Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Совершенствование ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов при выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей

Тлустенко Владимир Станиславович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ ПРИ ВЫРАЖЕННОМ ПРОГЕНИЧЕСКОМ СООТНОШЕНИИ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ОЕЗ :::9

Самара 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Садыков Мукатдес Ибрагимович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Никитин Александр Александрович доктор медицинских наук, профессор Трунин Дмитрий Александрович

Ведущая организация:

ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России, г. Москва

/ /

Защита состоится «/£3>- сМ&хт^ 2009 г. в /О часов на заседании

диссертационного совета Д ^(Ж.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «чУ_»

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Потребность в полном съемном протезировании среди больных в возрасте от 44 до 74 лет составляет 15 - 46% (Копейкин В.Н. с соавт., 1993; Курбанов O.P., 2002; Кандейкина Н.В., 2001, 2004 и другие). Несмотря на большое количество работ по усовершенствованию клинических и лабораторных этапов изготовления полных съемных протезов остается достаточно много нерешенных задач. Это подтверждается данными рада авторов (Танрыкулиев П.Т., 1988; Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990; Копейкин В.Н., 1993; Рединов И.С., 2000; Свирин Б.В., 2005; Садыков М.И., 2002,2004; Цимбалистов A.B., 2004; Абрамович A.M., 2005 и другие), согласно которым до сих пор от 20 до 28% больных не пользуются полными съемными протезами по различным причинам.

На полноценное восстановление функции жевания, речи и эстетики, а также на степень атрофии беззубых челюстей прямое влияние оказывает способ конструирования искусственных зубных рядов в полных съемных протезах (Марков Б.П., 2001; Миргазизов М.З., 2004; Лебеденко И.Ю., 2005; Воронов А.П., 2006; Zitzmann M.U. et al., 2001; Buangtovanni A., 2005; Marxkors R., 2005). Особые трудности представляет ортопедическое лечение больных при прогеническом соотношении беззубых челюстей, которое встречается довольно часто и составляет в пределах 22,6 - 50% случаев среди больных с полным отсутствием зубов (Заксон M.JL, 1986; Танрыкулиев П.Т., 1988; Шелеметев C.B., 2006; Nishimura R. et al., 2006).

Однако вопрос протезирования больных при выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей, обусловленным аномалиями развития челюстей или атрофическими процессами, до настоящего времени изучен недостаточно (Полонейчик Н.М., 2000). Отсутствует сравнительная оценка состояния тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов в зависимости от методики постановки фронтальных искусственных зубов.

Предложены различные способы постановки искусственных зубов в полных съемных протезах при выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей, допускающие установку фронтальных групп зубов в прогении, но с созданием контакта между зубами (Гаврилов Е.И., Щербаков A.C., 1984; Загорский В.А., 2008; Tanser G., 1979; Caesar H., 2002; Wisser W., 2003), или конструирование искусственных зубных рядов аналогично расположению естественных зубов у больного до их удаления для обеспечения стабилизации протезов и нормальной речевой функции (Нападов М.А., Сапожников A.JL, 1972; Василенко В.М., 1994; Саввиди К.Г., 2007; Ulrich Е., 1977; Cour R., 2001; Okuma К. et al., 2004).

Научно-практическая значимость проблемы ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов, в том числе при выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей, высокий процент отрицательных результатов протезирования, прогрессирующая атрофия тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов, отсутствие единого мнения о методике постановки искусственных зубов в зависимости от степени

выраженности прогенического соотношения беззубых челюстей, недостаточное количество дополнительных методов исследования при протезировании этого контингента больных явились научно-теоретическими предпосылками для осуществления выбранного нами диссертационного исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов при выраженном прогеническом соотношении челюстей путем усовершенствования постановки фронтальных искусственных зубов и способов контроля качества протезирования. Задачи исследования:

• выявить процент прогенического соотношения беззубых челюстей среди пациентов с полным отсутствием зубов и провести анализ степени выраженности прогении по материалам ММУ СП №3 г.о. Самара за 2003 -2007 г.г.;

• усовершенствовать способ конструирования фронтальных искусственных зубов в полных съемных протезах при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей;

• усовершенствовать способы контроля качества постановки фронтальных искусственных зубов в полных съемных протезах и восстановления функции речи после протезирования;

• изучить напряженно-деформированное состояние в системе «полный съемный протез - беззубая нижняя челюсть» при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей в зависимости от способа постановки фронтальных искусственных зубов;

• провести сравнительную оценку эффективности ортопедического лечения больных при выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей с использованием собственных усовершенствованных технологий и традиционного метода при изготовлении полных съемных протезов на основании электромиографии собственно жевательных и височных мышц, определения степени атрофии тканей протезного ложа и восстановления функции речи.

Научная новизна

Усовершенствован рентгенологический метод контроля состояния тканей протезного ложа беззубых челюстей относительно друг друга и протетической плоскости (патент РФ на изобретение №2325869 от 10.06.2008 г.), позволяющий до протезирования больных полными съемными протезами объективно оценивать по телерентгенограмме расположение твердых и мягких тканей беззубых челюстей в центральном соотношении, а также расположение альвеолярных отростков относительно протетической плоскости.

Разработан способ контроля постановки искусственных зубов в полных съемных протезах относительно ориентиров на лице и черепе больного (патент РФ на изобретение №2324456 от 20.05.2008 г.), обеспечивающий возможность коррекции установленных искусственных зубов в протезах и документального (на телеренттенограмме) сохранения информации о качестве конструирования искусственных зубных рядов.

Предложен усовершенствованный метод постановки искусственных фронтальных зубов при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей, позволяющий замедлить степень атрофии тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов и ускорить адаптацию к протезам (заявка на изобретение РФ №2008143952 от 05.11.2008 г.).

Усовершенствован способ контроля восстановления речи у больных со съемными протезами (решение о выдаче патента РФ на изобретение от 02.06.2008 г. по заявке №2006141879) для объективного контроля восстановления речи пациента, сравнения ее с эталоном произношения звуков и хранения произносимых звуков на цифровом носителе в виде аудио и графических записей в качестве врачебного, научного и юридического документов.

Научно обоснована эффективность метода конструирования искусственных фронтальных зубов в полных съемных протезах с сагиттальной щелью у больных с сильно выраженным прогеническим соотношением беззубых челюстей на основании данных электромиографии собственно жевательных и височных мышц, степени атрофии тканей протезного ложа, восстановления функции речи, анализа напряженно-деформированного состояния полного съемного протеза нижней челюсти и подлежащих тканей беззубой нижней челюсти методом конечных элементов по сравнению с традиционным методом протезирования. Практическая значимость

Метод постановки искусственных фронтальных зубов при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей с созданием сагиттальной щели позволяет замедлить степень атрофии тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов и ускорить сроки адаптации пациентов к протезам.

Разработанный способ контроля восстановления речи у больных со съемными протезами позволяет объективно оценивать речь пациента путем анализа аудио и графических записей, сравнивать ее с эталоном произношения звуков, а также обеспечивает сохранность результатов исследований.

Для проведения окклюзиографии разработано устройство, позволяющее получать и сохранять качественные окклюзиограммы.

Предложенный способ определения степени атрофии тканей протезного ложа под базисом съемного протеза позволяет оценить качество протезирования и пригодность съемных протезов для дальнейшего использования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Усовершенствованный способ контроля состояния тканей протезного ложа беззубых челюстей относительно друг друга и протетической плоскости.

2. Способ контроля постановки искусственных зубов в полных съемных протезах относительно ориентиров на лице и черепе больного.

3. Новый способ контроля восстановления речи у больных со съемными протезами.

4. Научное обоснование эффективности метода постановки искусственных фронтальных зубов в полных съемных протезах при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей с созданием уменьшенной сагиттальной щели между передними зубами. Апробация работы

Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались на III международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2007 г.), на областной научно-практической конференции по ортопедической стоматологии (Самара, 2007 г.), на заседании кафедры ортопедической стоматологии (04.XII.2008 г.), на научном межкафедральном заседании ГОУ ВПО СамГМУ с участием кафедр ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, стоматологии детского возраста и кафедры стоматологии ИПО (11.XII.2008 г.).

Реализация результатов исследования. Публикации Результаты диссертационного исследования внедрены в работу кафедры ортопедической стоматологии Самарского государственного медицинского университета, ММУ стоматологической поликлиники №3 г.о. Самара, Самарской областной клинической стоматологической поликлиники.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, три из них в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, получены два патента РФ на изобретения, патент РФ на полезную модель, положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение, Поданы 2 заявки на изобретения РФ. Связь исследования с проблемными планами

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и федеральному развитию. Номер государственной регистрации - 01200614037. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 43 рисунками. Список литературы содержит 257 источников, из них 172 отечественных и 85 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований

Для решения поставленных задач нами выявлен процент прогенического соотношения челюстей среди пациентов с полным отсутствием зубов и проведен анализ степени выраженности прогении по материалам ММУ СП №3 г.о. Самара. Применялись общеклинические и специальные методы исследования, включающие оценку состояния тканей протезного ложа беззубых челюстей относительно друг друга и протетической плоскости, определение степени атрофии тканей протезного ложа под базисами съемных

протезов, электромиографию собственно жевательных и височных мышц при максимальном сжатии челюстей и жевании ореха, окклюзиографию искусственных зубных рядов, для контроля качества постановки искусственных зубов применялась телерентгенография головы, для контроля адаптации к полным съемным протезам использовался способ контроля восстановления речи, проводилось исследование напряженно-деформированного состояния в системе «полный съемный протез - беззубая нижняя челюсть» методом конечных элементов в зависимости от способа постановки фронтальных искусственных зубов, проводились тесты на степень устойчивости полных съемных протезов на челюстях.

Нами изучены материалы стоматологической поликлиники №3 г.о. Самара по ортопедическому лечению больных, согласно которым 2327 больным изготовлены полные съемные пластиночные протезы на обе челюсти, что составило в среднем 12,2% от всех протезированных. В 2003 году - 11,9%, в 2004 году - 13,1%, в 2005 году - 11,7%, в 2006 году - 12,5%, в 2007 году -11,8%.

Мы провели анализ 961 пациента, приглашенного на прием после протезирования полными съемными протезами в стоматологической поликлинике №3 г.о. Самара на предмет соотношения беззубых челюстей и способов конструирования зубных рядов в полных съемных протезах. Среди них пациентов с прогеническим соотношением беззубых челюстей было 382 человека, что составило 40% от общего числа обследованных, из которых 210 (55%) больных были с маловыраженной прогенией, 101 (26%) - со средне выраженной прогенией, 71 (19%) - с сильно выраженной прогенией. Из них 71 пациенту с сильно выраженным прогеническим соотношением челюстей полные съемные протезы конструированы в прогении без сагиттальной щели, а остальным (311 чел.) постановка зубов произведена в ортогнатическом и прямом прикусе.

Обследование и ортопедическое лечение пациентов с полным отсутствием зубов проводили в ММУ СП №3 г.о. Самара (база кафедры ортопедической стоматологии СамГМУ).

Нами обследованы и протезированы 106 пациентов с полным отсутствием зубов обеих челюстей в возрасте 45 - 89 лет, среди них 40 мужчин и 66 женщин. В это число вошли 70 пациентов основной группы, которым осуществлялось изготовление полных съемных протезов с применением собственных усовершенствованных методов диагностики и лечения, и 36 пациентов контрольной группы, получавших ортопедическое лечение по традиционной методике. Все больные (106 человек) были с прогеническим соотношением беззубых челюстей различной степени выраженности.

Атрофические изменения беззубых челюстей классифицировали по Шредеру и Келлеру. В основной группе больных резкая атрофия альвеолярных отростков верхней челюсти (Штип) была у 53% пациентов, а на нижней челюсти выраженная атрофия альвеолярной части наблюдалась у 34% пациентов. У больных контрольной группы резкая атрофия беззубой верхней челюсти была у 56% лиц, а нижней челюсти - 39%.

Анатомо-функциональное состояние слизистой оболочки беззубых челюстей пациентов основной и контрольной групп оценивали по классификации Суппли.

Для определения выраженности прогенического соотношения беззубых челюстей пользовались классификацией M.JI. Заксона с соавт. (1986), а также учитывали классификацию З.В. Лудилиной, A.B. Могдаленко (1988). Для ортопедического лечения больных основной и контрольной групп было принято 24 (23%) лица со средне выраженной (4-6 мм) и 82 (77%) с сильно выраженной прогенией (7 - 13 мм). У 85% пациентов с сильно выраженной прогенией в анамнезе выявлена истинная прогения.

Распределение больных основной и контрольной групп в зависимости от размеров сагиттальной щели в области передних зубов представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с выраженным прогеническим соотношением беззубых челюстей в зависимости от величины сагиттальной щели в мм

Группы больных Размер сагиттальной щели (мм)

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Контрольная группа (36 чел.) Количество больных 0 2 7 2 0 4 8 6 4 3

% 0 5,6 19,4 5,6 0 11,1 22,2 16,7 11,1 8,3

Основная группа (70 чел.) Количество больных 1 5 9 2 6 10 18 7 8 4

% 1,4 7,1 12,9 2,9 8,6 14,3 25,7 10 11,4 5,7

Рабочие слепки у пациентов основной группы получали функционально-дифференцированные. Центральное соотношение челюстей определяли анатомо-физиологическим методом. Постановку искусственных зубов осуществляли в артикуляторе «PROTAR 9» (KAVO, Германия) с использованием усовершенствованной нами методики. При сагиттальной щели между вершинами альвеолярных гребней беззубых челюстей до 5,5 мм фронтальные искусственные зубы ставили в ортогнатическом и прямом прикусе; при сагиттальной щели от 6 до 7 мм передние зубы ставили в прогении, но в контакте; при сагиттальной щели от 7 до 13 мм искусственные зубы ставили в прогении, но с сагиттальной щелью между фронтальными группами зубов верхнего и нижнего полных съемных протезов, по нашей методике, что составило 53 (75%) человека из 70 больных. При этом учитывали расположение межальвеолярных линий.

Для оценки устойчивости полных съемных протезов на челюстях нами использовался метод М.С. Шварцмана и У Тей Сауна (1974), рекомендованный также Б.П. Марковым, И.Ю. Лебеденко, В.В. Еричевым (2001).

Цифровые данные обрабатывали на персональном компьютере методом вариационной статистики с использованием критерия (t) Стьюдента.

Решая поставленные в диссертации задачи, нами использованы собственные методы исследования: способ контроля состояния тканей

протезного ложа беззубых челюстей относительно друг друга и протетической плоскости; способ определения степени атрофии тканей протезного ложа под базисом съемного протеза; способ контроля постановки искусственных зубов в полных съемных протезах относительно ориентиров на лице и черепе больного; способ контроля восстановления речи у больных со съемными протезами; устройство для окклюзиографии.

Способ контроля состояния тканей протезного ложа беззубых челюстей относительно друг друга и протетической плоскости, осуществляющийся с помощью телерентгенографии, по сравнению с аналогичными методами изучения состояния тканей протезного ложа на ортопантомограммах более информативен.

Данный метод осуществляется следующим образом. После определения центрального соотношения челюстей на восковые базисы с прикусными валиками верхней и нижней челюстей со стороны протезного ложа по расположению вершин альвеолярных гребной и по середине окклюзионной поверхности верхнего валика наносят рентгеноконтрастный материал и в центральном соотношении челюстей получают боковую и прямую телерентгенографию головы, на полученых снимках проводят изучение расположения альвеолярных отростков между собой и относительно протетической плоскости для планирования хирургической подготовки альвеолярных отростков перед протезированием и конструированием искусственных зубных рядов.

Усовершенствованный нами метод использован у 30 больных основной группы.

Способ определения степени атрофии тканей протезного ложа под базисом съемного протеза применяется для определения качества протезирования и пригодности съемных протезов для дальнейшего использования, позволяя проводить идентичные исследования по срокам обследования, а также повысить точность измерений.

Способ включает снятие оттиска с помощью съемного протеза пациента в положении центральной окклюзии с использованием корригирующего материала силиконовых масс. Оттиск получают под контролем заданной силы сжатия челюстей с использованием тензодатчиков, которые располагают между боковыми искусственными зубами в области естественных жевательных центров верхнего и нижнего съемных протезов, а значение силы сжатия челюстей определяется и контролируется на регистрирующем приборе. Для проведения измерений оттиск отделяют от базиса протеза и с помощью измерительных инструментов измеряют толщину, ширину и длину оттиска, затем путем погружения оттиска в жидкость определяют его объем, толщину оггаскного материала измеряют под микроскопом («Биолам», ЛОМО) на срезах оттиска в необходимых местах.

Предложенный способ использовался у 30 пациентов основной и 27 пациентов контрольной групп для определения величины уменьшения объема тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов и степени атрофии альвеолярной части по высоте в переднем отделе нижней челюсти.

Способ контроля постановки искусственных зубов в полных съемных протезах относительно ориентиров на лице и черепе больного обеспечивает возможность коррекции поставленных искусственных зубов на протезах и документального (на телерентгенограмме) сохранения информации о качестве конструирования искусственных зубных рядов.

В способе контроля постановки искусственных зубов в полных съемных протезах относительно ориентиров на лице и черепе, включающем проверку конструкции полных съемных протезов на гипсовых моделях и в полости рта, перед наложением конструкций на беззубые челюсти на восковые конструкции протезов и челюсти наносят рентгеноконтрастные маркеры в области основных ориентиров. В прикусе выполняют боковую телерентгенографию головы, на полученной телерентгенограмме проводят камперовскую горизонталь, окклюзионную плоскость, оси центральных резцов, лицевой и носогубной углы, и проводят ее анализ с последующей коррекцией, при необходимости, постановки искусственных зубов.

Метод контроля постановки искусственных зубов в полных съемных протезах относительно ориентиров на лице и черепе мы использовали на 30 больных основной группы.

Способ контроля восстановления речи у больных со съемными протезами позволяет объективно оценивать речь пациента, сравнивать ее с эталоном произношения звуков и хранить записи произносимых звуков на цифровом носителе в виде аудио и графических записей в качестве врачебного, научного и юридического документов.

Способ контроля восстановления речи у больных со съемными протезами включает произношение тестов в различные сроки после наложения съемных протезов на челюсти и оценку разборчивости речи. В качестве теста пациент произносит каждую букву алфавита, при этом одновременно осуществляют запись на цифровой носитель (диктофон или микрофон, подключенный к компьютеру) звучание буквы. Полученные записи сохраняются в виде звуковых файлов на компьютере, которые затем открывают через программы редактирования звуков (например, Adobe Audition v2,0, Sony Sound Forge v7,0) и получают возможность как прослушать записанные звуки, так и представить их в графическом виде на экране компьютера (визуализация произношения). График представляет собой звуковую осциллограмму, показывающую амплитуду и частоту колебаний произносимых звуков.

Контроль восстановления речи осуществляют путем сравнения записей произношения и графиков между собой на этапах проводимого исследования, а также с эталоном аудио и графической записи произносимых букв на предмет чистоты звука. За эталон мы принимаем произношение букв пациентами с ортогнатическим прикусом и интактными зубными радами, а также произношение букв пациентами после окончательной адаптации к полным съемным протезам при ортогнатическом прикусе. При необходимости

консультируются с фонетистом и специалистом по расшифровке звуковых осциллограмм.

По полученным данным принимают заключение о чистоте произношения букв в исследуемые сроки, что позволяет оценить качество изготовления съемных протезов, например, постановки искусственных зубов, и адаптационные возможности пациента. Записи хранят в компьютере в базе данных пациентов или на съемных носителях.

Предложенный способ использован на 30 больных основной и 27 больных контрольной групп после изготовления полных съемных протезов.

Для повышения качества окклюзиограмм нами предложено устройство для окклюзиографии, содержащее пластинку воска, изготовленную из стандартной пластинки базисного воска и вырезанную по форме зубного ряда. Внутри пластинки на расстоянии 2,0 - 3,0 мм от края расположены армирующие элементы, выполненные из проволоки толщиной 0,4 - 0,8 мм.

Для наглядности характера смыкания зубов полученную окклюзиограмму переносят на контрольные гипсовые модели челюстей. Использование устройства для окклюзиографии позволяет повысить прочность пластинки воска при выведении ее из полости рта без какой-либо деформации. Предложенное устройство использовали на 70 больных основной группы после наложения полных съемных протезов на челюсти.

При протезировании 53 больных из основной группы, имевших сильно выраженное прогеническое соотношение беззубых челюстей, мы использовали усовершенствованный способ постановки передних искусственных зубов в полных съемных протезах.

Известны способы постановки передних искусственных зубов в полных съемных протезах при выраженной прогении (Гаврилов Е.И., Щербаков A.C., 1984; Загорский В.А., 2008; Caesar Н., 2002; Wisser W., 2003), согласно которым передние зубы ставятся в прогеническом соотношении, но с созданием контакта губной поверхности верхних с язычной поверхностью нижних зубов. Однако такая расстановка возможна только при не сильно выраженной прогении, когда сагиттальная щель между вершинами гребней беззубых альвеолярных отростков не более 6-7 мм. При сильно выраженной прогении, когда сагиттальная щель во фронтальном отделе более 7 мм, постановка передних зубов в контакте приводит к сбрасыванию полного съемного протеза с беззубой верхней челюсти при откусывании пищи из-за большого наклона верхних фронтальных зубов. Кроме того, появляется боль под протезом нижней челюсти в области передних зубов за счет значительного их наклона в оральную сторону, а также усиливается передаваемое через них жевательное давление при откусывании пищи на подлежащие ткани протезного ложа, что вызывает их ускоренную деструкцию. При создании контакта губной поверхности верхних с язычной поверхностью нижних зубов значительно снижается их режущий эффект, а также сокращается свободное пространство для языка, приводящее к ухудшению стабилизации полного съемного протеза нижней челюсти и увеличению сроков адаптации.

Предложенный нами способ постановки фронтальных искусственных зубов в полных съемных протезах при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей включает постановку передних зубов в прогеническом соотношении, передние зубы ставятся без контакта губной поверхности верхних передних зубов с язычной поверхностью нижних. При этом передние верхние зубы смещают вестибулярно относительно вершины альвеолярного гребня беззубой верхней челюсти на 2 мм с их наклоном вперед на 3°, а передние нижние зубы смещают орально относительно вершины альвеолярного гребня на 2 мм с наклоном в язычную сторону на 3°.

Предлагаемый способ постановки передних искусственных зубов в полных съемных протезах при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей обеспечивает достаточно хорошую фиксацию и стабилизацию протезов при откусывании пищи (начальная фаза акта жевания), исключает болезненность нижней челюсти в области фронтальных зубов, а также снижает деструкцию подлежащих тканей.

Положительные результаты использования предлагаемого способа нами подтверждены данными исследования напряженно-деформированного состояния в системе «полный съемный протез - нижняя челюсть» и протезирования 53 больных полными съемными протезами при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей.

Результаты и их обсуждение

С момента протезирования и в течение следующих 3 лет мы прослеживали динамику атрофических процессов под базисами полных съемных протезов у больных основной и контрольной групп. В день наложения полных съемных пластиночных протезов на челюсти у больных обеих групп отмечалось незначительное несоответствие объема протезного ложа форме базисов протезов. Спустя 1 год после протезирования больных основной группы объем тканей протезного ложа под базисами протезов верхней челюсти уменьшился на 605,4 ± 17,3 мм3, а под базисами нижней челюсти - на 431,0 ± 17,5 мм3 (р < 0,05). В контрольной группе больных объем тканей протезного ложа верхней и нижней челюстей в эти же сроки снизился на 704,0 ± 20,2 мм3 и 495,4 ± 20,1 мм3 (р < 0,05) соответственно. Через 2 и 3 года после протезирования у больных обеих групп скорость атрофических процессов значительно снизилась по сравнению со степенью атрофии тканей протезного ложа до 1 года пользования полными съемными протезами, составив к 3 году наблюдений у больных основной группы на верхней челюсти 1145,8 ± 36,0 мм3, на нижней челюсти - 950,9 ± 33,8мм3 (р < 0,05). В эти же сроки у больных контрольной группы объем тканей протезного ложа верхней челюсти уменьшился на 1324,5 ± 40,4 мм3, на нижней челюсти - 1108,2 ± 39,8 мм3 (р < 0,05).

Динамика атрофических процессов тканей протезного ложа верхней и нижней челюстей под базисами полных съемных протезов, изготовленных с использованием собственных усовершенствованных и традиционных методов, представлена на рис. 1 и 2.

3 года 2 года

1 год

2 мес 1 мес

1 день

тч

II,3 11Г

7)4

31324,5 1241,2

■ Основная группа

□ Контрольная группа

250

500

750

1000

1250

1500 мм

Рис. 1. Диаграмма уменьшения объема тканей протезного ложа верхней челюсти под базисами полных съемных протезов при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей (в мм3).

3 года ¡МзНОв, г

2 года I |

ЩтЛш 991,5

-

1 год ■ЧРЯ1 1 495,4

2 мес тм

1 мес ЪЪа

1 день т

I Основная группа

I Контрольная группа

250

500

750

1000

1250

1500 мм

Рис. 2. Диаграмма уменьшения объема тканей протезного ложа нижней челюсти под базисами полных съемных протезов при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей (в мм3),

Снижение степени атрофии тканей протезного ложа верхней и нижней челюстей у больных основной группы на 13,6 ± 1,5% (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой мы можем объяснить использованием функционально-дифференцированных слепков, усовершенствованием метода постановки фронтальных искусственных зубов, конструированием зубных рядов в регулируемом артикуляторе. Наши данные согласуются с результатами исследований В.И. Иванникова (1991); И.М. Байрикова, О.П. Улановой (2003); М.Я. Реп1оп & а1. (2000).

Анализ данных электромиографических исследований собственно жевательных и височных мышц у больных основной и контрольной групп показывает, что показатели биопотенциалов в фазе биоэлектрической активности правой и левой мышц существенно не отличаются. Средняя амплитуда биопотенциалов в фазе биоэлектрической активности (амплитуда сжатия - Аоц) собственно жевательных мышц у больных основной группы достигла оптимальной величины через 1 месяц после протезирования (рис. 3) и составила 195,8 ± 11,7 мкВ (р < 0,05). А у пациентов контрольной группы

максимальная амплитуда сжатия этой же мышцы наступает только спустя 2 месяца - 188,9 ± 11,2 мкВ (р < 0,05). Средняя амплитуда биопотенциалов в фазе биоэлектрической активности (амплитуда жевания - Аж) собственно жевательных мышц при жевании ореха (рис. 3) доходит до максимальных значений через 1 месяц после протезирования и составляет 176,3 ± 9,8 мкВ (р < 0,05), а в контрольной группе эти цифры достигают наибольшей величины спустя 2 месяца после протезирования - 164,5 ± 9,8 мкВ (р < 0,05).

2 мес

12 мес

-♦—при максимальном сжатии челюстей -»-при жевании ореха

- { '

сроки исследования

Рис. 3. График изменений амплитудных показателей биопотенциалов в фазе биоэлектрической активности собственно жевательных мышц у больных основной группы с сильно выраженной прогенией.

Средняя амплитуда биопотенциалов в фазе биоэлектрической активности (амплитуда сжатия - Аш) височных мышц у больных основной группы принимает максимальные значения через 1 месяц после протезирования (рис. 4) и составляет 164,3 ± 10,6 мкВ (р < 0,05), у пациентов контрольной группы максимальная амплитуда сжатия этой же мышцы наступает через 2 месяца -156,3 ± 9,8 мкВ (р < 0,05). Средняя амплитуда биопотенциалов в фазе биоэлектрической активности (амплитуда жевания - Аж) височных мышц (рис. 4) достигает оптимальных значений через 1 месяц после протезирования, составляя 154,3 ± 9,9 мкВ при р < 0,05, а в контрольной группе она доходит до максимума спустя 2 месяца после протезирования - 140,1 ± 9,6 мкВ (р < 0,05).

Рис. 4. График изменений амплитудных показателей биопотенциалов в фазе биоэлектрической активности височных мышц у больных основной группы с сильно выраженной прогенией.

Анализируя результаты электромиографических исследований жевательных мышц у больных основной и контрольной групп, можно сделать вывод о преимуществе использования усовершенствованных методов протезирования и контроля его качества у больных с полным отсутствием зубов при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей.

Полученные результаты не противоречат данным из публикаций В.В. Парилова (1986); С.Д. Гришечкина (1997); E.H. Онопы, В.М. Семенюка (2003); Л.И. Плехан (2003); М.И. Садыкова (2002, 2004); C.B. Шелеметева (2006) и других авторов.

По данным окклюзиографии искусственных зубных рядов в полных съемных протезах выявлено, что у больных контрольной группы, получавших лечение по традиционной методике, в день наложения протезов на челюсти наблюдали нарушение прикуса у 19,4%, через 1 месяц - у 9,4% лиц, а в основной группе в день наложения протезов нарушение прикуса зафиксировали у 5,7% больных, а спустя 1 месяц - у 1,5% лиц. В остальные сроки после коррекции прикуса в день наложения протезов и через 1 месяц после протезирования нарушений смыкания искусственных боковых зубов не наблюдали. Лучшие результаты окклюзиографии у больных основной группы можно объяснить использованием регулируемых артикуляторов и применением усовершенствованной нами методики контроля постановки искусственных зубов в полных съемных протезах и устройства для окклюзиографии.

Больные основной и контрольной групп наблюдались нами в течение трех лет с момента протезирования. Адаптация к полным съемным протезам из 70 пациентов основной группы наступила у 64 пациентов через 31 ± 1,5 дня (р < 0,05) после наложения протезов на челюсти. Три (4%) пациента не смогли пользоваться протезами нижней челюсти из-за неудовлетворительной фиксации протезов и болей под базисами. Им на нижней челюсти установили дентальные имплантаты системы Semados (Германия) и изготовили полные съемные протезы с опорой на имплантаты с балочной фиксацией во фронтальном отделе. У двух (2,9%) пациентов наблюдались протезные стоматиты через 3 нед. после протезирования, один (1,4%) отказался пользоваться полными съемными протезами по психологическим мотивам, на второй день после наложения полных съемных протезов на челюсти. Таким образом, процент неудовлетворительных результатов протезирования составил 8,6.

Среди 36 пациентов контрольной группы, запротезированных по традиционной методике, 29 человек (80,6%) полностью адаптировались к полным съемным протезам через 58 ± 2,4 дня (р < 0,05), а остальные (19,4%) так и не смогли привыкнуть к ним в эти сроки из-за развития протезных стоматитов и неудовлетворительной фиксации полных съемных протезов.

За процессом адаптации больных к съемным протезам следили по ЭМГ собственно жевательных и височных мышц и восстановлением речевой функции. Учитывали самооценку протезов больными.

В основной группе больных (64 человека) отличная стабилизация полных съемных протезов верхней челюсти наблюдалась у 1 (1,6%) больного, хорошая

стабилизация была у 35 (54,7%) и удовлетворительная - у 28 (43,7%) больных. На нижней челюсти хорошая стабилизация протезов отмечалась у 20 (31,2%) больных, удовлетворительная стабилизация была у 44 (68,8%) пациентов.

В контрольной группе процент хорошей стабилизации протезов верхней и нижней челюстей был ниже на 16%, чем у больных основной группы, у 1 пациента (3,4%) отмечалась неудовлетворительная фиксация полного съемного протеза на верхней челюсти. Для коррекции полных съемных протезов больные основной группы обращались в среднем 1,6 ± 0,6 раза, а в контрольной группе эта цифра составила 2,7 ± 0,5 (р < 0,05).

Известно, что постановка фронтальных зубов влияет не только на фиксацию и стабилизацию протезов, но и на степень атрофических процессов твердых и мягких тканей под протезами. Согласно рекомендациям В.Ю. Курляндского (1955) при величине сагиттальной щели между беззубыми челюстями 10 мм (сильно выраженная прогения) передние искусственные зубы верхнего и нижнего полных съемных протезов устанавливаются в прогеническом прикусе, но в контакте вестибулярной поверхности фронтальных верхних зубов с оральной поверхностью нижних. Такая постановка осуществляется путем наклона верхних зубов кпереди и смещением их вестибулярно на 6 мм, а фронтальные зубы нижнего полного съемного протеза располагаются по центру гребня альвеолярной части нижней челюсти и наклонены до контакта с верхними искусственными зубами. Учитывая, что высота коронок передних искусственных зубов верхнего протеза составляет 10 мм, а нижнего - 8 мм, простой математический расчет показал, что при таких условиях постановки передних зубов в полных съемных протезах верхние передние зубы уменьшают сагиттальную щель на 6,5 мм, а оставшаяся щель 3,5 мм из 10 мм устраняется за счет наклона передних нижних зубов кзади (орально), что составляет для 3,5 мм величину 25°. Математического моделирования напряженно-деформированного состояния этого варианта ранее не проводилось.

Нами предложен метод постановки искусственных передних зубов при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей, при котором действующая при откусывании пищи сила направлена на передние нижние зубы полного съемного протеза под углом 3°. В этом варианте величина сагиттальной щели между беззубыми челюстями также составляла 10 мм. Постановка искусственных фронтальных зубов в верхнем и нижнем полных съемных протезах осуществлялась без образования контакта между ними, а уменьшенная сагиттальная щель достигалась вестибулярным смещением передних верхних зубов относительно вершины альвеолярного гребня беззубой верхней челюсти на 2 мм с их наклоном вперед на 3° и оральным смещением передних нижних зубов относительно вершины альвеолярного гребня на 2 мм с наклоном в язычную сторону на 3°.

Для получения объективных результатов нами исследовано напряженно-деформированное состояние в системе «полный съемный протез - нижняя челюсть» (фронтальный отдел) методом конечных элементов с целью проведения сравнительной оценки этих двух вариантов: в первом сила

при откусывании пищи направлена на передние нижние зубы полного съемного протеза под углом 25° относительно продольной оси зубов, а во втором варианте - 3°.

Известно, что атрофия альвеолярной части нижней челюсти происходит главньм образом за счет губчатого вещества. Поэтому для наглядности картины напряженно-деформированного состояния приводим анализ интенсивности напряжений губчатой кости в области фронтальных зубов нижней челюсти между центральными резцами. Так, рост максимальных напряжений в 1-м варианте (рис. 5 «а») в среднем на 24% больше, чем во 2-м (рис. 5 «б»), которые увеличиваются пропорционально с увеличением наклона зубов в язычную сторону. Это объясняется резким увеличением изгибающего момента от действия сил, направленных в оральную сторону, возникающих при откусывании пищи.

Рис. 5. Картина напряженно-деформированного состояния (эквивалентные напряжения в области 31, 32, 33 зубов) в поперечном разрезе губчатой кости нижней челюсти между центральными резцами: а) для 1-го варианта; б) для 2-го варианта

Анализ картин максимальных суммарных перемещений в нижнем полном съемном протезе достаточно наглядно демонстрирует различную степень деформаций в системе «полный съемный протез - нижняя челюсть» при различном направлении сил по отношению к продольной оси передних зубов. В 1-м варианте (рис. 6 «а»), по сравнению со 2-м (рис. 6 «б»), произошло заметное увеличение максимальных суммарных перемещений фронтального отдела нижней челюсти, составив в среднем 20%.

Рис. 6. Картины суммарных перемещений в нижнем полном съемном протезе (вид с оральной стороны): а) для 1-го варианта; б) для 2-го варианта

Результаты исследования показали, что из двух рассмотренных вариантов нагружения нижнего полного съемного протеза наиболее оптимальным, то есть обеспечивающим наименьший уровень интенсивности атрофических процессов в подлежащих тканях, особенно с оральной поверхности, и соответственно более длительный срок нормального функционирования зубочелюстной системы в целом, является предложенный нами вариант, в котором жевательная

сила при откусывании пищи направлена на передние нижние зубы полного съемного протеза под углом 3° к продольной оси этих зубов.

Таким образом, наш опыт лечения 106 больных с полным отсутствием зубов при выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей с использованием усовершенствованных нами технологий и традиционных методик показывает, что предпочтение в ортопедическом лечении таких пациентов следует отдавать разработанным нами методикам, позволяющим сократить сроки адаптации к протезам, замедлить атрофические процессы в тканях протезного ложа под базисами полных съемных протезов и снизить процент неудовлетворительных результатов протезирования.

ВЫВОДЫ

1. Анализ материалов ММУ СП №3 г.о. Самара по традиционному ортопедическому лечению больных с полным отсутствием зубов за 2003 - 2007 годы показал: полные съемные пластиночные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти получили 12,2% от всех протезированных больных; среди них 40% лиц имели прогеническое соотношение беззубых челюстей. Из них 55% больных с маловыраженной, 26% со средне выраженной и 19% с сильно выраженной прогенией. Всем пациентам с сильно выраженным прогеническим соотношением беззубых челюстей передние искусственные зубы в полных съемных протезах были конструированы в прогеническом прикусе без сагиттальной щели, а остальным в ортогнатии и прямом прикусе.

2. Усовершенствован способ конструирования фронтальных искусстйенных зубов в полных съемных пластиночных протезах при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей: при сагиттальной щели во фронтальном отделе более 7 мм передние искусственные зубы устанавливали в прогении с уменьшенной сагиттальной щелью путем их смещения относительно альвеолярных гребней челюстей на 2 мм и наклона на 3°. Причем на верхнем протезе передние зубы смещали и наклоняли вестибулярно, а на нижнем - орально.

3. Разработаны новые способы контроля состояния тканей протезного ложа беззубых челюстей и качества постановки фронтальных искусственных зубов в полных съемных протезах на основании телерентгенографии, а также контроля восстановления функции речи путем аудио и графической записи при произнесении фонем русского алфавита.

4. Изучение и анализ напряженно-деформированного состояния полного съемного протеза и подлежащих тканей фронтального отдела нижней челюсти при сильно выраженной прогении методом конечных элементов показали: при постановке передних искусственных зубов с сагиттальной щелью по нашей методике под действием функциональной нагрузки на систему «полный съемный протез - нижняя челюсть» наблюдается снижение напряжения и деформации (в губчатой кости - на 24%, в компактной кости - на 27%, в мягких тканях - на 19%), а, следовательно, и деструкции тканей

протезного ложа в области передних зубов по сравнению с традиционным способом постановки передних искусственных зубов.

5. Эффективность ортопедического лечения больных при резко выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей с использованием собственных усовершенствованных технологий подтверждается наступлением адаптации к полным съемным протезам через 31 ± 1,5 дня (р < 0,05). Это подтверждается восстановлением функции речи, оптимальными значениями электромиографии жевательных мышц через 1 мес после протезирования (собственно жевательные мышцы: Асж = 195,8 ± 11,7 мкВ; Аж = 176,3 ± 9,8 мкВ; височных мышц: Асж = 164,3 ± 10,6 мкВ; Аж = 154,3 ± 9,9 мкВ при р < 0,05), замедлением степени атрофии тканей протезного ложа верхней и нижней челюстей на 13,6 ± 1,5% (р < 0,05), повышением хорошей степени устойчивости протезов на 16% и снижением неудовлетворительных результатов протезирования до 8,6% по сравнению с контрольной группой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения качественных окклюзиограмм с целью контроля характера смыкания зубов в полных съемных протезах необходимо пользоваться нашим простым устройством для окклюзиографии.

2. При прогеническом соотношении беззубых челюстей, когда сагиттальная щель составляет 6-7 мм, фронтальные зубы необходимо ставить в прогении, но в контакте губной поверхности верхних с язычной поверхностью нижних искусственных зубов.

3. При сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей, когда сагиттальная щель более 7 мм, фронтальные зубы необходимо ставить в прогении, но без контакта.

4. Для определения степени атрофии тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов и решения вопроса пригодности протезов для дальнейшего использования рекомендуем наш способ определения степени атрофии тканей протезного ложа.

5. С целью снижения функциональной нагрузки на фронтальный отдел беззубой нижней челюсти через полный съемный протез при сильно выраженном прогеническом соотношении передние нижние искусственные зубы наклонять орально не более 3" относительно их продольной оси.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методика снятия оттисков с беззубых челюстей у лиц пожилого возраста / Е.С. Тлустенко, B.C. Тлустенко // Современные аспекты лечения и реабилитации ветеранов Великой отечественной войны : сб. материалов IV международного семинара по вопросам пожилых. - Самара, 2000. - С. 222.

2. Применение объемного моделирования базисов полных съемных протезов / Е.С. Тлустенко, B.C. Тлустенко П Стоматолог-практик. - 2001. -№11.-С. 27.

3. Усовершенствованный метод постановки зубов в полных съемных протезах при выраженном прогеническом соотношении челюстей / М.И. Садыков, B.C. Тлустенко, Е.С. Головина // Актуальные проблемы современной науки : Труды III международной конференции молодых ученых и студентов. -Самара, 2007.-С. 57-60.

4. Сравнительная оценка эффективности ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов в зависимости от способа получения функциональных слепков / М.И. Садыков, B.C. Тлустенко, А.Н. Карнеев // Институт стоматологии. - 2007. - №4. - С. 64 - 65.

5. Оптимизация контроля восстановления речи у больных с полными съемными протезами / М.И. Садыков, B.C. Тлустенко, С.С. Комлев // Актуальные вопросы стоматологической практики : сб. научных трудов, посвященный 40-летию стоматологического факультета. - Самара, 2007. - С. 149-150.

6. Изучение атрофических процессов тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов / М.И. Садыков, B.C. Тлустенко, С.С. Комлев, A.M. Нестеров // Актуальные вопросы стоматологической практики : сб. научных трудов, посвященный 40-летюо стоматологического факультета. -Самара, 2007.-С. 148- 149.

7. Способ контроля состояния тканей протезного ложа беззубых челюстей по телерентгенограмме головы / М.И. Садыков, B.C. Тлустенко, С.С. Комлев // Материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции и I Общеевропейского стоматологического конгресса. - М., 2007. - С. 147 -149.

8. Способ контроля постановки искусственных зубов в полных съемных протезах относительно ориентиров на лице и черепе больного / М.И. Садыков, B.C. Тлустенко, С.С. Комлев, Е.С. Головина // Материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции и I Общеевропейского стоматологического конгресса. - М., 2007. - С. 149 - 150.

9. Оптимизация протезирования больных при прогеническом соотношении беззубых челюстей / М.И. Садыков, B.C. Тлустенко, С.С. Комлев, Е.С. Головина // Материалы XX Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2008. - С. 394 - 396.

10. Тлустенко, B.C. Рентгенологический метод контроля состояния тканей протезного ложа беззубых челюстей и постановки зубов / B.C. Тлустенко, М.И. Садыков, С.С. Комлев // Материалы XX Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2008. - С. 414 - 417.

11. Тлустенко, B.C. Ортопедическое лечение больных при выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей полными съемными протезами / B.C. Тлустенко // Аспирантский вестник Поволжья. -Самара. - 2008. -№3 - 4. - С. 168 - 172.

12. Совершенствование ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов / М.И. Садыков, В.П. Тлустенко, С.С. Комлев, B.C.

Тлустенко, C.B. Шелеметев // Институт стоматологии. - 2008. - №4. - С. 54 -55.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ контроля постановки искусственных зубов в полных съемных протезах относительно ориентиров на лице и черепе больного / М.И. Садыков, B.C. Тлустенко, С.С. Комлев // Патент РФ на изобретение №2324456 от 20.05.2008 г.

2. Способ контроля состояния тканей протезного ложа беззубых челюстей относительно друг друга и протетической плоскости / М.И. Садыков, B.C. Тлустенко, С.С. Комлев // Патент РФ на изобретение №2325869 от 10.06.2008 г.

3. Устройство для окклюзиографии / В.П. Потапов, М.И. Садыков, И.В. Потапов, B.C. Тлустенко // Патент РФ на полезную модель № 65753 от 27.08.2007 г.

4. Способ контроля восстановления речи у больных со съемными протезами / М. И. Садыков, В. П. Тлустенко, В. С. Тлустенко, С. С. Комлев // Решение о выдаче патента РФ на изобретение от 02.06.2008 г. по заявке № 2006141879.

5. Способ определения степени атрофии тканей протезного ложа под базисом съемного протеза / М. И. Садыков, В. С. Тлустенко, А. М. Нестеров // Заявка на изобретение РФ №2008101332 от 09.01.2008 г.

6. Способ постановки фронтальных искусственных зубов в полных съемных протезах при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей / М. И. Садыков, В. П. Тлустенко, В. С. Тлустенко, Е. С. Головина // Заявка на изобретение РФ №2008143952 от 05.11.2008 г.

Отпечатано в ООО «Права плюс» 443022, г. Самара, пр. Кирова, 26 Подписано в печать 15.01.2009 г. Объем 1 усл. п. л. Бумага офсетная. Заказ № 317. Тираж 100 экз.

Актуальность темы. Потребность в полном съемном протезировании среди больных в возрасте от 44 до 74 лет составляет 15 - 46% (Копейкин В.Н. с соавт., 1993; Курбанов О.Р., 2002; Кандейкина Н.В., 2001, 2004 и другие). Несмотря на большое количество работ по усовершенствованию клинических и лабораторных этапов изготовления полных съемных протезов остается достаточно много нерешенных задач. Это подтверждается данными ряда авторов (Танрыкулиев П.Т., 1988; Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990; Копейкин В.Н., 1993; Рединов И.С., 2000; Свирин Б.В., 2005; Садыков М.И., 2002, 2004; Цимбалистов А.В., 2002; Абрамович A.M., 2005 и другие), согласно которым до сих пор от 20 до 28% больных не пользуются полными съемными протезами по различным причинам.

На полноценное восстановление функции жевания, речи и эстетики, а также на степень атрофии беззубых челюстей прямое влияние оказывает способ конструирования искусственных зубных рядов в полных съемных протезах (Марков Б.П., 2001; Миргазизов М.З., 2004; Лебеденко И.Ю., 2005; Воронов А.П., 2006; Zitzmann M.U. et al., 2001; Buangtovanni A., 2005; Marxkors R., 2005). Особые трудности представляет протезирование больных при выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей, которое встречается довольно часто и составляет в пределах 22,6 — 50% случаев среди больных с полным отсутствием зубов (Заксон M.JL, 1986; Танрыкулиев П.Т., 1988; Шелеметев С.В., 2006; Nishimura R. et al., 2006).

Однако вопрос протезирования беззубых челюстей с прогеническим соотношением, обусловленным аномалиями развития или атрофическими процессами челюстей, до настоящего времени изучен недостаточно (Полонейчик Н.М., 2000). Отсутствует сравнительная оценка состояния тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов в зависимости от методики постановки фронтальных искусственных зубов.

Предложены различные способы постановки искусственных зубов в полных съемных протезах при выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей, допускающие установку фронтальных групп зубов в прогении, но с созданием контакта между зубами (Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1984; Загорский В.А., 2008; Tanser G., 1979; Caesar Н., 2002; Wisser W., 2003), или конструирование искусственных зубных рядов аналогично расположению естественных зубов у больного до их удаления для обеспечения стабилизации протезов и нормальной речевой функции (Нападов М.А., Сапожников A.JL, 1972; Василенко В.М., 1994; Саввиди К.Г., 2007; Ulrich Е., 1977; CourR., 2001; OkumaK. et al., 2004).

Многие ученые (Евдокимов А.И., 1974; Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990; Варес Э.Я. с соавт., 1993; Хватова В.А., 1996, 2004; Reichenbach Е., 1967 и другие) при прогеническом соотношении беззубых челюстей, особенно при резкой прогении, рекомендуют для конструирования зубных рядов в полных съемных протезах сферическую поверхность (калотту).

Научно-практическая значимость проблемы ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов, в том числе при выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей, высокий процент отрицательных результатов протезирования, прогрессирующая атрофия тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов, отсутствие единого мнения о методике постановки искусственных зубов в зависимости от степени выраженности прогенического соотношения беззубых челюстей, недостаточное количество дополнительных методов исследования при протезировании этого контингента больных явились научно-теоретическими предпосылками для осуществления выбранного нами диссертационного исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов при выраженном прогеническом соотношении челюстей путем усовершенствования постановки фронтальных искусственных зубов и способов контроля качества протезирования.

Задачи исследования:

• выявить процент прогенического соотношения беззубых челюстей среди пациентов с полным отсутствием зубов и провести анализ степени выраженности прогении по материалам ММУ СП №3 г.о. Самара за 2003 - 2007 г.г.;

• усовершенствовать способ конструирования фронтальных искусственных зубов в полных съемных протезах при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей;

• усовершенствовать способы контроля качества постановки фронтальных искусственных зубов в полных съемных протезах и восстановления функции речи после протезирования;

• изучить напряженно-деформированное состояние в системе «полный съемный протез - беззубая нижняя челюсть» при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей в зависимости от способа постановки фронтальных искусственных зубов;

• провести сравнительную оценку эффективности ортопедического лечения больных при выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей с использованием собственных усовершенствованных технологий и традиционного метода при изготовлении полных съемных протезов на основании электромиографии собственно жевательных и височных мышц, определения степени атрофии тканей протезного ложа и восстановления функции речи.

Научная новизна

Усовершенствован рентгенологический метод контроля состояния тканей протезного ложа беззубых челюстей относительно друг друга и протетической плоскости (патент РФ на изобретение №2325869 от 10.06.2008 г.), позволяющий до протезирования больных полными съемными протезами объективно оценивать по телерентгенограмме расположение твердых и мягких тканей беззубых челюстей в центральном соотношении, а также расположение альвеолярных отростков относительно протетической плоскости.

Разработан способ контроля постановки искусственных зубов в полных съемных протезах относительно ориентиров на лице и черепе больного (патент РФ на изобретение №2324456 от 20.05.2008 г.), обеспечивающий возможность коррекции установленных искусственных зубов в протезах и документального (на телерентгенограмме) сохранения информации о качестве конструирования искусственных зубных рядов.

Предложен усовершенствованный метод постановки фронтальных искусственных зубов при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей, позволяющий замедлить степень атрофии тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов и ускорить адаптацию к протезам (заявка на изобретение РФ №2008143952 от 05.11.2008 г.).

Усовершенствован способ контроля восстановления речи у больных со съемными протезами (решение о выдаче патента РФ на изобретение от 02.06.2008 г. по заявке №2006141879) для объективного контроля восстановления речи пациента, сравнения ее с эталоном произношения звуков и хранения произносимых звуков на цифровом носителе в виде аудио и графических записей в качестве врачебного, научного и юридического документов.

Научно обоснована эффективность метода конструирования искусственных фронтальных зубов в полных съемных протезах с сагиттальной щелью у больных с сильно выраженным прогеническим соотношением беззубых челюстей на основании данных электромиографии собственно жевательных и височных мышц, степени атрофии тканей протезного ложа, восстановления функции речи, анализа напряженно-деформированного состояния полного съемного протеза нижней челюсти и подлежащих тканей беззубой нижней челюсти методом конечных элементов по сравнению с традиционным методом протезирования.

Практическая значимость

Метод постановки искусственных фронтальных зубов при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей с созданием сагиттальной щели позволяет замедлить степень атрофии тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов и ускорить сроки адаптации пациентов к протезам.

Разработанный способ контроля восстановления речи у больных со съемными протезами позволяет объективно оценивать речь пациента путем анализа аудио и графических записей, сравнивать ее с эталоном произношения звуков, а также обеспечивает сохранность результатов проведенных исследований.

Для проведения окклюзиографии разработано устройство, позволяющее получать и сохранять качественные окклюзиограммы.

Предложенный способ определения степени атрофии тканей протезного ложа под базисом съемного протеза позволяет оценить качество протезирования и пригодность съемных протезов для дальнейшего использования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Усовершенствованный способ контроля состояния тканей протезного ложа беззубых челюстей относительно друг друга и протетической плоскости.

2. Способ контроля постановки искусственных зубов в полных съемных протезах относительно ориентиров на лице и черепе больного.

3. Новый способ контроля восстановления речи у больных со съемными протезами.

4. Научное обоснование эффективности метода постановки искусственных фронтальных зубов при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей с созданием уменьшенной сагиттальной щели между передними зубами.

Апробация работы

Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались на III международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2007), на областной научнопрактической конференции по ортопедической стоматологии (Самара, 2007), на заседании кафедры ортопедической стоматологии (04.XII.2008), на научном межкафедральном заседании ГОУ ВПО СамГМУ с участием кафедр ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, стоматологии детского возраста и кафедры стоматологии НПО (11.XII.2008).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу кафедры ортопедической стоматологии Самарского государственного медицинского университета, ММУ стоматологической поликлиники №3 г.о. Самара, Самарской областной клинической стоматологической поликлиники.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, три из них в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, получены два патента РФ на изобретения, патент РФ на полезную модель, положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение, поданы 2 заявки на изобретения РФ.

Связь исследования с проблемными планами

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Номер государственной регистрации — 01200614037.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 43 рисунками. Список литературы содержит 257 источников, из них 172 отечественных и 85 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Анализ материалов ММУ СП №3 г.о. Самара по традиционному ортопедическому лечению больных с полным отсутствием зубов за 2003 — 2007 годы показал: полные съемные пластиночные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти получили 12,2% от всех протезированных больных; среди них 40% лиц имели прогеническое соотношение беззубых челюстей. Из них 55% больных с маловыраженной, 26% со средне выраженной и 19% с сильно выраженной прогенией. Всем пациентам с сильно выраженным прогеническим соотношением беззубых челюстей передние искусственные зубы в полных съемных протезах были конструированы в прогеническом прикусе без сагиттальной щели, а остальным в ортогнатии и прямом прикусе.

2. Усовершенствован способ конструирования фронтальных искусственных зубов в полных съемных пластиночных протезах при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей: при сагиттальной щели во фронтальном отделе более 7 мм передние искусственные зубы устанавливали в прогении с уменьшенной сагиттальной щелью путем их смещения относительно альвеолярных гребней челюстей на 2 мм и наклона на 3°. Причем на верхнем протезе передние зубы смещали и наклоняли вестибулярно, а на нижнем — орально.

3. Разработаны новые способы контроля состояния тканей протезного ложа беззубых челюстей и качества постановки фронтальных искусственных зубов в полных съемных протезах на основании телерентгенографии, а также контроля восстановления функции речи путем аудио и графической записи при произнесении фонем русского алфавита.

4. Изучение и анализ напряженно-деформированного состояния полного съемного протеза и подлежащих тканей фронтального отдела нижней челюсти при сильно выраженной прогении методом конечных элементов показали: при постановке передних искусственных зубов с сагиттальной щелью по нашей методике под действием функциональной нагрузки на систему «полный съемный протез — нижняя челюсть» наблюдается снижение напряжения и деформации (в губчатой кости - на 24%, в компактной кости — на 27%, в мягких тканях — на 19%), а, следовательно, и деструкции тканей протезного ложа в области передних зубов по сравнению с традиционным способом постановки передних искусственных зубов.

5. Эффективность ортопедического лечения больных при резко выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей с использованием собственных усовершенствованных технологий подтверждается наступлением адаптации к полным съемным протезам через 31 ± 1,5 дня (р < 0,05). Это подтверждается восстановлением функции речи, оптимальными значениями электромиографии жевательных мышц через 1 мес после протезирования (собственно жевательные мышцы: Асж = 195,8 ± 11,7 мкВ; Аж = 176,3 ± 9,8 мкВ; височных мышц: АсЖ = 164,3 ± 10,6 мкВ; Аж = 154,3 ± 9,9 мкВ при р < 0,05), замедлением степени атрофии тканей протезного ложа верхней и нижней челюстей на 13,6 ± 1,5% (р < 0,05), повышением хорошей степени устойчивости протезов на 16% и снижением неудовлетворительных результатов протезирования до 8,6% по сравнению с контрольной группой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения качественных окклюзиограмм с целью контроля характера смыкания зубов в полных съемных протезах необходимо пользоваться нашим простым устройством для окклюзиографии.

2. При прогеническом соотношении беззубых челюстей, когда сагиттальная щель составляет 6-7 мм, фронтальные зубы необходимо ставить в прогении, но в контакте губной поверхности верхних с язычной поверхностью нижних искусственных зубов.

3. При сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей, когда сагиттальная щель более 7 мм, фронтальные зубы необходимо ставить в прогении, но без контакта.

4. Для определения степени атрофии тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов и решения вопроса пригодности протезов для дальнейшего использования рекомендуем наш способ определения у степени атрофии тканей протезного ложа.

5. С целью снижения функциональной нагрузки на фронтальный отдел беззубой нижней челюсти через полный съемный протез при сильно выраженном прогеническом соотношении передние нижние искусственные зубы наклонять орально не более 3° относительно их продольной оси.