Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-функциональное обоснование ортопедического лечения больных после полной утраты зубов на верхней челюсти с резко выраженной атрофией альвеолярного отростка

На правах рукописи

УДК: 616.314.17-008.1-08-035-089.28 РГБ ОД

1 5 ИЮЛ 2002

КАЗЕЕВА Карина Гелиевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПОЛНОЙ

УТРАТЫ ЗУБОВ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С РЕЗКО ВЫРАЖЕННОЙ АТРОФИЕЙ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА

14.00.21 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2001

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломнс го образования.

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, доцент Свирин В.В. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шугайлов И.А. Доктор медицинских наук, профессор Миргазизов М.З.

Ведущее учреждение:

Волгоградская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2002 года

в «_» часов на заседании диссертационного совета (Д-208.120.01)

Институте повышения квалификации Федерального управления медико биологических и экстремальных проблем при Минздраве РФ по адрес; (123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве РФ.

Автореферат разослан «_»_ 2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Китаев В.М.

/Э/Г/^ £ О * Г)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Фиксации протезов на беззубых челюстях за последние несколько десятков лет уделяют огромное внимание А.И. Дойников (1977, 1981), В.Н. Копейкин (1986), Н.В. Калинина (1972,1979,1990), Б.В. Свирин (1983,1991,1998), A.C. Щербаков (1985), A.. Hromatka (1953), F. Herbst (1959), Б. Боянов (1964), I. Kemeni (1965), P. Маркскорс (1971, 1989), J. Vacek (1989). Имеющиеся сведения об анато-мо-топографических особенностях строения беззубых челюстей, мимических и жевательных мыши, мягких тканях протезного ложа у больного и разработка методов получения функциональных слепков позволили рационально применить законы физики для фиксации протезов на беззубой верхней челюсти.

Анализ работ, опубликованных отечественными и зарубежными учеными в последнее десятилетие, свидетельствует о наличии большого числа исследований, проведенных на новом теоретическом уровне, которые содержат ряд новых оригинальных факторов, позволяющих до-эиться фиксации протезов на верхней челюсти.

Однако проблема ортопедического лечения больных после полной утраты зубов на верхней челюсти при неблагоприятных анатомо-топо-графических условиях протезного ложа у больного (индивидуальные особенности строения мягких тканей неба, степень атрофии альвеолярных лростков и тела челюсти) остается нерешенной по настоящее время.

Данная проблема осложняется, когда полная утрата зубов на верхней челюсти обусловлена заболеваниями пародонга. Но, несмотря на рациональную терапию заболеваний пародонта, существуют, к сожалению, их пределы излечиваемости, и наступает время, когда повысить эффективность лечения невозможно и зубы подлежат удалению. После утраты ¡убов на верхней челюсти продолжается убыль костной ткани, и это еще зольше осложняет протезирование.

В настоящее время разработано много методов улучшения функ-диональной эффективности протезов после полной утраты зубов на верхней и нижней челюстях, вместе с тем статистические материалы последних лет свидетельствуют о том, что 25% больных с отсутствием зубов не iioiyT пользоваться съемными пластиночными протезами (Е.П. Осорина, Г.Ф. Стрелюхина, 1958; А.И. Рыбаков с соавт., 1966). По данным ВОЗ от Ю до 26% больных вообще не пользуются изготовленными протезами, 57% больных вынуждены приспосабливаться к некачественным проте-¡ам, негативно влияющим на челюстно-лицевую систему. Кроме того, в

52% случаев протезы не фиксируются при жевании, у 65% больных пользующихся протезами, развиваются различные заболевания слизиски оболочки протезного ложа и патологические процессы в опорных тканя: (З.С. Василенко, 1969; М.Л. Заксон, 1986; М.К. Драгобецкий, 1989).

Неизученность всех этих и других аспектов проблемы фиксацш протезов на верхней челюсти при неблагоприятных анатомо-топогра фичееких условиях протезного ложа после полной утраты зубов, с одно! стороны, и неудовлетворенность существующими методами лечения боль ных с выраженной атрофией альвеолярного отростка, с другой, послужи ли основанием для проведения комплексного исследования, направлен ного на освоение и повышение функциональной эффективности съемны; пластиночных протезов.

Целью настоящего исследования является разработка оптималь ного пути повышения эффективности ортопедического лечения больны: после полной утраты зубов на верхней челюсти с выраженной атрофие) альвеолярного отростка на основе комплексной клинико-функционально! оценки состояния сосудов и слизистой оболочки протезного ложа.

Задачи исследования:

1. Изучить антропометрические особенности беззубой верхней че люсти при резких степенях атрофии альвеолярного отростка.

2. Исследовать податливость и болевую чувствительность слизисто: оболочки протезного ложа у больных после полной утраты зубов н верхней челюсти с различной степенью атрофии альвеолярного отростка

3. Изучить состояние кровоснабжения тканей протезного лож; верхней челюсти методом ультразвуковой допплерографии и магнит но-резонансной ангиографии.

4. Разработать методику получения функционального слепка I верхней челюсти после полной утраты зубов.

5. Разработать объективную методику оценки функциональных ] эстетических качеств съемного пластиночного протеза.

6. На основании полученных результатов дать практические рекомеи дации по ортопедическому лечению больных после полной утраты зубов

Научная новизна

Впервые проведены комплексные исследования тканей протезноп ложа, которые позволили определить закономерности атрофии альвес лярного отростка верхней челюсти. Установлено, что внутренняя поверх ность альвеолярного отростка в области моляров, зона альвеолярного бугрг скуловая линия и небо менее всего подвержены атрофии, что создае условия для возможной преимущественной опоры при фиксации протеза

Впервые жучены и обоснованы клинико-физиологические и кли-нико-анатомические аспекты тканей протезного ложа беззубой верхней челюсти при различных степенях атрофии альвеолярного отростка.

Предложен новый комплексный метод диагностики и ортопедического лечения больных после полной утраты зубов. Разработана объективная методика оценки функциональных и эстетических качеств протезов.

На основании результатов комплексной оценки податливости и долевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа и кровоснабжения его тканей разработана собственная методика получения функци-энального слепка верхней челюсти после полной утраты зубов при различной степени атрофии альвеолярного отростка

По материалам диссертации получено положительное решение Всероссийского научно-исследовательского института государственной патентной экспертизы (ВНИИГПЭ) на изобретение по заявке № 37118372/14 (019956) «Способ получения функционального слепка с зерхней и нижней челюстей после полной утраты зубов» от 21.11.1997г. Научные положения, выносимые на защиту:

1. Атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти имеет закономерности формы и степени:

■атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти происходит в большей степени с вестибулярной стороны, нежели с небной;

■ величина атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти максимально выражена: при 3 степени - по всему альвеолярному отростку равномерно; при 4 степени - в области бывших премоляров и моляров; при 5 степени - по центральной линии;

■ процесс атрофии преобладает в альвеолярном отростке верхней челюсти.

Различия в размерах верхней челюсти в связи с разной степенью профии возможно обусловлены генетическими факторами.

2. Процесс атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти протекает наиболее значительно в вертикальном направлении, на наружной ее поверхности и особенно - с вестибулярной стороны в горизонтальном направлении; внутренняя поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти в области моляров менее подвержена атрофии; различия между правой и левой стороной несущественны.

3. Учитывая топографию мест прикрепления мимических и жевательных мышц к верхней челюсти, границы съемного пластиночного протеза следует оформлять функционально: в области преддверия полости рта-

используя, так называемое, «потенциальное пространство»; в щечной облас ти - строго по переходной складке. При этом функциональные пробь проводить с сокращением мышц умеренной амплитуды и напряжения < целью получения адекватного отображения рельефа тканей протезного ложа Практическая ценность работы

Разработана новая методика проведения антропометрических из мерений диагностических гипсовых моделей для детального определение характера атрофии костной ткани альвеолярного отростка верхней челю сти, что позволяет повысить эффективность ортопедического лечение больных путем определения границ индивидуальной пластмассовой лож ки, моделирования базисной части протеза, выбора вида постанови искусственных зубов и т.д. Данная методика доступна врачам, работаю щим на клиническом приеме, так как достаточна информативна и неп родолжительна по времени.

Разработана методика получения функционального слепка с беззу бой верхней челюсти, применение которой повышает функциональные 1 эстетические качества изготавливаемых протезов.

Результаты проведенного комплексного исследования позволяю определить границы протеза в зависимости от степени атрофии, формь альвеолярного отростка верхней челюсти, а также мест прикреплена мимических и жевательных мышц, что выявляет зоны для возможно) преимущественной опоры при фиксации протеза. Повторное обследова ние через 1 месяц и коррекции протеза (по показаниям) позволяют доби ться хорошей его стабилизации, что является (наряду с эстетическим! требованиями) полноценным протетическим лечением больного. Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую работу кафед ры стоматологии и зубопротезных технологий РМАПО, в стоматологи ческой поликлинике ФСБ, в стоматологической поликлинике Москов ской железной дороги, ряда клиник РФ.

По результатам проведенной работы опубликованы методически рекомендации:

1. «Получение функционального слепка с верхней и нижней челюст] после полной утраты зубов, обусловленной заболеваниями пародонта».

2. «Клинико-анатомические обоснования границ съемных протезов» Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на конференции кафедры стс матологии и зубопротезных технологий Российской медицинской академи последипломного образования и кафедры стоматологии, кафедры орто педической стоматологии и имплантологии Института повышения квали фикации Федерального управления медико-биологических и экстремаль-

зых проблем при МЗ РФ (Москва, 2001), на IX Международном конгрессе стоматологов (Москва, 1999).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 2 работы, 2 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописной) текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 5 таблицами, 7 рисунками, 7 фотограммами. Список литературы включает 211 названий работ, из которых 135 отечественных и 76 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

В клинике нами было принято на ортопедическое лечение по поводу полной утраты зубов 117 больных. Возраст больных: от 55 до 70 лет, из них мужчин - 47 человек, женщин - 70 человек. Все больные были распределены на 3 группы в зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти: 3 степень - 62 больных; 4 степень - 34 больных; 5 степень - 21 больной. Степени атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти определяли согласно классификации А.И. Дойни-кова (1970). Данная классификация выделяет 5 степеней атрофии альвеолярных отростков и альвеолярной части челюстей, в которых 3 степень -резко выраженная равномерная атрофия альвеолярного отростка на всем протяжении; 4 степень - резко выраженная атрофия альвеолярного отростка в области бывших боковых зубов с сохранением его в области бывших передних зубов; 5 степень - резкая атрофия альвеолярного отростка в области бывших передних зубов с сохранением его в области бывших боковых зубов.

Особое внимание при обследовании обращали на анатомо-топогра-фические особенности верхней челюсти: форму и степень атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти, наличие костных выступов и экзостозов, состояние слизистой оболочки, тщательно изучали топографию переходной складки и т.д. В зависимости от этих факторов проводили выбор методики получения функциональных слепков. В качестве слепочных материалов по показаниям применяли цинкоксиэвгенольные и эластические слепочные материалы. Всем больным были изготовлены съемные пластиночные протезы с постановкой искусственных зубов из фарфора или пластмассы, а также комбинацией зубов в зависимости от функциональных и эстетических показателей. С целю проверки функциональных

качеств и проведения коррекции протезов больные приглашались на повторный прием через сутки, трое суток и неделю. Контрольный осмотр больных проводили через 3,6,12,24 месяца.

Оценку функциональных и эстетических качеств протезов проводили по методике Б.В. Свирина, К.Г. Казеевой (1998), на основе субъективных ощущений больных, а также путем проведения специальных тестов (см. таблицу 1).

I степень атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти

1. Протез смещается при незначительном движении языка и открывании рта - 2 балла (неудовлетворительно).

2. Устойчивость протеза при движении языка в пределах полости рта - 3 балла (удовлетворительно).

3. Протез удовлетворяет всем эстетическим требованиям, идеальное произношение фонем, протез не смещается при обработке сравнительно твердой пищи (яблоко, огурец) - 7 баллов (отлично).

II степень атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти Оценка качества протеза увеличивается на 1 балл при этих же тестах.

III степень атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти Оценка качества протеза увеличивается на 2 балла.

IV степень атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти Оценка качества протеза увеличивается на 3 балла и оценивается

удовлетворительно, несмотря на смещение протеза при широком открывании рта и глотании.

V степень атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти Оценка качества протеза увеличивается на 4 балла и оценивается

(положительно) удовлетворительно, несмотря на смещение протеза при незначительном открывании рта и движении языка вперед.

Кроме степени атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти при оценке качества протеза учитывали и другие функциональные условия:

1. степень увлажненности слизистой оболочки протезного ложа (при тонкой, сухой слизистой оболочке оценку на 1 балл увеличивали);

2. податливость слизистой оболочки:

а) малоподатливая и недостаточно увлажненная, тонкая сухая или, наоборот, избыточно податливая и сильно увлажненная - оценку на 1 балл увеличивали (3 класс Суппли).

3. изготовленный протез без предварительной хирургической подготовки и при наличии болтающейся слизистой оболочки - оценивали индивидуально.

Таблица 1

ОЦЕНКА КАЧЕСТВ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ

№ п/п Тесты проверки устойчивости протезов Баллы

1. Движение языка в пределах полости рта 1

2. Различные движения нижней челюсти:

2.1. -открывание рта 1

2.2. - откусывание пищи 1

2.3. - разжевывание пищи 1

3. Акт глотания 1

4. Произношение фонем 1

5. Удовлетворяет всем эстетическим требованиям 1

Оценка:

7 баллов - отлично 6 баллов - хорошо

от 4 до 5 баллов - удовлетворительно от 0 до 3 баллов - неудовлетворительно

(Пункты 2.2. и 2.3. являются обязательными при оценке качеств протезов, если один из этих пунктов не выполняется, то оценка считается неудовлетворительной).

Учитывая современные возможности диагностических средств для решения задач исследования были использованы следующие методики: клиническое обследование тканей полости рта больного, его анамнез, антропометрические измерения гипсовых моделей верхних челюстей, изучение податливости и болевой чувствительности (метод эстезиомет-рии) слизистой оболочки протезного ложа; изучение состояния кровоснабжения слизистой оболочки протезного ложа (метод ультразвуковой допплерографии и магнитно-резонансной ангиографии). Податливость слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти определяли аппаратом, разработанным Д.В. Черновым (Авт. свид. №232449), по схеме, на которой обозначены точки слизистой оболочки протезного ложа.

Измерения податливости слизистой оболочки протезного ложа проводили в 5 точках на вестибулярном скате альвеолярного гребня (в области бывших моляров, премоляров и боковых резцов) и одной точке в сагиттальной плоскости (небный шов (см. рис. 2)). Сила давления, с которой определялась податливость слизистой оболочки, лежала в диапазоне 1-1,2 Н. Всего было сделано 504 измерения. В среднем у лиц, пользовавшихся съемными протезами, податливость слизистой оболочки альвеолярного отростка на сдавление составила 1,57±0,4 мм, на твердом небе - 0,35±0,04 мм.

Все данные заносились в протоколы и анализировались. На основании этих данных составлены сводные таблицы, где полученные данные распределены в колонках под определенными номерами. Эти номера определяют топографию тех участков, на которых были произведены измерения.

Рис.1 Топография точек измерения податливости слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти.

Для определения порога болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа нами был использован эстезиометр Е.С. Ирош-никовой-А.И. Дойникова (Авт. свид. №214734.16.01.68).

Измерения проводили в области отсутствующих моляров и премо-ляров по вестибулярной, оральной поверхностям и гребню альвеолярного отростка верхней челюсти, небному шву и по середине расстояния между ними, при этом в первых двух случаях - по средней линии между поверхностью альвеолярного гребня и переходной складкой. В каждой точке измерения проводили трижды с интервалом в 1,5-2 минуты и учитывали средние показатели.

Величиной порога болевой чувствительности считали наименьший средний показатель.

Определение порога болевой чувствительности проводили до протезирования и в следующие сроки после наложения съемных пластиночных протезов: на 7 и 14 день, через 1, 3, 6 месяцев, 1 год. Данные обследования каждого больного заносили в карту наблюдений.

Кровоснабжение тканей протезного ложа исследовали с помощью ангиографии ветвей наружной сонной артерии магнитно-резонансным методом и ультразвуковой допплерографией. Применение данных методов позволило выявить стенозирующие и нестенозирующие процессы в наружной сонной артерии, которые могли приводить к нарушению кровоснабжения тканей области протезного ложа.

Антропометрические исследования диагностических гипсовых моделей верхней челюсти провели 117 больным, которым было проведено ортопедическое лечение. Целесообразность данных исследований необходима в связи с наличием определенных трудностей в оценке морфологических характеристик верхней челюсти, основанных только на клиническом обследовании больных. С помощью данной методики имеется возможность получения объективных доказательств величины атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти, выявленной при клиническом обследовании больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Одним из основных элементов конструирования съемного пластиночного протеза на верхней челюсти является определение его границ с учетом анатомо-топографических особенностей протезного ложа. При неблагоприятных анатомо-топографических условиях площадь протезного ложа уменьшается и, следовательно, затрудняется получение ретенци-онных моментов, обеспечивающих хорошую фиксацию протеза.

Обычно, границы протеза на верхней челюсти определяются контурами выступающего альвеолярного отростка, местами прикрепления мимической и жевательной мускулатуры, губной уздечки и щечно-десневых тяжей. Однако, в специальной литературе мы не нашли публикаций, посвященных детальному изучению всех клинико-анатомических особенностей верхней челюсти. Наше исследование показало, что только учет всех перечисленных аспектов обсуждаемой проблемы позволяет надеяться на благоприятный прогноз при изготовлении съемных пластиночных протезов на верхней челюсти.

В результате проведенных исследований с использованием ультразвуковой допплерографии, магнитно-резонансной ангиографии мы получили возможность:

» более глубоко и всесторонне подойти к вопросу оценки состояния слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти, особенно в тех случаях, когда имеется резкая степень атрофии альвеолярного отростка, сухая болезненная слизистая оболочка и т.д.;

• считать целесообразным проводить целенаправленное лечение сосудистых нарушений (антисклеротические, сосудорасширяющие средства и др.) в клинике у этой группы больных;

• длительное наблюдение (1-1,5 года) за этой группой больных позволило убедиться в том, что слизистая оболочка протезного ложа у

больных после соматического лечения более стойка к компрессии протезами. По-видимому, на будущее представит большой практический интерес разработка совместно со смежными специалистами показаний к восстановлению кровоснабжения наружной сонной артерии при условии выраженной окклюзии (закупорке) этого сосуда, а также разработка пролонгированной терапии сосудистых нарушений слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти.

Таким образом, эти методы позволили уточнить характер и степень нарушения кровоснабжения, что является важным моментом для выбора адекватной терапии нарушений слизистой оболочки протезного ложа (сосудорасширяющие, антисклеротические препараты и др.). Исходя из этого тезиса, мы могли убедиться на личном опыте (26 больных), что такое раскрытие патогенеза «страдания» больных с беззубой верхней челюстью позволило получить лучшие результаты ортопедического лечения.

Пользуясь сравнительным анализом результатов изучения величины атрофии альвеолярного отростка, мы выявили некоторые закономерности этого процесса в различных участках верхней челюсти, а именно:

• по всем параметрам измерений определены характерные закономерности строения, формы, степени атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти;

• атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти выражена в большей степени с вестибулярной стороны нежели с оральной;

• величина атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти максимально выражена: при 3 степени - атрофия альвеолярного отростка равномерна; при 4 степени - в области премоляров и моляров; при 5 степени - в области центральных резцов.

Нам удалось определить (табл. 3), что процесс атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти протекает значительнее по вертикали и на наружной ее поверхности. Особенно следует отметить, что атрофия в горизонтальном направлении проходит более активно с вестибулярной стороны. Внутренний скат альвеолярного отростка в области моляров менее всего подвержен атрофии.

Такое детальное изучение особенностей строения верхней челюсти позволило определить характер атрофии костной ткани, рекомендовать обоснованные принципы конструирования съемных пластиночных протезов и прогнозировать перспективу ортопедического лечения больных.

Таблица 2

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗМЕРЕНИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ГИПСОВЫХ МОДЕЛЕЙ ВЕРХНИХ ЧЕЛЮСТЕЙ

Параметры измерений и их п/п по зонам Степень атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти

III IV V

М б т м б т М б т

Центральная зона 1 4,3 0,5 0,06 4,6 0,5 0,08 3,9 0,7 0,16

II 4,0 0,4 0,05 4,8 0,6 0,10 4,0 1,1 0,25

III 4,7 1,1 0,14 5,9 0,9 0,14 1,9 0,7 0,15

IV 5,3 0,6 0,08 5,9 0,4 0,07 5,1 0,9 0,20

V 5,3 0,6 0,08 6,0 0,5 0,09 4,9 0,9 0,21

Боковая зона 1 5,0 0,6 0,08 5,3 0,7 0,12 5,1 0,3 0,07

II 4,7 0,8 0,10 5,2 0,6 0,10 4,6 0,4 0,09

III 5,0 0,8 0,10 3,2 0,4 0,07 4,6 0,8 0,18

IV 6,6 0,7 0,09 6,3 0,6 0,11 6,2 0,5 0,11

V 6,1 1,6 0,21 5,6 0,7 0,12 5,7 0,4 0,12

Задняя зона 1 6,8 0,8 0,10 6,8 0,6 0,10 6,9 0,6 0,13

II 4,8 0,6 0,08 4,5 0,4 0,07 4,6 0,6 0,12

III 4,8 0,7 0,09 2,6 0,6 0,10 5,1 0,5 0,11

IV 7,8 0,9 0,11 7,8 0,6 0,10 7,9 0,7 0,15

V 5,8 0,8 0,10 5,5 0,4 0,07 5,7 0,5 0,11

Проведенные исследования податливости слизистой оболочки протезного ложа на атьвеолярных отростках с различными степенями атрофии не дали закономерностей изменений. Повышение податливости тканей встречается при всех типах атрофии, так же как и ее понижение.

Малая и большая податливость обнаруживается при 3, 4 и 5 степенях атрофии альвеолярного отростка Податливость слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти первой степени исчисляется от 0,5 мм до 0,8 мм, второй степени исчисляется от 0,8 мм до 1,1 мм, третьей степени - более 1,2 мм. В области жировой зоны первая степень исчисляется от 0,8 мм до 1,2 мм, вторая степень - от 1,2 мм до 1,6 мм, третья степень - более 1,6 мм. В области срединной зоны интервал между малой и большой податливостью значительно выше, чем на альвеолярных отростках верхней челюсти. Поэтому здесь можно выделить 4 степени податливости слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти:

Первая степень - податливость исчисляется от 0,3 мм до 0,5 мм. Это самая малая податливость на всем протезном ложе. Встречается у 11,77% больных. Является необходимым требованием для изоляции в базисе протеза.

Вторая степень по величине соответствует первой степени податливости слизистой оболочки на альвеолярных отростках верхней челюсти, что составляет 62,75%.

Третья степень несколько выше, чем податливость слизистой оболочки второй степени на альвеолярных отростках и имеет интервал от 1,0 мм до 1,5 мм.

Четвертая степень - податливость слизистой оболочки исчисляется от 1,6 мм до 2,3 мм. Это самая большая степень податливости и соответствует фиброзной зоне верхней челюсти. Встречается у 9,8% больных.

На основании проведенных исследований податливости слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти можно сделать следующие выводы:

1. Податливость слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти в различных ее зонах имеет большую вариабельность в интервалах от малой до большой степени податливости. В области альвеолярных отростков этот интервал исчисляется от 0,5 мм до 1,5 мм. В области торуса он повышается и составляет 0,3 мм - 2,3 мм.

2. Самая малая податливость слизистой оболочки на торусе и исчисляется от 0,3 мм до 0,5 мм. Встречается у 11,77% больных. Является необходимым требованием для изоляции в базисе протеза. Самая большая податливость слизистой оболочки в фиброзной зоне и исчисляется от 1,6 мм до 2,3 мм. Встречается у 9,8% больных.

3. Степень атрофии альвеолярного отростка не находится в прямой зависимости с податливостью слизистой оболочки протезного ложа.

4. При увеличении времени пользования съемными пластиночными протезами строгой закономерности в уменьшении степени податливости слизистой оболочки протезного ложа не отмечено.

5. По нашему мнению, выравнивание степени податливости мягких тканей протезного ложа происходит в течение всего времени пользования съемными пластиночными протезами как за счет уплотнения слизистой оболочки жировой и железистой зон, так и за счет гипертрофических процессов в тканях фиброзной зоны.

6. Податливость слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти у больных, которые никогда не пользовались съемными пластиночными протезами уменьшается во всех зонах с увеличением возраста больного.

7. При ортопедическом лечении больных после полной утраты зубов на верхней челюсти, особенно при резких степенях атрофии альвеолярного отростка, необходимо проводить тщательный инструментальный анализ податливости слизистой оболочки протезного ложа.

Проведенные исследования порога болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа позволили установить особенность реакции болевых рецепторов слизистой оболочки альвеолярных отростков и неба на воздействие съемных пластиночных протезов. В первый день наложения протеза наблюдается снижение порога болевой чувствительности в среднем на 10 г/мм2. Через 10 дней после наложения протеза порог болевой чувствительности снижается еще на 15 г/мм2, через 15-45 дней после протезирования наблюдается повышение порога болевой чувствительности и приближение его к уровню, наблюдаемому у больного до наложения протеза.

Такие колебания порога болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа связаны с тем, что съемный протез вызывает в первые дни повышение возбудимости рецепторных систем слизистой оболочки. Затем, вследствие адаптивных процессов, восприятие рецепторных систем к раздражающему действию протеза снижается, что и обуславливает повышение порога болевой чувствительности и тенденцию к его нормализации. По нашему мнению, восстановление нормальной физиологической настройки болевых рецепторных элементов слизистой оболочки протезного ложа в ответ на местное раздражение может служить критерием для оценки качества протезов, а также объективным показателем функционального приспособления организма больного к новым факторам, возникающим после протезирования.

Дальнейшие обследования больных на протяжении 1,5 лет показали, что болевая чувствительность слизистой оболочки альвеолярных отростков и неба стала ниже, чем до наложения съемных пластиночных протезов. Кроме того, исследования показали, что своевременная ликвидация патологических изменений (пролежней) слизистой оболочки протезного ложа через 1-2 дня после наложения протезов, т.е. в начальной стадии воспаления слизистой оболочки, способствует более быстрой адаптации к протезам. Это отчетливо видно при исследовании слизистой оболочки гиперемированных участков, пороги болевой чувствительности которых очень низки (от 8 г/мм2 до 30 г/мм2).

Если порог болевой чувствительности у больного до наложения протеза был низким, то в воспаленных участках, возникающих в результате протезирования, пороги болевой чувствительности находятся в пределах 30 г/мм2. У больных с высшим порогом болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа гиперемия ее вызывает снижение порога болевой чувствительности.

Степень болевой чувствительности находится в зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка и от состояния слизистой оболочки. При значительной атрофии и истонченной слизистой оболочке болевая чувствительность повышается.

При сравнении данных, полученных в области свода твердого неба (torus palatini) (см. приложение), установлено, что чувствительность слизистой оболочки к боли в области передней зоны ниже, чем в средней зоне (порог болевой чувствительности равен 53±0,99 г/мм2, а в средней зоне равен 46±0,80 г/мм"). Из этих трех зон самой большой чувствительностью к боли обладает слизистая оболочка в области линии «А». Здесь порог болевой чувствительности слизистой оболочки равен 35±0,84 г/мм2. Это можно объяснить большой васкуляризацией и более богатой сетью рецепторов в указанной области.

Во всех случаях вероятность возможной ошибки Р<0,001. На основании этого можно сделать заключение, что полученные данные достоверны.

Анализ изучения клинико-функциональных данных позволил нам разработать методику получения функционального слепка с верхней челюсти после полной утраты зубов.

Опыт работы нашей клиники показал, что разгрузка тканей по всему протезному ложу не обеспечивает полноценную фиксацию протеза, изготовленного по декомпрессионному или разгружающему слепку. Слизистая оболочка протезного ложа имеет разную толщину и податливость. Нередко встречаются костные выступы, подвижные гребни альвеолярного отростка, альвеолярной части и другие неблагоприятные особенности, которые требуют избирательного подхода к отображению их слепком.

Нами разработана методика получения слепков, которая обеспечивает избирательную нагрузку на отдельные участки протезного ложа в зависимости от их функциональной выносливости.

Для получения предварительных слепков изготавливали индивидуальные восковые ложки непосредственно в полости рта больного.

На верхней челюсти в области слизисто-железисюй зоны (так называемая линия «А») в большинстве случаев слизистая оболочка имеет значительную податливость, поэтому функциональное оформление ее при снятии слепка способствует созданию клапана и лучшей фиксации протеза.

Для этого на дистальный участок ложки накладывали восковую полоску (целесообразно использовать различные термопластические и эластические материалы) и слегка размягчали ее, вводили ложку в полость рта и формировали под давлением прикуса с помощью функциональных проб.

На окклюзионной поверхности ложки формировали окклюзион-ный валик из прочного воска и моделировали в соответствии с формой челюсти (квадратной, округлой или треугольной).

Передний участок верхнего валика должен быть расположен на расстоянии 8±2 мм кпереди от центра резцового сосочка. Его ширина здесь не должна превышать 3 мм. На уровне скулового отростка ширина валика увеличивается до 8-10 мм, затем валик кзади сходит на нет и закругляется. Заканчивается окклюзионный валик на расстоянии 5 мм от середины верхнечелюстного бугра Высота валика должна быть равна в среднем 22 мм (исходной точкой для измерения является уздечка губы).

В области подвижных тканей альвеолярного отростка в ложке делают перфорационные отверстия для выхода излишков слепочной массы. Создание оттока для избытка слепочной массы через перфорационные отверстия, а также текучесть используемого материала создают предпосылки для получения на слепке рельефа поверхности подвижных тканей в области альвеолярного отростка без их смещения.

Края ложки во всех отделах клапанной зоны формируются с помощью умеренных функциональных проб (опускание и выдвижение верхней губы вперед, смыкание губ, их вытягивание в сомкнутом состоянии, глотание и произношение фонем - чтение вслух), после чего укорачиваются на 1-1,5 мм и окантовываются лейкопластырем.

При функциональном формировании слепка следует помнить, что затраченное время прямо пропорционально качеству фиксации протезов: чем больше времени уделено функциональному формированию слепка, тем лучше фиксация протеза, и, наоборот, при торопливости и небрежности трудно рассчитывать на правильное формирование краев слепка и получение функциональной присасываемости протеза.

После изготовления индивидуальных ложек с окклюзионными валиками приступаем к определению центрального соотношения челюстей - правильному определению положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

Основными элементами, направленными на достижение этой цели, являются:

1. определение высоты нижнего отдела лица;

2. определение окклюзионной плоскости;

3. фиксация центрального соотношения челюстей.

Главным и определяющим при восстановлении вертикального размера лица и, соответственно, межальвеолярного промежутка являлись данные, полученные с помощью функциональных проб, основанных, в частности, на знании особенностей речевой артикуляции. Исходя из этого, мы использовали при определении центрального соотношения челюстей фонетические пробы (речевая функция) и акт глотания, то есть функции, наиболее хорошо сохраняющиеся вне зависимости от того, сохранились ли у больного зубы или отсутствуют.

Слепок снимали высокопластичными слепочными материалами (эластические, эвгенолокисноцинковые пасты).

Наш опыт показал, что получение слепков под давлением прикуса более целесообразно, так как слизистая оболочка протезного ложа отображается при функциональной нагрузке, тогда как при пальцевом давлении трудно рассчитать силу и обеспечить равномерное давление.

Отлив гипсовую модель, изготавливали индивидуальную пластмассовую ложку, ее припасовывали и функционально оформляли ее края на всем протяжении периферии протезного ложа с помощью термопластической массы (ортокора, расплавленного воска).

На окклюзионной поверхности ложки формировали окклюзион-ный восковой валик так же, как и на восковых ложках, переопределяли центральное соотношение челюстей. Затем снимали диагностические слепки, которые помогают скорректировать длину краев индивидуальных ложек, топографию уздечек, щечно-десневых тяжей и выявить зоны повышенного давления, которые устраняются фрезой перед наложением уточняющего слоя. При снятии окончательного слепка использовали эвгенолокисноцинковые пасты, эластические и термопластические массы. На внутреннюю поверхность ложки наносили слепочную массу и ложку вводили в полость рта больного. Затем больного просили проглотить слюну, с тем, чтобы нижняя челюсть заняла положение в состоянии физиологического покоя. Глотательные движения повторяли 3-4 раза с интервалом в 20 секунд. Эти движения приводят в действие всю мышечную систему, которая находится в непосредственной связи с протезами. Эффективные функциональные слепки с беззубых челюстей можно получить с помощью ■эластических, термопластических масс и эвгенолокисноцинковых паст.

Термопластические массы удобны тем, что они не растворяются в слюне и позволяют вводить слепок в полость рта многократно, дооформляя его в трудно отображаемых местах.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что предложенная нами методика изготовления съемного пластиночного протеза на беззубую верхнюю челюсть, особенно у больных с заболеваниями краевого пародонта в анамнезе, основана на комплексном изучении всех параметров анатомического статуса и функционального состояния тканей протезного ложа, а также с учетом эстетических требований.

ВЫВОДЫ

1) Выявлены характерные закономерности формы и степени атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти:

а), атрофия альвеолярного отростка выражена в большей степени с вестибулярной стороны нежели с небной;

б), величина атрофии альвеолярного отростка максимально выражена: при 3 степени - по всему альвеолярному отростку равномерно; при 4 степени - в области премоляров и моляров; при 5 степени - в области резцов и клыков;

в), процесс атрофии преобладает в альвеолярном отростке верхней челюсти; различия в размерах тела верхней челюсти в связи с разной степенью атрофии возможно обусловлены генетическими факторами и этот вопрос следует изучить дополнительно.

2) Процесс атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти протекает, наиболее значительно в вертикальном направлении, на наружной его поверхности и особенно - с вестибулярной стороны в горизонтальном направлении. Внутренняя поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти в области моляров менее подвержена атрофии. Различия между правой и левой стороной обнаружены несущественные.

3) Степень болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа находится в прямой зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и состояния слизистой оболочки протезного ложа; при выраженной атрофии и истонченности слизистой оболочки протезного ложа болевая чувствительность повышается.

4) Исследование болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа помогает выбрать рациональную конструкцию протеза, проводить контроль эффективности ортопедического лечения больных в период адаптации к протезу.

Дальнейшие обследования больных показали, что болевая чувствительность слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти стала ниже, чем до наложения протезов.

5) Восстановление нормальной болевой рецепщш слизистой оболочки протезного ложа в ответ на местное раздражение является критерием для оценки качества зубных протезов, а также объективным показателем адаптации больного к пластиночному съемному протезу.

6. Методика получения функционального слепка с беззубой верхней челюсти основывается на результатах комплекса исследований, направленных на выявление зон повышенной напряженности прикрепленных к ней мышц, ее нейтрализацию и создание оптимального периферического клапана, начиная с получения предварительного слепка.

7. Возможность нагрузки на ткани протезного ложа при изготовлении съемных протезов определяется при выявлении зон с возможной преимущественной опорой: внутренний скат альвеолярного отростка верхней челюсти в области бывших моляров, бугры верхней челюсти, слизисто-железистая зона, что достигается путем получения дифференцированного слепка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Данные настоящего исследования могут быть использованы в практической работе лечебных учреждений, дальнейших научных изысканиях, а также в процессе обучения студентов стоматологических факультетов и врачей в системе последипломного образования.

На основании проведенных исследований с целью улучшения фиксации протеза на верхней челюсти после полной утраты зубов предлагаются следующие практические рекомендации:

1. При получении предварительных и окончательных слепков необходимо добиваться адаптации параметров края протеза к умеренной функциональной активности мягких тканей, расположенных по периферии протезного ложа, используя умеренные волевые усилия функциональных движений.

2. При получении функциональных слепков особое внимание следует уделять поэтапному формированию периферического клапана и адаптации краев протеза к функциональной активности мягких тканей, соприкасающихся с ними.

3. При ортопедическом лечении больных с повышенной болевой чувствительностью слизистой оболочки протезного ложа рекомендуется применение эластической подкладки.

4. Эстезиометрию предпочтительно использовать в качестве критерия адаптационных реакций тканей протезного ложа в процессе диспансерного наблюдения за больными.

5. В каждом конкретном случае при ортопедическом лечении больных после полной утраты зубов на верхней челюсти необходимо тщательно оценивать: анатомо-топографические особенности протезного ложа, выраженность альвеолярного отростка, его форму, соответствие степеней атрофии альвеолярного отростка и альвеолярной части, податливость и увлажненность слизистой оболочки протезного ложа, ее чувствительность, места прикрепления мышц и топографию переходной складки.

6. Механическое утолщение базиса протеза не дает положительного эффекта в достижении фиксации протеза Границы протеза следует определять только путем проведения функциональных проб: опускание и выдвижение верхней губы вперед, смыкание губ, их вытягивание в сомкнутом состоянии, а также актом глотания и произношения фонем - чтением вслух.

7. Постановку искусственных зубов производить в артикуляторе для создания сбалансированной окклюзии, при которой в боковых ее отделах достигаются двусторонние контакты зубов как на рабочей, так и на балансирующей сторонах, что в свою очередь, обеспечивает стабилизацию протезов на беззубой челюсти во время жевания.

8. При выявлении точечного повышения порога болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа рекомендуем изолировать данный участок в базисе протеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Получение функционального слепка с верхней и нижней челюстей после полной утраты зубов, обусловленной заболеваниями пародонта. (Метод, рекомендации). -М.: МЗ РФ, 1997 - 17с. (Соавт. Б.В. Свирин., В.А. Монастырский).

2. Кпинико-анатомические обоснования границ съемных протезов. (Метод, рекомендации). -М.: МЗ РФ, 1997- 17с. (Соавт. Б.В. Свирин).

3. Способ получения функционального слепка с верхней и нижней челюстей после полной утраты зубов.

Положительное решение Всероссийского научно-исследовательского института государственной патентной экспертизы от 22.11.97г. по заявке № 97118372/14-019956.

4. Методика объективизации нарушений кровообращения при пародонтозе //Успехи теоретической и клинической медицины. - вып. 3. -РМАПО. - 1999. - с. 300-302

5. Опыт применения эластичной пластмассы «Ивосил» при ортопедическом лечении больных. //Достижения в стоматологии и пути совершенствования последипломного стоматологического образования. - Москва, 2001. - с. 144-146 (Соавт. В.В. Свирин, С.А. Заславский).

Актуальность проблемы. Фиксации протезов на беззубых челюстях за последние несколько десятков лет уделяют огромное внимание А.И. Дойников (1977, 1981), В.Н. Копейкин (1986), Н.В. Калинина (1972, 1979, 1990), Б.В. Свирин (1983, 1991, 1998), A.C. Щербаков (1985), А. Hromatka (1953), F. Herbst (1959), Б. Боянов (1964), I. Kemeni (1965), Р. Маркскорс (1971, 1989), J.Vacek (1989). Имеющиеся сведения об анатомо-топографических особенностях строения беззубых челюстей, мимических и жевательных мышц, мягких тканях протезного ложа у больного и разработка методов получения функциональных слепков позволили рационально применить законы физики для фиксации протезов на беззубой верхней челюсти.

Анализ работ, опубликованных отечественными и зарубежными учеными в последнее десятилетие, свидетельствует о наличии большого числа исследований, проведенных на новом теоретическом уровне, которые содержат ряд новых оригинальных факторов, позволяющих добиться фиксации протезов на верхней челюсти.

Однако проблема ортопедического лечения больных после полной утраты зубов на верхней челюсти при неблагоприятных анатомо-топографических условиях протезного ложа у больного (индивидуальные особенности строения мягких тканей неба, степень атрофии альвеолярных отростков и тела челюсти) остается нерешенной по настоящее время.

Данная проблема осложняется, когда полная утрата зубов на верхней челюсти обусловлена заболеваниями пародонта. Но, несмотря на рациональную терапию заболеваний пародонта, существуют, к сожалению, их пределы излечиваемости, и наступает время, когда повысить эффективность лечения невозможно и зубы подлежат удалению. После утраты зубов на верхней челюсти продолжается убыль костной ткани, и это еще больше осложняет протезирование.

В настоящее время разработано много методов улучшения функциональной эффективности протезов после полной утраты зубов на верхней и нижней челюстях, вместе с тем статистические материалы последних лет свидетельствуют о том, что 25% больных с отсутствием зубов не могут пользоваться съемными пластиночными протезами (Б.П. Осорина, Т.Ф. Стрелюхина., 1958; А.И. Рыбаков с соавт., 1966.) По данным ВОЗ от 20 до 26 % больных вообще не пользуются изготовленными протезами, 37% больных вынуждены приспосабливаться к некачественным протезам, негативно влияющим на челюстно-лицевую систему. Кроме того, в 52% случаев протезы не фиксируются при жевании, у 65% больных, пользующихся протезами, развиваются различные заболевания слизистой оболочки протезного ложа и патологические процессы в,опорных тканях (З.С. Василенко, 1969; М.Л. Заксон, 1986; М.К. Драгобецкий, 1989).

Неизученность всех этих и других аспектов проблемы фиксации протезов на верхней челюсти при неблагоприятных анатомо-топографических условиях протезного ложа после полной утраты зубов, с одной стороны, и неудовлетворенность существующими методами лечения больных с выраженной атрофией альвеолярного отростка, с другой, послужили основанием для проведения комплексного исследования, направленного на освоение и повышение функциональной эффективности съемных пластиночных протезов.

Целью настоящего исследования является разработка оптимального пути повышения эффективности ортопедического лечения больных после полной утраты зубов на верхней челюсти с выраженной атрофией альвеолярного отростка на основе комплексной клинико-функциональной оценки состояния сосудов и слизистой оболочки протезного ложа.

Задачи исследования:

1. Изучить антропометрические особенности беззубой верхней челюсти при резких степенях атрофии альвеолярного отростка.

2. Исследовать податливость и болевую чувствительность слизистой оболочки протезного ложа у больных после полной утраты зубов на верхней челюсти с различной степенью атрофии альвеолярного отростка.

3. Изучить состояние кровоснабжения тканей протезного ложа верхней челюсти методом ультразвуковой допплерографии и магнитно-резонансной ангиографии.

4. Разработать методику получения функционального слепка с верхней челюсти после полной утраты зубов.

5. Разработать объективную методику оценки функциональных и эстетических качеств съемного пластиночного протеза.

6. На основании полученных результатов дать практические рекомендации по ортопедическому лечению больных после полной утраты зубов.

Научная новизна.

Впервые проведены комплексные исследования тканей протезного ложа, которые позволили определить закономерности атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти. Установлено, что внутренняя поверхность альвеолярного отростка в области моляров, зона альвеолярного бугра, скуловая линия и небо менее всего подвержены атрофии, что создает условия для возможной преимущественной опоры при фиксации протеза.

Впервые изучены и обоснованы клинико-физиологические и клинико-анатомические аспекты тканей протезного ложа беззубой верхней челюсти при различных степенях атрофии альвеолярного отростка.

Предложен новый комплексный метод диагностики и ортопедического лечения больных после полной утраты зубов. Разработана объективная методика оценки функциональных и эстетических качеств протезов.

На основании результатов комплексной оценки податливости и болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа и кровоснабжения его тканей разработана собственная методика получения функционального слепка верхней челюсти после полной утраты зубов при различной степени атрофии альвеолярного отростка.

По материалам диссертации получено положительное решение Всероссийского научно-исследовательского института государственной патентной экспертизы (ВНИИГПЭ) на изобретение по заявке N 97118372/14 (019956) "Способ получения функционального слепка с верхней и нижней челюстей после полной утраты зубов" от 21.11.1997 г. *

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти имеет закономерности формы и степени:

- атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти происходит в большей степени с вестибулярной стороны, нежели с небной;

- величина атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти максимально выражена: при 3 степени - по всему альвеолярному отростку равномерно; при 4 степени - в области бывших премоляров и моляров; при 5 степени - по центральной линии;

- процесс атрофии преобладает в альвеолярном отростке верхней челюсти.

Различия в размерах верхней челюсти в связи с разной степенью атрофии возможно обусловлены генетическими факторами.

2. Процесс атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти протекает наиболее значительно в вертикальном направлении, на наружной ее поверхности и осооенно - с вестибулярной стороны в горизонтальном направлении; внутренняя поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти в области моляров менее подвержена атрофии; различия между правой и левой стороной несущественны.

3. Учитывая топографию мест прикрепления мимических и жевательных мышц к верхней челюсти, границы съемного пластиночного протеза следует оформлять функционально: в области преддверия полости рта - используя, так называемое, "потенциальное пространство"; в щечной области - строго по переходной складке. При этом функциональные пробы проводить с сокращением мышц умеренной амплитуды и напряжения с целью получения адекватного отображения рельефа тканей протезного ложа.

Практическая ценность работы.

Разработана новая методика проведения антропометрических измерений диагностических гипсовых моделей для детального определения характера атрофии костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, что позволяет повысить эффективность ортопедического лечения больных путем определения границ индивидуальной пластмассовой ложки, моделирования базисной части протеза, выбора вида постановки искусственных зубов и т.д. Данная методика доступна врачам, работающим на клиническом приеме, так как достаточно информативна и непродолжительна по времени.

Разработана методика получения функционального слепка с беззубой верхней челюсти, применение которой повышает функциональные и эстетические качества изготавливаемых протезов.

Результаты проведенного комплексного исследования позволяют определить границы протеза в зависимости от степени атрофии, формы альвеолярного отростка верхней челюсти, а также мест прикрепления мимических и жевательных мышц, что выявляет зоны для возможной преимущественной опоры при фиксации протеза. Повторное обследование через 1 месяц и коррекции протеза (по показаниям) позволяют добиться хорошей его стабилизации, что является (наряду с эстетическими требованиями) полноценным про-тетическим лечением больного.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу кафедры стоматологии и зубопротезных технологий РМАПО, в стоматологической поликлинике ФСБ, в стоматологической поликлинике Московской железной дороги, ряда клиник РФ.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на конференции кафедры стоматологии и зубопротезных технологий Российской медицинской академии последипломного образования и кафедры стоматологии, кафедры ортопедической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (Москва, 2001), на IX Международном конгрессе стоматологов (Москва, 1999).

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 2 работы, 2 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 5 таблицами, 7 рисунками, 7 фотограммами. Список литературы включает 211 названий работ, из которых 135 отечественных и 76 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены характерные закономерности формы и степени атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти: а) атрофия альвеолярного отростка выражена в большей степени с вестибулярной стороны нежели с небной; б) величина атрофии альвеолярного отростка максимально выражена: при 3 степени - по всему альвеолярному отростку равномерно; при 4 степени - в области премоляров и моляров; при 5 степени - в области резцов и клыков; в) процесс атрофии преобладает в альвеолярном отростке верхней челюсти; различия в размерах тела верхне» челюсти в связи с разной степенью атрофии возможно обусловлены генетическими факторами и этот вопрос следует изучить дополнительно.

2. Процесс атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти протекает наиболее значительно в вертикальном направлении, на наружной его поверхности и особенно - с вестибулярной стороны в горизонтальном направлении. Внутренняя поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти в области моляров менее подвержена атрофии. Различия между правой и левой стороной обнаружены не существенные.

3. Степень болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа находится в прямой зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и состояния слизистой оболочки протезного ложа; при выраженной атрофии и истонченности слизистой оболочки протезного ложа болевая чувствительность повышается.

4. Исследование болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа помогает выбрать рациональную конструкцию протеза, проводить контроль эффективности ортопедического лечения больных в период адаптации к протезу.

Дальнейшие обследования больных показали, что болевая чувствительность слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти стала ниже, чем до наложения протезов.

5. Восстановление нормальной болевой рецепции слизистой оболочки протезного ложа в ответ на местное раздражение является критерием для оценки качества зубных протезов, а также объективным показателем адаптации больного к пластиночному съемному протезу.

6. Методика получения функционального слепка с беззубой верхней челюсти основывается на результатах комплекса исследований, направленных на выявление зон повышенной напряженности прикреплённых к ней мышц, ее нейтрализацию и создание оптимального периферического клапана, начиная с получения предварительного слепка.

7. Возможность нагрузки на ткани протезного ложа при изготовлении съёмных протезов определяется при выявлении зон с возможной преимущественной опорой: внутренний скат альвеолярного отростка верхней челюсти в области бывших моляров, бугры верхней челюсти, слизисто-железистая зона, что достигается путем получения дифференцированного слепка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Данные настоящего исследования могут быть использованы в практической работе лечебных учреждений, дальнейших научных изысканиях, а также в процессе обучения студентов стоматологических факультетов и врачей в системе последипломного образования.

На основании проведенных исследований с целью улучшения фиксации протеза на верхней челюсти после полной утраты зубов предлагаются следующие практические рекомендации:

1. При получении предварительных и окончательных слепков необходимо добиваться адаптации параметров края протеза к умеренной функциональной активности мягких тканей, расположенных по периферии протезного ложа, используя умеренные волевые усилия функциональных движений.

2. При получении функциональных слепков особое внимание следует уделять поэтапному формированию периферического клапана и адаптации краёв протеза к функциональной активности мягких тканей, соприкасающихся с ними.

3. При ортопедическом лечении больных с повышенной болевой чувствительностью слизистой оболочки протезного ложа рекомендуется применение эластической подкладки.

4. Эстезиометрию предпочтительно использовать в качестве критерия адаптационных реакций тканей протезного ложа в процессе диспансерного наблюдения за больными.

5. В каждом конкретном случае при ортопедическом лечении больных после полной утраты зубов на верхней челюсти необходимо тщательно оценивать: анатомо-топографические особенности протезного ложа, выраженность альвеолярного отростка, его форму, соответствие степеней атрофии альвеолярного отростка и альвеолярной части, податливость и увлажнённость слизистой оболочки протезного ложа, её чувствительность , места прикрепления мышц и топографию переходной складки.

6. Механическое утолщение базиса протеза не даёт положительного эффекта в достижении фиксации протеза. Границы протеза следует определять только путем проведения функциональных проб: опускание и выдвижение верхней губы вперёд, смыкание губ, их вытягивание в сомкнутом состоянии, а также актом глотания и произношением фонем - чтением вслух.

7. Постановку искусственных зубов производить в артикуляторе для создания сбалансированной окклюзии, при которой в боковых ее отделах достигаются двусторонние контакты зубов как на рабочей, так и на балансирующей сторонах, что в свою очередь, обеспечивает стабилизацию протезов на беззубой челюсти во время жевания.

8. При выявлении точечного повышения порога болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа рекомендуем изолировать данный участок в базисе протеза.