Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Прогнозирование и лечебная тактика повреждений костей таза при политравме в остром периоде

: *

министерство здравоохранения азербайджанской республики

АЗЕРБАЙДЖАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н. НАРИМАНОВА

На правах рукописи

УДК 616.718.1/3+616—001—08—037

ГАСАНОВ НИЗАМИ ГАСАН оглы

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ТАЗА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ .

14. 00. 22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

БАКУ— 1092

Работа выполнена в Азербайджанском медицинском университете им. Н. Нариманова.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А. А. АХУНДОВ-доктор медицинских наук, Г. Ш. ГАРАЕВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э. Ш. АББАСОВ .доктор медицинских наук, Р- М- МЕЛ И КО В

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена.

Защита состоится « » I- С.> 1^/(4 1992 г.

в часов на заседании специализированного совета

Д 076- 01. 05 при Азербайджанском медицинском университете им. Н. Нариманова (370С22, Баку, ул. Бакиханова, 23).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Азмед-университета им. Н. Нариманова.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор АГАЕВ И. Н.

СБ4АЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Твжелая сочетай: гая трагш тазз-одна ' из какменеэ решенных прсб.-гы современной травматология. Сложность тслогра-^санаточ'ягзсккх соотмопежф области таза - глубокое распо-лот.яниэ бодьаеЗ части хостнс.о каркаса под ¡гссуами тазечндон тсс-л^мч, создает обосхтизниз трудности' для дгагпостжи и лечения позрегдени.1 данной локализации и, кроме того, при этом ссобо затрудняется прогнозирование. Эти повреждения зачастуэ сопровождаются високоЯ детальностъа, либо стойкая утратой трудоспособности. Так, летальность при ссчетантк позрэтденнкх таза достигает от 16-3$ до 38-50^, а инвалидность от 19,5 до £4,72 (Т.А.Гевен-ко с соаат., 196С; Г.Д;Нккитяна с соазт., 19сЗ; А. А. Храмов, 1555; В.А.Корншсв* с-соаат., 19ь7; В.Н.Пастернак, 15с6; Д. й. Черкес-заде", 1950;$реаевг Л.П. > ЙЬ5; Йов8го1 I. ах. , 1559).

Характерной особенностью поБрвздек.й костей таза та:<чо является, то что э подавляющем большинстве случаез сии сспрсвз сдастся развитии пока (С.З.Гсргкоэ с ссаьт., 15и5; Т.Л.Гесхперу с ссаат., 15с8; 1г?Аа&&я J. а1. , 19ёо; 1.илй9Еааг2-Капэез ?. ег п1., 15ьЬ). Эти авторы при сочегакных тпиельчс перелетах таза наблюдали разритаэ сска у 9055 пострадавших. Это е^ боаьпэ усугубляет состояние больных я крайне затрудняет прогнозкровачиз.

Пркнзде1Шиэ данниз свидетельствуй? о то:*, что соче'к'акииэ погребения -аза а остром и ранней периодах тра2.чаткческсЯ Селезни представляв? серьезную реажс,<ационю-хирургкчесхуп прсб-г е!-у. Ан ллиз литературы пзкаэыгазт, что с смогу лечебной тактики при этеи, гласным сбразсм, ссста?лгет при^кенга оперативных и конеерьати5ккх китодоз (3. ^Трубникст, с ссагт., !9сЗ; Г.Л.Сдер-чикоз, 19о5; 11.3.Ксзясг. с ссав?., "ееквт« Н. «г в;Л5С-3;

Щгагек ,1. гг п!» ,1'."о7). Поутому перг» на ::едкха1.:ект едкую хер-

режцию метаболических изменения, усугуйлясцих шоковое состояние ~ пострадавших уделяется рало внимания, что осложняет общзе состояние больных, 'Нередко является одной из причин летальных исходов, (фоне того, иедикауентозная терапия часто проводится без объективного учета основных показателей биохимических процессов, что снижает эффективность применяемых медикаментозных средств. Одной из причин неблагополучия в результатах лечения острого периода травматической болезни явлрегс« как отсутствие, тах к недостаточное совершенство имеющихся количественных криf териев оценки степени тягости состояния пострадавших, Д редь именно объективная оценка метаболических изменений., позволяющая прогнозировать состояние пострадавших, является необходимым условней для разработки патогенетически обоснованных принципов лечения больных (Baxter c.t ig?6; Xundegaard-Haneen F. et al.f 19И6).

Следует отметить, что методы прогнозирования степени тяжести состояния пострадавших с повреждением костей таза при политравме в остром периоде отсутствуют. А имеющиеся хе методы в основном применяются при различных политравмах и основаны на применении балльной системы, компьютерной техники, изотопной диашостики, прогностических таблиц и поэтому они сложны,требуют особой техники, что снижает их оперативность и практическое значение, и тем самым ограничивает их широкое внедрение в повседневную клиническую практику.

Следовательно, возникает необходимость разработки более простых и информативных методов прогнозирования состояние больных м исходов травмы, а также усовершенствовать схемы медикаментозной коррекция травматической болезни. Этому вопросу в определенной степени и посвящена данная работа.

Цзль исследования. Улучшение результатов лечения больных с повреждением костей таза при политравме путем разработки рационального способа прогнозирования течения и исхода травматической болезни в остром периоде и усовершенствования коррекции метаболических нарушений.

Задачи исследования:

1. На основании анализа архивного материала выявить ¿акторы, отрицательно влияющие на течение и исход травматической болезни у больных с повреждением костей таза при политравме.

2. Изучить'"показатели состояния процессов перекисного окисления л!шидов (ЮЛ) и свертывающей системы у больных с повреждением костей таза при политравма в остром периоде травматической болезни на £оне лечения с общепринятыми методами.

3. На основании изучения показателей ГОЛ и свертывающей системы крови разработать новый количественный способ прогнозирования течения и исход травматической болезни у больных с повреждением костей таза при политравые в остром периоде, а такпа усовершенствовать лечебную тактику при этом.

4. Оценить эффективность предложенных способов и разработать практические рекомендации для их широкого клинического применения..

Научная новизна. Б работе впервые:

- разработан и обоснован клиническими исследованиями способ прогнозирования течения и исхода травмы таза в остром периоде, ос нованный на определении малонового диальдегяда (УДА) в сыворотке крови больных (приоритет, новизна и практическая значимость предложенного способа подтЕервдены положительным решением 1Ъском-изобретений ка изобретение от 15.12.90 г. по заявке 3 4752538). -

- на основании полученных результатов разработана новая схема сочетакного применения антиоксидантов и антикоагулянтов в комплексе с другими методами для улучшения результатов лечр-шм травматической болезни у пострадавших с повревдением костей таза при политравме в остром периоде.

Практическая значимость работы и внедрение. ,

Разработанный способ прогнозирования течения и исход травмы костей таза в остром периоде тразматическоЯ болезни позволяет после травмы с большей точностью прогнозировать тяжесть состояния больных и исход, что со своевременным включением в комплекс лечебных мероприятия антиоксидантов и антикоагулянтов в специально предложенном реаиые дает возможность уменьшить количество летальных исходов от 37,1% по архивному материалу и от 30,6% при общепринятых методах лечения до 16,6^.

Разработанный способ прогнозирования и усовершенствованный катод лечения внедрены в повседневную прзкткку травматологических отделений больницы скорой медицинской помощи г.Баку.

Основнио положения, выносише на защиту.

1. двух и более '-ратное увеличение уровня ЗДА в сыворотке крови больных после повреждений костей таза при политравме в остром периоде является объективным прогностическим тестом, позволяющим определить как степень тяжести состояния больных, так

и исход травмы.

2. Своего••че;£юе включение антиокемдантных и антикоагулянт-ных препарате-; разработанной схеме в состав комплексных лечебных мероприятий при ведении больных с повреждением костей таза при политравме в остром периоде является патогенетически обоснованной тактикой, псзЕоллацей значительно улучшить об^ее состояние больных, тем самым уменьаить количество летальнш: исходов .

Алтзобация работы. Материалы диссертации долояены на:

1. ХП Республиканской конференции ВУЗ-об Азербайджана г.Баку, 19Б9г.

2. Выездной научно-практической кон5еренции, посвященной бС-леткему юбилею АМУ им.Н.Нариманова. ЕакучЕеки, 1991 г.

3. Всесоюзной научней конференции молодых ученых и специалистов. посвященной 60 летнему юбилею Азербайджанского медицинского университета им.Н.Нариманова, г.Баку, 1991 г.

Работа апробирована на совместней межклиническоЯ конференции ка£едр травматологии, ортопедии и БПХ, общей хирургии I, хирургических болезней I, оперативней хирургии и топографической анатомии, 1ЦШЛ АШ им.Н.Нариманова, I, П, Ш, 1У хирургических отделений больницы скорой медицинской помощи г.Баку, и Ба-г. кинский НЖГО.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных "работ и получено I положительное ре;пен::э ка изобретение от I9.I2.I9S0 г. по заявке А"; 4752538.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена ка 145 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, глаз по результатам собственных исследований, заключения, еыводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа проиллюстрирована 10 таблицами, 7 рисунками и 7 выписками из историй болезни. Еиблиографтееский указатель содержит 2СЬ отечественных и 102 зарубежных источнике.

- fc -

СОДЕШШЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования« использованные в работе. Для разрешение поставленных задач весь материал разделили на 2 большие группы. В I группу включили архивные истории болезни 473 больных с изолированным и сочетанньм повреждениями костей таза. Из них 272 историй болезни больных, у которых были повреждения костей таза при политравме, проанализировали путем составления""* индивидуальных карт, где учитывали 49 наименований признаков и последующей статистической обработкой данных.

П группа была основной, куда включили 120 больных с пов-резвдением костей таза при политргвме, которые находились под собственным наблюдением. Этих больных з свою очередь разделили на 4 подгруппы: в I подгруппу включили 36 больных, которые составили подгруппу сравнения и лечились по общепринятый в нашей клинике методам. Предметом взделек;:? этей подгруппы явилось в основном вычисление процента летальных исходов.

So П подгруппе у 31 Сольного по поступлению и, в динамике, на I, 3, 7 сутки пос.че тразми изучали некоторые показатели метаболических изменений, - показатели ПОЛ и сзертизаю^еЯ . системы крови. ,

На основании резулыатоз, полученных в этой не группе, т.е. по уровню ЦДА» разрабатывали невьй способ прогнозирования течения и исхода травмы таза в остром периоде, аля определения точности разработанного нами способа Еыделилн Е подгруппу, составляющую 23 больных, у которых в I сутки повреждения 5 крови определяли только уровень Д^А. И соотношением числа летальных исходов, скадаемых по увеличении уровне

;,'ДД в крови, к числу действительных летальных исходов вычислили точность способа по формуле:

Точность = Г1М * 0и-х 100?

п

где Пи и истинно положительный исхсд, Ои - истинно отрицательный исход, п - общее число больных.

3 1У подгруппе у 30 больных лечение проводили по предложенной нами тактике. У этих больных одновременно оценивали и объективность лечения по изменению уровня НДА з крови.

Для сценки состояния больных и изучения некоторых метаболических показателей крови в работе на;.;и были использованы следующие методы:

- клиническое наблюдения за общи.) состоянием постргдаг,-нх;

- определение показателей гемодинамики и генестаза;

- показатели сзертызахщеЯ системы крови изучали методе:« коагулогра^ия, которую прсу.зподилп на отечественном приборе Н-234 определяли начало [7г); продолжительность (Т) и конец (7о) с.-ертквания крови;

- урогень "¿А э сыгсрстке крови определяли по ::зтоду Л. И. Андреева с ссавт. (15со);

- уровень изучали в крови по методу сгп? Е. э1. (КБО);

- рентгенологические и инструментальные исследование. Рентгенологическое иссле-оьан::э..прсЕО-.или одновременно с •

энергичньзгл протиьогиоковьгул мероприятиями и начинали с обзорней рентгенографии черепа, позвоночника, грудной клетки и к:сто." таза. Применяли сбычнуз сбщекл^-пкескув-рентгснсзскув аппаратуру. Пслученкне циррогые данное и результат- индивидуальных

карт больных обрабатывали но специально составленной програлше статистически на персональном компьютере IBM PC AT-2b6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЩОВАНЩ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ с использованием ЭВМ собранных данных архкьного материала показал,что число пострадавших с повреждением костей таза при пслитравме с кандым годом увеличивается. ' Следует подчеркнуть, что наряду с постепенным, из года в год, снижением общего числа больных с изолировакыми переломами костей таза, неуклонно растет процентное отношение среди них со-четайных переломов последних: Так, если в I960 г. они составили 55,ZU от общего числа, то в 19Ь4 г. -63,а в I9ES г. - 64,3&. Среди обстоятельств, способствующих возникновения повреждения костей таза при политравмах, первое место занимают происшествия транспортные - 168 (61,855), второе - бытовые - 31 (11,4^), третье - производственные - 27 (9,9%).

Такое увеличение числа пострадавших с сочетавшими повреждениями костей таза, по-видимому, объясняется бурным развитием интенсивности автомобильного двияекия на улицах, а такае оснащением и использованием слог/ах механизмов производства и предприятий городов.

У 272 пострадавших зарегистрировали всего 700 различных переломоЕ скелета. В среднем ка одно наблюдение приходилось около 2-3 переломов.Всего число переломов различных локализаций костей таза сост.'-?. ил о 469. Переломы костей верхней конечности — 67, костей никлое конечностей-92, костей черепа и позвсночника-72. "Травмы грудкой клетки наблсдали у 64 пострадавших. Б 2 случаях были травматические отрывы конечностей. Открытый перелом

ксстей таза установлен у 3 пострадавших, открытые переломы других сегментов скелета у 19, у 16 больных отмечали вывихи различных суставов.

Повреждение костей таза изученных пострадавших сочеталось у 169 больных с черепно-мозговой тразмой с различными патологическими последствиями, у НО - с повреждением внутренних органов, в том числе грудкой клетки у 16 и органоэ живота у 92 больных. Разл!гчной степени травматический сок отмечен у 197.больных. Развитие и степень пока у пострадали* с поврегдением костей таза при политравмах зависело не только от количества псзретде-ний, но и от их локализации, а такт.е от характера переломов. Подавляющее большинство травматического пока развивалось у больных с сочетаниями переломами переднего и заднего полукольца, что наблюдалось у 145 пострадавших.

Таким образом, припеденн'ге выг:е данные, ссксзаннке на анализе архивного материала напей клиники, показывают на увеличение как удельного веса поэре^ений костей таза при полнтраьме, так и числа летальных исходов при этом. 2а период с 19с0 по 19Б8 год частота летальных исходов составила. 37,ТаксЛ больной процент летальных исходов мы склонны объяснить недостаточной организацией сказания догоспитальной квалифицированной медицинской немец;: пострадазпсм на месте проис^естви.-, допущением диагностически сснбск,связанных как малой технический оснащенностью кл;с--:нкн, так и неправильней сценксй ссстэйнжг больньэс и результатов различных исследований, что з езею очередь предопределило н е гтр а г и л ь:-::-_• й 3;:5ор лечебны? мероприятий и тем самьл.! приводило к та>:т:с-:ес:::'_'-:, лечебна ещнбкам.

ГЬд нагим собственна наблюдением были 120 бельньзе с : -

рождением костей таза при политравме, которые находились на извлечении в период 19ЬЗ-1590 гг. в нале Я клинике. Из нкх ыужч;ыы составили: 62,5/5, жешциж37,5Й.

Ь'л установили, что причинами возникновения повреждений костей таза при политравме б 66,6$$ случаях являются транспортные происшествия, в 16, Зй- бытовые и в 1055-производственные травмы.

Количество и локализация повреждений костей таза при политравме были разнообразны. Их было всего 161, в тол числе переломы подвздошюй кости - 12, лобковой кости - 67, седалищной кости - 54, крестца - I, копчика - 1, вертлукной впздшы - 29, разрывы сим.тиза" - II, крестцозо-подвздошного сочленения - 6.

В костях верхней конечности были 32 перелома, из них переломы плечевой кости встречались у 7, лучевой кости - 10, локтевой кости - 2, обеих костей предплечья - 3, ключицы - 6, лопатки - I, кисти - 3. Всего переломов костей нижних конечностей было 33, из них переломы бедренной кости - 14, большеберцовой кости - 1С, калоберцовсй кости - 3, обеих костей голени - 4, костей стопы - 2. Общее количество перелоког костей черепа и позвоночника составило 3.', из них переломы основания черепа 4, свсда черепа II, нижней челюсти 5, носовых костей 2, позвоночника осложненный 4, позвоночника кеосложненныЯ 10. Всего переломов костей грудной клетки наблюдали у 23 пострадавших.

■ Открытый перелом костей таза установлен у 5 пострадавших, из них в 2 слу'~" ... отягчалось огнестрельное ранение. Открытые переломы других сегментов скелета наблюдались у 6 пострадавших, а травматический отрыв бедра - у I больного.

Повреждение внутренних органов наблюдалось у 25 больных:

повреждение грудной клетки у 5, и органов живота и таза у 20. У зтих больных наблюдалось 40 случаев отдельных или сочетакных повреждений внутренне органов: легких у 6, диафрагмы у 2, печени у 7, селезенки у 5, брыжейки у 3, почки у 3, влагалища у I, мочог вого пузыря у б, уретры у б, габрпшинная гематома у I.;. Ч.ГГ с различными патологическими последствиями отмечалась у 66 больные сотрясение головного мозг.» у 34, ушиб головного мозга у 16, сочетание ушиба головного мозге с су'барахноидальным кровоизлиянием у

Различной степени травматический иск отмечен у 60 больных, из них: I степени у 4, П степени у 26, Ш степени у 2Э, 1У степени у 21. Среди наших наблюдений у 9 больных было состояние алкогольно го опьяненир. Следует отметить, что из 120 каблздаемых больных в связи с их тяжелым состоянием умерли 31 пострадавший: до I часа-Ь, до 3 часов-6, до 12 часов-4, до 24 часов-4, дг 3 суток-?, до 7 су-ток-2.

Результаты изучения показателей ПОЛ и свертывавшей систему хреви показали, что их начальный уровень у 1С здоровых людей составил в среднем следующее: 1£А-4.24^0.27 кмоль/мл, Кл^-О,116+0,009 нмэль/л, Т|-160+49,5 сек, ^-¿сС^С ,£ сек, Т-300+67,9 сек.

Анализ динамики этих та показателей у внжизпих больных с пез-ретденкем костей таза показал, что на I сутки уровень "ДА повышается на 162,9,"5, далее он, достигая максимума на 3 сутки, к 7 суткам значительно ¡на снижается по сравнению с 3 сутками, ко все

с

-э остается на таком уровне, который отмечался'на I сутки. По динамике почти такая жсе картина отмечалась по показателя Н.^, уровень которого прев'^ал корму на Г суткп-£0,4.1. на £ сутки-24?,6~-•/. на 7 сутки на 263 ,.5.о.

Ретроспективный т.з анализ динамики уровня УДА в крови умерших больных показал другую картину, чем у вытсиеших больных. Так, урогень ¿ЩА в крови умерлг.гс больных в исследуемые сроки всегда

- и -

превышал в 2 и более раза таковое у выживпих пострадавших. В среднем он составил на I сутки II,б+О,23, на 3 сутки 12,7+0,72 нмоль/мл. Этот £акт мы использовали для разработки нового способа прогнозирования исхода травматической болезни у пострацавиих с повреждением костей таза при политравме. Результаты этих исследований, проведенных в Е подгруппе собственных наблюдений на 23 пострадавпих, показали, что двух и более кратное увеличение уровня »ДА. в кроЕи на I сутки после травмы в 62,655 случаях заканчивается в дальнейшем летальным исходом. Следует отметить, что подобные сдвиги показателей ПОЛ сопровождались также значительными изменениями со стороны свертывающей системы кроЕИ. Б I сутки ка ксагулограммах отмечалась гипокоагуляция, а начиная с 3 суток-и далее, когда шла 1итенспфнкация накопления продуктов ПОЛ - гиперксагуляция. Так, если у здоровых людей конец свертывания крови (Т2) составляет 450^80,6 сек, то у пострадавших, этот показатель составил на I сутки 597,2+_22,6 сек, на 3 сугки 373,3+12 сек и ка 7 сутки 244,4+13,2 сек.

Таким образом, по нгз;м данным повреждения костей таза при политравме в остром периоде сопровождаются з'начительным повышением в сыворотке крови уровня продуктов ПОЛ и гиле^коагуляцией со стороны свертывающей систеш крови. Это, по-видимому, связано с нарушением первично существующего з норме баланса между про- и антиоксндантныыи системами, что приводит к задержке дис-мутащ:г.'. продуктов ПОЛ и излишнему накопленга их в тканях и костях организма. Накопление же продуктов ПСЛ вторично истощая сокд и снижая активность на-^ерментативкых антиоксидантов и эн-зиматических антиокондантных систем, токсически и деструктивно действуют г.а клетки, окружающие ткани, инактнвирул сулы!тидркль-

- в -

ныз группы ферментов, вызывают нарушение проницаемости сосудов, развитие отека (Л.А.Иамедов, 19В9). С другой стороны пролонгн-' рование активации ПОЛ, увеличивая агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, приводит к нарушению реологических свойств крови, расстройству микроциркуляции, микротромбозам, особенно в капиллярной сети паренхиматозных органов (Н.С.Кеыченко с соавт., 1985; М.НЛшлова, 19о5; 1Ппез В. -л а!,1964). Вышеуказанные же нарушения в своп очередь инициируют ДВС, проявляющийся кровоточивостью, либо претромботическгл) состояниом (З.С.Еаркаган, 1960;

I

О.Н.Гаврилов, 1981). Этими обстоятельствами, по-видимому, можно и объяснить усугубленное течение травматического пока при политравмах и их нередко встречающийся отрицательный исход.

Поэтому, учитывая вышеизложенное для течения травматического шока при политравмах рекомендовано наряду с другими средствами и применение антпоксидантов (Витамины Е и С) и антикоагулянтов (итсЗвдаапЗ-Папзел T.et а1,1988). На основании сзоих исследований мы такяе подергивались такой тактики. Однако, при известных методах витамин Е вводится один раз. в сутки в сравнительно большое дозах; при этом не обеспечивается рагномерная в течении сутэк пролонгация действия препарата. С другой стороны введенная большая доза витамина Е может отрицательно влиять на свертывающую систему крови.,Исходя из этого, с-целью нормализации процессов ПОЛ и связанных с ними известных нарушений, а также для обеспечения пролонгации дейстзия витамина Е, мы решили Евести его в отличие ст принятой методики в дробных, относительно низких дозах 3 раза в день. А для устранения отклонений со стороны свертывающей системы, ожздаемых как от применение витамина Е, так и наблюдениях при травматической болезни применяли

- Ib -

рог ce ацетилсалициловую кислоту, так^е по дробным дозам 3 раза в день. Дальнейшие исследования по лечению 30 пострадавших с • повреждением костей таза при политравмах по предложенной нами подобной схеме подтвердили ее высокую эффективность.

У наблюдаемых больных зтой подгруппы поврег-дение костей таза в 34Í& случаях сочеталось с ЧМГ, в 2Ь% - переломами костей конечностей, в 1ъ% - повреждением грудной клетки, в 25% - повреждением органов кивота и таза. Следовательно, в каждой группе повреждений общая лечебная тактика была разная. Однако, независимо от вида повреждений, всех больных припоотуплении и в дальнейшем обследовали и лечили по единой схеме, отличия были лишь только в количестве и характере проводимых хирургических вмешательств. Первым важным этапом кашей лечебной тактики было выведение больных из шокового состояния и коррекция метаболических изменений в организме. С этой целью использовали следующее: учитывая, что при политравме у большинства пострадавших с повреждением костей имело место тякедое шоковое состояние, в приемном покое мы отказывались от грубых маннипуляций, а в некоторых случаях даже но производили рентгенологических исследований и других дополнительных манипуляций (репозиция отломков костей, вправление вывихов и др.). Вместе с тем, мы большое значение придавали .транспортной иммобилизации конечностэй и срочным противошоковых) мероприятиям, которые сразу начинали в приемном пог ксе, после чего больных переводили в реанимационное отделение. Им переливали необходимые противошоковые растворы,- в том числе полиглюкин 400 мл, peonoлиглвкин 400 мл, глюкозу 5% - 800 мл + инсулин - 20 ед, Физиологический раствор 0,9% - АОЭ мл, глюхозо -новокаиноЕую смесь - 500 мл, натрия гидрокарбоката 4fí - ЗОС мл.

В основном эти мероприятия осуществляли путей катетеризации 2-х крупных вен. В тяжелых случаях эти растворы в вену вводили -струдно. Количество I порции перелитой жидкости в зависимости от тяжести состояния больных колебалось от 500-800 мл и больше. В последующем скорость переливания уменьшали и з основное вышеуказанные растворы переливали капельным способом. При лечении травматического шока перелившие жидкостей продолжали до полного выведения их из шокового состояния (всего 2-3 литра и более). При. небольших кровопотерях больным перелизание крови не осуществляли. При наличии обильных кровопотерь обязательно переливали свежую одногрупнуя кровь в объеме 500-1000 мл в зависимости от интенсивности-кровопотери. При травмат:гческом соке мы больным назначали также растворы промедола 2$ - 1,0 мл, анальгина 50^ -'2,0, димедрола I% - 2,0, преднизолона - 60 мг, витаминов В^ 6% 1,0, Бб - 1,0, В12- 1,0, С 5% - 2,0, кальция хлорида 10£ -10,0, антибиотиков и др. Наряду с противошоковыми мероприятиями |/Ы так"о производили остановку кровотечения, обезболивание в сбласти переломов (новокаинопая блокада), скелетное вытяжение, •укладка е гамаке, наложение гипсовых позязок и др.

Оперативные вмешательства производили з экстренном порядке только по жизненным показаниям при кровотечениях и повреждениях внутренних органов. С диагностической целью применяли лапароце-тез. В подозрительных случаях производили срочную лапаротомиз. В дальнейшем после выведения больных у.з шокового состояния про. ведили дополнительные исследования органов черггса, груди, живота, таза, забрашинкого пространства и др.

Учитывая результаты наших ссбстзенкых исследований приведенные в предыдущих разделах работы, для коррекции нарушений

- IS -

процессов ПОЛ и свертывающей системы крови мы в комплекс лечения, помимо вышеописанных мероприятия, в обязательном порядке с первого дня включили внутримышечное введение 3 раза в день по I ыл 10% раствора ОС -токоферола ацетата, и начиная со 2 дня per ов 3 раза в день по 0,5 гр. ацетил-салициловой кислот Эффективность проведенного лечения и степень нормализации состояния больных во всех случаях оценивали комплексно, а также с определением уровня ЭДЦА в крови пострадавших. При необходимости, по жизненным показаниям, больным производили экстренные операции. После выведения больных из шокового состояния по показаниям проводили соответствующие оперативные вмешательства Результаты показали, что из 30 больных, леченных по нашей схеме, у 25 больных отмечалось относительно . быстрое улучиение общего состояния, при этом сократились сроки начала основных оперативных 'вмешательств, все они выписывались домой в удовлеа ворительном состоянии. А 5 больных умерли в различные сроки.

Е процентном отношении к общему числу больных это состави ло 1б,€£о. Такой же показатель, как сказали выше, в подгруппе сравнения, состоящей из 36 больных, леченных е общепринятыми методами, составил 30,6$. Сопоставление результатов исследования по летальному исходу позволяет нам сказать, что наша методика лечения в 1,8 раз сокращает количество последних.

Таким образом, своевременное включение в комплекс против; шоковых мероприятий оС. -токоферола ацетатаи ацетилсалициловой кислоты ! по разработанной нами схеме, в отличие от других принятых методов, значительно ускоренно нормализует имеющиеся метаболические нарушения у пострадавших, тзм самым, улучшает общее состояние больных и сокращает количество летальных исходо]

а гакке сокрашет сроки начала основных оперативных вмешательств по обеспечение целостности повреждений костей и органов.

3 И В О д ы

I. В клинической больнице скорой медицинской помоци г.Баку, за период с 1980 по 1990 г.г. количество летальных исходов пострадавших с ловрекди. 'см костей таза при политравые в остром периоде по архивному материалу составило 37,1" и по собственному наблюдения 30,6?, что еллэаио с недостаточной организацией догоспитальной квалифицировгпАой медицинской помощи пострадавшим на тесте происшествия травмы, допущением диагностических ошибок, недостаточной эффективность-.! способов прогнозирования, исхода травм и связанны;? с ним неправильны!'.! выбором лечебной тактики по консервативнс'у к оперативно;.!' устргчени'т последствий травмы.

. .. .2. Повреждение костей таза при полпгравме в остром периоде сопровождается значительной интенсификацией процессов переписного окисления липидов ЛТО.Ч/ и наругсшси свертывающей систеги крови, характернзуоцс'.сл в начальной стыдим тргли&тлческоП болезни гипокоагуляциеЯ, а в более пссдгпю срс:с: - гилеркоагуллцией.

3. Двух и более кратное увеличение содержания шлопового диальдегида Д1ДА/ в сивсрэткс кропи гсстр-уг.втах предшествует летальным исходам.

4. Разработанный на:.:! нови"; способ прогнозирования течения

с

и исхода тразматическс:: болезни, закзггогпрЯея в установлении двух и белее кратного упелпче.'пя иггояегггэ диальдегида /-7Д/ в крови позволяет 82^6^' точность--! определить прогноз.

5. Своевременное включение в комплекс противошоковых средств антиоксидантных /ОС-тснс^еро.та ацетата / :: оптикоагулянтн:.::- /ацо-

тилсалициловой кислоты4препаратов по разработанной нами схеме, в отличие от других принятых методов, значительно нормализуя наблюдаемые метаболические нарушения у пострадавших и улучшая общее состояние больныхл приводит к уменьшению количества летальных исходов от 30,655 до 16,6%, а также сокращает сроки качала осуществления необходимых оперативных вмешательств по обеспечению целостности поврежденных органов .и костей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШМЕВДЩИ

. I. Для определения степени тяжести и исхода повреждений костей тааа при политрагмах по поступлению пострадавшего следует в крови определить уровень иалонового диальдегида (ВДА). Двух и более кратное увеличение его по сравнению с исходным значением (нормой) в большинстве случаев свидетельствует о крайней тяжести состояния больного и неблагоприятном исходе травмы.

С целью улучшения общего состояния больных и уменьшения количества летальных исходов при политравмах с повреждением костей таза, по установлению степени тплести пострадавших в комплекс общеизвестных реанимационных мероприятий обязательно следует включить антиоксидантные и антиксагулянтнке препараты. Антиокседанты { СА -токоферола'ацетат) следует назначать дробными дозами 3 раза в день в течение первой недели, а антикоа-гулякты (ацетилсалициловая кислота)-начиная со 2 суток и продолжать б течение острого периода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО Ш ДИССЕРТАЦИИ:

1. Лечение переломов костей таза с сочетанием черепно-мозгового травмы.//57-я итоговая научная конференция молоды* ученых.-Баку, 1990.-С.60.

2. Тактика лечения пострадавших с множественными и сочетанию™ повреждениями в остром периоде травматической болезни.// Лечение и реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата (тематический сборник научных трудов БНИИГО).-Баку, 1990.-вып.ХХУ1.-С. 19-22. (соавт.: А.Я.Ахмад-заде).

3. Свертывающая и фибринолитическая активность крови у больных с переломами костей таза при политравме./Дам же.-С. 117-121. (соавт.: У.А.Иамедсв).

4. Мзталлоостеоскнтез переломов длинных костей при множественных переломах костей таэа./Дезисы докладов У1 съезда травматологов-ортопедов Прибалтийских республик (14-15 ноября 1990 г.) Таллинн, 1990.-Т.I.-С.87-68. (соавт.: А.А.Ахундов).

5. Состояние свертывающей и антисвертывагсцей системы крони при лечении внутрякостным и надкостным остеосинтезом переломов длинных костей./Дам ге.-С.123-124, (соавт.: У.А.!&медсв, З.С. Алиев, З.Т.Султанов).

6. Изменения обмена липидов и системы гемостаза под влиянием антиоксидантноЯ терапии у больных с повреждениями костей таза прк политравмах.//.'Материалы Всесоюзной научной конференции молодых ученых к специалистов, посвященной 60-летию Азербайджанского медицинского зригерситета им.Н.Нариманова.-Баку, 1991.-С.27-2Ь. (соавт.: Э.И.Уирэабеко;а)

7. Способ прогнозирования течения трагмы таза.//Положительное решение Госкомитета по открытиям и изсбретениямиот 19.12.90 по заявке •* 4752536.