Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патогенетические факторы формирования кардиоплацентарной недостаточности у плода при беременности высокого риска и совершенствование антенатальной диагностики состояния маточно-плодово-плацентарного к

На правах рукописи

СУС ЛАРИСА АНРИЕВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ КАРДИОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПЛОДА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ВЫСОКОГО РИСКА И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ

МАТОЧНО-ПЛОДОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА

?

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 '/ МАЙ 2012

Сургут-2012

005044345

005044345

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Коваленко Людмила Васильевна

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор, Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор, Заслуженный деятель науки РФ

Ведущая организация:

Белоцерковцева Лариса Дмитриевна

Долгих Владимир Терентьевич

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Кулавский Василий Агеевич

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ (г. Москва)

Защита состоится «_»_2012 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 800.005.04 при ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО - Югра, г. Сургуч, пр. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО - Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1), а с авторефератом: на сайте Вуза - www.surgu.ru.

Автореферат разослан «_

2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

А.Н. Поборский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В современных исследованиях сделана попытка доказательства того, что внутриутробное программирование патологии человека развивается с ранних сроков беременности на фоне формирования плацентарной недостаточности в период, когда у плода происходит развитие органов, тканей и экстраэмбриональных структур (А.Н. Стрижаков и соавт., 2010).

Существуют научные исследования, подтверждающие, что при формировании плацентарной недостаточности и прогрессировании процессов дезадаптации развивается поражение органов и систем плода (ЦНС, сердца), которые влияют на послеродовую адаптацию новорожденного и увеличивают риск развития внутриутробной и младенческой заболеваемости и смертности (П.Б. Цывьян и соавт., 2007; Б.И. Глуховец и соавт., 2009).

Учитывая то, что изучению функциональной патологии сердечнососудистой системы у плода в перинатальном периоде посвящены единичные работы, поиск и внедрение скрининговых маркеров диагностики кардиоплацен-тарпой недостаточности позволят выявить ранние маркеры данной патологии, улучшить состояние здоровья новорожденных и снизить показатели перинатальной и младенческой смертности.

Несмотря на ряд крупных достижений в акушерстве и перинатологии, основным из которых является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению числа врожденных заболеваний у детей, детерминированных морфофункционалышми нарушениями в фетоплацентарной системе, прежде всего, у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, а также осложненным течением беременности (М.А. Курцер, 2001; Р.И. Шалина, 2004).

Снижение уровня перинатальной и постнатальной заболеваемости и смертности во всех странах мира призвана решить перинатальная медицина. (J1.B. Адамян, 2001; В.Е. Радзинский, и соавт., 2004; Н. Lithell, 1999).

В западных европейских странах и США всем беременным на 18-22-й неделе беременности с целью исключения врожденных пороков сердца проводится прицельная эхокардиография плода. Вследствие чего уровень внутриутробной диагностики врожденных пороков сердца на диспансерном этапе в вышеуказанных странах достиг 48% (Е. Game et al., 2001).

Внедрение стандартизированного подхода к проведению внутриутробной эхокардиографии в США, которое было предложено Американским колледжем акушерства, гинекологии и радиологии, повысило процент выявления кардиаль-ной патологии у плода с 50 до 95% (V. Fesslova et al., 1999).

В современных условиях пренатальная диагностика включает в себя широкий спектр исследований (ультразвуковое, биохимическое, цитогенетическое, пре- и постнатальное консультирование). Перечень данных методик расширяется с каждым днем, что позволяет совершенствовать методы исследования плода, в том числе и на оценку его функционального состояния (А.Н. Стрижаков и соавт., 2009; Е.Д. Беспалова и соавт., 2009).

Цель исследования: совершенствование антенатальной диагностики кардиоплацентарной недостаточности на основе изучения механизмов формиро-

вания маточно-плодово-плацентарного кровотока при беременности высокого риска.

Основные задачи, поставленные в работе:

1. Изучить причины развития субкомпенсированной и декомпенсирован-ной форм плацентарной недостаточности в акушерской практике (ретроспективное исследование).

2. Определить состояние маточно-плацентарного кровотока, ангиогенеза и гормональной функции плаценты и их влияние па развитие плода при плацентарной недостаточности без признаков сердечной недостаточности у плода (проспективное исследование).

3. Оценить состояние маточно-плацентарного кровотока, ангиогенеза и гормональной функции плаценты и их влияние на развитие плода при плацентарной недостаточности с признаками сердечной недостаточности у плода (проспективное исследование).

4. Определить состояние сердечно-сосудистой системы плода и возможные механизмы ее изменения при плацентарной недостаточности без признаков сердечной недостаточности у плода (проспективное исследование).

5. Определить состояние сердечно-сосудистой системы плода и возможные механизмы ее изменения при плацентарной недостаточности с признаками сердечной недостаточности у плода (проспективное исследование).

6. Установить взаимосвязь между состоянием маточно-плацентарного кровотока, параметрами сердца и его функцией у плода и морфологическим состоянием последа.

7. Уточнить алгоритм диагностики нарушений маточно-плацентарного кровотока и развития плацентарной недостаточности с кардиальной патологией у плода.

Научная новизна. Впервые на основании комплексного исследования у пациенток группы высокого риска с первого триместра беременности в динамике проанализированы особенности формирования сосудистого русла плаценты, надпочечников у плода при ультразвуковом исследовании.

Выявлены патогенетические факторы формирования патологии сердца плода и последовательность процессов развития сердечной недостаточности.

Установлены группы риска по формированию плацентарной недостаточности (ПН) и кардиоплацентарной недостаточности (КПН) при нарушении гемодинамики в первом триместре беременности и алгоритмы расширенного обследования в перинатальном и постнатальном периодах.

Практическая значимость. Выявлены изменения размеров и функции сердца плода при развитии у него сердечной недостаточности, тяжесть которых определялась нарушениями маточно-плодово-плацентарного кровотока.

В результате проведенной работы уточнен алгоритм ведения пациенток группы высокого риска развития кардиоплацентарной недостаточности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Патология формирования маточно-плодово-плацентарного кровотока с ранних сроков беременности имеет решающее значение в развитии осложнений беременности и определяет ее исход как для матери, так и плода.

2. Прогрессирующие нарушения кровотока в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве приводят к развитию плацентарной недостаточности и сердечной недостаточности у плода.

3. Оценка показателей центральной гемодинамики у плода с ранних сроков беременности позволяет прогнозировать риск основных осложнений беременности и заболеваемость новорожденного.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на II Всероссийской научно-практической конференции «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010); IV Съезде Российского общества детских патологов (Выборг, 2010); X Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010); Международной научно-практической конференции « Фундаментальные клинические аспекты здоровья человека на Севере» (Сургут, 2010); I Международной конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, РУДН 2011); III эмбриологическом симпозиуме всероссийского научного медицинского общества анатомов, гистологов, эмбриологов Югра-эмбрио-2011 «Закономерности эмбрио-фетапьных морфогенезов у человека и животных» (Ханты-Мансийск, 2011).

Декларация личного участия автора. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по профилю диссертационного исследования. Лично проведена обработка историй родов для ретроспективного и проспективного исследований, проводился прием пациенток для проспективного исследования.

Автором проводились ультразвуковое исследование и изучение гемодинамики маточно-плодово-плацентарного кровотока, ЭХО - КГ в 11-12 недель, 16-18 недель, 20-24 недели, 30-34 недели, анализ исходов беременности, родов и состояния новорожденных, результатов обследования. Произведена статистическая обработка данных. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 70-80%.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций, 1 монография.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком, 5 снимками, 47 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Библиографический указатель содержит 132 источника, из которых 68 - отечественных и 64 - иностранных авторов.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью решения поставленных научным исследованием задач была проведена научная работа в II этапа. I этап - сплошной, когортный, ретроспективный анализ 240 историй беременности и родов у пациенток с разделением на группы:

контрольная - здоровые (30 историй), с ПН на фоне преэклампсии и СЗРП (153), антенатальная гибель плода (57). II эпап - проспективное исследование представлено сплошным рандомизированным исследованием женщин группы высокого риска патологии (101 история) с разделением на группы по результатам обследования при завершении беременности. Контрольную группу (1) составили пациентки с нормально протекающей беременностью (40 человек), основную группу (I) - женщины с беременностью, осложненной плацентарной недостаточностью без признаков сердечной недостаточности у плода (39 человек). Основную группу (II) исследования составили пациентки с осложненным течением беременности и с признаками сердечной недостаточности у плода (22 человека). Дизайн проспективного исследования представлен на рисунке 1.

Выявление беременных групп высокого риска по развитию плацентарной недостаточности (ПН) (п =101)

Контрольная ф)Т7па Основная группа Основная группа

1 - здоровые женщи- I - женщины с ПН II - женщины с ПН

ны (40 женщин) без КПК и признаками КПН

(39 женщин) (22 женщины)

Изучение гинекологического, акушерского анамнеза, ЭГЗ до и во время беременности

Течение беременности и ее осложнения

Послеродовый период и его осложнения Оценка состояния новорожденных и их осложнения (КОС, Апгар)

Ультразвуковое и допплерометрическое исследования в 11-12

Ультразвуковое и допатерометрическое исследования, вутр и плацентарный кровоток при 30 исследовании, ЭХО-КГ плода в 16 нед.; 20-22 нед.; 30-32 недель беременности

Исследование факторов ангиогенеза (простациклин, тромбоксан, ВЭФР)

Исследование гормонов крови у беременных (эстриол, кортизол)

Биохимический скрининг: исследование гормонов крови у беременных в 12 недель беременности (РАРР - А ХГЧ); в 16 недель беременности (АФП, ХГЧ)

Патоморфологическое и гистологическое исследование последа

Взаимосвязь между состоянием гемодинамики в маточно-плацентариом кровотоке и состоянием центральной гемодинамики плода,

Статистическая обработка данных (непараметрические методы статистики - критерии Краскалла-Уоллиса, Манна-Уитни, Вилкоксона, углового распределения Фишера)

Рис. 1. Дизайн проспективного исследования

Исследование уровня гормонов (ß-ХГ, РАРР-А, АФП) проведено в сыворотке крови беременной в 12 и 16 недель беременности методом конкурентного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием реактивов «Delfia Free h CGß kit» (для Xrß) (Финляндия), «РАРР-а kit» (для РАРР-а) (Финляндия), «Delfia h AFP kit» (Финляндия) (для АФП) фирмы «Wallac Oy» (Финляндия).

Исследование уровня гормонов (кортизола, эстриола) проведено в сроки 12 и 16 недель беременности методом ИФА. Исследование кортизола проведено с использованием наборов DSL-10-2000 ACTIVE® EIA Kit, несвязанного (свободного) эстриола с использованием наборов Unconjugated Estriol (u-ЕЗ) «Био-химмак».

Исследование уровня паскулоэндотелиалыюго фактора роста - А (ВЭФР-А) в крови проводилось методом ИФА с использованием наборов VEGF-A Bender MedSystems для количественного определения. Исследование уровня тромбок-сана и простациклина в моче в 12 и 16 недель беременности проводилось методом, основанным на конкурентном ИФА, с использованием наборов Assay Designs Correlate-EIA TM на аппарате «Delfia Victor».

Состояние фетоплацентарной системы оценивалось на основании комплексного обследования, включающего УЗИ, ДМ в сроки беременности 11-12, 16-18, 20-22 и 30-32 недели беременности. Эхографию осуществляли с помощью ультразвуковых систем фирм «Voluson Expert 730» (США), «Voluson Е-8» (США), имеющих режим тканевой гармоники, с использованием эндокавиталь-ного (трансвагинального) конвексного датчика 8,0 МГц (в I триместре беременности) и трансабдоминального датчика 1,8-5,0 МГц (во II-III триместре беременности).

Ультразвуковое исследование включало исследование плода и экстраэмбриональных структур, надпочечников плода, сердца плода (ЭХО-КГ), показателен гемодинамики маточно-плацентарного и плодового кровотока.

Кровоток в сосудах маточно-плодово-плацентарного русла оценивался по показателям индекса резистентности (ИР) и систолодиастолического отношения (СДО) в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве. Данные показатели оценивались в маточных артериях, артерии пуповины плода, среднемозго-вой артерии и аорте плода. Кровоток в венозном протоке плода оценивали по кривым скоростей кровотока, измеряя максимальную скорость кровотока (S), раннюю желудочковую систолу (S), раннюю желудочковую диастолу (D). Также вычисляли углонезависимые показатели: пульсационный индекс вены венозного протока (nHB)=(S-A) / Tmax и индекс венозного протока (HBilpHS-A) / S.

ЭХО-КГ исследование проводили с измерениями размеров сердца плода: длина и ширина правого и левого желудочков в фазу систолы и диастолы. Длина и ширина предсердий определялась в фазу диастолы. Также оценивалась толщина миокарда, клапаны сердца, выходные тракты магистральных сосудов аорты и легочной артерии. Функциональную оценку работы сердца проводили с помощью расчета по формуле Teicholz L.(1976).

Оценка детей при рождении проводилась по шкале Ангар с определением КОС, уровня глюкозы пуповинной крови. Исследование проводили спектрофото-метрическим методом, используя газоанализатор «Radiometer ABL 700» (Дания).

Морфологическое изучение плаценты проведено стандартными методиками после использования формалиновой фиксации, спиртовой проводки и формалиновой заливки с изготовлением срезов толщиной 6-8 мкм. Изготовленные срезы окрашивались гематоксилином и эозином.

Статистическая обработка данных выполнялась с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Excel 2007 и «Statistica 6,0» для Windows. В большинстве выборок распределение данных отличалось от нормального распределения показателей. В связи с этим статистическая обработка результатов проводилась непараметрическими методами (С. Гланц, 1999). Сравнение двух независимых выборок проводили с использованием U-критерия Манна-Уитни. При сравнении более двух групп использовали критерий Краскала-Уоллиса. Для оценки статистической значимости между процентными долями двух выборок (групп) оценивалась по значению критерия углового преобразования Фишера (q>). Для оценки статистической значимости изменения параметра при проведении повторных измерений использовали критерий Уилкоксона. Анализ корреляционных связей переменных проводился по методу Спирмена. В качестве параметров распределения в описании данных использовались значения медианы, 25-й и 75-й процентили (верхний и нижний квартиль (Me (СЬ-СМ), критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05 (В.М. Зайцев и соавт., 2006; А.Е. Платонов, 2000; С. Гланц, 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Средний возраст пациенток, длительность проживания на Севере, начало менструальной функции, начало половой жизни в исследуемых группах проспективного и ретроспективного исследования не имели статистически значимых различий (р>0,05).

Первобеременных в ретроспективном исследовании было 76,66%; 33,99% и 45,61% (р''2;1"3<0,01) женщин. Срочные роды имели 23,33%; 27,45% и 3,51% (р'"3;2"3< 0,05) женщин.

Первобеременных в проспективном исследовании было 35,00%; 28,20% и 50,00% (р2"3<0,05) женщин. Срочные роды имели 40,00%; 53,85% и 36,36% (р>0,05) женщин.

При изучении ретроспективного исследования уровень ЭГЗ до беременности отмечается высокая частота заболеваемости в контрольной группе (2) и основной группе (20,00%; 52,29% и 54,34% соотв.; рЬ2-3<0,01). В структуре заболеваний до беременности выявлены значимые отличия частоты встречаемости заболеваний ЛОР органов (6,68%; 26,14% и 28,08% соотв.; р1_2'3<0,01) и заболеваний почек (3,33%; 16,99% и 26,32% соотв.; р'"2>3<0,05).

Гинекологическая заболеваемость в группах исследования составила (20,00%;74,51 и 80,70% соотв.; р'~2'3<0,01), и была представлена преимущественно неспецифическим вульвовагинитом (0,00%; 36,60% и 57,89% соотв.; р'-2'3<0,01).

В анамнезе у исследуемых женщин выявлен статистически значимый уровень репродуктивных потерь в виде медицинских и самопроизвольных абортов (13,33%; 46,41% и 42,11% соотв. р''2-3<0,01), что не исключает влияния латентно-

го эндометрита и других осложнений после выскабливания стенок матки на последующее формирование ФГТН. Перинатальные потери в анамнезе имели пациентки в группах с ФПН и антенатальной гибелью плода (0,00%; 3,27% и 5,26% соотв., р'"2'3<0,05).

При исследовании уровня ЭГЗ до беременности в проспективном исследовании отмечали высокую частоту заболеваемости во всех группах (75,00%; 74,26% и 68,18% соотв.; р >0,05). В структуре заболеваний до беременности выявлены значимые отличия частоты встречаемости заболеваний ЖКТ (10,00%; 10,26% и 27,27% соотв., р3'и<0,05) и заболеваний печени (7,50%; 12,82% и 0,00 % соотв., р2"'-3<0,01).

Гинекологическая заболеваемость имела высокую частоту в группах исследования и составила 82,50%;84,62 и 77,27% соотв.; р>0,05, в основном также была представлена преимущественно неспецифическим вульвовагинитом (0,00%; 36,60% и 57,89% соотв.; р >0,05).

В анамнезе у женщин во всех группах научного исследования выявлен высокий уровень репродуктивных потерь в виде медицинских и самопроизвольных абортов (70,00%; 66,66% и 50,00% соотв.; р>0,05).

Причины развития субкомпенсированной и декомпенсированной формы плацентарной недостаточности в акушерской практике (ретроспективное исследование).

При изучении уровня ЭГЗ до беременности (рис. 2) отмечается высокая частота заболеваемости во всех группах (20,00%; 54,25% и 54,34% соотв.; р12,3<0,01). В структуре заболеваний до беременности выявлены значимые отличия частоты встречаемости заболеваний ЛОР органов (6,68%; 26,14% и 28,08% соотв.; р''2,3<0,05) и заболеваний почек (3,33%; 16,99% и 26,32% соотв.; р12'3<0,05).

Гинекологическая заболеваемость в группах исследования составила 20,00%;74,51 и 80,70% соотв.; р'~2-3<0,01, в основном неспецифическим вульвовагинитом (0,00%; 36,60% и 57,89% соотв.; рЬ2'3<0,01).

В анамнезе у исследуемых женщин выявлен статистически значимый уровень репродуктивных потерь в виде медицинских и самопроизвольных абортов (13,33%; 46,41% и 42,11% соотв.; р'"2,3<0,01), что не исключает влияние латентного эндометрита на последующее формирование плацентарной недостаточности и других осложнений после выскабливания стенок матки. Перинатальные потери в анамнезе имели пациентки в группах с ПН и антенатальной гибелью плода (0,00%; 3,23% и 5,26% соотв.; р'"2-3<0,05).

Ш Анемия □ Заболевания ЖКТ

В Заболевания ЛОР органов И Заболевания ССС И Заболевания дыхательной системы 0 Заболевания почек

Я Заболевания печени □ ВРВ и. конечностей

Рис. 2. Экстрагенитальные заболевания до беременности

При изучении структуры ЭГЗ (табл. 1) во время беременности также выявлен высокий уровень заболеваемости анемии 2-3 степени (3,33%; 54,90% и 68,42% соотв.; р|_2'3<0,01) и заболеваний почек (3,33%;36,60% и 45.61% соотв.; р'"2-3<0,01).

Таблица 1

Экстрагенитальные заболевания во время беременности

Группы Беременные без ПН 1 Беременные с ПН и ГДН ! Беременные с ПН и КПН J

Контрольная группа (1) п=30 Контрольная группа (2) п=153 Основная группа (3) п=57

Нозология % (абс.) % (абс.) % (абс.)

ЭГЗ всего, в т.ч. 20,00%(6)**2'3 67,32%(103) 73,68%(42)

АГ, заболевания ССС 10,0%(3)"2 31,37%(48)*« 5,26%(3)

Заболевания ЛОР органов 0,00%(0)**2° 7,19%(1!) 10,53 %(6)

Заболевания дыхательной системы 0,00%(0)*»2"' 10,46%(1б) 8,77%(5)

Заболевания почек 3.33%(1)**2J 36,60%(5ft) 45,61 %(26)

Анемия 11-111 степени 3,33 %(1)**" 54,90%(84)" 68,42%(39)

Заболевания печени 0,00%(0)4*2- 5,23%(8) 8,77%<5)

Примечание: *различия между группами статистически значимы при р<0,01, р<0,05 по отношению к группе с ПН и ГДН2.с ПН и КПП1

При обследовании пациенток на выявление урогенитальных инфекции было обнаружено, что в ранние сроки беременности в цервикальном канале обнаруживались хламидийная инфекция (0,00%; 9,80% и 5,26% соотв.; р'"2<0,01; р'"3<0,05) и Ureaplasma genitaliura (10,00%; 24,84% и 26,32% соотв.; р'"2'3<0,05), что не исключало развития восходящего инфицирования в изучаемых группах 2 и 3.

Влияние данных факторов явилось причиной развития осложнений беременности и ее неблагоприятных исходов. В связи с высоким уровнем ЭГЗ и гинекологических заболеваний, репродуктивных потерь течение беременности осложнялось угрозой прерывания беременности во 2 триместре (22,50%; 35.90% и 45,45% соотв.; р'~2-3<0,05). Развитие преэклампсии в группах составило -3,33%; 88,24% и 84,92% соотв.; р1_2-3<0,01, преэклампсия средней степени тяжести - 0,00%; 44,44% и 35,09% соотв., р'"2'3<0,01, преэклампсия тяжелой степени -0,00%; 2,61% и 7,02% соотв.; р! 3>0,01.

В группе беременных без признаков ПН осложнений родов и заболеваемости новорожденных выявлено не было. Исходы беременности для новорожденных представлены на рисунке 3. В структуре причин перинатальной смертности, по данным морфологического исследования, превалировала КПН (92,99%).

120.0% 100,0% 80,0% 60.0% 40,0% 20.0% 0,0%

ШПеревод в ОРИТН □ РДС ВМекониальная аспирация ОСЗРП

□ Мертворожденные агипцнс

ВАсфиксия

Рис. 3. Исходы беременности, родов и состояние новорожденных

Таким образом, при наличии высокого уровня ЭГЗ и гинекологических заболеваний, клинических инфекций влагалища и цервикального канала возникает риск развития плацентарной недостаточности и кардиоплацентарной недостаточности.

Состояние маточио-плацентарного кровотока и их влияние на развитие плода при плацентарной недостаточности без признаков сердечной недостаточности у плода (когортное проспективное исследование).

В ранние сроки беременности, начиная с 11-12 недель и в 16 недель беременности, нами было выявлено различие в формировании гемодинамики маточного и плацентарного кровотока между беременными с нормально протекающей беременностью и пациентками с плацентарной недостаточностью (табл. 2). У пациенток с признаками ПН основной I группы, выявлено повышение индекса резистентности в спиральных артериях в 11-12 недель беременности в 1,1 раза (р " <0,05). повышение систолодиастолического отношения в 1,1 раза (р'"2<0,05). Повышение индекса резистентности и систолодиастолического отношения было выявлено на протяжении всей беременности (р'"2<0,05). Данные изменения в спиральных артериях свидетельствуют о нарушениях, как первой, так и второй волны инвазии трофобласта с последующим повышением на протяжении всей беременности в основной I группе с ПН без признаков кардиоплацентарной недостаточности.

Таблица 2

Некоторые гемодинамические показатели

при ультразвуковом исследовании_

Группы Беременные без ФПН1 Беременные с ФПН и ГДН1 Беременные с ФПН и КПН 3 Краскела- Уолиса (медианный тест)

Контрольная группа (1) п=40 Основная группа (I) п=39 Основная группа (II) п=22

Показатели Ме (025-075 ) Ме (0:5-075) Ме (025-075) (Хи-квадрат; Р.)

В 12 недель беременности

Межворсинчатое пространство ИР 0,355 (0,26-0,45) и*2'"3 0.430 (0,36-0,52) и3* 0,450 (0,38-0,53) (7,784; 0,024)*

Межворсинчатое пространство СДО 1,550 (1,34-1,80) и*г**> 1,760 (1,56-2,07) 1,810 (1,6-2,15) (6,106; 0,047)«

Спиральные артерии ИР 0,380 (0,325-0,41 )и*"*> 0,430 (0,38-0,49) и« 0,465 (0,43-0,51) (24,370; 0,001)'*

Спиральные артерии СДО 1,600 (1,485-1,69) 511*г 1,730 (1,59-1,95) и*' 1,885 (1,77-2,03) (21,859; 0,001)**

ПИВ ВПр (пульсацион-ный индекс вены) 0,926 (0,819-1,06) и**! 1,104 (0,958-1,267) 1,019 (0,854-1,12) (10,842, 0,04)*

В 16 недель беременности

Межворсинчатое пространство ИР 0,510 (0,46-0,58) 0,510 (0,44-0,61) 0,520 (0,48-0,61) (1,614; 0,44)

Межворсинчатое пространство СДО 2,030 (1,84-2,41) 2,030 (1,79-2,5) 2,080 (1,9-2,58) (0,178; 0,91)

Спиральные артерии ИР 0,390 (0,345-0,415) и»*" 0,430 (0,41-0,46) 0,450 (0,42-0,48) (18,194; 0,0001)

Спиральные артерии СДО 1,650 (1,555-1,705) и*'" 1,750 (1,69-1,84) 1,810 (1,7-1,89) (14,975; 0,0006)**

20 недель беременности

Межворсинчатое пространство ИР 0,535 (0,46-0,62) и*« 0,560 (0,52-0,62) 0,610 (0,55-0,66) (7,029; 0,02)*

Межворсинчатое пространство СДО 2,180 (1,85-2,6) и*» 2,210 (2,05-2,6) 2,575 (2,19-2,95) (2,680; 0,026)*

Спиральные артерии ИР 0,380 (0,31-0,41) и**1"3 0,410 (0.35-0,44) 0,440 (0.41-0,48) (14,800; 0,006)**

Спиральные артерии СДО 1,600 (1,44-1,69) и**" 1,690 (1,55-1,79) 1,790 (1,69-1,89) (16,569; 0,0003)**

Примечание: Краскела-Уолиса:Хи-квадрат;р.(**р <0,01;*р<0.05 внутри всех трех групп) Манн-Уитни (II) «различия между группами статнс-шчески значимы при р <0,01;р<0,05 по отношению к группам с ПН и ГДН\с ПН и КПН'

В межворсинчатом пространстве в 12 недель беременности было зарегистрировано повышение индекса резистентности в 1,2 раза (р'"2<0,05), систолодиа-столического отношения в 1,1 раза (р'"2<0,05). Выявленные нарушения гемодинамики в плаценте, МВП и СпА послужили причиной изменения кровотока в венозном протоке у плода в 11-12 недель беременности. В наших исследованиях выявлено повышение пульсационного индекса вены (ПИВ) венозного протока в 1,2 раза (р'"2<0,01). Однако выявленные нарушения имели компенсированный характер и не повлияли на развитие кардиоплацентарной недостаточности. Формирующиеся изменения, по-видимому, явились причиной развития первых признаков централизации кровотока с изменением скорости на трикуспидальном

клапане - пика А (поздняя диастолическая скорость кровотока) в 11-12 недель беременности в группе с ПН: 39,645 (35,10-45,82) и 41,320 (35,45^5,88) (р<0,05). Повышение данного показателя может говорить о повышении нагрузки на правый желудочек плода либо объемом циркулирующей крови, либо давлением.

При изучении формирования сосудов плаценты и кровотока при 3D исследовании в группах исследования данные показатели были сопоставимы и не имели статистических отличий (р>0,05).

В основной I группе с ПН данные изменения не повлияли на размеры эмбриона, но привели к статистически значимому уменьшению правых размеров сердца плода в 20 недель беременности в группе с ПН в ПЖ в 1,2 раза. Ширина правого желудочка уменьшилась до 8,900 (7,40-9,90) и 7,600 (6,20-9,20) соотв.; (р ' <0,01), конечный диастолический объем уменьшился до 1,499 (0,90-2,04) и 0,972 (0,55-1,64)соотв.; (рЬ2<0,01). Одновременно произошло снижение ударного объема до 1,245 (0,77-1,80) и 0,828 (0,45-1,33) (р'"2<0,01).

При прогрессировании беременности показатели ЭХО-КГ были сопоставимы в обеих группах и не имели статистически значимых отличий (р>0,05).

Состояние маточно-плацентарного кровотока их влияние его изменений на развитие плода при плацентарной недостаточности с признаками сердечной недостаточности у плода (ПН к КПН) (когортное проспективное исследование).

При изучении кровотока в 11-12 недель беременности в спиральных артериях (табл. 2) было выявлено статистически достоверное повышение индекса резистентности и систолодиастолического отношения 1,2 раза (р<0,01), что означало более выраженное повышение сосудистого сопротивления в спиральных артериях. Повышение показателей индекса резистентности и систолодиастолического отношения в спиральных артериях было зарегистрировано на протяжении всей беременности (р'"3<0,01).

Это говорит о том, что при перестройке спиральных артерий как в первую, так и во вторую волну инвазии трофобласта происходили патологические изменения на протяжении всей беременности, которые привели к формированию плацентарной недостаточности во II основной группе научного исследования.

При исследовании кровотока в межворсинчатом пространстве в 11-12 недель беременности отмечено повышение индекса резистентности в 1,3 раза (р<0,01), повышение систолодиастолического отношения в 1,2 раза (р<0,01). Данные изменения говорят о более глубоких нарушениях кровотока в МВП в основной группе исследования, которые можно выявить на самых ранних сроках беременности начиная с 11-12 недель. Начиная с 16 недель беременности кровоток в МВП выровнялся и стал сопоставим в данных группах (р>0,05), что говорит о компенсаторно-приспособительных реакциях до 20 недель беременности. С 20 недель беременности кровоток в межворсинчатом пространстве (ИР и СДО) статистически значимо повысился в 1,2 раза (р<0,01).

Возможно, данные изменения кровотока связаны с инволютивно - дистрофическими изменениями в плаценте в результате диффузного нарушения созревания ворсин (множественные некрозы 36,36%; тромбоза капилляров вор-

син 22,73%; фиброза ворсин 22,73%; р<0,01; р<0,05) при слабо выраженных компенсаторных реакциях.

Состояние ЭХО-КГ плода при плацентарной недостаточности без признаков сердечной недостаточности у плода (когортное проспективное исследование).

При исследовании кровотока на трикуспидальном клапане (ТК) в 11-12 недель беременности, было выявлено повышение показателя поздней диастоли-ческой скорости кровотока (пика А) во I основной группе до 39,64 (35,10-45,82) и 45,41 (42,15-51,60) соответственно (р<0,01), что говорит о функциональной нагрузке на правый желудочек плода. Такое же повышение поздней диастоличе-ской скорости кровотока на трикуспидальном клапане до значений 45,12 (38,8352,07) и 52,70 (51,22-61,44) соответственно (р<0,01) были выявлены и в 16 недель беременности. С 20 недели беременности показатель А на ТК выравнивался и был сопоставим в группах исследования (р>0,05) до конца беременности. При проведении ЭХО-КГ плода нами было обнаружено статистически значимое уменьшение размера ширины правого желудочка (ПЖ) в 20 недель беременности до 8,900 (7,40-9,90) и 7,600 (6,20-9,20) соответственно (р<0,01), что не изменило функциональные показатели гемодинамики сердца в данном сроке беременности. В 30 недель беременности не было выявлено изменений параметров сердца плода в основной I группе (р>0,05).В данном научном исследовании важно отметить, что выявленные нарушения в группе с ПН имели компенсированный характер и не повлияли на развитие кардиоплацентарной недостаточности с признаками декомпенсации сердечного кровотока.

Состояние ЭХО-КГ плода при плацентарной недостаточности с признаками сердечной недостаточности у плода (когортное проспективное исследование).

При изучении ЭХО-КГ в 20 недель беременности (табл. 3), нами было получено изменение размеров ширины левого желудочка (ЛЖ) с уменьшением его в 1,4 раза (р<0,01), а так же к уменьшение ширины левого предсердия (ЛП) в 1,2 раза (р<0,01), что в свою очередь повлекло за собой изменения в функции левых отделов сердца и изменило показатели конечного диастолического объема (КДО) в 2,3 раза (р<0,01), фракция выброса (ФВ) снизилась в левом желудочке в 1,3 раза (р<0,01), фракция укорочения (ФУ) снизилась в 1,5 раза (р<0,01), ударный объем (УО) снизился в 2,9 раза (р<0,01). Сердечный выброс, зависящий от величины систолического объема, снизился в 2,7 раза (р<0,01).

В 20 недель беременности в правых отделах сердца не было выявлено изменений размеров сердца у плода, но были выявлены статистически значимые нарушения функции правых отделов в виде снижения фракции выброса в 1,2 раза (р<0,01). Ударный объем снизился в 2,1 раза (р<0,01). Конечный диастолический объем (КДО) в правом желудочке снизился в 1,1 раза (р<0,01).

Данные изменения свидетельствуют о нарушениях гемодинамических показателей в сердце с ранних сроков беременности в основной II группе с КПН.

Таблица 3

Некоторые показатели ЭХО-КГ в 20 недель беременности

Группы Беременные без ФПН ' Беременные с ФПН и ГДН 1 Беременные с ФПН и КПН3 Краскела- Уолиса (медианный тест)

Контрольная группа (1) п=40 Основная группа (I) п=39 Основная группа (II) п=22

Показатели Ме (025-075) Ме (0«-075) Ме (025-075) (Хи-квадраг, Р).

ЛЖ ширина, мм 8,500 (6,90-9,50)**' 7,900 (6,20-9,20)**' 6,250 (5,50-7,20) (10,162; 0,006)**

КДО 1,322 (0,744-1,791)*" 1,081 (0,552-1,642)**' 0,567 (0,395-0,837) (10,162; 0,006)**

КСО 0,183 (0,109-0,319) 0,171 (0,084-0,528) 0,143 (0,118-0,319) (2,937; 0,23)

ФВ% 83,140 (70,536-89,735)*« 82,394 (69,689-86,620)**' 65,642 (55,978-78,079) (14,484; 0,0007)**

ФУ% 47,217 (35,789-55,789)**' 45,762 (34,426-50,847)**' 31,686 (25,000-41,538) (18,475; 0,0001)**

УО.мл 1,045 (0,518-1,608)*" 0,837 (0,459-1,322)*" 0,349 (0,255-0,595) (16,553; 0,0003)**

СВ (МОК) 1,458 (0,792-2,40)**' 1,223 (0,655-1,984)*" 0,533 (0,370-0,921) (16,553; 0,0003)**

ЛП ширина, мм 6,700 (6,1-7,0)*« 6,300 (5,8-6.8)**' 5,650 (5,3-6,2) (8,924; 0,01)**

ПЖ ширина 8,900 (7,4-9,9)*""' 7,600 (6,2-9,2) 7,050 (5,8-8,6) (6,483; 0,03)*

КДО 1,499 (0,903-2,004)**" 0,972 (0,552-1,642) 0,790 (0,458-1,366) (6,483; 0,03)*

КСО 0,183 (0,092-0,319) 0,171 (0,084-0,319) 0,230 (0,092-0,481) (1,555; 0,45)

ФВ»/„ 84,815 (81,471-89,780)*" 83,267 (77,728-88,426)**' 71,596 (61,043-82,189) (12,526; 0,001)**

Примечания: Краскела-Уолиса: Хи-квадрат; р.(**р<0,01; *р<0,05 внутри всех трех групп Манн-Уитни (1Л) ^различия между труппами статистически значимы при р <0,01 ;р<0,05 по отношению к группам с ПН и ГДН\с ПН и КПН'

При изучении показателей сердца плода в 30 недель беременности выявлены статистически значимые изменения со стороны функции правых отделов сердца в виде увеличения конечного систолического объема (КСО) в 2,0 раза (р<0,01), и снижения фракции выброса (ФВ) в 1,2 раза (р<0,01). Так же в 30 недель беременности нами были выявлены статистически значимые изменения в группе с КПН со стороны размеров и функции левых отделов сердца в виде увеличения конечного систолического размера (КСР) в 1,5 раза (р<0,01), увеличения конечного систолического объема (КСО) в левом желудочке в 3,0 раза (р<0,01), что привело к снижению фракции выброса в 1,6 раза (р<0,01) и снижению фракции укорочения в 2,0 раза (р<0,01), что в свою очередь привело к увеличению ударного объема в 1,5 раза (р<0,01). Также произошло снижение сердечного выброса в группе с КПН в 1,6 раза (р<0,01).

В 30 недель беременности в основной группе с КПН выявлено достоверное увеличение ТЗСЛЖ по сравнению с контрольной группой до 2,300 (2,1-3,1) и

2,800 (2,3-3,3) соотв. (р< 0,01), что свидетельствовало о гипертрофии как компенсаторной реакции сердца на нагрузку в основной II группе с КПН.

Состояние ангиогенеза и гормональной функции плаценты у пациенток с неосложненным течением беременности и у женщин групп риска патологии беременности без признаков кардиоплацентарной недостаточности и с признаками сердечной недостаточности у плода (когортное проспективное исследование).

При изучении показателей ангиогенеза нами не было зарегистрировано динамики продукции ВЭФР в системном кровотоке во всех группах научного исследования как в 12 недель (1,2; 1,2; и 1,2; р>0,05), так и в 16 недель беременности (1,5; 1,5 и 1,5; р>0,05). При исследовании уровня простациклина в 12 недель (1180,0; 699,0 и 831,0; р>0,05) и в 16 недель беременности (985,0; 1080,0 и 1200,0; р> 0,05), тромбоксана в 12 недель (677,0; 469,0 и 573,5; р>0,05) и в 16 недель беременности (645,0; 791,0 и 718,5; р>0,05). При исследовании соотношения простациклин / тромбоксан в группе с КПН (1,53; 1,37 и 1,67) было выявлено смещение отношения в сторону простациклина, что не исключает развитие компенсаторных реакции в плаценте как ответ на формирующиеся изменения в сердце плода.

При изучении показателей гормонов (кортизол, эстриол) (рис. 4) нами не отмечено изменение продукции эстриола в системном кровотоке во всех группах научного исследования как в 12 недель (1,0; 0,9; и 1,05; р>0,05), так и в 16 недель беременности (2,6; 2,5 и 2,8; р> 0,05). При исследовании уровня кортизола в 12 недель (14,25; 15,8 и 14,38; р> 0,05) и в 16 недель беременности (18,3; 16,8 и 14,25; р> 0,05) также не наблюдали достоверных изменений.

20,0 15.0 10,0 5.0 0.0

0 Кортизол мкг/дп в 16 недель ПЭстриол мкг/дл в 16 недель

Э Кортизол мкг/дл в 12 недель ШЭстриол мкг/дл в 12 недель

Рис. 4. Показатели гормонов кортизола и эстриола в 12 и 16 недель беременности

Взаимосвязь между состоянием маточно-плацентарного кровотока параметрами сердца и его функцией у плода и морфологическим состоянием плаценты.

Нами установлена прямая, средней силы связь в 11-12 недель беременности индекса резистентности и систолодиастолического отношения в спиральных артериях с индексом резистентности и систолодиастолическим отношением в межворсинчатом пространстве. Данные изменения приводят к возрастанию периферического сопротивления в спиральных артериях, что приводит к повыше-

1 гр>то1а 2грушщ 3 группа

нию сопротивления в сосудах межворсинчатого пространства (г5= 0,567: р<0,05). Установлена обратная связь средней силы между снижением скорости сокращения предсердной систолы в венозном протоке и повышением индекса резистентности в межворсинчатом пространстве. При снижении скорости сокращения предсердной систолы в венозном протоке повышается периферическое сопротивление в межворсинчатом пространстве (г5= -0,557; р<0,05). Выявлена прямая, средней силы связь между повышением сопротивления в сосудах межворсинчатого пространства (повышение показателей индекса резистентности и систоло-диастолического отношения) и массой последа, что в нашем исследовании приводило к увеличению массы последа (г5= 0,635; р<0,05).

Совершенствование существующего алгоритма диагностики нарушений маточно-плодово-плацентарного кровотока и развития кардиоплацен-тарной недостаточности.

1. Всем пациенткам необходимо проведение оценки гемодинамики с расширенной допплерометрией при ультразвуковом исследовании в скрининго-вые сроки беременности 11-12; 20-22 и 30-34 недели беременности. Изучение гемодинамики проводить с обязательным изучением индекса резистентности и систолодиастолического отношения в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве и скорости кровотока на трикуспидальном клапане с оценкой поздней диастолической скорости кровотока.

2. На основании полученных результатов сформировать группу риска по развитию фетоплацентарной и кардиоплацентарной недостаточности у плода.

3. В срок беременности 18-20 недель у пациенток группы риска в протокол исследования ввести изучение размеров надпочечников и проведение ЭХО-КГ.

4. После родоразрешения у новорожденных группы риска рекомендовано проведение тщательного клинического обследования с измерением АД и проведением ЭХО-КГ.

5. Дети из группы риска подлежат наблюдению в течение года с изучением клинических данных, ЧСС, ЭКГ и ЭХО-КГ по показаниям в отделении катам-неза КДО перинатального центра, и в период пубертантного развития в детской поликлиники.

Учитывая выявленные изменения в проспективном исследовании при антенатальной диагностике плода, нами проведено изучение состояния и заболеваемости новорожденного. Общая заболеваемость была наибольшей в группе детей с КПН. Показатель общей заболеваемости составил по группам - 50,00%>-615,39,00%о и 1047,62%о. Наиболее значимые осложнения при исходе родов у новорожденных в большей степени были в группе с КПН в виде асфиксии легкой степени (0,00%; 10,26% и 31,82%; р'-3<0,05). В группе с ПН превалировала гипотрофия плода I степени превалировала в группе с ПН (2,5%; 17,95% и 9,09%; р "<0,05), гипотрофия II степени выявлена только в группе с КПН (0,00%; 0,00% и 9,09% р ~'-2<0,05), гипотрофия III степени имелась только в группе с КПН (0,00%; 0,00% и 13,64% р31-2<0,01).

выводы

1. У женщин с субкомпенсированной формой плацентарной недостаточности до наступления беременности наблюдалось учащение анемии II-III степени в 5,9 раза, заболеваний почек в 5,1 раза, гинекологических заболеваний в 3,7 раза в сравнении с группой здоровых женщин (р<0,01). Наступившая беременность приводила к учащению анемии II-III степени в 16,5 раза, заболеваний почек в 11 раз, в сравнении с группой здоровых беременных женщин (р<0,01).

У женщин с декомпенсированной формой плацентарной недостаточности до беременности чаще в 3,2 раза диагностировали анемию II-III степени, заболевания почек чаще в 7,9 раза, гинекологические заболевания в 4 раза чаще в сравнении с группой здоровых женщин (р<0,01). На фоне беременности у этих женщин анемию II-III степени наблюдали в 20,5 раза чаще, заболевания почек в выше в 13,7 раза чаще в сравнении с группой беременных (р<0,01).

2. При плацентарной недостаточности без признаков сердечной недостаточности у плода с 11-12 недель беременности в межворсинчатом пространстве наблюдали повышение индекса резистентности в 1,2 раза и систолодиастоличе-ского отношения в 1,1 раза (р<0,05). В спиральных артериях отмечали повышение индекса резистентности и систолодиастолического отношения в 1,1 раза (р<0,05), сохраняющееся до 30 недель беременности. Одновременно в 1,2 раза (р<0,01) происходило повышение пульсационного индекса вены. Эти изменения свидетельствовали о нарушении первичной и вторичной волны инвазии цито-трофобласта в спиральные артерии.

Достоверных различий при исследовании факторов ангиогенеза (ВЭФР, простациклин, тромбоксан), эстриола и кортизола в системном кровотоке нами не обнаружено.

3. При наличии плацентарной недостаточности и признаков сердечной недостаточности у плода с 11-12 недель беременности отмечали повышение индекса резистентности в межворсинчатом пространстве в 1,3 раза, систолодиастолического отношения в 1,2 раза (р<0,01). В спиральных артериях произошло повышение индекса резистентности и систолодиастолического отношения - в 1,2 раза (р<0,01), сохраняющееся до 30 недель беременности. При исследовании кровотока на трикуспидальном клапане у плода наблюдали повышение показателя поздней диастолической скорости (пик А) в 1,1 раза (р<0,01). Отсутствие достоверных различий при исследовании факторов ангиогенеза (ВЭФР, простациклина, тромбоксана), а также эстриола и кортизола в системном кровотоке свидетельствовало о преимущественном значении нарушений плацентарного кровотока в патогенезе развития сердечной недостаточности у плода.

4. При плацентарной недостаточности без признаков сердечной недостаточности у плода на трикуспидальном клапане в 11-12 недель беременности наблюдали повышение показателя поздней диастолической скорости кровотока в 1,1 раза (р<0,01), что свидетельствовало о функциональной нагрузке на правый желудочек плода. В 16 недель беременности этот показатель был также повышен в 1,2 раза (р<0,01), но с 20 недели беременности достоверных его изменений не обнаружено (р>0,05). Одновременно в 20 недель беременности произошло дос-

товерное уменьшение ширины правого желудочка в 1,2 раза (р<0,01) при сохранении нормальных показателей гемодинамики сердца плода.

5. Плацентарная недостаточность с признаками сердечной недостаточности у плода с 20 недель беременности сопровождалась уменьшением ширины левого желудочка в 1,4 раза, левого предсердия в 1,2 раза (р<0,01). Одновременно происходило снижение функции левого желудочка, выражающееся в снижении конечного диастолического объема в 2,3 раза (р<0,01), ударного объема в 2,9 раза (р<0,01), фракции выброса в 1,3 раза (р<0,01). Фракция выброса правого желудочка также была снижена в 1,2 раза (р<0,01). Описанные изменения сохранялись до 30 недель беременности (р<0,01).

6. Нами установлено, что в 11-12 недель беременности возрастает периферическое сопротивление в спиральных артериях, сопровождающееся повышением сопротивления в межворсинчатом пространстве (г= 0,567; р<0,05). Одновременно происходило снижение скорости сокращения предсердной систолы в венозном протоке при повышении периферического сопротивления в межворсинчатом пространстве (г5= -0,557; р<0,05). Повышение сопротивления в сосудах межворсинчатого пространства приводило к увеличению массы последа (г8= 0,635; р<0,05). Во всех случаях имелась достоверная средней силы связь (р<0,05).

7. Нами доказана целесообразность дополнения стандартного протокола ультразвукового исследования плода (приказ МЗ РФ от 28.12.2000 г. № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей») в 11-12 недель беременности измерением индекса резистентности и систолодиастолического отношения в межворсинчатом пространстве и спиральных артериях. Повышение данных показателей будет являться признаками формирования плацентарной недостаточности у плода. Данной группе женщин рекомендовано проведение ЭХО-КГ плода в 20 и 30 недель беременности. При выявлении у них изменений в виде снижения фракции выброса и ударного объема необходимо включить их в группу риска развития кардиальной патологии у плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включить в протокол ультразвукового исследования в скрининговые сроки беременности (11-12; 20-22 и 30 - 32 недели беременности) оценку гемодинамики с проведением расширенной допплерометрии и изучением индексов (ИР и СДО) в межворсинчатом пространстве, спиральных артериях, венозном протоке (ИВП, ПИВ Впр) и скорости кровотока на трикуспидальном клапане.

2. На основании полученных результатов выявить группу риска по развитию кардиоплацентарной недостаточности у плода, а также высокому риску по развитию ЭГЗ, таких как аиемия Н-Ш степени, заболевания почек.

3. В сроки беременности 20 и 30 недель у пациенток группы риска в протокол исследования ввести изучение размеров и объема надпочечников плода, а также ЭХО-КГ плода, что поможет определить изменения со стороны сердечнососудистой системы как линейных параметров, так и функциональные изменения сердца в виде снижения фракции выброса, ударного объема как правых, так и левых отделов сердца.

4. После родоразрешения у новорожденных группы риска рекомендовано проведение тщательного клинического обследования с измерением артериального давления и проведением эхокардиографии.

5. Дети из группы риска подлежат наблюдению в течение первого года жизни в отделении катамнеза с постоянным мониторированием состояния ССС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Сус Л.А. Роль внутриутробной инфекции в прогнозировании развития плацентарной недостаточности при беременности высокой группы риска / Л.Д. Белоцерковцева, А.Э. Каспарова, Л.В. Коваленко, И.И. Мордовина // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - 2010. -№ 6. - С. 44-60.

2. Сус Л.А. Патогенетические механизмы формирования кардиоплацен-тарной недостаточности при внутриутробном инфицировании / Л.Д. Белоцерковцева, А.Э. Каспарова, Л.В. Коваленко, И.И. Мордовина // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2010. - Т. 9. - № 4. - С. 13-22.

3. Сус Л.А. Современные представления о патогенетических изменениях иммунной системы при внутриутробном инфицировании и преэклампсии при формировании кардиоплацентарной недостаточности / А.Э. Каспарова, Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко, И.И. Мордовина // Вестник уральской академической науки. - 2011. - № 2(34). - С. 116-119.

4. Сус Л.А. Скрининги в ранние сроки беременности - возможен ли прогноз формирования кардиоплацентарной недостаточности при преэклампсии / А.Э. Каспарова, Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - 2011. - № 5. - С. 123-132.

5. Сус Л.А. Прогностические признаки развития тяжелых форм инфекционных заболеваний при внутриутробном инфицировании / А.Э. Каспарова, Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко, И.И. Мордовина, У.М. Ибадова // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - Т. 11. - № 4(64). - С. 111-113.

6. Sus L.A. Morphofunctional changes in the placenta of patients at with high risk pregnancy pathology. The role of integrated prevention in improving outcomes / A.E. Kasparova, L.D Belotserkovtseva, L.V. Kovalenko, 1.1. Mordovina, V.A Staro-dumova// VestnikNovgorod state univessity.-2011.-№62.-P. 133-137.

7. Сус Л.А. Роль комплексной профилактики фетоплацентарной недостаточности в улучшении исходов беременности высокого риска/ А.Э. Каспарова, И.И. Мордовина, Л.В. Коваленко, Л.А. Белоцерковцева // Лечащий врач. - 2011 -№ 11.-С. 8-12.

8. Сус Л.А. Морфологические изменения в последах при бактериальной, грибковой и смешанной инфекции урогенитального тракта во время беременности / А.Э. Каспарова, Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко // Морфология. Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 2011.-Т. 140: 5.-С. 40-41.

Статьи в сборниках и научных журналах, не входящих в список ВАК

9. Сус Л.А. Современные методы функциональной антенатальной диагностики кардиоплацентарной недостаточности /Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко // Вестник СурГУ. Серия Медицина. - 2010. - № 5. - С. 76-86.

10. Сус Л.А. Возможности допплерометрии в оценке прогноза развития кардиоплацентарной недостаточности в ранние сроки беременности / Л.Д. Белоцерковцева, А.Э. Каспарова, Л.В. Коваленко // XI Научный Форум Мать и Дитя: Сб. материалов. - Москва, 2010. - С. 26.

11. Сус Л.А. Значение воспалительных заболеваний слизистых женской половой сферы в развитии патологии беременности и внутриутробного инфицирования /Л.Д. Белоцерковцева, А.Э. Каспарова, Л.В. Коваленко, И.И. Мордовии-на // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов: сб. трудов II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. -Москва, 2010.-С. 45-50.

12. Сус Л.А. Морфологические аспекты формирования кардиоплацентарной недостаточности при внутриутробном инфицировании /Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко, И.И. Мордовина // IV съезд российского общества детских патологов: сб. трудов / Выборг. - 2010. - С. 12-17.

13. Сус Л.А. Фетоплацентарная система в ранние сроки беременности -оценка состояния / Л.Д. Белоцерковцева, А.Э. Каспарова, Л.В. Коваленко, И.И. Мордовина //Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере: сб. материалов Международной научно-практической конференции. Сургут, 2010. - С. 44—49.

14. Сус Л.А. Возможность прогноза фетоплацентарной недостаточности в ранние сроки беременности / А.Э. Каспарова, Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко, И.И. Мордовина // IV Региональный научный Форум Мать и дитя: сб. материалов. - Екатеринбург, 2010. - С. 35-36.

15. Сус Л.А. Влияние комплексной терапии на профилактику развития фетоплацентарной недостаточности и улучшение исходов беременности / А.Э. Каспарова, Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко // Человек и лекарство: сб. материалов XVIII Российского национального конгресса. - Москва, 2011 -С. 637.

16. Сус Л.А. Современные представления о патогенетических механизмах развития преэклампсии при беременности /А.Э. Каспарова, Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко // Вестник СурГУ. Серия Медицина. - 2011. -1.1 -С. 50-56.

17. Сус Л.А. Перинатальные аспекты влияния внутриутробного инфицирования на развитие фетоплацентарной недостаточности / И.И. Мордовина, У.М. Ибадова, М.А. Алиева // Наука и инновации XXI века: мат-лы X Юбил. окр. конф. молодых ученых, Сургут, гос. ун-т ХМАО - Югры. - Сургут, 2010. - Т. 1. -С. 135-136.

18. Сус Л.А. Современные представления о патогенетических механизмах формирования кардиопланентарной недостаточности при внутриутробном инфицировании и преэклампсии (монография) /' А.Э. Каспарова, Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко, И.И. Мордовина, В.А. Стародумова. - Красноярск: Научно-инновационный центр, 2011. - 112 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГП - антенатальная гибель плода Ао - аорта

АФП - альфа-фетопротеин ВПр - венозный проток

ГИП ЦНС - гипоксически-ишемические поражения

ДМ - допплерометрия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИФА - иммуноферментный анализ

ИР - индекс резистентности

ИВП - индекс венозного протока

ИПН ВПр - индекс преднагрузки венозного протока

МВП - межзорсинчатое пространство

МЖП - межжелудочковая перегородка

МСК - максимальная скорость кровотока

МППК - маточно-плодово-плацентарный кровоток

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РАРР-А - протеин, ассоциированный с беременностью

РДС - респираторный дистресс - синдром

СДО - систолодиастолическое отношение

СЗРП - синдром задержки роста плода

ССС - сердечнососудистая система

СпА - спиральная артерия

СДО - систолодиастолическое отношение

СВ (МОК) - сердечный выброс (минутный объем крови)

ТМ - толщина миокарда

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

КПН - кардиоплацентарная недостаточность

КДР - конечный диастолический размер

КСР- конечный систолический размер

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

Ла - легочная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛМА - левая маточная артерия

ПН - плацентарная недостаточность

ПМА - правая маточная артерия

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

ПИВ - пульсационный индекс вены

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФУ - фракция укорочения

ХГЧ - хорионический гонадотронпин

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭХО-КГ - эхокардиография плода

СУС ЛАРИСА АНРИЕВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ КАРДИОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПЛОДА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ВЫСОКОГО РИСКА И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ МАТОЧНО-ПЛОДОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27.04.2012 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,3. Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ П-44.

Отпечатано полиграфическим отделом издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Энергетиков, 8. Тел. (3462) 76-30-67.

ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, пр. Ленина, 1. Тел. (3462) 76-29-00, факс (3462) 76-29-29

Актуальность исследования:

Несмотря на ряд крупных достижений в акушерстве и перинатологии, основным из которых является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению числа врожденных заболеваний у детей, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фегоплацентарной системе, прежде всего, у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, а также осложненным течением беременности [29; 65].

Снижение уровня перинатальной и постнатальной заболеваемости и смертности во всех странах мира призвана решить перинатальная медицина [45; 110].

В современных условиях пренатальная диагностика включает в себя широкий спектр методов исследований (ультразвуковой, биохимический, цитогенетический, пре - и постнатальное консультирование). Перечень данных методик расширяется с каждым днем, что позволяет совершенствовать методы исследования плода, в том числе и его функциональную оценку [6; 60].

В западных европейских странах и США всем беременным на 18-22-й неделе беременности с целью исключения врожденных пороков сердца (ВПС) проводится прицельная эхокардиография плода для исключения кардиальной патологии. В связи с этим, в Западной Европе уровень внутриутробной диагностики ВПС на диспансерном этапе достигает 48% [87; 88].

Вместе с тем, внедрение стандартизированного подхода к проведению внутриутробной эхокардиографии в США, который был предложен Американским колледжем акушерства, гинекологии и радиологии, процент выявляемое™ кардиальной патологии у плода повысился с 50 до 95% [86].

В современных исследованиях сделана попытка доказать, что внутриутробное программирование патологии человека развивается с ранних сроков беременности на фоне формирования фетоплацентарной недостаточности

ФПН) в периоде, когда происходит развитие органов и тканей у плода и экстраэмбриональиых структур [56].

Существуют научные исследования, подтверждающие положение о том, что при формировании ФПН и прогрессироваиии процессов дезадаптации развивается поражение органов и систем плода (ЦНС, сердца), которые влияют на послеродовую адаптацию новорожденного и увеличивают риск развития внутриутробной и младенческой заболеваемости и смертности [15; 68].

По данным Е.Д. Беспаловой и соавт. (2009), изучению сердца плода посвящено множество научных исследований, но все они в большинстве своем относятся к диагностике врожденных пороков сердца, а показатели сердца без врожденных пороков и при патологическом течении беременности в настоящее время изучены недостаточно [6].

Учитывая, что изучению функциональной патологии ССС у плода в перинатальном периоде посвящены единичные работы, поиск и внедрение скрининговых маркеров диагностики кардиоплацентарной недостаточности (КПН) позволят выявить ранние маркеры данной патологии, улучшить состояние здоровья новорожденных и снизить показатели перинатальной и младенческой смертности.

Цель исследования: совершенствование антенатальной диагностики кардиоплацентарной недостаточности на основе изучения механизмов формирования маточно - плодово - плацентарного кровотока при беременности высокого риска.

Задачи исследования, поставленные в работе:

1. Изучить причины развития субкомпенсированной и декомпенсированной форм плацентарной недостаточности в акушерской практике (ретроспективное исследование).

2. Определить состояние маточно - плацентарного кровотока, ангиогенеза и гормональной функции плаценты и их влияние на развитие плода при плацентарной недостаточности без признаков сердечной недостаточности у плода.

3. Оценить состояние маточно - плацентарного кровотока, ангиогенеза и гормональной функции плаценты и их влияние на развитие плода при плацентарной недостаточности с признаками сердечной недостаточности у плода.

4. Определить состояние сердечно - сосудистой системы плода и возможные механизмы ее изменения при плацентарной недостаточности без признаков сердечной недостаточности у плода.

5. Определить состояние сердечно - сосудистой системы плода и возможные механизмы ее изменения при плацентарной недостаточности и с признаками сердечной недостаточности у плода.

6. Установить взаимосвязь между состоянием маточно - плацентарного кровотока, параметрами сердца и его функцией у плода и морфологическим состоянием последа.

7. Уточнить алгоритм диагностики нарушений маточно - плацентарного кровотока и развития плацентарной недостаточности с кардиальной патологией у плода.

Научная новизна:

Проведенное комплексное исследование маточно-плацентарного кровотока у женщин с I триместра беременности позволило проанализировать особенности формирования плодово- плацентарного кровотока как у женщин с нормально протекающей беременностью, так и при беременности, осложненной плацентарной недостаточностью.

Нарушения кровотока в спиральных артериях (СпА), межворсинчатом пространстве (МВП) являются прогностически важными и значимыми для диагностики сердечной недостаточности плода с 20 недель беременности.

В результате проведения ЭХО - КГ плода выявлены патогенетические факторы формирования патологии сердца плода и последовательность процессов развития сердечной недостаточности.

Нами установлены две стадии развития КПН. В стадию компенсации в группе с плацентарной недостаточностью (1 стадия) отмечали уменьшение конечного диастолического объема правого желудочка плода без изменения его функции. В стадию субкомпенсации (II стадия) наряду с уменьшением конечного диастолического объема правого желудочка дополнительно снижается фракция выброса. Эти признаки свидетельствуют о повышенной нагрузке на правые отделы и начальных признаках формирования КПН.

Практическая значимость:

Выявлены параметры размеров и функции сердца плода при развитии у него сердечной недостаточности, тяжесть которых определялась нарушениями маточно-плодово-плацентарного кровотока.

Оценка нарушений кровотока в маточно- плодово- плацентарном бассейне позволила установить группы риска по формированию плацентарной недостаточности (ПН) с 12 недель беременности. Диагностика кардиоплацентарной недостаточности (КПН) возможна с 20 недель беременности методом ЭХО - КГ. Установленные факты позволили внести дополнения в алгоритм обследования данных женщин, позволяющих диагностировать нарушения функции сердца у плода.

Нами предложено в I триместре измерение кровотока в СпА и МВП, а с 2022 недель беременности проведение ЭХО-КГ плода. При обнаружении нарушения кровотока в 12 недель беременности в СпА и МВГ1, целесообразно обязательное проведение ЭХО-КГ в сроки 20-22 недели беременности с оценкой конечного диастолического объема (КДО) и фракции выброса (ФВ) как правых, так и левых отделов сердца. Отсутствие изменений со стороны сердца плода, тяжесть которых определяется нарушениями МППК, свидетельствует о наличии только плацентарной недостаточности у беременных. Снижение КДО и ФВ как левых, так и правых отделов сердца плода характеризует наличие кардиоплацентарной недостаточности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Патология формирования маточно-плодово-плацентарного кровотока с ранних сроков беременности имеет решающее значение в развитии осложнений беременности и определяет ее исход как для матери, так и плода.

2. Прогрессирующие нарушения кровотока в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве приводят к развитию плацентарной недостаточности и сердечной недостаточности у плода.

3. Оценка показателей центральной гемодинамики у плода с ранних сроков беременности позволяет прогнозировать риск основных осложнений беременности и заболеваемость новорожденного.

Внедрение результатов исследования в практику:

Полученные данные внедрены в работу консультативно -диагностического отделения Сургутского клинического перинатального центра, акушерского стационара (акушерское обсервационное отделение, акушерское физиологическое отделение, акушерское отделение патологии беременных) Сургутского клинического перинатального центра.

Апробация диссертации:

Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на II Всероссийской научно-практической конференции «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010); IV Съезде Российского общества детских патологов (Выборг, 2010); X Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные клинические аспекты здоровья человека на Севере» (Сургут, 2010); I Международной конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, РУДН 2011); III эмбриологическом симпозиуме всероссийского научного медицинского общества анатомов, гистологов, эмбриологов Югра-эмбрио-2011 «Закономерности эмбрио-фетальных морфогенезов у человека и животных» (Ханты-Мансийск, 2011).

Декларация личного участия автора:

Автором самостоятельно проведен анализ литературы по профилю диссертационного исследования. Лично проведена обработка историй родов для ретроспективного и проспективного исследований. Проводился прием пациенток в I, II (двукратно) и III триместрах беременности для проведения ультразвуковой диагностики и ЭХО - КГ плода, начиная со II триместра. Автором произведена статистическая обработка данных. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 80%.

Публикации результатов исследования:

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО РФ—9 статей.

выводы

1. У женщин с субкомпенсированной формой плацентарной недостаточности до наступления беременности наблюдалось учащение анемии II-III степени в 5,9 раза, заболеваний почек в 5,1 раза, гинекологических заболеваний в 3,7 раза по сравнению с группой здоровых женщин (р<0,01). Наступившая беременность приводила к учащению анемии II-III степени в 16,5 раза, заболеваний почек в 11 раз, по сравнению с группой здоровых женщин (р<0,01).

У женщин с декомпенсированной формой плацентарной недостаточности до беременности чаще в 3,2 раза диагностировали анемию II-III степени, заболевания почек чаще в 7,9 раза, гинекологические заболевания в 4 раза чаще в сравнении с группой здоровых женщин (р<0,01). На фоне беременности у этих женщин анемию II-III степени наблюдали в 20,5 раза чаще, заболевания почек чаще в 13,7 раза в сравнении с группой здоровых беременных (р<0,01). 2. При плацентарной недостаточности без признаков сердечной недостаточности у плода с 10 -12 недель беременности в межворсинчатом пространстве наблюдали повышение индекса резистентности в 1,2 раза и систолодиастолического отношения в 1,1 раза (р<0,05). В спиральных артериях - - отмечали- "повышение" "индекса" "резистентности и систолодиастолического отношения в 1,1 раза (р<0,05), сохраняющееся до 30 недель беременности. Одновременно в 1,2 раза (р<0,01) происходило повышение пульсационного индекса вены. Эти изменения свидетельствовали о нарушении первичной и вторичной волны инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии. В 16 недель беременности выявлено повышение уровня тромбоксана в 1,3 раза (р<0,05) в сравнении с группой контроля.

3. При наличии плацентарной недостаточности и признаков сердечной недостаточности у плода с 10-12 недель беременности отмечали повышение индекса резистентности в межворсинчатом пространстве в 1,3 раза, систолодиастолического отношения в 1,2 раза (р<0,01). В спиральных артериях произошло повышение индекса резистентности и систолодиастолического отношения - в 1,2 раза (р<0,01), сохраняющееся до 30 недель беременности. При исследовании кровотока на трикуспидальном клапане у плода наблюдали повышение показателя поздней диастолической скорости (пик А) в 1,1 раза (р<0,01). В 16 недель беременности выявлено повышение уровня простациклина в 1,3 раза (р<0,05) в сравнении с группой контроля. Отсутствие достоверных различий при исследовании гормонов (эстриола и кортизола) в системном кровотоке свидетельствовало о преимущественном значении нарушений плацентарного кровотока в патогенезе развития сердечной недостаточности у плода.

4. При плацентарной недостаточности без признаков сердечной недостаточности у плода на трикуспидальном клапане в 11-12 недель беременности наблюдали повышение показателя поздней диастолической скорости кровотока в 1,1 раза (р<0,01), что свидетельствовало о функциональной нагрузке на правый желудочек плода. В 16 недель беременности этот показатель был также повышен в 1,2 раза (р<0,01), но с 20 недели беременности достоверных его изменений не обнаружено (р>0,05). Одновременно в 20 недель беременности произошло достоверное уменьшение размера ширины правого желудочка в 1,2 раза (р<0,01), при сохранении нормальных показателей гемодинамики сердца плода. . — -

5. Плацентарная недостаточность с признаками сердечной недостаточности у плода с 20 недель беременности сопровождалась уменьшением ширины левого желудочка в 1,4 раза, левого предсердия в 1,2 раза (р<0,01). Одновременно происходило снижение функции левого желудочка, выражающееся в снижении конечного диастолического объема в 2,3 раза (р<0,01), ударного объема в 2,9 раза (р<0,01), фракции выброса в 1,3 раза (р<0,01). Фракция выброса правого желудочка также была снижена в 1,2 раза (р<0,01). Описанные изменения сохранялись до 30 недель беременности (Р<0,01).

6. Нами установлено, что в 10-12 недель беременности возрастает периферическое сопротивление в спиральных артериях, сопровождающееся повышением сопротивления в межворсинчатом пространстве (г5= 0,567; р<0,05). Одновременно происходило снижение скорости сокращения предсердной систолы в венозном протоке при повышении периферического сопротивления в межворсинчатом пространстве (гу=- 0,557; р<0,05). Повышение сопротивления в сосудах межворсинчатого пространства приводило к увеличению массы последа (гу= 0,635; р<0,05). Во всех случаях имелась достоверная средней силы связь (р<0,05).

7. Нами доказана целесообразность дополнения стандартного протокола ультразвукового исследования плода (приказ МЗ РФ от 28.12.2000 г. №457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» в 11-12 недель беременности измерением индекса резистентности и систолодиастолического отношения в межворсинчатом пространстве и спиральных артериях с 10-12 недель. Повышение данных показателей будет являться признаками формирования плацентарной недостаточности у плода. Данной группе женщин рекомендовано проведение ЭХО - КГ плода в 20 и 30 недель беременности. При выявлении у них изменений в виде снижения фракции выброса и ударного объема необходимо включить их в группу риска развития кардиальной патологии у плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включить в протокол ультразвукового исследования в скрининговые сроки беременности (11-12; 20-22 и 30-32 недели беременности) оценку гемодинамики с проведением расширенной допплерометрии и изучением индексов (ИР и СДО) в межворсинчатом пространстве, спиральных артериях, венозном протоке (ИВП, ПИВ Впр) и скорости кровотока на трикуспидальном клапане.

2. На основании полученных результатов выявить группу риска по развитию кардиоплацентарной недостаточности у плода, а также высокому риску по развитию ЭГЗ, таких как анемия II-III степени, заболевания почек.

3. В сроки беременности 20 и 30 недель у пациенток группы риска в протокол исследования следует ввести изучение размеров и объема надпочечников плода, а также ЭХО-КГ плода, что поможет определить изменения со стороны сердечно-сосудистой системы как линейных параметров, так и функциональные изменения в виде снижения фракции выброса, ударного объема как правых, так и левых отделов сердца.

4. После родоразрешения у новорожденных группы риска рекомендовано проведение тщательного клинического обследования с измерением - - - артериального-давленйя'и"проведением эхокардиографии.

5. Дети из группы риска подлежат наблюдению в течение первого года жизни в отделении катамнеза с постоянным мониторированием состояния ССС.