Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-нейрофизиологические особенности зрительного анализатора и морфологические изменения его центрального отдела у детей с последствиями перинатальных поражений нервной системы

На правах рукописи

САЛЬКОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЕГО ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА У ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.01.11 - нервные болезни

03.03.04 - клеточная биология, цитология, гистология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11 АПР 2013

МОСКВА-2013

005051769

005051769

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Батышева Татьяна Тимофеевна, доктор медицинских наук, профессор, ГКУЗ Научно-практический центр детской психоневрологии ДЗМ, директор.

Зыков Валерий Петрович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, кафедра неврологии детского возраста, заведующий кафедрой.

Востриков Виктор Михайлович, доктор медицинских наук, ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН, лаборатория клинической нейроморфологии, ведущий научный сотрудник.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита диссертации состоится 23 мая 2013 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.071.02 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Левченкова Вера Дмитриевна Худоерков Рудольф Михайлович

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кицак Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из важнейших медико-социальных проблем в настоящее время является детская инвалидность, в структуре которой до 40% составляют последствия перинатальных поражений нервной системы (ППНС) (Зелинская Д.И. и соавт., 2001; Барашнев Ю.И. и соавт., 2005). Распространенность ППНС варьирует в широких пределах: от 1,6 до 30 случаев на 1000 новорожденных детей (Барашнев Ю.И., 2001; Volpe J.J., 2008). Одним из наиболее значимых факторов патогенеза этой группы заболеваний является морфофункциональная незрелость структур головного мозга, обусловленная гипоксическими, травматическими, инфекционными, метаболическими и токсическими воздействиями в перинатальном периоде (Г.В. Яцык и соавт., 2004). Влияние гипоксии и инфекции на развивающийся мозг определяет формирование наиболее распространённого заболевания из последствий ППНС (от 2,5 до 8,9 случаев на 1000 детей) — детского церебрального паралича (ДЦП) (Левченкова В.Д., 2001). К основным клиническим проявлениям заболевания относят задержку формирования и патологию двигательных функций, задержку психического и речевого развития. Симптоматика этих нарушений описана в литературе достаточно полно (Семенова К.А. и соавт., 1979, Бадалян JI.O. и соавт., 1988, Скворцов И.А. и соавт., 2003).

У 25% детей с последствиями ППНС выявляют нарушения в зрительной системе в виде ослабления зрачковых реакций, ухудшения подвижности глазных яблок, снижения остроты зрения, патологических изменений в области глазного дна и ограничения полей зрения (Синицын Г.П. и соавт., 2003; Jacobson L. et al., 2006; Ghasia F. et al., 2008).Согласно литературным данным, при исследовании зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) у этих больных обнаруживают изменения основных показателей биоэлектрической активности мозга (Соколов П.Л., 2000; Колкер И.А., 2004), а при магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга — повреждения базальных ганглиев и белого вещества (Guzzetta А. et al., 2001).

Несмотря на то, что в современной литературе описаны симптомы поражения зрительной системы у детей с последствиями ППНС и представлены некоторые нейрофизиологические корреляты, сведения по данному вопросу немногочисленны и разрознены, в связи с чем, они нуждаются в уточнении и дополнении.

Вместе с тем, для прогнозирования возможных последствий повреждения головного мозга в перинатальном периоде, данных, полученных методами функциональной диагностики и МРТ исследований явно недостаточно, т.к. они не дают полную картину повреждений головного мозга. Наиболее объективно процесс повреждения головного мозга отражают гистологические исследования. При изучении головного мозга больных с ППНС и ДЦП выявлены значительные патоморфологические изменения в различных его отделах (Горяинова Г.Н., 1990; Левченкова В.Д., 2000; Amunts К. et al., 1997), но изучению указанных изменений в зрительной области коры уделено недостаточно внимания (Ромоданов А.П. и соавт., 1986).

Не полностью выяснены характер и сущность процессов, обуславливающих формирование зрительных нарушений у детей с последствиями ППНС.

Сопоставление клинических проявлений поражения зрительной системы, наблюдаемых у данной категории больных в динамике с первых дней жизни, с количественными патоморфологическими изменениями структур зрительной области коры головного мозга, соответствующими клинике заболевания в различных возрастных периодах, позволит полнее представить патогенез ДЦП и усовершенствовать подходы к его диагностике.

Всё вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель работы: совершенствование диагностики зрительных расстройств при последствиях перинатальных поражений нервной системы на основе изучения клинико-нейрофизиологических особенностей развития зрительного

анализатора и количественных характеристик клеточных структур зрительной коры головного мозга детей с данной патологией.

Задачи исследования:

1. Оценить характер нарушений функции зрительной системы у детей с перинатальными поражениями нервной системы и детским церебральным параличом по результатам комплексного клинико-функционального исследования.

2. Установить взаимосвязь между выраженностью клинических проявлений поражения зрительного анализатора и степенью тяжести двигательных нарушений у больных детским церебральным параличом.

3. Определить факторы риска формирования зрительных нарушений у детей с перинатальными поражениями нервной системы и детским церебральным параличом, исходя из анамнестических данных о здоровье матерей, течении беременности и родов, и состоянии детей при рождении.

4. Выявить особенности количественных морфологических изменений в зрительной области коры головного мозга у детей с тяжёлыми формами перинатальных поражений нервной системы.

5. Оценить динамику структурных изменений в зрительной области коры головного мозга в процессе формирования и течения детского церебрального паралича у детей от периода новорожденное™ до 10 лет жизни.

6. Усовершенствовать подходы к диагностике зрительных нарушений у детей с последствиями перинатальных поражений нервной системы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Зрительные нарушения у детей первого года жизни с последствиями перинатальных поражений нервной системы обусловлены преимущественно повреждением структур ствола и коры головного мозга и задержкой их созревания.

2. Зрительные нарушения у больных детским церебральным параличом в хронически-резидуальной стадии заболевания обусловлены не только

повреждением структур зрительного анализатора мозга, но и расстройствами оптической системы глаза.

3. Частота и тяжесть клинических проявлений поражения зрительного анализатора мозга при ДЦП находятся в прямой корреляционной зависимости от степени тяжести двигательных нарушений у детей при этом заболевании.

4. В основе зрительных нарушений у детей с последствиями ППНС лежит патология развития структур зрительной коры (поле 17) головного мозга, которая проявляется в виде задержки формирования и замедления роста, как самой корковой пластинки, так и отдельных её слоев, особенно слоев IV и V.

5. Структурные изменения в основных слоях (III, IV, V и VI+VII) поля 17 коры головного мозга детей с последствиями ППНС проявляются недостаточной дифференцировкой нейронов и низкой плотностью их расположения, особенно в первый год жизни, а также высокой плотностью расположения клеток нейроглии, начиная с трех месяцев жизни.

Научная новизна исследования.

Впервые изучены клинические проявления зрительных расстройств у детей с последствиями перинатальных поражений центральной нервной системы в сопоставлении с их морфологической основой.

Впервые установлено, что выявленные нарушения зрения у детей первого года жизни с последствиями перинатальных поражений нервной системы обусловлены преимущественно повреждением и задержкой созревания структур коркового отдела зрительного анализатора и подкорковых ядер головного мозга.

Доказано, что частота зрительных нарушений и степень их тяжести у детей с церебральными параличами были тем выше, чем была выше у них степень двигательных расстройств.

Показано, что формированию зрительных нарушений у детей с перинатальной патологией нервной системы способствуют факторы риска, связанные с хроническими заболеваниями матери, осложнениями во время

беременности и родов, и факторы, отягощающие развитие ребёнка — низкий гестационный возраст и низкая масса тела при рождении, родовая травма и синдром угнетения ЦНС.

Впервые показано, что для детей с последствиями перинатальной патологии нервной системы, по сравнению с неврологически здоровыми детьми, характерна недостаточная дифференцировка верхнего этажа коры (слои II, III и IV) поля 17.

Впервые методом компьютерной морфометрии установлено, что у детей с церебральными параличами рост поперечника зрительной коры поля 17 замедлен, а слои IV и V структурно не сформированы.

Впервые методом компьютерной морфометрии показано, что дифференцировка нейронов слоев III, IV, V и VI+VII зрительной коры поля 17 у детей с последствиями перинатальных поражений нервной системы как младшего, так и старшего возраста отстаёт от контроля.

Впервые методом компьютерной морфометрии показана диспропорция в соотношении клеточных элементов в зрительной коре поля 17 мозга детей с церебральными параличами, проявляющаяся в низкой плотности расположения нейронов на первом году жизни и высокой плотности расположения нейроглии, начиная с трех месяцев жизни.

Научно-практическая значимость работы.

Выявлены особенности клинических проявлений зрительных расстройств у детей с задержкой и патологией двигательных функций, перенесших тяжёлые формы перинатальных поражений нервной системы. Полученные данные обусловливают необходимость раннего (в периоде новорожденное™) обследования и постоянного наблюдения за детьми этой группы не только невролога, но и окулиста, и в случае выявления нарушений зрения — адекватного и систематического лечения.

Результаты клинико-функционального исследования зрительного анализатора мозга у детей с тяжёлыми последствиями перинатальных поражений нервной системы будут способствовать ранней диагностике

зрительной патологии у данной категории больных и явятся основой для разработки комплексной восстановительной терапии.

Данные о взаимосвязи между частотой и тяжестью клинических проявлений зрительных расстройств и степенью тяжести двигательных нарушений у больных ДЦП могут быть использованы при изложении курса неврологии детского возраста.

Результаты морфометрии, характеризующие незавершённость структурной дифференцировки поперечника коры на отдельные слои и его замедленный рост в возрастном аспекте, а также отставание в развитии слоев IV и V, существенно дополняют и расширяют имеющиеся в неврологии и гистологии сведения о патоморфологической картине этой группы заболеваний.

Полученные в работе данные, обосновывающие значимую роль повреждения и задержки созревания зрительной коры поля 17 в формировании зрительных нарушений у больных с последствиями перинатальных поражений нервной системы, имеют существенное значение в раскрытии патогенеза заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику.

Выводы и практические рекомендации, вытекающие из результатов исследования, внедрены и используются в диагностической и лечебно-профилактической работе психоневрологических отделений №2 и №4 Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский реабилитационный центр «Детство» Минздрава России, отделения дневного стационара неврологического профиля городской поликлиники № 9 городского округа Балашиха Московской области.

По результатам диссертации утверждены Департаментом Здравоохранения Правительства Москвы и изданы методические рекомендации для врачей стационаров и поликлиник «Восстановление функций верхних конечностей при детском церебральном параличе» (Москва, 2008).

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры

нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией, кафедры патологической физиологии и кафедры нормальной физиологии с биофизикой Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Апробация работы проведена на расширенном заседании отдела исследований мозга Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук и отделения восстановительного лечения детей с церебральными параличами НИИ педиатрии Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук 17.04.2012 года (г. Москва). Основные положения работы доложены и обсуждены на I Международном конгрессе «Проблемы комплексной реабилитации детей, страдающих церебральным параличом» (Москва, 2006), Всероссийской научной конференции «Структурно-функциональные и нейрохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга» (Москва, 2006), Всероссийской научной конференции с международным участием «Структурно-функциональные, нейрохимические и иммунохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга» (Москва, 2007), VI Российской научной конференции с международным участием «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция» (Москва, 2011), научно-практической конференции с международным участием «Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей» (Москва, 2011), симпозиуме выездной сессии Отделения физиологии и фундаментальной медицины РАН «От детектора признака к единому зрительному образу (Москва, 2012).

Публикации. Содержание работы отражено в _33 научных публикациях, в т.ч. в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации, опубликовано 10 статей.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена в традиционной форме на 226 страницах машинописного текста. Работа включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственного исследования, обсуждение полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 400 источников (183 отечественных и 217 зарубежных). Диссертация включает 33 рисунка и 13 таблиц.

Личный вклад автора. Весь материал обработан, проанализирован и интерпретирован лично автором. Формулировка основных положений диссертации выполнена диссертантом лично.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Краткая характеристика обследованных больных.

В динамике обследовали две группы больных с нарушениями зрения. Первая группа состояла из 112 детей (59 мальчиков и 53 девочки) с последствиями церебральной ишемии и внутричерепных кровоизлияний II-III степени. У этих детей впоследствии был диагностирован ДЦП: в 91 случае -спастическая диплегия, в 16 - гемипаретическая и в 5-ти - атонически-астатическая форма заболевания. Больные находились под наблюдением в течение первого года жизни.

Вторая группа больных состояла из 62 детей с ДЦП (35 мальчиков и 27 девочек) в возрасте от 4 до 10 лет (средний возраст — 6,8 года). В этой группе распределение больных по форме заболевания было следующим: у 42 детей наблюдали спастическую диплегию, у 15 - гемипаретическую, у 5 -атонически-астатическую форму заболевания.

У пациентов второй группы степень нарушения двигательных функций определяли, основываясь на данных литературы (Перхурова И.С. и соавт., 1996), и в соответствии с тяжестью двигательных расстройств распределяли их

на подгруппы. В подгруппу с поражением легкой и средней степени тяжести были включены пациенты, передвигавшиеся самостоятельно или с использованием средств дополнительной опоры (32 ребёнка), тогда как в подгруппу с тяжелым поражением опорно-двигательного аппарата - пациенты, не освоившие навыков ходьбы (30 детей).

Методы клинического и функционального исследования.

Для полного представления клинической картины изучали данные акушерского анамнеза матерей, сведения о состоянии детей при рождении, в первые дни и недели жизни.

Комплексное исследование проводили, используя неврологические, нейроофтальмологические и нейрофизиологические методы. Детей раннего возраста обследовали, начиная с последней недели периода новорожденное™, детей старшей возрастной группы — по мере поступления на лечение. Повторное обследование проводили на фоне лечебных мероприятий.

Неврологический статус исследовали по общепринятой методике (Бондаренко Е.С. и соавт., 1977; Семенова К.А. и соавт., 1979; Бадалян Л.О. и соавт., 1980, 1988). Нейроофтальмологическое исследование у детей младшего возраста включало определение зрачковых реакций, подвижности глазных яблок и состояния глазного дна (офтальмоскоп «\%1а-2002», Великобритания). У детей старшей возрастной группы помимо упомянутого обследования изучали остроту зрения и границы полей зрения, рефракцию глаз.

Биоэлектрическую активность головного мозга у пациентов обеих групп регистрировали с помощью компьютерного электроэнцефалографа 16-канального «ОагЦсс» (Дания, 2006) и электроэнцефалографа 10-канального «№игоГах» (Бельгия, 2002) по стандартной схеме 10/20, применяли функциональные нагрузки.

Зрительные вызванные потенциалы на реверсивный шахматный паттерн (ЗВП) исследовали у больных старшей возрастной группы, за исключением тех детей, у которых была выявлена тяжёлая степень амблиопии (6 случаев).

Контрольную группу составили 36 здоровых детей в возрасте от 4 до 10 лет. Для регистрации и анализа ЗВП использовали четырехканальный компьютерный аппаратный комплекс «Нейро-МВП» (Россия, 2004). Проводили монокулярную стимуляцию полного поля с фиксацией взгляда на центральную точку. Размер элемента паттерна составлял 50 угловых минут. Количество стимулов — 50-100, частота подачи — 1 Гц. Отведение осуществляли по двухканальной схеме: активные электроды размещали над затылочными областями в точках 01 и 02 международной схемы 10/20, референтный — в точке Cz, заземление — Fpz. Эпоха анализа — 300 мс. Изучали абсолютные латентности пиков N75, Р100, N145, а также амплитуду коркового пика Р100 на стороне контралатеральной стимулируемому глазу.

Детям раннего возраста проводили нейросонографическое исследование (НСГ) с помощью ультразвуковой диагностической системы «Aloka SSD-1400» (Япония, 2002).

Полученные данные обрабатывали статистически на ПЭВМ типа IBM PC/AT Pentium-400 с использованием пакета прикладных программ «BioStat -2009». Для проверки гипотезы о различии независимых выборок применяли параметрический t-критерий Стьюдента. Для выявления связи между признаками вычисляли коэффициент корреляции Спирмена (г).

Характеристика методов лечения.

Пациенты первой группы получали стандартный комплекс терапии, направленной в первую очередь на стимуляцию периферической афферентации нейронов, и включавшей массаж, лечебную гимнастику, логопедические занятия и соблюдение ортопедического режима. Курсы массажа и лечебной гимнастики на протяжении первого года жизни детям проводили 3-4 раза. Комплексы лечебной гимнастики включали упражнения, способствующие развитию зрительного сосредоточения и прослеживания.

Медикаментозную терапию пациентам первой группы проводили ноотропными (левокарнитин, пирацетам, гопантеновая кислота, пиринитол,

кортексин), нейротрофическими (веторон, пиридоксин, рибофлавин, тиамина хлорид) и вазоактивными (винпоцетин и актовегин) препаратами. При необходимости назначали дегидратационную терапию (диакарб) в сочетании с препаратами калия (аспаркам и панангин) и антиконвульсанты (паглюферал, конвулекс).

Пациентам второй группы назначали курс абилитации, включавший лечебную гимнастику, физиотерапию, занятия с использованием функционального биологического управления с обратными связями, динамическую проприоцептивную коррекцию, занятия с логопедом и психологом. Комплексы лечебной гимнастики наряду с упражнениями, направленными на подавление активности примитивных тонических рефлексов, развитие общей и тонкой моторики, улучшение координации движений и формирование необходимых двигательных навыков, содержали упражнения, стимулирующие развитие зрительных реакций и зрительно-моторной координации. Из физиотерапевтических методик чаще других назначали: криоконтрастную терапию, электромиостимуляцию и гидромассаж.

Курс абилитации в условиях стационара проводили не реже 2 раз в год.

Выбор медикаментозной терапии у пациентов этой группы определялся характером выявленных у них двигательных и зрительных нарушений. При спастических формах ДЦП детям назначали миорелаксанты центрального (тизанидин, мидокалм) и периферического (ботулотоксин А) действия. Больные с атрофией зрительного нерва получали антихолинэстеразные (прозерин, галантамин) и сосудорасширяющие (актовегин, винпоцетин) препараты. Больным с амблиопией назначали препараты, изготовленные на основе компонентов зрительного пигмента (лютеин-комплекс детский и стрикс кидс). Во всех случаях, независимо от формы заболевания, терапия включала применение ноотропов (церебролизин, кортексин, гопантеновая кислота) и витаминных комплексов (витрум, мильгамма, пиковит).

Методы морфологического исследования.

Аутопсийный материал мозга детей, перенесших ППНС и умерших от интеркуррентных заболеваний (острая респираторная вирусно-бактериальная инфекция, осложнённая пневмонией), исследовали, начиная с 17 дней жизни и до 10 лет - 16 случаев, из них в 13 случаях с диагнозом: детский церебральный паралич. Для удобства сравнительного анализа группировали близкие по возрасту случаи, используя периодизацию постнатального онтогенеза человека (Богин Б., 1999): период новорожденное™ - 3 случая, от 1 до 3 месяцев - 3 случая, 3 месяца -1 год - 4 случая, от 3 до 7 лет - 3 случая, от 7 до 10 лет - 3 случая.

В качестве контроля был собран аутопсийный материал мозга неврологически здоровых детей от 18 дней жизни и до 10 лет (15 случаев), причиной смерти которых явилась также острая респираторная вирусно-бактериальная инфекция, осложнённая пневмонией. Близкие по возрасту случаи распределяли в группы в соответствии с периодизацией постнатального онтогенеза человека (Богин Б., 1999): новорожденные - 3 случая, от 1 до 3 месяцев - 3 случая, 3 месяца -1 год - 3 случая, от 3 до 7 лет - 3 случая, от 7 до 10 лет - 3 случая.

Материал фиксировали 10% нейтральным формалином, обезвоживали стандартным способом и заливали в парафин. Исследовали парафиновые срезы мозга толщиной 20 мкм, окрашенные 1% раствором крезилового фиолетового по методу Ниссля. Морфометрию гистологических препаратов проводили на микроскопах "Jenaval" ("Carl Zeiss", Германия) и "Leica DMLB" ("Leica", Германия), оснащённых цифровыми видеокамерами и системами компьютерного анализа видеоизображений («Image G» и «Leica QWin»). Руководствовались методикой количественной оценки нейронов и нейроглии при помощи компьютерной морфометрии (Худоерков P.M., Воронков Д.Н., 2010).

Измеряли ширину поперечника поля 17 зрительной области коры и отдельных его слоев (об. х3.2, ок. х10), выполняя не менее 90 замеров в каждом

случае. В связи с тем, что в мозге новорожденных слой III не имеет четких границ со слоями II и IV (Преображенская Н.С., 1948), и у взрослых слой III нечетко отграничен от слоя II (Филимонов И.Н., 1955), поэтому ширину слоев зрительной коры оценивали выборочно, отдельными комплексами. Первый комплекс составили слои II, III и IV (подслой о), второй - слой IV (подслои Ь+с), третий - слой V, четвертый - слои VI+VII и пятый - слой I.

Согласно данным литературы (Takashima S. et al., 1982; Klekamp J. et al., 1991), у детей первого года жизни определение размеров нейронов и плотности их расположения в зернистых слоях (II и IV) поля 17 зрительной коры крайне затруднительно. В связи с этим, площади профильных полей тел (S) и ядер нейронов (s) измеряли в слоях III, V и VI+VII этого поля при максимальном разрешении светового микроскопа (об. хЮО, ок. х10). Объём выборки в каждом случае составил не менее 100 клеток на один слой.

Плотность расположения нейронов и глиоцитов в слоях III, IV (подслои Ъ и с), V и VI+VII поля 17 зрительной коры оценивали в поле зрения микроскопа (об. хЮО, ок. х10), выводимого на экран монитора. Объем поля зрения препарата вычисляли как произведение площади поля зрения микроскопа на толщину среза. Искомая величина составила 0,00025 мм3. В каждом случае исследовали 30 полей зрения.

Глиальный индекс в слоях III, IV (подслои b и с), V и VI+VII поля 17 зрительной коры рассчитывали по формуле:

I = Nra / М„сйр, где: I - глиальный индекс, NrjI - плотность расположения глиоцитов в 0,00025 мм3 вещества мозга, МнейР - плотность расположения нейронов в 0,00025 мм3 вещества мозга.

Для выявления астроцитарной нейроглии применяли иммуногистохимический метод обнаружения кислого глиофибриллярного белка GFAP. Использовали моноклональные антитела к кислому глиофибриллярному белку фирмы "Sigma" (Германия). Исследование проводили на парафиновых срезах толщиной 10 мкм. Гистологические

препараты изучали и количественно оценивали на микроскопе " Leica DMLB " ("Leica", Германия), оснащённом цифровой видеокамерой и системой компьютерного анализа видеоизображений. Плотность расположения астроцитов, содержащих кислый глиофибриллярный белок, подсчитывали (об. хЮО, ок. х10) в слое I поля 17 зрительной области коры и подлежащем белом веществе согласно методике количественной оценки нейронов и нейроглии при помощи компьютерной морфометрии (Худоерков P.M., Воронков Д.Н., 2010). В каждом случае исследовали 30 полей зрения.

Полученные данные обрабатывали статистически на ПЭВМ типа IBM PC/AT Pentium-400 с использованием пакета прикладных программ «BioStat -2009». При проверке гипотезы о различии независимых выборок в условиях нормального распределения использовали t-критерий Стьюдента, при несоблюдении условий нормальности распределения — этот же критерий, основываясь на данных литературы (Ширяев А.Н., 1989, Эддоус М. и соавт.,1997) и учитывая, что объемы выборок были достаточными (п>30).

Клиническое и нейрофизиологическое исследование проводили в Отделении восстановительного лечения детей с церебральными параличами Научно-исследовательского института педиатрии Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук (г. Москва). Морфологическое исследование проводили в лаборатории функциональной морфохимии Отдела исследований мозга Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук (г. Москва).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты клинического и функционального исследования.

Собранные анамнестические данные о состоянии здоровья, течении беременности и родов у матерей, дети которых были включены в исследование, позволили выявить ряд факторов, которые могли оказать неблагоприятное

влияние на развитие ЦНС ребенка. Их разделили на две группы: к первой отнесли факторы, влиявшие на женщину до беременности, ко второй — в процессе беременности.

Среди факторов первой группы наиболее часто выявлялись (случаи представлены в процентах): хронические воспалительные заболевания внутренних органов и органов репродуктивной системы - 20,8%, сердечнососудистые заболевания — 18,9%, выкидыши - 17,8% и аборты - 12,6%. Среди факторов второй группы преобладали: гестозы — 42,5%, угроза выкидыша -25,8%, стрессовые ситуации - 22,9%, острые инфекции - 18,8% и железодефицитные анемии - 14,4%.

В процессе родов чаще наблюдали слабость родовой деятельности (31% случаев) и обвитие шеи плода пуповиной (16,7% случаев), реже - увеличение продолжительности безводного периода (9,8% случаев) и другую патологию.

В связи с нарушением физиологического течения родов применялась стимуляция родовой деятельности (33,9% случаев), использовались акушерские пособия: наложение полостных щипцов (2,9% случаев) и вакуум-экстракция плода (1,7% случаев).

При ретроспективном анализе процесса родов обнаружили, что из 174 обследованных детей у 155 (89,1%) выявлялась интранатальная асфиксия различной степени тяжести, 127 (73%) родились преждевременно, с низкой (менее 2500 г.) и очень низкой (менее 1500г.) массой тела, у 68 (39,1%) отмечались признаки внутриутробной гипотрофии.

Основными клиническими проявлениями поражения ЦНС при рождении являлись (случаи представлены в процентах): синдром угнетения (53,4%), внутричерепная гипертензия (17,8%) и судороги (9,2%). Более чем в 20% случаев состояние детей осложнялось наличием кефалогематомы.

При обследовании детей с ППНС (п= 112) обнаружили, что в конце периода новорожденное™ у 86 из них (76,8%) состояние оставалось тяжелым, что было обусловлено проявлениями общемозговой симптоматики (вялость,

гипотония, снижение объема спонтанных движений конечностей, внутричерепная гипертензия, угнетение врожденных рефлексов), а в некоторых случаях присоединением острой респираторной вирусно-бактериальной инфекции, осложненной пневмонией. Наряду с общемозговой, выявляли очаговую симптоматику, связанную с нарушением функции черепно-мозговых нервов.

При обследовании больных в двухмесячном возрасте обнаружили, что у них сохранялись нарушения черепной иннервации (табл. 1). Исследование двигательно-рефлекторной сферы показало, что у большинства пациентов объем спонтанных движений был ограничен, а сухожильные рефлексы -повышены (табл. 1). Рефлекс опоры отсутствовал (23,2%) или был патологичен (76,8%): осуществлялся с перекрестом и установкой на дистальные отделы стоп. У большинства больных (75,9%) первая фаза рефлекса Моро вызывалась спонтанно.

В этом же возрастном периоде у 107 (95,5%) пациентов выявляли задержку редукции характерных для периода новорожденное™ тонических рефлексов. Влияние лабиринтного тонического рефлекса (ЛТР) преобладало у 76 (67,8%) детей, а влияние симметричного шейного тонического рефлекса (СШТР) - у 31 (27,7%) ребенка. При выраженной асимметрии мышечного тонуса, наряду с ЛТР и СШТР, у больных выявляли асимметричный шейный тонический рефлекс (25% случаев).

Помимо патологии ЦНС, выявляли расстройства вегетативной нервной системы в виде «мраморности» кожных покровов, акроцианоза, нарушения терморегуляции и диспептических явлений (табл. 1).

Исследование зрительных функций у детей с последствиями ППНС в возрасте 2-х месяцев жизни показало, что у большинства из них отсутствовала чёткая фиксация взгляда на предмете и была нарушена реакция прослеживания за движущимся предметом, а также выявлялись различные формы страбизма и нистагма (табл. 1).

Таблица 1

Данные неврологического и нейроофтальмологического обследования детей с перинатальным поражением нервной системы в возрасте двух месяцев жизни (п=112).

Название синдрома или симптома Количество детей %

Нарушение реакции зрачков на свет 16 14,3

Отсутствие фиксации взора 78 69,6

Нарушение слежения за движущимся предметом 86 76,8

Птоз 7 6,3

Содружественное сходящееся косоглазие 19 17

Паралитическое сходящееся косоглазие 33 29,5

Паралитическое расходящееся косоглазие 6 5,4

Снижение конъюнктивального рефлекса 7 6,3

Снижение корнеального рефлекса 9 8,0

Горизонтальный нистагм 44 39,3

Вертикальный нистагм 10 8,9

Ротаторный нистагм 5 4,0

Асимметрия глазных щелей 65 58,0

Асимметрия носогубных складок 72 64,0

Снижение нёбного рефлекса 8 7,0

Снижение глоточного рефлекса 11 10,0

Отсутствие нарушений тонуса мышц конечностей 5 4,5

Гипотония мышц конечностей 46 41,0

Патологический гипертонус мышц конечностей 61 54,5

Сухожильные рефлексы не нарушены 5 4,5

Сухожильные рефлексы повышены 107 95,5

Тремор конечностей 59 52,7

Задержка редукции патологических тонических рефлексов 107 95,5

«Мраморность» кожных покровов 24 21,4

Акроцианоз 11 9,8

Нарушение терморегуляции 19 17,0

Симптом «Арлекина» 4 3,6

Диспепсия 17 15,2

При исследовании глазного дна обнаружили (случаи представлены в процентах) ангиопатию сосудов сетчатки (77%), очаги пигментации (19%) и кровоизлияния (15%).

При регистрации ЭЭГ у детей во время сна одним из основных

проявлений нарушения функционального состояния мозга явилось позднее появление (в 26% случаев) или аномальное формирование (в 37% случаев) «веретен сна» в виде генерализации, длительности и недифференцированности. Позднее появление «веретен сна» в центрально-париетальных отделах коры было обусловлено, по-видимому, задержкой развития головного мозга, а их аномалии - его повреждением. У всех детей с гемипаретической формой ДЦП (16 пациентов) на ЭЭГ выявляли региональную асимметрию с недостаточностью или частичной редукцией «веретен сна» в центральных отделах полушарий. Региональная асимметрия, соответствовала асимметрии мышечного тонуса и свидетельствовала о поражении центральных отделов коры больших полушарий, что было отмечено и другими авторами (Шейнкман О.Г., 2000; Шишкинская Е.В. и соавт., 2007).

При регистрации ЭЭГ в периоде бодрствования у обследуемых детей доминировали редкие низкоамплитудные медленные волны, что свидетельствовало о преобладающем влиянии неспецифических подкорковых структур в генезе биоэлектрической активности головного мозга и коррелировало с данными других исследователей (А1-5иЫтап А., 2001; Веппй Ь. е1 а1., 2010). Из других нарушений чаще выявляли ЭЭГ-паттерны эпилептиформного характера (у 12 пациентов).

Методом нейросонографии регистрировали участки усиления эхо-сигнала в перивентрикулярной области мозга (67% случаев), расширение желудочков и ликворосодержащих пространств мозга (38% случаев), неоднородность сосудистых сплетений (47% случаев).

По нашим наблюдениям у 86 (76,8%) больных с диагнозом ППНС церебральные параличи сформировались в первом полугодии жизни, а у остальных 26 (23,2%) больных - во втором полугодии.

Нарушения функций черепно-мозговых нервов, выявленные в первые недели и месяцы жизни, в большинстве случаев сохранялись до конца первого года жизни, существенно не меняясь. В этом возрасте сходящееся косоглазие

выявляли у 44 (39,3%) пациентов, а расходящееся косоглазие - у 6 (5,4%). Грубый горизонтальный, вертикальный и ротаторный нистагм, выявленный у больных в периоде новорожденное™, определялся у большинства из них до 6 месяцев и позже. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм нивелировался к 3-му месяцу жизни и выявлялся в единичных случаях во втором полугодии жизни только при крайних отведениях глазных яблок. Реакции фиксации взора на предмете и прослеживания за движущимся предметом у большинства больных начали формироваться к концу 3-го - началу 4-го месяца жизни. При исследовании реакции прослеживания за движущимся предметом в этом возрасте у 14 (12,5%) детей наблюдали парез взора в сторону, вверх или вниз, что свидетельствовало о повреждении не только ствола (четверохолмия и области сильвиевого водопровода), но и коры головного мозга.

На фоне проводимой терапии у 36 (32,1%) детей улучшилась спонтанная двигательная активность, у 33 (29,5%) детей исчез тремор. Вместе с тем, у большинства пациентов отмечалось стойкое повышение мышечного тонуса, которое было обусловлено влиянием нередуцированных тонических рефлексов (лабиринтного, шейного симметричного и асимметричного). Развитие выпрямительных установочных рефлексов задерживалось. К концу первого полугодия жизни у больных с последствиями ППНС из всех установочных рефлексов в полной мере был сформирован лишь лабиринтный рефлекс с головы на шею. В связи с этим, основные двигательные навыки у детей (сидение, ползание и ходьба) не развивались или развивались слабо, что приводило к нарушению зрительного восприятия, сужению полей зрения и формированию умеренных оптико-пространственных нарушений.

Таким образом, у пациентов младшей возрастной группы, наряду с симптоматикой, указывающей на повреждение мозгового ствола или незрелость его структур (различные виды страбизма и нистагма, парез взора вверх и вниз), выявляли нарушения, обусловленные задержкой развития функций коры головного мозга (позднее формирование реакции фиксации

взора и реакции прослеживания). Эти нарушения коррелировали с данными ЭЭГ, свидетельствовавшими о выраженной задержке коркового электрогенеза, и препятствовали развитию более сложных зрительных функций.

Исследование неврологического статуса в старшей возрастной группе позволило выявить у значительного количества больных нарушения черепно-мозговой иннервации: изменение реакции зрачков на свет, асимметрию глазных щелей и носогубных складок, различные виды косоглазия и нистагма, спастичность мышц языка и дизартрию (табл. 2).

У большинства детей были обнаружены нарушения в двигательно-рефлекторной и координаторной сфере, выявлялись негрубые расстройства функций вегетативной нервной системы (табл. 2). В части случаев наблюдалась задержка темпов психического и речевого развития, в единичных случаях -дизартрия.

Нейроофтальмологическое обследование, проведенное в старшей возрастной группе, показало, что у большинства детей острота зрения была снижена и рефракция глазных яблок нарушена (табл. 2). У 17 из 62 обследованных больных были обнаружены ограничения полей зрения. Изменения со стороны глазного дна выражались в виде частичной атрофии зрительных нервов (27,4% случаев) и ангиопатии сосудов сетчатки (19,3% случаев).

При регистрации ЭЭГ у 48 (77,4%) пациентов наблюдали снижение мощности и частоты а-ритма затылочной коры. Общий фон биоэлектрической активности был снижен, частотный диапазон его отставал от нормативных показателей, особенно у 10 (16,1%) больных, у которых были нарушены модуляции биопотенциалов. На этом фоне у 9 (14,5%) детей выявляли регионарные асимметрии патологического характера с преобладанием в затылочно-теменных и теменно-центральных областях. В тех же зонах у 6 (9,7%) детей регистрировали очаги эпилептической активности и выявляли левополушарную асимметрию.

Таблица 2

Данные неврологического и нейроофтальмологического обследования больных детским церебральным параличом (п=62).

Название синдрома или симптома Количество %

детей

Нарушение реакции зрачков на свет 5 8,1

Нарушение реакции конвергенции 27 43,5

Снижение остроты зрения, 38 61,3

в т.ч. амблиопия тяжёлой степени 6 9,7

Гиперметропия 16 25,8

Астигматизм 7 11,3

Миопия 9 14,5

Ограничение полей зрения 17 27,4

Птоз 2 3,2

Тотальная офтальмоплегия 4 6,2

Сходящееся косоглазие, в т.ч.: 35 56,4

непаралитическое (содружественное) 32 51,6

паралитическое 3 4,8

Одностороннее расходящееся косоглазие 9 14,5

Горизонтальный нистагм 13 21,0

Вертикальный нистагм 5 8,1

Асимметрия глазных щелей 21 33,9

Асимметрия носогубных складок 25 40,3

Дисфагия 8 12,9

Ограничение движений языка в полости рта 16 25,8

Дизартрия 6 9,7

Задержка темпа речевого развития 24 38,7

Гипотония мышц конечностей 5 8,1

Патологический гипертонус мышц конечностей 57 91,9

Повышение сухожильных рефлексов 62 100

Клонус стоп 18 29,0

Наличие гиперкинезов 3 4,8

Нарушения тонкой моторики 52 83,9

Нарушения при выполнении пальце-носовой пробы 45 72,6

Клинические особенности вегетативной 25 40,3

иннервации

При исследовании ЗВП нарушения выявили у 27 (43,5%) больных. По сравнению с контрольной группой, у больных с ДЦП отмечали удлинение

латентных периодов и тенденцию к снижению амплитуды пиков N75 и PI00 (табл. 3), что, учитывая корковое происхождение ЗВП (Гнездицкий В.В., 2003; Соколов П.Л., 2011), указывает на нарушение афферентной передачи в корково-корковых связях зрительного анализатора у детей с церебральными параличами.

Таблица 3

Показатели исследования зрительных вызванных потенциалов в ответ на стимуляцию шахматным паттерном (М±ш) у детей с церебральными параличами и у неврологически здоровых детей (контроль)1.

Группа исследования Количество больных Латентность, мс Амплитуда, мкВ

N75 Р100 N145 N75-PI00 Р100-N145

ДЦП 56 91,6±3,6* 129,6±6,2* 170,4±8,6 7,1± 2,2 6,б±2,1

Контрольная 36 76,4±3,6 103,9±5,6 156,7± 7,9 12,4±3,9 13,3±2,4

Примечание: 1 - использовали парный двухвыборочный 1-тест Стьюдента; * - р<0,05 для показателей у детей с ДЦП по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, клинико-функциональное исследование детей с ДЦП старшей возрастной группы показало, что зрительные нарушения у них были обусловлены повреждением не только структур мозга, входящих в состав зрительного анализатора, но и оптической системы глаза. О повреждении зрительного анализатора свидетельствовали, в первую очередь, глазодвигательные расстройства, а о поражении оптической системы глаза -нарушения рефракции. Патологические изменения, обнаруженные при исследовании глазного дна, могли быть обусловлены как корковыми, так и проводниковыми повреждениями. Нарушения параметров ЭЭГ и изменения ЗВП свидетельствовали о повреждении зрительной коры.

В литературе нет единого мнения по вопросу о взаимосвязи между частотой и выраженностью клинических проявлений поражения зрительного анализатора у больных ДЦП и степенью тяжести обнаруживаемых у них двигательных нарушений. По одним данным, нейроофтальмологическая

симптоматика и показатели двигательно-рефлекторной сферы у больных церебральными параличами связаны между собой положительной корреляционной взаимосвязью (Da Costa M.F. et al., 2004; Kozeis N. et al., 2007), по другим - подобная взаимосвязь отсутствует (Saunders K.J., et al., 2010).

В нашем наблюдении сопоставление тяжести нейроофтальмологической симптоматики со степенью выявленных у пациентов двигательных расстройств показало, что глазодвигательные функции нарушались у всех больных с тяжёлой степенью двигательных расстройств (первая подгруппа), а при умеренных двигательных расстройствах (вторая подгруппа), они нарушались в 90% случаев. Различные формы косоглазия у пациентов первой подгруппы выявляли в 90% случаев, а у пациентов второй подгруппы — в 44% случаев.

Пациентов обеих подгрупп объединяло наличие жалоб на снижение остроты зрения. В то же время снижение остроты зрения у больных ДЦП, имевших двигательные нарушения тяжёлой степени, определялось в большинстве наблюдений (83%), тогда как у детей с этим заболеванием, имевших умеренные двигательные нарушения, — не более чем в 50% наблюдений. Частота нарушений рефракции у больных ДЦП, имевших двигательные нарушения тяжёлой степени была выше, чем у детей с двигательными нарушениями лёгкой и средней степени.

При исследовании полей зрения у пациентов первой подгруппы парацентральные скотомы обнаружили в 6, а периферические — в 7 случаях. Квадрантная гемианопсия в гомонимных половинах полей зрения была выявлена у 1 ребёнка. У пациентов второй подгруппы ограничение полей зрения (в виде квадрантной гемианопсии в гомонимных половинах полей зрения) обнаружили в 3 случаях.

Изменения со стороны глазного дна у пациентов обеих групп выражались в виде частичной атрофии зрительных нервов и ангиопатии сосудов сетчатки. Признаки частичной атрофии зрительных нервов (бледно-серую окраску дисков и нечёткость их границ) у больных ДЦП, имевших двигательные нарушения

тяжёлой степени, выявляли в 47% случаев, а у детей с ДЦП, имевших двигательные нарушения лёгкой и средней степени — в 9% случаев. Ангиопатию сосудов сетчатки у пациентов первой подгруппы обнаруживали в 27% случаев, в то время как у пациентов второй подгруппы — в 13% случаев.

Из 27 детей, у которых были выявлены изменения при исследовании ЗВП, 17 имели тяжёлые двигательные нарушения, а десять - двигательные нарушения лёгкой и средней степени.

Таким образом, проведенная работа показала, что у больных ДЦП с тяжелыми двигательными расстройствами в большей мере были нарушены глазодвигательные функции, острота зрения, и ограничены поля зрения, у них чаще выявляли изменения со стороны глазного дна и отклонения при регистрации ЗВП, чем у больных ДЦП с лёгкими или умеренными двигательными расстройствами.

Для оценки достоверности соответствия между частотой и выраженностью клинических проявлений поражения зрительного анализатора и степенью тяжести двигательных нарушений у больных ДЦП, проводили корреляционный анализ по методу Спирмена. При расчете коэффициента корреляции учитывали данные, приведённые в таблице 4. Полученная величина коэффициента корреляции (г= 0,45) была меньше критического значения для уровня значимости в 5%.

Таким образом, установили, что у детей с ДЦП в возрасте от 4 и до 10 лет между показателями неврологического и офтальмологического исследования существует положительная корреляционная взаимосвязь: чем выше у них степень тяжести двигательных нарушений, тем выше частота и тяжесть клинических проявлений поражения зрительного анализатора.

При повторном обследовании больных ДЦП в возрасте от 4-х и до 10 лет (п=62), снижение мышечного тонуса определяли у 42 (из 57 пациентов со спастическими формами заболевания), стабильное улучшение произвольной

моторики наблюдали у 25 пациентов, а навыки самостоятельно ходьбы — у 2 больных.

Таблица 4

Показатели офтальмологического и неврологического статуса больных детским церебральным параличом, использованные при расчете коэффициента линейной корреляции Спирмена.

Название синдрома или симптома Ранг(п) Выборка х Выборка у (Х-У)2

Нарушение зрачковых реакций 1 5 0 25

Нарушение реакции конвергенции 2 11 16 -25

Снижение остроты зрения 3 25 13 144

Гиперметропия 4 10 6 16

Миопия 5 5 4 1

Астигматизм 6 4 3 1

Амблиопия 7 6 0 36

Ограничение полей зрения 8 14 3 121

Птоз 9 2 0 4

Содружественное сходящееся косоглазие 10 19 13 36

Одностороннее расходящееся косоглазие 11 8 1 49

Горизонтальный нистагм 12 10 3 49

Вертикальный нистагм 13 5 0 25

Асимметрия глазных щелей 14 14 7 49

Асимметрия носогубных складок 15 16 9 49

Дисфагия 16 8 0 64

Ограничение движений языка в полости рта 17 15 1 196

Дизартрия 18 6 1 25

Задержка темпа речевого развития 19 22 2 400

Гипотония мышц конечностей 20 0 5 -25

Высокий тонус мышц конечностей 21 30 27 9

Повышение сухожильных рефлексов 22 30 32 -4

Клонус стоп 23 15 3 12

Наличие гиперкинезов 24 3 0 9

Нарушения тонкой моторики 25 30 22 64

Нарушения при выполнении пальце-носовой пробы 26 30 15 25

Нарушение вегетативной иннервации 27 19 6 169

Примечание: п - общее количество симптомов и синдромов, каждому из которых был присвоен ранг; выборка х - количество случаев в подгруппе больных детским церебральным параличом с двигательными нарушениями тяжёлой степени; выборка у - количество случаев в подгруппе больных детским церебральным параличом с двигательными нарушениями лёгкой и средней степени.

Улучшение зрительных и глазодвигательных функций в исследуемой возрастной группе отметили к концу курса лечения и реабилитации. В 22-х из 32 случаев у пациентов со сходящимся непаралитическим косоглазием угол косоглазия уменьшился на 10-15 градусов, выявленный у 2-х больных до лечения птоз регрессировал. Улучшение реакции зрачков на свет обнаружили у 3-х из пяти детей. Острота зрения увеличилась на 0,05-0,1 относительных единиц у 15 (24,2%) пациентов. Улучшение остроты зрения определяли в тех случаях, когда причиной амблиопии являлась частичная атрофия зрительных нервов. Положительную динамику наблюдали при исследовании полей зрения: из 7 пациентов, имевших периферические скотомы, у 6 был отмечен их частичный регресс. Зрительно-моторная координация и тонкая моторика улучшились у 34 (54,8%) детей: у этих больных общая оценка результатов теста РгепсИау в среднем возрастала с 2,5 до 3,8 балла. При офтальмоскопическом исследовании у большинства пациентов картина глазного дна была нормальной, в 9 (14,5%) случаях выявляли частичную атрофию дисков зрительных нервов.

Повторное ЭЭГ - исследование у детей с ДЦП старшей возрастной группы (от 4-х до 10 лет) позволило отметить увеличение мощности и частоты коркового а-ритма у 40 (64,5%) больных, снижение индекса медленноволновой активности - у 12 (19,4%) обследованных.

Положительный эффект от проводившейся реабилитации можно объяснить активацией функции нейронов, улучшением миелинизации нервных волокон и образованием новых функциональных связей в ЦНС, что является результатом перестройки интегративной деятельности мозга и свидетельствует о его высокой пластичности в детском возрасте.

Результаты морфологического исследования.

Проведенная работа показала, что в периоде новорожденное™ у неврологически здоровых детей дифференцировка поперечника коры поля 17 на отдельные слои не была завершена. В верхнем этаже коры границы между

слоями II и III, и слоями III и IV отсутствовали, а в нижнем этаже коры, слои V и VI+VII, были четко разграничены. В гипертрофированном слое I наблюдали гиперплазию ядер глии и скопление клеток Кахаля-Ретциуса. Слой II был разрежен и представлен мелкими, округлыми и слабо дифференцированными клетками. Слой III содержал часто расположенные и слабо дифференцированные нейроны пирамидной формы. Слой IV отличался неоднородностью: подслой IVb был разрежён, а подслой IVc - густоклеточен. Узкий слой V состоял преимущественно из мелких, редко расположенных пирамидных клеток. Слой VI+VII содержал небольшой величины нейроны треугольной и веретеновидной формы.

У новорожденных детей с ППНС гистологическая картина зрительной коры поля 17 существенно не отличалась от контроля. Вместе с тем, у всех детей с ППНС этого возраста в слое I коры головного мозга выявляли множественные гетеротопии нейронов.

В периоде от 1 до 3 месяцев жизни у неврологически здоровых детей слой I поля 17 был крайне беден клеточными элементами. Слой II состоял из мелких округлой формы клеток и не имел четкой границы со слоем III, содержащим мелкие пирамидные нейроны. Слой III не имел четкой границы и со слоем IV, который был очень широк и в средней части имел просветление (подслой I Vb). Из всех нейронов поперечника коры наибольшей морфологической зрелости достигали клетки Мейнерта, располагавшиеся одиночно в слое V.

У детей с последствиями ППНС в возрасте от 1 до 3 месяцев гистологическая, как и цитоархитектоническая картина зрительной коры поля 17 существенно не отличалась от контроля, но у 2/3 детей с перинатальной патологией во всех слоях коры обнаруживали перицеллюлярный отек.

В периоде от 3 месяцев и до 1 года у неврологически здоровых детей наметилось отграничение слоя III от слоев II и IV. По сравнению с предшествовавшими возрастными периодами (новорожденности, 1-3 месяца) в

этом периоде у детей группы сравнения нервные клетки в слоях III, IV, V и У1+УП выглядели более зрелыми и крупными.

В аналогичной возрастной группе у детей с ДЦП (от 3 месяцев и до 1 года) границы слоя III со слоями II и IV четко не определялись. По сравнению с детьми контрольной группы в мозге детей с ДЦП нервные клетки в слоях III, V и УЬЛШ были более слабо дифференцированы и отличались меньшими размерами. Во всех слоях зрительной коры поля 17 у детей с перинатальной патологией выявляли перицеллюлярный отек.

У детей с ДЦП старших возрастных групп (3-7 лет, 7-10 лет), по сравнению с детьми 1-го года жизни, структуры поля 17 зрительной коры демонстрировали большую зрелость и имели более дифференцированное строение. Слой IV был четко отделен от слоев II и III, и разделялся на подслои: подслой ^а содержал мелкие округлые клетки, подслой IV« был разрежен и представлен округлыми клетками разной величины, подслой 1Ус был широк и отличался большой густотой клеточных элементов. Слой V выделялся светлой окраской и содержал мелкие пирамидные клетки, среди которых располагались единичные крупные нейроны - клетки Мейнерта. Слои VI и VII были разграничены нечётко и содержали клетки, сгруппированные в тёмные колонки. В то же время слои II и III были слабо дифференцированы, как и у детей с последствиями ППНС первого года жизни.

Наряду с тем, что структура поля 17 коры головного мозга детей с ДЦП старше 1 года существенно не отличалась от контроля, но в слоях I и IV корковой пластинки были выявлены гетеротопии нервных клеток.

Морфометрическое исследование корковой пластинки поля 17 показало, что на протяжении первых 3-х месяцев жизни у детей с последствиями ППНС ширина поперечника коры существенно не отличалась от контроля, но различия обнаруживались в период от 3-х месяцев до 1 года (рис. 1). К этому возрастному периоду, по сравнению с новорожденными, у неврологически

здоровых детей ширина поперечника коры увеличивалась на 351,1 мкм (31%), а у детей с последствиями ППНС - лишь на 193,4 мкм (17%).

К 10-летнему возрасту, по сравнению с новорожденными, у неврологически здоровых детей ширина поперечника коры увеличивалась на 633,5 мкм (57%), а у детей с последствиями ППНС - на 376,2 мкм (33%).

Следовательно, за 10 лет жизни поперечник коры у детей контрольной группы увеличивался в 1,5 раза, а у детей с перинатальной патологией - в 1,3 раза.

Таким образом, у детей с последствиями ППНС, начиная с 3-х месяцев и до 10 лет жизни, поперечник коры поля 17 рос достоверно медленнее, чем у детей контрольной группы.

Проведенное исследование показало, что у детей с последствиями ППНС в своем развитии отставал не только поперечник коры поля 17 в целом, но и отдельные его слои. Наиболее существенно отставали в росте слой IV (подслои Ь+с) и слой V (рис. 2, 3).

Ширина слоя IV (подслои Ь+с) к концу первого года жизни у неврологически здоровых детей, по сравнению с новорожденными, увеличивалась на 160,5 мкм (60%), а у детей с перинатальной патологией — на 28 мкм (9%). К 10-му году жизни, по сравнению с новорожденными, ширина этого слоя у детей контрольной группы увеличивалась на 329,3 мкм (на 123%), а у детей с последствиями ППНС - на 109 мкм (на 34%). Следовательно, слой IV зрительной коры поля 17 у детей с перинатальной патологией рос и развивался медленнее, чем у детей контрольной группы. Подобное отставание в

а --»--б

Рис. 1. Возрастные изменения ширины поперечника зрительной коры, поле 17, у детей с перинатальной патологией (ППНС и ДЦП) и у неврологически здоровых детей (контроль). По вертикали: ширина корковой пластинки (в мкм.). По горизонтали: возраст больных. Линии: а -контроль, б - перинатальная патология.

развитии выражалось в том, что ширина слоя IV (подслои Ь+с) у больных ДЦП 10-летнего возраста была в 1,4 раза меньше, чем в контроле.

Рис. 2. Возрастные изменения ширины слоя IV (подслои Ь+с) зрительной коры, поле 17, у детей с перинатальной патологией (ППНС и ДЦП) и у неврологически здоровых детей (контроль). По вертикали: ширина корковой пластинки (в мкм.). По горизонтали: возраст больных. Линии: а - контроль, б -перинатальная патология.

180 -,

новороад. 1-3 мес. 3 мес.-1 г. 3-7 л. 7-10л. -♦-а --«--6

Рис. 3. Возрастные изменения ширины слоя V зрительной коры, поле 17, у детей с перинатальной патологией (ППНС и ДЦП) и у неврологически здоровых детей (контроль). По вертикали: ширина корковой пластинки (в мкм.). По горизонтали: возраст больных. Линии: а - контроль, б - перинатальная патология.

Ширина слоя V к концу первого года жизни, как у детей контрольной группы, так и у детей с последствиями ППНС, не претерпевала существенных изменений. В то же время, к 7-му году жизни, по сравнению с новорожденными, этот показатель у неврологически здоровых детей увеличивался на 48,6 мкм (63%), а у детей с последствиями ППНС - на 11,3 мкм (18%). В связи с этим, к 7-летнему возрасту у больных церебральными параличами слой V был в 1,7 раза уже, чем в контроле, а к 10-ти годам этот разрыв стал ещё больше: к этому возрасту слой V в мозге больных ДЦП был в 2,1 раза уже, чем в контроле.

Ширина слоя У1+УП у детей с последствиями ППНС на протяжении первых 7-ми лет жизни существенно не отличалась от контроля. Вместе с тем, к десятилетнему возрасту у данной категории больных ширина слоя У1+У11 была на 14% меньше, чем в контроле.

Ширина других слоев поля 17 зрительной области коры (слоя I и слоев П -IVa) в процессе роста корковой пластинки изменялась в равной степени, как у неврологически здоровых детей, так и у детей с последствиями ППНС. В связи с этим, к 10-летнему возрасту абсолютные величины этих показателей у детей с ДЦП существенно не отличались от контроля.

Морфометрия площадей тел нейронов зрительной коры поля 17 показала, что на протяжении первых 3-х месяцев жизни у детей с ППНС и ДЦП размеры нервных клеток в слое III существенно не отличались от контроля, но различия отчетливо обнаруживались в период от 3-х месяцев до 1 года (табл. 5).

Таблица 5

Площадь тел нейронов (S) в слоях III, V и VI+VII зрительной области коры, поле 17, у детей различного возраста с перинатальной патологией (ППНС и ДЦП) и у неврологически здоровых детей (контроль)1.

Возраст- Группы Слой III Слой V Слой VI+VII

ные сравнения S, мкм2 Откло- S, мкм2 Откло- S, мкм2 Откло-

группы (М±ш) нение (М±т) нение (М±ш) нение

от от от

контр., контр., контр.,

в% в% в%

Новорожденные Контроль 49,4±2,1 -15 54,2±3,1 -8 50,9±2,1 -24

ППНС 41,9±2,8 49,6±5,4 38,9±2,4*

1-3 месяца Контроль 51,1±3,1 -2 65,9±8,5 +6 51,7±3,9 +1

ДЦП 50,3±2,2 70,1±6,8 52,4±2,2

3 месяца-1 год Контроль 80,1±3,6 -28 91,6±6,8 -19 77,4±4,1 -27

ДЦП 57,9±3,5* 74,2±6,2 56,5±3,1*

3-7 лет Контроль 97,4±3,2 -40 116,0±6,8 -30 102,0±6,6 -39

ДЦП 58,9±2,7* 81,7±5,2* 62,7±1,9*

7-10 лет Контроль 109,4±7,3 -32 139,8±10,7 -30 115,4±8,9 -25

ДЦП 74,9±3,1* 98,5±5,2* 86,8±4,4*

Примечание: 1 - использовали парный двухвыборочный 1-тест Стьюдента; М - среднее значение, т - ошибка среднего; * - р<0,05 для показателей у детей с перинатальной патологией по сравнению с неврологически здоровыми детьми.

Как следует из таблицы 5, к этому возрастному периоду, по сравнению с новорожденными, у неврологически здоровых детей площадь тел нейронов в слое III увеличивалась на 30,7 мкм2 (62%), а у детей с последствиями ППНС -

на 16 мкм2 (38%), т.е. у детей с перинатальной патологией этот показатель возрастал медленнее, чем в контроле. В связи с этим, к концу первого года жизни у детей с последствиями ППНС площадь тел нейронов в слое III была на 28% меньше, чем в контроле (табл. 5).

К 10-му году жизни, по сравнению с новорожденными, у неврологически здоровых детей площадь тел нейронов в слое III увеличивалась на 60 мкм2 (121%), а у детей с последствиями ППНС - на 33 мкм2 (79%). Это приводило к тому, что к возрасту 10-ти лет у больных ДЦП площадь тел нейронов слоя III была на 32% меньше, чем в контроле (табл. 5).

Следовательно, у детей с последствиями ППНС рост нервных клеток в слое III отставал от аналогичного показателя у детей контрольной группы.

Размеры нейронов в слое V на протяжении первого года жизни у детей с последствиями ППНС существенно не отличались от контроля, но различия отчетливо обнаруживались в возрастной группе от 3 до 7 лет (табл. 5). К этому периоду по сравнению с новорожденными у неврологически здоровых детей площадь тел нейронов в слое V увеличивалась на 61,8 мкм2 (114%), а у детей с ДЦП - лишь на 32,1 мкм2 (65%). В связи с этим, к 7-летнему возрасту у больных церебральными параличами площадь тел нейронов в слое V была на 30% меньше, чем в контроле (табл. 5). Подобное отставание в развитии нервных клеток этого слоя у детей с ДЦП по сравнению с контролем сохранялось и в период от 7 до 10 лет (табл. 5).

Площадь тел нейронов в слое У1+УП у новорожденных с ППНС была на 24% меньше, чем в контроле (табл. 5), т.е. в пренатальном онтогенезе по сравнению с неврологически здоровыми детьми у детей с ППНС развитие нервных клеток в слое У1+УП задерживалось. В то же время, к периоду от 1-го до 3-х месяцев жизни, по сравнению с новорожденными, у детей контрольной группы площадь тел нейронов в этом слое существенно не менялась, а у детей с перинатальной патологией она увеличивалась на 13,5 мкм2 (34%). В связи с

этим, к 3-месячному возрасту у детей с церебральными параличами размеры нервных клеток в слое У1+УП существенно не отличались от контроля (табл. 5).

После 3-го месяца жизни у детей с ДЦП площадь тел нейронов в слое У1+УП увеличивалась менее интенсивно, чем в контроле. Так, к концу первого года жизни, по сравнению с периодом от 1-го до 3-х месяцев, у неврологически здоровых детей этот показатель возрастал на 25,7 мкм2 (50%), а у детей с ДЦП -на 4,1 мкм2 (8%). К 10-му году жизни, по сравнению с периодом от 1-го до 3-х месяцев, у детей контрольной группы площадь тел нейронов в слое У1+УИ увеличивалась на 63,7 мкм2 (123%), а у детей с ДЦП - на 34,4 мкм2 (66%). В связи с этим, в период от 3-х месяцев и до 10 лет жизни, у детей с ДЦП размеры нервных клеток слое У1+УП были достоверно меньше, чем в контроле (табл. 5).

Морфометрия ядер нервных клеток зрительной коры поля 17 показала, что на протяжении первых 3-х месяцев жизни у детей с перинатальной патологией (ППНС и ДЦП) размеры ядер нейронов в слоях III, V и У1+УП существенно не отличались от контроля, но различия обнаруживались в период от 3-х месяцев до 1 года (табл. 6). К этому возрастному периоду, по сравнению с новорожденными, у неврологически здоровых детей площадь ядер нейронов увеличивалась в слое III на 11,4 мкм2 (51%), в слое V - на 19,1 мкм2 (79%), а в слое У1+УП - на 12 мкм2 (47%). К аналогичному возрастному периоду (от 3-х месяцев до 1 года) у детей с церебральными параличами, по сравнению с новорожденными, размеры ядер нервных клеток в исследуемых слоях зрительной коры поля 17 менялись не столь значительно. В слое III площадь ядер нейронов возрастала на 1,8 мкм2 (7%), в слое V — на 7,9 мкм2 (32%), а в слое У1+УН - на 3,2 мкм2 (13%), т.е. у больных ДЦП ядра нервных клеток отставали в своем развитии.

Следовательно, в период от 3-х месяцев и до 1-го года у детей с церебральными параличами размеры ядер нейронов в слоях III, V и У1+УН зрительной коры были существенно меньше, чем в контроле (табл. 6).

Таблица 6

Площадь ядер нейронов (в) в слоях III, V и У1+УП зрительной области коры, поле 17, у детей различного возраста с перинатальной патологией (ППНС и ДЦП) и у неврологически здоровых детей (контроль)1.

Возраст- Группы Слой III Слой V Слой VI+VII

ные сравнения S, мкм2 Откло- S, мкм2 Откло- S, мкм2 Откло-

группы (М±ш) нение (М±щ) нение (М±ш) нение

от от от

контр., контр., контр.,

в% в% в%

Новорожденные Контроль 22,5±1,0 +12 24,1±2,2 +1 25,4±1,5 -1

ППНС 25,1±1,5 24,4±2,0 25,2±1,3

1-3 месяца Контроль 25,1±1,3 +6 25,6±1,3 +11 25,9±1,2 +1

ДЦП 26,6±1,6 28,3±2,5 26,1±1,4

3 месяца-1 год Контроль 33,9±1,8 -21 43,2±2,4 -25 37,4±2,0 -24

ДЦП 26,9±0,8* 32,3±1,5* 28,4±0,9*

3-7 лет Контроль 46,3±1,4 -33 57,2±2,8 -35 46,3±2,6 -24

ДЦП 30,9±0,9* 37,1±2,4* 35,0±1,6*

7-10 лет Контроль 60,3±2,8 -34 74,9±4,2 -31 66,0±3,2 -21

ДЦП 40,0±2,3* 52,0±3,0* 52,4±2,7*

Примечание: 1 — использовали парный двухвыборочный t-тест Стьюдента; М — среднее значение, m — ошибка среднего; * - р<0,05 для показателей у детей с перинатальной патологией по сравнению с неврологически здоровыми детьми.

Отставание показателя площади ядер нервных клеток в исследуемых слоях коры у детей с ДЦП от аналогичного показателя в контроле обнаружили и в последующие возрастные периоды (табл. 6).

Таким образом, к 10-му году жизни у детей с ДЦП площадь тел и ядер нервных клеток в слоях III, V и VI+VII зрительной коры поля 17 была существенно ниже, чем в контроле. Подобное отставание нервных клеток и их ядер в размерах у детей с ДЦП по сравнению с контролем указывало на задержку развития корковой пластинки при этом заболевании, что было отмечено и другими авторами при морфометрическом исследовании клеточных элементов различных образований мозга у детей с врождённой патологией ЦНС (Романчук A.A., 2008).

Проведенное исследование показало, что у новорожденных с ППНС плотность расположения нейронов в слоях III, 1У(подслои Ь и с), V и У1+УП зрительной коры поля 17 была достоверно ниже, чем в контроле (рис. 4).

На протяжении 10 лет жизни, начиная от рождения, как у неврологически здоровых детей, так и у детей с последствиями ППНС плотность расположения нейронов во всех исследуемых слоях корковой пластинки снижалась (рис. 4). Вместе с тем, интенсивность снижения этого показателя у детей с последствиями ППНС по сравнению с контролем в различных слоях зрительной коры была неоднозначной. К 10-му году жизни, по сравнению с новорожденными, у неврологически здоровых детей плотность расположения нейронов в слое III снижалась на 47%, а у детей с перинатальной патологией -на 48%, т.е. в обеих группах она уменьшалась довольно равномерно. Этот же показатель в подслое IУЬ у детей контрольной группы снижался на 40%, а у детей с последствиями ППНС - на 54%. В подслое 1Ус плотность расположения нервных клеток за исследуемый период времени в обеих группах уменьшалась равномерно (на 71%). В то же время, в слоях V и У1+УП зрительной коры у детей с перинатальной патологией этот показатель снижался меньше, чем в контроле. К 10-му году жизни, по сравнению с новорожденными, у неврологически здоровых детей плотность расположения нейронов в слое V уменьшалась на 71%, в слое У1+УП — на 77%, а у детей с перинатальной патологией - на 39% и 41% соответственно.

Следовательно, на протяжении 10 лет жизни, начиная от рождения, у детей с последствиями ППНС плотность расположения нейронов в верхнем этаже коры снижалась с такой же интенсивностью, как и в контроле (в подслое 1Ус), или более интенсивно (в слое III и подслое IVЬ), а в нижнем этаже коры (слои V и У1+У11) она уменьшалась медленнее, чем в контроле. В связи с этим, у детей с ДЦП 10-летнего возраста плотность расположения нейронов в верхнем этаже коры была ниже, чем в контроле, а в нижнем этаже коры она существенно не отличалась от контроля (рис. 4).

Слой

Слой IV Ь

новорожд. 1-3 мес. 3 мес.-1 г. 3-7 л. 7-10 л.

Слой IV с

новорожд. 1-3 мес. 3 мес.-1 г. 3-7 л. 7-10 л.

Слой V

новорожд. 1-3 мес. 3 мес.-1 г. 3-7 л. 7-10 л.

новорожд. 1-3 мес. Змес.-1г. 3-7 л. 7-10 л.

Слой У1+УП

новорожд. 1-3 мес. Змес,-1г. 3-7 л. 7-10л.

1а Об

Рис. 4. Возрастные изменения плотности расположения нейронов в слоях III, 1У(подслои Ь и с), V и У1+УП зрительной коры, поле 17, у детей с перинатальной патологией (ППНС и ДЦП) и у неврологически здоровых детей (контроль). По вертикали: плотность расположения нейронов. По горизонтали: возраст больных. Линии: а - контроль, б - перинатальная патология.

Плотность расположения глиоцитов в слоях III, IV (подслои і и с), V и VI+VII зрительной коры у новорожденных с ППНС существенно не отличалась от контроля (табл. 7). Вместе с тем, начиная со второго месяца жизни, у детей с ДЦП этот показатель был существенно выше, чем в контроле в слоях III и IV (подслои Ъ и с), а, начиная с 3-х месяцев, - в слоях V и VI+VII коры (табл. 7). Высокая, по сравнению с контролем, плотность расположения глиоцитов в корковой пластинке при гипоксии может свидетельствовать как о развитии заместительного глиоза, связанного с дегенерацией нейронов (Becher J.C. et al., 2004), так и о компенсаторной реакции нейроглии в ответ на повреждение мозга (Eduardo Е. et al., 2005).

Таблица 7

Плотность расположения глиоцитов (М±ш) в слоях III, IV (подслои Ъ и с), V и VI+VII зрительной области коры, поле 17, у детей различного возраста с перинатальной патологией (ППНС и ДЦП) и у неврологически здоровых детей (контроль)1.

Возрастные группы Группы сравнения Слой III Подслой IVÖ Подслой IVc Слой V Слой VI+VII

Новорожденные Контроль 9,8±0,46 9,0+0,28 25,1+0,42 12,7+0,22 16,3+0,15

ППНС 10,0+0,47 9,7+0,31 24,8+0,28 12,7+0,33 16,4+0,37

1-3 месяца Контроль 8,2+0,35 7,9+0,28 18,0+0,31 11,9+0,14 15,0+0,33

ДЦП 10,2+0,37* 9,8+0,4* 23,5+0,19* 12,5+0,32 15,3+0,49

3 месяца-1 год Контроль 8,2+0,36 6,7+0,25 9,8+0,23 9,2+0,38 10,5+0,43

ДЦП 10,1+0,28* 10,2+0,4* 15,1+0,33* 12,0+0,22* 14,9+0,68*

3-7 лет Контроль 7,1+0,26 7,3+0,27 10,1+0,23 8,8+0,41 9,7+0,42

ДЦП 12,8+0,42* 11,1+0,43* 15,7+0,27* 11,1+0,38* 14,3+0,22*

7-10 лет Контроль 6,6+0,3 6,8+0,27 8,6+0,28 8,8+0,34 9,4+0,31

ДЦП 9,1+0,22* 9,4+0,28* 13,7+0,21* 10,9+0,32* 11,3+0,42*

Примечание: 1 - использовали парный двухвыборочный 1-тест Стьюдента; М - среднее значение, ш - ошибка среднего; * - р<0,05 для показателей у детей с перинатальной патологией по сравнению с неврологически здоровыми детьми.

Глиальный индекс во всех исследуемых структурах зрительной коры поля 17 (в слоях III, V, VI+VII и подслоях IV6, IV«?) у новорожденных с ППНС был выше, чем в контроле (рис. 5).

Слой III

1.2 -і 1 -0,8 0,6 0,4 0,2 і

Слой ІМЬ

0

1,06

■б, 5

ОІ39 0,4

новорожд.1-Змес. Змес.-1г. 3-7 л. 7-10л. новорожд.1-Змес. Змес.-1г. 3-7 л. 7-10л.

1.2 і 1

0,8 0,6 0,4 0,2( 0

Слой П/с

» в, 79---

■-0,95---■ 0,96

""0,5

0,39

0,48 0,49

Спой V

0,77

новорожд.І-Змес. Змес.-Іг. 3-7 л. 7-10 л. новорожд.1-Змес. Змес.-1г. 3-7 л. 7-10 л.

СЛОЙ VI-!-VII

1 -і

0,8

новорождІ-Змєс. Змес.-1г. 3-7 л. 7-10 л.

Рис. 5. Возрастные изменения глиального индекса в слоях III, ІУ(подслои Ь и с), V и УІ+УІІ зрительной коры, поле 17, у детей с перинатальной патологией (ППНС и ДЦП) и у неврологически здоровых детей (контроль). По вертикали: глиальный индекс. По горизонтали: возраст больных. Линии: а - контроль, б -перинатальная патология.

Несмотря на некоторые отклонения этого показателя в исследуемых слоях зрительной коры поля 17 в последующие возрастные периоды, как у детей с последствиями ППНС, так и у неврологически здоровых детей, к 10-му году жизни в обеих группах его абсолютные величины возрастали (рис. 5). Вместе с тем, на протяжении 10 лет жизни, начиная с периода новорожденное™, у детей с перинатальной патологией (ППНС и ДЦП) глиальный индекс во всех исследуемых слоях зрительной коры поля 17 был выше, чем в контроле (рис. 5).

Плотность расположения астроцитов, выявляемых

иммуногистохимической реакцией (вРАР-позитивная астроглия), в слое I зрительной коры и подлежащем белом веществе в обеих группах с возрастом имела тенденцию к снижению (табл. 8). При этом во все исследуемые возрастные периоды у больных с перинатальной патологией (ППНС и ДЦП) она была выще, чем в контроле (табл. 8).

Таблица 8

Возрастные изменения показателя плотности расположения вРАР-позитивных астроглиоцитов (Ыагл) в слое I зрительной области коры (поле 17) и подлежащем белом веществе головного мозга детей с перинатальной патологией (ППНС и ДЦП) и детей, не выявлявших неврологической симптоматики (контроль)1.

Слой I Белое вещество

Возрастные Группы N ^агл Отклоне- N Отклоне-

группы сравнения (М±гп) ние от (М±т) ние от

контр., в % контр., в %

Новорожденные Контроль 9,1±0,2 +24 11,2±0,3 +21

ППНС 11,3±0,3* 13,6±0,3*

3 месяца-1 год Контроль 8,1±0,2 +35 10,0±0,5 +25

ДЦП 10,9±0,2* 12,5±0,3*

3-7 лет Контроль 6,8±0,1 +32 9,3±0,2 +25

ДЦП 9,0±0,2* 11,6±0,3*

7-10 лет Контроль 5,4±0,1 +37 7,0±0,1 +26

ДЦП 7,4±0,1 * 8,8±0,2*

Примечание: 1 - использовали парный двухвыборочный 1-тест Стьюдента; М -среднее значение, т - ошибка среднего; * - р<0,05 для показателей у детей с перинатальной патологией по сравнению с неврологически здоровыми детьми.

42

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления патологии зрительного анализатора мозга у детей первого года жизни с последствиями перинатальных поражений нервной системы чаще представлены задержкой формирования рефлексов фиксации взора (69,6%) и прослеживания (76,8%), а у детей с церебральными параличами в возрасте от 4 и до 10 лет - снижением остроты зрения (61,3%), преимущественно сходящимся косоглазием (56,4%), нарушением рефракции (51,6%) и ограничением полей зрения (27,4%).

2. Нейроофтальмологическая симптоматика у детей первого года жизни с последствиями 1И1НС вызвана повреждением и задержкой созревания структур ствола (сходящееся паралитическое и расходящееся косоглазие, парез вертикального взора, нарушение зрачковых реакций) и коры головного мозга (позднее формирование рефлексов фиксации и прослеживания, сходящееся непаралитическое косоглазие).

3. Клинико-функциональные нарушения зрительного анализатора в хронически-резидуальной стадии детского церебрального паралича обусловлены не только повреждением структур зрительного анализатора мозга (ослабление рефлекса конвергенции, сходящееся паралитическое и расходящееся косоглазие, пара-центральные скотомы и квадрантная гемианопсия, снижение мощности и частоты а-ритма на ЭЭГ), но и расстройствами оптической системы глаза (изменения профиля рефракции).

4. В исследуемой возрастной группе больных (от 4 и до 10 лет) детским церебральным параличом наблюдается прямая корреляционная взаимосвязь между степенью тяжести двигательных нарушений и частотой и тяжестью зрительных расстройств (гг=0,45; га=0,38 для р <0,05; гя=0,49 для р <0,01).

5. Факторами риска возникновения зрительных нарушений у детей с перинатальной патологией нервной системы являются хронические заболевания матери, осложнения во время беременности и родов, а также факторы, отягощающие

состояние ребёнка при рождении: низкие гестационный возраст и масса тела, родовая травма, синдром угнетения ЦНС.

6. В основе зрительных расстройств у детей с последствиями ППНС, как установлено методами морфометрии, лежит недостаточное развитие структур зрительной области коры (поле 17), которое проявляется задержкой формирования и замедленным ростом, как самой корковой пластинки, так и отдельных её слоёв, особенно слоёв IV и V.

7. Недоразвитие структур зрительной коры (поле 17) на клеточном уровне у детей младшего и старшего возраста с последствиями перинатальных поражений нервной системы вызвано не только слабой дифференцировкой и диспропорцией формирования нейронов в основных слоях коры - III, IV, V и У1+УП, но и нарушением их месторасположения.

8. Для основных слоев зрительной коры (поле 17) головного мозга детей с последствиями ППНС характерна диспропорция в соотношении клеточных элементов: плотность расположения нейронов в этих слоях коры на первом году жизни у них существенно отстает от контроля, а плотность расположения глио-цитов, начиная с 3-х месяцев жизни, превышает контрольные величины.

9. Морфологические изменения в головном мозге детей с ДЦП в одних случаях указывают на дизонтогенез корковой пластинки (замедленный рост поперечника коры, гетеротопии нервных клеток и их недостаточное развитие), в других (перицеллюлярный отек во всех слоях коры; низкая, по сравнению с контролем, плотность расположения нейронов на первом году жизни и высокая — глиаль-ных элементов) - на неспецифические реакции нервной ткани в ответ на воздействие неблагоприятных факторов.

10. Характерные для детей с последствиями ППНС зрительные расстройства (задержку формирования рефлексов фиксации и прослеживания, различные формы страбизма и др.) необходимо диагностировать в ранние сроки (не позже 2-х месяцев жизни) и проводить адекватное патогенетически обоснованное комплексное восстановительное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новорожденным, у которых диагностированы церебральная ишемия и внутричерепные кровоизлияния Н-Ш степени, необходима консультация врача-невролога и врача-офтальмолога в первые часы и дни жизни.

2. Дети с последствиями ППНС в первые три месяца жизни должны быть обследованы врачом-неврологом и врачом-офтальмологом детской поликлиники не реже 1 раза в месяц.

3. При выявлении нейроофтальмологической симптоматики у детей с перинатальной патологией нервной системы необходима их госпитализация в специализированное психоневрологическое отделение.

4. Для оценки зрительных нарушений у детей с последствиями перинатальных поражений нервной системы рекомендуется исследование не только неврологического и офтальмологического статуса, но и зрительных вызванных потенциалов мозга.

5. Терапия зрительных нарушений у детей с последствиями ППНС должна быть направлена на стимуляцию периферической афферентации нейронов (лечебная гимнастика, функциональное биоуправление с обратными связями) и на стимуляцию функциональной активности коркового отдела зрительного анализатора (систематические занятия с логопедом и психологом в условиях психоневрологического стационара, а также занятия с родителями в домашних условиях). Рекомендуется также медикаментозная терапия: ноо-тропные, нейротрофические и сосудорасширяющие препараты.

6. При проведении больным ДЦП восстановительного лечения следует учитывать не только двигательное и психическое развитие пациентов, но и состояние зрительных функций.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сальков В.Н., Кислякова Е.А. К вопросу о сочетанном применении ботулотоксина А (ботокса), рефлексоакупунктуры и физических методов реабилитации при спастической форме детского церебрального

паралича// Мат-лы Всеросс. научи, конф. с международ, участием «Структурно-функциональные и нейрохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга». - М.: Икар. - 2005. — С. 235-239.

2. Кислякова Е.А., Сальков В.Н., Алимова И.Л. Способ торможения симметричного шейного тонического рефлекса при спастических формах детского церебрального паралича// Патент на изобретение № 2297845. Приоритет изобретения 24 октября 2005 г. Зарегистрировано в Гос. Реестре изобретений РФ 27 апреля 2007 г.

3. Сальков В.Н., Худоерков P.M., Левченкова В.Д. Особенности изменений морфометрических показателей поля 17 коры головного мозга детей, с последствиями перинатального поражения ЦНС// Мат-лы Всеросс. научн. конф. с международ, участием «Структурно-функциональные и нейрохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга». -М.: Информкнига. - 2006. - С. 275-279.

4. Сальков В.Н. К вопросу о критериях оценки эффективности коррекции двигательных и зрительных нарушений у детей со спастическими формами детского церебрального паралича// Мат-лы международ, конгресса «Проблемы комплексной реабилитации детей, страдающих церебральным параличом». - М. - 2006. - С. 489.

5. Сальков В.Н., Левченкова В.Д. К вопросу о характере зрительных нарушений у детей с церебральным параличом// Мат-лы международ, научн.-практич. конф. «Петрозаводские педиатрические чтения IV: вопросы нейропедиатрии». - Петрозаводск. - 2007. - С. 76-78.

6. Сальков В.Н. Цитоархитектонические изменения поля 17 коры головного мозга у детей с последствиями перииатальпого поражения центральной нервной системы// Неврол. вестпик. - 2007. - T.XXXIX. -№ 1. - С. 227.

7. Сальков В.Н. Морфометрические особенности поля 17 зрительной области коры головного мозга у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы// Мат-лы Всеросс. конф. с международ. участием «Современные проблемы клинической цитоморфологии». - С-Пб. - 2007. - С. 91-92.

8. Сальков В.Н., Худоерков P.M. Особенности структурных изменений поля 17 зрительной коры головного мозга детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы// Бюлл. экспер. биол. и мед. - 2007. - Т. 143. - № 6. - С. 700 -703.

9. Сальков В.Н. Морфометрические характеристики поля 17 коры головного мозга у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы// Мат-лы Всеросс. конф. с международ, участием «Структурно-функциональные, нейрохимические и иммунохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга». - М.: Икар. — 2007. -С. 545-547.

10.Левченкова В.Д., Павловская Н.Т., Сатанова Ф.С., Сальков В.Н. и др. Комплексная лечебно- педагогическая коррекция моторной алалии при

спастических формах детского церебрального паралича// Мат-лы Всеросс. конф. с международ, участием «Структурно-функциональные, нейрохимические и иммунохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга». — М.: Икар. - 2007. - С. 352-359.

11.Левченкова В.Д., Бубнова В.А., Сальков В.Н. Восстановление функций верхних конечностей при детском церебральном параличе// Метод, рекомендации № 29 Департамента здравоохранения Правительства Москвы. - М,-2008.-28с.

12.Сальков В.Н. Коррекция нередуцированных тонических рефлексов у больных спастическими формами детского церебрального паралича ботулотоксином А (Диспорт)// Руководство для врачей (по материалам I Национального конгресса «Болезнь Паркинсона и расстройства движений»)/ под ред. Йллариошкина С.Н., Яхно H.H. - М. - 2008. — С. 327-328.

13.Сальков В.Н., Худоерков P.M. Изучение морфометрических показателей зрительной области коры (поле 17) при перинатальном повреждении головного мозга// Арх. пат. - 2008. - Т. 70. - № 4. - С. 2225.

14.Сальков В.Н., Худоерков P.M., Левченкова В.Д. Характер изменений морфометрических параметров поля 17 коры головного мозга у детей с перинатальным повреждением центральной нервной системы// В сб.: «Актуальные вопросы функциональной межполушарной асимметрии и нейропластичности». - М.: Научный мир. - 2008. - С. 527-532.

15.Сальков В.Н., Левченкова В.Д., Шейнкман О.Г. Состояние нейродинамики у детей с церебральными параличами по данным нейрофизиологических исследований сна и бодрствования// В сб.: «Актуальные вопросы функциональной межполушарной асимметрии и нейропластичности». — М.: Научный мир. - 2008. - С. 753-757.

16.Сальков В.Н., Худоерков P.M., Левченкова В.Д. Факторы риска и последствия перинатального повреждения ЦНС// Арх. пат. — 2009. — Т. 71.-№2.-С. 42-47.

17.Sal'kov V.N. Morphological changes of primary visual cortex (area 17) at perinatal brain lesion// "New horizons in pediatric neurology, neurosurgery and neurofibromatosis". - Eliat, Israel. - 2009. - P. 235-236.

18.Сальков B.H., Левченкова В.Д. Особенности нейроофтальмологической симптоматики у детей с детским церебральным параличом.// Мат-лы 7-ой межрегион, научн.-практич. конф. «Актуальные вопросы неврологии». - Новосибирск. - 2009. - С. 44-48.

19.Левченкова В.Д., Матвеева И.А., Политова И.Я., Сальков В.Н. Ранняя симптоматика детского церебрального паралича и восстановительное лечение в этот период заболевания// Мат-лы II Международ, конгресса «Нейрореабилитация». -М.-2010.-С. 15.

20.Левченкова В.Д., Сальков В.Н. Особенности зрения при детском церебральном параличе// Мат-лы IX Росс, конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М. - 2010. - С. 168-169.

21.Левченкова В.Д., Шейнкман О.Г., Деревягин В.И., Сальков В.Н. Структурно-функциональные сопоставления при детском церебральном параличе// Мат-лы Всеросс. конф. с международ, участием «Современные направления исследований функциональной межполушарной асимметрии и пластичности мозга». - М. - 2010. - С. 581-584.

22.Сальков В.Н. Зрительная патология при детском церебральном параличе// Мат-лы XII научн.-практич. нейроофтальмологической конф. «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». - М. - 2011. - С. 100-102.

23. Сальков В.Н., Левченкова В.Д., Лобанова Л.В., Гришина Т.Г., Шейнкман О.Г. Нарушения зрения при детском церебральном параличе// Жури, неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. - 2011. -Т. 111.-№4.-С. 8-11.

24.Левченкова В.Д., Доценко В.И., Красилыцикова Т.М., Сальков В.Н. Клинико-морфологические сопоставления в ранней стадии детского церебрального паралича// Мат-лы I Международ. Конгресса по перинатальной медицине и VI Ежегод. конгресса специалистов перинатальной медицины. - М. - 2011. — С. 103-104.

25.Сальков В.Н. Клинические и нейрофизиологические особенности зрительных нарушений у детей с последствиями перинатального поражения нервной системы// Дет. и подр. реаб. - 2011. - № 1. - С. 3843.

26.Сальков В.Н. Нейроофтальмологические нарушения у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы// Детская больница. - 2011. - № 3. - С. 19-22.

27.Сальков В.Н., Худоерков P.M. Возрастная динамика структурных изменений зрительной области коры (поле 17) головного мозга у детей с церебральными параличами// Патогенез. - 2011. - №3. — С. 58.

28.Сальков В.Н., Худоерков P.M., Левченкова В.Д. Особенности клинико-морфологических изменений зрительной системы у детей первого года жизни с последствиями перинатального поражения нервной системы// Росс, педиатр, журн. — 2011. — № 5. - С. 19-23.

29.Левченкова В.Д., Сальков В.Н. Морфологическая основа детского церебрального паралича// Сб. тез. научн.-практич. конф. с международ, участием «Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей». - М. - 2011. - С. 95-96.

30.Сальков В.Н., Левченкова В.Д., Гришина Т.Г. Состояние зрительной системы у больных детским церебральным параличом с тяжёлыми двигательными нарушениями// Дет. и подр. реаб. — 2011. — № 2. — С. 78-82.

31.Сальков В.Н., Худоерков P.M. Возрастная динамика структурных изменений ноля 17 зрительной коры головного мозга детей с

последствиями перинатального поражения нервной системы// Арх. пат. - 2012. - Т. 74. - № 2. - С. 28-32.

32.Сальков В.Н. Дисфункция зрительной системы у больных детским церебральным параличом// Мат-лы X Всеросс. съезда неврологов с международ, участием. — Н. Новгород. - 2012. - С. 562-563.

33.Сальков В.Н., Худоерков P.M. Особенности возрастных изменений структур зрительной коры (поле 17) головного мозга человека в постнатальном онтогенезе// Мат-лы симпозиума выездной сессии Отделения физиологии и фундаментальной медицины РАН «От детектора признака к единому зрительному образу». - М. - 2012. - С. 110-111.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГАМК — у-аминомасляная кислота Гц — герц

ДЦП — детский церебральный паралич ЗВП — зрительные вызванные потенциалы контр. — контроль

JITP — лабиринтный тонический рефлекс НИИ — научно-исследовательский институт НСГ — нейросонография

ППНС — перинатальные поражения нервной системы

СШТР — симметричный шейный тонический рефлекс

ЦНС — центральная нервная система

ЭЭГ — электроэнцефалография

GFAP — кислый глиофибриллярный протеин

rf— фактическое значение коэффициента корреляции рангов Спирмена г,* — критическое значение коэффициента корреляции рангов Спирмена

Заказ № 41-П/03/2013 Подписано в печать 18.03.2013 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,5

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru