Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Анализ результатов диагностики и амбулаторного лечения пациентов с обширными одонтогенными полостными образованиями в челюстных костях

На правах рукописи

Зарецкая Алина Сергеевна

4849475

Анализ результатов диагностики и амбулаторного лечения пациентов с обширными одонтогенными полостными образованиями в челюстных костях

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

9 1ШН 2011

4849475

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Семкин Василий Александрович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Рабухина Нина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Вербо Елена Викторовна Караян Арутюн Суренович

Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России».

Защита диссертации состоится 22 июня 2011года в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208. 111. 01) в ФГУ «Центральный Научно-исследовательский Институт Стоматологии и Челюстно-лицевой Хирургии» Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, г. Москва, ул.Тимура Фрунзе, д. 16 (канференц-зал)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ «Центральный Научно-исследовательский Институт Стоматологии и Челюстно-лицевой Хирургии» Минздравсоцразвития России (119991, г. Москва, ул.Тимура Фрунзе, д.16)

Автореферат разослан 21 мая 2011г. Ученый секретарь Диссертационного совета Кандидат медицинских наук Гусева И.Е.

Общая характеристика работы Актуальность темы. Полостные образования в челюстных костях встречаются с частотой 8 - 10% от всех заболеваний челюстно-лицевой области. Основная их часть связана с зубами и представляет собой костную реакцию воспалительного характера на действие эндотоксинов из воспаленной или некротизированной пульпы. Обширные полости, как правило, не имеют воспалительного генеза, они чаще располагаются в нижнечелюстной кости, занимая задние отделы ее тела, ветвь и даже иногда распространяются в зону венечного и мыщелкового отростков.

Клиническая диагностика малых и средних кист дизонтогенетического происхождения затруднена, так как киста «растет» медленно в течение многих месяцев, а иногда и лет и не вызывает никаких ощущений у пациента (Е.Я.Губайдулина, Л.Н.Цегельник, З.Д.Комнова, Т.Г.Робустова 2003г., И.С. Карапетян и др. 2004г., Р.Е.Мак-Дональд, Д.Е.Эйвери 2003г., R.B.Brannon 2003г.).

Многолетний опыт свидетельствует, что рентгенологическая характеристика больших полостных образований далеко не всегда позволяет установить правильный предварительный диагноз, так как полостной синдром может быть проявлением различных патологических состояний: радикулярных кист, кератокист, фолликулярных кист, амелобластом, амелобластических фибром, фиброзной остеодисплазии, новообразований различного гистологического строения.

До настоящего момента не существует единого мнения по поводу лечения обширных одонтогенных кистозных поражений челюстных костей, а также некоторых типов доброкачественных опухолей. Основной причиной этого является высокий показатель рецидивов этих заболеваний. По данным литературы индекс рецидивов кератокист варьирует в зависимости от выбранной методики от 0 до 62,5 % . После проведения цистэктомии показатели рецидива могут составить 17,79% (Zhao Y.F. и др. 2002) и даже

з

54,5% (Morgan T.A. и др.2005), тогда как индекс рецидива равный 0-2% (Zhao Y.F. и др.2002, Kolokytas и др.2007) отмечается после блоковой резекции челюсти и декомпрессии (цистотомии).

Достаточно большое число челюстно-лицевых хирургов все еще отдают предпочтение радикальным резективным методикам хирургического лечения обширных кист челюстей и доброкачественных опухолей, которые требуют длительного многоэтапного восстановления целостности челюстной кости и последующего протезирования.

В современных социально-экономических условиях пациенты заинтересованы в сокращении сроков нетрудоспособности, связанной с оперативным вмешательством, и, в большинстве случаев, предпочитают амбулаторное лечение пребыванию в стационаре.

Из всего вышеизложенного следует, что выбор оптимального метода лечения обширных одонтогенных кистозных поражений и доброкачественных новообразований челюстей, основанный на максимально полной клинической и рентгенологической картине, является актуальной задачей хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Цель исследования

Повысить эффективность диагностики и хирургического лечения больных с обширными полостными образованиями челюстных костей различного происхождения в амбулаторных условиях. Задачи исследования

1. Провести анализ рентгенологических изображений обширных одонтогенных полостных образований челюстных костей и выявить основные особенности рентгенологической картины.

2. Провести сравнительную оценку локализации, размеров, формы и структуры тени полости различных обширных полостных образований челюстей, в зависимости от их гистологического строения.

3. На основании анализа результатов лечения пациентов с обширными одонтогенными полостными поражениями челюстных костей обосновать методику оперативного вмешательства в амбулаторных условиях.

4. Выявить особенности и определить темпы вторичного остеогенеза в период восстановления структуры кости у пациентов различного возраста и пола.

5. Разработать алгоритм послеоперационного ведения пациентов и обосновать необходимость их диспансерного наблюдения.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ данных рентгенологического обследования пациентов с обширными полостными образованиями челюстей с учетом особенностей их локализации и патофизиологических характеристик роста. Определены особенности рентгенологической картины доброкачественных одонтогенных опухолей в сравнении с опухолеподобными образованиями (низкая степень прозрачности тени полости, ячеистая структура и др.).

Впервые выделены рентгенологические типы деструктивных изменений, позволяющие повысить критерии рентгенологической диагностики полостных образований челюстных костей.

Впервые доказана эффективность щадящего оперативного вмешательства при лечении пациентов с полостными образованиями челюстей и возможность лечения данных пациентов в амбулаторных условиях.

Впервые определены сроки восстановления костных структур на основании анализа темпов вторичного остеогенеза в послеоперационном периоде в зависимости от пола и возраста пациента, а также локализации образования.

Впервые предложен алгоритм послеоперационного ведения пациентов с обширными полостями в челюстных костях и обоснована необходимость диспансерного наблюдения таких пациентов.

Практическая значимость

Разработаны критерии оценки рентгенологической картины обширных полостных образований в челюстных костях, способствующие правильной диагностике.

Доказана возможность амбулаторного лечения пациентов с обширными одонтогенными полостными образованиями в челюстных костях.

Определены сроки восстановления внутрикостного дефекта, которые составляет в среднем от 6 до 12 месяцев после операции.

Научные положения, выносимые на защиту

1, В результате сравнительного клинико-рентгенологического анализа обширных полостных образований челюстных костей с учетом их патоморфологических особенностей выделены рентгенологические типы костных полостей, которые позволяют провести дифференциальную диагностику опухолеподобных образований и доброкачественных одонтогенных опухолей челюстных костей, спланировать объем и характер оперативного лечения.

2. Оперативное вмешательство по типу декомпрессии с расширенной биопсией позволяет получить хорошие функциональные и косметические результаты лечения пациентов с обширными опухолеподобными образованиями и некоторыми доброкачественными одонтогенными опухолями челюстных костей в амбулаторных условиях, а также сократить период реабилитации больных с данной патологией.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на I научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука - эффективная практика» (Москва, 2010г.), на научной конференции «Учителя - ученикам» ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России (Москва, 2011г.), на Утренней конференции ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России (Москва, 2011г.).

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании сотрудников отделения амбулаторной хирургической стоматологии, отдела детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, центра челюстно-лицевой хирургии, рентгенологического отделения, отделения клинической и экспериментальной имплантологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России. Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 в центральной печати. Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы «Результаты рентгенологического обследования пациентов», главы «Хирургическое лечение пациентов с обширными полостными образованиями в амбулаторных условиях», обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 167 источников, из них - 53 отечественных и 114 зарубежных. Работа иллюстрирована 51 рисунком и содержит 7 таблиц.

Содержание работы Материал и методы исследования

Проанализированы результаты клинико-рентгенологического обследования 76 пациентов с обширными одонтогеными полостными поражениями челюстных костей.

Обширные одонтогенные полостные поражения челюстных костей различных гистологических типов были выявлены у мужчин в возрасте от 17 до 80 лет (44 пациента) и у женщин в возрасте от 20 до 68 лет (32 пациента) (табл.1).

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст 16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше Всего

(лет)

мужчины 3 7 12 9 5 8 44

женщины 3 5 5 7 8 13 4 32

Итого 6 12 17 16 12 76

Для обследования пациентов перед постановкой диагноза, во время всего периода лечения и анализа результатов проведенных лечебных мероприятий применялись следующие методики:

1. Клинико-лабораторное обследование: сбор анамнеза, внешний осмотр, пальпаторное исследование мягких тканей челюстно-лицевой области с целью выявления инфильтрации, болезненности, и мышечного напряжения, оценка состояния слизистой оболочки преддверия и собственно полости рта, определение деформации челюстных костей, ее локализации и протяженности. Так же оценивалось состояние зубных рядов и пародонта для определения смещения или расхождения зубов, степени их подвижности, наличие и характер поражения твердых тканей зубов, степень их вовлечения в патологический процесс. Проводилась электоро-одонтодиагностика (ЭОД) витальных зубов прилежащих к очагу деструкции кости на аппарате «ИВН-01 ПУЛЬПОТЕСТ-ПРО» («Каскад», Россия).

Проводилось патоморфологическое исследование мягкотканого и костного компонентов, как обязательное при проведении любых оперативных вмешательств с удалением патологических тканей. Вначале исследования использовался операционный материал: оболочка кисты и костная ткань, прилежащая непосредственно к полости кисты. Гистологическое исследование проводилось дважды. На заключительном этапе лечения при значительном уменьшении размеров костной полости забирали для исследования фрагмент слизистой оболочки, выстилающей костную полость. Использовалась

8

стандартная методика приготовления тонких срезов из парафиновых блоков и изготовление гистологических препаратов с окраской гематоксилином-эозином и пикрофуксином по общепринятым методикам.

Всего было проведено 76 гистологических исследований мягкотканого и костного материалов, полученных в ходе оперативного вмешательства, а также исследована выстилка костной полости через 6-8 месяцев после операции.

Проведены биохимические исследования крови и мочи 10 пациентам с обширными кистами челюстных костей в возрасте от 40 до 62 лет до оперативного вмешательства и через несколько месяцев после операции. Биохимический анализ крови был направлен на определение маркеров резорбции кости (Са, Р, Щелочная фосфатаза, ионизированный Са), также проводился анализ уровня паратгормона, остеокальцина и cross-laps крови. 2.Рентгенологическое обследование пациентов.

Проведено 87 стандартных ортопантомографических исследований 33-м пациентам, изучены описания результатов рентгенологического обследования 43 пациентов в амбулаторных картах. 10 пациентам проведена компьютерная томография, а также 4 рентгенограммы черепа в прямой проекции и 2 панорамные рентгенограммы.

Всем пациентам рентгенологическое исследование проводилось на ортопантомографе (Planmeca Proline СС/ЕС с принадлежностями, пр-во «Planmeca OY», Финляндия). Для получения полной информации о структуре внутрикостного процесса использовали компьютерную томографию (КТ). Применяли компьютерный томограф New Tom 3G (регистрационное удостоверение ФС №2005/1574 от 27.10.2005 по 27.10.2015г.) («QR», Италия).

На рентгенограммах проведен анализ следующих рентгенологических

показателей: локализация очага деструкции в кости и его связь с

прилегающими анатомическими образованиями (зубы, нижнечелюстной канал,

верхнечелюстной синус, дно полости носа), размер, форма и структура тени

полости, однородность просвета, наличие перегородок, вздутие кости на уровне

9

полости, сохранность кортикальных пластинок, степень их выбухания или деструкции. Проведено измерение длины и высоты внутрикостного дефекта, а также рассчитано соотношение длина /высота.

После оперативного вмешательства рентгенологический контроль процесса восстановления целостности кости проводился через 3, 6, 9 и 12 месяцев. На рентгенограммах оценивалась степень заполнения костной полости новообразованной костной тканью, структура образовавшейся кости, ее плотность и минерализация, наличие или отсутствие остаточных полостей или очагов с пониженной минерализацией.

Пациентам (71 человек) с обширными кистозными образованиями в челюстных костях, не зависимо от предварительного диагноза, была проведена операция по типу декомпрессии с расширенной биопсией мягкотканого и костного компонентов для гистологического исследования. Пациентам с доброкачественными одонтогенными опухолями (5 человек) проведена экскохлеация опухоли с периферической резекцией костной ткани.

Результаты исследований и их обсуждение

У 49 пациентов (64,5%) из группы обследованных заболевание было обнаружено случайно при рентгенологическом обследовании, из них 26 (34%) -были направлены в ЦНИИС из других лечебных учреждений, и 27 (35%) больных обратились с жалобами в хирургический кабинет консультативного отделения ЦНИИС.

1. Результаты клинического обследования.

Основные жалобы, предъявляемые пациентами при поступлении, выражали признаки хронического воспаления, имеющего длительное течение и не ярко выраженную клиническую картину. Пациентов, как правило, беспокоило изменение конфигурации лица за счет наличия слабо-болезненной припухлости в области нижней, реже верхней, челюсти, появление отечности и покраснения кожи после переохлаждения или на фоне простудных

ю

заболеваний. 12 пациентов (16%) отмечали смещение и подвижность одного или нескольких зубов, гнойное отделяемое из зубодесневой борозды, у 9 больных (12%) отмечалось ограничение открывания рта.

При внешнем осмотре у 34 пациентов (44,7%) было выявлено изменение конфигурации лица за счет слабовыраженного отека мягких тканей в области нижней челюсти. Поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы не пальпировались. При осмотре полости рта у данных пациентов определялась сглаженность переходной складки, при пальпации костная стенка «пружинит», иногда, определялся «пергаментный хруст», который свидетельствовал о сильном истончении кортикальной пластинки.

Показатели ЭОД витальных зубов, корни которых располагались в проекции полости фолликулярной или кератокисты, в 87% свидетельствовали о сохранении электровозбудимости пульпы и не превышали 20мА. При наличии воспаления в полости радикулярной кисты было отмечено снижение чувствительности пульпы зубов, вовлеченных в патологический процесс (25-35 мА), показатели которой нормализовались после проведения оперативного вмешательства и купирования воспалительного процесса. 2. Результаты лабораторных исследований.

По результатам патоморфологического исследования радикулярные кисты были диагностированы у 19 человек (25%) , фолликулярные кисты - у 28 пациентов (36,8%), доброкачественные кератокистозные одонтогенные опухоли (кератокисты) - у 24 больных (31,6%) и в 5-ти случаях (6%) были выявлены доброкачественные одонтогенные опухоли (3 амелобластические фибромы, 2 амелобластомы).

Соответствие клинического и патоморфологического диагноза для радикулярных кист составило 100%. Зубосодержащие кисты, клинически диагностированные как фолликулярные, у 3-х пациентов (9%) при патоморфологическом исследовании являлись керато кистами (91% соответствия клинического и патоморфологического диагнозов). У одного

11

пациента с клинически диагностированной кератокистой, заключение патоморфолога свидетельствовало о резидуальной кисте с отсутствием кератинизации; расхождение в клиническом и патоморфологическом диагнозе - 4%, следовательно, 96% соответствия. Доброкачественные одонтогенные опухоли (амелобластому и амелобластическую фиброму) клинически диагностированы у 6-ти больных (7,9%), диагноз был подтвержден патоморфологическим исследованием в 5-ти случаях (6,6%), у 1-го пациента была выявлена кератокиста.

Таким образом, из 76 пациентов несоответствие клинического и патоморфологического диагноза было установленно у 5-ти пациентов, что составило 6,5% от общего числа случаев.

Существенных изменений в показателях содержания маркеров резорбции кости (Са, Р, Щелочная фосфатаза, ионизированный Са), а также уровня паратгормона и остеокальцина в сыворотке крови неопределялось. Все показатели не выходили за границы нормы: кальций 2,1-2,55 ммоль/л, кальций ионизированный 1,03-1,23ммоль/л, фосфатаза щелочная 40-150Е/л, фосфор неорганический 0,74-1,52 ммоль/л, остеокальцин 2,0-22 нг/мл. 3. Результаты рентгенологических исследований.

По рентгенологическим данным были выделены три типа кистозных полостей: однокамерная (унилокулярная) с четкими ровными контурами, многокамерная (мультилокулярная), и дольчатая, имеющая одну полость, но неровный волнистый рельеф.

Все радикулярные кисты имели однокамерное строение, округлую форму и четкий ровный склерозированный контур. В группе фолликулярных кист определялось однокамерное и дольчатое строение, с обязательным наличием коронковой части ретинированного зуба в полости кисты. Однако, ретинированный зуб не всегда является причиной кистозного процесса, зубосодержащая киста может явиться кератокистой и даже амелобластомой, развивающейся в области фолликула зуба.

Все три типа кистозных полостей были обнаружены в группе кератокист. Многокамерное (ячеистое) строение кистозной полости определялось только в этой группе. В одном случае (4,5%) первичная киста была представлена двумя отдельными однокамерными кистозными полостями.

Продольный размер кератокист значительно больше, чем у других полостных образований, а также величина соотношения длинна/ширина у таких кист существенно больше. Значительных различий в показателях вертикальных размеров кистозных полостей разных типов не выявлено (табл.2).

Таблица 2

Распределение кист по типу кистозной полости и средние величины продольного и вертикального размеров кистозных полостей

Длинна (мм) Ширина (мм) Однокамерные Многокамерные Дольчатые

Кератокисты 78 26 6 10 6

Фолликулярные кисты 54 28 17 0 11

Радику лярные кисты 37 21 19 0 0

По данным рентгенологического обследования, на нижней челюсти зубосодержащие (фолликулярные) кисты преимущественно локализовались в области угла и тела - 13 кист (46,4%), они также распространялись на тело, угол и ветвь у 6-ти человек (21,4%), или занимали угол и ветвь у 6-ти пациентов (21,4%). Фолликулярные кисты, поражающие только тело нижней челюсти были выявлены у 2-х больных (7%)(табл.З).

Кератокисты были обнаружены только в нижнечелюстной кости и чаще располагались в области тела, угла и ветви - 8 пациентов (32%), чуть реже они занимали тело и угол - 6 больных (23%), или обширный участок тела нижней

челюсти без вовлечения угла - 5 пациентов (23%). У одного больного с кератокистой (4%) была поражена только ветвь нижней челюсти.

Таблица 3

Распределение кистозных образований дизонтогенетического происхождения по локализации

Локализация Кератокиста * Фолликулярная киста * Амелобластическая фиброма *

тело н/ч 5 2 2

тело и угол н/ч 6 13 0

тело,угол и ветвь н/ч 8 6 0

угол и ветвь н/ч 4 6 1

ветвь н/ч 1 0 2

бугор в/ч 0 1 0

*- количество человек

При доброкачественных опухолях чаще, чем при других поражениях челюстных костей, происходит разрушение кортикальных пластинок челюсти и прорастание образования в мягкие ткани.

Амелобластома, как правило, имеет вид многополостного образования крупно-, средне- или мелкоячеистого строения с наличием перегородок между полостями.

Амелобластическая фиброма рентгенологически также имеет вид поликистозного образования и напоминает амелобластому, поэтому дифференциальная диагностика этих опухолевых процессов возможна только на основании данных патоморфологии. Рентгенологическая тень амелобластической фибромы и амелобластомы имеет более низкую степень прозрачности по сравнению с кистозными полостями, так как костная полость при этом выполнена мягкотканым компонентом, что также является важным диагностическим признаком.

За первые 3 месяца после операции происходит начальное ремоделирование костной ткани и процессы вторичного остеогенеза становятся различимы на рентгенограмме при благоприятном течении послеоперационного периода. Особенное значение это имеет для оценки эффективности проведенного оперативного вмешательства по поводу доброкачественных опухолей. Увеличение площади очага резорбции костной ткани на контрольной рентгенограмме свидетельствует об активном росте опухолевого образования и является сигналом для принятия решения о проведении радикального хирургического вмешательства, как правило, резекции участка челюсти.

На финальных рентгенограммах, сроки проведения которых для радикулярных кист составили 6-8 месяцев, для фолликулярных кист - 10-12 месяцев, для кератокист - 12-14 месяцев, отмечалось заполнение всего объема кистозной полости костной тканью, которая, часто имела различную плотность в пределах одной области.

При сохранности всех костных стенок полости определяется периферический рост кости от стенок к центру. Сначала дефект заполняется новообразованной костной тканью, имеющей архитектонику соответствующую окружающей кости, но пониженную плотность. В дальнейшем за счет процессов минерализации она становится неотличима от окружающей костной ткани. Участки перфорации кортикальных пластинок, а также область, где было сформировано трепанационное «окно», на финальных рентгенограммах определяются как очаги пониженной плотности, но не являются дефектами. В процессе регенерации отмечалась тенденция к восстановлению правильной анатомической формы челюстной кости.

Существенных различий в темпах восстановления костной ткани у пациентов разных возрастных групп выявлено не было. Период послеоперационного лечения, в большей степени, зависит от объема исходной внутрикостной полости и в среднем составляет 9-12 месяцев. Внутрикостные

15

полости кератокист, имеющие большие размеры по сравнению с другими полостными образованиями, соответственно восстанавливались несколько дольше (средние сроки 12-14 месяцев для кератокисты, и 9-12 для фолликулярной кисты).

Сравнение отображения внутрикостного дефекта на ортопантомограмме с результатами СКТ свидетельствует о том, что ячеистость кистозной полости, определяемая на ОПТГ, не всегда истинна. Часто рентгенологическая тень ячеистой структуры обусловлена наличием углублений («бухт») в кортикальных пластинках челюсти, которые образуются вследствие неравномерного рассасывания костной ткани или по причине образования дочерних кист кератинизированным эпителием.

Сопоставлением клинико-рентгенологической диагностики с результатами патоморфологического исследования выявлено, что полученные нами рентгенологические критерии оценки обширных полостных образований позволяют повысить качество диагностики. Расхождение в клинико-рентгенологическом и патоморфологическом диагнозе у пациентов, проходивших лечение по поводу обширных полостных образований челюстей в период с 2002 по 2007 год, составило 9%, а в период с 2008 по 2011 год - 4%.

3. Хирургическое лечение пациентов с обширными полостными образованиями челюстных костей в амбулаторных условиях.

Лечение обширных одонтогенных кист и доброкачественных опухолей (амелобластомы, амелобластической фибромы) челюстных костей только хирургическое.

Все операции по типу декомпрессии с расширенной биопсией мягкотканого и костного компонентов проводились в амбулаторных условиях под местной анестезией.

В процессе операции формировалось достаточно широкое трепанационное окно (рис.1.) , которое позволяло провести качественную механическую и

медикаментозную обработку кистозной полости, удалить содержимое из полости кисты, разрушить внутренние перегородки и создать единую полость.

Рис. 1. Внутриротовое фото пациентки Т., а/к 30778. Создано широкое трепанационное окно в области 3.6, 3.7 зубов и угла н/ч.

Место для декомпрессионного окна выбиралось индивидуально в зависимости от локализации костной полости, выбухания или истончения кортикальных пластинок (определяется на рентгенограммах и пальпаторно). При наличии в полости кисты ретинированного дистопированного зуба необходимо создание доступа для удаления его с наименьшим травматизмом.

Если обширная одонтогенная киста у пациента сочеталась с частичной или полной вторичной адентией, при планировании операции место для создания «окна» выбиралось с учетом границ частичного или полного съемного протезов. Как правило, оно формировалось по гребню альвеолярного отростка.

Оперативное вмешательство завершалось тампонированием костной полости йодоформной турундой, которая выполняла гемостатическую и антисептическую функции, а также предотвращала закрытие декомпрессионного окна. Каждые 7-10 дней производилась замена йодоформной турунды. Через две недели на дне и по краю костной полости появлялась грануляционная ткань, края декомпрессионного окна эпителизировались и формировалось стойкое сообщение костной полости с полостью рта (рис.2.).

Рис.2. Через 3 недели после операции декомпрессии, трепанационное окно эпителизировано.

В процессе лечения происходило постепенное уменьшение объемов костного дефекта, что подтверждалось при рентгенологическом обследовании, которое проводилось каждые 3 месяца. При поражениях дизонтогенетического происхождения через 8-10 месяцев после операции проводилось контрольное гистологическое исследование выстилки остаточной костной полости.

Когда данные клинического и рентгенологического обследования указывали на доброкачественную опухоль, а также при обнаружении в процессе оперативного вмешательства опухолевой ткани, заполняющей костную полость, трепанационное окно было максимально расширено чтобы обеспечить доступ для проведения экскохлеации опухоли с краевой резекцией кости до здоровых тканей (рис.3.).

Рис.3. Проведена экскохлеация опухоли с краевой резекцией кости до здоровых тканей.

Обработка костной полости с применением бормашины производилась с учетом того факта, что амелобластома распространяется в костную ткань на глубину 0,5-0,7 см. Операция завершалась заполнением костной полости йодоформной турундой.

Рекомендуется обязательное проведение расширенной биопсии мягкотканого и костного компонентов с одномоментной экскохлеацией опухоли, а решение о дальнейшей тактике лечения должно приниматься на основании данных подробного патоморфологического исследования и результатов динамического диспансерного наблюдения. В связи с этим, необходимо придерживаться ряда последовательных действий (алгоритма) в послеоперационном периоде вплоть до окончания лечения, что позволит добиться постепенного восстановления нормальной структуры кости, вовремя выявить рецидив и предотвратить развитие осложнений.

Алгоритм послеоперационного ведения пациентов с обширными полостными образованиями в челюстных костях предусматривает необходимость выполнения ряда этапов активного диспансерного наблюдения. На первом этапе необходимо детально разъяснять пациенту суть заболевания, возможные методы лечения и характер послеоперационного ведения его до выздоровления. В дальнейшем, в первые два года после окончания лечения пациенту проводится плановое рентгенологическое обследование каждые 6 месяцев, в течение последующих 3-х лет - один раз в год, это связано с тем, что наибольшее число рецидивов отмечается в первые 5 лет.

Срок наблюдений пациентов с обширными полостными образованиями в челюстных костях составил от 1 года до 10 лет.

Опыт успешного лечения пациентов с амелобластическими фибромами и некоторыми типами амелобластом в амбулаторных условиях с применением щадящей операции экскохлеации с периферической остеотомией демонстрирует, что не стоит торопиться с проведением операции резекции нижней челюсти. Только при продолжении роста опухоли, проявляющегося

19

дальнейшим увеличением площади резорбции костной ткани на контрольных рентгенограммах, полученных после оперативного вмешательства, а также при рецидивировании заболевания после окончания лечения, которое выявляется в процессе диспансерного наблюдения, возникает необходимость в проведении радикального хирургического вмешательства по типу резекции н/челюсти. Однако, данные наблюдения не позволяют рекомендовать щадящий метод лечения пациентов с диагнозом «амелобластома» в широкую практику, так как требуются дальнейшие исследования с патоморфологами для определения пролиферативной активности различных гистологических типов амелобластом и прогнозируемое™ их лечения.

Индивидуальный подход к каждому пациенту позволит сократить число операций, требующих длительного периода реабилитации.

Пациенты с доброкачественными опухолями даже после восстановления нормальной структуры кости требуют длительного диспансерного наблюдения, так как рецидивирование заболевания возможно и через 10-12 лет. Выводы

1. Анализ рентгенологических данных позволяет разделить обширные полостные образования челюстных костей на несколько рентгенологических групп: однокамерные (унил окулярные), дольчатые и многокамерные (мультилокулярные).

2. Для радикулярных кист характерна рентгенологическая картина монополости, располагающейся в области тела нижней или верхней челюсти. Фолликулярные кисты рентгенологически проявляются в виде однополостных и дольчатых форм внутрикостных образований больших размеров с наличием ретинированного сформированного зуба без включения дополнительных теней.

3. Для доброкачественных опухолей, эпителий которых обладает факторами агрессивности, характерно неравномерное рассасывание костной ткани, что определяет ячеистую рентгенологическую картину, резорбцию кортикальных

пластинок и корней зубов. Доброкачественные одонтогенные опухоли могут локализоваться в любом участке челюстной кости.

4. Лечебно-диагностическое оперативное вмешательство по типу декомпрессии с расширенной биопсией позволяет устранить два основных механизма, вызывающих резорбцию кости, - повышенное внутрикистозное давление и выработку факторов агрессивности клетками эпителиальной выстилки кистозной полости, что приводит к постепенному уменьшению размеров внутрикостной полости вплоть до полного восстановления целостности кости.

5.Восстановление костной ткани при ведении костной полости под йодоформной турундой происходит за счет вторичного остеогенеза от периферии к центру с последующей минерализацией новообразованной кости. Темпы вторичного остеогенеза существенно не зависят от пола и возраста пациентов и составляют в среднем 6-12 месяцев.

6.Разработанный алгоритм послеоперационного ведения пациентов позволяет добиться постепенного восстановления нормальной структуры кости, вовремя выявить рецидив заболевания и предотвратить развитие послеоперационных осложнений.

Практические рекомендации

1 .В связи с тем, что более 60% обширных одонтогенных полостных образований выявляется случайно при рентгенологическом обследовании, необходимо обязательное проведение рентгенологического исследования челюстно-лицевой области (ортопантомографии) при первичном обращении пациента за стоматологической помощью.

2. При оценке рентгенологической картины для постановки предварительного диагноза необходимо учитывать форму и структуру тени обширной полости.

3. Пациентам с обширными одонтогенными полостными образованиями рекомендуется проведение лечебно-диагностического оперативного вмешательства по типу декомпрессии с расширенной биопсией мягкотканого и костного компонентов. Тактика дальнейшего лечения должна определяться на

21

основании заключения патоморфолога и результатов восстановления костного дефекта при контрольных рентгенологических исследованиях в динамике, согласно предложенному алгоритму послеоперационного ведения.

4. На завершающем этапе лечения необходимо проведение контрольного гистологического исследования выстилки остаточной костной полости при поражениях дизонтогенетического происхождения.

5. После завершения лечения пациент находится на диспансерном наблюдении в течение 5 - 10 лет с активным вызовом для клинического и рентгенологического обследования.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Семкин В.А., Зарецкая А.С. Амбулаторное лечение пациентов с обширными кистами челюстных костей // Стоматология.-2010.-№3.-С.34-36.

2. Зарецкая А.С., Рабухина Н.А., Семкин В.А. Обширные одонтогенные кисты различного гистологического строения в рентгенологическом изображении // Вестник рентгенологии и радиологии.-2010.-№3.-С.26-31.

3. Зарецкая А.С. Преимущества и недостатки декомпрессионных методик при лечении обширных одонтогенных кист челюстных костей // Новые технологии: выпуск 3, - Майкоп. - 2010,- С.97-101.

4. Зарецкая А.С. Анализ результатов амбулаторного лечения пациентов с обширными кистами челюстных костей // Материалы I научно-практическая конференции молодых ученых «Инновационная наука - эффективная практика». - 2010г. - С.94-96.

5. Зарецкая А.С. Опыт лечения пациентов с амелобластической фибромой в амбулаторных условиях // Материалы II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии». — 2011г. - С.88-89.

Заказ № 42-П/05/2011 Подписано в печать 19.05.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

Актуальность проблемы. Полостные образования в челюстных костях встречаются с частотой 8 - 10% от всех заболеваний челюстно-лицевой области. Основная их часть связана с зубами и представляет собой костную реакцию воспалительного характера на действие эндотоксинов из воспаленной или некротизированной пульпы. Околокорневые кисты, связанные с воспалением в периапекальной кости, обычно, имеют небольшие размеры. Обширные полости, как правило, не имеют воспалительного генеза, они чаще располагаются в нижнечелюстной кости, занимая задние отделы ее тела, ветвь и даже иногда распространяются в зону венечного и мыщелкового отростков. Обычно они имеют дизонтогенетическое происхождение.

Часть таких полостей обнаруживается случайно на рентгенограммах, произведенных по другому поводу, часть - вызывает появление клинических симптомов (боль, припухлость, часто безболезненную, но имеющую тенденцию к увеличению). Клиническая диагностика малых и средних кист дизонтогенетического происхождения затруднена, так как киста «растет» медленно в течение многих месяцев, а иногда и лет и не вызывает никаких ощущений у пациента (Е.Я.Губайдулина, Л.Н.Цегельник, З.Д.Комнова 1986г., Т.Г.Робустова 2003г., И.С.Карапетян и др. 2004г., Р.Е.Мак-Дональд, Д.Е.Эйвери 2003г., К.В.Вгаппоп 2003г.).

Многолетний опыт свидетельствует, что рентгенологическая характеристика больших полостных образований далеко не всегда позволяет установить правильный предварительный диагноз, так как полостной синдром может быть проявлением различных патологических состояний: радикулярных кист, кератокист, фолликулярных кист, амелобластом, амелобластических фибром, новообразований различного гистологического строения. А между тем, правильная диагностика предопределяет судьбу обладателей таких полостей.

Рентгенологическое исследование позволяет определить локализацию, размеры, форму и структуру тени полости, ее отношение к прилежащим анатомическим образованиям, наличие вздутия кости, сохранность кортикальных пластинок и способствует установлению наиболее точного предварительного диагноза. Для уточнения размера, контуров, камерности и степени прорастания полостного образования в прилегающие мягкие ткани проводят компьютерную томографию, которая позволяет послойно и точно определить все эти параметры (А.А.Кулаков, Н.А.Рабухина, О.В.Адонина 2005г., P.J.Boyne, D.Nou, C.Moretta, T.Pritchard 2005г.). Однако, решающее значение при постановке окончательного диагноза имеет патогистологическое исследование, которое должно быть проведено в обязательном порядке.

До настоящего момента не существует единого мнения по поводу лечения обширных одонтогенных кистозных поражений челюстных костей, а также некоторых типов доброкачественных опухолей. Основной причиной этого является высокий показатель рецидивов этих заболеваний. По данным литературы индекс рецидивов кератокист варьирует в зависимости от выбранной методики от 0 до 62,5 % . После проведения цистэктомии показатели рецидива могут составить 17,79% (Zhao Y.F. и др. 2002) и даже 54,5% (Morgan Т.А. и др.2005), тогда как индекс рецидива равный 0-2% (Zhao Y.F. и др., Kolokytas и др.2007) отмечается после блоковой резекции челюсти и декомпрессии (цистотомии).

Достаточно большое число хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов все еще отдают предпочтение радикальным резективным методикам хирургического лечения обширных кист челюстей и доброкачественных опухолей, которые часто являются калечащими и требуют длительного многоэтапного периода реабилитации.

В современных социально-экономических условиях пациенты заинтересованы в сокращении сроков нетрудоспособности, связанной с оперативным вмешательством, и, в большинстве случаев, предпочитают амбулаторное лечение пребыванию в стационаре. В связи с этим врач должен иметь возможность предложить эффективный, наименее травматичный и доступный метод лечения.

Из всего вышеизложенного следует, что совершенствование диагностики и выбор оптимального метода лечения обширных одонтогенных кистозных поражений и доброкачественных новообразований челюстей, основанный на максимально полной клинической и рентгенологической картине, является актуальной задачей хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики и хирургического лечения больных с обширными полостными образованиями челюстных костей различного происхождения в амбулаторных условиях.

Задачи исследования

1. Провести анализ рентгенологических изображений обширных одонтогенных полостных образований челюстных костей и выявить основные особенности рентгенологической картины.

2. Провести сравнительную оценку локализации, размеров, формы и структуры тени полости различных обширных полостных образований челюстей, в зависимости от их гистологического строения.

3. На основании анализа результатов лечения пациентов с обширными одонтогенными полостными поражениями челюстных костей обосновать методику оперативного вмешательства в амбулаторных условиях.

4. Выявить особенности и определить темпы вторичного остеогенеза в период восстановления структуры кости у пациентов различного возраста и пола.

5. Разработать алгоритм послеоперационного ведения пациентов и обосновать необходимость их диспансерного наблюдения.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ данных рентгенологического обследования пациентов с обширными полостными образованиями челюстей с учетом особенностей их локализации и патофизиологических характеристик роста. Определены особенности рентгенологической картины доброкачественных одонтогенных опухолей в сравнении с опухолеподобными образованиями (низкая степень прозрачности тени полости, ячеистая структура и др.).

Впервые выделены рентгенологические типы деструктивных изменений, позволяющие повысить критерии рентгенологической диагностики полостных образований челюстных костей.

Впервые доказана эффективность щадящего оперативного вмешательства при лечении пациентов с полостными образованиями челюстей и возможность лечения данных пациентов в амбулаторных условиях.

Впервые определены сроки восстановления костных структур на основании анализа темпов вторичного остеогенеза в послеоперационном периоде в зависимости от пола и возраста пациента, а также локализации образования.

Впервые предложен алгоритм послеоперационного ведения пациентов с обширными полостями в челюстных костях и обоснована необходимость диспансерного наблюдения таких пациентов.

Практическая значимость

Разработаны критерии оценки рентгенологической картины обширных полостных образований в челюстных костях, способствующие правильной диагностике.

Доказана возможность амбулаторного лечения пациентов с обширными одонтогенными полостными образованиями в челюстных костях.

Определены сроки восстановления внутрикостного дефекта, которые составляет в среднем от 6 до 12 месяцев после операции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В результате сравнительного клинико-рентгенологического анализа обширных полостных образований челюстных костей с учетом их патоморфологических особенностей выделены рентгенологические типы костных полостей, которые позволяют провести дифференциальную диагностику опухолеподобных образований и доброкачественных одонтогенных опухолей челюстных костей, спланировать объем и характер оперативного лечения.

2. Оперативное вмешательство по типу декомпрессии с расширенной биопсией позволяет получить хорошие функциональные и косметические результаты лечения пациентов с обширными опухолеподобными образованиями и некоторыми доброкачественными одонтогенными опухолями челюстных костей в амбулаторных условиях, а также сократить период реабилитации больных с данной патологией.

Выводы

1. Анализ рентгенологических данных позволяет разделить обширные полостные образования челюстных костей на несколько рентгенологических групп: однокамерные (унил окулярные), дольчатые и многокамерные (мультилокулярные).

2. Для радикулярных кист характерна рентгенологическая картина монополости, располагающейся в области тела нижней или верхней челюсти. Фолликулярные кисты рентгенологически проявляются в виде однополостных и дольчатых форм внутрикостных образований больших размеров с наличием ретинированного сформированного зуба без включения дополнительных теней.

3. Для доброкачественных опухолей, эпителий которых обладает факторами агрессивности, характерно неравномерное рассасывание костной ткани, что определяет ячеистую рентгенологическую картину, резорбцию кортикальных пластинок и корней зубов. Доброкачественные одонтогенные опухоли могут локализоваться в любом участке челюстной кости.

4. Лечебно-диагностическое оперативное вмешательство по типу декомпрессии с расширенной биопсией позволяет устранить два основных механизма, вызывающих резорбцию кости, - повышенное внутрикистозное давление и выработку факторов агрессивности клетками эпителиальной выстилки кистозной полости, что приводит к постепенному уменьшению размеров внутрикостной полости вплоть до полного восстановления целостности кости.

5.Восстановление костной ткани при ведении костной полости под йодоформной турундой происходит за счет вторичного остеогенеза от периферии к центру с последующей минерализацией новообразованной кости. Темпы вторичного остеогенеза существенно не зависят от пола и возраста пациентов и составляют в среднем 6-12 месяцев.

6.Разработанный алгоритм послеоперационного ведения пациентов позволяет добиться постепенного восстановления нормальной структуры кости, вовремя выявить рецидив заболевания и предотвратить развитие послеоперационных осложнений.

Практические рекомендации

1.В связи с тем, что более 60% обширных одонтогенных полостных образований выявляется случайно при рентгенологическом обследовании, необходимо обязательное проведение рентгенологического исследования челюстно-лицевой области (ортопантомографии) при первичном обращении пациента за стоматологической помощью.

2. При оценке рентгенологической картины для постановки предварительного диагноза необходимо учитывать форму и структуру тени обширной полости.

3. Пациентам с обширными одонтогенными полостными образованиями рекомендуется проведение лечебно-диагностического оперативного вмешательства по типу декомпрессии с расширенной биопсией мягкотканого и костного компонентов. Тактика дальнейшего лечения должна определяться на основании заключения патоморфолога и результатов восстановления костного дефекта при контрольных рентгенологических исследованиях в динамике, согласно предложенному алгоритму послеоперационного ведения.

4. На завершающем этапе лечения необходимо проведение контрольного гистологического исследования выстилки остаточной костной полости при поражениях дизонтогенетического происхождения.

5. После завершения лечения пациент находится на диспансерном наблюдении в течение 5 — 10 лет с активным вызовом для клинического и рентгенологического обследования.