осложнения разделяли на 5 степеней в соответствии с модифицированной классификацией Dindo.

Для решения поставленных задач использовали клинические, лабораторные, инструментальные и статистические методы исследования (пакеты STATISTICA 7.0 и SPSS 16.0). На этапе унивариантного анализа зависимость между отдельными категориальными переменными изучали с помощью построения таблиц сопряженности, определения критерия %-КВадраТ по Пирсону и отношения шансов Odds Ratio(OR), как мер оценки риска наступления события (осложнения) в групповых исследованиях.

Таблица 1. Структура миниинвазивных вмешательств у исследуемых больных

Характер вмешательства Количество операций %

Диагностические Биопсия паренхимы печени 39 13,5%

Биопсия объемных образований печени под контролем УЗИ 122 42,4%

Лечебные Пункция и/или дренирование кист печени под контролем УЗИ 55 19,1%

Радиочастотная термоаблация опухолей печени 72 25,0%

Всего 288 100%

Для выявления независимо влияющих факторов риска (мультивариантный анализ), ранжирования их по величине эффекта и построения прогностической модели применяли логистический регрессионный анализ; в исходную модель включали предикторы, показавшие в унивариантном анализе связь с р<0,05. Сравнение средних величин (Ч-тест) производилось с помощью непараметрических критериев. Критерий Уилкоксона использовали для сравнения связанных выборок, а критерий Манна-Уитни - для независимых выборок. Различия сравниваемых выборок считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты собственных исследований. Всего при проведении миниинвазивных хирургических вмешательств на печени у наших пациентов было зарегистрировано 26 периоперационных осложнений (рис. 1). Таким образом, частота осложнений составила 9,03 случаев на 100 операций (9,0%) или 9,89 случаев на 100 больных. Большинство осложнений протекали в легкой форме: в 19 случаях из 26 (6,6% от всех операций) степень тяжести осложнений трактовалась как первая или вторая; осложнения 3-5 степени тяжести наблюдались в 9 случаях (3,1% от всех операций). Умер 1 пациент, общая

летальность составила 0,38%. Эти показатели в целом соответствуют статистике других авторов. Наиболее часто осложнения наблюдались у пациентов, которым проводилась радиочастотная термоаблация опухолей печени (в 10 случаях на 72 операции или 13,9%). Частота осложнений при пункционной биопсии паренхимы печени при диффузных поражениях органа составила 12,8% (5 случаев); при биопсии очаговых образований - 5,7% (7 случаев); при пункционно-дренажном лечении непаразитарных кист печени -7,3% (4 случая). У 4 пациентов одновременно наблюдалось 2 и более осложнений. В структуре осложнений преобладали геморрагические осложнения (14 случаев или 53,8% всех осложнений).

Число осложнений

Рис. 1. Число и степень тяжести периоперационных осложнений при чрескожных малоинвазивных вмешательствах на печени

Другие осложнения носили единичный характер, однако некоторые из них (желчный перитонит в результате ранения желчного пузыря, правосторонний гемопневмоторакс, абсцесс печени) протекали достаточно тяжело (3-4 степени тяжести) и были устранены только после повторных вмешательств.

Статистически значимыми положительными предикторами риска развития периоперационных геморрагических осложнений (унивариантный анализ)

ю

являлись следующие 8 факторов (из 14 анализируемых): наличие у пациента явной или скрытой коагулопатии (КП), фиброза или цирроза печени (ЦП), острой печеночной недостаточности и/или выраженного холестаза (ДП), технические трудности при выполнении вмешательства (ТТ), диаметр пункционного канала свыше 1,6 мм (ДК), неоднократное прохождение инструмента через паренхиму органа (ПИ), локализация объемного образования вблизи поверхности органа или крупных сосудов (ОЛ), беспокойное поведение пациента во время и после вмешательства (БП). Округленные до целых величин значения отношения шансов (ОЯ) для этих факторов, полученные при анализе таблиц сопряженности, легли в основу расчета балльного индекса риска геморрагических осложнений (ИРГО) (заявка на изобретение 2012143309 от 09.10.2012), который вычисляли по формуле:

ИРГО = КП+ЦП+ДП+ТТ+ДК+ПИ+ОЛ+БП, где «вес» каждого фактора при его наличии составляет округленное до целой величины значение ОЯ, при отсутствии положительных факторов данный показатель равен 0.

Ретроспективно по результатам данного анализа мы разделили всех пациентов данного этапа исследования на 3 группы риска: низкий (0-4 балла), средний (5-12 баллов) и высокий (свыше 12 баллов). В группу низкого риска вошли 104 пациента, у которых наблюдалось 1 геморрагическое осложнение (0,96%) и 1 местная аллергическая реакция; в группу среднего риска были включены 70 пациентов, у которых процент геморрагических осложнений составлял 8,6% (п=6), другие осложнения наблюдались у 5 пациентов (у 2 пациентов они развились совместно с геморрагическими осложнениями); наконец, в группе высокого риска (29 больных) геморрагические осложнения произошли у 7 человек (24,1%), другие осложнения - у 6 пациентов (также у части больных они наблюдались совместно). Для быстрого расчета предложенного индекса риска геморрагических осложнений и определения группы риска для каждого конкретного пациента мы разработали компьютерную программу в среде М8 'Мпс1о\У5Ехсе1. Для изучения

11

одновременного влияния нескольких факторов на риск развития осложнений и построения соответствующей прогностической модели (мультивариантный анализ) мы использовали метод бинарной логистической регрессии. Для построения прогностических моделей в качестве зависимой переменной была первоначально выбрана вероятность геморрагических осложнений. Независимыми переменными являлись приведенные выше 8 факторов, показавших свою статистическую значимость при унивариантном анализе. При групповом включении переменных в уравнение логистической регрессии прогностическую модель для геморрагических осложнений можно описать следующей формулой:

У = -6,73 + 2,98*КП + 2,30*ЦП + 0,81*ДП+ 2,29*ТТ + 1,78*ДК + 1,09*ПИ + 1,46*ОЛ + 0,99*БП, где У - вероятность наступления события. Значение показателя хи-квадрат для модели в целом (с^ = 7) составило 41,6. Статистическая значимость модели р<0,001. При валидизации на случайной выборке уровень правильных предсказаний был равен 97,2%. Данная модель позволяет рассчитать вероятность развития осложнений в процентах, как у конкретного пациента, так и среднюю в группе. Вероятность осложнений можно оценить как на этапе подготовки к вмешательству, так и после коррекции в зависимости от операционной ситуации.

При разработке алгоритма профилактических мероприятий (рис. 2), мы принимали во внимание тот факт, что риск периоперационных осложнений может меняться в зависимости от операционной ситуации, поэтому разделили оценку риска на предварительную (до начала вмешательства) и окончательную (после завершения операции и выхода из анестезии). Соответственно, на последнем этапе могут потребоваться дополнительные меры профилактики развития осложнений. Также, как и многие другие авторы, мы считаем, что пациентам с заведомо высоким риском осложнений, имеющим патологию свертывающей системы, тяжелые нарушения структуры и функции печени в сочетании с предполагаемыми техническими трудностями проведения

вмешательства, проведение лечебного илидиагностического интервенционного

вмешательства под контролем УЗИ без возможности визуальной оценки

поверхности печени и немедленного гемостаза противопоказано. Этим

пациентам можно рекомендовать пункционное вмешательство под контролем

лапароскопии, трансъюгулярную биопсию или открытую операцию. У

пациентов со средним риском развития осложнений чрескожное вмешательство

на печени, по нашему мнению, должно выполняться только в условиях

хирургического стационара, имеющего необходимое оснащение и

специалистов для проведения открытых и лапароскопических операций на

органах брюшной полости, включая операции на печени и желчевыводящих

путях. Важным фактором риска развития осложнений являются технические

трудности выполнения вмешательств связанные с «неудобным» расположением

и/или плохой визуализацией объекта в печени. В таких случаях эффективным

методом предупреждения осложнений еще на дооперационном этапе служит

проведение ультразвукового сканирования печени в сочетании с

цветокодированными методиками (цветное допплеровское картирование и

энергетическое допплеровское картирование), что имеет важное значение для

определения взаимоотношения объемного образования и крупных сосудов

печени, а также использование метода трехмерной реконструкции

изображения. Среди других мер, позволяющих снизить вероятность

осложнений на предоперационном этапе, можно назвать рациональный подход

к выбору диаметра иглы для пункционной биопсии объемного образования в

печени, особенно у пациентов с явлениями цирроза или фиброза печени. В

ряде случаев тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим

квалифицированным цитологическим исследованием позволяет добиться не

менее информативного результата. В ходе выполнения чрескожного

вмешательства могут возникнуть дополнительные обстоятельства или факторы,

влияющие на риск осложнений. В этих случаях окончательная оценка риска с

помощью расчета суммарного балльного индекса позволяет осуществить

дифференцированный подход к выбору профилактических (а при

13

необходимости и лечебных) мероприятий с учетом окончательной стратификации риска. Так, если риск развития осложнений у пациента расценивается как высокий, то мы рекомендуем в первые сутки после операции наблюдать за пациентом в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии; каждые 6-12 часов исследовать кровь на показатели, характеризующие наличие и степень кровопотери (тесты кровопотери), а именно, на содержание гемоглобина и эритроцитов, гематокрит и удельный вес крови; не менее 1 раза в сутки исследовать состояние свертывающей системы по приведенным выше тестам; назначать с профилактической целью гемостатическую и антибактериальную терапию, а также проводить ультрасонографический и/или КТ мониторинг с первым исследованием не позднее, чем через 3 часа после операции. При среднем риске осложнений больной может наблюдаться в палате, но с обязательным осмотром дежурного хирурга. На следующий день проводится УЗИ и определяются тесты кровопотери. Пациентам с исходно низким риском осложнений на предоперационном этапе проводятся стандартные обследования и подготовка, а после операции достаточно наблюдения дежурного врача. У амбулаторных пациентов функцию наблюдения осуществляют ухаживающие лица или родственники. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования назначаются по показаниям. Если риск осложнений в процессе выполнения вмешательства возрос и сменился на средний или высокий, пациента следует вести в соответствии с новой стратификацией риска, а амбулаторного пациента направить для дальнейшего наблюдения в стационар.

Рис.2. Алгоритм профилактики осложнений при миниинвазивных чрескожных вмешательствах на печени

Применение разработанного алгоритма в клинике позволило снизить общую частоту осложнений при чрескожных миниинвазивных вмешательствах на печени с 9,0% в 2009 г. до 3,1% в 2011 г. (рис. 3).

9 8 7 6 5 4 3 2 1 О

2009

2010

2011

□ % осложнений

Рис. 3. Динамика частоты осложнений при чрескожных миниинвазивных вмешательствах на печени.

До настоящего времени остаются недостаточно изученными вопросы использования стационарзамещающих технологий для выполнения миниинвазивных вмешательств на печени. Ряд исследователей считают, что эти операции должны выполняться только в стационаре, другие авторы утверждают, что проведение подобных вмешательств в амбулаторных условиях во многих случаях не только возможно, но и показано, при соблюдении ряда условий, главным из которых является низкий риск осложнений. Мы провели сравнительный анализ эффективности и безопасности чрескожных миниинвазивных вмешательств на печени, произведенных в стационаре (54 пациента, стационарная группа) и в центре амбулаторной хирургии (50 пациентов, амбулаторная группа) у пациентов с низким риском осложнений (04 балла по разработанной нами шкале риска ИРГО). Особенностью выполнения

миниинвазивных операций на печени в амбулаторных условиях было

16

соблюдение ряда необходимых условий, к которым, помимо низкого риска осложнений по шкале ИРГО, относились следующие:

- наблюдение за пациентом в центре амбулаторной хирургии в течение 3-6 часов после операции, а при необходимости - в течение суток.

- транспортировка пациента домой легковым автотранспортом (запрещается переезд на общественном транспорте).

- возможность наблюдения за пациентом в домашних условиях со стороны родственников или других лиц.

- расположение места жительства пациента на расстоянии не более 5 км от ближайшего стационара, оказывающего ургентную хирургическую помощь (на практике - жители данного и/или соседних административных городских районов).

- наличие мобильной телефонной связи с оперировавшим хирургом.

Эти условия в целом совпадают с рекомендациями других авторов.

По возрасту и полу между пациентами сравниваемых групп достоверных различий не было. В амбулаторной группе преобладали пациенты с простыми неосложненными кистами печени небольших размеров, а также пациенты с диффузными заболеваниями без явных признаков цирроза печени, требующие морфологической верификации активности процесса. В стационарной группе доминировали пациенты с метастатическими поражениями печени, направленные для проведения биопсии. По характеру оперативных вмешательств пациенты сравниваемых групп распределились соответственно имеющейся патологии. Общим для пациентов сравниваемых групп был низкий уровень риска по шкале ИРГО, что означало отсутствие у них признаков коагулопатии, цирроза печени, билиарной гипертензии, тяжелых сопутствующих заболеваний. Во время операций не наблюдалось значительных

технических трудностей, связанных с «неудобным» анатомическим расположением объекта воздействия, а сами операции выполнялись с узким пункционным каналом (не более 1,4 мм), без повторных прохождений, на фоне адекватного обезболивания и хорошего контакта с больным. В целом течение ближайшего послеоперационного периода у большинства пациентов обеих групп протекало без осложнений и серьезных нежелательных явлений (табл. 2).

Таблица 2. Характеристики ближайшего послеоперационного периода у пациентов сравниваемых групп

Показатель Амбулаторная группа(п=50) Стационарная группа(п=54) Р

Число (%) осложнений 1 (2%) 1 (1,9%) >0,05

Выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, баллов (ШББ) 3,1±1,9 4,3±2,8 >0,05

Число (%) пациентов, которым производились инъекции аналгетиков 5 (10%) 31 (57,4%) <0,05

Число (%) пациентов с гипертермией свыше 38°С 2 (4%) 3 (5,6%) >0,05

Пребывание в стационаре после операции, дней (М±БО) 2,3±1,2

В стационарной группе имелась тенденция к более выраженной оценке

пациентами болевого синдрома и рутинному назначению инъекционных

аналгетиков, что, по-видимому, связано со спецификой нахождения больного в

стационаре, а не с истинным различием в интенсивности послеоперационных

болей. Трое пациентов из амбулаторной группы (6%) были госпитализированы

в течение первых суток после операции, один в связи с развитием обширной

18

гематомы мягких тканей в области пункции, двое - из-за подозрения на внутрибрюшное крово(желче)истечение, которое при дальнейшем обследовании не подтвердилось. Процент информативных диагностических ответов и результаты лечебных пункций в обеих группах существенно не отличались.

Таким образом, оценивая эффективность и безопасность чрескожных миниинвазивных вмешательств на печени, произведенных в стационаре и в центре амбулаторной хирургии у пациентов с низким риском осложнений, можно констатировать, что в данной группе больных амбулаторные операции не только возможны, но и показаны, при соблюдении необходимых условий безопасности, приведенных выше. Использование стационарзамещающих технологий с учетом стратификации риска осложнений позволяет без ущерба для эффективности и безопасности существенно снизить стоимость инструментальной диагностики и лечения ряда заболеваний печени

ВЫВОДЫ

1. Общая частота периоперационных осложнений при чрескожных миниинвазивных вмешательствах на печени составила 9,0%. Большинство осложнений имели 1-2 (легкую) степень тяжести; осложнения 3-5 степени тяжести наблюдались только в 9 случаях (3,1% от всех операций). В структуре осложнений преобладали геморрагические осложнения (14 случаев или 53,8% всех осложнений).

2. К статистически значимым факторам риска осложнений относятся следующие: наличие у пациента явной или скрытой коагулопатии, фиброза или цирроза печени, острой печеночной недостаточности и/или выраженного холестаза; технические трудности при выполнении вмешательства, диаметр пункционного канала свыше 1,6 мм, неоднократное прохождение инструмента через паренхиму органа,

локализация объемного образования вблизи от поверхности органа или крупных сосудов, беспокойное поведение пациента во время и после вмешательства.

3. Разработанный способ прогнозирования осложнений с вычислением индекса риска и созданная прогностическая модель способны обеспечивать уровень правильных предсказаний степени риска осложнений, равный 97,2%.

4. Дифференцированный подход к проведению профилактических мероприятий с учетом стратификации риска осложнений помогает снизить частоту осложнений более, чем в 2 раза.

5. У пациентов с низким риском осложнений при соблюдении ряда специальных требований возможно выполнение чрескожных миниинвазивных операций с меньшими затратами, при этом без ущерба для эффективности и безопасности, в условиях центра амбулаторной хирургии.

Практические рекомендации

1. Пациентам с заведомо высоким риском осложнений, имеющим патологию свертывающей системы, тяжелые нарушения структуры и функции печени в сочетании с предполагаемыми техническими трудностями проведения вмешательства, проведение лечебного или диагностического интервенционного вмешательства под контролем УЗИ без возможности визуальной оценки поверхности печени и немедленного гемостаза противопоказано. Этим пациентам можно рекомендовать пункционное вмешательство под контролем лапароскопии или открытую операцию.

2. У пациентов со средним риском развития осложнений чрескожное вмешательство на печени, по нашему мнению, должно выполняться только в условиях хирургического стационара, имеющего необходимое оснащение и специалистов для проведения открытых и лапароскопических операций на органах брюшной полости, включая операции на печени и желчевыводящих путях. Эффективным методом предупреждения осложнений еще на дооперационном этапе служит проведение ультразвукового сканирования печени в сочетании с цветокодированными методиками, а также использование метода трехмерной реконструкции изображения.

3. У пациентов с низким риском осложнений возможно проведение миниинвазивных вмешательств в центре амбулаторной хирургии при соблюдении необходимых условий безопасности. Использование стационарзамещающих технологий с учетом стратификации риска осложнений позволяет без ущерба для эффективности и безопасности существенно снизить стоимость инструментальной диагностики и лечения ряда заболеваний печени.

Список опубликованных работ

1. Ниникашвили Л.В. Тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем в Центре амбулаторной хирургии поликлиники / Л.В. Ниникашвили, В.Г. Рудой, М.Я. Доринская //Амбулаторная хирургия - 2007,- №4 - С. 150-151.

2. Ниникашвили Л.В. Тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем в поликлиническом центре амбулаторной хирургии за 3 года / Л.В. Ниникашвили, В.Г. Рудой, М.Я. Доринская // Амбулаторная хирургия - 2009.- №3/4. - С. 124.

3. Анализ и прогнозирование периоперациоиных осложнений при чрескожных малоинвазивиых вмешательствах на печени / Л.В. Ниникашвили и др. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии - 2012. - № 4 - С. 708-714.

4. Редькин А.Н. Алгоритм профилактических мероприятий при миниинвазивных чрескожных вмешательствах на печени с учетом стратификации риска осложнений / А.Н. Редькин, JI.B. Ниникашвили, Е.Д. Макарова, Ю.В. Брыкалина // Врач Аспирант. - 2012. - № 6(55) - С. 20-28.

5. Сравнительный анализ эффективности и безопасности чрескожных миниинвазивных вмешательств на печени, произведенных в стационаре и в центре амбулаторной хирургии у пациентов с низким риском осложнений / JI.B. Ниникашвили и др.// Вестник экспериментальной и клинической хирургии - 2012. - С. 64-65.

6. Макарова Е.Д. Эффективность и безопасность чрескожных миниинвазивных вмешательств на печени, произведенных в стационаре и в центре амбулаторной хирургии у пациентов с низким риском осложнений / Е.Д. Макарова, JI.B. Ниникашвили, А.Н. Редькин, Ю.В. Брыкалина // Материалы всероссийского симпозиума молодых ученых - 2012. - С. 40.

7. Обеспечение эффективности и безопасности при чрескожных миниинвазивных пуикционных вмешательств на печени под УЗИ контролем, произведенных в центре амбулаторной хирургии МБУЗ ГО г. Воронеж « ГП№7» / JI.B. Ниникашвили и др. // Эндоскопическая хирургия- 2013. - №1 - С. 44-45.

Рационализаторские предложения:

Удостоверение на рационализаторское предложение № 1310 от «25» марта 2013 г. Разработка признанна рационализаторской и принята к использованию под наименованием «Прогностическая модель оценки риска осложнений миниинвазивных хирургических вмешательствах на печени». Автор - /Ниникашвили Леван Витальевич/.

Подписано в печать 18.04.2013 Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 99 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10