Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Внутрикостные и поднадкостничные импланты в лечении больных с редукцией челюсти (экспериментальное и клиническое исследование)

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова» Министерство здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи !

05^2014^1090

РАЗДОРСКИЙ ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ

ВНУТРИКОСТНЫЕ И ПОДНАДКОСТНИЧНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РЕДУКЦИЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ (экспериментальное и клиническое исследование)

14.01.14 - Стоматология

Диссертация

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант: д.м.н., профессор Яременко Андрей Ильич

Санкт-Петербург - 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ............................................................................................4

Глава 1. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НА ИМПЛАНТАТАХ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ И ПОЛНОЙ УТРАТЕ ЗУБОВ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)............................................................................................12

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..................................43

Глава 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ

БИОСОВМЕСТИМОСТИ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ НИКЕЛИД ТИТАНА С МОДИФИЦИРОВАННОЙ ПОВЕРХНОСТЬЮ................................61

Глава 4. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВНУТРИКОСТНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ НИКЕЛИД ТИТАНА У ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ

РЯДОВ ЧЕЛЮСТЕЙ............................................................................................................78

Глава 5. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЗУБНЫХ РЯДОВ I

С ПРИМЕНЕНИЕМ ВНУТРИКОСТНО-

ПОДНАДКОСТНИЧНЫХ ИМПЛАНТАТОВ..........................................................116

Глава 6. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЗУБНЫХ РЯДОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПОДНАДКОСТНИЧНЫХ

ИМПЛАНТАТОВ..............................................................................138

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................................................................165

ВЫВОДЫ........................................................................................173

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ......................175

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ......................................................................177

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА......................................210

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.

СПИСОК ПАТЕНТОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.........................................216

Описание полезной модели к патенту № 50107..................................216

Описание полезной модели к патенту № 77774...................................217

Описание к патенту на изобретение № 2397732............................................218

ПРИЛОЖЕНИЕ 2.

ПРОТОКОЛ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ...............................219

ПРИЛОЖЕНИЕ 3.

СПИСОК РАЗРЕШЕНИЙ НА ПРИМЕНЕНИЕ НОВОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ..........................221

«Лечение пациентов с частичной и полной адентией верхней челюсти

с использованием субпериостальной экспресс-имплантации».........................221

«Применение комплекта имплантатов дентальных из никелида титана с эффектом памяти формы в лечении пациентов

с вторичной частичной адентией верхнего и нижнего зубных рядов»...............222

ПРИЛОЖЕНИЕ 4.

РЕГИСТРАЦИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ № ФСР 2009/04558

«Комплект имплантатов монолитных с эффектом памяти формы

и пористых из никелид титана по ТУ-9437-007-22926347- 2009»........................223

Введение

Разработка дентальных устройств, поиск новых материалов для изготовления протезов, новые идеи хирургического лечения позволили увеличить клиническую эффективность лечения пациентов с утратой зубов верхней и нижней челюстей [1, 8, 55, 95, 96, 116,119,148,202, 207].

Результат лечения по современным критериям оценивается с точки зрения наибольшего сходства зубного протеза к естественным зубам с полностью сохраненной эстетической и жевательной функцией [15, 36, 37, 81, 105, 112, 128, 173, 176, 180, 183, 200, 212, 229, 230, 232, 289, 290]. Процент положительных результатов лечения в течение 5 лет после имплантации согласно принятому критерию Гарвардской конференцией (1978) должен составлять не менее 85% [29].

Выбор метода протезирования зубов челюстей из существующих методов оказывает значительное влияние на достижение комплексных функциональных и эстетических результатов, сроки реабилитации, стоимость и на отдаленные результаты лечения с удобством гигиенического ухода [9, 24, 54, 111, 143, 154, 159,162, 163, 170, 259,263].

Принципы восстановления функции жевательно-речевого аппарата рассматриваются с учетом сокращения негативных результатов к минимуму, упрощения лечебного процесса и снижения финансовых затрат на лечение [28, 43, 61, 82, 100, 106,111,118, 128, 143, 190,191,192,193, 195].

Редукция альвеолярной части челюсти с уменьшением объема костной ткани и снижением ее качества, нарушения функционального положения челюстей являются ведущими негативными факторами, спровоцированными утратой зубов верхней и нижней челюсти, и существенно осложняют реабилитацию пациентов [22, 27, 38, 39, 101,152, 160, 161,165, 197, 208, 238, 247,248, 268].

Предложено множество вариантов лечения, опирающихся, прежде всего, на решении хирургических задач при установке имплантатов в редуцированную аль-

веолярную часть челюстей [7, 33, 40, 42, 48, 57, 59, 82, 108, 109, 117, 133,137, 164, 166, 199, 228,263,248 и др.].

Реконструктивно-восстановительные костнопластические методы направлены, прежде всего, на восстановление анатомии патологически измененной беззубой альвеолярной части челюсти. Однако риск костнопластических операций, большие сроки реабилитации пациентов могут быть оправданы только исключительной необходимостью использования этого метода при комплексном подходе к имплантации [2, 4, 5, 6, 21, 25, 29, 42, 56, 60, 78, 108, 131, 179, 185, 233, 246, 250, 256].

Концепция индивидуализированного подхода определяет главное внимание выбору форм имплантатов, соответствующих наиболее оптимально имеющимся топографо-анатомическим условиям альвеолярных частей челюстей [20, 52, 53, 57, 82, 86, 91, 95, 125, 127, 147, 197, 268,290 и др.].

Доказана эффективность использования внутрикостных асимметричных и симметричных пластиночных имплантатов при вертикальной и горизонтальной редукции альвеолярных частей челюстей, однако устойчивость этих имплантатов в условиях редукции альвеолярной части челюстей снижена [10, 84, 109, 146, 284].

Несъемное протезирование с использованием поднадкостничных имплантатов при значительной редукции альвеолярных частей челюстей, по мнению ряда авторов, является альтернативой реконструктивно-восстановительным методам лечения при протезировании зубов челюстей с применением дентальных имплантатов. Однако поднадкостничная имплантация не имеет широкого применения, в т.ч. в связи с отсутствием рекомендаций по снятию оттиска с обнаженной части челюсти, моделированию восковых композиций конструкций, срокам выполнения второго этапа операции [17, 19, 155, 187, 263].

Обе концепции (индивидуальный подход к выбору дентальных имплантаци-онных систем и реконструктивное костнопластическое восстановление альвеолярной части челюсти с последующей установкой дентальных имплантатов) преследуют одну цель - добиться первичной стабильности имплантата в условиях недостаточного объема костной ткани альвеолярной части челюсти [37, 179, 200, 232,266, 284 и др.].

Получает все большее признание направление в реабилитации пациентов с частичной и полной утратой зубов, опирающееся на комплексный подход к планированию протезирования зубов челюстей, где главными факторами, определяющими метод протезирования, являются: изменения функционального положения альвеолярных частей челюстей, выбор системы имплантатов и их расположение в альвеолярной части челюсти [24, 61, 68, 100, 140, 152,157, 169, 264, 273, 290].

Гнатологические изменения на этапе подготовки к имплантации решаются с применением хирургических и ортодонтических методов лечения, приемлемых далеко не ко всем клиническим ситуациям [123, 205].

Недостаточно определены границы и способы компенсации при восстановлении зубных рядов в условиях несоответствия верхней и нижней альвеолярных дуг при нарушениях функционального положения альвеолярных частей челюстей при выполнении имплантации. Наиболее приемлемые ее варианты изучены недостаточно [9, 15, 26, 28, 42, 54, 61, 67, 100, 106, 111, 122, 134, 143, 144, 154, 186,211,285].

Большинство известных медицинских имплантационных материалов не являются для организма полностью индифферентными. Поиск и разработка новых сплавов и усовершенствование существующих является актуальной проблемой. Повышение биосовместимости имплантатов за счет модификации их поверхности является новым перспективным направлением в медицине [1, 45, 51, 84, 107, 189, 213,235].

Цель исследования

Повышение эффективности эстетической и функциональной реабилитации больных с частичной и полной потерей зубов на основе дифференцированного подхода к созданию и выбору опорной конструкции.

Задачи исследования

1. Изучить в эксперименте на животных реакцию организма на имплантаты из сплава никелид титана с финишной электрохимической полировкой поверхности и модифицированной ионами молибдена.

2. Разработать конструкции имплантатов из никелид титана для протезирования зубов при редукции альвеолярных частей челюстей.

3. Изучить результаты протезирования зубов на имплантатах у пациентов со степенью редукции тип В по С.М. Misch & К. Judi альвеолярных частей челюстей с применением внутрикостных имплантатов из никелид титана с электрохимической полировкой поверхности.

4. Изучить результаты применения внутрикостно-поднадкостничных имплантатов из никелид титана с электрохимической полировкой поверхности у пациентов со степенью редукции тип С по С.М. Misch & К. Judi беззубых сегментов верхней челюсти.

5. Изучить результаты применения поднадкостничных имплантатов при протезировании зубов несъемными протезами у больных со степенью редукции альвеолярных частей челюстей тип D по С.М. Misch & К. Judi.

Научная новизна исследования

Впервые в эксперименте на животных изучена степень токсического воздействия на организм и степень инертности имплантатов из никелид титана с модифи-

кацией поверхности ионами молибдена, электрохимической полировкой поверхности, а также адгезионные свойства этих имплантатов. Получены новые знания о морфологической структуре периимплантатных тканей.

Впервые определены возможности коррекции окклюзионных нарушений у пациентов с частичной и полной утратой зубов при выполнении внутрикостной имплантации с применением имплантатов из никелид титана с электрохимической полировкой поверхности.

Впервые определены возможности протезирования зубов с применением внутрикостно-поднадкостничых имплантатов из никелид титана с электрохимической полировкой поверхности в условиях редукции альвеолярных частей челюстей тип С по С.М. Misch & K.Judi.

Впервые обоснованы принципы моделирования поднадкостничных имплантатов у пациентов со степенью редукции тип D по С.М. Misch & K.Judi и изменениями положения альвеолярных частей челюстей.

На разработанные в процессе диссертационного исследования дентальные имплантаты получено три патента Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Имплантаты из сплава никелид титана, с электрохимической полировкой поверхности и модифицированные ионами молибдена, не является токсичными, обладают высокой биотолерантностью и биоактивностью.

2. Применение разработанных нами конструкций имплантатов из никелид титана на основе дифференцированного подхода к созданию и выбору опорной конструкции расширяют возможности имплантации без применения костнопластических методов восстановления альвеолярных частей челюстей, что позволяет снизить сроки реабилитации пациентов.

3. У пациентов со степенью редукции альвеолярной части челюстей тип В по классификации С.М. Misch и К. Judi получить хорошие функциональные и эсте-

тические результаты лечения в сроки 1-2 года в 91,3% и сроки 3-5 лет -в 91.2% наблюдений. При степени редукции альвеолярного участка челюсти тип С получить положительные результаты в сроки 1-2 года в 97.2% и сроки 3-5 лет - в 93.9% наблюдений. У пациентов со степенью редукции альвеолярной части челюсти тип Б получить положительные результаты протезирования зубов в сроки 1-2 года в 95.8% и сроки 3-5 лет - в 97,2% наблюдений.

Реализация результатов исследования

Разработанные в процессе диссертационного исследования методы лечения больных с частичной и полной утратой зубных рядов челюстей применяются при протезировании зубных рядов челюстей в МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3» г. Комсомольск-на-Амуре», МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» г. Архангельск, стоматологическом отделение ЦРБ по с. Радищево Ульяновской области, стоматологической клинике «Твой Доктор» г. Волгодонск Ростовской области, в стоматологической клинике «Мегастом» г. Хабаровск, стоматологической клинике «Грант» г. Заринск Алтайского края, стоматологической клинике «Ортопедическая стоматология» г. Юрга Кемеровской области, ООО «Ново-Дент» г. Новокузнецк Кемеровской области, ООО «Вита-ВДЕ» г. Зеленоград Ростовской области. Результаты диссертационного исследования используются на кафедре хирургической стоматологии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Практическая значимость работы

Стандартизация методов имплантации при лечении пациентов с частичной и полной утратой зубов челюстей в зависимости от степени редукции, несоответствия верхней и нижней альвеолярных дуг в результате изменений функционального положения альвеолярных частей челюстей позволяет выполнить протезирование зубов с максимальной коррекцией патологических нарушений. У подавляющего большинства (95,0±0,86%) пациентов с различными степенями редукции альвеолярных частей челюстей, по классификации С.М. Misch и К. Judi, протезирование зубов выполнено с применением наиболее функциональных несъемных протезов на имплантатах в сроки от 2 до 12 недель. Стабильно хорошие эстетические и функциональные результаты лечения получены у пациентов со степенью редукции альвеолярной части челюстей тип В по классификации С.М. Misch и К. Judi с использованием внутрикостных имплантатов - 91,3±1,12%. При редукции альвеолярной части челюсти группы С у 94,6±0,89% пациентов (применяли внутрикост-но-поднадкостничные) и у пациентов со степенью редукции альвеолярной части челюсти группы D по классификации С.М. Misch и К. Judi применяли поднадко-стничные имплантаты с хорошим результатом в 97,2±0,65% случаев.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Третьей Международной научно-практической школе-конференции «Актуальные вопросы инновационной деятельности в биологии и медицине» (г. Москва, 4-5 декабря 2006 г.). Намеждународнойконференции «The international Conference on Shape Memory and Superelastic Technologies» (США, Калифорния, 7-11 мая 2006 г.). Второй Международной Каспийской конференции имплантологов (г. Баку, 2324 июня 2007 г.). Второй Всероссийской конференции по наноматериалам «Нано-2007» (г. Новосибирск, 13-15 марта 2007 г.). Всероссийском конгрессе «Профи-

лактика и лечение заболеваний пародонта», «Проблемы стоматологии и их решение с помощью современных технологий» (г. Екатеринбург, 2-4 апреля 2008 г.). Третьей Международной Каспийской конференции имплантологов (г. Баку, 25-27 июня 2009 г.). Первой Международной конференции «Новые технологии в стоматологии и дентальной имплантологии» (г. Астана, 16-17 апреля 2010 г.)

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 223 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, шесть глав собственных исследований, заключение, выводы, рекомендации для практического применения, указатель литературы, иллюстративного материала и приложения. Указатель литературы включает 290источников, в т. ч. - 177 на русском и 113- на иностранных языках.

Работа иллюстрирована 12 таблицами и 66 рисунками.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 58 работ, в т.ч. 18-в журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования России, по материалам исследования издана монография. Получен патент на изобретение и два патента на полезную модель. Получено разрешение на применение новой медицинской технологии «Лечение пациентов с частичной и полной адентии верхней челюсти с использованием субпериостальной экспресс-имплантатции». Получено разрешение на применение новой медицинской технологии «Применение комплекта дентальных им-плантатов из никелид титана с эффектом памяти формы в лечении пациентов с вторичной частичной адентией верхнего и нижнего зубных рядов».

Глава 1. Протезирование на имплантатах при частичной и полной утрате

зубов (обзор литературы)

Протезирование зубных рядов челюстей при частичной и полной утрате зубов по-прежнему остается одной из главных проблем современной стоматологии. Современная врачебная философия восстановления утраченных зубов с использованием дентальных имплантатов позволила на качественно новом уровне подойти к проблеме устранения зубных дефектов челюстей.

Наибольшие сложности выявляются при протезировании верхней" челюсти. Из-за редукции альвеоляр