Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Прогнозирование эстетических результатов лечения больных с полным отсутствием зубов

КАНУННИКОВА Светлана Вадимовна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭСТЕТИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

0034Э2522

003492522

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Цимбалистов Александр Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, доцент Васильев Алексей Викторович

Доктор медицинских наук профессор Ряховский Александр Николаевич

Ведущая организация: Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Защита состоится 2010 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.089.03 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, улица Кирочная, Д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)

Автореферат разослан «¿^2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета ..

доктор медицинских наук, доцент О.В. Мироненко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Демографические процессы, происходящие в обществе, ведут к возрастанию числа лиц пожилого возраста. Несмотря на возрастные изменения в зубочелюстном аппарате, человек не намерен отказываться от приятного внешнего вида, отвечающего сформировавшимся в обществе эстетическим нормам.

Индивидуальная внешность человека формируется на протяжении всей его жизни. Изменения в зубочелюстном аппарате отражаются на лице большинства людей, зачастую приводя к преждевременным проявлениям признаков старения. У пациентов пожилого возраста отмечаются необратимые процессы, связанные с функциональным и психологическим здоровьем объединенные в понятие "геронтостоматология" (Усманов И.Р., 2005). Патологические процессы в зубочелюстной системе, возникающие при полной потере зубов, в 100% случаев приводят к снижению высоты нижнего отдела лица, изменению функционального состояния мышц челюстно-лицевой области, дисфункции ВНЧС, нарушению топографо-анатомических взаимоотношений (Дойников А.И., 1982; Хватова В.А., 1982; Калинина Н.В., 1990, Копейкин В.Н., 1993, Каламкаров Х.А.,1995, 1997, Арутюнов A.C., 1998Hayakawa,Gomes V.N.,2006),.

Полное отсутствие зубов у людей возрастной группы старше 60 лет наблюдается в 25% случаев (Безруков 1998; Копейкин В.Н., 2001). Число лиц полностью утративших зубы на 1000 населения в возрасте 60 лет и старше составляет 248,1, т.е. каждый четвертый человек беззубый (Трезубов В.Н.,2001). По данным И.КЛуцкой (2005), из 1806 больных, обратившихся в клинику ортопедической стоматологии, полностью отсутствуют зубы в возрасте 50-59 лет у 5,6%; 60-69- 9,9%; 70-79-29,5%; после 80 лет -40,2%. Отсутствие зубов ведет к утрате жизненно важных функций, изменению внешности, что приводит к изменению психоэмоционального состояния (Davidoff А., Winkler S., 1972).

Известно, что внешняя привлекательность дает определенные преимущества в социальной среде. При фиксации полных съемных протезов происходит изменение лица пациента, оно может быть как положительным, так и крайне негативным (Kurt Fiedler, 2006).

В настоящее время установлено, что функциональная ценность протеза зависит от многих факторов: клинической анатомии беззубого рта, способа получения оттисков, моделирования протеза, психологического состояния больного (Танрыкулиев П., 1988). Вопросу повышения качества полных съемных протезов посвящены работы ряда исследователей (Курляндский В.Ю., 1978, Каламкаров Х.А., 1980; Брагин Е.А. 1998; Трезубов В.Н.,2001; Статовская Е.Е., 2003,; Allard J.C., Moussean P., 1991). До недавнего

времени ортопедическое лечение при полном отсутствии зубов предполагало лишь восстановление функции (Перегудов А.Б., 2006), а многие эстетические проблемы оставались нерешенными. На этапе сдачи протезов у пациента могут возникнуть претензии по поводу изготовленной конструкции, что в практике именуется феноменом "необоснованности ожиданий" (Перегудов А.Б., 2006). Причиной возникновения подобной ситуации является недостаток знаний принципов эстетической диагностики, что приводит к проблемам в общении с пациентами (Гольдштейн Р., 2003). В то же время значительная атрофия костей лицевого черепа, мускулатуры, ухудшает условия для проведения восстановительных мероприятий, что приводит к ограничениям возможности достижения высоких эстетических результатов (Воронов А.П. 2006; Загорский В.А. 2008). Расширение диагностических обследований, выбор адекватной тактики лечения, учет возрастных особенностей костных структур и мягких тканей челюстно-лицевой области позволяют добиться предсказуемого эстетического результата.

Таким образом, проведение комплексной оценки строения черепа и толщины мягких тканей в фиксированных точках, определение вклада мягкотканных структур в усилении дисгармонии или нормализации эстетических параметров лица представляется актуальным.

Цель исследования: Определение влияния мягкотканных структур на коррекцию лицевых признаков в процессе лечения больных с полным отсутствием зубов

Задачи исследования

1. Установить направленность изменений объема мягких тканей лица в результате утраты зубов у больных с мезоцефальным типом строения черепа в возрастной группе 60-74 года

2. Определить характер изменений объема мягких тканей лица в результате ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов

3. Выявить устойчивые параметры челюстяо-лицевой области неизменяющиеся после восстановления межальвеолярного расстояния и оценить вклад мягких тканей в гармонизацию лица

4. Создать модель прогноза эстетических результатов ортопедического лечения больных с полной утратой зубов, учитывающую объем мягких тканей и динамику изменений лицевых признаков

Научная новизна. Определена совокупность фиксированных мяпсотканых точек, в которых толщина мягких тканей подвергается наибольшим изменениям в процессе потери зубов и восстановления межокюпозионных взаимоотношений. Разработан метод оценки толщины мягкотканных структур. Предложен способ оценки эстетической составляющей ортопедического лечения на основании анализа исходных клинических данных. Практическая значимость работы

Оценка состояния мягких тканей лица позволяет оценить их участие в изменении гармонии лица до и после рационального ортопедического лечения. Это дает возможность определить параметры лица, подвергающиеся коррекции во время лечения, а так же позволяет избежать неоправданных ожиданий результатов ортопедического лечения. Комплекс объективного обследования больных с полным отсутствием зубов позволяет, с помощью набора методик и устройств, планировать индивидуальный подход к больному, повысить качество диагностики и лечения в клинике ортопедической стоматологии. Положения, выносимые на защиту

1. В результате полной утраты зубов и последующего ортопедического лечения толщина мягких тканей лица в фиксированных точках изменяется разнонаправлено.

2. Наибольшей устойчивостью к коррекции межальвеолярного расстояния обладает взаиморасположение эстетических горизонталей.

3. Совокупная оценка состояния мягких тканей, угловых и линейных параметров лица позволяет прогнозировать возможность коррекции отдельного лицевого признака и эстетические результаты лечения.

Личный вклад автора.

Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы, сформулированы цель и задачи исследования, выработана методология выполнения работы. Проведен сбор клинического материала, статистическая обработка полученных данных, интерпретация полученных результатов, сформулированы выводы исследования. Проведена клиническая апробация предложенного измерительного прибора при лечении больных с полным отсутствием зубов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XI съезде стоматологической ассоциации России (Москва, 2006), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2007), XIII и XIV Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2008), XXI Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы стоматологии" (Москва, 2009). Диссертация

представлена на заседании кафедры ортопедической стоматологии и проблемной комиссии "Стоматология" ГОУ ДПО СПбМАПО (2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, две из них опубликованы в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов исследований. Получено 2 патента РФ на изобретение.

Внедрение в практику. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии СПб МАЛО и внедрены в практическую деятельность ортопедического отделения стоматологическиой поликлиники №20, стоматологической клиники "Римед".

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения; иллюстрирована 48 таблицами, 45 рисунками. Библиографический указатель содержит 223 наименования, включая 121 отечественный и 102 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

Обследован 81 больной (35 мужчин, 46 женщин) с полной потерей зубов в возрасте от 64 до 74 лет, которые проходили лечение на кафедре ортопедической стоматологии СПб МАЛО. Ортопедическое лечение основной группы больных проводилось согласно протоколу ведения больных с полным отсутствием зубов от 16 сентября 2004года. Контрольную группу составили 45 человек с фиксированной высотой прикуса.

Использованы клинические методы исследования (вербальные, визуальные, мануальные) и параклинические (инструментальные, рентгенологические). Состояние зубочелюстной системы больных оценивали по наличию жалоб, данным анамнеза заболевания и жизни, результатам объективного осмотра и специальных методов исследования. Учитывались данные о проводимых ранее операциях на лице или повреждениях зубочелюстной системы. Методы и объем исследования приведены в табл.1.

Таблица I

Методы исследования

Метод исследования Количество больных

Антропометрическая оценка лица 126 обследованных

Фотограмметрическая оценка лицевых признаков 113 обследованных

Оценка строения костных и мягких тканей лица по боковой ТРГ 15 человек контрольной группы, 50 человек основной группы

Оценка строения мягких и костных структур по данным спиральной компьютерной томографии 30 человек контрольной группы, 31 человек основной группы

Измерение толщины мягких тканей лица в фиксированных точках зажимным измерительным инструментом 126 обследованных

Составление плана лечения и ортопедическое лечение 61 больной

Оценка результатов лечения на основании анализа изменений динамических лицевых параметров 81 больной

Оценка результатов лечения с помощью параметрических и непараметрических статистических методов 126 обследованных

Во время внешнего осмотра оценивали признаки, характерные для конституциональной принадлежности к мезоцефальному типу. Оценку состояния кожных покровов осуществляли ротационно-компрессионным тестом. Осмотр полости рта проводили с помощью набора инструментов фирмы CANDULOR. Оценку состояния костной ткани верхней и нижней челюстей и состояния слизистой оболочки рта проводили на основании осмотра и определения степени атрофии по классификации И.М. Оксмана (1967). Оценку толщины мягких тканей лица в фиксированных кожных антропометрических точках Supradentale (sd), Infradentale 1 (id 1), Jugaalveolare (fa)), Zigomaxillare (zm), Modiolus (md) проводили с помощью зажимного измерительного инструмента.

Телерентгенографию лицевого и мозгового черепа производили в боковой проекции, на пленке размером 24*30 см особой чувствительности (Kodak Lanex Medium Extraoral Imaging Screens, Eastman Company, New York.) на аппарате Cranex 3+ ceph, (Soredex Company, Finland). При анализе телерентгенограмм измерение производили относительно основных плоскостей (франкфуртская горизонталь, передний отдел основания черепа, вестибулярная плоскость) (Ленленгольц, 2001). В процессе работы оценены угловые параметры, характерные для мезоцефального типа черепа.

На основе результатов спиральной компьютерной томография осуществляли расчет угловых и линейных показателей лицевого скелета в боковой и прямой проекциях с помощью построения реконструкций для изучения изменений лицевых параметров при полной потере зубов до и после рационального ортопедического лечения, на компьютерном томографе Light Speed'Plus 4.0 фирмы "General Electric".

При фотостатическом методе исследования фотографии лица в анфас и профиль получали до и после ортопедического лечения. Расчет параметров производили по определенной схеме при помощи программы автоматизированного метрического анализа фотографий лица "ГАРМОНИЯ" (авторы Дмитриева О.В., Фадеев P.A., Трезубов В.Н., свидетельство об официальной регистрации программного средства №2002610823 от 27.0S.2002). Идентичные параметры регистрировали до и после ортопедического лечения и сопоставляли между собой. При помощи штангенциркуля измеряли контрольное расстояние между промаркированными антропометрическими точками ("Kgl-sn" или "Кп-sn"). Расчет линейных параметров производили в соответствии с реальными размерами лица человека (Дмитриева О.В., 2002).

Больным проведено комплексное клиническое и параклиническое обследование в процессе которого в группах оценена толщина мягкотканных структур в фиксированных точках, измерены угловые и линейные параметры черепа, проведен антропометрический и фотограмметрический анализ лицевых параметров. В основной группе больных обследование проводилось до и после рационального ортопедического лечения.

Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel, и пакета прикладных программ по статистической обработке данных Statistica for Windows с применением множественного корреляционного, регрессионного и дискриминантного анализов.

Результаты исследования В результате исследования выявлены статистически значимые различия между показателями в группах обследованных лиц.

Определена толщина мягких тканей в фиксированных накожных точках (Рис.1).

! Рис. 1 Проекции точек измерения на лице

В группе обследованных женщин установлено, что потеря зубов сопровождается уменьшением толщины мягких тканей в точках: Modiollus left, Modiollus right, Jugaalveolare left, Jugaalveolare right, увеличением толщины в точках Zigomaxillare left, Zigomaxillare right, Infradentale 1, Supradentale. Между контрольной и основной группами обследованных до рационального ортопедического лечения наблюдаются статистически значимые отличия в толщине мягких тканей во всех исследуемых точках, за исключением Supradentale.

' В результате обследования выявлены статистически значимые отличия толщины

мягких тканей у пациентов контрольной и основной групп мужчин в следующих точках Infradentale 1, Zigomaxillare left, Zigomaxillare right, Jugaalveolare right, Supradentale. В I результате потери зубов в группе обследованных мужчин отмечено увеличение значений

толщины мягких тканей в основной группе по сравнению с контрольной в точках Zigomaxillare left, Zigomaxillare right, Infradentale 1, и уменьшение Modiollus left, Modiollus right, Supradentale, Jugaalveolare right.

После рационального ортопедического лечения статистически значимые отличия в толщине мягких тканей между контрольной и основной группами пациентов как мужского, так и женского пола не наблюдаются, за исключением точки Jugaalveolare left в группе мужчин.

Анализ полученных данных, позволил установить преобладание толщины мягких тканей в большинстве фиксированных точек в группе обследованных мужчин как до, так и после рационального ортопедического лечения, что согласуется с данными,

!

полученными другими исследователями (Liggett J., 1974,Formby WA, Nanda RS, Currier GF.1994, Bondevik 0..1995, Virgilio F. Ferrario, Sforza Ch., 2003). В исследуемой возрастной группе отмечено статистически значимое отличие толщины мягких тканей между лицами мужского и женского пола в следующих фиксированных точках Infradentale 1, Supradentale, Jugaalveolare left, Jugaalveolare right.

В точке Zigomaxillare left, righ отмечена увеличенная толщина мягкотканных структур в основной группе женщин до лечения в сравнении с аналогичной группой мужчин. После лечения отличие нивелируется. Все выше описанные изменения свидетельствуют о перераспределении мягкотканных структур, как при потере фиксированной высоты прикуса, так и после рационального ортопедического лечения.

В исследуемой возрастной группе отмечено достоверно незначимое увеличение толщины мягких тканей в точках. zm, ja. Для исследуемой точки md за диапазон среднестатистических значений приняты данные полученные на основании обследования контрольной группы. Объективным диагностическим признаком восстановления межчелюстных соотношений является изменение высоты нижнего отдела лица. На наш взгляд, этот показатель лежит в основе перемещений всех мягкотканных структур в процессе лечения. Изменение положения нижней челюсти сопровождается изменением черепных угловых показателей SNB,ANB, что согласуется с данными Yalcin Ciftci, Ilkan Kocadereli (2004). Так, в группах обследованных величины выше приведенных угловых показателей достоверно отличаются (р<0,05) в основной группе обследованных мужчин и женщин до и после лечения. Достоверно значимой зависимости данного показателя от пола обследованных не установлено (р>0,05). Корреляционный анализ не выявил стойких корреляционных связей между изменением углов SNB, ANB и динамикой изменений мягкотканных структур в отдельно взятых исследуемых точках. Для изучения восприятия внешности мы использовали количественные параметры, что согласуется с работами ряда авторов (Трезубов В.Н., 1971, 2001; Переверзев В .А. 1974; Грюсер 1995; Халдеева Н.И., 2005). Клинически выявлено неравномерное распределение морщин лица после потери зубов, усиление выраженности естественных складок. Отмечается различный характер изменений лица у беззубых больных, что не противоречит данным других авторов (Карлова М.И., 1991; Трезубов В.Н., 2001; Кибалко А.П., 2007). На основании оценки клинических вариантов проявлений полной потери зубов, нами выделены лицевые признаки наиболее часто подвергающиеся изменениям у большинства обследованных больных при потере зубов и восстановлении межальвеолярной высоты в процессе ортопедического лечения. Так, изменения губ реализуются за счет изменения ширины рта, длины фильтрума, высоты верхней и нижней губ, расхождения межгубной и

межангулярной линий относительно друг друга. По результатам антропометрического анализа выявлено достоверно значимое отличие выше приведенных параметров в основной группе больных до и после лечения (р<0,05). После восстановления межальвеолярной высоты достоверно значимых отличий этих параметров между контрольной и основной группами не выявлено (р>0,05). Сравнительная оценка лицевых признаков у лиц различного пола позволила выявить, что ширина рта преобладает в группе женщин. У мужчин отмечается увеличенное значение показателей высоты верхней и нижней губ, а так же длины фильтрума.

По результатам фотограмметрии, оценивалось соотношение горизонтальных линий, влияющих на восприятие эстетики лица во фронтальной плоскости. Изучено положение межзрачковой линии, линии соединяющей углы глаз, межгубной линии, межангулярной линии, срединной линии лица. Установлено, что взаимное расположение эстетических горизонталей не зависит от пола (р>0,05) (Рис. 2).

При оценке взаиморасположения межгубной и межангулярной линий выделено 3 варианта их возможного взаимоотношения: 1- линии совпадают; 2- не совпадают, но параллельны; 3- не совпадают и не параллельны. Эстетически благоприятными мы считали 1 и 2 варианты. Неудовлетворительное, в эстетическом плане, расположение линий выявлено в 13,58% случаев обследованных. У 17 (20,99%) пациентов основной группы изменений взаиморасположения линий до и после лечения не выявлено. В основной группе женщин после лечения не совпадали, но были параллельными межгубная и межангулярная линии в 52,52% случаев, такое же расположение линий выявлено в группе мужчин в 62,86% наблюдений. В 23,91% случаев в основной группе женщин и в 31,43% наблюдений в основной группе мужчин после лечения зафиксировано совпадение межгубной и межангулярной линий.

Рис. 2 Взаиморасположение эстетических горизонталей и вертикалей

Во взаиморасположении межгубной и межглазничной линий выделено 4 возможных варианта: 1- линии разнонаправлены относительно срединной линии лица; 2- линии однонаправленно не перпендикулярны к срединной; 3- одна из линий перпендикулярна к срединной; 4- обе линии перпендикулярны к срединной. Эстетически благоприятными мы считали 2 и 3 варианты. Четвертый вариант взаимного расположения нами выявлен не был. Неудовлетворительное в эстетическом плане взаиморасположение межгубной и межглазничной линий зафиксировано у 24 (29,63%) больных после лечения. В основной группе, как женщин, так и мужчин наблюдается достоверно значимое изменение положения межгубной линии относительно срединной линии лица до и после лечения (р<0,001). В группе обследованных мужчин горизонтальные эстетические линии измененяют положение в большем проценте случаев. Так, несовпадение и непараллельное расположение межгубной и межангулярной линии в группе обследованных мужчин составляет 51,43% случаев до лечения и 5,71% случаев после лечения; в группе женщин 41,30% случаев до лечения, 19,57% случаев после лечения. Расположение межгубной и межглазничной линий разнонаправлено не перпендикулярных к срединной линии лица у мужчин до лечения наблюдалось в 25,71% случаев, после - в 5,71%; в 1руппе женщин до лечения в 32,61% случаев, после лечения-в 15,22%.

Рассмотрено отклонение срединной линии лица от проекции сагиттальной плоскости до и после лечения, оценена степень асимметрии межглазничной и межгубной линий относительно срединной линии лица. По данным В.А. Переверзева, В.В Свирина, А.П. Кибалко (2007), допустимой с эстетической точки зрения считается асимметрия 2-3 мм. в линейных величинах и 3-5° в угловых. Так, смещение срединной линии лица относительно проекции сагиттальной плоскости превышающее 5°, установлено у 15 (18,5%) больных основной группы после лечения. Статистически значимых отличий между обследованными группами мужчин и женщин не обнаружено (р>0,05). Отмечено незначительное увеличение показателя отклонения срединной линии лица от проекции сагиттальной плоскости в контрольной группе обследованных женщин в сравнении основной (р=0,047). Асимметрия расположения межглазничной линии относительно срединной линии лица превышающая 5° не зафиксирована. Асимметрия расположения межгубной линии относительно срединной линии лица превышающая 5° зафиксирована у 3 (3,7%) пациентов основной группы после лечения.

По результатам боковой ТРГ и СКТ вьщелены лицевые угловые показатели, реагирующие на ортопедическое лечение в наибольшей степени: носогубный угол, подбородочный угол, угол выпуклости мягких тканей лица, угол выпуклости скелетного профиля. По всем угловым величинам существует достоверно значимое отличие (р<0,05)

между основой группой до лечения и основной группой после лечения как у мужчин, так и у женщин. Достоверно значимых различий в исследованных параметрах по половому деморфизму не выявлено (р<0,05), однако числовой показатель углов выше в группе женщин, что не противоречит данным других авторов (Трезубов В.Н., 1971; 2001; РогеЬегя С.М., 1991; В^вИага Б.Е., 1998,).

По результатам обследования обнаружено, что различные клинические случаи отличаются по совокупности изменений лицевых признаков. На основании этого проведено сравнение толщины мягких тканей в фиксированных точках в группах обследованных пациентов. В целом по выборке наблюдается значительная динамика угловых и линейных лицевых признаков. Установлено, что у пациентов с увеличенной толщиной мягких тканей по совокупности точек в процессе лечения не подвергается коррекции положение срединной линии лица относительно центра плоскости, а так же положение межгубной и межглазничной линий относительно срединной линии лица. У пациентов со сниженной толщиной мягких тканей лица положение межглазничной линии относительно срединной линии лица изменяется недостоверно.

На основании анализа динамики качественных и количественных показателей, а так же определенных особенностей в распределении мягкотканных структур после потери зубов и по итогам ортопедического лечения, нами предпринята попытка построения математических моделей с целью получения модели показателя в виде уравнения регрессии, с помощью которого возможна оценка его изменения в результате лечения. На первом этапе исследования в роли зависимой переменной выступала толщина ткани в одной из исследуемой точек, в роли независимых переменных - динамические лицевые параметры и совокупность оставшихся исследуемых точек. На основе поискового исследования созданы статистически значимые модели (р< 0,05). Наибольшей информационной способностью 78% обладает модель для параметра толщины в точке тс1. На наш взгляд, прогнозирование изменения толщины мягких тканей не имеет большого практического значения, вследствие непредсказуемого результата изменения толщины в других точках, так как неучтенные факторы преобладают по силе воздействия. На втором этапе исследования создавались математические модели изменения лицевых признаков в зависимости от динамики толщины мягких тканей в фиксированных точках. Полученные модели имеют низкую информационную способность, менее 40%. Таким образом, мягкотканный компонент, несомненно, оказывает влияние на изменение лицевых признаков, но только в совокупности с другими, неучтенными в данной модели признаками. На третьем этапе исследования на основе совокупной оценки данных о мягкотканных параметрах и лицевых динамических признаках, создавались

математические модели для прогнозирования ожидаемых результатов для отдельно взятого лицевого признака. Наибольшей информационной способностью обладают модели для следующих параметров: ширина рта (70%), выпуклость мягких тканей лица (73%), высота нижнего отдела лица (85%). Данный подход позволяет при помощи линейного уравнения регрессии рассмотреть характер коррекции изучаемого параметра при изменении совокупности факторов и степени их влияния. Анализ полученных данных указывает на взаимообусловленное влияние изменения совокупности мяпсотканных характеристик и состоянии лицевых признаков в процессе лечения.

В каждом отдельном случае степень изменения лицевых признаков различна. Совокупность изменений придает лицу больного характерный вид, в котором эстетическая компонента занимает ведущую роль. В работе была рассмотрена динамика лицевых признаков подвергающихся изменениям у больных мезоцефального типа с полным отсутствием зубов в возрастной группе 60-74 года. Количественные угловые и линейные параметры изменяются по всем исследуемым признакам, но при всем этом, в результате лечения получен неудовлетворительный результат у 10 (12,3%) пациентов основной группы (N=81). На наш взгляд наиболее показательными в плане эстетической коррекции лица у больных данной возрастной группы являются параметры взаимного расположения эстетических горизонталей. Мы согласны с мнением Ахмада И. (2007), что важна общая параллельность, а не расположение единичных горизонтальных линий. Поэтому положительным считался результат при достижении максимального количества параллельных горизонталей. В табл. 4 дано процентное соотношение благоприятного с точки зрения эстетики взаиморасположения горизонталей, при условии физиологической симметрии относительно срединной линии лица.

Таблица4

Взаиморасположение эстетических горизонталей

взаиморасположение межгубной и межангулярной линий взаиморасположение межглазничной и межгубной линий

однонаправленно не перпендикулярны к срединной линии лица одна из линий перпендикулярна к срединной линии лица

совпадают 15 (71,43%) 6 (28,57%)

не совпадают, но параллельны 33 (76,74%) 10 (23,26%)

На основе предположения о параметрах для оценки эстетической составляющей ортопедического лечения при полном отсутствии зубов был применен дискриминантный анализ для решения прогностической задачи качества коррекции лицевых признаков в процессе лечения. По данным историй болезни сформирована обучающая информация, содержащая 18 признаков. В таблицу включены наиболее информативные симптомы. С помощью линейного дискриминантного анализа удалось установить ряд факторов, совокупность которых позволят предположить итог лечения с эстетической точки зрения: положительный-1 (ЛДФ0> отрицательный-2 (ЛДФг). Необходимо отметить, что точность диагностики по решающим правилам в среднем характеризуется достоверностью 93% для первой группы (хороший результат лечения) и 70% для второй группы (неудовлетворительный результат лечения). Предложенная оценка качества эстетической составляющей может быть использована в качестве дополнительной методики при планировании лечения, что позволит проинформировать пациента о возможном неудовлетворительном исходе лечения с эстетической точки зрения.

ВЫВОДЫ

1. На материале 126 клинических наблюдений пациентов возрастной группы 60-74 лет с мезоцефальным типом строения челюстно-лицевой области установлено, что в результате утраты зубов происходит достоверно значимое (р<0,05) разнонаправленное изменение толщины мягких тканей.

2. При восстановлении межчелюстных взаимоотношений определена направленность изменений толщины мягких тканей в отдельно взятых фиксированных точках (р<0,05), которая зависит от комплекса анализируемых признаков (р<0,05). Прогноз величины изменения толщины мягких тканей в отдельной точке с учетом анализируемого в работе комплекса признаков невозможен (И2< 70%).

3. После восстановления межчелюстных взаимоотношений наблюдается значительная динамика количественных угловых и линейных лицевых параметров. Вне зависимости от толщины мягких тканей лица наиболее устойчивым к коррекции количественным параметром является положение межглазничной линии относительно срединной линии лица. У больных с увеличенной толщиной мягких тканей положение срединной линии лица относительно проекции сагиттальной плоскости, а так же положение межгубной и межглазничной линий относительно срединной линии лица не изменяется.

4. Динамика изменений отдельных лицевых признаков зависит от взаимообусловленного влияния совокупности толщины мягких тканей и других лицевых признаков.

Максимальной прогностической значимостью обладают признаки длины рта (R2= 70%), выпуклости мягких тканей (R2=73%) и высоты нижнего отдела лица (R2=85%). 5. Уровень точности разработанной нами модели прогноза эстетических результатов лечения больных с полной утратой зубов , на основании совокупной оценки лицевых признаков и мягкотканных структур составляет 90%. Это подтверждается положительными эстетическими результатами лечения 81 больного, полученными в 88% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапах лечения больных с полным отсутствием зубов должна проводиться разъяснительная работа с пациентом об эстетических результатах лечения, с целью избежания эффекта "неоправданных ожиданий", как непосредственно после наложения протезов, так и по завершению процесса адаптации вследствие некоторого изменения состояния мягких тканей.

2. Прогнозирование эстетических результатов лечения пациентов с полным отсутствием зубов должно основываться на комплексном анализе состояния костных и мягкотканных структур лица.

3. Для устранения патологических асимметрий лица, обусловленных потерей межальвеолярного расстояния в результате утраты зубов, ортопедическое лечение должно предусматривать максимальное восстановление контуров мягкотканных структур характерных для возраста пациента.

4. Непосредственно после наложения протеза рекомендуется выполнение упражнений, направленных на восстановление и сохранение тонуса мышц и предупреждение дальнейшей атрофии костных структур.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Канунникова C.B. Роль лицевых признаков, определяемых в процессе ортопедического лечения / C.B. Канунникова, И.В. Войтяцкая // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции. Труды XI съезда Стоматологической Ассоциации России и VIII съезда стоматологов России. - М., 2006. - С. 259-261.

2. Войтяцкая И.В. Применение телерентгенографии как метода анализа профиля лица у пациентов с полным отсутствием зубов / И.В. Войтяцкая, C.B. Канунникова // Материалы Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии". - СПб., 2007. - С. 14.

3. Цимбалистов A.B. Использование телерентгенографии при проведении ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов / A.B. Цимбалистов,

C.B. Канунникова II Материалы научно-практической конференции с международным участием "Стоматология - вчера, сегодня, завтра". - Харьков, 2007. - С. 91-92.

4. Канунникова C.B. Изменение лицевых признаков у больных с полным отсутствием зубов / C.B. Канунникова II Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2007. - №2. - С. 26.

5. Войтяцкая И.В. Коррекция лицевых признаков у пациентов с полным отсутствием зубов при помощи рационального ортопедического лечения / И.В. Войтяцкая, C.B. Канунникова // XIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов "Новые технологии в стоматологии". - СПб., 2008. - С. 60.

6. Канунникова C.B. Коррекция лицевых признаков у пациентов с полным отсутствием зубов при помощи рационального ортопедического лечения / C.B. Канунникова // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины". - СПб., 2008. - С. 259.

7. Канунникова C.B. Комплексный метод определения суммарной высоты средней и нижней третей лица у пациентов с полным отсутствием зубов / C.B. Канунникова // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины". - СПб., 2007. - С. 335-336.

8. Войтяцкая И.В. Использование телерентгенодиагностики у пациентов с полным отсутствием зубов / И.В. Войтяцкая, C.B. Канунникова Н.В.Зинина, И.В.Шарапова // Сборник научных трудов, посвященный 25-летию стоматологической поликлиники №20 "Актуальные проблемы современной стоматологии в условиях мегаполиса". - СПб., 2008. - С. 45.

9. Цимбалистов A.B. Комплексный подход в вопросе анализа соотношения лицевых признаков у пациентов с полным отсутствием зубов / A.B. Цимбалистов, C.B. Канунникова // Труды третьего Международного форума молодых ученых и студентов "Актуальные проблемы современной науки". - Самара, 2007. - С. 95.

10. Канунникова C.B. Коррекция лицевых признаков у пациентов с полным отсутствием зубов в процессе рационального ортопедического лечения / C.B. Канунникова // Современные проблемы стоматологии пути их решения - юбилейный сборник трудов, посвященный 25-летию кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ДПО СПбМАПО. - СПб., 2008. - С. 80-83.

11. Канунникова C.B. Оценка методов измерения толщины мягких тканей челюстно-лицевой области / C.B. Канунникова, A.B. Колтунов II Материалы И

международной практической конференции "Стоматология славянских государств". -Белгород, 2008. - С. 58-59.

12. Канунникова C.B. Оценка изменений параметров мягких тканей лица и лицевого скелета у пациентов с полным отсутствием зубов после рационального ортопедического лечения / C.B. Канунникова, И.В. Войтяцкая // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. - СПб., 2008. - С. 134.

13. Войтяцкая И.В. Возможности коррекции лицевых признаков в процессе ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов / И.В. Войтяцкая, C.B. Канунникова // Сборник тезисов XXI Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы стоматологии". - М., 2009. - С. 236.

14. Цимбалистов A.B. Применение фиксированного давления для оценки толщины мягких тканей / A.B. Цимбалистов, И. В. Гайворонский, C.B. Канунникова, A.B. Колтунов // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины". - СПб., 2009. -

С. 213.

15. Цимбалистов A.B. Сравнительная оценка методов измерения толщины мягких тканей челюсшо-лицевой области / А. В. Цимбалистов, И. В. Войтяцкая, C.B. Канунникова, А. В. Колтунов // Материалы 3-й Всероссийской конференции с международным участием "Новые информационные технологии в медицине". -Волгоград: Бюллетень Волгоградского научного центра РАМИ, 2008. - Ш 3. - С. 62 - 63.

16. Войтяцкая И.В. Использование цефалометрии в практике ортопедической стоматологии / И.В. Войтяцкая, C.B. Канунникова, Н.В. Зинина // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Акад. И. П. Павлова. - 2008. - T.XV, №2 - С. 92.

17. Канунникова С.В. Применение телерентгенографического метода для определения межальвеолярного расстояния у пациентов с полным отсутствием зубов / C.B. Канунникова, Н.В. Зинина//Альманах медицины. - 2008.-№17-2. - С. 203.

18. Цимбалистов A.B. Сравнительная оценка методов измерения толщины мягких тканей челюстно-лицевой области / А. В. Цимбалистов, И. В. Войтяцкая, C.B. Канунникова, А. В. Колтунов // Материалы 14 Международной конференции челюстно-лицевых хирургов "Новые технологии в стоматологии". - СПб.,2009 - С. 212.

19. Макагонова М.Е. Использование многослойной спиральной компьютерной томографии в клинике ортопедической стоматологии / М.Е. Макогонова, Т. Н. Трофимова, А. В. Цимбалистов, И. В. Войтяцкая, Т. А. Лопушанская, Н. С. Бельчикова, Е.

О. Богданова, И. А. Гарапач, C.B. Канунникова, Р. А. Михалик // Сборник научных трудов "Невский радиологический форум 2009". - СПб., 2009. - С. 328 - 329.

20. Канунникова C.B. Возможности коррекции лицевых признаков в процессе ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов / C.B. Канунникова // Институт стоматологии. - 2009. - №4 (45). - С. 44-45.

21. Пат.78653 Российская Федерация. МПК А61В 5/103 (2006.1). Устройство для определения размеров мягкотканных структур. / Канунникова С.В, A.B. Колтунов, A.B. Цимбалистов, И.В. Войтяцкая, И.В. Гайворонский . - №¡2008128049/22; заявл. 09.07.2008; опубл. 10.12.2008//Бюл,- 2008.-№34.-2с.: ил.

22. Пат. 78649 Российская Федерация. МПК А61В 5/00 (2006.1).Устройство для измерения прочности биологических объектов. / А. В. Колтунов, A.B. Цимбалистов, И.В. Гайворонский, М.В. Ромашкин-Тиманов, C.B. Канунникова. - №2008128051/22; заявл. 09.07.2008;опубл. 10.12.2008//Бюл.- 2008.-№34.-2с.:ил.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПбМАПО - Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последипломного Образования

РФ - Российская Федерация

ТРГ - телерентгенограмма

СКТ - спиральная компьютерная томография

ВЧ - верхняя челюсть

НЧ - нижняя челюсть

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

АОЦО - аппарат для определения центрального соотношения челюстей

md - мягкотканая точка modiolus

id 1- мягкотканая точка infradentale

sd - мягкотканая точка supradentale

ja - мягкотканая точка jugaalveolare

zm - мягкотканая точка zigomaxillare

ПК - профессиональный компьютер

ЛКФ - линейная классификационная функция

ЛДФ - линейная дискриминантная функция

Подписано в печать 11.02.2010. Формат 60X84/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 15. Типография СПбМАПО. 191015, СПб., Кирочная ул., д.41.