Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-функциональная характеристика неврологических нарушений и оценка эффективности восстановительного лечения у детей с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением головного мозга на первом году жизни

На правах рукописи

БОБРОВА Екатерина Алексеевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2007

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Г'о-родкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель —

кандидат медицинских наук Самсонова

Татьяна Вячеславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лобанова

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Густов

Лариса Васильевна Густов

Александр Васильевич

Ведущее учреждение — ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Защита диссертации состоится ($4»2007 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г.Иваново, пр. Ф. Энгельса, В.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан <л$<Р »

___^_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Значимость проблемы перинатальных гипоксических поражений головного мозга состоит в том, что они определяют неврологическое здоровье и инвалидность с детства (Пальчик А Б с соавт, 2001, Барашнев Ю И, 2001, Шарапова О В с соавт, 2004) Частота перинатальных поражений головного мозга составляет 60-80% в структуре заболеваний нервной системы у детей (Барашнев Ю И, 1993, Голосная Г С , 1997, Кузенкова Л М, 2006) Среди них 47% составляют гипоксически-ишемические церебральные повреждения (Шаба-лов Н П, 1999) Основные типы поражения головного мозга возникают не только в период действия гипоксии, но и в последующем (Барашнев ЮИ, 2001, Пальчик А Б с соавт, 2004)

В настоящее время доказана связь перинатальных поражений центральной нервной системы с нарушением церебральной гемодинамики (Бурцев Ь М, 1996, Батурова Е.А, 1999, Лобанова Л В , 2000, Маслова О И с соавт, 2000, Зубарева Е А , 2006) Это говорит о необходимости своевременного выявления цереброваскулярных нарушений с применением современных высокоинформативных методов исследования для назначения адекватного лечения (Андреев А.В, 1995, Сугак А Б с соавт, 2002, Ильенко ЛИ с соавт, 2003, Хромова С К , 2005)

Ряд исследователей утверждает, что причиной неврологических расстройств у детей с перинатальной гипоксией является поражение надсегмен-тарного отдела вегетативной нервной системы с выраженным дестабилизирующим влиянием на гипоталамо-лимбико-ретикулярный комплекс (Шиля-евРР с соавт, 1998, Евсеенко ДА с соавт, 2004, Яцык Г В с соавт, 2004, Мякотных В С с соавт , 2005) При этом развивается состояние дезадаптации, декомпенсации, что клинически проявляется вегетативными расстройствами (Баевский Р М с соавт, 1997, Виноградова Е Е с соавт, 1997, Мухина Ю Г с соавт , 2002, Копилова Е Б с соавт, 2004)

В настоящее время множество доказательств приобрело положение о том, что регуляторные пептиды и нейротрофические ростовые факторы участвуют в развитии ишемических и нейродегенеративных повреждений мозга (Чехонин В П с соавт , 2004, Suzuki Н, 1994, Chiaretti A et al, 2003, Nikolaou К Е et al, 2006) Последние успехи в области нейрохимии, связанные с изучением роли нейропептидов и нейротрофических факторов при патологических гипоксических процессах в головном мозге, определяют новые подходы к оценке особенностей нейроонтогенеза у детей после перенесенной перинатальной гипоксии (Гурина О И с соавт , 1995, БесединаМ В с соавт, 2006)

Своевременная диагностика последствий перинатальных поражений нервной системы и оценка эффективности их коррекции в период ее интенсив-

ного созревания и развития во многом определяют исходы данной патологии (Барашнев Ю И с соавт , 1997, Петрухин А С , 1997, Володин Н Н, 2004) Однако до настоящего времени не проводилось исследований по изучению изменений мозгового кровотока, вегетативной регуляции, продукции нейропепти-дов и нейротрофических факторов при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга в динамике восстановительного периода. Вместе с тем разработка новых критериев прогнозирования, оценки эффективности лечения этих поражений у детей первого года жизни может иметь весомое значение в снижении частоты и тяжести резидуальной неврологической патологии, а также инвалидизации детей

Цель научного исследования — выявить особенности неврологических расстройств у доношенных детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, во взаимосвязи с изменениями церебральной гемодинамики, вегетативной регуляции, продукции нейропептида субстанции Р и нейротрофического фактора головного мозга ВО№ в восстановительном периоде для обоснования объективных критериев прогнозирования их динамики и оценки эффективности лечения

Задачи научного исследования

1 Установить структуру неврологических расстройств в раннем восстановительном периоде и выявить наиболее частые исходы к концу первого года жизни у доношенных детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде 2. Дать характеристику церебральной гемодинамики и вегетативной регуляции у доношенных детей с последствиями церебральной ишемии второй сгепени в динамике раннего восстановительного периода при различных неврологических синдромах

3 Выявить особенности продукции нейротрофического фактора головного мозга ВБ№ и регуляторного пептида субстанции Р у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени, в первые три месяца жизни и выявить ее взаимосвязь с неврологическими нарушениями и показателями церебральной гемодинамики

4 Установить характер изменений церебральной гемодинамики, вегетативной регуляции, продукции нейротрофического фактора головного мозга ВГЖР и нейропептида субстанции Р у детей с последствиями церебральной ишемии второй степени в зависимости от эффективности лечения в раннем восстановительном периоде

5. Дополнить критерии прогнозирования динамики неврологических расстройств, оценки эффективности лечения в раннем восстановительном периоде у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде

Научная новизна исследования

Доказано, что у детей с последствиями перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга средней степени тяжести в раннем восстановительном периоде преобладают доброкачественная внутричерепная гипертензия в двух клинико-эхографических вариантах и нарушение моторного развития с исходом к концу первого года жизни в синдром гиперактивного поведения с гипервозбудимостью

Установлено, что изменения церебральной гемодинамики у детей первых трех месяцев жизни, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, зависят от типа неврологического синдрома Они более выражены при доброкачественной внутричерепной гипертензии и отсутствуют при нарушении моторного развития

Дана характеристика цереброваскулярных нарушений у детей с последствиями перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга средней степени тяжести при доброкачественной внутричерепной гипертензии, включающая снижение артериального мозгового кровотока в начале раннего восстановительного периода и наличие церебральной венозной дисциркуляции на протяжении первых трех месяцев жизни

Показаны различия в характере изменений вегетативной регуляции у детей первых трех месяцев жизни с последствиями церебральной ишемии второй степени в зависимости от преобладающего неврологического синдрома Доказано, что наиболее выраженные изменения вегетативной регуляции выявляются при доброкачественной внутричерепной гипертензии с наличием умеренного расширения ликворосодержащих пространств

Установлена сопряженность повышения продукции нейропептида субстанции Р с нормализацией цереброваскулярной резистентности к трехмесячному возрасту у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, что может свидетельствовать о сохранности у них компенсаторных механизмов нейрогенеза Выявлено, что нарушение моторного развития у ряда детей связано со снижением продукции нейротрофического фактора головного мозга ЕГО№, что определяет его прогностическое значение

Обоснованы показатели, характеризующие церебральный кровоток, вегетативную регуляцию, продукцию нейротрофического фактора головного мозга которые необходимо учитывать при оценке эффективности лечения детей с последствиями перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга средней степени тяжести с целью дифференцировки дальнейшей терапевтической тактики

Практическая значимость исследования

Представлена структура неврологических расстройств у детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, которую необходимо учитывать для целенаправленного и свое-

временного выявления минимальных проявлений наиболее частых синдромов последствий перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга средней степени тяжести

Показана необходимость динамического клинико-эхографического обследования детей с последствиями церебральной ишемии второй степени на первом году жизни

Предложен дополнительный прогностический биохимический критерий нарушения моторного развития на первом году жизни у детей с последствиями перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга средней степени тяжести

Рекомендованы ультразвуковые показатели, являющиеся дополнительными критериями оценки эффективности лечения в раннем восстановительном периоде у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, что важно для дифференцировки дальнейшей терапевтической тактики

Основные положения, выносимые на защиту

Церебральная ишемия второй степени, перенесенная доношенными детьми в перинатальном периоде, сопровождается формированием главным образом доброкачественной внутричерепной гиперт ензии и нарушения моторного развития в раннем восстановительном периоде и синдрома гиперактивного поведения с гипервозбудимостью к концу первого года жизни

У детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, отмечаются нарушения церебральной гемодинамики, вегетативная дисфункция, изменение продукции нейротрофического фактора головного мозга BDNF и нейропептида субстанции Р в раннем восстановительном периоде, характер и степень выраженности которых зависят от основного неврологического синдрома

Допплерометрический контроль церебральной гемодинамики и определение уровня нейротрофического фактора головного мозга BDNF в крови способствуют оптимизации прогнозирования динамики неврологических расстройств и оценки эффективности их лечения у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, в первые три месяца жизни

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на III Всероссийской конференции с международным участием «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2003), IX Конгрессе педиатров России (Москва 2004), Всероссийской научной конференции «Молодые женщины в науке» (Иваново, 2004), Международной конференции «Гемореология в микро- и макроциркуляции» (Ярославль, 2005), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Кардиологические

проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2006), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007)

Публикации и внедрение результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 1 — в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ

Результаты исследования внедрены в практику психоневрологического отделения восстановительного лечения детей с перинатальными поражениями ЦНС ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им В Н Городкова Рос-медтехнологий» Получен патент на изобретение «Способ оценки эффективности лечения детей с перинатальными поражениями головного мозга в раннем восстановительном периоде» № 2279849 от 20 07 2006, положительное решение на выдачу патента на изобретение «Способ прогнозирования нарушения моторного развития у детей первого года жизни с перинатальными гипоксически-ми поражениями головного мозга» от 30 07 2007 на заявку № 2006129411/15(031962)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на

/¿Г страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, трех глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций Библиографический список использованной литературы включает 133 отечественных и 116 иностранных источников Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 14 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена в ФГУ «Ивановский НИИ материнства' и детства им В Н Городкова Росмедтехнологий» на базе психоневрологического отделения восстановительного лечения детей с перинатальной патологией консультативно-диагностической поликлиники, клинико-диагностической лаборатории

133 доношенных ребенка наблюдались с возраста одного месяца до одного года жизни Основную группу составили 103 ребенка, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, контрольную группу — 30 здоровых детей, которые не имели отклонений со стороны нервной системы

Основная нозологическая форма последствий перинатальных поражений нервной системы диагностировалась согласно рекомендациям «Классификация последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни» (2006)

Диагноз ставился на основании данных комплексного обследования кли-нико-неврологического и триплексного сканирования головного мозга

В группу наблюдения не включались дети с перенесенными внутриутробными инфекциями, механической травмой в родах, метаболическими и токсическими энцефалопатиями, пороками развития мозга, выраженной соматической патологией

Клинические группы формировались по двум признакам 1) основному неврологическому синдрому в первые три месяца жизни (проспективное исследование), 2) наличию или отсутствию положительной клинико-эхографической динамики на фоне восстановительного лечения к трехмесячному возрасту (ретроспективное исследование)

При проспективном обследовании дети, перенесшие церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, в возрасте 1 месяца жизни были разделены на две подгруппы в зависимости от ведущего неврологического синдрома I подгруппа (п=69) — дети с доброкачественной внутричерепной гипер-тензией (ДВЧГ), II подгруппа (п=34) — дети с нарушением моторного развития (НМР) В свою очередь на основании эхографической картины головного мозга ДВЧГ была представлена двумя вариантами с наличием умеренного расширения ликворосодержащих пространств (ДВЧГ-2) (п=30) и его отсутствием (ДВЧГ-1) (п=39)

При ретроспективном исследовании в зависимости от эффективности лечения в раннем восстановительном периоде дети основной группы к трехмесячному возрасту были разделены на две подгруппы I подгруппа — с положительной клинико-эхографической динамикой на фоне проводимого лечения и II подгруппа — с ее отсутствием

В соответствии с поставленной целью и задачами проводилось клиническое, ультразвуковое, функциональное и лабораторное обследование наблюдаемых детей Клиническое исследование включало тщательное изучение анамнеза и неврологического статуса

Уровень психомоторного развития определялся у детей в возрасте 1, 3, 6, 9, 12 месяцев с использованием количественно-качественной оценки на основе комплексного эволюционного анализа развития ребенка на каждом месяце жизни по методике Л Т Журбы и Е М Мастюковой (1981)

Триплексное сканирование головного мозга детей, включающее чрезрод-ничковую эхоэнцефалографию и допплерографическое исследование интракра-ниальных церебральных сосудов, проводилось в динамике первого года жизни, в возрасте 1 и 3 месяцев жизни с использованием ультразвукового аппарата «А1ока-88В-2000» (Япония), оснащенного датчиком секторального сканирования, работающим в В-режиме реального времени Чрезродничковая секторальная эхоэнцефалография осуществлялась по общепринятой методике в коро-нальной и сагиттальной плоскостях через большой родничок наклоном и поворотом датчика в 10 стандартных сечениях (Ватолин К В ,1995) Цветную доп-плерографию мозгового кровотока у детей выполняли с использованием стандартной методики (Сугак А Б и Дворяковский И В , 1998). Определяли цереб-

ральный кровоток в передней мозговой артерии и вене Галена, ориентируясь на эхоэнцефалограмму в сагиттальной и парасагиттальяой плоскостях Для оценки церебральной гемодинамики использовали следующие показатели- в передней мозговой артерии — максимальную систолическую скорость кровотока (Vmax, см/с), конечную диастолическую скорость кровотока (Vmin, см/с) и индекс резистентности (ИР), в вене Галена — среднюю скорость кровотока (Vmean, см/с)

Исследование вариабельности ритма сердца проводилось детям в возрасте 1 и 3 месяцев жизни по единым стандартам, разработанным на совместном заседании Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества электростимуляции и электрофизиологии -1996 i , на аппарате «ВНС-микро» (Нейрософт) Проводилась регистрация кардиоинтервалограмм с временным и спектральным анализом вариабельности сердечного ритма При временном анализе использовались следующие характеристики RRmm — минимальные значения интервалов между нормальными кардиоциклами, RRmax — максимальные значения интервалов между нормальными кардиоциклами, RRNN — средняя длительность интервалов R-R, SDNN — стандартное отклонение всех нормальных анализируемых интервалов R-R, RMSSD — среднее квадратичное отклонение разницы последовательных пар интервалов R-R, pNN50% — процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов R-R более, чем на 50 мс, кЗО/15 — показатель, отражающий реактивность парасимпатического отдела вегетативной автономной нервной системы При спектральном анализе оценивались параметры TP — общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции, VLF% — относительный показатель, отражающий вклад церебральных эрготропных влияний в спектр нейрогуморальной регуляции, LF% — относительный показатель, отражающий вклад симпатических влияний в спектр нейрогуморальной регуляции, HF% — относительный показатель, отражающий вклад парасимпатических влияний в спектр нейрогуморальной регуляции, LF/HF — показатель, отражающий баланс симпатических и парасимпатических влияний на ритм сердца

Лабораторные исследования проводились детям в динамике, в возрасте 1 и 3 месяцев жизни Определяли содержание нейротрофического фактора головного мозга BDNF в сыворотке крови и нейропептида субстанции Р в плазме крови Исследование проводили на планшетном фотометре серии EL808 Ultra Microplate Readers методом иммуноферментного анализа с использованием наборов «Quantikme Immunoassay&RSD systems» (США)

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере IBM PC с использованием программы STATISTICA 6 0 Определялся уровень значимости различий между средними величинами (р) по критерию t Стьюдента Для выяснения связи между изучаемыми показателями проводился корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ анамнестических данных матерей детей контрольной и основной групп показал, что возраст родильниц, дети которых перенесли церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, в среднем составил 26,2±0,82 лет и достоверно не отличался от аналогичного параметра в группе матерей здоровых детей (р>0,05).

Антенатальный период исследуемых детей протекал на фоне неблагоприятного акушерского анамнеза Среди экстрагенитальных заболеваний в основной труппе по сравнению с контрольной наиболее часто встречалась анемия (р<0,05) Среди осложнений беременности у матерей детей с ДВЧГ-2 и НМР имела место угроза выкидыша в 30 и 20,6% случаев соответственно В контрольной группе данные осложнения встречались реже (р<0,05)

Путем операции кесарева сечения родились 16,7% детей контрольной группы и 30% наблюдаемых с исследуемой патологией, причем в подгруппе детей с ДВЧГ-2 оперативное родоразрешение выполнялось чаще, чем в подгруппе детей с НМР (р<0,05)

При исследовании антропометрических данных при рождении детей исследуемых подгрупп и контрольной группы выявлены наиболее низкие показатели физического развития у обследуемых новорожденных с ДВЧГ-2

Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар показала сниженные значения у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде (р<0,05)

Совокупность жалоб и данных объективного обследования в начале раннего восстановительного периода свидетельствовала о наличии синдромов расстройства вегетативной нервной системы (ВНС) и гиперактивного поведения с гипервозбудимостью (ГПГ) как сопутствующих у детей исследуемой группы Причем частота сочетания этих синдромов с основным у пациентов при ДВЧГ-1, ДВЧГ-2 и НМР статистически значимо не отличалась между собой (расстройство ВНС встречалось в 35,9, 26,7, 29,4% случаев соответственно, и ГПГ — в 28,2, 23,3, 11,8% случаев соответственно) К третьему месяцу жизни у пациентов исследуемых подгрупп наблюдалось снижение частоты синдромов расстройства ВНС и ГПГ (р<0,05)

Количественные оценки показателей психомоторного развития у детей с ДВЧГ-2 и НМР в возрасте одного месяца жизни были идентичными и вместе с тем составляли более низкие значения суммы баллов по сравнению с пациентами с ДВЧГ-1 (р<0,05 и р<0,01 соответственно) Анализ ведущих линий ПМР продемонстрировал, что наиболее отстающими параметрами являлись у детей с ДВЧГ-2 — черепная иннервация, а у детей с НМР — отсутствие безусловных рефлексов с ног и нарушение состояния мышечного тонуса

В конце раннего восстановительною периода общая сумма баллов показателей ПМР у детей с ДВЧГ-1, ДВЧГ-2 и НМР превышала суммарную количественную оценку в 1 месяц жизни, однако не достигала уровня контрольной

группы (р<0,001) Наименьшее количесгво баллов отмечалось у пациентов с НМР (р<0,05), в отличие от детей с ДВЧГ -1 и ДВЧГ-2

При анализе исходов перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга у исследуемых детей установлено, что компенсация неврологических нарушений наступила у 12% детей исследуемой группы Преобладающим исходом к концу первого года жизни у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, при различных ведущих неврологических синдромах в первые три месяца жизни явился синдром ГПГ, который наблюдался в 76,5% случаев Стойких органических дефектов, таких как детский церебральный паралич, выраженная гидроцефалия, эпилепсия в возрасте 1 года жизни у детей основной группы нами не выявлено

Динамическое допплерографическое исследование церебральной гемодинамики позволило выяви гь у пациентов с ДВЧТ-1 и ДВЧГ-2 в начале раннего восстановительного периода снижение мозгового кровотока, характеризующееся повышенной резистентностью церебральных артерий (р<0,01 и р<0,05 соответственно), и повышение церебрального венозного кровотока (р<0,001 и р<0,05 соответственно) по сравнению со здоровыми детьми

К третьему месяцу жизни у детей с ДВЧГ в двух клинико-эхографических вариантах наблюдалась нормализация артериального мозгового кровотока, отражающаяся в снижении индекса сосудистой резистентности (р<0,001) по сравнению с первым месяцем жизни, обусловленном повышением конечной диа-столической скорости кровотока Особенности показателей кровотока в венозном русле головного мозга у пациентов с ДВЧГ-1 и ДВЧГ-2 в конце раннего восстановительного периода заключались в повышении средней скорости кровотока в вене Галена по сравнению с таковыми у здоровых детей (р<0,05 и р<0,001 соответственно)

Показатели артериального и венозного церебрального кровотока у детей с НМР на протяжении всего раннего восстановительного периода приближались к соответствующим параметрам в норме

Как показали результаты исследования вариабельности ритма сердца (ВРС), различные клинико-неврологические синдромы у детей в раннем восстановительном периоде сопровождаются соответствующими изменениями как спектральных, так и временных параметров ВРС В первую очередь, следует отметить превалирование надсегментарных эрготропных влияний над сегментарными у исследуемых детей в течение первых трех месяцев жизни при различных неврологических синдромах На протяжении всего изучаемого периода у пациентов трех исследуемых подгрупп вклад церебральных эрготропных и симпатических влияний в вегетативную регуляцию не изменялся

В начале раннего восстановительного периода вегетативный дисбаланс отмечался у детей исследуемой группы при разных основных неврологических синдромах В подгруппе детей с ДВЧГ-2 обнаружено повышение парасимпатических влияний на ВРС, о чем свидетельствовало повышение значений ряда

показателей ритмограммы (гМБ80, рИЫ50%) по сравнению с контролем (р<0,01) Вместе с тем, у исследуемых этой подгруппы определялись повышенные по сравнению с группой здоровых детей значения временных критериев Ш1гпах и (р<0,01 и р<0,001 соответственно) При НМР у детей выявлены

повышенные по сравнению с здоровыми детьми значения ШШЫ и БВЫМ (р<0,05) Это отразило усиленное суммарное воздействие сегментарных симпатических и парасимпатических влияний на автоматизм синусового узла и повышенную интеграцию влияний вегетативной регуляции у детей указанных подгрупп Кроме того, у детей с ДВЧГ в двух клинико-эхографических вариантах отмечен повышенный по сравнению с контрольной группой временной параметр кЗО/15, свидетельствующий об усиленной парасимпатической реактивности (р<0,01 и р<0,05 соответственно)

К третьему месяцу жизни наблюдалось нивелирование вегетативного дисбаланса у детей трех исследуемых подгрупп, выделенных при проспективном исследовании.

В течение раннего восстановительного периода у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, показатели содержания нейротрофического фактора головного мозга В01\Т в сыворотке крови не изменялись, тогда как содержание нейропептида субстанции Р в плазме крови увеличивалось к трехмесячному возрасту (р<0,05), отличаясь при этом от показателя у здоровых детей (р<0,05)

При различных ведущих неврологических синдромах у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, в начале и конце изучаемого периода параметры содержания в сыворотке крови

не отличались от аналогичных показателей в группе контроля (р>0,05)

В возрасте одного месяца жизни у исследуемых детей выявлена отрицательная средней силы корреляционная связь между содержанием нейротрофического фактора головного мозга в сыворотке крови и уровнем субстанции Р в плазме крови (г=-0,35, р<0,05), свидетельствующая о дизрегуляции процессов нейроонтогенеза

У пациентов основной группы в возрасте трех месяцев жизни установлена отрицательная средней силы корреляционная связь между ИР артериального церебрального кровотока и содержанием субстанции Р в плазме крови (г=-0,35, р<0,05) Это свидетельствует о том, что нормализация артериального церебрального кровотока, обусловленная снижением увеличенного периферического сосудистого сопротивления, происходит на фоне повышения продукции отдельных нейропептидов, обладающих вазодилатирующим действием (субстанции Р)

При индивидуальном анализе показателей продукции нейротрофического фактора головного мозга установлено, что уровень ВОЫР в сыворотке крови у детей трехмесячного возраста, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, имеет прогностическое значение в отношении

моторного развития ребенка к концу 1-го полугодия жизни При его значении, равном 15 нг/мл или менее, прогнозируется нарушение моторного развития у ребенка в возрасте шести месяцев жизни

При ретроспективном исследовании оценивалась клинико-эхографическая динамика у детей исследуемой группы на фоне восстановительного лечения

Восстановительное лечение детей с последствиями перинатальных ги-поксических поражений головного мозга включало в себя медикаментозную терапию, массаж, лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры Тактика лечения, согласно А Б Пальчику (2001) и Ю И Барашневу (2001), соответствовала посиндромному принципу Медикаментозное лечение назначалось по унифицированной схеме

При лечении детей с синдромом ДВЧГ в раннем восстановительном периоде основными препаратами выбора служили диакарб и триампур Для коррекции нарушений церебральной гемодинамики применялись вазоактивные препараты трентал, кавинтон

Лечение синдрома НМР проводилось в соответствии с характером двигательных нарушений При мышечной гипотонии назначался дибазол, а при мышечном гипертонусе — мидокалм Основной акцент в лечении двигательных расстройств делался на физические методы воздействия (лечебная физкультура, массаж, физиотерапия)

При ДВЧГ и НМР препаратами выбора оставались ноотропные средства (пирацетам, пантогам и витамины группы В (пиридоксин, тиамин)) Предпочтительность того или иного препарата была индивидуальна и зависела от чувствительности и переносимости ребенком препарата, а также от сочетания синдромов (при преобладании возбудимости у ребенка предпочитался пантогам, при сниженной активности — пирацетам)

При проведении ретроспективного анализа оценка жалоб, данных объективного осмотра, неврологического статуса исследуемых детей в возрасте одного месяца жизни показала однородность двух подгрупп с наличием и отсутствием положительной клинико-эхографической динамики (р>0,05) Суммарная количественная оценка показателей ПМР у пациентов между этими подгруппами в начале раннего восстановительного периода не различалась (Р>0,05)

При оценке данных клинико-неврологического обследования в трехмесячном возрасте выявлено, что в у детей с отсутствием положительной клинико-эхографической динамики более часто имели место увеличение окружности головы, изменение формы головы, увеличение большого родничка, увеличение краниальных бугров, усиление венозного рисунка в лобно-височной области, приоткрытие черепных швов, нарушения черепной иннервации симптом Грефе, страбизм и асимметрия лица, расстройство динамических функций, проявляющееся задержкой редукции безусловных рефлексов с ног, замедлением ста-

новления цепных симметричных рефлексов и мышечным гипертонусом В этой подгруппе детей наблюдалась более низкая по сравнению с детьми с положительной клинико-эхографической динамикой сумма баллов показателей ПМР (р<0,001)

При анализе показателей церебрального кровотока в подгруппах, выделенных в зависимости от динамики клинико-эхографической картины, установлено, что в возрасте одного месяца жизни в обеих подгруппах наблюдалась повышенная сосудистая резистентность в артериальном русле головного мозга и венозная дисциркуляция у детей второй подгруппы, проявляющаяся повышением средней скорости кровотока в вене Галена по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

После проведенного курса лечения у детей трехмесячного возраста выявлена нормализация артериального кровотока как с наличием, так и с отсутствием положительной клинико-эхографической динамики, о чем свидетельствовало снижение цереброваскулярной резистентности вследствие повышения конечной диастолической скорости кровотока у наблюдаемых обеих подгрупп (р<0,001) Однако в подгруппе детей с отсутствием положительной клинико-эхографической динамики сохранялись нарушения венозного церебрального кровотока, проявляющиеся усилением средней скорости кровотока в вене Галена по сравнению с контрольной группой (р<0,05) Статистически значимых различий между показателями венозного оттока у детей с положительной клинико-эхографической динамикой и контрольной группы не отмечалось, что свидетельствовало о полной компенсации у них гемоликвородинамических нарушений

На основании индивидуального анализа допплерометрических параметров в двух подгруппах, выделенных в зависимости от динамики клинико-эхографической картины, выявлены критерии оценки эффективности лечения перинатальных поражений головного мозга и предложен новый способ, суть которого заключается в том, что при снижении ИР в передней мозговой артерии до 0,74 и ниже и увеличении средней скорости кровотока в вене Галена не выше 11,2 см/с в 3 месяца жизни лечение оценивается как эффективное с точностью 95,6%, при отсутствии снижения индекса резистентности до 0,74 и ниже и/или повышении Утеап выше 11,2 см/с лечение оценивается как недостаточно эффективное

При ретроспективном анализе показателей вегетативной регуляции в подгруппе детей с отсутствием положительной клинико-эхографической динамики в начале изучаемого периода наблюдались повышенные по сравнению с группой здоровых детей значения показателей ритмограммы ВРС ЫИЧЫ (р<0,01), свидетельствующее об усилении суммарного воздействия симпатических и парасимпатических влияний, ЗЭМЧ (р<0,05), характеризующее повышение интеграции вегетативных механизмов регуляции, гМЭББ (р<0,05) и рМ№0% (р<0,05), характеризующие усиление парасимпатической активности Вместе с

тем в подгруппах детей с различной клинико-эхографической динамикой в начале раннего восстановительного периода отмечалась повышенная по сравнению с нормой парасимпатическая реактивность, проявляющаяся в повышении временного параметра кЗО/15, по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

После проведенного восстановительного лечения у детей с положительной клинико-эхографической динамикой спектральные и временные показатели ВРС не отличались от данных контроля (р>0,05) При анализе спектрограмм у детей с отсутствием положительной клинико-эхографической динамики в воз расте трех месяцев жизни обращал на себя внимание сниженный вклад волн высокой частоты (ОТ-компонент) в спектральную мощность по сравнению с контролем (р<0,01), свидетельствующий о сниженной активности парасимпатического отдела ВНС

При сопоставлении параметров ритмограммы и спектрограммы ВРС двух исследуемых подгрупп в конце раннего восстановительного периода у детей с отсутствием положительной клинико-эхографической динамики на фоне проводимого лечения были выявлены сниженные по сравнению с первой подгруппой общая мощность спектра (ТР), процентный вклад НБ-компонента в общую вариабельность ритма сердца и временной параметр рИ]Я50% (р<0,05), характеризующие низкую суммарную активность вегетативных воздейсгвий и ослабление парасимпатических влияний Вышеуказанные особенности показателей временного и спектрального анализа ВРС свидетельствуют о снижении активности парасимпатического отдела ВНС и адаптационных возможностей организма у пациентов с отсутствием положительной клинико-эхографической динамики.

Показатели продукции нейротрофическо1 о фактора головною мозга ВООТ и субстанции Р у детей в возрасте одного месяца жизни в подгруппах с наличием и отсутствием положительной клинико-эхографической динамики между собой не различались и не отличались от аналогичных в группе здоровых детей (р>0,05)

К трехмесячному возрасту после проведенного восстановительного лечения показатель продукции субстанции Р оставался без существенных изменений в обеих подгруппах (р>0,05) В подгруппе детей с отсутствием положительной динамики на фоне лечения выявлен более низкий уровень ВОЫР по сравнению со здоровыми детьми и пациентами с положительной динамикой на фоне восстановительного лечения (р<0,05) По-видимому, это является одной из причин замедления темпа восстановительных процессов, происходящих в нервной системе детей после перенесенной в перинатальном периоде гипоксии

ВЫВОДЫ

1 У детей, перенесших перинатальное гипоксическое поражение головного мозга в виде церебральной ишемии второй степени, основными неврологическими синдромами в раннем восстановительном периоде являются нару-

шение моторного развития и доброкачественная внутричерепная гипертен-зия в двух клинико-эхографических вариантах — с наличием умеренного расширения ликворосодержащих пространств или его отсутствием, которые сочетаются с расстройством функций вегетативной нервной системы и гиперактивным поведением с гипервозбудимостью Наиболее частым исходом перинатального поражения центральной нервной системы у этих детей к концу первого года жизни является синдром гиперактивного поведения с гипервозбудимостью

2 Церебральная гемодинамика у детей с синдромом доброкачественной внутричерепной гипертензии в начале раннего восстановительного периода характеризуется снижением мозгового кровотока, обусловленным повышенной резистентностью церебральных артерий, нормализующимся к концу третьего месяца жизни, и повышением церебрального венозного кровотока на протяжении всего раннего восстановительного периода Артериальный и венозный церебральный кровоток у детей с нарушением моторного развития на протяжении всего раннего восстановительного периода не изменяется

3 Нарушения вегетативной регуляции у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, преобладают при доброкачественной внутричерепной гипертензии с умеренным расширением ликворосодержащих пространств и характеризуются повышенной парасимпатической реактивностью, усилением суммарного воздействия сегментарных влияний вегетативной нервной системы и повышением парасимпатического вклада в вегетативную регуляцию в начале раннего восстановительного периода, а при данном синдроме без расширения ликворосодержащих пространств отмечается лишь повышение парасимпатической реактивности При нарушении моторного развития наблюдается усиление суммарного воздействия сегментарных влияний вегетативной нервной системы в возрасте одного месяца жизни

4 У детей с последствиями перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга средней степени тяжести к трехмесячному возрасту происходит повышение продукции нейропептида субстанции Р, сопряженное с нормализацией цереброваскулярной резистентности и повышением артериального кровотока Снижение продукции нейротрофического фактора головного мозга ЕЮ№ у части пациентов в трехмесячном возрасте сопряжено с нарушением моторного развития к концу первого полугодия жизни

5 У детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, при положительной клинико-эхографической динамике на фоне лечения к концу раннего восстановительного периода показатели церебрального кровотока, вегетативной регуляции, продукции нейротрофического фактора головного мозга ВОМР и нейропептида субстанции Р не отличаются от показателей у здоровых детей При отсутствии положительной клинико-эхографической динамики у этих пациентов к трехмесячному возрасту по сравнению со здоровыми детьми отмечается повышение церебрального ве-

нозного кровотока, снижение суммарного воздействия вадсегментарныч, сегментарных влияний и вклада парасимпатических влияний в вегетативную регуляцию, снижение продукции нейротрофического фактора головного мозга ВОМР

6 Объективным критерием прогнозирования нарушения моторного развития к концу первого полугодия жизни у детей с последствиями церебральной ишемии второй степени является показатель содержания нейротрофического фактора головного мозга ВО№ в крови в трехмесячном возрасте, а для оценки эффективности лечения у них в раннем восстановительном периоде с целью дифференцировки дальнейшей терапевтической тактики необходимо использовать допплерометрические показатели индекс резистентности в передней мозговой артерии и среднюю скорость кровотока в вене Галена

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Детям, перенесшим церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, в первые три месяца жизни необходимо целенаправленное выявление симптомов доброкачественной внутричерепной гипертензии и нарушения моторного развития с учетом их высокой частоты Эти дети составляют группу риска по формированию синдрома гиперактивного поведения с гипервозбудимостью к концу первого года жизни и нуждаются в динамическом клинико-эхографическом обследовании

2 Дети с доброкачественной внутричерепной гипераензией как при наличии, так и при отсутствии умеренного расширения ликворосодержащих пространств нуждаются в раннем допплерометрическом обследовании мозгового кровотока

3 Пациентам с доброкачественной внутричерепной гипертегоией при умеренном расширении ликворосодержащих пространств рекомендована облигат-ная оценка вегетативной регуляции в раннем восстановительном периоде

4 Для оценки эффективности лечения у детей с последствиями церебральной ишемии второй степени в раннем восстановительном периоде следует проводить допплерометрический контроль церебральной гемодинамики, включающий определение показателей артериального и венозного мозгового кровотока У ребенка в трехмесячном возрасте при снижении индекса резистентности в передней мозговой артерии до 0,74 и ниже и увеличении средней скорости кровотока в вене Галена не выше 11,2 см/с лечение оценивав г-ся как эффективное

5 Для прогнозирования нарушения моторного развития у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, необходимо оценивать количество нейротрофического фактора головного мозга ВО]ЧР в крови в возрасте трех месяцев жизни При его значении, равном 15 нг/мл или менее, прогнозируется нарушение моторного развития к концу первого полугодия жизни, что требует назначения ранних коррекционных мероприятий

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Церебральная гемодинамика при синдроме вегетативно-висцеральных дисфункций у детей / ТВ Самсонова, Е.А. Боброва, Н А Устинова // Механизмы функционирования висцеральных систем III Всероссийская конференция с международным участием — СПб., 2003 — С 37—38

2 Динамика показателей вегетативной регуляции у детей с перинатальными поражениями головного мозга при восстановительном лечении / Е.А. Боброва, ТВ Самсонова//Паллиативная медицина и реабилитация —

2003 —№4 -—С 36

3 Спектральный анализ вариабельности ритма сердца у детей с перинатальными поражениями головного мозга при восстановительном лечении / Е.А. Боброва, ТВ Самсонова//Паллиативная медицина и реабилитация —

2004 —№2 —С 75

4 Оценка эффективности лечения детей в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга / Е.А. Боброва, Г Н Кузьменко, И Г Попова, Т В Самсонова // Вестник новых медицинских технологий —2005 — Т XII,№2 —С 31—33

5 Церебральная гемодинамика в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга у детей /ТВ Самсонова, Е.А. Боброва // Вопросы современной педиатрии — 2005 — Т 4, приложение 1 — С 470

6 Особенное ги продукции мозгового нейротрофического фактора у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга / Т В Самсонова, Е.А. Боброва, Г Н Кузьменко // Russian Journal of IMMUNOLOGY —2005 — Vol 9, Sup 2 — P 228

7 Особенности церебрального кровотока и продукции нейропептидов у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга / ТВ Самсонова, Е.А. Боброва // Гемореология в микро- и макроциркуляции — Ярославль, 2005 —С. 61

8 Значение показателей церебральной гемодинамики для диагностики и оценки эффективности лечения перинатальных гипоксических поражений головного мозга /ТВ Самсонова, Е.А. Боброва // Современные проблемы материнства и детства Сборник научных трудов, посвященный 25-летию со дня основания НИИ материнства и детства им В Н Городкова — Иваново,

2005 — С 575—583

9 Динамика показателей вегетативной регуляции у детей в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга /ТВ Самсонова, Е.А. Боброва // Современные проблемы материнства и детства Сборник научных трудов, посвященный 25-летию со дня основания НИИ материнства и детства им В Н Городкова — Иваново, 2005 — С 584—588

10 Динамика продукции нейропептидов в раннем, восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга у детей / Т.В Самсонова, Е.А. Боброва, Г.Н. Кузьменко, И Г Попова // IX Всероссийский съезд неврологов — Ярославль, 2006 —С 213

И.Динамика продукции нейротрофических факторов у детей в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга / ТВ Самсонова, Е.А. Боброва, ГН Кузьменко, И.Г Попова // IX Всероссийский съезд неврологов —Ярославль, 2006 —С 212

12 Церебральная гемодинамика у детей при различных синдромах перинатальных гипоксических поражений головного мозга в раннем восстановительном периоде / ТВ Самсонова, Е.А.Боброва // Республиканская научно-практическая конференция «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатолоши». — Иваново, 2006. — С 130.

13 Динамика показателей церебрального кровотока у детей первых трех месяцев жизни с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга / Т В Самсонова, Е.А. Боброва // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» — М, 2007 — С 600

14 Пат №2279849 Российская Федерация, МПК 51 А61В 8/06. Способ оценки эффективности лечения детей с перинатальными поражениями головного мозга в раннем восстановительном периоде / Е.А. Боброва, Т.В Самсонова, заявитель и патентообладатель ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н Городкова Росмедтехнологий» — № 2004116407/14, заявл 01.01 2000, опубл 20 07 2006, Бюл № 20 — 1 с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС — вариабельность ритма сердца

ГПГ — гиперактивное поведение с гипервозбудимостью

ДВЧГ — доброкачественная внутричерепная гипертензия

ИР - индекс резистентности

НМР — нарушение моторного развития

ПМР - психомоторное развитие

ЦНС - центральная нервная система

BDNF — нейротрофический фактор головного мозга

Утеап — средняя скорость кровотока

БОБРОВА Екатерина Алексеевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25 09 2007 г Формат 60x84 1/16 Печ л 1,25 Уел печ. л 1,1 Тираж 75 экз ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012,г Иваново,пр Ф.Энгельса, 8

Актуальность научного исследования

Значимость проблемы перинатальных гипоксических поражений головного мозга состоит в том, что она определяет неврологическое здоровье и инвалидность с детства (Пальчик А.Б., 2001; Барашнев Ю.И., 2002; Шарапова О.В., 2004). Частота перинатальных поражений головного мозга составляет 60-80% в структуре заболеваний нервной системы у детей (Барашнев Ю.И., 1993; Голосная Г.С., 1997; Кузенкова Л.М., 2006). Среди них 47% составляют гипоксически-ишемические церебральные повреждения (Шабалов Н.П., 1999). Основные типы поражения головного мозга возникают не только в период действия гипоксии, но и в последующем (Барашнев Ю.И., 2001; Пальчик А.Б., 2004).

В настоящее время доказана связь между наличием неврологических проявлений перинатальных поражений центральной нервной системы и нарушением церебральной гемодинамики (Бурцев Е.М., 1995; Батурова Е.А., 1999; Лобанова Л.В., 2000; Маслова О.И., 2000; Зубарева Е.А., 2006). Это говорит о необходимости своевременного выявления цереброваскулярных нарушений с применением современных высокоинформативных методов исследования для назначения адекватного лечения (Андреев А.В., 1995; Сугак А.Б., 2002; Ильенко Л.И., 2003; Хромова С.К., 2005).

Ряд исследователей утверждает, что основной причиной неврологических расстройств у детей с перинатальной гипоксией является поражение надсегментарного отдела вегетативной нервной системы (Шиляев P.P., 1998; Евсеенко Д.А., 2004; Яцык Г.В., 2004; Мякотных B.C., 2005). Перинатальные гипоксические повреждения нервной системы оказывают выраженное дестабилизирующее влияние на гипоталамо-лимбикоретикулярный комплекс, где расположены центры вегетативной нервной системы. При этом развивается состояние дезадаптации, декомпенсации, что клинически проявляется вегетативными расстройствами (Баевский P.M., 1997; Виноградова Е.Е., 1997; Мухина Ю.Г., 2002; Копилова Е.Б., 2004).

В настоящее время множество доказательств приобрело положение о том, что регуляторные пептиды и нейротрофические ростовые факторы участвуют в развитии ишемических и нейродегенеративных поражений мозга ( Ашмарин И.П., 1994; Чехонин В.П., 2004; Chiaretti А., 2003; Nikolaou К.Е., 2006). Существует определенная параллель, свидетельствующая о важной роли этих компонентов нейрохимической регуляции в патогенезе неврологических расстройств и причастности их к нейроапоптозу. Последние успехи в иммунохимии, связанные с изучением роли нейропептидов и нейротрофиче-ских факторов при патологических гипоксических процессах в головном мозге, определяют новые подходы к оценке особенностей нейроонтогенеза у детей после перенесенной перинатальной гипоксии (Гурина О.И., 1995; Бесе-дина М.В., 2006).

Своевременная диагностика последствий перинатальных поражений нервной системы и оценка их коррекции в период ее интенсивного созревания и развития во многом определяет исходы данной патологии (Барашнев Ю.И, 1997; Петрухин А.С., 1997; Володин Н.Н., 2004).

Наряду с этим до настоящего времени не проводилось исследований по изучению комплекса изменений мозгового кровотока, вегетативной регуляции, продукции нейропептидов и нейротрофических факторов при различных неврологических синдромах перинатальных гипоксических поражений головного мозга в динамике восстановительного периода. Вместе с тем, разработка новых критериев прогнозирования, оценки эффективности лечения этих поражений у детей первого года жизни может иметь весомое значение в снижении частоты и тяжести резидуальной неврологической патологии, а таюке инвалидизации у детей и взрослых.

Цель научного исследования

Выявить особенности неврологических расстройств у доношенных детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, во взаимосвязи с изменениями церебральной гемодинамики, вегетативной регуляции, продукции нейропептида субстанции Р и нейротрофиче-ского фактора головного мозга BDNF в восстановительном периоде для обоснования объективных критериев прогнозирования их динамики и оценки эффективности лечения.

Задачи научного исследования

1. Установить структуру неврологических расстройств в раннем восстановительном периоде и выявить наиболее частые исходы к концу первого года жизни у доношенных детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде.

2. Дать характеристику церебральной гемодинамики и вегетативной регуляции у доношенных детей с последствиями церебральной ишемии второй степени в динамике раннего восстановительного периода при различных неврологических синдромах.

3. Выявить особенности продукции нейротрофического фактора головного мозга BDNF и регуляторного пептида субстанции Р у детей, перенесших церебральную ишемию второй степенив перинатальном периоде, в первые три месяца жизни и выявить ее взаимосвязь с неврологическими нарушениями и показателями церебральной гемодинамики.

4. Установить характер изменений церебральной гемодинамики, вегетативной регуляции, продукции нейротрофического фактора головного мозга BDNF и нейропептида субстанции Р у детей с последствиями церебральной ишемии второй степени в зависимости от эффективности лечения в раннем восстановительном периоде.

5. Дополнить критерии прогнозирования динамики неврологических расстройств, оценки эффективности лечения в раннем восстановительном периоде у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде.

Научная новизна исследования

Доказано, что у детей с последствиями перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга средней степени тяжести в раннем восстановительном периоде преобладают доброкачественная внутричерепная гипертензия в двух клинико-эхографических вариантах и нарушение моторного развития с исходом к концу первого года жизни в синдром гиперактивного поведения с гипервозбудимостью.

Установлено, что изменения церебральной гемодинамики у детей первых трех месяцев жизни, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, зависят от типа неврологического синдрома. Они более выражены при доброкачественной внутричерепной гипертензии и отсутствуют при нарушении моторного развития.

Дана характеристика цереброваскулярных нарушений у детей с последствиями перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга средней степени тяжести при доброкачественной внутричерепной гипертензии, включающая снижение артериального мозгового кровотока в начале раннего восстановительного периода и наличие церебральной венозной дисциркуляции на протяжении первых трех месяцев жизни.

Показаны различия в характере изменений вегетативной регуляции у детей первых трех месяцев жизни с последствиями церебральной ишемии второй степени в зависимости от преобладающего неврологического синдрома. Доказано, что наиболее выраженные изменения вегетативной регуляции выявляются при доброкачественной внутричерепной гипертензии с наличием умеренного расширения ликворосодержащих пространств.

Установлена сопряженность повышения продукции нейропептида субстанции Р с нормализацией цереброваскулярной резистентности к трехмесячному возрасту у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, что может свидетельствовать о сохранности у них компенсаторных механизмов нейрогенеза. Выявлено, что нарушение моторного развития у ряда детей связано со снижением продукции нейротро-фического фактора головного мозга BDNF, что определяет его прогностическое значение.

Обоснованы показатели, характеризующие церебральный кровоток, вегетативную регуляцию, продукцию нейротрофического фактора головного мозга BDNF, которые необходимо учитывать при оценке эффективности лечения детей с последствиями перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга средней степени тяжести с целью дифференци-ровки дальнейшей терапевтической тактики.

Практическая значимость исследования

Представлена структура неврологических расстройств у детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, которую необходимо учитывать для целенаправленного и своевременного выявления минимальных проявлений наиболее частых синдромов последствий перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга средней степени тяжести.

Показана необходимость динамического клинико-эхографического обследования детей с последствиями церебральной ишемии второй степени на первом году жизни.

Предложен дополнительный прогностический биохимический критерий нарушения моторного развития на первом году жизни у детей с последствиями перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга средней степени тяжести. и

Рекомендованы ультразвуковые показатели, являющиеся дополнительными критериями оценки эффективности лечения в раннем восстановительном периоде у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, что важно для дифференцировки дальнейшей терапевтической тактики.

Основные положения, выносимые на защиту

Церебральная ишемия второй степени, перенесенная доношенными детьми в перинатальном периоде, сопровождается формированием главным образом доброкачественной внутричерепной гипертензии и нарушения моторного развития в раннем восстановительном периоде и синдрома гиперактивного поведения с гипервозбудимостью к концу первого года жизни.

У детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, отмечаются нарушения церебральной гемодинамики, вегетативная дисфункция, изменение продукции нейротрофического фактора головного мозга BDNF и нейропептида субстанции Р в раннем восстановительном периоде, характер и степень выраженности которых зависят от основного неврологического синдрома.

Допплерометрический контроль церебральной гемодинамики и определение уровня нейротрофического фактора головного мозга BDNF в крови способствуют оптимизации прогнозирования динамики неврологических расстройств и оценки эффективности их лечения у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, в первые три месяца жизни.

Реализация и апробация результатов работы

Материалы диссертации доложены на III Всероссийской конференции с международным участием «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2003), IX Конгрессе педиатров России (Москва,

2004), Всероссийской научной конференции «Молодые женщины в науке» (Иваново, 2004), Международной конференции «Гемореология в микро- и макроциркуляции» (Ярославль, 2005), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2006), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007).

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 1 — в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.

Результаты исследования внедрены в практику психоневрологического отделения восстановительного лечения детей с перинатальными поражениями ЦНС ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий». Получен патент на изобретение «Способ оценки эффективности лечения детей с перинатальными поражениями головного мозга в раннем восстановительном периоде» № 2279849 от 20.07.2006, положительное решение на выдачу патента на изобретение «Способ прогнозирования нарушения моторного развития у детей первого года жизни с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга» от 30.07.2007 на заявку №2006129411/15(031962).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и изложена на 165 страницах, содержит 32 таблицы, 14 рисунков. Указатель литературы включает 133 отечественных и 116 иностранных источника.

ВЫВОДЫ

1. У детей, перенесших перинатальное гипоксическое поражение головного мозга в виде церебральной ишемии второй степени, основными неврологическими синдромами в раннем восстановительном периоде являются нарушение моторного развития и доброкачественная внутричерепная ги-пертензия в двух клинико-эхографических вариантах — с наличием умеренного расширения ликворосодержащих пространств или его отсутствием, которые сочетаются с расстройством функций вегетативной нервной системы и гиперактивным поведением с гипервозбудимостью. Наиболее частым исходом перинатального поражения центральной нервной системы у этих детей к концу первого года жизни является синдром гиперактивного поведения с гипервозбудимостью.

2. Церебральная гемодинамика у детей с синдромом доброкачественной внутричерепной гипертензии в начале раннего восстановительного периода характеризуется снижением мозгового кровотока, обусловленным повышенной резистентностью церебральных артерий, нормализующимся к концу третьего месяца жизни, и повышением церебрального венозного кровотока на протяжении всего раннего восстановительного периода. Артериальный и венозный церебральный кровоток у детей с нарушением моторного развития на протяжении всего раннего восстановительного периода не изменяется.

3. Нарушения вегетативной регуляции у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, преобладают при доброкачественной внутричерепной гипертензии с умеренным расширением ликворосодержащих пространств и характеризуются повышенной парасимпатической реактивностью, усилением суммарного воздействия сегментарных влияний вегетативной нервной системы и повышением парасимпатического вклада в вегетативную регуляцию в начале раннего восстановительного периода, а при данном синдроме без расширения ликворосодержащих пространств отмечается лишь повышение парасимпатической реактивности. При нарушении моторного развития наблюдается усиление суммарного воздействия сегментарных влияний вегетативной нервной системы в возрасте одного месяца жизни.

4. У детей с последствиями перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга средней степени тяжести к трехмесячному возрасту происходит повышение продукции нейропептида субстанции Р, сопряженное с нормализацией цереброваскулярной резистентности и повышением артериального кровотока. Снижение продукции нейротрофического фактора головного мозга BDNF у части пациентов в трехмесячном возрасте сопряжено с нарушением моторного развития к концу первого полугодия жизни.

5. У детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, при положительной клинико-эхографической динамике на фоне лечения к концу раннего восстановительного периода показатели церебрального кровотока, вегетативной регуляции, продукции нейротрофического фактора головного мозга BDNF и нейропептида субстанции Р не отличаются от показателей у здоровых детей. При отсутствии положительной клинико-эхографической динамики у этих пациентов к трехмесячному возрасту по сравнению со здоровыми детьми отмечается повышение церебрального венозного кровотока, снижение суммарного воздействия надсегментарных, сегментарных влияний и вклада парасимпатических влияний в вегетативную регуляцию, снижение продукции нейротрофического фактора головного мозга BDNF.

6. Объективным критерием прогнозирования нарушения моторного развития к концу первого полугодия жизни у детей с последствиями церебральной ишемии второй степени является показатель содержания нейротрофического фактора головного мозга BDNF в крови в трехмесячном возрасте, а для оценки эффективности лечения у них в раннем восстановительном периоде с целью дифференцировки дальнейшей терапевтической тактики необходимо использовать допплерометрические показатели: индекс резистентности в передней мозговой артерии и среднюю скорость кровотока в вене Галена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям, перенесшим церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, в первые три месяца жизни необходимо целенаправленное выявление симптомов доброкачественной внутричерепной гипертензии и нарушения моторного развития с учетом их высокой частоты. Эти дети составляют группу риска по формированию синдрома гиперактивного поведения с гипервозбудимостью к концу первого года жизни и нуждаются в динамическом кли-нико-эхографическом обследовании.

2. Дети с доброкачественной внутричерепной гипертензией как при наличии, так и при отсутствии умеренного расширения ликворосодержащих пространств нуждаются в раннем допплерометрическом обследовании мозгового кровотока.

3. Пациентам с доброкачественной внутричерепной гипертензией при умеренном расширении ликворосодержащих пространств рекомендована облигатная оценка вегетативной регуляции в раннем восстановительном периоде.

4. Для оценки эффективности лечения у детей с последствиями церебральной ишемии второй степени в раннем восстановительном периоде следует проводить допплерометрический контроль церебральной гемодинамики, включающий определение показателей артериального и венозного мозгового кровотока. У ребенка в трехмесячном возрасте при снижении индекса резистентности в передней мозговой артерии до 0,74 и ниже и увеличении средней скорости кровотока в вене Галена не выше 11,2 см/с лечение оценивается как эффективное.

5. Для прогнозирования нарушения моторного развития у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, необходимо оценивать количество нейротрофического фактора головного мозга BDNF в крови в возрасте трех месяцев жизни. При его значении, равном 15 нг/мл или менее, прогнозируется нарушение моторного развития к концу первого полугодия жизни, что требует назначения ранних коррекционных мероприятий.