Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение повреждений таза с нарушением целостности его кольца у пострадавших с шокогенной травмой

На правах рукописи

00349 Ю7 1

Рзаев Рамин Сахавет оглы

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА С НАРУШЕНИЕМ ЦЕЛОСТНОСТИ ЕГО КОЛЬЦА У ПОСТРАДАВШИХ С ШОКОГЕННОЙ ТРАВМОЙ

14.01.15 - травматология и ортопедия 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученей степени кандидата медицинских наук

2 1 ЯНВ 2010

Санкт-Петербург - 2010

003491071

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе».

Научные руководители: член-корреспондент РАМН д.м.н. профессор

Багненко Сергей Федорович

доктор медицинских наук Кашанский Юрий Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Дулаев Александр Кайсинович

доктор медицинских наук профессор Курыгин Анатолий Алексеевич

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова»

Защита диссертации состоится » /рО^^/Р^г/Л 2010 г. в У^"часов на заседании диссертационного совета % 208.075.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена Федерального агентства высокотехнологичной медицинской помощи» (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, дом 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена Росздрава»

Автореферат разослан » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Кузнецов И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема оказания травматологического пособия пострадавшим с тяжелыми повреждениями таза до настоящего времени остается актуальной, несмотря на то, что изучению этого вопроса посвящено много работ [Битчук Д.Д. с соавт., 1996; Пастернак В.Н., Тищенко В.В., 1998; Соколов В.А., Черкес-Заде Д.И., 2006; Пичхадзе И.М. с соавт., 2008; Cole J.D. et al., 1996; Durkin A. et al., 2006; Hoffmann E. et al, 2008]. Большинство авторов, занимающихся исследованиями в данной области, отмечают в последнее десятилетие абсолютный, и относительный рост повреждений таза, которые достигают 5-12 % от общего числа травм опорно-двигательной системы [Иванов В .И. с соавт., 1992; Пастернак В.Н., 1998; Demetriades D. et al., 2002; Lindahl J. et al., 2008]. Еще большую значимость проблемы подчеркивает то, что с одной стороны 60-78 % пациентов, получивших данную травму, составляют лица молодого, трудоспособного возраста, а с другой -наблюдается тенденция к её постоянному росту с преобладанием мужчин (64 %) [Милюков А.Ю. с соавт., 1999].

Тяжелая травма таза нередко приводит к летальному исходу. Особенно высока летальность при политравме, которая сопровождается тяжестью повреждений внутренних органов, конечностей, а также ранними и поздними осложнениями, развивающимися почти у 50 % пострадавших. Инвалидность вследствие политравм также достигает высоких показателей - 28-50 %. При этом основной ее причиной являются повреждения опорно-двигательной системы [Анкин Л.Н., 2004, Zamzam М.М. et al., 2004]. В подобных случаях наиболее тяжелые последствия связаны с повреждениями таза, которые в структуре множественной и сочетанной травмы составляют 20-38 %. Поэтому совершенствование оказания помощи данному контингенту больных представляет большую медицинскую и социальную проблему [Соколов В.А., Черкес-Заде Д.И. 2006; Poole G.V. et al., 1994; Lenzner A. et al., 1997; Katsoulis E. et al. 2006].

Вопрос лечения пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца в современной травматологии до сих пор остается дискутабельным [Allen C.F. et al., 2000]. Хирургические технологии стабилизации тазового кольца более эффективны, чем консервативный метод, однако их применение, по рекомендации многих авторов, ограничивается чрескостным остеосинтезом [Бабоша В.А. с соавт., 2001; Пичхадзе И.М. с соавт., 2008; Schemitsh Е.Н. et al., 1999; Ponsen K.J. et al., 2001,2003]. В то же время, по мнению большинства хирургов, этот метод не обеспечивает достаточно стабильной фиксации, характеризуется высокой частотой неудовлетворительных анатомических и функциональных исходов, низкой комфортностью, значительными сроками стационарного лечения и медицинской реабилитации [Biewener A. et al., 2000; Layton K.F. et al., 2006; Hoffinann E. et al., 2008; Sagi H.C. et al., 2009]. Это побудило специалистов к широкомасштабному использованию внутреннего остеосинтеза, несмотря на то, что он является весьма травматичным,

сопровождается дополнительной кровопотерей, требует обширных хирургических доступов, сопряжен с повышенным риском повреждения сосудистых и нервных структур. Поэтому он, по мнению большинства травматологов, практически неприменим в ранние сроки после травмы [Шаповалов В.М. с соавт., 2000; Гуманенко Е.К. с соавт., 2003; Allen C.F. et al., 2000; Baylis T.B. et al., 2004; Durkin A. et al., 2006]. Все это подчеркивает актуальность разработки новых хирургических способов стабилизации тазового кольца.

В современных работах отечественных и иностранных авторов проблеме лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности его кольца у пострадавших с множественной и сочетанной шокогенной травмой уделено незаслуженно мало внимания. Поэтому поиск оптимального травматологического пособия пострадавшим с политравмой до сих пор представляет актуальную задачу.

Недостатки существующих подходов и способов оказания травматологического пособия обуславливают потребность создания лечебно-тактической концепции, предназначенной для оказания помощи данной категории пострадавших, разработки наиболее приемлемых методов их лечения как в остром, так и последующих периодах травматической болезни.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности его кольца у пострадавших с множественной и сочетанной травмой, сопровождающейся шоком, путём определения особенностей их репозиции и фиксации, разработки новых тактических и технических приемов, а также создания на их основе системы оказания хирургического пособия в различных периодах травматической болезни с учетом возможностей травмоцентров различного уровня.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру повреждений таза при политравме и результаты их лечения по материалам IT СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе за предыдущие годы.

2. Разработать, экспериментально обосновать и внедрить в клиническую практику новые способы лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности его кольца.

3. Создать алгоритмы диагностики и лечения тяжелых повреждений таза при множественной и сочетанной травме.

4. Определить эффективность клинического применения предложенного способа лечения повреждений таза и показать возможность его использования в травмоцентрах различного уровня.

Научная новизна исследования

На клиническом материале, включающем 836 пострадавших с повреждениями таза (54 - с изолированной травмой, 782 - с множественной и сочетанной травмой), которые находились на лечении в государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга» с 2000 по 2005 годы, впервые систематизированы данные о частоте, структуре и характере повреждений таза. Кроме того, получены достоверные результаты исследования на основе ретроспективного анализа лечения 163 пострадавших (контрольная п=121 и основная п=42) с тяжелыми повреждениями таза, сопровождающимися нестабильным нарушением целостности его кольца. Все это позволило создать классификацию повреждений таза, разработать и внедрить алгоритмы диагностики, а также лечения пострадавших с повреждениями таза при множественных и сочетанных повреждениях в различные периоды травматической болезни.

Впервые созданная система лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности его кольца увязана с новой организационной структурой травмоцентров.

Разработан и внедрен способ чрескостного остеосинтеза и устройство для его осуществления (Патент РФ № 2264795 от 27.11.2005 г.).

Предложен и внедрен новый способ соединения таза с аппаратом внешней фиксации (Патент РФ № 2354320 от 10.05.2009 г.).

Впервые разработан новый способ лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности переднего и заднего его отделов (Патент РФ № 2364359 от 20.08.2009 г.), который успешно применен в клинической практике для лечения этого контингента пострадавших.

Впервые на секционном материале проведен чрескостный остеосинтез повреждений заднего полукольца (разрывов крестцово-подвздошных сочленений и вертикальных переломов крестца) для определения оптимальных зон введения наружных канюлированных компрессионных резьбовых стержней и дано его анатомо-морфометрическое обоснование. Кроме того, путем моделирования предложенного нового способа лечения (комбинированный остеосинтез) в эксперименте изучен механизм репозиции и качество фиксации поврежденных структур таза.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм травматологической помощи пострадавшим с повреждениями таза позволяет выбрать оптимальный вид пособия при тяжелой механической шокогенной травме.

Определены показания к оперативным методам лечения повреждений таза при политравме. Для выбора способа, времени и объема травматологического пособия пострадавшим с повреждениями таза при множественной и сочетанной травме использована параметрическая оценка тяжести состояния больного.

Рекомендованы к внедрению в практику новые методы оперативного лечения пострадавших с тяжелыми травмами таза. Уточнены показания к их применению в остром и последующих периодах травматической болезни в травмоцентрах разных уровней.

Использование разработанных новых методов оказания помощи больным, а также диагностического и лечебного алгоритмов позволяет улучшить результаты лечения тяжелопострадавших, сократить число осложнений и длительность пребывания в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.В структуре повреждений таза у пострадавших с тяжелой множественной и сочетанной травмой преобладают нестабильные повреждения, которые в значительной степени определяют тяжесть травмы и состояния пострадавшего.

2. Основным методом хирургической стабилизации таза у пострадавших в шоковом периоде при тяжелой множественной и сочетанной травме является внешняя фиксация тазового кольца современными аппаратами.

3. Окончательную репозицию и внутреннюю фиксацию таза целесообразно выполнять после стабилизации общего состояния пострадавшего только. в травмоцентрах первого уровня или в специализированных ортопедо-травматологических отделениях.

Апробация работы

Работа выполнена по плану научных исследований учреждений Министерства здравоохранения Российской Федерации № 01.2.00.102690 в развитие его раздела «Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата при множественной и сочетанной шокогенной травме».

Результаты исследования и основные положения диссертационной работы доложены на заседании кафедры хирургии повреждений и проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава». По материалам исследования сделаны доклады: на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» (Москва, 10-11 октября, 2008 г.), на XIII юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 25-28 ноября 2008 г.).

Публикации и внедрение в практику

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, одна из них - в научном журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации основных результатов кандидатских диссертаций. Издано и внедрено в практику пособие для врачей с методическими рекомендациями «Лечение повреждений таза с нарушением целостности его кольца у пострадавших с шокогенной травмой». Получено два патента на изобретение.

Материалы исследования внедрены в практическую деятельность отдела травматологии и сочетанной травмы НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, широко используются при оказании помощи пострадавшим в противошоковом центре института, а также при проведении учебных занятий кафедры «Хирургия повреждений» ГОУ ДПО «СПб МАЛО Росздрава».

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 200 странице, иллюстрированы 31 рисунком и 42 таблицами. Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов и библиографического списка, который содержит 224 источника (102 отечественных и 122 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение включает обоснование актуальности избранной темы исследования, цель и задачи работы, её научную новизну и практическую значимость, основные положения, выносимые на защиту. Указаны публикации по теме диссертации и внедрение полученных результатов.

Глава 1. «Современные взгляды на проблему лечения повреждений таза и его сочленений у пострадавших с тяжелой механической травмой»

представляет обзор литературных данных о структуре травм таза, методах диагностики и тактики лечения при политравме. Подробно изложена характеристика методов оперативного лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности его кольца. На основании анализа научных работ отечественных и зарубежных авторов выявлены актуальные вопросы исследования по проблеме лечения пострадавших с повреждениями таза, сопровождающимися нестабильным нарушением целостности его кольца и шоком при множественной и сочетанной травме.

Глава 2. «Материалы и методы исследования»

Исследование было проведено в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.

Материалом для изучения частоты, структуры и характера травмы таза послужили 836 пострадавших с повреждениями таза, которые находились на лечении в институте за период с 2000 по 2005 годы.

Для сравнительной оценки эффективности предложенного способа лечения был проведен ретроспективный анализ оказания травматологического пособия 163 выжившим пострадавшим с тяжелыми повреждениями таза, сопровождающимися нестабильным нарушением целостности его кольца. Контрольную группу составили 121 пострадавший, которые лечились оперативно в институте в 2000-2005 годах. У большинства из них был

применен чрескостный остеосинтез спице-стержневыми или спицевыми аппаратами, основным элементом которых был фиксационный узел (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение пострадавших с множественной и сочетанной травмой таза в _зависимости от вида лечения_

Повреждения таза (п=163)

Основная группа (п=42) Контрольная группа(п=121)

Этапный, комбинированный последовательный остеосинтез Чрескостный остеосинтез спицевыми, спице-стержневыми аппаратами или погружной остеосинтез пластинами

Эта методика применялась в институте с 1985 года и на момент исследования была достаточно хорошо освоена. Лишь трем больным этой группы был выполнен погружной остеосинтез. Другую, основную группу, составили 22 пострадавших, лечение которых проводилось в период разработки (2001-2005 гг.) алгоритмов и новых способов оперативного лечения, а также 20 больных после их завершения (2006-2009 гг.).

Для определения тяжести повреждений в исследуемых группах мы воспользовались её балльной оценкой по шкале ISS (Injury Severity Score). Все пострадавшие по ней были с тяжестью больше 15 баллов. При этом средний показатель в основной группе составил 26,2 ± 1,6 балла, а в контрольной - 28,2 ±1,1 балла, что является статистически достоверно не различимым (р>0,05). Это, а также полученные данные при анализе материала (см. гл. 3), позволили сделать вывод о том, что сравниваемые группы больных по основанным показателям являются репрезентативными.

Тактические и технические вопросы оказания травматологического пособия в срочном порядке основывали на объективных критериях тяжести состояния пострадавшего. Использовался метод оценки, предложенный Ю.Н. Цибиным с соавторами (1976,1979) и усовершенствованный Г.И. Назаренко (1988).

Анализ ближайших результатов лечения пострадавших осуществлялся в обеих группах (до года от момента поступления). Для их оценки учитывалось наличие или отсутствие осложнений со стороны повреждений: невритов, артрозов, контрактур крупных суставов, воспалительных изменений, несращений переломов, а также степень владения весом нижних конечностей и восстановления опороспособности.

Для оценки отдаленных результатов различных видов оперативного лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности его кольца нами была использована 100-балльная шкала (Majeed S.A., 1989). Исходы лечения наших больных прослежены у 123 (75,5 %) в сроки от 6 месяцев до 8 лет.

Кроме того, у пострадавших была изучена рентгенографическая картина тазового кольца после лечения его повреждений. При этом учитывались характер и степень постгравматической деформации. Результаты оценивались

как отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный, что косвенно характеризует степень анатомического восстановления тазового кольца после проведенного лечения (Majeed S.A., 1989).

Математические расчеты и статистический анализ полученных данных проводили по общепринятым алгоритмам. Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. № AXXR402C29502 3FA). В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялся расчет как одномерных, так и многоуровневых частотных таблиц. После этого было проведено последующее сравнение с помощью непараметрических методов у?, у? и поправкой Йетса, а также критерия Фишера. Сравнение койко-дней в исследуемых группах проводилось с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05. Такая методика анализа полученных данных позволила судить о результатах исследования и сделать в работе репрезентативные выводы.

Глава 3. «Структура и частота повреждений таза у пострадавших с множественной и сочетанной травмой»

В данной главе представлен анализ сведений частоты, характера и структуры повреждений таза. Анализу подверглись истории болезни 836 пациентов, находившихся на лечении с 2000 по 2005 гт. Среди них сочетанная и множественная травма встретилась у 782 больных (93,5 %), а изолированная - у 54 (6,5 %).

Следует отметить, что большинство пострадавших (из 836) имели закрытые повреждения таза - 822 человека (98,3 %). Открытый характер переломов у пациентов с множественной и сочетанной травмой отмечен лишь в 1,7% (14).

Установлено, что повреждения таза наиболее часто происходят в результате авто- и кататравмы: соответственно в 59,5 % (497 пострадавших) и в 32,3 % (270 больных). При этом они в подавляющем большинстве носят сочетанный характер - 83,5 % (698 пострадавших). Другие причины, вызывающие повреждения таза, встречаются значительно реже: рельсовая травма составила 2,4 % (20 больных), сдавление - 2,1 % (18 пострадавших) и прочие (падение с высоты собственного роста, побои, огнестрельные ранение и др.) - 3,7 % (31 пациент).

Пострадавшие с политравмой отличаются тяжестью как общего состояния, так и разрушений таза. В этих случаях повреждения переднего полукольца отмечены у 560 (67%) больных, заднего - у 48 (5,7%) и одновременно обоих полуколец - у 228 (27,3 %). Кроме того, множественный и сочетанный характер установлен у 782 пострадавших (93,5 %) с политравмой, что в 14,5 раза чаще, чем у больных с изолированными (54 пациента 6,5 %) повреждениями. При этом травма таза с нестабильным нарушением

целостности его кольца выявлена у 264 больных (31,6 %), а без него - в 68,4 % (572 человека). У первых - повреждения таза носили более тяжелый характер, а летальность составила 45,8 % (121 пациент).

Травма таза у мужчин и женщин встретились примерно в одинаковом числе случаев: соответственно у 483 (57,8 %) и 353 (42,2 %). При этом множественный и сочетанный её характер чаще всего был диагностирован у людей молодого - 54,9 % (459) возраста.

Для установления преимуществ разработанной системы лечения был проведен анализ 163 выживших пострадавших (контрольная п=121, основная п=42) с тяжелыми повреждениями таза, сопровождающимися нестабильным нарушением целостности его кольца. Из всех исследуемых пострадавших 26 (16 %) имели нарушение только переднего полукольца, 4 (2,4 %) - заднего, а у 133 (81,6 %) пациентов определено сочетание этих повреждений. Изолированный характер травмы был диагностирован у 8 (4,9 %) больных, а у 155 (95,1 %) - установлены множественные и сочетанные повреждения.

Наиболее частыми причинами политравмы у исследуемых пострадавших были происшествия на транспорте и падения с высоты, которые соответственно встретились у 26 (61,9%) и у больных 10 (23,8 %) основной группы, а в контрольной - у 67 (55,3 %) и у 44 (36,4 %) человек. Факторами, приведшими к тяжелым повреждениям таза у остальных пациентов являлись: механическое сдавление, рельсовая травма и др., что составило 14,3 % (6 человек) в основной и 8,3 % (10 больных) - контрольной группе.

Было установлено, что у большинства пострадавших (141 пациент 86,5 %) доминировала именно травма таза. При этом она носила сочетанный характер и была обусловлена тяжелым повреждением внутренних органов, которые, как правило, определяли летальность в остром периоде травматической болезни. При этом следует отметить, что локализация доминирующего очага в обеих группах была примерно одинаковой.

Общеизвестно, что степень шока коррелирует с тяжестью повреждений и общим состоянием больного. Оказалось, что у большинства наших пациентов в обеих группах устанавливалась примерно одинаково часто I и II степень шока. Также примерно в одинаковым проценте случаев был определен шок III степени.

Интегральным и наиболее объективным показателем тяжести состояния больного и реакции его на полученные повреждения является прогноз длительности интенсивной терапии шока. Было установлено, что в исследуемых группах большинство пострадавших с политравмой имели благоприятный и сомнительный прогноз для оперативного лечения.

Таким образом, исследуемые группы больных по большинству показателей: полу, возрасту, характеру, виду, тяжести травмы, доминирующему повреждению, степени шока, прогнозу длительности его интенсивной терапии, а также хирургической активности по поводу сопутствующих повреждений являются практически однородными.

Глава 4. «Особенности диагностики повреждений таза и её алгоритм при политравме, сопровождающейся шоком»

При поступлении в противошоковую операционную, пострадавший перекладывается на специальный «противошоковый» щит, на котором производится его обследование и оказание всего объема медицинской помощи. Для установления диагноза вначале используется общий и локальный осмотр, пальпация, оценка витальных функций и клинических проб, а затем -инструментальные методы исследования (рис. 1).

Рис. 1. Диагностический алгоритм повреждений таза при множественной и

сочетанной травме.

Современным и информативным методом является спиральная компьютерная томография (СКТ). Она показана при сложных переломах подвздошной кости и крестца, разрывах сочленений таза, а также для определения наличия и степени распространения внутритазовых гематом. При этом дополнительное использование внутривенного контрастного вещества позволяет, кроме диагностики травмированного костно-связочного аппарата, также получить ценную информацию о сосудах таза в зоне поражения.

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) таза целесообразно проводить в отсроченном или плановом порядке, в основном, для определения травмы суставного хряща, переломов вертлужной впадины и исключения нарушения пояснично-крестцовых спинно-мозговых корешков. По нашим данным, такие осложнения встречаются достаточно редко даже при повреждениях заднего полукольца таза, сопровождающихся вертикальными смещениями.

Таким образом, исследование при поступлении пострадавшего в клинику, независимо от тяжести его состояния, нужно начинать с обзорной рентгенографии в переднезадаей, а затем в «косых» проекциях. По мере улучшения состояния больного и формирования клинического диагноза обследование пострадавших с травмами таза и тазовых органов должно проводиться в возможно кратчайшие сроки и включать в себя весь комплекс современных лучевых методов исследования (УЗИ, КТ, СКТ и МРТ). Полученные с помощью комплексного обследования сведения помогают определить хирургическую тактику, позволяют избежать осложнений и, в конечном итоге, положительно влияют на исход травмы, сокращая сроки лечения и реабилитации пострадавших.

Крайне важным при оказании помощи пострадавшим с политравмой и шоком является использование той классификации, которая указывала бы на выбор метода и срока лечения с учетом тяжести, а также характера повреждения. Поэтому, для реализации этих задач, мы разработали и применили в клинической практике классификацию повреждений таза при политравме. Так, деление повреждений на изолированные, множественные и сочетанные ориентирует хирурга на выбор оптимального времени выполнения оперативного пособия, учет объема и степени его травматичности. Закрытый или открытый характер травмы позволяет врачу правильно определить тот или другой вид травматологического пособия. Зона и структура повреждений определяет выбор оптимального фиксатора при оказании травматологического пособия (рис. 2).

Рис. 2. Классификация повреждений таза у пострадавших с политравмой.

В главе 5 «Обоснование способа лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности его кольца на секционном материале» представлены результаты исследования, проведенного в паталого-анатомическом отделении ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе совместно с проф. Р.В. Вашетко. Его целью было на секционном материале определить оптимальные зоны введения стержней при проведении чрескостного остеосинтеза таза, выявить, а также обосновать преимущества разработанного нами способа лечения его тяжелых повреждений. Первую группу исследования составили анатомические препараты 24 человек без травмы таза. На них было проведено анатомо-морфометрическое изучение области крыльев подвздошных костей и крестцово-подвздошных сочленений

для определения оптимальных зон введения наружных резьбовых стержней, используемых при чрескостном остеосинтезе таза. Эту группу разделили на 3 подгруппы: нормостеники, астеники и гиперстеники по восемь трупов в каждой.

С целью установления оптимальной зоны введения фиксационных наружных канюлированных компрессионных резьбовых стержней (НККРС) при чрескостном остеосинтезе заднего отдела таза мы измеряли расстояние от вершины большого вертела бедренной кости до проекции на середину крестцово-подвздошного сочленения по линии, параллельной продольной оси его туловища. Было определено, что эта прямая линия проходит практически на уровне тела первого крестцового позвонка через центр крестцово-подвздошного сочленения. Кроме того, с целью установления длины и глубины введения вышеуказанных стержней мы изучили толщину подвздошных костей в этой зоне.

Анализ показал, что различия расстояний от вершины больших вертелов до проекции середины крестцово-подвздошных сочленений и толщина подвздошных костей, (которые, соответственно, в этой зоне, в среднем, составили 72,75-87 мм и 25,5-30,25 мм) у нормостеников, астеников, и гиперстеников статистически не достоверны (р>0,05). Другими словами, исследуемые величины во всех группах был примерно одинаковыми.

На 15 анатомических препаратах пострадавших, умерших после тяжелой травмы таза в разные периоды травматической болезни, нами изучены повреждения его костей и сочленений. Было установлено, что у всех умерших имелось одновременное разрушение переднего и заднего его отделов. Кроме того, у них же для изучения процесса репозиции повреждений таза, оптимальных способов и очередности его фиксации, моделировался разработанный нами лечебный процесс. В начале мы предпринимали фиксацию переднего полукольца аппаратом для чрескостного остеосинтеза. Затем осуществляли точную репозицию повреждений переднего отдела таза пластиной. Лишь после этого задний отдел скрепляли наружными компрессионными канюлированными резьбовыми стержнями, введенными по направляющим спицам перпендикулярно плоскости крестцово-подвздошного сочленения на глубину около 3 см от его суставной поверхности. В заключение стержни соединяли с аппаратом внешней фиксации, наложенным ранее. После каждого этапа проводилось визуальное изучение точности репозиции, а также жесткости фиксации путем воздействия механических смещающих усилий, заключающихся в проведении проб Ларрея и Вернейля, вертикальных нагрузок, а также в их сочетания.

Таким образом, проведенное исследование определило место и глубину введения наружных канюлированных компрессионных резьбовых стержней при фиксации повреждений таза с помощью чрескостного остеосинтеза. Было установлено, что при вертикальных переломах оптимальную репозицию заднего отдела таза можно достичь закрыто за счет точного сопоставления повреждений его переднего отдела. Кроме того, исследование показало, что во всех случаях применения только чрескостного остеосинтеза не удается достичь

точной репозиции и жесткой фиксации повреждений. В то же время полная и точная репозиция переднего отдела таза приводит к восстановлению правильных взаимоотношений и в области повреждений его заднего полукольца. Сочетание положительных свойств наружней и внутренней конструкций значительно усиливает жесткость фиксации по сравнению с их отдельным применением.

Полученные нами анатомо-морфометрические данные, особенности репозиции и фиксации повреждений в эксперименте были успешно применены в клинической практике для лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями таза.

Глава 6 «Тактика и техника оказания травматологического пособия»

В данной части работы подробно описаны способы консервативного и оперативного лечения повреждений таза с нарушением целостности его кольца в различных периодах травматической болезни. Консервативные методы лечения больных могут быть применимы лишь при стабильных и, как исключение, при частично-стабильных повреждениях таза с нарушением целостности его кольца, причем без смещения или при небольших смещениях отломков.

Тяжелая травма таза, как правило, приводит к развитию шока. В этой связи оперативные способы оказания травматологического пособия, особенно в остром периоде, должны отвечать определенным требованиям. Это:

1. По возможности меньшая травматичность.

2. Техническая простота наряду с достаточной надежностью фиксации на весь период реабилитации пострадавшего.

3. Возможность лечения сопутствующих травм другой локализации и профилактика осложнений.

4. Сокращение числа и травматичности повторных вмешательств, в том числе с целью удаления металлоконструкций после выздоровления пострадавшего.

Оперативные методы лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности его кольца в зависимости от способа их выполнения и используемых средств фиксации отломков подразделяются на три группы:

1. Остеосинтез погружными конструкциями.

2. Остеосинтез аппаратами наружной фиксации.

3. Комбинированный остеосинтез.

При погружном (внутреннем) остеосинтезе нами использовались реконструктивные пластины и канюлированные спонгиозные винты. Следует отметить, что фиксация канюлированными винтами проведена только при вертикальных переломах крестца и разрывах крестцово-подвздошных сочленений. Другие же повреждения заднего отдела таза с нестабильным нарушением его целостности (переломы заднего отдела крыльев подвздошных костей) были фиксированы реконструктивными пластинами.

Чрескостная фиксация, особенно в остром периоде травматической болезни, обладает существенными преимуществами по сравнению с другими

оперативными способами лечения тяжелых повреждений таза. Чрескостный остеосинтез у пострадавших с тяжелой травмой таза используется:

1. В срочном порядке с целью иммобилизации, способствующей остановке кровотечения и снижению болевого синдрома, т.е. является элементом противошоковой терапии.

2. В отсроченном и плановом порядке, в случае комбинированного остеосинтеза аппарат служит лишь дополнительным источником стабилизации таза.

При поступлении тяжело пострадавшего в стационар аппарат внешней фиксации обычно монтируется из двух фиксационных узлов, соединенных со стержнями и короткими спицами, введенными в гребни крыльев подвздошных костей. С целью увеличения прочности соединения аппарат-кость и сокращения числа осложнений, специфических для чрескостного остеосинтеза, нами предложен способ соединения таза с аппаратом внешней фиксации (Патент РФ № 2354320 от 10.05.2009 г.). Линейное перемещение резьбового наружного стержня обеспечивает вдавливание коротких спиц в кость, создает напряжение между ними и стержнем. Проведение таких повторных манипуляций в процессе лечения позволяет компенсировать физиологическую резорбцию кости, устранять расшатывание конструкций и препятствовать развитию воспаления в окружающих конструкции тканях.

Осуществление способа показано на рисунке 3. После обезболивания в

Рис. 3. Схема соединения кости с аппаратом внешней фиксации при чрескостном остеосинтезе.

переднюю часть гребня подвздошной кости вкручивается резьбовой наружный стержень (1). Затем, в той же плоскости по обе стороны от него под углом не менее 10° к последнему, вводятся две короткие спицы (2). Резьбовой наружный стержень и короткие спицы закрепляются в фиксационном узле (3), причем вначале короткие спицы - неподвижно, а затем резьбовой наружный стержень за счет гаек (4). Вокруг коротких спиц (2) и резьбового наружного стержня (1) накладываются «спиртовые салфетки». Линейное перемещение фиксационного

3

I

узла (3) с короткими спицами (2) за счет гаек (4) резьбового наружного стержня (1) проводится каждые 10-12 дней.

Известные способы и устройства для чрескостного остеосинтеза не всегда обеспечивают положительный эффект, особенно в случае применения их при повреждениях заднего полукольца таза. Поэтому нами разработан и успешно применяется при чрескостном остеосингезе таза наружный канюлированный компрессионный резьбовой стержень (НККРС) (Патент РФ № 2264795 от 27.11.2005 г.). НККРС выполнен из нержавеющей стали диаметром от 5 до 6 мм и состоит из нескольких отделов: дистальная резьбовая часть (1) и гладкий участок с выступающей упорной площадкой для компрессии повреждений (2), проксимальная резьбовая (М 6) часть для крепления к аппарату внешней фиксации (3), а также сквозное канюлированное отверстие - 4 (рис. 4).

1 2 3 4

\ ' Х 4 ¡1:1:11:11:П|| |:П:П

Рис. 4. Наружный канюлированный компрессионный резьбовой стержень.

При этом следует отметить, что по результатам анатомо-морфометрических исследований толщины подвздошных костей в зоне КПС, для полноценной фиксации повреждений заднего полукольца таза совокупная длина дистальной резьбовой части (1) и гладкого участка (2) наружного канюлированного компрессионного резьбового стержня (НККРС) должна быть около 6 см.

Стержень имеет несколько существенных преимуществ. Так, канюлированное отверстие позволяет установить его по направляющей спице в нужное место на требуемую глубину, а при необходимости - вводить лекарственные препараты непосредственно в зону повреждения. Конструктивная особенность упорной площадки и гладкий отдел между ней и резьбовой частью позволяет производить компрессию отломков или суставных поверхностей между собой после введения стержня в зону повреждения без угрозы их раскалывания. Кроме того, существует возможность проведения динамической компрессии, что предотвращает снижение жесткости фиксации отломков в процессе лечения. Соединение стержня с аппаратом для чрескостного остеосинтеза увеличивает, в целом, жесткость фиксации тазового кольца. Кроме того, стержень можно удалить без операции в стационаре или же в амбулаторных условиях.

Применение только одного вида фиксаторов (внешних или погружных) часто не позволяет достичь точной репозиции и максимальной стабильности повреждений. Это приводит к необходимости использования комбинированного остеосинтеза таза. В этой связи нами разработан способ лечения повреждений таза с нарушением целостности его кольца (Патент РФ № 2364359 от 20.08.2009 г.). Осуществление способа показано на рисунке 5.

Рис. 5. Схематическое изображение способа лечения повреждений таза с нарушением целостности переднего и заднего его отделов (комбинированного

остеосинтеза).

На первом этапе оказания травматологического пособия, как противошоковое мероприятие, осуществляется фиксация таза с помощью резьбовых наружных стержней 1 и коротких спиц 2, закрепленных в аппарате для чрескостного остеосинтеза 3. При этом резьбовые наружные стержни и короткие спицы вводят закрыто, перпендикулярно передней трети гребня подвздошной кости на глубину около 6 см. После стабилизации общего состояния больного, в отсроченном порядке, производится открытая репозиция и фиксация переднего отдела таза погружной конструкцией, например, пластиной 4. При этом (в ранние сроки оперативного пособия) сразу наступает закрытая репозиция повреждений заднего отдела таза, который фиксируется компрессионными канюлированными резьбовыми наружными стержнями 5, введенными перпендикулярно плоскости крестцово-подвздошного сочленения на глубину около 3 см сверх его ширины и толщины подвздошной кости в этой зоне.

Если же фиксация заднего полукольца таза откладывается более чем на 2-3 недели, то введение наружных канюлированных компрессионных резьбовых стержней (в случае, когда на контрольной рентгенограмме после репозиции и фиксации переднего отдела таза полная репозиция его заднего отдела не наступает) откладывается и производится через 3-4 дня. Это связано с тем, что правильные взаимоотношения в заднем отделе таза наступают не всегда сразу из-за препятствия этому процессу уже образовавшейся рубцовой ткани в зоне повреждения. В течение указанного времени наступает постепенное восстановление правильных взаимоотношений в заднем полукольце, после чего может быть проведена его фиксация НККРС. Такой подход позволяет существенно сократить дополнительную травму, надежно фиксировать поврежденный таз и избежать многих осложнений, что является наиболее важным в лечении тяжелопострадавшего.

При чрезфораминальных и чрезканальных переломах крестца (срок сращения их намного больше, чем других костей) приходится прибегать к комбинации НККРС и погружных шурупов. Первый - за счет упорной площадки стержня позволяет сблизить подвздошную кость и крестец, а также создать компрессию между ними, чем обеспечивает сращение перелома. Фиксация продолжается в течение 1,5 месяца, а затем стержни демонтируется вместе с аппаратом для чрескостного остеосинтеза. Второй - оставляется на период дальнейшей реабилитации и удаляется спустя 3-6 месяцев.

Разработанная система лечения повреждений таза с нарушением целостности его кольца впервые увязана с создаваемой в России организационной структурой травмоцентров. Нами создан алгоритм оказания помощи пострадавшим с тяжелыми травмами таза при политравме и шоке. В нём отображены пути эвакуации и лечения больных с учетом задач и возможностей травмоцентров различного уровня (рис. 6).

Рис. 6. Этапное лечение пострадавших с повреждениями таза, сопровождающимися нарушением целостности его кольца при политравме и шоке.

При определении хирургической тактики следует учитывать не только характер и вид повреждений таза, но, в первую очередь, тяжесть состояния пострадавшего, его реакцию на полученную травму, а также сопутствующие нарушения в других отделах и системах организма. Оказание лечебного пособия при политравме должно базироваться на объективных критериях. На основании изучения клинического материала и собственного опыта оказания помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой созданы алгоритмы травматологического пособия в остром и последующих периодах травматической болезни, определены показания и сроки применения новых способов оперативного лечения повреждений таза. Установлено, что в срочном порядке, учитывая тяжесть пострадавшего, предпочтение следует отдавать малотравматичным методам и, как правило, чрескостному остеосинтезу (рис. 7). В отсроченном и плановом порядке напротив возможно применение погружного остеосинтеза современными конструкциями.

Рис. 7. Алгоритм лечения травмы таза с нестабильным нарушением целостности его кольца в срочном порядке при госпитализации пострадавшего в травмоцентр второго уровня.

Согласно разработанной тактике пострадавшие с травмами таза по степени тяжести подразделяются на 3 группы, где методы травматологического пособия регламентированы в зависимости от их травматичности: 1 - с прогнозом, благоприятным для оперативного лечения; 2-е прогнозом, сомнительным для оперативного лечения; 3-е прогнозом, неблагоприятным для оперативного лечения. Если прогностический показатель, рассчитанный по таблице (Назаренко Г.И., 1988), имеет отрицательное значение (при ожидаемом летальном исходе) или для выведения из шока требуется время более 24 часов, то состояние пострадавшего оценивается как прогностически неблагоприятное для оперативного лечения. В этой ситуации показано проведение лишь тех оперативных вмешательств, без которых неминуема гибель больного. Поэтому, на первом этапе в срочном порядке во время проведения реанимационных мероприятий и выполнения операций на внутренних органах, для лечения повреждений таза используются консервативные методы. Затем, после выполнения экстренных мероприятий, для предотвращения нарастания внутритазовой и забрюшинной гематомы как элемент противошоковой терапии, производится фиксация таза за подвздошные кости.

Такую иммобилизацию целесообразно сохранять на весь период, необходимый для проведения реанимационных мероприятий, а в дальнейшем использовать её как составную часть комбинированного остеосинтеза. При неблагоприятном для оперативного лечения прогнозе, в случае стабилизации гемодинамических показателей и появления перспектив выживаемости, вопрос об осуществлении окончательного лечения повреждений таза может быть поставлен лишь в отсроченном (в первые две недели после травмы) или плановом порядке (свыше двух недель после травмы).

Если ожидается продолжительность течения шока от 8 до 24 часов, то прогноз определяется как сомнительный для оперативного лечения. В этом случае состояние пострадавшего длительный период времени остается тяжелым. Проведение срочных оперативных вмешательств по поводу травм таза возможно, но они должны быть быстрыми по выполнению и обладать минимальной травматичностью, объем оперативного пособия должен быть ограничен. У этих пострадавших также производится только чрескостный остеосинтез. Использование погружных конструкций, как правило, возможно, лишь, в отсроченном порядке (рис. 8).

Рис. 8. Алгоритм лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности его кольца в отсроченном и плановом порядке, а также при благоприятном прогнозе для оперативного лечения в первые 48 часов при оказании помощи в травмоцентре первого уровня или специализированном отделении многопрофильной больницы.

В группу с благоприятным прогнозом для оперативного лечения включаются пострадавшие, у которых определен прогноз с необходимостью интенсивной терапии шока не более 12 часов (+12). В этом случае состояние больного не вызывает опасений, поэтому окончательное лечение травмы таза может быть предпринято в срочном порядке.

Пострадавшим данной группы в первые 48 часов допустимо осуществление закрытой репозиции и фиксации с помощью аппаратов для чрескостного остеосинтеза, а также открытой репозиции и остеосинтеза повреждений таза погружными конструкциями.

Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства на заднем отделе таза и вертлужной впадине целесообразно предпринимать лишь в случае достаточного технического и медикаментозного оснащения, а также соответствующей квалификации хирурга.

Глава 7. «Сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями таза при множественной и сочетанной травме»

Оценка результатов лечения повреждений опорно-двигательного аппарата у пострадавших с политравмой представляет определенную сложность. Это обусловлено полилокальностью и тяжестью сочетанной патологии, которая часто влияет не только на исход лечения в целом, но и на репаративные процессы в зоне поврежденного сегмента.

Анализ клинического материала показал, что среди пострадавших (264) с нестабильным нарушением целостности его кольца общая летальность составила 45,8 % (121 человек). Большинство летальных исходов произошло в остром и раннем периодах травматической болезни: соответственно 61,2% (74 человек) и 21,5 % (26 человек). Их основными причинами явились черепно-мозговая травма (14 человек 11,6 %) и острая кровопотеря, которая развилась у 65,3 % умерших (79 человек) вследствие множественных тяжелых переломов и сочетанных повреждений внутренних органов. В позднем периоде травматической болезни и в периоде реконвалесценции основными причинами смерти были осложнения со стороны сердечно-легочной системы в 12,4 % (15 больных) и почечно-печеночная недостаточность-3,3 % (4 больных).

В результате анализа общих осложнений у выживших пострадавших с политравмой, оперированных в различные сроки, установлено, что течение болезни чаще всего сопровождалось развитием пневмонии и плеврита, которые диагностированы больше у больных контрольной группы (32,2 %), чем у пациентов основной - (11,9 %). Частое возникновение этих осложнений объясняется сопутствующей тяжелой травмой груди и длительным постельным режимом, обусловленным нарушением опорной функции у большинства наших пациентов. Остальные осложнения возникали реже: гнойно-септические -соответственно у 18,2 % и 7,1 %, урологические — 14 % и 7,1 %, а гипостатические - 9,9 % и 4,8 % пострадавших.

Следует отметить, что у ряда наших пациентов травматическая болезнь сопровождаясь развитием нескольких (общих) осложнений, что более характерно для её течения при сочетанных повреждениях. В этой связи представило интерес провести анализ по числу осложнений, возникших у одного больного (табл. 2). По частоте случаев с одним осложнением в исследуемых группах больных существенных различий не выявлено. Причем случаев с одним осложнением было два раза большим, чем с двумя и более. При этом «два и более» осложнений наблюдалось чаше у больных контрольной группы, имея достоверное различие (р<0,05). Как видно из таблицы, частоту

встречаемости общих осложнений удалось снизить с 59,5 % (72 человек) в контрольной группе до 38,1 % (16 человек) в основной (р<0,05).

Таблица 2.

Число общих осложнений у одного пострадавшего в исследуемых группах

Число осложнений у одного пострадавшего Контрольная группа (п=121) Основная группа (п=42) Всего

абс. % абс. % абс. %

Одно осложнение 47 38,8 13 31 60 36,8

Два и более осложнений 25 20,7 3» 7,1 28 17,2

Без осложнений 49 40,5 26* 61,9 75 46

Всего 121 100 42 100 163 100

Примечание: Статистическая значимость различий с данными контрольной группы обозначена: * р<0,05.

Изучение местных осложнений оперативного лечения показало, что достоверно (р<0,05) их большее количество возникло у пострадавших контрольной группы, чем основной: соответственно 134 и 22 осложнения. Анализ полученных данных показал, что частота однотипных осложнений по количеству их возникновения в контрольной группе была большей, чем в основной. Несращение костей и сочленений таза в основной группе не наблюдалось. В тоже время, в контрольной группе оно выявлено в 3,3 % случаях. Кроме того, в основной группе прорезывание кожи в местах вхождения фиксаторов в кость, пролежни в этой зоне и глубокое нагноение тканей отмечено у пострадавших только в двух случаях (4,8 %), а в контрольной - в 30 (24,8 %).

Политравма сопряжена с тяжелым течением травматической болезни, поэтому у ряда больных возникло несколько осложнений со стороны повреждений таза и других сегментов опорно-двигательной системы (табл. 3).

Таблица 3.

Число осложнений со стороны опорно-двигательной системы у одного

пострадавшего в исследуемых группах

Число осложнений у одного пострадавшего Контрольная группа (п=121) Основная группа (п=42) Всего

абс. % абс. % абс. %

Одно осложнение 47 38,8 12 28,6 59 36,2

Два и более осложнений 32 26,5 5* 11,9 37 22,7

Без осложнения 42 34,7 25* 59,5 67 41,1

Всего 121 100 42 100 163 100

Примечание: Статистическая значимость различий с данными контрольной группы обозначена: * р<0,05.

Исследование показало, что различия в анализируемых группах поэтому критерию были статистически достоверны (р<0,05). Было установлено, что единичное осложнение у одного больного основной группы диагностировано у 12 пациентов (28,6 %), а в контрольной - у 47 (38,8 %). Критерий «два и более» осложнений в основной группе оказался почти в два раза ниже, чем в контрольной, т.е. 11,9 % и 26,5 % соответственно. Наряду с этим без осложнений в основной группе было 25 пострадавших (59,5 %), а в контрольной - 42 больных (34,7 %).

Не мало важным является показатель длительности лечения больных. В этой связи представил интерес анализ этого критерия в исследуемых группах. Изучение показало, что нам удалось достоверно (р<0,01) сократить пребывание пострадавших в стационаре почти на 11 дней. При этом, средний койко-день у пациентов основной группы составил 38 ± 2,5, а в контрольной -49,6 ±2,3.

При изучении анатомо-рентгенологических (Majeed S.A., 1989) результатов лечения пострадавших в исследуемых группах было установлено, что отличные и хорошие анатомические результаты в основной группе выявлены у 95,2 % больных, а в контрольной - лишь у 63,7 % (р<0,001). Неудовлетворительные же результаты в контрольной группе установлены в 16,5 %, в то время, как в основной группе они не обнаружены вовсе.

Нами изучены отдаленные результаты (в срок от 6 месяцев до 8 лет) у 82 пациентов контрольной группы и 41 - основной. Анализ инвалидности в исследуемых группах показал, что выход на первичную инвалидность был установлен у 40 (32,5 %) пострадавших. Инвалидность не потребовалась 83 (67,5 %) больным, которые вернулись к прежней профессиональной деятельности. При первичном освидетельствовании пострадавших с политравмой во МСЭК чаще устанавливалась II группа инвалидности - 20 (16,2 %) человек. Результаты исследования показали, что утрата трудоспособности в основной группе была установлена лишь у 19,5 % (8 пострадавших), а в контрольной - у 39 % (32 больных) (р<0,05). Следует отметить, что основной причиной, приведшей пострадавших к утрате трудоспособности, была травма таза с её последствиями. По этой причине в основной группе выход на первичную инвалидность составил 9,8 % (4 человек), а в контрольной - 23,2 % (19 человек) (р<0,05). Другими причинами были последствия повреждений черепа, конечностей и позвоночника (спинного мозга).

Изучение отдаленных результатов лечения по балльной шкале (Majeed S.A., 1989) у 123 (75,5 %) пострадавших с повреждениями таза и нестабильным нарушением целостности его кольца при множественной и сочетанной травме показало, что неудовлетворительные результаты установлены у 11 больных (13,4 %) контрольной группы. В основной группе они встретились только у одного пострадавшего - 2,5 % (р<0,05). Отличные результаты лечения больных в основной группе составили 58,5 % (24 пациента), т.е. определены у большей части наших пациентов, а у больных контрольной группы-28,1 % (23 пациента).

Важным критерием оценки результатов лечения является возможность человека трудиться. Поэтому шкала изучения отдаленных результатов пациентов в исследуемых группах требует оценить их по критерию работоспособности. При этом учитывалось: работал ли, пострадавший до получения травмы или нет и лишился ли работавший пациент возможности трудиться после получения комплекса хирургического лечения или нет? Исследование этой оценки у 83 работающих до травмы пациентов (контрольная п=55, основная п=28) и 40 (контрольная п=27, основная п=13) неработающих установило, что отдаленные результаты были более успешными в основной группе по сравнению с контрольной (р<0,05).

Таким образом, внедрение разработанного алгоритма оказания травматологической помощи, основанного на параметрической оценке тяжести состояния больного, современных методов остеосинтеза, а также созданных новых способов оперативного лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности его кольца позволило достоверно снизить количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, улучшить отдаленные результаты лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой, сопровождающейся шоком. Это дает основание предложить разработанную нами систему травматологического пособия пострадавшим с травмой таза к использованию в комплексном лечении пациентов с множественными и сочетанными повреждениями, сопровождающимися шоком.

ВЫВОДЫ

1. В структуре политравмы пострадавшие с нестабильными повреждениями тазового кольца составляют 31,6 %. Эти нарушения в 78,8 % случаев локализуются одновременно в переднем и заднем его отделах, причем в большинстве (98,3 %) носят закрытый характер, возникают у людей трудоспособного возраста (57,5 %), а в 45,8 % случаев приводят к летальным исходам.

2. Чрескостный фиксационный остеосинтез таза за гребни подвздошных костей, выполняемый у всех пострадавших в срочном порядке, является компонентом противошоковой терапии и может производиться после экстренных и реанимационных мероприятий в травмоцентрах первого и второго уровней. Окончательную репозицию и стабилизацию таза целесообразно осуществлять в травмоцентрах первого уровня или специализированных ортопедо-травматологических отделениях.

3. Разработанные новые способы лечения нестабильных повреждений таза дали возможность у подавляющего большинства пострадавших (95,2 %) добиться удовлетворительной репозиции и стабильной фиксации тазового кольца.

4. Созданные алгоритмы лечения тяжелых повреждений таза при политравме, основанные на объективных критериях тяжести состояния пострадавшего позволили выделить группу больных с благоприятным прогнозом (58,2 %), которым в остром периоде травматической болезни в

условиях травмоцентра первого уровня допустимо выполнение окончательной репозиции и стабилизации тазового кольца. В группах сомнительного (34,4 %) и отрицательного (7,4 %) прогноза эти операции могут быть предприняты лишь в отсроченном и плановом порядке.

5. Предложенная система лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности его кольца при политравме позволяет снизить число общих осложнений с 59,5 % до 38,1 % (р<0,05), а местных - с 65,3 % до 40,5 % (р<0,05); увеличить на 21,9 % отличные и хорошие отдаленные результаты (р<0,01); сократить длительность пребывания больного в стационаре с 49,6 ± 2,3 до 38 ± 2,5 дней (р<0,01), а выход на инвалидность - с 39 % до 19,5 % (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении пострадавших с тяжелыми шокогенными повреждениями таза, сопровождающимися нарушением целостности его кольца, в травмоцентры разного уровня время, объем и вид травматологического пособия должны базироваться на объективных критериях тяжести состояния больного и реакции его на полученные повреждения -прогнозе длительности интенсивной терапии шока. При этом следует выделять три группы больных: с благоприятным, сомнительным и неблагоприятным для оперативного лечения прогнозом.

2. В травмоцентре второго уровня в срочном порядке (первые 48 часов) после выполнения мероприятий по восстановлению функции жизненно-важных органов следует произвести фиксацию таза с помощью чрескостного остеосинтеза за гребни подвздошных костей предложенным способом соединения «аппарат-кость» как наименее травматичным и доступным для выполнения широкому кругу хирургов.

3. Пострадавших с тяжелой травмой таза необходимо концентрировать в травмоцентрах первого уровня, где в случае нарушения целостности тазового кольца в отсроченном или плановом порядке производится его окончательная репозиция и стабилизация за счет применения комбинированного остеосинтеза, который является более травматичным и требует высокой квалификации хирурга.

4. В случае же поступления пострадавшего с повреждением таза, сопровождающимся нестабильным нарушением целостности его кольца, сразу в травмоцентр первого уровня или специализированное отделение травматологическое пособие в срочном порядке оказывается этапно, последовательно с использованием комбинированного остеосинтеза. При этом на первом этапе во время проведения противошоковой терапии, после экстренных и срочных операций первой очереди выполняется фиксационный чрескостный остеосинтез. Затем при прогнозе благоприятном для оперативного лечения после стабилизации гемодинамических показателей, может быть предпринята открытая репозиция переднего отдела таза с остеосинтезом его погружной конструкцией. Задний же отдел целесообразно зафиксировать с

помощью наружных канюлированных компрессионных резьбовых стержней или шурупов.

5. Пострадавшим, у которых при поступлении был определен прогноз сомнительный или отрицательный для оперативного лечения, второй этап помощи по поводу тяжелой травмы таза с целью окончательной его репозиции и фиксации проводится в отсроченном либо плановом порядке.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Кашанский, Ю.Б. Особенности лечения повреждений таза с нарушением целостности его кольца при тяжелой механической травме / Ю.Б. Кашанский, И.О. Кучеев, P.C. Рзаев, A.C. Харютин // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Материалы междунар. конф. - СПб., 2006. - С. 87.

2. Багненко, С.Ф. Особенности лечения вертикальных переломов таза при шокогенной травме / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Кашанский, P.C. Рзаев, И.О. Кучеев // Тезисы всероссийской конф. «Скорая помощь - 2007». - СПб.: Скорая медицинская помощь. - 2007. - Т. 8, № 3. - С. 45-47.

3. Кашанский, Ю.Б. Современный подход к лечению вертикальных переломов таза при политравме / Ю.Б. Кашанский, P.C. Рзаев, И.О. Кучеев,

A.У. Алекперли // Материалы V науч.- прак. конф., хир. Сев.-Зап. Рос-Петрозаводск, 2007. - С. 224-225.

4. Кашанский, Ю.Б. Стратегия и тактика лечения повреждений опорно-двигательной системы при сочетанной травме / Ю.Б. Кашанский, И.О. Кучеев,

B.Г. Радыш, P.C. Рзаев, B.C. Пивнюк, Р.Г. Халилов // Материалы II съезда хир. Сибири и Дальнего Востока. - Владивосток, 2007- С. 96-97.

5. Рзаев, P.C. Особенности диагностики тяжелых повреждений таза при шокогенной травме / P.C. Рзаев, А.У. Алекперли // Материалы V науч.- прак. конф., хир. Сев.-3ап. Рос. - Петрозаводск, 2007- С. 243-244.

6. Рзаев, P.C. Тактика оказания травматологического пособия пострадавшим с тяжелой травмой таза при политравме / P.C. Рзаев // Современные проблемы травматологии и ортопедии: Сб. III науч.-образоват. конф. травматол.-ортопед. Федерального агентства. - М.; Дубна, 2007. - С. 77.

7. Багненко, С.Ф. Система оказания травматологического пособия при тяжелой механической травме таза / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Кашанский, P.C. Рзаев, И.О. Кучеев // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: Докл. Всерос. юб. науч.-практ. конф.. - М., 2008. - С. 8-9.

8. Кашанский, Ю.Б. Современный подход к лечению повреждений таза с нарушением целостности его кольца при тяжелой механической травме / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Кашанский, P.C. Рзаев, И.О. Кучеев // Материалы XIII российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб.: Травматол. и ортопед. Рос. - 2008. - № 4. - С. 12-13.

9. Багненко, С.Ф. Анатомо-клиническое обоснование способа лечения повреждений таза с нарушением целостности его кольца / С.Ф. Багненко, Ю.Б.

Кашанский, P.C. Рзаев, И.О. Кучеев // Травматол. и ортопед. Рос. - 2009. - № 2. -С. 46-52.

10. Сочетанная механическая травма. Лечение повреждений таза с нарушением целостности его кольца у пострадавших с шокогенной травмой. Пособия для врачей с методическими рекомендациями / Под общей ред. С.Ф. Багненко / Р.В. Вашетко, Ю.Б. Кашанский, P.C. Рзаев, И.О. Кучеев. - СПб.: ШиК. - 2009. - 53 с.

11. Способ соединения кости с аппаратом внешней фиксации при чрескостном остеосинтезе: Патент РФ № 2354320 от 10.05.2009 г. / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Кашанский, P.C. Рзаев, И.О. Кучеев, У.К. Алекперов, А.У. Алекперли.

12. Способ лечения повреждений таза с нарушением целостности переднего и заднего его отделов: Патент РФ № 2364359 от 20.08.2009 г. / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Кашанский, P.C. Рзаев, И.О. Кучеев, B.C. Пивнюк.

Подписано и печать 11.01.2010. Формат 60X84/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 1. Типография СПбМАПО. 191015, СПб., Кирочная ул..д.41.

Актуальность темы

Проблема оказания травматологического пособия пострадавшим с тяжелыми повреждениями таза до настоящего времени остается актуальной, несмотря на то, что изучению этого вопроса посвящено много работ [7,52,53,67,73,89,110,115,129,149]. Большинство авторов, занимающихся исследованиями в данной области, отмечают в последнее десятилетие абсолютный и относительный рост повреждений таза, которые достигают 512 % от общего числа травм опорно-двигательной системы [25,52,124,168]. При этом изолированная травма таза встречается в 7-8,5 % случаев, множественная - составляет 17,7 %, сочетанная — 35,3 %, а в сочетании с переломами нижних конечностей наблюдается у 30,7-49,2 % пострадавших [7,73,91,123,192]. Еще большую значимость проблемы подчеркивает то, что с одной стороны, 60-78 % пациентов, получивших данную травму, составляют лица молодого трудоспособного возраста, а с другой — наблюдается тенденция к её постоянному росту с преобладанием мужчин (64 %) [43].

Тяжелая травма таза нередко сопровождается летальным исходом. Особенно высока летальность при политравме, которая сопровождается тяжестью повреждений внутренних органов, конечностей, а также ранними и поздними осложнениями, развивающимися почти у 50 % пострадавших. Инвалидность вследствие политравм также достигает высоких показателей — 28—50 %. При этом основной ее причиной являются повреждения опорно-двигательной системы [2,224]. В подобных случаях наиболее тяжелые последствия связаны с повреждениями таза, которые в структуре множественной и сочетанной травмы составляют 20-38 %. Поэтому совершенствование оказания помощи данному контингенту больных является большой медицинской и социальной проблемой [67,89,153,164,195,198]. Увеличение числа тяжелых травм, регистрируемое в последнее десятилетие, привело к учащению случаев фрагментарных повреждений таза. При этом удельный вес нестабильных травм таза составляет 92 %. В 37,3 % случаев они приводят к нарушению его опорной функции, а в 25-30 % — к первичной инвалидности [6,22,40,74,95].

Среди . повреждений опорно-двигательной системы травма таза является наиболее значительной, отличаясь высокой шокогенностью, а зачастую она даже определяет тяжесть состояния пострадавшего [13,177]. В случае массивных повреждений таза гиповолемия способствует развитию шока из-за значительного кровотечения в забрюшинную и внутритазовую клетчатку [21,190,137]. При этом, в первые часы теряется до 3-3,5 л, крови, вытекающей из поврежденных внутритазовых магистральных сосудов, пресакральных и околопузырных венозных сплетений, а также губчатых костей [21,61,121,134,140,194]. Повреждения различных сосудов таза при нестабильных переломах заднего полукольца встречаются у 22,1—30 % пострадавших [195,200]. Кровотечение может длиться даже в течение нескольких суток и служить основной причиной смерти пострадавших с тяжелой травмой таза в первые часы после поступления в стационар. При этом источником кровотечения у 54-88 % больных являются разрывы сосудов таза, которые в случае повреждения их магистральных стволов заканчиваются летальным исходом у 89—100 % пострадавших [21,130,179,199]. Это обстоятельство еще более увеличивает значимость разработки проблемы лечения данного контингента больных.

Отсутствие четкой регламентации при оказании помощи в случаях тяжелых повреждений таза с нарушением целостности его кольца часто связано с приверженностью авторов к тому или иному способу и как следствие этого к однообразному подходу к их применению. Особую группу составляют пострадавшие с множественными и сочетанными повреждениями, тактика лечения которых зависит от общего состояния пациента и существенно влияет на течение травматической болезни.

Вопрос лечения пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца в современной травматологии до сих пор остается дискутабельным [103]. Хирургические технологии стабилизации тазового кольца более эффективны, чем консервативный метод, однако их применение, по рекомендации многих авторов, ограничивается чрескостным остеосинтезом [53,74,196,197,210]. В то же время, по мнению большинства хирургов, этот метод не обеспечивает достаточно стабильной фиксации, характеризуется высокой частотой неудовлетворительных анатомических и функциональных исходов, низкой комфортностью, значительными сроками стационарного лечения и медицинской реабилитации [105,149,162,207]. Это побудило специалистов к широкомасштабному использованию внутреннего остеосинтеза, несмотря на то, что он является весьма травматичным, сопровождается дополнительной кровопотерей, требует обширных хирургических доступов, сопряжен с повышенным риском повреждения сосудистых и нервных структур. Поэтому, он, по мнению большинства травматологов, практически неприменим в ранние сроки после травмы [18,79,103,104,129]. Все это подчеркивает актуальность разработки новых хирургических способов стабилизации тазового кольца. Современный метод должен быть малотравматичным, обеспечивать надежную фиксацию отломков, возможность создания условий для диагностики и лечения повреждений других частей тела и обеспечивать раннюю функциональную реабилитацию пострадавших [55,113,174,218].

В современных работах отечественных и иностранных авторов проблеме лечения повреждений таза с нарушением целостности его кольца у пострадавших с множественной и сочетай ной шокогенной травмой уделено незаслуженно мало внимания. Поэтому поиск оптимального травматологического пособия пострадавшим с политравмой до сих пор представляет актуальную задачу.

Таким образом, для улучшения результатов лечения необходима оптимизация хирургической тактики и техники лечения повреждений таза с нарушением целостности его кольца у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями. Недостатки существующих подходов и способов оказания травматологического пособия обуславливают потребность создания лечебно-тактической концепции, предназначенной для оказания помощи данной категории пострадавших, разработки наиболее приемлемых методов их лечения как в остром, так и последующих периодах травматической болезни.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности его кольца у пострадавших с множественной и сочетанной травмой, сопровождающейся шоком, путём определения особенностей их репозиции и фиксации, разработки новых тактических и технических приемов, а также создания на их основе системы оказания хирургического пособия в различных периодах травматической болезни с учетом возможностей травмоцентров различного уровня.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру повреждений таза при политравме и результаты их лечения по материалам ГУ СПб ПИИ СП им. И.И. Джанелидзе за предыдущие годы.

2. Разработать, экспериментально обосновать и внедрить в клиническую практику новые способы лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности его кольца.

3. Создать алгоритмы диагностики и лечения тяжелых повреждений таза при множественной и сочетанной травме.

4. Определить эффективность клинического применения предложенного способа лечения повреждений таза и показать возможность его использования в травмоцентрах различного уровня.

Научная новизна исследования

На клиническом материале, включающем 836 пострадавших с повреждениями таза (54 — с изолированной травмой, 782 — с множественной и сочетанной травмой), которые находились на лечении в Государственном Учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга» с 2000 по 2005 годы, впервые систематизированы данные о частоте, структуре и характере повреждений таза. Кроме того, получены достоверные результаты исследования на основе ретроспективного анализа лечения 163 пострадавших (контрольная п=121 и основная п=42) с тяжелыми повреждениями таза, сопровождающимися нестабильным нарушением целостности его кольца. Все это позволило создать классификацию повреждений таза, разработать и внедрить алгоритмы диагностики, а также лечения пострадавших с повреждениями таза при множественных и сочетанных повреждениях в различные периоды травматической болезни.

Впервые созданная система лечения повреждений таза с нетсабильным нарушением целостности его кольца увязана с новой организационной структурой травмоцентров.

Разработан и внедрен способ чрескостного остеосинтеза и устройство для его осуществления (Патент РФ № 2264795 от 27.11.2005 г.).

Предложен и внедрен новый способ соединения таза с аппаратом внешней фиксации (Патент РФ № 2354320 от 10.05.2009 г.).

Впервые разработан новый способ лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности переднего и заднего его отделов (Патент РФ № 2364359 от 20.08.2009 г.), который успешно применен в клинической практике для лечения этого контингента пострадавших.

Впервые на секционном материале проведен чрескостный остеосинтез повреждений заднего полукольца (разрывов крестцово-подвздошных сочленений и вертикальных переломов крестца) для определения оптимальных зон введения наружных канюлированных компрессионных резьбовых стержней и дано его анатомо-морфометрическое обоснование. Кроме того, путем моделирования предложенного нового способа лечения (комбинированный остеосинтез) в эксперименте изучен механизм репозиции и качество фиксации поврежденных структур таза.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм травматологической помощи пострадавшим с повреждениями таза позволяет выбрать оптимальный вид пособия при тяжелой механической шокогенной травме.

Определены показания к оперативным методам лечения повреждений таза при политравме. Для выбора способа, времени и объема травматологического пособия пострадавшим с повреждениями таза при множественной и сочетанной травме использована параметрическая оценка тяжести состояния больного.

Рекомендованы к внедрению в практику новые методы оперативного лечения пострадавших с тяжелыми травмами таза. Уточнены показания к их применению в остром и последующих периодах травматической болезни в травмоцентрах разных уровней.

Использование разработанных новых методов оказания помощи больным, а также диагностического и лечебного алгоритмов позволяет улучшить результаты лечения тяжелопострадавших, сократить число осложнений и длительность пребывания в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре повреждений таза у пострадавших с тяжелой множественной и сочетанной травмой преобладают нестабильные повреждения, которые в значительной степени определяют тяжесть травмы и состояния пострадавшего.

2. Основным методом хирургической стабилизации таза у пострадавших в шоковом периоде при тяжелой множественной и сочетанной травме является внешняя фиксация тазового кольца современными аппаратами.

3. Окончательную репозицию и внутреннюю фиксацию таза целесообразно выполнять после стабилизации общего состояния пострадавшего только в травмоцентрах первого уровня или в специализированных ортопедо-травматологических отделениях.

Апробация работы

Работа выполнена по плану научных исследований учреждений Министерства здравоохранения Российской Федерации № 01.2.00.102690 в развитие его раздела «Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата при множественной и сочетанной шокогенной травме».

Результаты исследования и основные положения диссертационной работы доложены на заседании кафедры хирургии повреждений и проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». По материалам исследования сделаны доклады: на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» (Москва, 10-11 октября, 2008 г.), на XIII юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 25-28 ноября 2008 г.).

Публикации и внедрение в практику

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, одна из них - в научном журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации основных результатов кандидатских диссертаций. Издано и внедрено в практику пособие для врачей с методическими рекомендациями «Лечение повреждений таза с нарушением целостности его кольца у пострадавших с шокогенной травмой». Получено два патента на изобретение.

Материалы исследования внедрены в практическую деятельность отдела травматологии и сочетанной травмы ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, широко используются при оказании помощи пострадавшим в противошоковом центре института, а также при проведении учебных занятий кафедры «Хирургия повреждений» ГОУ ДПО «СПб МАЛО Росздрава».

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 200 странице, иллюстрированы 31 рисунком и 42 таблицами. Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов и библиографического списка, который содержит 224 источника (102 отечественных и 122 зарубежных).

174 ВЫВОДЫ

1. В структуре политравмы пострадавшие с нестабильными повреждениями тазового кольца составляют 31,6 %. Эти нарушения в 78,8 % случаев локализуются одновременно в переднем и заднем его отделах, причем в большинстве (98,3 %) носят закрытый характер, возникают у людей трудоспособного возраста (57,5 %), а в 45,8 % случаев приводят к летальным исходам.

2. Чрескостный фиксационный остеосинтез таза за гребни подвздошных костей, выполняемый у всех пострадавших в срочном порядке, является компонентом противошоковой терапии и может производиться после экстренных и реанимационных мероприятий в травмоцентрах первого и второго уровней. Окончательную репозицию и стабилизацию таза целесообразно осуществлять в травмоцентрах первого уровня или специализированных ортопедо-травматологических отделениях.

3. Разработанные новые способы лечения нестабильных повреждений таза дали возможность у подавляющего большинства пострадавших (95,2 %) добиться удовлетворительной репозиции и стабильной фиксации тазового кольца.

4. Созданные алгоритмы лечения тяжелых повреждений таза при политравме, основанные на объективных критериях тяжести состояния пострадавшего позволили выделить группу больных с благоприятным прогнозом (58,2 %), которым в остром периоде травматической болезни в условиях травмоцентра первого уровня допустимо выполнение окончательной репозиции и стабилизации тазового кольца. В группах сомнительного (34,4 %) и отрицательного (7,4 %) прогноза эти операции могут быть предприняты лишь в отсроченном и плановом порядке.

5. Предложенная система лечения повреждений таза с нестабильным нарушением целостности его кольца при политравме позволяет снизить число общих осложнений с 59,5 % до 38,1 % (р<0,05), а местных — с 65,3 % до 40,5 % (р<0,05); увеличить на 21,9 % отличные и хорошие отдаленные результаты (р<0,01); сократить длительность пребывания больного в стационаре с 49,6 ± 2,3 до 38 ± 2,5 дней (р<0,01), а выход на инвалидность — с 39 % до 19,5 % (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении пострадавших с тяжелыми шокогенными повреждениями таза, сопровождающимися нарушением целостности его кольца, в травмоцентры разного уровня время, объем и вид травматологического пособия должны базироваться на объективных критериях тяжести состояния больного и реакции его на полученные повреждения — прогнозе длительности интенсивной терапии шока. При этом следует выделять три группы больных: с благоприятным, сомнительным и неблагоприятным для оперативного лечения прогнозом.

2. В травмоцентре второго уровня в срочном порядке (первые 48 часов) после выполнения мероприятий по восстановлению функции жизненно-важных органов следует произвести фиксацию таза с помощью чрескостного остеосинтеза за гребни подвздошных костей предложенным способом соединения «аппарат-кость» как наименее травматичным и доступным для выполнения широкому кругу хирургов.

3. Пострадавших с тяжелой травмой таза необходимо концентрировать в травмоцентрах первого уровня, где в случае нарушения целостности тазового кольца в отсроченном или плановом порядке производится его окончательная репозиция и стабилизация за счет применения комбинированного остеосинтеза, который является более травматичным и требует высокой квалификации хирурга.

4. В случае же поступления пострадавшего с повреждением таза, сопровождающимся нестабильным нарушением целостности его кольца, сразу в травмоцентр первого уровня или специализированное отделение травматологическое пособие в срочном порядке оказывается этапно, последовательно с использованием комбинированного остеосинтеза. При этом на первом этапе во время проведения противошоковой терапии, после экстренных и срочных операций первой очереди выполняется фиксационный чрескостный остеосинтез. Затем при прогнозе благоприятном для оперативного лечения после стабилизации гемодинамических показателей, может быть предпринята открытая репозиция переднего отдела таза с остеосинтезом его погружной конструкцией. Задний же отдел целесообразно зафиксировать с помощью наружных канюлированных компрессионных резьбовых стержней или шурупов.

5. Пострадавшим, у которых при поступлении был определен прогноз сомнительный или отрицательный для оперативного лечения, второй этап помощи по поводу тяжелой травмы таза с целью окончательной его репозиции и фиксации проводится в отсроченном либо плановом порядке.

178