Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ПРОФИЛАКТИКА И ДИАГНОСТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С НАРУШЕНИЕМ СТАНОВЛЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

На правах рукописи

^05055154

ШТЕЛЬ НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

ПРОФИЛАКТИКА И ДИАГНОСТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С НАРУШЕНИЕМ СТАНОВЛЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 НОЯ 2012

Москва 2012

005055154

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Амурской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Амурской ГМА

Минздравсоцразвития России, д.м.н. Тамара Сергеевна Быстрицкая

Официальные оппоненты:

профессор кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Минздравсоцразвития России, д.м.н. Клара Георгиевна Серебренникова

профессор кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО РУДН

Минздравсоцразвития России, д.м.н. Марина Борисовна Хамошина

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится "^Ф^ссЩо^ 2012 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета ^212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан "с1Л ОШп^Ь/ьР 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ирина Михайловна Ордиянц

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность нарушений становления менструальной функции в общей популяции у девочек-подростков достигает 61%о (Айламазян Э.К., 2007). Нарушения становления менструальной функции в связи с незрелостью нейроэндокринной регуляции отмечаются с периода менархе и характеризуются недостаточной секрецией гонадотропинов, дисфункцией яичников и нарушением секреции эстрогенов (Кузнецова И.В., 2010; Николаева Л.Б., 2010; Toth В, 2007; Woolcock J.G., 2008).

Нарушения на уровне гипоталамо-гипофозарно-яичниковой системы являются одной из причин гиперплазии эндометрия, повышения проницаемости сосудистой стенки и расстройством кровоснабжения матки и яичников. Наряду с этим, имеет место несостоятельность нервно-рецепторного аппарата матки (Введенская Т.В., 2005; Серова О.Ф., 2011; Woolcock J.G., 2008).

Риск осложнений во время беременности и родов у женщин с нарушением становления менструальной функции значительно возрастает. Наиболее частыми осложнениями беременности являются угроза прерывания, гестоз и плацентарная недостаточность, родов - аномалии сократительной деятельности матки (Кудинова Е.Г., 2006; Marconi A.M., 2008; Ment L.R., 2008). Немаловажное значение в патогенезе осложнений имеет нарушение процессов имплантации и плацентации (Иванова JI.A., 2010; Стрижаков А.Н., 2011; Abramowicz J.S., 2008; Beinder Е., 2008). Неполноценная инвазия трофобласта и ремоделирование спиральных артерий влияют на плацентарную перфузию, приводящую к развитию плацентарной недостаточности с ранних сроков беременности (Кирющенков П.А., 2010; Никифоровский Н.К., 2011; Roos S.,

2009).

В исследованиях последних лет установлено, что в процессе эмбриогенеза и дифференцировки эмбриональных тканей имеют значение факторы роста, так как они стимулируют эмбриональный и плацентарный васкуло- и ангиогенез (Павлов К.А., 2010; Погорелова Т.Н., 2010; Barcena А.,

2010). Экспрессия P1GF характерна для раннего эмбрионального периода (Павлов К.А., 2010; Lattuada D., 2008: Roberts С.Т., 2008).

Ч

У женщин с патологическим течением гестационного процесса в 92,5% случаев выявлено снижение содержании факторов роста плаценты с начала беременности и на протяжении всего периода гестации (Орлов A.B., 2006; Соколян A.B., 2009; Goldman-Wohl D., 2008). Клиническая манифестация плацентарной недостаточности с изменениями со стороны функциональных методов возникает через 4-5 недель после нарушения процессов клеточной регуляции и через 1-2 недели после изменения метаболизма плаценты (Евсеева З.П., 2009; Тарабрина Т.В., 2010; Макаров И.О., 2011).

В связи с увеличением частоты осложнений беременности и родов у женщин с нарушением становления менструальной функции, проведены исследования, направленные на изучение этиопатогенетических механизмов плацентарной недостаточности, имеющие теоретическое и практическое значение, которые позволяют совершенствовать методы ранней диагностики и профилактики плацентарной недостаточности у беременных с данной гинекологической патологией в пубертатном периоде.

Цель исследования

Усовершенствование профилактики и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных женщин с нарушением становления менструальной функции на основании предложенного этиопатогенетического механизма ее формирования.

Задачи исследования

1. Изучить течение беременности, родов и перинатальные исходы у матерей с нарушением становления менструальной функции.

2. Исследовать содержание плацентарного фактора роста (PIGF), его рецептора (VEGFR-1) в сыворотке крови беременных с нарушением становления менструальной функции и нормальным менструальным циклом для оценки значения их в развитии плацентарной недостаточности.

3. Изучить содержание плацентарных гормонов, протеинов в сыворотке крови беременных с нарушением становления менструальной функции и нормальным менструальным циклом, их взаимосвязи с P1GF и VEGFR-1.

4. Оценить состояние маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики у беременных с нарушением становления менструальной функции, как одного из этиопатогенетических факторов в развитии плацентарной недостаточности и ранней ее диагностики.

5. На основании установленной взаимосвязи между РЮР и УЕвРЯ-1, плацентарных гормонов (ХГ и Эн) и протеинов (РАРР-А) у беременных с нарушением становления менструальной функции предложить механизм формирования плацентарной недостаточности.

6. Разработать метод прогнозирования и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с нарушением становления менструальной функции.

Научная новизна

Впервые изучено содержание плацентарного фактора роста и его рецептора в сыворотке крови беременных женщин с нарушением становления менструальной функции. Установлено более низкое содержание плацентарного фактора роста и высокое его рецептора по отношению к содержанию у беременных женщин с нормальным менструальным циклом, что является одной из причин развития первичной плацентарной недостаточности и прогностическим тестом развития хронической плацентарной недостаточности.

Определен один из механизмов формирования плацентарной недостаточности у беременных женщин с нарушением становления менструальной функции, который заключается в снижении содержания плацентарного фактора роста, увеличении содержания его рецептора, уменьшении содержания плацентарных гормонов и протеина в сыворотке крови, обратной корреляционной зависимости между содержанием рецептора и плацентарного фактора роста, которая достоверно слабее по сравнению с беременными женщинами, имеющими в анамнезе нормальный менструальный цикл.

Разработан метод прогнозирования и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных женщин с нарушением становления менструальной функции по содержанию плацентарного фактора роста и его рецептора в сыворотке крови, что позволяет проводить раннюю диагностику плацентарной недостаточности и патогенетически обоснованную профилактику.

Практическая значимость

Разработан алгоритм профилактики и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с нарушением становления менструальной функции, основанный на оценке особенностей течения беременности и родов, мониторинге плацентарных гормонов, плацентарного фактора роста и его рецептора в сыворотке крови, эхографической плацентографии и состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков.

Использование алгоритма позволит акушерам-гинекологам перинатальных центров, женскнх консультаций выделить беременных с нарушением становления менструальной функции в группу «риска» по развитию плацентарной недостаточности, проводить раннюю диагностику и профилактику плацентарной недостаточности согласно разработанных диагностических и прогностических критериев.

Положения, выносимые на защиту

1. Снижение содержания РЮР и увеличение УЕОРЯ-1 в сыворотке крови у беременных женщин с нарушением становления менструальной функции, обратная мера зависимости между ними является одной из этиопатогенетических причин развития плацентарной недостаточности.

2. Механизм развития хронической плацентарной недостаточности у беременных женщин с нарушением становления менструальной функции заключается в снижении содержания РЮР, плацентарных гормонов ф-ХГ, ПГ, ХГ, Эн, а-ФП) и протеинов (РАРР-А) в сыворотке крови, обратной корреляционной мере зависимости с УЕСРК-1, которая сильнее, чем у беременных с нормальным менструальным циклом.

3. Этиологическим фактором в формировании плацентарной недостаточности у беременных женщин с нарушением становления менструальной функции является увеличение резистентности в маточно-плацентарных сосудах по отношению к женщинам с нормальным менструальным циклом.

4. По показателям РЮР и УЕСРИ-!, плацентарных гормонов в сыворотке крови у беременных женщин с нарушением становления менструальной функции с помощью дискриминантной функции можно диагностировать

первичную плацентарную недостаточность и прогнозировать хроническую плацентарную недостаточность.

Апробация работы

Апробация состоялась на заседании центральной проблемной комиссии ГБОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия 18.04.2012 года. Основные положения диссертации доложены на X, XI региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2009, 2010), научном обществе акушеров-гинекологов Амурской области (Благовещенск, 2011), Дальневосточной научно-практической конференции с международным участием «Проблемы детской и подростковой гинекологии» (Хейхе, КНР 2010), VIII Российско-китайском фармацевтическом форуме «Современные проблемы нанофармаколопш» (Благовещенск, 2011), Дальневосточной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Благовещенск, 2012), III Международном медицинском конгрессе «Здравоохранение Российской Федерации, стран СНГ и Европы» (Москва, 2012).

Внедрение результатов исследования

Основные положения, выводы и практические рекомендации внедрены в практическую работу органов здравоохранения г.Благовещенска, учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Амурской ГМА.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических

7

рекомендаций и указателя литературы, содержащего 156 источников на русском языке и 80 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач проспективное обследование проведено у 144 беременных женщин в сроки 6-12, 22-24 и 32-36 недель.

Клинические группы были сформированы на основании особенностей течения пубертатного периода: 114 беременных женщин с нарушением становления менструальной функции (основная группа) и 30 - с нормальным менструальным циклом (группа сравнения). В зависимости от характера нарушений, беременные основной группы были разделены на следующие подгруппы: 1-ю подгруппу составили 65 беременных с поздним становлением менархе с 15-17 лет, 2-ю - 30 с олигоменореей и 3-ю - 19 с ДМК пубертатного периода.

При ретроспективном анализе 43 беременные женщины с нарушением становления менструальной функции были обследованы в пубертатном периоде в условиях детской поликлиники и отделениях детской и подростковой гинекологии, получили лечение и реабилитацию в амбулаторно-поликлинических условиях.

Критерии включения в подгруппы: 1-я подгруппа — возраст наступления менархе с 15 лет; 2-я — олигоменорея в пубертатном периоде, и неустановившийся менструальный цикл в течение одного года; 3-я - ДМК пубертатного периода.

Критерии исключения: женщины с нейрообменно-эндокринным синдромом, синдромом поликистозных яичников, адрено-генитальным синдромом.

Средний возраст менархе в основной группе 15,4±1,1 лет, в группе сравнения 12,6±0,9 лет (р<0,05).

При обследовании беременных использовали общеклинические, лабораторные, функциональные и инструментальные методы исследования. Особое внимание уделялось характеру становления менструальной функции (возраст наступления менархе, характер менструальной функции), проведенному лечению и реабилитации в пубертатном периоде.

Материалом для исследования P1GF и VEGFR-1 служила венозная кровь, взятая у беременных в 8 часов утра натощак в сроки 10-14 и 16-20 недель. Содержание ПГ, РАРР-А и ß-ХГ в крови исследовали в 11-12 недель, Эн, а-ФП и ХГ в 16-20 недель.

Идентификация P1GF и VEGFR-1 в сыворотке крови проводилась методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов фирмы «ELISA» и «Platinum ELISA» (Германия), прогестерона - ЗАО «НВО Иммунотех» (Москва), плацентарных и плодовых гормонов - ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Измерения проводили на анализаторе Anthos 2020 (Biochrom Италия) и АИФР-01 «Униплан» (Москва).

Динамическое эхографическое исследование проводили на ультразвуковом аппарате «LOG1Q 5 pro», «LOGIQ 400 pro» с допплерометрической приставкой (General Electric, США) с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков 4 и 7 МГц в 10-14, 21-24, 32-36 недель беременности. Основным параметром при допплерографическом исследовании явился индекс резистентности.

Математическая и статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программ Microsoft Word, Microsoft Excel и пакета статистических программ «Statistica 6.0». Оценку статистической значимости различий при исследовании количественных показателей производили с использованием параметрического t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Значимость различий относительных показателей оценивали при помощи непараметрического критерия Пирсона %2 с поправкой на непрерывность, U-критерию Манна - Уитни и точного критерия Фишера. При анализе меры зависимости между показателями использовался ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Различия, как статистически значимые, во всех случаях оценивали при р<0,05. С использованием дискриминантного анализа определялась дискримннантная функция и выводилось дискриминантное уравнение.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст беременных основной группы составил 26,3±0,9 лет, группы сравнения - 24,7±0,5 лет (р>0,05).

Из экстрагенитальных заболеваний у беременных с нарушением становления менструальной функции чаще (26,3%) выявлялся хронический пиелонефрит и НЦД по гипертоническому типу (18,4%). Отягощенный инфекционный анамнез (корь, краснуха, ветряная оспа, тонзиллит) отмечали 50% беременных.

Гинекологические заболевания в анамнезе в 2,9 раза чаше (р<0,001) были у беременных с нарушением становления менструальной функции. В структуре заболеваний преобладали эрозия шейки матки (23,7%) и вагинит (13,2%). У 5,3% женщин было первичное бесплодие в течение 2-6 лет.

Повторнородящие встречались в 11,8 раз чаще (р<0,05), чем в группе сравнения. У 9 (7,9%) беременных первая беременность закончилась самопроизвольным и у 7 (6,1%) несостоявшимся выкидышем в ранние сроки.

Частота осложнений настоящей беременности в основной группе составила 14,82%о, в группе сравнения - 5,00%о (р<0,001), Наиболее частые осложнения: угроза прерывания (28,1%), гестоз (28,9%) и ПН (52,6%), в том числе: первичная у 14,0%, вторичная у 52,6% беременных. Гестоз легкой степени диагностирован у 30 (26,3%), средней — у 3 (2,6%) беременных. У беременных с олигоменореей гестоз диагностирован в 2,0 раза чаще относительно беременных с поздним менархе и в 1,4 раза с ДМК пубертатного периода.

У 108 (94,7%) беременных основной группы роды произошли в срок, у 6 (5,3%) - преждевременные. Роды через естественные родовые пути в обследуемых группах составили 65,8% и 90% (р<0,05) соответственно. Продолжительность родов в обеих группах достоверно не отличалась и соответствовала продолжительности нормальных родов.

Осложнения в родах диагностированы у 37,3% рожениц в основной группе, в группе сравнения у 11,1% (р<0,01). У 9 (12%) рожениц роды осложнились аномалиями родовой деятельности, из них у 7 первичной слабостью родовой деятельности и у 2 чрезмерной родовой деятельностью. Наиболее часто аномалии родовой деятельности диагностированы у рожениц с ДМК в пубертатном периоде (р<0,05).

Операцией кесарево сечение родоразрешены 39 (34,2%) беременных, в подгруппах одинаково часто. Показаниями к оперативному родоразрешению были: неэффективность родовозбуждения при преждевременном разрыве

плодных оболочек при доношенной беременности (14,0%) и слабость родовой деятельности, в связи с неэффективностью лечения (8,8%).

У матерей основной группы родилось 116 живых новорожденных, 108 доношенных и 8 недоношенных при дихориальной диамниотической двойне. В асфиксии средней степени тяжести родилось 8 (6,8%) новорожденных, из них 6 (5,3%) недоношенных. В группе сравнения родилось 30 доношенных новорожденных в удовлетворительном состоянии. В структуре заболеваний новорожденных основной группы в раннем неонатальном периоде преобладали ишемия мозга гипоксического генеза (12,1%) и синдром дыхательных расстройств (4,3%), обусловленный недоношенностью и внутриутробной гипоксией.

У женщин с нарушением становления менструальной функции содержание P1GF в 10-14 недель в 1,9 раза, в 16-20 недель - в 1,5 раза ниже, чем в группе сравнения. При снижении содержания P1GF в сыворотке крови содержание свободного VEGFR-1 возрастало в 1,5 и в 1,7 раза в исследуемые сроки. Снижение P1GF в 10-14 недель ниже нормативных значений (<15,6 pg/мл) выявлено у 16 (53,3%), в 16-20 недель у 8 (26,7%) беременных основной группы. У этих женщин течение беременности осложнилось развитием плацентарной недостаточности (табл. 1).

Таблица 1

Содержание фактора роста плаценты и его рецептора в сыворотке крови

беременных обследуемых групп

Группа P1GF pg/мл VEGFR-1 ng/мл

10-14 недель 16-20 недель 10-14 недель 16-20 недель

Основная (п=10) 26,6±6,3 74,2± 11,4 2,0±0,4 1,6±0,3

Подгруппа 1-я (п=10) 39,1±13,9 75,6±20,0 1,9±0,8 1,1±0,6

2-я (п=10) 25,8±7,6 76,9±19,0 1,5±0,5 1,6±0,3

3-я (п=10) 10,4±6,2 * 51,9±18,3 2,2±0,5 2,2±0,4 *

Сравнения (п=10) 49,8±13,9 113,1±23,5 1,3±0,4 0,9±0,3

Примечание. * - уровень статистической значимости различий

между 3-й подгруппой и группой сравнения р<0,01.

У беременных с нарушением становления менструальной функции между содержанием РЮР и УЕОРЯ-1 в 10-14 недель установлена обратная слабая мера зависимости (г= -0,21), в 16-20 недель она сильнее (г= -0,35, р<0,05) у

11

беременных с нормальным менструальным циклом мера зависимости между этими показателями сильнее (г= -0,48 и г= -0,52, р<0,05 соответственно).

В связи с выявленными особенностями в содержании РЮБ и УЕвИМ у беременных основной группы относительно группы сравнения, имеющих значение в процессах плаценташш и развития плаценты, мы изучили содержание гормонов и протеинов в сыворотке крови, характеризующих ее эндокринную и белковообразовательную функции с ранних сроков гестации.

Содержание р-ХГ у беременных основной группы составило 25822,4±2961,9 мЕц/мл, ПГ - 88,9±4,7 нмоль/л, что ниже относительно группы сравнения (р<0,001). Более низкое содержание р-ХГ и ПГ в сыворотке крови выявлено у 16 (14,0%) беременных женщин основной группы, что оценивалось нами как диагностический критерий первичной ПН.

Содержание ХГ в сыворотке крови беременных основной группы составило 29021,7±1922,5 мЕ^мл, Эн - 2,1±0,1 п&'мл, что в 2 раза выше (р<0,001), чем в группе сравнения. Снижение ХГ отмечалось у 10 беременных основной группы, Эн — у 5 беременных. У беременных с более низким содержанием ХГ и Эн в сыворотке крови при комплексном обследовании в 2426 недель диагностирована хроническая ПН в компенсированной форме, что явилось показанием к проведению лечения.

При снижении содержания ХГ в сыворотке крови снижается синтез Эн, так как ХГ стимулирует синтез эстриола в плаценте (Трайкова М.О., 2006; Погорелова Т.Н., 2010). Мы изучили взаимосвязь между содержанием ХГ и Эн: у беременных обследуемых групп установлена прямая положительная мера зависимости, которая у беременных с нарушением становления менструальной функции сильнее (г=0,25), чем с нормальным менструальным циклом (г=0,20; р<0,05).

В связи с более высоким содержанием УЕОР11-1, образуется комплекс с УЕСР, который стимулирует формирование эндотелия сосудов, препятствует вскрытию спиральных артерий, и формируется первичная плацентарная недостаточность (Орлов А.А, 2006; Тимохина Е.В., 2009).

В наших исследованиях у беременных с нарушением становления менструальной функции при увеличении содержания УЕСРЛ-1 снижалось содержание ХГ (г=-0,35; р<0,05). Обратная мера зависимости между этими показателями более значима, чем в группе сравнения (г=-0,28; р<0,05), что позволяет предположить роль образующихся комплексов УЕСРЯ-1 с УЕСР в развитии ПН у беременных с нарушением становления менструальной функции.

При изучении белковообразовательной функции плаценты у беременных обследуемых групп и их взаимосвязи с PIGF получили следующие результаты: у беременных основной группы содержание РАРР-А в 1,5 раза ниже (8249,3±583,6 ng/мл) относительно группы сравнения (р<0,001). В обеих группах между РАРР-А и PIGF установлена обратная мера зависимости, которая сильнее (г=-0,46; р<0,05) у беременных с нарушением становления менструальной функции. Следовательно, не исключается роль плацентарного фактора роста в синтезе протеинов в плаценте.

Эхографичсские признаки первичной ПН визуализированы у 50% беременных с нарушением становления менструальной функции в виде предлежания хориона (43,9%) и ретрохориальной гематомы небольших размеров (6,1%). У 18 (15,9%) беременных женщин в 24-26 недель визуализированы признаки хронической ПН в виде изменения структуры и утолщения плаценты. Эхографичсские признаки хронической ПН в 32-36 недель визуализированы у 44 (38,6%) беременных, преобладали изменения структуры плаценты. У 4 (3,5%) беременных при эхографической фетометрии выявлена задержка роста плода I степени.

При изучении маточной гемодинамики и оценки ее значимости в развитии ПН у беременных с нарушением становления менструальной функции получены следующие данные (табл. 2). ИР в маточных артериях у беременных выше, чем в группе сравнения (р<0,001). При анализе резистентности маточных артерий у беременных обследуемых подгрупп наиболее высокая при ДМК пубертатного периода.

Таблица 2

Состояние гемодинамики в маточных артериях и в артерии пуповины у

беременных женщин обследуемых групп в 32 - 34 недели

Группа Индекс резистентности (усл. ед.)

маточная артерия справа маточная артерия слева артерия пуповины

Основная (п=114) 0,54±0,01 *** 0,56±0,01 *** 0,66±0,01 ***

Подгруппа 1-я (п=65) 0,49±0,01 ООО 0,51±0,01000 0,63±0,01 0

2-я (п=30) 0,55±0,01 0,59±0,01 0,67±0,01

3-я (п=19) 0,57±0,01«" 0,59±0,01— 0,69±0,01 ••

Сравнения (п=30) 0,49±0,01 0,49±0,01 0,55±0,01

Примечание.*),*-р<0,05; •*, -р<0,01;***,ООО, ««-р<0,001.

* - уровень статистической значимости различий между основной группой и группой сравнения; подгруппами 0 - 1-й и 2-й, • - 1-й и 3-й.

У 33 (28,9%) беременных основной группы присоединился гестоз. Для оценки роли гестоза в развитии ПН у беременных с нарушением становления менструальной функции мы выделили 2 подгруппы: 1,а - без признаков гестоза (п=81) и 1,6 - с диагностированным гестозом (п=33). ИР в маточных артериях у беременных с гестозом выше (р<0,001) относительно беременных без гестоза. Но у беременных 1,а подгруппы ИР в маточных артериях выше, чем в группе сравнения (р<0,05), что обусловлено более высокой резистентностью маточных артерий у беременных женщин с нарушением становления менструальной функции.

Одним из этиопатогенетических звеньев развития гестоза является эндотелиоз сосудов эндометрия, который развивается при неполноценной инвазии цитотрофобласта (Рыбин М.В., 2007; Самойлова И.С., 2008).

Из 33 беременных с гестозом у 6 (18,2%) была диагностирована первичная ПН. Возможно, что неполноценная инвазия трофобласта, в связи с нарушением ремоделирования в спиральных артериях матки, имела значение в развитии первичной ПН, гестоза и хронической ПН, диагностированной у 60 (52,6%) беременных с нарушением становления менструальной функции.

Нарушение плодово-плацентарной гемодинамики выявлено у 4 (3,5%) беременных основной группы. ИР в артериях пуповины в основной группе выше, чем в группе сравнения (р<0,001). Наиболее высокая резистентность в артерии пуповины у беременных с ДМК пубертатного периода. ИР у беременных с гестозом выше, чем у беременных без признаков гестоза (р<0,05). Заслуживает внимание тот факт, что ИР в артерии пуповины в подгруппе без признаков гестоза был выше, относительно группы сравнения (р<0,05). В этой подгруппе у 40 (49,4%) была диагностирована хроническая ПН, у 10 (12,3%) из них предшествовала первичная ПН.

На основании выявленных нами достоверных различий в содержании факторов роста, плацентарных гормонов и протеинов, маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики у беременных женщин с нарушением становления менструальной функции по сравнению с беременными, имеющими нормальный менструальный цикл, мы предложили один из патогенетических механизмов формирования плацентарной недостаточности (рис).

Нарушения становления менструальной функции характеризуются недостаточной секрецией гонадотропинов и нарушением функции яичников в виде ановуляторных менструальных циклов и их дисфункции, что является

причиной гиперплазии эндометрия или несоответствия эндометрия фазе менструального цикла (Уварова Е.В., 2005; Гуркин Ю.А., 2009). При гиперпластических процессах эндометрия увеличивается содержание VEGF (Орлов A.B., 2005; Никитина Л.А., 2007; Lattuada D., 2008). Снижение рецептивности эндометрия является одной из причин недостаточно подготовленного окна имплантации (Гафурова Ф.А., 2005; Батурина Н.В., 2010). В наших исследованиях установлено снижение содержания PIGF, гормональной и белковообразовательной функции цитотрофобласта и его участие в процессах имплантации. При снижении P1GF выявлены высокие показатели содержания свободного VEGFR-1. При повышенном содержании VEGF и VEGFR-1 между ними образуются комплексы, которые способствуют формированию эластомышечным компонентам сосудов и препятствуют вскрытию спиральных артерий, что приводит к увеличеиию резистентности маточных артерий.

Рис. Патогенетический механизм формирования плацентарной недостаточности у беременных с нарушением становления менструальной

функции.

выводы

1. У женщин с нарушением становления менструальной функции беременность чаще, чем при нормальном менструальном цикле, осложняется угрозой прерывания (28,1%), гестозом (28,9%) и плацентарной недостаточностью (52,6%), роды — аномалиями родовой деятельности (12%). Частота заболеваний новорожденных в раннем неонатальном периоде увеличивается, в структуре заболеваний преобладают ишемия мозга гипоксического генеза (12,1%) и синдром дыхательных расстройств (4,3%).

2. Содержание РЮБ в сыворотке крови беременных с нарушением становления менструальной функции в 1,8 раз ниже, УЕОП1-1 в 1,5 раза выше по сравнению с беременными, имеющими нормальный менструальный цикл. Между РЮР и УЕСР11-1 установлена обратная мера зависимости, которая слабее, чем у беременных с нормальным менструальным циклом (р<0,05).

3. Содержание гормонов (3-ХГ, ПГ, Эн и плацентарных протеинов: а-ФП и РАРР-А в сыворотке крови беременных с нарушением становления менструальной функции по сравнению с беременными, имеющими нормальный менструальный цикл, ниже, но соответствует нормативным значениям для данного срока беременности. У беременных с ДМК различия более значимы, чем у беременных с поздним менархе и олигоменореей в пубертатном периоде (р<0,05).

4. Значения ИР в маточных артериях и в артериях пуповины у беременных с нарушением становления менструальной функции в 22-24 и 3236 недель выше по отношенню к беременным с нормальным менструальным циклом (р<0,05), наиболее высоки они у беременных с ДМК и олигоменореей в пубертатном периоде.

5. Установлена обратная корреляционная взаимосвязь между РЮР и УЕСР11-1, РЮР и РАРР-А, УЕОРЯ-! и ХГ, которая слабее у беременных с нарушением становления менструальной функции по сравнению с беременными, имеющими нормальный менструальный цикл (р<0,05), что является предиктором нарушения плацентации и этиопатогенетическим механизмом формирования ПН.

6. Эффективность диагностики первичной ПН у женщин с нарушениями становления менструальной функции 92%, прогнозирования хронической ПН - 71%, что имеет значение в проведении патогенетически обоснованной профилактики и лечения этого осложнения у беременных.

16

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У беременных с нарушением становления менструальной функции в пубертатном периоде целесообразно использовать метод прогнозирования хронической плацентарной недостаточности на основании клинических параметров и уровня РЮР и УЕСРЯ-1.

2. Прогнозирование развития хронической плацентарной недостаточности у беременных с поздним становлением менархе по показателям содержания ПГ, [3-ХГ и эхографического измерения расстояния от нижнего края плаценты до внутреннего зева (РПл) с помощью дискриминантного уравнения:

Б = 0.000231-р-ХГ (мЕ^мл) - 0.465ПГ (нмоль/л) + 16.145-РПл (см),

где Б - дискриминантная функция с граничным значением 3,16. При достижении значения Б меньше, чем 3,16 можно прогнозировать хроническую плацентарную недостаточность у беременных с поздним становлением менархе, при Б больше или равного 3,16 прогнозируется физиологическое течение беременности. Эффективность прогнозирования составила 69%.

3. Прогнозирование развития хронической плацентарной недостаточности у беременных с олигоменореей в пубертатном периоде с помощью дискриминантного уравнения:

О = 0.001592-р-ХГ (мEg/мл) 4 0.244-ПГ (нмоль/л),

где Б — дискриминантная функция с граничным значением 58,41. При достижении значения Б меньше, чем 58,41 можно прогнозировать хроническую плацентарную недостаточность у беременных с олигоменореей в пубертатном периоде, при Б больше или равного 58,41 прогнозируется физиологическое течение беременности. Эффективность прогнозирования составила 71%.

4. Прогнозирование развития хронической плацентарной недостаточности у беременных с ДМК в пубертатном периоде с помощью дискриминантного уравнения:

Б = 0.00065-р-ХГ (мЕ§/мл),

где Б — дискриминантная функция с граничным значением 12,0. При достижении значения Б меньше, чем 12,0 можно прогнозировать хроническую плацентарную недостаточность у беременных с дисфункциональными маточными кровотечениями в пубертатном периоде, при В больше или равного 12,0 прогнозируется физиологическое течение беременности. Эффективность прогнозирования составила 66%.

АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С НАРУШЕНИЕМ СТАНОВЛЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Shulzhenko E.V., Mirlas Е.М., Zarichkaya E.N., Shtel N.N., Utkïna T.V. Utérine neck pathology with juvenile uterine bleedings // The 6th Russia and China Pharmaceutical Forum «Modern problems of pharmacology, pharmacognosies, pharmaceuticses». - Blagoveshchensk, 2009. - P. 183-184.

2. Шульженко E.B., Быстрицкая T.C., Жуковец И.В., Киселева Г.Г., Мирлас Е.М., Зарицкая Э.Н., Штель H.H. Способ выделения вариантов клинических форм ювенильных маточных кровотечений по данным электроэнцефалографии // Патент № 2401060 от 24 февраля 2009г.

3. Штель H.H. Беременность и роды у женщин с нарушением становления менструальной функции // Материалы XI региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: Шаг в будущее». -Благовещенск, 2010. - С. 176-177.

4. Штель H.H. Фетоплацентарная недостаточность у беременных с нарушением становления менструальной функции в пубертатном периоде // Материалы дальневосточной научно — практической конференции с международным участием «Проблемы детской и подростковой гинекологии». -Благовещенск, 2010.-С. 71-73.

5. Штель H.H., Зарицкая Э.Н., Галенчик С.А. Планирование и течение беременности ранних сроков у женщин с нарушением ритма менструации в пубертатном периоде // Вестник Амурской областной больницы. — Благовещенск, 2011. - №40. - С. 16.

6. Штель H.H. Течение раннего срока беременности у женщин с нарушением становления менструальной функции в пубертатном периоде // Вестник Российского государственного медицинского университета. VI Международная Пироговская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых. - Москва, 2011. - Специальный выпуск №1. - С. 33.

7. Штель H.H. Течение родов у женщин с нарушением становления менструальной функции в пубертатном периоде // Вестник Российского государственного медицинского университета. V Международная конференция молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии». - Москва, 2011. - Специальный выпуск №2. -С. 189-190.

8. Shtel N.N. State of newborns from mothers with violation of the formation of reproduction system // The 8Л Russia and China Pharmaceuticat Forum «Modem Problems ofNanopharmacology».-Blagoveshchensk, 2011.-P. 106-107.

9. Штель H.H., Лысяк Д.С. Беременность, роды и состояние новорожденных у женщин с нарушением становления системы репродукции // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - Благовещенск, 2011. - Вып. 41. - С. 62-65.

10. Быстрицкая Т.С., Штель Н.Н., Лысяк Д.С. Прогнозирование плацентарной недостаточности у беременных с нарушением становления менструальной функции в пубертатном периоде // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. — Благовещенск, 2011. - Вып. 42. - С. 55-59.

И. Лысяк Д.С., Штель Н.Н. Роль прегравидарной подготовки женщин репродуктивного возраста с олигоменореей в пубертатном периоде в профилактике осложнений беременности // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия медицина. Акушерство и гинекология. - Москва, 2011. - №5. - С. 236-242.

12. Штель Н.Н., Быстрицкая Т.С., Лысяк Д.С. Способ прогнозирована плацентарной недостаточности у беременных женщин с нарушением становления менструальной функции в пубертатном периоде по содержанию фактора роста и его рецептора в сыворотке крови /У Приоритетная справка на изобретение № 2011150443 от 14 декабря 2011г.

13. Штель Н.Н., Быстрицкая Т.С., Лысяк Д.С. Способ прогнозирования плацентарной недостаточности у беременных женщин с поздним менархе с помощью метода дискриминантного анализа // Приоритетная справка на изобретение № 2012113509 от 10 апреля 2012г.

14. Штель Н.Н. Беременность и роды у женщин с поздним менархе // Материалы дальневосточной научно - практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Благовещенск, 2012. - С. 166-170.

ПРОФИЛАКТИКА И ДИАГНОСТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С НАРУШЕНИЕМ СТАНОВЛЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

ШТЕЛЬ НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА (Россия)

Работа посвящена усовершенствованию профилактики и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных женщин с нарушением становления менструальной функции. на основании предложенного этиопатогенетического механизма ее формирования.

У женщин с нарушением становления менструальной функции беременность чаще осложняется угрозой прерывания, гестозом и плацентарной недостаточностью. Это подтверждается низким содержанием плацентарных гормонов и протеинов, факторов роста и показателями допплерометрии сосудов матки.

Разработан метод прогнозирования и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных женщин с нарушением становления менструальной функции, который позволяет проводить патогенетически обоснованную профилактику.

THE PREVENTION AND DIAGNOSIS OF PLACENTAL INSUFFICIENCY

IN PREGNANT WOMEN WITH DISORDERS OF MENSTRUAL FUNCTION'S BECOMING SHTEL NATALIA NIKOLAEVNA (Russia)

The work is devoted to the improvement of the prevention and early diagnosis of placental insufficiency in pregnant women with disorders of menstrual function's becoming, and the work is based on the proposed ethiopathogenetic mechanisms of its formation.

The pregnancy in women with disorders of menstrual function's becoming is often compounded by the threat of interruption, gestosis, placental insufficiency. This is confirmed by a low content of placental hormones and proteins, growth factors and indicators of doppler of the uterus's vessels.

It was developed the method of prediction and early diagnosis of placental insufficiency in pregnant women with disorders of menstrual function's becoming, which allows to conduct pathogenetically justified prevention.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

РАРР-А - протеин, ассоциированный с беременностью

РЮР - плацентарный фактор роста

УЕСР - фактор роста эндотелия сосудов УЕСР11-1 — рецептор плацентарного фактора роста

а-ФП - альфа-фетопротеин

(З-ХГ - р-субъединица хорионического гонадотропина

ДМК — дисфункциональные маточные кровотечения

ЗРП - задержка роста плода

ИР - индекс резистентности

НЦЦ - нейроциркуляторная дистония

ПГ - прогестерон

ПН - плацентарная недостаточность

ХВУГ -хроническая внутриутробная гипоксия

ХГ - хорионический гонадотропин

Эн - неконьюгированный эсхриол

Подписано в печать 08.10.2012 Формат 60х84\16. Бумага писчая. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 2575. ООО «Типография» 675000, г. Благовещенск, ул. Политехническая, 55 Тел.: (416-2) 21-40-83

По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность нарушений становления менструальной функции в общей популяции у девочек-подростков достигает 61%о [3, 15, 44, 85]. Нарушения становления менструальной функции в связи с незрелостью нейроэндокринной регуляции, отмечаются с периода менархе и характеризуются недостаточной секрецией гонадотропинов, дисфункцией яичников и нарушением секреции эстрогенов [63, 97, 181, 221].

Нарушения на уровне гипоталямо-гипофозарно-яичниковой системы являются одной из причин гиперплазии эндометрия, повышения проницаемости сосудистой стенки и растройствам кровоснабжения матки и яичников. Наряду с этим, имеет место несостоятельность нервно-рецепторного аппарата матки [29, 90, 156, 236].

Риск осложнений во время беременности и родов у женщин с нарушением становления менструальной функции значительно возрастает. Наиболее частыми осложнениями беременности являются угроза прерывания, гестоз и плацентарная недостаточность, родов - аномалии сократительной деятельности матки [32, 173, 204]. Немаловажное значение в патогенезе осложнений имеет нарушение процессов имплантации и плацентации [42, 81, 159, 166]. Неполноценная инвазия трофобласта и ремоделирование спиральных артерий влияют на плацентарную перфузию, приводящую к развитию плацентарной недостаточности с ранних сроков беременности [49, 83, 224].

У новорожденных от матерей с нарушением становления системы репродукции наиболее часто встречаются признаки хронической внутриутробной гипоксии и перинатальное поражение центральной нервной системы [92, 173, 204].

В исследованиях последних лет установлено, что на процесс эмбриогенеза и дифференцировки эмбриональных тканей влияют факторы роста, - так-как -стимулируют -эмбриональный и плацентарный васкуло- и ангиогенез [10, 91, 158]. P1GF экспрессируется трофобластом ворсин и локализуется как на синцитиотрофобласте ворсин, так и в меди крупных стволовых сосудов [109, 196, 212]. Экспрессия P1GF характерна для раннего эмбрионального периода [10, 91, 186, 222].

У женщин с патологическим течением гестационого процесса в 92,5% случаев имеет место нарушение продукции факторов роста плаценты с начала беременности, характеризующееся достоверно более низкими значениями его показателей за время всего периода гестации [34, 183]. Нарушение функциональной активности P1GF, с выраженным падением его значений в периферической крови за 2-3 недели до начала метаболических нарушений плаценты [89, 154, 222]. Клиническая манифестация плацентарной недостаточности с изменениями со стороны функциональных методов возникает через 4-5 недель после нарушения процессов клеточной регуляции и через 1-2 недели после изменения метаболизма плаценты [37, 99, 133].

В связи с высокой частотой осложнения беременности и родов у женщин с нарушением становления менструальной функции изучение данного вопроса имеет не только теоретическое, но и практическое значение. Необходимо продолжить исследование методов ранней диагностики и профилактики плацентарной недостаточности у беременных с нарушением становления менструальной функции для снижения частоты осложнения беременности, родов и улучшению перинатальных исходов.

Таким образом, актуальность проблемы определяется:

- высокой частотой нарушений становления менструальной функции;

- высокой частотой осложнения беременности и родов у женщин с нарушением становления менструальной функции;

- высокой заболеваемостью новорожденных; необходимостью совершенствования профилактики и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с нарушением становления менструальной функции.

Настоящее исследование является фрагментом комплексной научно-исследовательской работы «Профилактика нарушений репродуктивной функции у женщин с гинекологической патологией в пубертатном периоде», выполняемой в ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (2008 - 2012 гг).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Усовершенствование профилактики и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных женщин с нарушением становления менструальной функции на основании предложенного этиопатогенетического механизма ее формирования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить течение беременности, родов и перинатальные исходы у матерей с нарушением становления менструальной функции.

2. Исследовать содержание плацентарного фактора роста (РЮР), его рецептора (УЕОРЯ-1) в сыворотке крови беременных с нарушением становления менструальной функции и нормальным менструальным циклом для оценки значения их в развитии плацентарной недостаточности.

3. Изучить содержание плацентарных гормонов и протеинов в сыворотке крови беременных с нарушением становления менструальной функции и нормальным менструальным циклом, их взаимосвязи с РЮР и УЕОРЯ-1.

4. Оценить состояние маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики у беременных с нарушением становления менструальной функции, как " одного из этиопатогенетических факторов в развитии плацентарной недостаточности и ранней ее диагностики.

5. На основании установленной взаимосвязи между РЮБ и УЕОРК-1, плацентарных гормонов (ХГ и Эн) и протеинов (РАРР-А) у беременных с нарушением становления менструальной функции предложить механизм формирования плацентарной недостаточности.

6. Разработать метод прогнозирования и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с нарушением становления менструальной функции.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые изучено содержание плацентарного фактора роста и его рецептора в сыворотке крови женщин с нарушением становления менструальной функции. Установлено более низкое содержание плацентарного фактора роста и высокое его рецептора по отношению к содержанию у беременных женщин с нормальным менструальным циклом, что является одной из причин развития первичной плацентарной недостаточности и прогностическим тестом развития хронической плацентарной недостаточности.

Определен один из механизмов формирования плацентарной недостаточности у беременных женщин с нарушением становления менструальной функции, который заключается в снижении содержания плацентарного фактора роста, увеличении содержания его рецептора, уменьшении содержания плацентарных гормонов и протеина в сыворотке крови, обратной корреляционной зависимости между содержанием рецептора и плацентарного фактора роста, которая достоверно слабее по сравнению с беременными женщинами, имеющими в анамнезе нормальный менструальный цикл.

Разработан метод прогнозирования и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных женщин с нарушением становления менструальной функции по содержанию плацентарного фактора роста и его рецептора в сыворотке крови, что позволяет проводить раннюю диагностику плацентарной недостаточности и патогенетически обоснованную профилактику.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан алгоритм профилактики и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с нарушением становления менструальной функции, основанный на оценке особенностей течения беременности и родов, мониторинге плацентарных гормонов, плацентарного фактора роста и его рецептора в сыворотке крови, эхографической плацентографии и состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Использование алгоритма позволит акушерам-гинекологам перинатальных центров, женских консультаций выделить беременных с нарушением становления менструальной функции в группу «риска» по развитию плацентарной недостаточности, проводить раннюю диагностику и профилактику плацентарной недостаточности согласно разработанных диагностических и прогностических критериев.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Снижение содержания РЮБ и увеличение УЕСРЯ-1 в сыворотке крови у беременных женщин с нарушением становления менструальной функции, обратная мера зависимости между ними является одной из этиопатогенетических причин развития плацентарной недостаточности.

2. Механизм развития хронической плацентарной недостаточности у беременных женщин с нарушением становления менструальной функции заключается в снижении содержания РЮБ, плацентарных гормонов ((3-ХГ, ПГ, ХГ, Эн, а-ФП) и протеинов (РАРР-А) в сыворотке крови, обратной корреляционной мере зависимости с VEGFR-1, которая сильнее, чем у беременных с нормальным менструальным циклом.

3. Этиологическим фактором в формировании плацентарной недостаточности у беременных женщин с нарушением становления менструальной функции является увеличение резистентности в маточно-плацентарных сосудах по отношению к женщинам с нормальным менструальным циклом.

4. По показателям P1GF и VEGFR-1, плацентарных гормонов в сыворотке крови у беременных женщин с нарушением становления менструальной функции с помощью дискриминантной функции можно диагностировать первичную плацентарную недостаточность и прогнозировать хроническую плацентарную недостаточность.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация состоялась на заседании центральной проблемной комиссии ГБОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия 18.04.2012 года. Основные положения диссертации доложены на: X, XI региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2009, 2010); научном обществе акушеров-гинекологов Амурской области (Благовещенск, 2011), Дальневосточной научно-практической конференции с международным участием «Проблемы детской и подростковой гинекологии» (Хейхе, КНР 2010), VIII Российско-Китайском фармацевтическом форуме «Современные проблемы нанофармакологии» (Благовещенск, 2011), Дальневосточной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Благовещенск, 2012), III Международном медицинском конгрессе «Здравоохранение Российской Федерации, стран СНГ и Европы» (Москва, 2012).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 137 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 156 источника на русском языке и 80 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 7 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с нарушением становления менструальной функции беременность чаще, чем при нормальном менструальном цикле осложняется угрозой прерывания (28,9%), гестозом (28,9%) и плацентарной недостаточностью (52,6%), роды - аномалиями родовой деятельности (12%). Частота заболеваний новорожденных в раннем неонатальном периоде увеличивается, в структуре заболеваний преобладают ишемия мозга гипоксического генеза (12,1%) и синдром дыхательных расстройств (4,3%).

2. Содержание P1GF в сыворотке крови беременных с нарушением становления менструальной функции в 1,8 раз ниже, VEGFR-1 в 1,5 раза выше по сравнению с беременными, имеющими нормальный менструальный цикл. Между P1GF и VEGFR-1 установлена обратная мера зависимости, которая слабее, чем у беременных с нормальным менструальным циклом (р<0,05).

3. Содержание гормонов (3-ХГ, ПГ, Эн и плацентарных протеинов: а-ФП и РАРР-А в сыворотке крови беременных с нарушением становления менструальной функции по сравнению с беременными, имеющими нормальный менструальный цикл ниже, но соответствует нормативным значениям для данного срока беременности. У беременных с ДМК различия более значимы, чем у беременных с поздним менархе и олигоменореей в пубертатном периоде (р<0,05).

4. Значения PIP в маточных артериях и в артериях пуповины у беременных с нарушением становления менструальной функции в 22-24 и 3236 недель выше, по отношению к беременным с нормальным менструальным циклом (р<0,05), наиболее высокие у беременных с ДМК и олигоменореей в пубертатном периоде.

5. Установлена обратная корреляционная взаимосвязь между P1GF и VEGFR-1, P1GF и РАРР-А, VEGFR-1 и ХГ, которая слабее у беременных с нарушением становления менструальной функции по сравнению с беременными, имеющими нормальный менструальный цикл (р<0,05), что является предиктором нарушения - плацентации и этиопатогенетическим механизмом формирования ПН.

6. Эффективность диагностики первичной ПН у женщин с нарушениями становления менструальной функции 92%, прогнозирования хронической ПН 71%, что имеет значение в проведении патогенетически обоснованной профилактики и лечения этого осложнения у беременных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У беременных с нарушением становления менструальной функции в пубертатном периоде целесообразно использовать метод прогнозирования хронической плацентарной недостаточности на основании клинических параметров и уровня P1GF и VEGFR-1.

2. Прогнозирование развития хронической плацентарной недостаточности у беременных с поздним становлением менархе по показателям содержания ПГ, ß-ХГ и эхографического измерения расстояния от нижнего края плаценты до внутреннего зева (РПл) с помощью дискриминантного уравнения:

D = 0.00023 l-ß-ХГ (MEg/мл) - 0.465-ПГ (нмоль/л) + 16.145-РПл (см), где D - дискриминантная функция с граничным значением 3,16. При достижении значения D меньше, чем 3,16 можно прогнозировать хроническую плацентарную недостаточность у беременных с поздним становлением менархе, при D больше или равного 3,16 прогнозируется физиологическое течение беременности. Эффективность прогнозирования составила 69%.

3. Прогнозирование развития хронической плацентарной недостаточности у беременных с олигоменореей в пубертатном периоде с помощью дискриминантного уравнения:

D = 0.001592-ß-XT (MEg/мл) + 0.244-ПГ (нмоль/л), где D - дискриминантная функция с граничным значением 58,41. При достижении значения D меньше, чем 58,41 можно прогнозировать хроническую плацентарную недостаточность у беременных с олигоменореей в пубертатном периоде, при D больше или равного 58,41 прогнозируется физиологическое течение беременности. Эффективность прогнозирования составила 71%.

4. Прогнозирование развития хронической плацентарной недостаточности у беременных с дисфункциональными маточными кровотечениями в пубертатном периоде с помощью дискриминантного уравнения:

D = 0.00065f-ХГ (MEg/мл),--------где D - дискриминантная функция с граничным значением 12,0. При достижении значения D меньше, чем 12,0 можно прогнозировать хроническую плацентарную недостаточность у беременных с дисфункциональными маточными кровотечениями в пубертатном периоде, при D больше или равного 12,0 прогнозируется физиологическое течение беременности. Эффективность прогнозирования составила 66%.

АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С НАРУШЕНИЕМ СТАНОВЛЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Нарушение становления менструальной функции в пубертатном периоде

V 1 1

Позднее менархе Олигоменорея Дисфункциональные маточные кровотечения

1' 1 г 1

Беременность. Диагностика первичной и прогнозирование вторичной плацентарной недостаточности (10-14 недель, по содержанию РЮБ и УЕОРЯ-Г)

V Беременность, осложненная первичной плацентарной недостаточностью /

V f Лечение первичной плацентарной недостаточности N /

1 г s Группа «риска» по развитию вторичной плацентарной недостаточности >

Неосложненная беременность. Наблюдение

Профилактика вторичной плацентарной недостаточности

Прогнозирование плацентарной недостаточности по дискриминантному уравнению, в зависимости от формы нарушения менструальной функции г 1 г

С Высокий риск развития хронической плацентарной недостаточности. С Неосложненная беременность. Наблюдение V У

1 Г 1 г

Диагностика плацентарной недостаточности (22-24 недели): УЗИ Нскрининг, допплерография маточно-плацентарных и плодово-плацентарных сосудов

1 г 1 г с > Плацентарная недостаточность. Лечение. Контрольное обследование с Плацентарная недостаточность не диагностирована

Контрольное обследование: КТГ, УЗИ (III скрининг), тест шевеления плода, допплерография (3036 недель), биофизический профиль плода ^ у

1 г 1 г

ПН. Лечение в специализированном отделении, решение вопроса о сроке и методе родоразрешения V V Госпитализация в 38 недель на родоразрешение