Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование и диагностика плацентарной недостаточности в ранние сроки беременности

На правах рукописи

ггз од

Кокашвили Хатуна Бежановиа

Прогнозирование и диагностика плацентарной недостаточности в ранние сроки беременности.

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов

Научные руководители: доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

О.В. Шарапова А.Г. Марачев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

А.П. Кирюшенков Р.И. Шалина

Ведущая организация: Московский государственный медицинский стоматологический университет

/3 часов на заседании диссертационного совета Д 212. 203. 01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан « № » _2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М.Ордиянц

Зашита диссертации состоится « м » 2002 года в

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В структуре перинатальной патологии и смертности плацентарная недостаточность (ПН) занимает одно из ведущих мест (Радзинский В.Е., 2001; Сидельникова В.М. с соавт., 1999; Кулаков В.И. с соавт., 1993; Серов В.Н. с соавт., 1998; Макацария А.Д. с соавт., 2000 и др.). Синдром плацентарной недостаточности имеет мультифакториальную природу и сопровождает практически все осложнения беременности. Наиболее часто ПН развивается при гестозе (Шалина Р.И., 1998) и привычном невынашивании - в 48-77%% наблюдений (Сидельникова В.М. с соавт., 1999).

Дегтева Г.Н. (1996), Марачев A.A. (1998), Марачев А.Г. (2000) показали, что при беременности значительно активизируются процессы продукции и разрушения эритроцитов. Развитие железодефицитных состояний в организме беременных женщин приводит к активации гемопоэза (Рогозин И.К., 1992; Дегтева Г.Н., 1986; Марачев A.A., 1998). Вместе с тем в настоящее время нет исследований, подтверждающих роль изменений гемопоэза при формировании осложнений беременности, в частности, ПН.

Исследования функциональной активности нейтрофилов при помощи лизосомально-катионного теста (J1KT) проводились Мазингом Ю.А. (1988) и Шуберт А.Э.(2000) при действии на организм неблагоприятных экологических и климатогеографических факторов. Беременность при физиологическом ее течении приводит к активации нейтрофильных гранулоцитов, но необходимо отметить, что JIKT нейтрофилов практически не изучался при ее осложнениях, в частности, при развитии ПН.

Клеточные мембраны определяют функционирование клеток, органов, систем и организма в целом (Шатерников В.А., Левачев М.М., 1982). Изменение липидного состава биомембран конкретной ткани или органа свидетельствует о том, что аналогичные изменения произошли во всех тканевых липидах, в том числе и в плаценте. Мембранная патология связана

с перекисным окислением липидов, что, несомненно, имеет место при нарушении функции клеточных мембран плаценты. Активация реакций ПОЛ в мембранах эритроцитов при развитии гестозов, железодефицитных состояний, угрозе прерывания беременности показана многими исследователями (Данилова Р.И., 1996; Марачев A.A., 2000; Колесникова Л.И. с соавт., 1996 и др.). Однако изучению его в ранние сроки беременности, т.е. во время плацентации и раннего органогенеза, что соответствует 3-6 и 812 недельному сроку беременности, не уделено должного внимания.

Многие патогенетические механизмы развития ПН, возможно, связаны с молекулярными и клеточными модификациями. Поэтому ранняя диагностика и прогнозирование недостаточности плаценты, особенно первичной, до 16 недель беременности, позволят улучшить состояние системы мать - плацента - плод и предотвратить развитие декомленированной формы ПН, проявлением которой являются ЗРП. хроническая гипоксия и гибель плода (Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов A.A., 2000).

Цель нестояшей работы - разработка диагностических и прогностических критериев ранних проявлений ПН на основе изучения молекулярных и клеточных механизмов ее возникновения.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние обшего и репродуктивного здоровья женшин и выделить группы риска по развитию плацентарной недостаточности

2. Выявить клинико-функциональные изменения гемопоэза, е частности, состояние эритропоэза, тромбоцитопоэза и функций сегментоядерных лейкоцитов при физиологической и осложненной беременности.

3. Определить состав жирных кислот мембран эритроцитов при физиологической и осложненной беременности.

4. Изучить состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ) в плазме крови и мембранах эритроцитов при осложненной и неосложненной беременности.

5. Оценить тканевые и клеточные изменения, а также молекулярные изменения биомембран и явления апоптоза клеток плаценты и эндометрия при развитии ПН.

6. Разработать алгоритм диагностики и прогнозирования плацентарной недостаточности в ранние сроки беременности на основе молекулярных, клеточных и тканевых изменений в организме женщины.

Научная новизна

Изучены изменения гемопоэза при угрозе прерывания беременности, впервые обоснованы ранние диагностические критерии первичной плацентарной недостаточности. Показано, что при физиологической и осложненной беременности значительно активируется суточный тромбоцитопоэз (СТ) и эритропоэз (СЭ) с достоверным сокращением средней продолжительности жизни тромбоцитов (СПЖТ) и эритроцитов (СПЖЭ).

В работе показано, что состав ЖК клеточных мембран при физиологической беременности и угрозе невынашивания беременности достоверно изменяется за счет снижения количества арахидоновой, линолевой и линоленовой кислот. Формирование первичной ПН при угрозе невынашивания беременности сопровождается развитием относительного дефицита арахидоновой ЖК, снижением эффективности метаболизации эссенциальных ЖК и относительным холестеринозом клеточных мембран с вероятным снижением и дисбалансом синтеза эйкозаноидов. При этом значительно активируется ПОЛ клеточных мембран и плазмы крови на фоне истощения АОЗ. Выраженная модификация липидов клеточных мембран снижает функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов.

активирует тромбоциты, плазменное и тромбоцитарное звенья гемостаза изменяет активность рецепторов биомембран к гормонам.

Установлено, что при неразвивающейся беременности снижет активность рецепторов к прогестерону в клетках стромы эндометрия. При развитии первичной ПН в значительной степени возрастает апопто: трофобласта ворсин хориона. Практическая значимость

Разработаны диагностические и прогностические критерии развития первичной ПН в первом триместре осложненной беременности на основании изучения молекулярных и клеточных механизмов ее возникновения. Этими критериями могут служить снижение среднего цитохимическогс коэффициента (СЦК) нейтрофильных гранулоцитов (НГ), который по сути дела является лизосомально-катионным тестом (ЛКТ) НГ, выраженная активация реакций ПОЛ с повышением скорости гемолиза эритроцитов в двг и более раз, сниженная эффективность метаболизации эссенциальных ЖК клеточных мембран, выраженная активация процессов продукции и разрушения тромбоцитов и эритроцитов, повышенная степень апоптоза клеток. На этой основе предложен алгоритм ранней диагностики и прогнозирования ПН.

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу Городской клинической больницы № 29 г. Москвы Апробация работы

Работа проводилась в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (РУДН) «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения г современных экологических условиях».

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены [втором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, втором получены лично. По материалам исследования опубликовано 7 >абот.

Основные положения диссертации доложены на кафедральных юнференциях РУДН (2000, 2002), на научно-практической конференции >УДН «Патофизиология и современная медицина» (Москва, 2000), на второй Международной научно-практической конференции «Здоровье и »бразование в XX] веке» (Москва, 200]), на X международном симпозиуме :Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 2001), на третьем 'оссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2001), на третьей Международной научно-практической конференции «Здоровье и »бразование в XXI веке» (Москва, 2002).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Первичная ПН у женщин с угрозой прерывания беременности в ранние сроки гестации, при неразвивающейся беременности, самопроизвольным абортом и при наличии экстрагенитальных заболеваний чаще развивается в возрасте старше 30 лет. Отягощенный акушерский и гинекологический анамнез является неблагоприятным прогностическим признаком течения беременности.

2. При угрозе невынашивания беременности инфекционного и аутоиммунного генеза суточный эритропоэз и тромбоцитопоэз увеличивался на 25-30% по сравнению с физиологической беременностью, а СПЖЭ сокращалась до 50 суток при норме - 60. СПЖТ при этом падала до 7 суток при норме - 10, что свидетельствовало об ускоренной гибели клеток крови, также как и клеточных элементов плаценты и эндометрия, в частности, активации апоптоза трофобласта ворсин хориона и децидуальных клеток эндометрия, т.е. развивалась первичная ПН.

3. На ранних этапах формирования ПН у женщин с невынашиванием беременности инфекционного и аутоиммунного генеза достоверно снижался СЦК - лизосомально-катионного теста НГ периферической крови, по сравнению с группой здоровых беременных с 1,62 у.е. до 1,10 у.е. как проявление снижения обшей неспецифической резистентности организма беременной.

4. Качественный состав ЖК мембран эритроцитов у обследованных беременных, который отражает жирнокислотный состав всех клеток организма, значительно изменяется за счет снижения количества арахидоновой кислоты и других ПНЖК. Это ведет к падению коэффициента эффективности метаболизации (КЭМ) эссенциальных ЖК на фоне активации ПОЛ плазмы крови и мембран эритроцитов, а также снижению активности АОЗ, ускоренному энергетическому истощению клеток с возможной редукцией и дисбалансом синтеза эйкозаноидов.

5. При неразвивающейся беременности и самопроизвольном аборте снижена активность рецепторов к прогестерону в клетках стромы эндометрия, резко увеличена степень апоптоза клеток трофобласта ворсин хориона и других клеточных элементов. Эти молекулярные изменения отражают модификацию липидов клеточных мембран с развитием выраженного дефицита линолевой и арахидоновой кислот, снижением КЭМ ненасыщенных ЖК и с большей вероятностью нарушения синтеза эйкозаноидов; выраженным усилением реакций ПОЛ клеточных мембран и плазмы крови на фоне истощения АОЗ.

6. Снижение СЦК НГ, значительное увеличение скорости перекисного гемолиза эритроцитов (СПГЭ), активация апоптоза клеток организма беременной женщины, снижение КЭМ эссенциальных ЖК, ускорение суточного тромбоцитопоэза и эритропоэза с повышением адгезии и агрегации тромбоцитов периферической крови могут служить

диагностическими и прогностическими критериями формирования первичной ПН в первом триместре беременности. Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа изложена на 166 стр. машинописного текста, содержит 17 таблиц и 33 рисунка. Указатель литературы включает 133 источника, из них, 86 - на русском и 47 на других языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения цели и решения поставленных задач было проспективно обследовано 284 женшины фертильного возраста, из них 254 во время беременности (со сроком гестаиии от 4 до 16 недель) и 30 - вне беременности, проживающих в Москве и Московской области.

Контролем в работе служили первая и вторая группы женшин, то есть практически здоровые женшины фертильного возраста вне беременности (30 случаев) и с физиологической беременностью (63 случая). В 111 группу вошли пациентки, беременность у которых на ранних сроках осложнилась угрозой прерывания с выявленной урогенитальной инфекцией (51 случай). IV группа - беременные с невынашиванием аутоиммунного генеза - антифосфолипидным синдромом (АФС) -18 случаев. V группа -женшины с угрозой прерывания беременности с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями - 81 случай. VI группа - пациентки с неразвивающейся беременностью (21 случай). VII группа - беременные с самопроизвольным абортом (20 случаев).

При сборе анамнеза дополнительно к общепринятой методике использовали анкетирование пациенток с целью более глубокого изучения наследственности. менструальной и репродуктивной функций.

экстрагенитальных заболеваний, выявления других факторов риска, развития осложнений беременности.

Объективные данные получали путем наружного осмотра, определения размеров таза и других антропометрических данных; измерения температуры, артериального давления. обследования органов кровообращения. дыхания. При этом проводилось специальное гинекологическое обследование, включая тесты функциональной

диагностики у беременных женщин (Василевская Л.Н. с соавт., 1985).

Для изучения тонких молекулярных изменений в клетках крови, эндометрия и плаценты у части обследованных были проведены специальные исследования, которые касались суточной продукции эритроцитов и тромбоцитов, их средней продолжительности жизни, функциональной активности НГ, а также молекулярных изменений на мембранах клеток крови, состояния процесса апоптоза клеток, в частности трофобласта плаценты, а также рецепторов клеточных мембран при физиологической и осложненной беременности.

Всего было проведено 619 специальных исследований, из них 557 при беременности.

Определение лизосомачъно-катионного теста (ЛК'Г) нейтрофильных гранулоцитов проводили по методу Пигаревского В.Е. (1979; 1988) при окрашивании мазков крови 0.1% раствором прочного зеленого. Оценку результатов цитохимического выявления катионных белков в нейтрофильных гранулоцитах проводили путем полуколичественного расчета среднего цитохимического коэффициента (СЦК).

Суточный эритропоэз (СЭ) в ] л крови и среднюю продолжительность ж-изни эритроцита (СПЖЭ) в сутках определяли по созреванию ретикулоцитов in vitro по методу Мосягиной E.H. (1962) при витальном окрашивании ретикулоцитов 1% раствором бриллиантового крезилового голубого в физиологическом растворе.

Определение суточного тромбоцитопоэза (CT) в 1 л крови и средней роОолжттельности жизни тромбоцитов (СПЖТ) проводили по озреванию трмбоцитов in vitro по методу Мосягиной E.H. с соавт. (1984) фи гистохимической обработке тромбоцитов на присутствие в них целочной фосфатазы.

Определение общих липидов (OJI) и фосфолипидов (ФЛ) в плазме рови и эритроцитарных мембранах осуществлялась по методу Кейтса М. 1975).

Определение общего холестерола в плазме крови и эритроцирарных Iембранах проводили по методу, разработанному Меньшиковым В.В. (1987).

Состав жирных кислот (ЖК) мембран эритроцитов определяли при юмоши газожидкостной хроматографии (ГЖХ) совместно со ст. научным :отрудником НИИ Питания РАМН к.б.н. Кулаковой С.Н.

Коэффициент эффективности метаболизации (КЭМ) эссенциальных чсирных кислот расчитывали по формуле, предложенной Покровским A.A., 1евачевым М.М. и др. (1974).

Определение скорости аскорбатзависимого перекисного окисления шпидов (АЗП) плазмы крови и мембран эритроцитов проводили при помощи геста с 2-тиобарбитуровой кислотой (ТБК) (Кейтс М., 1975).

Опребеление антиоксиоантнои активности липидов (АОА) проводили 10 методу Блейза-Глевинта (Кейтс М., 1975) с использованием стабильного ;вободного радикала сп-ДФПГ.

Определение диеновых коньюгатов (Em) и диенкетонов (Егтз) в плазме фови и мембранах эритроцитов осуществляли методом УФ-спектроскопии ^писанному Шилиной Н.К. с сотр. (1978).

Определение маюнового оиалъбегида (МДА) осуществляли по ТБК-гесту (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977).

Определение скорости перекисного гемолиза эритроцитов (СПГЭ) эсушествляли по методу Покровского A.A. и Абрарова A.A. (1964) в модификации Сорокового В.И. с соавт. (1978).

Производили морфологическое исследование тканей хориона и децидуальной ткани, полученных после операции артифициального аборта либо выскабливания по поводу самопроизвольного выкидыша и неразвивающейся беременности. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, затем заключали в парафиновые блоки и готовили гистологические срезы, которые окрашивали гематоксилин-эозином. Микропрепараты исследовались при помощи свето-оптического микроскопа «MICMED-2».

Наряду с этим поводились илшуногистохимические исследования: определение рецепторов к прогестерону (моноклональные антитела, фирма «Daco»), а также факторы апоптоза клеток плаценты и децидуальной ткани (моноклональные антитела «ВАХ» фирмы «Daco»), Иммуногистохимические исследования проводили на кафедре патологической анатомии РУДН (зав. кафедрой проф. Бабиченко И.И.).

Определение плацентарных белков (ТБГ и АМГФ). Для измерения концентрации ТБГ и АМГФ в плазме крови использовали тест-систему, так называемый иммуноферментный «сендвич». Данные исследования проводились совместно с доктором мед. наук Болтовской М.Н. (НИИ морфологии человека РАМН).

Полученные показатели у обследованных пациенток обработаны методом вариационной математической статистики. Для создания базы данных и математической обработки статистического материала использовался персональный компьютер Wiener 3, в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STAT1ST1CA ® for Windows, Release 4.3 компании StatSoft®Inc., США (1993).

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-статистический анализ состояния здоровья обследованных женщин выявил сопоставимость групп по возрасту в момент обследования, менархе и началу половой жизни. Достоверные различия в возрасте

выявлены в группе с антифосфолилидным синдромом (АФС), а в возрасте половой жизни - в группе с угрозой прерывания беременности на фоне инфекции.

Наиболее выраженные нарушения репродуктивной функции выявлены в группах с неразвивающейся беременностью и самопроизвольным абортом. Неразвивающаяся беременность в анамнезе в 5% случаев встречалась при угрозе прерывания беременности с сопутствующей инфекцией. У каждой третьей пациентки с угрозой прерывания на фоне АФС, у каждой четвертой с самопроизвольным абортом в анамнезе было самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках.

Анализ осложнений настоящей беременности показал, что из 254 обследованных в ранние сроки гестации у 20 (7,9%) произошел самопроизвольный аборт на фоне проводимой терапии и у 21 (8,3%) диагностирована неразвивающаяся беременность.

Угроза прерывания беременности, начиная с ранних сроков, была у всех обследованных женшин. Наиболее частыми осложнениями были: ранний токсикоз - у каждой второй, гестоз - у каждой третьей и ПОНРП - у каждой 20 пациентки.

Роды закончились операцией кесарева сечения у 27 (18%) пациенток, чаше в группе с АФС (44%). Показаниями для оперативных родов в данной группе были ПОНРП и слабость родовой деятельности.

Самые низкие показатели перинатальной заболеваемости выявлены в группе с угрозой прерывания беременности на фоне инфекции, что возможно связано с эффективностью проводимой терапии с ранних сроков. Наиболее высокая перинатальная заболеваемость была в группе с экстрагенитальными заболеваниями и АФС.

Таким образом, факторами, предрасполагающими к развитию ПН в ранние сроки гестации, являются: возраст женщин старше 30 лет, соматические заболевания (болезни мочевой, сердечно-сосудистой систем, органов пищеварения и дыхания), предшествующие медицинские и

самопроизвольные аборты, хронические воспалительные заболевания придатков и матки.

Для выявления особенностей функционирования лейкоцитов анализировалась лейкограмма и исследовался лизосомально-катионный тест (ЛКТ) НГ по СЦК, которые показали, что лейкоцитарная формула при осложненной беременности заметно изменяется, особенно содержание нейтрофилов и лимфоцитов. Эти изменения можно объяснить перераспределением их между периферической кровью и кроветворным костным мозгом, а также модификацией процессов лейкопоэза, включая лимфоцитопоэз. Исследование содержания катионных белков в НГ показало, что при неосложненной беременности ЛКТ этих клеток несколько повышался, но при осложненной беременности содержание катионных белков значительно снижалось (различия высоко достоверны), тем самым указывая на выраженное снижение защитной функции нейтрофилов. Известно, что при развитии беременности нейтрофилы приобретают, отсутствующую у них вне беременности способность к выбросу во внеклеточную среду катионных белков и активных форм кислорода, что расценивается как активация неспецифической резистентности организма беременной (Пигаревский В.Е., 1988; Мазинг Ю.А., 1988). Усиление барьерных функций нейтрофилов в третьем триместре физиологической беременности сочетается с повышенным содержанием катионных белков б НГ крови и составляет, в среднем, по данным Пигаревского В.Е. и Мазинга Ю.А. (1988), - 1,74±0,2. Эти данные аналогичны нашими исследованиями, при которых до наступления беременности у женщин определен уровень ЛКТ, равный 1,58±0,04 у.е., а у беременных он повышался до 1, 62±0,03 у.е..

У пациенток всех основных групп в сравнении со здоровыми беременными с высокой степенью достоверности (р<0,001) было выявлено снижение среднего цитохимического коэффициента (СЦК): у беременных с угрозой выкидыша без инфекции и неразвивающейся беременностью на 20%, при угрозе прерывания беременности на фоне инфекции и АФС на 24-26%.

При самопроизвольном выкидыше был самый низкий показатель, равный 1,10 у.е., что на 30% ниже нормы.

Количество эритроцитов и общего гемоглобина при несложненной беременности поддерживается на физиологическом уровне за счет уравновешивания процессов разрушения и продукции красных клеток с адекватным синтезом в них гемоглобина. Для раскрытия возможных нарушений гемопоэза при угрозе невынашивания беременности различного генеза нами изучались процессы эритропоэза и тромбоцитопоэза. Показатели суточного эритропоэза (СЭ), тромбоцитопоэза (СТ) и средней продолжительности их жизни у беременных имели значительные изменения по сравнению с теми же показателями у здоровых женщин вне беременности. Так СЭ в контрольной группе 1 (здоровые женщины фертильного возраста вне беременности) составил (66,7±3,8) • 10й эр/л крови, а СПЖЭ - 66,8±3,8 суток.

При осложненной беременности эти показатели заметно изменялись: СЭ увеличивался, а СПЖЭ снижалась до 46 суток. В исследованиях Дегтевой Г.Н. (1996) и Марачева А.А. (1998), которые изучали динамику эритропоэза при различных сроках беременности, показано, что в третьем триместре СЭ повышается в 2 раза, а СПЖЭ снижается до 20-30 суток. Следовательно, при развитии неосложненной беременности процессы разрушения и продукции эритроцитов прогрессивно нарастают, что мы и наблюдаем в первом триместре и с большей выраженностью при осложненной беременности.

При невынашивании беременности различного генеза достоверно снижалось количество тромбоцитов, но оставалось в пределах физиологической нормы. При этом СТ при беременности достоверно повышался: вне беременности он составил при

физиологической беременности - (40,5±1,8)-109/л. При осложненной беременности СТ также повышался, а СПЖТ достоверно снижалась до 6,8 суток при норме вне беременности - 10,8 суток, при физиологической

беременности - 9,4 суток. Ускоренная деградация и продукция тромбоцитов сопровождалась активацией тромбоцитарного звена гемостаза, особенно при угрозе невынашивания и самопроизвольном аборте.

Установленные изменения в процессах продукции и разрушения эритроцитов и тромбоцитов при беременности не могут протекать без модификации липидов клеточных мембран. Состав жирных кислот в мембранах эритроцитов отражает метаболизм липидов и в других клетках организма. Мы провели анализ состава жирных кислот мембран эритроцитов при помощи газо-жидкостной хроматографии.

При физиологической беременности состав жирных кислот эритроцитарных мембран подвергался значительному изменению. При этом значительно возрастало содержание олеиновой ЖК (с 18:1) - продукта эндогенного синтеза, но падало содержание линолевой ЖК (с 18:2). которая поступает в организм с пишей и является основным источником ПНЖК класса ю-6.

Содержание арахидоновой ЖК (с 20:4 ю-6) при неосложненной беременности значительно снижалось в связи с высокой степенью ее метаболизации - адекватного синтеза эйкозаноидов, столь необходимых для развивающегося плода и организма матери в регуляции различных биологических процессов. Однако дефицита линолевой и арахидоновой ЖК не возникает, о чем свидетельствовали показатели коэффициента эффективности метаболизации (КЭМ) эссенциальных ЖК, соотношения ЖК 18:2/20:4 и 20:3/20:4. которые близки к показателям контрольной группы пациенток вне беременности.

Эйкозатриеновая ЖК (20:3) является продуктом десатурации олеиновой ЖК (со-9) и заменяет арахидоновую ЖК (20:4) - продукт десатурации линолевой ЖК (со-6) при пищевой недостаточности последней. Увеличение доли эйкозатриеновой ЖК (коэффициент отношения 20:3/20:4 превышает 0,4) свидетельствует о нарушении обеспечения организме пластическим материалом. При физиологической беременности этих

нарушений не было, но достоверно снижалось количество ненасыщенных ЖК в эритроцитарных мембранах, особенно класса ю-3, что связано, по-видимому, с защитой биомембран от излишней активации процессов ПОЛ. Эти данные подтверждают исследования Михайленко Е.Т. и Кравченко Е.В. 0986), Могильницкой Л.В. с соавт. (1993), которые отмечали в течение физиологической беременности повышение концентрации насыщенных ЖК в сыворотке крови, а также увеличение концентрации насыщенных и уменьшение ненасыщенных ЖК в мембранах эритроцитов во втором триместре беременности.

Качественный и количественный состав ЖК эритроцитарных мембран у обследованных нами женщин при угрозе прерывания беременности изменялся в большей степени с заметным нарушением обеспеченности организма пластическим материалом - развитием дефицита арахидоновой и линолевой ЖК, класса ю-6 на фоне значительного снижения ЖК класса со-З.

Нами выявлено несколько параметров, по которым можно провести анализ состава жирных кислот при осложненной беременности. Прежде всего, это резкое снижение КЭМ эссенциальных ЖК, который составил 0,62+0,12 (при норме у женщин вне беременности - 1,48+0,04 (р<0,001) и при физиологической беременности - 1,25±0,06 (р<0,001)), то есть нарушение синтеза арахидоновой ЖК при резком снижении ПНЖК семейства со-З.

В мембранах имелся выраженный дефицит линолевой (18:2 со-6) ЖК по сравнению с группой физиологической беременности, о котором говорит включение «спасательного круга» - нарастание содержания эйкозатриеновой (20:3) ЖК семейства со-9 (р<0.001). Такая замена должна сказаться на синтезе эйкозаноидов, приводить к изменению их качества и количества, т.е. дефициту, избытку или дисбалансу их в организме. Любой из этих вариантов отрицательно сказывается на развитии беременности, прогнозируя такие осложнения, как угроза невынашивания, неразвивающаяся беременность, ПН.

IS

%

В вт бергмснногта □ финкыогическая беременность ■ }троза прерывания беременности

Рнс.1. Величина коэффиииента эффективности метаболизаиии жирных кисло!

При беременности, как осложненной, так и физиологическом ее течении в мембранах эритроцитов заметно снизилось содержание ОЛ и ФЛ, особенно при потере плода (группа VII), но при этом прогрессивно нарастало содержание обшего холестерола (ОХ). Это хорошо отражает показатель соотношения ОХ:ФЛ, вне беременности он составил 0,74±0,02, при физиологической беременности - 0,92±0,03, а при угрозе прерывания этот показатель повышался до 1,15, при потере плода - до 1,20, то есть уменьшение структурных фосфолипидов в мембранах сопровождается накоплением в них холестерина, другими словами, развивается холестериноз мембран. Следствием этого явления служит повышение «жесткости» биомембран и значительное снижение их функциональной активности (Лопухин Ю.М. с соавт., 1983). Холестериноз биомембран в нашем эксперименте отражается снижением функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, в ускоренной деградации эритроцитов а тромбоцитов, снижении секреторной активности децидуальной ткани и плаценты, и, наконец, ускоренной деградации трофобласта и других клеточных элементов плаценты.

Другим повреждающим фактором при формировании ПН является ПОЛ клеточных мембран. В плазме крови с наступлением беременности увеличивалось содержание первичных (ДК) и конечных продуктов ПОЛ (МДА). Если при физиологической беременности это происходило на фоне

активирования антиоксидантаой зашиты (АОЗ), то при ее патологии АОЗ находилось на низком уровне, что особенно видно при анализе процессов ПОЛ в эритроцитарных мембранах. Сравнение показателей липидного обмена в плазме крови и эритроцитарных мембранах указывает на нарушение обмена фосфолипидов (ФЛ) между плазмой и мембранами клеточных элементов. При осложненной беременности содержание ФЛ в плазме растет, а в мембранах эритроцитов падает.

При осложненной беременности интенсификация процессов ПОЛ протекала на фоне выраженного истощения антиокислительной активности (АОА) липидов. Так, при развитии физиологической беременности она увеличивалась на 25%, однако при угрозе прерывания беременности инфекционного и аутоиммунного генеза, неразвивающейся беременности и самопроизвольном аборте АОА снижалась на 25-35% от исходного (до беременности) уровня и на 50-60% по сравнению с неосложненной беременностью.

Интегрштьным показателем при этом является скорость перекисного гемолиза эритроцитов (СПГЭ). Так, СПГЭ вне беременности за 2 часа составляла, в среднем 18,5%, при физиологической беременности - 24%, при угрозе прерывания - от 35 до 45%, при неразвивающейся беременности -48%, а при самопроизвольном аборте - 62%, т.е. усиливалась более, чем в три раза.

Ценными критериями поражения плаценты при угрозе выкидыша различного генеза являются показатели сниженной гормональной и белково-синтетической функции плаценты. Так, при развитии беременности происходило постепенное увеличение концентрации ТБГ и к 15-16 неделям беременности она составила 84 мкг/мг, а у пациенток с угрозой прерывания беременности был зарегистрирован подъем уровня белка до 27,2 мкг/мл к 8-9 неделям с дальнейшим снижением его к 16 неделям.

АМГФ

ТБГ

физиологически берснснностг

угроза прерывания беременного-

. ]|'1:иеаш 13-Нм

Рис. 2. Показатели ТБГ и АМГФ в крови женшин с физиологической и осложненной

беременностью.

При анализе содержания АМГФ в сыворотке крови здоровых беременных было выявлено максимальное увеличение его концентрации к 89 неделям, а затем снижение его уровня. У женщин с осложненной беременностью динамика изменений концентрации АМГФ аналогична таким при физиологической беременности, но показатели достоверно ниже (р<0,05). Наши наблюдения совпадают с данными Кидралиевой A.C. (1994), показавшей, что при ПН различной степени выраженности уровень ТБГ снижается на 35 - 58%, АМГФ - в 2-5 раз, а уровень ПАМГ-1 повышается от 1 ДО 35 нг/мл

Морфологические исследования, проведенные нами, демонстрируют сложные структурные изменения клеток плаценты и децидуальной ткани, которые сводятся к развитию воспалительных изменений, фибриноидного некроза, тромбозу кровеносных сосудов, расстройству микроциркуляции и апоптозу клеток трофобласта, эндотелия и децидуальной ткани, которые особенно выраженно проявлялись при потере плода различного генеза. При самопроизвольном выкидыше и неразвивающейся беременности ПН характеризовалась значительным снижением рецепторов к прогестерону в клетках децидуальной ткани, истинной гиперплазией желез и полипозом эндометрия, а также выраженной активацией процесса апоптоза клеток

рофобласта и децидуальной ткани, что свидетельствует о нарушениях имплантации бластоцисты и плаиентации в полости матки.

Возможно, что индукция апоптоза клеточных элементов плаценты вляется своеобразным маркером развития ПН.

Таким образом, обнаруженные нами изменения в клетках крови, рофобласте, эндотелиоцитах плаценты, а также в клетках децидуальной кани, клеточных мембранах эритроцитов при физиологической временности и её осложнениях, в виде угрозы прерывания беременности азличного генеза, а также неразвивающейся беременности в первом риместре могут служить неспецифическими тестами диагностики и рогноза развития ПН на ранних стадиях беременности.

ВЫВОДЫ

1. В группу риска по развитию плацентарной недостаточности (ПН) в ранние сроки гестации входят все женщины с угрозой прерывания беременности инфекционного и аутоиммунного генеза, самопроизвольным абортом в анамнезе, с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями.

2. Осложненная беременность сопровождается снижением неспецифической резистентности организма, которая характеризуется уменьшением среднего цитохимического коэффициента (СЦК) нейтрофильных гранулоцитов. Составляя в здоровых беременных ].62±0,03 у.е., при угрозе прерывания, АФС и неразвивающейся беременности - СЦК снижается на 25% , а при самопроизвольном аборте на 30%.

3. При угрозе невынашивания беременности различного генеза значительно изменяется качественный состав жирных кислот (ЖК) клеточных мембран. Модификация ЖК клеточных мембран происходит с развитием дефицита арахидоновой и линолевой ЖК (со-6) на фоне значительного снижения ЖК класса о>-3 и увеличения

эйкозатриеновой ЖК семейства со-9, т.е. снижается функциональная активность биомембран.

4. Осложнения беременности сопровождаются повышением количества обших липидов (OJ1) и фосфолипидов (ФЛ) в плазме крови, что может указывать на переключение организма в энергетическом метаболизме на липидный обмен. При этом снижается содержание ОЛ и ФЛ е мембранах эритроцитов и прогрессивно нарастает содержание общего холестерола (ОХ), т.е. развивается относительный «холестериноз» мембран, что также сказывается на функциональной активности клеток

5. Развитие беременности сопровождается активацией процессов распада и продукции эритроцитов и тромбоцитов. Средняя продолжительность жизни эритроцита в 1 триместре физиологической беременности снижается до 60 суток, а тромбоцита до 9 суток. При этом суточный эритропоэз и тромбоцитопоэз существенно увеличиваются Формирование ПН происходит на фоне значительного повышения суточного эритропоэза на 30% и суточного тромбоцитопоза на 30% при снижении средней продолжительности жизни эритроцита до 50 суток и тромбоцита до 7 суток.

6. При первичной плацентарной недостаточности (ПН) значительно нарушаются адаптационно-гомеостатические процессы на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях: ускорена деэнергизаиия и гибель клеток крови и плаценты, происходит модификация липидое клеточных мембран с развитием дефицита арахидоновой и линолевой кислот, снижением коэфициента эффективности метаболизации (КЭМ) ненасыщенных ЖК более чем в 2 раза на фоне холестеринозз биомембран и усиления реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ) с истошением антиоксидантной активности (АОА) липидов.

7. Самопроизвольный аборт и неразвивающаяся беременность являются декомпенсированной формой первичной ПН, в основе которой лежат

нарушения процессов имплантации и плаиентации с изменением активности рецепторов клеточных мембран к гормонам репродуктивной системы. 8. Определение СЦК, показателей гемопоэза, количественного и качественного состава, а также КЭМ ненасыщенных жирных кислот в эритроцитарных мембранах, показателей ПОЛ, а также плацентарных белков (ТБГ и АМГФ) являются информативными критериями алгоритма диагностики и прогнозирования ПН. Изменения указанных параметров диктуют необходимость проведения коррекции выявленных метаболических нарушений с ранних сроков беременности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С целью прогнозирования и своевременной диагностики первичной ПН у женщин с отягощенным анамнезом необходимо в 6-7 недель гестации проводить общее клиническое обследование согласно предлагаемом) алгоритму (Рис.3).

Список работ, опубликованных по теме диссертации ]. Морфофункшюнальные субстраты развития плацентарной недостаточности. определяемые в ранние сроки беременности.//Материалы юбилейной научно-практической конференции «100 лет акушерско-гинекологической клинике им. Проф.

B.C. Груздева: итоги и перспективы». - Казань. - 2000. - С. 124-128. /Соавт.: Радзинский В.Е., Ордиянц И.М, Оразмурадов A.A., Ким А.. Духина Т.А..<

2. Изменение эритропоэза при беременности у женщин в различных экологических условиях.//Материалы X международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». - Москва. - 2001 -

C. 334-335. /Соавт.: Марачев A.A., Шуберт Е.Э./.

3. Прогнозирование фето-плацентарной недостаточности при угрозе прерывания беременности.//Материалы второй международной

научно-практической конференции «Здоровье и образование в XX веке». - Москва. - 2001. - С. 152-153. /Соавт.: Радзинский В.Е. Оразмурадов A.A., Марачев A.A./.

4. Обмен липидов в клеточных мембранах в первом триместр' физиологической и осложненной беременности.//Вестник Российскоп университета дружбы народов. - № 1. - Москва. - 2002. - С. 59-63 /Соавт.: Оразмурадов A.A., Рябиев K.M./.

5. Изменение гемопоэза и морфо-функционального состояния клеточны: мембран при угрозе прерывания беременности. //Материалы третье! международной научно-практической конференции «Здоровье i образование в XXI веке». - Москва. - 2002. - С. 457. /Соавт. Оразмурадов A.A., Марачев A.A./.

6. Особенности гемопоэза и функционирования лейкоцитов в перво* триместре осложненной и неосложненной беременности.//Материалы международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы пути решения, перспективы». - Москва. - 2002. - С. 74-77. /Соавт Оразмурадов A.A., Марачев A.A./.

7. Патогенетические основы плацентарной недостаточности. //Материал! 1 международной конференции «Ранние сроки беременности проблемы, пути решения, перспективы». - Москва. - 2002. - С.89-92 /Соавт. Радзинский В.Е., Марачев А.Г.. Бабиченко И.И., Марачев A.A.:

Рис. 3. Алгоритм прогнозирования и диагностики плацентарной недостаточности в ранние сроки беременности

Диагностика и прогнозирование плацентарной недостаточности в ранние сроки беременности.

Кокашвили Хатуна Бежановна (Россия)

В диссертации изучены молекулярные и клеточные механизмы возникновения первичной ПН в первом триместре осложненной беременности. Определены критерии диагностики и прогноза ПН, которыми могут служить снижение цитохимического коэффициента (СЦК) сегментоядерных лейкоцитов, выраженная активация реакций ПОЛ с повышением скорости гемолиза эритроцитов в два и более раз, сниженная эффективность метаболизации эссенциальных ЖК клеточных мембран, выраженная активация процессов продукции и разрушения тромбоцитов и эритроцитов, повышенная степень апоптоза клеток. На этой основе предложен алгоритм ранней диагностики и прогнозирования ПН.

Diagnostics and Prognosis of the Placentar Deficiency in the Early Pregnancy.

Kokasbvili Khatuna Bezhanovna (Russia)

In the thesis the molecular and cellular mechanism of the primary PD appearance in the first trimester of the abnormal pregnancy are studied. The criteria of the PD diagnostics and prognosis are defined, the said criteria being the decrease of the cytochemical rate (DCR) for the segment-nuclear leucocytes, the pronounced activation of the peroxide oxidation of leucocytes with the twice and more speeded up erythrocyte haemolysis, decreased efficiency of the essential FA of the cellulai membranes, pronounced activation of the production and destruction of the thrombocytes and erythrocytes, increased level of the cellular apoptosis. The proposed algorithm of the PD diagnostics and prognosis is based on the saic criteria.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В структуре перинатальной патологии и смертности плацентарная недостаточность (ПН) занимает одно из ведущих мест (Радзинский В.Е., 2001; Сидельникова В.М. с соавт., 1999; Кулаков В.И. с соавт., 1993; Серов В.Н. с соавт., 1998; Макацария А.Д. с соавт., 2000 и др.). Синдром плацентарной недостаточности имеет мультифакториальную природу и сопровождает практически все осложнения беременности. Наиболее часто ПН развивается при гестозе (Шалина Р.И., 1998) и привычном невынашивании - в 48-77%% наблюдений (Сидельникова В.М. с соавт., 1999).

Наступление беременности на неблагоприятном фоне, обусловленном гормональными изменениями, функциональной и структурной недостаточностью эндометрия, хроническим эндометритом, персистенцией инфекции в организме, экстрагенитапьными заболеваниями, пороками развития матки, аутоиммунными и другими нарушениями репродуктивной системы ведут к развитию ПН, задержке развития эмбриона/плода вплоть до его гибели.

В работах ряда авторов (Дегтева Г.Н., 1996; Марачев А.А., 1998; Марачев А.Г., 2000 и др.) показано, что при беременности значительно активизируются процессы продукции и разрушения эритроцитов. Развитие железодефицитных состояний в организме беременных женщин приводит к активации гемопоэза (Рогозин И.К., 1992; Дегтева Г.Н., 1986; Марачев А.А., 1998). Вместе с тем в настоящее время нет исследований подтверждающих роль изменений гемопоэза при формировании осложнений беременности, в частности, ПН.

Беременность при физиологическом ее течении приводит к активации нейтрофильных гранулоцитов. Исследование функциональной активности нейтрофилов при помощи лизосомально-катионного теста (ЖТ) проводились Мазингом Ю.А. (1988) и Шуберт А.Э.(2000) при действии на организм неблагоприятных экологических и климатогеографических факторов. ЖТ снижается при интенсивной физической нагрузке (Прияткин СЛ., 1985), существенно и достоверно снижается при хирургичесих гнойных заболеваниях бронхо-легочной системы, гастродуоденальных заболеваниях, вирусной, бактериальной и грибковой инфекции, пародонтозе, ожогвой болезни, лейкозах и многих других заболеваниях неинфекционной природы. (Мазинг Ю.А., 1988). Необходимо отметить, что ЖТ нешрофилов практически не изучался при патологии беременности, особенно при развитии плацентарной недостаточности.

Клеточные мембраны определяют функционирование клеток, органов, систем и организма в целом (Шатерников В.А., Левачев М.М., 1982). Изменение липидного состава биомембран конкретной ткани или органа свидетельствует о том, что аналогичные изменения произошли во всех тканевых липидах, в том числе и в плаценте. Мембранная патология связана с перекисным окислением липидов, что, несомненно, имеет место при нарушении функции клеточных мембран плаценты. Активация реакций ПОЛ в мембранах эритроцитов при развитии ранних и поздних гестозов, железодефицитных состояний, угрозе прерывания беременности показана многими исследователями (Данилова Р.И., 1996; Марачев А.А., 2000; Колесникова Л.И. с соавт., 1996 и др.). Однако изучению его в ранние сроки беременности, т.е. во время плацентации и раннего органогенеза, что соответствует 3-6 и 8-12 недельному сроку беременности, не уделено должного внимания.

Таким образом, с уверенностью можно сказать, что многие патогенетические механизмы развития ПН, возможно, связаны с молекулярными и клеточными модификациями. Поэтому ранняя диагностика и прогнозирование недостаточности плаценты, особенно первичной, до 16 недель беременности, позволят улучшить состояние системы мать - плацента - плод и предотвратить развитие декомпенированной формы ПН, проявлением которой являются - ЗРП, хроническая гипоксия и гибель плода (Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А. А., 2000).

В связи с вышеизложенным ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ явилась - разработка диагностических и прогностических критериев ранних проявлений ПН на основе изучения молекулярных и клеточных механизмов ее возникновения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить состояние общего и репродуктивного здоровья женщин и выделить группы риска по развитию плацентарной недостаточности.

2. Выявить клинико-функциональные изменения гемопоэза, в частности, состояние эритропоэза, тромбоцитопоэза и функций сегментоядерных лейкоцитов при физиологической и осложненной беременности.

3. Определить состав жирных кислот мембран эритроцитов при физиологической и осложненной беременности.

4. Изучить состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ) в плазме крови и мембранах эритроцитов при осложненной и неосложненной беременности.

5. Оценить тканевые, клеточные и молекулярные изменения биомембран и явления апоптоза клеток плаценты и эндометрия при развитии ПН.

6. Разработать алгоритм диагностики и прогнозирования плацентарной недостаточности в ранние сроки беременности на основе молекулярных, клеточных и тканевых изменений в организме женщины.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучены изменения гемопоэза при угрозе прерывания беременности, обоснованы ранние диагностические критерии первичной плацентарной недостаточности. Показано, что при физиологической и осложненной беременности значительно активируется суточный тромбоцитопоэз (СТ) и эритропоэз (СЭ) с достоверным сокращением средней продолжительности жизни тромбоцитов (СПЖТ) и эритроцитов (СПЖЭ). Эти изменения более выражены при невынашивании аутоиммунного генеза с формированием ПН.

В работе показано, что состав ЖК клеточных мембран при физиологической беременности и угрозе невынашивания беременности инфекционного и аутоиммунного генеза достоверно изменяется за счет снижения количества арахидоновой, линолевой и линоленовой кислот. Формирование первичной ПН при угрозе невынашивания беременности сопровождается развитием дефицита арахидоновой ЖК, снижением эффективности метаболизации эссенциальных ЖК и холестеринозом клеточных мембран с вероятным снижением и дисбалансом синтеза эйкозаноидов. При этом значительно активируется ПОЛ клеточных мембран и плазмы крови на фоне истощения АОЗ. Выраженная модификация липидов клеточных мембран снижает функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов, активирует тромбоциты, плазменное и тромбоцитарное звенья гемостаза, изменяет активность рецепторов биомембран к гормонам.

Установлено, что при неразвивающейся беременности снижена активность рецепторов к прогестерону в клетках стромы эндометрия. При развитии первичной ПН в значительной степени возрастает апоптоз трофобласта ворсин хориона.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны диагностические и прогностические критерии развития первичной ПН в первом триместре осложненной беременности на основании изучения молекулярных и клеточных механизмов ее возникновения. Этими критериями могут служить снижение цитохимического коэффициента (СЦК) сегментоядерных лейкоцитов, выраженная активация реакций ПОЛ с повышением скорости гемолиза эритроцитов .в два и более раз, сниженная эффективность метаболизации эссенциальных ЖК клеточных мембран, выраженная активация процессов продукции и разрушения тромбоцитов и эритроцитов, повышенная степень апоптоза клеток. На этой основе предложен алгоритм ранней диагностики и прогнозирования ПН.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Первичная ПН у женщин с угрозой прерывания в ранние сроки гестации, АФС, с неразвивающейся беременностью, самопроизвольным абортом и при наличии экстрагенитальной патологии чаще развивается в возрасте старше 30 лет. Отягощенный акушерский и гинекологический анамнез является неблагоприятным прогностическим признаком течения беременности.

2. При угрозе невынашивания беременности инфекционного и аутоиммунного генеза, суточный эритропоэз и тромбоцитопоэз увеличивался на 25-30% по сравнению с физиологической беременностью, а СПЖЭ сокращается до 50 суток при норме 60, а СПЖТ при этом падала до 7 суток при норме 10, что свидетельствовало об ускоренной гибели клеток крови и развитии первичной ПН.

3. На ранних этапах формирования ПН у женщин с невынашиванием беременности инфекционного и аутоиммунного генеза достоверно снижался СЦК лизосомально-катионного теста НГ периферической крови, по сравнению с группой здоровых беременных с 1,62 у.е. до 1,10 у.е., как проявление снижения общей неспецифической резистентности организма беременной.

4. Качественный состав ЖК мембран эритроцитов у обследованных беременных, который отражает жирнокислотный состав всех клеток организма, значительно изменяется за счет снижения количества арахидоновой кислоты и других ПНЖК, что ведет к падению коэффициента эффективности метаболизации (КЭМ) эссенциальных ЖК на фоне активации ПОЛ плазмы крови и мембран эритроцитов, а также снижения активности антиоксидантной защиты, что приводит к снижению функциональной активности НГ, активации тромбоцитов, ускоренному энергетическому истощению клеток с возможной редукцией и дисбалансом синтеза эйкозаноидов.

5. При неразвивающейся беременности и самопроизвольном аборте снижена активность рецепторов к прогестерону в клетках стромы эндометрия, резко увеличена степень апоптоза клеток трофобласта ворсин хориона и других клеточных элементов. Эти молекулярные изменения отражают модификацию липидов клеточных мембран с потерей асиметрии их фосфолипидов и с развитием дефицита линолевой и арахидоновой кислоты, снижением КЭМ ненасыщенных жирных кислот и нарушеним синтеза эйкозаноидов; усилением реакций свободнорадикального окисления липидов клеточных мембран и плазмы крови на фоне истощения антиоксидантной защиты.

6. Снижение среднего цитохимического коэффициента (СЦК) -ЛКТ сегментоядерных лейкоцитов, увеличение скорости перекисного гемолиза эритроцитов, активация апоптоза клеток, снижение КЭМ эссенциальных ЖК, ускорение суточного тромбоцитопоэза и эритропоэза с повышением адгезии и агрегации тромбоцитов периферической крови могут служить диагностическими и прогностическими критер*шми формирования первичной ПН в первом триместре беременности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях».

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу Городской клинической больницы №29 г. Москвы.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам исследования опубликовано 8 работ.

Основные положения диссертации, доложены на кафедральных конференциях РУДН (2000), на научно-практической конференции РУДН «Патофизиология и современная медицина» (Москва, 2000), на второй Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001) РУДН, на X международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 2001) РУДН, на третьем Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2001), на третьей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002).

ВЫВОДЫ

1. В группу риска по развитию ПН с ранних сроков гестации входят все женщины с угрозой прерывания беременности инфекционного и аутоиммунного генеза, самопроизвольным абортом в анамнезе, и с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями.

2. Осложненная беременность сопровождается снижением неспецифической резистентности организма, которую определяют по уменьшению среднего цитохимического коэфициента (СЦК). У здоровых беременных СЦК составляет, в среднем, 1,62±0,03 у.е. При угрозе прерывания, АФС и неразвивающейся беременности он снижается на 25% и более; у женщин с самопроизвольным абортом он составил 1,10 у.е.

3. При угрозе невынашивания беременности различного генеза значительно изменяется качественный состав жирных кислот клеточных мембран. При этом нарастает содержание меристиновой, пальмитолеиновой, олеиновой и эйкозатриеновой ЖК, но концентрация арахидоновой, эйкозапентаеновой, докозапентаеновой и докозагексаеновой достоверно понижается, т.е. происходит модификация ЖК клеточных мембран, с развитием дефицита арахидоновой и линолевой ЖК (со-6), на фоне значительного снижения ЖК класса со-3 и увеличения эйкозатриеновой ЖК семейства со-9.

4. Осложнения беременности сопровождаются повышением количества OJI и ФЛ в плазме крови, что может указывать на переключение организма в энергетическом метаболизме на липидный обмен. При этом снижается содержание ОЛ и ФЛ в мембранах эритроцитов и прогрессивно нарастает содержание ОХ, т.е. происходит «холестериноз» мембран.

5. Развитие беременности сопровождается активацией процессов распада и продукции эритроцитов и тромбоцитов. Средняя продолжительность жизни эритроцита в 1 триместре физиологической беременности снижается до 60 суток, а тромбоцита до 9 суток. При этом суточный эритропоэз и тромбоцитопоэз существенно увеличиваю гея. Формирование ПН происходит на фоне значительного повышения суточного эритропоэза на 30% и суточного тромбоцитопоза на 30%, при снижении средней продолжительности жизни эритроцита до 50 суток и тромбоцита до 7 суток.

6. При первичной плацентарной недостаточности значительно нарушаются адаптационно-гомеостатические процессы на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях: ускорена деэнергизация и гибель клеток крови и плаценты, происходит модификация липидов клеточных мембран с развитием дефицита арахидоновой и линолевой кислот, снижением коэфициента эффективности метаболизации (КЭМ) ненасыщенных ЖК более чем в 2 раза на фоне холестериноза биомембран и усиления реакций ПОЛ с истощением АОА липидов.

7. Самопроизвольный аборт и неразвивающаяся беременность сопровождаются декомпенсированной формой первичной ПН, в основе которой лежат нарушения процессов имплантации и плацентации с изменением активности рецепторов клеточных мембран к гормонам репродуктивной системы.

8. Определение СЦК, показателей гемопоэза, количественного и качественного состава, а также КЭМ ненасыщенных жирных кислот в эритроцитарных мембранах, показателей ПОЛ, а также плацентарных белков (ТБГ и АМГФ) являются информативном^ критериями алгоритма диагностики и прогнозирования ПН. Изменения указанных параметров диктуют необходимость проведения коррекции выявленных метаболических нарушений с ранних сроков беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Алгоритм диагностики и прогнозирования первичной ПН

1. С целью прогнозирования и своевременной диагностики первичной ПН у женщин с отягощенным анамнезом необходимо в 6-7 недель гестации проводить общее клиническое обследование согласно предлагаемому алгоритму.

2. Определение скорости перекисного гемолиза эритроцитов (СПГЭ), среднего цитохимического коэффициента нейтрофильных гранулоцитов и количества плацентарных гормонов (ТБГ и АМГФ) в плазме крови может быть использовано в качестве неинвазивного скринингового метода диагностики плацентарной недостаточности с ранних сроков беременности.