Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оценка эффективности различных методов хирургического лечения одонтогенных кист челюстей

На правах рукописи

Р Г ^ (П н

ГАЛЕЦКИЙ ДМИТРИЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ 2 9 ЯНВ 2004

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ

14.00.21. - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2003

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинског Университета им. акад. И.П. Павлова.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор М.М. Соловьёв

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Хацкевич Генрих Аббович, доктор медицинских наук профессор Васильев Алексей Викторович

диссертационного совета Д 208.090.04 при Санкт-Петербургско! Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П. Павлова (19702^ Санкт-Петербург, ул.Л. Толстого, д.6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургског Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова

Ведущая организация

Военно-медицинская Академия им. С.М. Кирова

Защита состоится «_»

200 г. в часов на заседании

Автореферат разослан «¿* А>

200

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В.В. Дискаленко

Актуальность проблемы. Совершенствование методов лечения одонтогенных кист челюстей продолжает оставаться актуальной проблемой хирургического раздела стоматологии в силу следующих обстоятельств: во-первых, широкой распространенности этой патологии (Хацкевич Г.А. 1969, Солнцев М.А., 1986; Ботбаев Б.Д., 1990; Васильев Г.А., 1981); во-вторых, опасности обширного повреждения костных структур челюсти, приводящего к преждевременной потере зубов и нарушению функции жевания, деформации челюсти, возникновению угрозы патологического перелома (Губайдуллина Е.Я., 1990; Мирсаев Ф.Э., 1989; Муковозов И.Н., 1982). Часто встречающееся нагноение одонтогенных кист может осложняться развитием верхнечелюстного синусита, остеомиелита челюстей, околочелюстньтх абсцессов и флегмон, представляющих опасность для жизни больного. Не исключена возможность малигнизации эпителиальной оболочки кисты с развитием так называемого центрального рака челюсти. В-третьих, недостаток достоверной информации об эффективности различных методов оперативного вмешательства затрудняет выработку чётких показаний к применению различных методик хирургического лечения одонтогенных кист челюстей, задерживает разработку новых эффективных методов лечения осложнений.

Важное условие гладкого течения послеоперационного периода у больных с одонтогенными кистами челюстей - сохранение полноценного регионарного кровообращения в тканях краёв раны после проведения разреза слизистой оболочки, надкостницы и отслойки слизисто-надкостничного лоскута с целью обеспечения доступа к кисте. Отсутствие в специальной литературе исчерпывающей информации об особенностях кровоснабжения слизистой оболочки полости рта затрудняет научно обоснованный выбор оптимального варианта места и формы проведения разреза десны.

В настоящее время в литературе нет единого мнения о том, какому пломбировочному материалу следует отдавать предпочтение при необходимости ретроградной пломбировки канала корня зуба, а количество

осложнений, связанных с некачественной ретроградной пломбировкой канала корня зуба, остаётся весьма значительным.

Цель исследования - повышение эффективности лечения больных с одонтогенными кистами челюстей за счёт улучшения качества обследования и подготовки больного к операции, уточнения показаний к выбору оптимального метода операции, совершенствования методики отдельных этапов оперативного вмешательства (оперативного доступа, ретроградной пломбировки канала корня зуба) и предупреждения осложнений.

Задачи исследования.

1. Уточнить показания к выбору оптимальной методики хирургического лечения, проанализировав ближайшие и отдаленные результаты лечения и осложнения, возникшие в послеоперационном периоде у больных с одонтогенными кистами челюстей.

2. Обосновать рациональную тактику по отношению к зубам, прилежащим к оболочке кисты, опираясь на данные клинико-рентгенологического, электроодонтометрического исследования.

3. Уточнить особенности кровоснабжения различных отделов слизистой оболочки полости рта. На основании данных топографо-анатомических исследований обосновать выбор оптимального оперативного доступа.

4. Апробировать ультразвуковую приставку Sonic Flex Lux 2000L с набором насадок Sonic Retro Tips для ретроградного пломбирования канала корня зуба.

Научная новизна.

1. Изучена структура и частота осложнений при использовании различных методик хирургического лечения больных с одонтогенными кистами челюстей в сроки от 1 года до 5 лет после операции.

2. На основании анализа отдаленных результатов лечения уточнены показания к применению различных методик хирургического лечения с учётом локализации, размеров кисты, распространения её на соседние анатомические структуры, а также возраста и состояния здоровья больного.

3. Изучены особенности кровоснабжения слизистой оболочки полости рта и десны, сформулированы рекомендации по выбору оптимального оперативного доступа к кисте.

4. Разработаны рекомендации по рациональной тактике в отношении интактных зубов, прилежащих к кисте, и мониторингу их состояния в послеоперационном периоде с целью своевременного проведения эндодонтического лечения.

5. Сформулированы рекомендации по применению Sonic Flex ультразвуковой приставки Lux 2000L с набором насадок Sonic Retro Tips в ходе операции при необходимости ретроградной пломбировки канала корня зуба.

Практическая значимость.

Сформулированы показания к отдельным видам оперативных вмешательств с учетом локализации, размеров, распространенности кисты на соседние анатомические структуры, возраста больного и сопутствующей патологии. Это даст возможность практическому врачу планировать лечение больных с одонтогенными кистами челюстей и повысить его эффективность.

Выбор оптимального оперативного доступа (формы и места проведения разреза десны) улучшит условия для заживления операционной раны, снизит частоту послеоперационных осложнений.

Диспансеризация больных после проведенного хирургического вмешательства по поводу одонтогенных кист челюстей с использованием клинико-рентгенологического и электроодонтометрического контроля позволит своевременно осуществить эндодонтическое лечение с сохранением зуба.

Применение ультразвуковой приставки Sonic Flex Lux 2000L с набором насадок Sonic Retro Tips для ретроградного пломбирования канала корня зуба позволит улучшить результаты лечения, расширить показания к сохранению многокорневых зубов.

Положения, выносимые на защиту. 1. Индивидуальный подход к выбору оптимального метода хирургического лечения у больных с одонтогенными кистами челюстей должен осу-

ществляться с учётом вида, локализации, размеров кисты, распространенности её на соседние анатомические структуры, возраста больного, сопутствующих соматических заболеваний, выраженности признаков местного воспалительного процесса.

2. Включение в комплекс диагностических мероприятий электро-одонтометрии, компьютерной томографии позволит существенно улучшить топическую диагностику и облегчить планирование лечения.

3. При выборе оперативного доступа, в частности, при планировании формы и места проведения разреза десны и слизистой оболочки твердого неба, следует учитывать результаты проведенного топографо-анатомического исследования по изучению кровоснабжения слизистой оболочки полости рта.

Внедрение результатов в практику.

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику клиники челюстно-лицевой и пластической хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, стоматологической поликлиники № 20 Санкт-Петербурга; включены в лекционный курс на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, оперативной хирургии и клинической анатомии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация результатов.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании секции хирургической стоматологии научного общества Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2000 г), II Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 1996), VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2002 г), Всероссийской эндодонтической конференции (Санкт-Петербург, 2002 г).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических

рекомендаций, указателя литературы, включающего 184 отечественных и 65 иностранных источников, приложения. Работа иллюстрирована 52 рисунками и 16 таблицами. Диссертация содержит топографо-анатомическую и клиническую часть исследования.

В проведении топографо-анатомического исследования неоценимую помощь оказал заведующий кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии д.м.н. профессор Г.М. Семёнов.

Содержание работы.

Топографо-апатомическая часть исследования.

Топографо-анатомическое исследование выполнено на 108 трупах людей обоего пола в возрасте от 21 до 91 года, не имевших признаков поражения слизистой оболочки полости.

Изучение зон кровоснабжения слизистой оболочки с введением красящего вещества в a.facialis проведено на 42 препаратах. Введение красящих веществ в русло aa.palatina, incisiva выполнено на 27 препаратах. Рентгеноконтрастная масса вводилась в 10 исследованиях. Изучение зоны кровоснабжения слизистой оболочки рта aa.lingualis проведено на 19 препаратах. Введение красящих веществ в русло aa.maxilaris, alveolaris inf. проведено на 20 препаратах.

Результаты проведённого топографо-анатомического исследования позволили обосновать варианты формирования слизисто-надкостничных лоскутов, используемых при оперативных вмешательствах по поводу одонтогенных кист челюстей.

Так при оперативных вмешательствах в переднем отделе твердого нёба рекомендуется проведение разрезов лучеобразно. Замыкающая лучи часть разреза при наличии зубов проводится пародонтально, а при отсутствии зубов - по вершине альвеолярного гребня. При оперативных вмешательствах в переднебоковом отделе твёрдого нёба продольная часть разреза проводится по срединной линии, обходя резцовый сосочек, а наружная - по внутреннему краю альвеолярного гребня при отсутствии зубов и пародонтально — при их

наличии. При оперативных вмешательствах в боковом отделе твёрдого нёба окаймляющий разрез слизистой оболочки проводят по внутренней поверхности альвеолярного гребня (при отсутствии зубов), либо пародонтально (при наличии зубов). Разрез продолжают до середины коронки первого моляра. При мобилизации лоскута пересекают ветви сосудисто-нервного пучка, выходящего из резцового отверстия. Кровоснабжение и иннервация лоскута сохраняется в этих случаях за счет сосудов и нервов, выходящих из большого нёбного отверстия.

При оперативных вмешательствах в центральном отделе верхней челюсти со стороны нёба необходимо формирование сложного двустороннего лоскута. На челюстях, имеющих концевой дефект зубного ряда, возможно проведение разреза по внутреннему краю альвеолярного отростка, а замыкающей его части - пародонтально.

При проведении разрезов со стороны преддверия полости рта, в связи с резким уменьшением кровоснабжения из a. facialis в области свободной части десны, целесообразно горизонтальную часть разреза проводить, отступив от края десны на 5-7 мм. Максимальная протяжённость горизонтальной части разреза при формировании лоскута на питающих сосудах составила от 22 до 15 зуба справа и от 21 до 25 - слева. Вертикальные составляющие необходимо проводить с учётом хода сосудов: перпендикулярно - в переднем отделе, под углом - в области премоляров. На нижней челюсти максимальная протяжённость горизонтальной части разреза при формировании лоскута на питающих сосудах a.facialis - от 47 до 32 зуба справа и от 31 до 37 - слева.

Проведение разрезов, имеющих вертикальную составляющую (трапециевидных, углообразных, парапародонтальных), при формировании лоскутов со стороны преддверия полости рта позволяет свести к минимуму повреждение кровеносных сосудов.

Парапародонтальный доступ, выполняемый в субмаргинальном отделе десны, позволяет сохранить кровоснабжение слизистой оболочки как из ветвей лицевой, так и альвеолярных артерий. При полной или частичной

утрате зубов на нижней челюсти целесообразно проводить разрезы по вершине гребня альвеолярной части, а на верхней челюсти - по внутреннему краю гребня альвеолярного отростка.

Клиническая часть исследования

Клиническая часть исследования основана на анализе 479 историй болезни больных, оперированных по поводу одонтогенных кист челюстей в период с 1995 по 2000 год. 174 из них находились на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им И.П. Павлова, и 305 в -стоматологической поликлинике № 20 Санкт-Петербурга. Искренне благодарим заведующую хирургическим отделением JI.H. Морозову за помощь и поддержку, оказанные ею, при проведении исследования на базе стоматологической поликлиники № 20.

Нами были использованы общепринятые методы клинического исследования (выяснение жалоб, сбор анамнестических данных, осмотр, пальпация) и специальные методы исследования: инструментальное, рентгенологическое исследование, компьютерная томография, электроодонтометрия, цитологическое и гистологическое исследование.

Электроодонтометрия. Для электроодонтометрии использовали прибор ОД-1. Исследование проводили по общепринятой методике (Рубин JI.P., 1976; Дружинина С.Н., Садкова В.И., 1986). Статистическая обработка данных исследования проводилась на компьютере Pentium III-400 с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows.

Результаты клинических исследований

Из 479 больных с одонтогенными кистами челюстей у 468 (97,7%) были околокорневые кисты, у 11 (2,3%) больных - фолликулярные кисты. Как видно из рисунка 1, среди больных, лечившихся в клинике, лица старше 50 лет составляли 30%, тогда как среди больных, лечившихся амбулаторно в поликлинике, они составляли лишь 15%. Практически у всех больных этой возрастной группы, госпитализированных в клинику, имелась сопутствующая соматическая патология. Существенно различались больные,

оперированные в клинике и поликлинике. (Рис. 2). У большей части больных, оперированных в поликлинике, распространенность кисты ограничивалась пародонтом «причинного» зуба. У 36% больных, оперированных в клинике челюстно-лицевой хирургии, киста распространялась на пародонт двух зубов, у 36% - на пародонт трёх зубов, у 9% - на пародонт четырёх зубов, у 5% - на пародонт пяти зубов. У 29% больных киста оттесняла вверх дно верхнечелюстного синуса, «прорастая» в него. Рис. 1

40% -30% 20%-10% -

о%-

15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 лет —^-Стационар 7 Поликлиника ,

Возрастная структура больных с кистами челюстей, оперированных в стационаре и поликлинике

/

У \

Рис. 2. Локализация одонтогенных кист у больных, оперированных в поликлинике и в стационаре.

80% 70 % 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Поликлиника 76,1%

Стационар

Использовались следующие виды оперативных вмешательств: цистотомия; цистэктомия, цистостомия; цисториносинусостомия. Данные о характере оперативных вмешательств у больных, оперированных в стационаре и в поликлинике, приведены в табл. 1.

Табл. 1. Методы хирургического лечения, применявшиеся у больных

с одонтогенными кистами челюстей.

Название операции Больные, оперированные в клиникеЧЛХ СПбГМУ Больные, оперированные в стоматологической поликлинике №20

Цистэктомия со сближением краёв раны слизистой оболочки швами 22 (12,6%) 161 (52,8%)

Цистэктомия с тампонадой остаточной полости 8(4,6%) 37(12,1%)

Цистооростомия 107 (61,5%) 107 (35,1%)

Цисториносинусостомия 37(21,3%) 0

Всего 174 (100%) 305(100%)

Отдалённые результаты лечения в сроки от 1 года до 5 лет были прослежены у 174 больных, лечившихся в клинике СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 98 больных пришли по вызову на контрольный осмотр и были обследованы в полном объёме с проведением рентгенологического и электроодонтометрического исследования. 78 больных по разным причинам не пришли в клинику и информировали о состоянии своего здоровья и местном статусе в области оперативного вмешательства по телефону.

Данные о частоте тех или иных осложнений после различных оперативных вмешательств по поводу кист челюстей приведены в таблице 2. Отдаленные результаты лечения зависят от многих факторов: локализации и размеров кисты, состояния опорноудерживающего аппарата «причинного» зуба и зубов, прилежащих к кисте, возраста и состояния здоровья больного, качества реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде: своевременного эндодонтического лечения зубов с погибшей пульпой, рационального протезирования и т.д.

Табл. 2. Частота поздних осложнений при различных вариантах оперативного вмешательства.

Характер осложнений Характер оперативного вмешательства

Цисгэктомия со сближением краев раны десны швами ЦИС13КТОМИЯ с тампонадой остаточной полости Цистооростомия Цисторино-синусостомия

Рецидив кисты 1 0 2 (2,7%) 1 (12,5%)

Наличие остаточной полости 1(8,3%) 0 2 (2,7%) 0

Неполноценный репаративный остеогенез 1 (8,3%) 1 (25%) 19 (25,7%) 0

Потеря "причинного" зуба 1 (8,3%) 1 (25%) 4 (5,4%) 1 (12,5%)

Потеря зубов, прилежащих к кисте 0 0 3 (4,05%) 0

Некроз пульпы зубов, прилежащих к кисте 2 (16,4%) 1 (25%) 6(8,1%) 0

Снижение опорной функции зубов 1 (8,3%) 0 4 (5,4%) 0

Верхнечелюстной синусит 0 0 4 (5,4%) 0

Число оперированных больных 12 4 74 8

Анализ особенностей клинического течения, подхода к выбору методики хирургического вмешательства и результатов лечения при отдельных локализациях одонтогенных кист челюстей выявил следующее.

Кисты переднего отдела верхней челюсти у 22 (12,6%) больных сопровождались разрушением костной ткани твердого неба с прорастанием в нижний носовой ход. Всем больным этой группы было проведено хирургическое лечение с использованием метода цистооростомии. Непосредственные результаты лечения у всех больных были положительными.

Через 1-4 года после операции 20 (90,9%) из 22-х больных жалоб не предъявляли, поверхность альвеолярного отростка в области оперативного вмешательства была ровной. У 15 (68,1%) больных опорная функция зубов в области оперативного вмешательства была сохранена.

52 больным с одонтогенными околокорневыми кистами в области больших коренных зубов было проведено хирургическое лечение, непосредственные результаты которого были положительными. Отдаленные результаты лечения (от 1 до 5 лет) прослежены у 27 (51,92%) больных. У 23 (85,18%) из

них при рентгенологическом исследовании было зарегистрировано полное замещение полости кисты новообразованной костной тканыо.

У 48 (27,58%) больных с одонтогенными кистами центрального отдела нижней челюсти киста была ограничена пределами пародонта 1-2 зубов; у 27 (15,51%) больных киста распространялась на пародонт 3 и более зубов, на подбородочный отдел тела челюсти.

По характеру проведенного оперативного вмешательства на нижней челюсти больные (70 человек) распределились следующим образом:

- цистэктомия с наложением швов на края раны - 3 больных;

- цистэктомия с тампонадой полости кисты без наложения швов - 5 больных;

- цистооростомия - 62 больных.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 36 (51,4 %) больных. 24 (66,66%) го них жалоб не предъявляли, зубы в области оперативного вмешательства были устойчивы, деформация альвеолярного края челюсти отсутствовала.

У 10 (27,77%) больных, зубы в области оперативного вмешательства были устойчивы, но пациенты испытывали неприятные ощущения при откусывании плотной пищи. Было выявлено неполное замещение полости кисты новообразованной костной тканью. Одну из причин этого мы видим в более низком репаративном потенциале костных структур подбородочного отдела нижней челюсти по сравнению с верхней.

У 13 (36,1%) больных местом первичной локализации кисты были третьи моляры нижней челюсти, откуда киста распространялась в сторону второго моляра либо на угол, ветвь нижней челюсти. При данной локализации кисты у больных в 5 наблюдениях из 7 нарушилась чувствительность кожи в области угла рта и нижней губы.

По характеру проведенных операций на верхней челюсти больные (57 человек) распределились следующим образом:

- цистэктомия с наложением швов на края раны - 6 больных;

- цистэктомия с тампонадой полости кисты, без наложения швов - 10 больных;

- цистостомия - 41 больной.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 28 (49,12 %) больных. 11 (39,28%) из них жалоб не предъявляли, зубы в области оперативного вмешательства были устойчивы, деформация альвеолярного края челюсти отсутствовала. Полость бывшей кисты была заполнена новообразованной костной тканью. У 15 (53,57%) больных зубы в области оперативного вмешательства были устойчивы, но пациенты иногда испытывали неприятные ощущения при жевании плотной пищи. Было выявлено частичное замещение полости кисты новообразованной костной тканью.

Свищевой ход был иссечен и удален вместе с оболочкой кисты у 32 (18,39 %) больных, у 6 (3,44 %) больных был выполнен кюретаж стенок свищевого хода с удалением оболочки кисты.

Непосредственные результаты лечения у всех 38 больных с одонтогенными кистами, осложнёнными наличием свища, были положительными. При изучении отдаленных результатов лечения у 32 больных рецидив свища был отмечен в 1 случае.

У больных, оперированных по методу цистэктомии, в 2 из 5 наблюдений во время оперативного вмешательства возникло сообщение с верхнечелюстной пазухой. После удаления кисты края раны тщательно сближали швами, назначали антибактериальную терапию. У всех больных операционные раны зажили первичным натяжением, признаков сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта не было.

3 (1,72%) больным проведено хирургическое лечение по методике цистостомии. Непосредственные результаты лечения были положительными. Однако через 1 год после операции у 2 (1,14%) больных были выявлены признаки воспаления верхнечелюстной пазухи.

У 2 (1,14%) больных с фолликулярной кистой, оперированных по методу цистостомии, при рентгенологическом обследовании через 3 года после операции, полного замещения остаточной костной полости новообразованной костной тканью не наблюдалось. Особенностью фолликулярных кист от ретенированных вторых премоляров нижней челюсти (21,05%),

является их язычная локализация. При нагноении таких кист клиническая картина заболевания может иметь сходные черты с пульпитом или периодонтитом расположенного в правильном положении соседнего зуба (первого моляра или первого премоляра), что может привести к диагностическим и лечебным ошибкам. После устранения повышенного гидростатического давления путём операции цистостомии истонченная и деформированная компактная пластинка челюсти восстанавливает исходную форму и толщину через 1-1,5 года.

При одонтогенных кистах переднего отдела верхней челюсти, распространяющихся в сторону твердого нёба вдоль нижнего носового хода, методом выбора была операция цистооростомия. Непосредственные результаты лечения 4 больных с такими кистами были положительными. Через 1-4 года после операции у 2 пациентов возникли полости щелевидной формы, в которых скапливались пищевые остатки, возникало воспаление. У них была осуществлена ревизия области бывшего оперативного вмешательства, произведено удаление остатков оболочки кисты - цистэктомия. При лечении околокорневых одонтогенных кист может происходить смещение зубов с расхождением корней. На верхней челюсти это осложнение у 11 (3,44%) больных встретилось при локализации кисты в области резцов и клыков. После оперативного лечения положение корня бокового резца нормализовалось самопроизвольно.

Выводы

1. Около 15% больных с одонтогенными кистами челюстей нуждаются в стационарном лечении. В эту группу входят люди пожилого возраста и старики, больные, страдающие соматическими заболеваниями, а также больные, у которых имеются кисты больших размеров, распространяющиеся на соседние анатомические структуры: верхнечелюстной синус, дно полости носа, нижнечелюстной канал, ветвь нижней челюсти.

2. При одонтогенных кистах, распространяющихся за пределы пародонта «причинного» зуба, в план обследования больного следует включать:

электроодонтометрию, ортопантомографию, рентгенографию с использованием специальных укладок. У больных с фолликулярными кистами челюстей информацию, необходимую для выбора оптимального оперативного доступа, обеспечивает компьютерная томография.

3. Анализ осложнений в раннем послеоперационном периоде и отдаленных результатов лечения больных с одонтогенными кистами челюстей свидетельствует' о необходимости индивидуального подхода к выбору метода хирургического лечения. Цистэктомия является радикальным методом оперативного вмешательства. Цистостомия показана при одонто-генных кистах, распространяющихся на соседние анатомические структуры (пародонт соседних интактных зубов, верхнечелюстной пазуху, дно полости носа, нижнечелюстной канал), при угрозе возникновения патологического перелома нижней челюсти. Показана цистостомия у больных с фолликулярными кистами, если планируется сохранить ретенированный зуб.

4. Распространение кисты на пародонт интактных зубов сопровождается повышением порога электровозбудимости их пульпы. После цистостомии порог электровозбудимости пульпы быстро снижается до нормы, а после цистэктомии повышается до 40-80 мкА. Поэтому после цистэктомии больные нуждаются в диспансерном наблюдении для своевременного решения вопроса о проведении эндодонтического лечения.

5. А. facialis, является замещающей при уменьшении зоны кровоснабжения из дентальных артерий. После частичной или полной утраты зубов происходит увеличение зоны кровоснабжения из а. facialis.

6. При выборе оптимального оперативного доступа к кисте, наряду с локализацией и распространенностью кисты, наличием свища и послеоперационных рубцов, следует учитывать данные о кровоснабжении дёсен, подвижной слизистой оболочки альвеолярной части челюстей и твердого неба.

7. Использование ультразвуковой приставки Sonic Flex Lux 2000L с набором насадок Sonic Retro Tips облегчает проведение и повышает качество ретроградной пломбировки

Практические рекомендации.

1. При одонтогенных кистах челюстей, распространяющихся за пределы пародонта «причинного» зуба и кистах значительного размера план обследования больного должен включать, помимо обычного клинико-рентгенологического исследования, электроодонтометрию, ортопанто-мографию, а у больных с фолликулярными кистами - компьютерную томографию.

2. Самым надёжным методом верификации патологического процесса остаётся патогистологическое исследование биоптата. Однако при необходимости дифференциальной диагностики одонтогенной кисты с опухолью (амелобластома, фиброма, миксома, центральный рак челюсти и т.д.) может использоваться микроцитоскопия пунктата.

3. У пожилых, стариков, а также у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями, при больших кистах, ранее нагнаивающихся, при проведении цистэктомии оправдано после удаления оболочки кисты и резекции верхушки корня зуба заполнение костной полости тампоном с антисептиком без сближения краев раны слизистой оболочки швами.

4. Цистооростомия показана при больших одонтогенных кистах, распространяющихся на соседние анатомические структуры (пародонт соседних интактных зубов, верхнечелюстной синус, дно полости носа, нижнечелюстной канал), при угрозе возникновения патологического перелома нижней челюсти, а также у стариков, больных с декомпенсированными соматическими заболеваниями. У больных с фолликулярными кистами, если планируется сохранить ретенированный зуб необходимо проводить консилиум врачей хирурга и ортодонта. При принятии положительного решения показана цистостомия.

5. После операции цистэктомии у зубов, прилежащих к оболочке кисты, при повышении порога электровозбудимости от 40 до 80 мкА и медленной (в течение 6-8 месяцев) нормализации больным необходимо диспансерное

наблюдение для своевременного решения вопроса о проведении эндо-донтического лечения.

6. Проведение разрезов, имеющих вертикальную составляющую (трапециевидных, углообразных, парапародонтальных), при формировании лоскутов со стороны преддверия полости рта позволяет свести к минимуму повреждение кровеносных сосудов, а парапародонтальный доступ, выполняемый в субмаргинальном отделе десны, позволяет сохранить кровоснабжение слизистой оболочки как из ветвей лицевой, так и альвеолярных артерий.

7. При выборе оптимального оперативного доступа к кисте следует учитывать, что в средне - боковой части твердого неба продольную часть разреза необходимо проводить по средней линии твердого неба, обходя резцовый сосочек. Краевую часть разреза рекомендуется проводить либо пародонтально, либо по внутреннему краю гребня альвеолярного отростка до уровня второго моляра. В центральном отделе твердого неба при сохраненном зубном ряде рекомендуется проводить окаймляющие либо пародон-тальные разрезы. При полной утрате зубов разрез должен проходить по внутреннему краю гребня альвеолярного отростка до уровня вторых моляров.

8. Использование ультразвуковой приставки Sonic Flex Lux 2000L с набором насадок Sonic Retro Tips позволяет расширить показания к сохранению многокорневых зубов у больных с одонтогенными кистами челюстей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Галецкий Д.В. Клиническое и топографо-анатомическое обоснование использования островкового нёбного лоскута для закрытия ороантрального сообщения / Петропавловская М.Ю., Калакуцкий Н.В., Галецкий Д.В. // Материалы II Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. — С-ГГб., 1996. - с.38

2. Галецкий Д.В. Использование островкового лоскута на сосудистой ножке для устранения ороантрального сообщения / Петропавловская М.Ю., Калакуцкий Н.В., Галяпин A.C., Галецкий Д.В. // Пародонтология. - № 2 (4), 1997. - с.68.

3. Галецкий Д.В. Опухоли челюстей (профилактика, своевременная диагностика, лечение) / Соловьёв М.М., Галецкий Д.В. // Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии. Материалы к предстоящей научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети. - Оренбург, 2001. - с.58.

4. Галецкий Д.В. Выбор метода оперативного вмешательства при одонтогенных кистах челюстей / Галецкий Д.В., Морозова JI.H. // Материалы VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - С-Пб., 2002. - с.35

5. Галецкий Д.В. Особенности кровоснабжения слизистой оболочки полости рта в прикладном аспекте / Галецкий Д.В., Семёнов Г.М. // Материалы VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - С-Пб., 2002. - с.36

6. Галецкий Д.В. Оперативное лечение одонтогенных кист / Соловьёв М.М., Семёнов Г.М., Галецкий Д.В. - С-Пб.; Спецлит, - 2004. - 113с.

ЛР № 040815 от 22.05.97.

Подписано к печати . Формат бумаги 60X84 1/16. Бумага офсетная.

Печать ризографическая. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 3103.

Отпечатано в отделе оперативной полиграфии НИИХ СПбГУ с оригинал-макета заказчика.

198504, Санкт-Петербург, Старый Петергоф, Университетский пр., 26.

Актуальность проблемы

Совершенствование методов лечения одонтогенных кист челюстей продолжает оставаться актуальной проблемой хирургической стоматологии. Это обусловлено широкой распространённостью заболевания, возможностью возникновения таких осложнений, как нагноение кисты, развитие остеомиелита, деформация челюстей, потеря зубов, возникновение патологического перелома и даже так называемого центрального рака челюсти из эпителия стенки кисты, а также достаточно часто возникающих рецидивов после проведённого хирургического лечения (Хацкевич Г.А., 1969; Абакумова Е.А., Голиков Д.А., 1976; Васильев Г.А., 1981; Муковозов И.Н., 1982; Мирсаева Ф.Э., 1989; Ботбаев Б.Д., 1990; Губайдуллина Е.Я., 1990; Gerhards F., 1998).

Основным методом лечения одонтогенных кист челюстей является хирургический - цистэктомия. Вместе с тем некоторые особенности локализации кист и их тесная взаимосвязь с важными близлежащими анатомическими образованиями диктуют порой необходимость проведения операции цистостомии и её модификаций.

В настоящее время в литературе нет единого мнения по поводу оптимальной формы разреза слизистой оболочки альвеолярного края челюсти при операциях по поводу одонтогенных кист. Недостаточно изучены особенности кровоснабжения различных отделов слизистой оболочки полости рта.

Одной из важных задач хирургического лечения околокорневых кист челюстей является сохранение зубов, расположенных в зоне кисты и прилежащих к ней, восстановление их полноценной функции (Забокрицкая Д.М., 1973; Козлов В.А., 1985; Gemmel G., 1973; Sakuma Т., 1974; Maggiore С., 1980). Наличие инфицированного корня, выступающего в полость кисты, диктует необходимость одновременно, с удалением оболочки кисты резецировать верхушку корня зуба (Туркевич Г.Б., 1985; Трупип Д.А., 1992). Иногда при проведении резекции верхушки корня зуба встаёт вопрос о ретроградной пломбировке канала. В настоящее время в литературе нет единого мнения о том, какому пломбировочному материалу следует отдавать предпочтение. В то же время частота осложнений, связанных с некачественной ретроградной пломбировкой канала корня зуба, остаётся достаточно высокой.

Цель работы - повышение эффективности лечения больных с одонто-генными кистами челюстей за счёт улучшения качества обследования и подготовки больного к операции, уточнения показаний к выбору оптимального хирургического метода лечения, совершенствования методики отдельных этапов оперативного вмешательства (оперативного доступа, ретроградной пломбировки канала корня).

Для достижения этой цели потребовалось решить следующие задачи.

1. На основании анализа клинических наблюдений уточнить показания к лечению больных одонтогенными кистами челюстей в амбулаторных условиях и в специализированном челюстно-лицевом стационаре.

2. Разработать алгоритм комплексного обследования больных с кистами челюстей.

3. На основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения больных уточнить показания к выбору метода хирургического лечения: цистото-мии, цистэктомии или цистостомии.

4. На основании анализа данных клинико-рентгенологического, электроодон-тометрического исследования обосновать рациональную тактику лечения по отношению к зубам, прилежащим к оболочке кисты.

5. На основании данных топографо-анатомических исследований уточнить особенности кровоснабжения дёсен, слизистой оболочки твердого нёба, свода преддверия рта для обоснования выбора оптимального оперативного доступа.

6. Апробировать ультразвуковую приставку Sonic Flex Lux 2000L с набором насадок Sonic Retro Tips для ретроградного пломбирования канала корня зуба.

Новизна исследования

1. На большой группе больных изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения одонтогенных кист челюстей различной локализации и распространенности.

2. Предложен дифференцированный подход к составлению плана комплексного обследования больных с кистами челюстей.

3. Уточнены критерии выбора оптимального метода оперативного вмешательства при одонтогенных кистах челюстей с учётом не только вида кисты, её локализации, распространенности, взаимоотношений с зубами, но и характера течения заболевания, возраста больного и сопутствующей патологии.

4. Получены новые данные о кровоснабжении дёсеп, слизистой оболочки твердого нёба, свода преддверия рта, а также данные о взаимосвязи зон кровоснабжения из различных ветвей наружной сонной артерии (a.facialis, a.maxillaris, a.lingualis, a.alveolaris inf., a.palatina maj., a. incisiwa), имеющие важное значение для обоснования выбора оптимального оперативного доступа.

5. Дана оценка эффективности применения ультразвуковой приставки Sonic Flex Lux 2000L с набором насадок Sonic Retro Tips для ретроградного пломбирования канала корня зуба.

Практическая значимость

Анализ клинических наблюдений позволил более четко сформулировать показания к отдельным видам оперативного вмешательства с учетом локализации, размеров, распространенности кисты на соседние анатомические структуры, возраста больного и сопутствующей патологии, что облегчит практическому врачу выбор оптимального плана лечения больных с одонтогенными кистами челюстей и будет тем самым способствовать повышению эффективности лечения.

Использование предлагаемых алгоритмов обследования больных с одонтогенными кистами челюстей позволит врачу избежать диагностических и тактических ошибок, улучшит топическую диагностику, данные которой необходимо учитывать при планировании оперативного вмешательства.

Выбор оперативного доступа, формы и места проведения разреза тканей десны и подвижной слизистой оболочки альвеолярной части челюстей с учетом результатов проведённого топографо-анатомического исследования, улучшает условия для заживления операционной раны, снижает частоту послеоперационных осложнений.

Диспансеризация больных после проведенного хирургического вмешательства по поводу одонтогенных кист челюстей с использованием клинико-рентгенологического и электроодонтометрического контроля в процессе динамического наблюдения позволяет в случае необходимости своевременно осуществить эндодонтическое лечение с сохранением зуба.

Рекомендации по применению ультразвуковой приставки Sonic Flex Lux 2000L с набором насадок Sonic Retro Tips для ретроградного пломбирования канала корня зуба позволят улучшить результаты лечения больных с одонтогенными кистами челюстей, расширить показания к сохранению многокорневых зубов.

Внедрение в практику

Разработаны рекомендации по алгоритму обследования и подготовки больных с одонтогенными кистами челюстей к операции, по планированию лечения, выбору оперативного доступа с учётом выявленных особенностей кровоснабжения десны и слизистой оболочки твердого нёба, внедрены в лечебную практику стоматологической поликлиники № 20 Кировского района Санкт-Петербурга, клиники челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и в учебный процесс на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на II Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, июнь 1996), на заседании секции хирургической стоматологии (Санкт-Петербург, 23.05.2000), VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, июнь 2002), Всероссийской эндодонтической конференции (Санкт-Петербург, 15.10.2002).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 6 работ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 209 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 отпечатками с рентгенограмм, рисунками и 16 таблицами. Она состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 177 отечественных и 62 зарубежных источника.

186 ВЫВОДЫ

1. Около 15% больных с одонтогенными кистами челюстей нуждаются в стационарном лечении. В эту группу входят люди пожилого возраста и старики, больные, страдающие соматическими заболеваниями, а также больные, у которых имеются кисты больших размеров, распространяющиеся на соседние анатомические структуры: верхнечелюстной синус, дно полости носа, нижнечелюстной канал, ветвь нижней челюсти.

2. При одонтогенных кистах, распространяющихся за пределы пародон-та «причинного» зуба, в план обследования больного следует включать: элек-троодонтометрию, ортопантомографию, рентгенографию с использованием специальных укладок. У больных с фолликулярными кистами челюстей информацию, необходимую для выбора оптимального оперативного доступа, обеспечивает компьютерная томография.

3. Анализ осложнений в раннем послеоперационном периоде и отдаленных результатов лечения больных с одонтогенными кистами челюстей свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к выбору метода хирургического лечения. Цистэктомия является радикальным методом оперативного вмешательства. Цистостомия показана при одонтогенных кистах, распространяющихся на соседние анатомические структуры (пародонт соседних интактных зубов, верхнечелюстную пазуху, дно полости носа, нижнечелюстной канал) и при угрозе возникновения патологического перелома нижней челюсти. Показана цистостомия также у больных с фолликулярными кистами, если планируется сохранить ретепированный зуб.

4. Распространение кисты на пародонт интактных зубов сопровождается повышением порога электровозбудимости их пульпы. После цистостомии порог электровозбудимости пульпы быстро снижается до нормы, а после цистэк-томии повышается до 40-80 мкА. Поэтому после цистэктомии больные нуждаются в диспансерном наблюдении для своевременного решения вопроса о проведении эндодонтического лечения. fc5. A. facialis, является замещающей при уменьшении зоны кровоснабжения из дентальных артерий. После частичной или полной утраты зубов происходит увеличение зоны кровоснабжения из a. facialis.

6. При выборе оптимального оперативного доступа к кисте, наряду с локализацией и распространенностью кисты, наличием свища и послеоперационных рубцов, следует учитывать данные о кровоснабжении дёсен, подвижной слизистой оболочки альвеолярной части челюстей и твёрдого нёба.

7. Использование ультразвуковой приставки Sonic Flex Lux 2000L с набором насадок Sonic Retro Tips облегчает проведение и повышает качество ретроградной пломбировки канала корня зуба.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При одонтогенных кистах челюстей, распространяющихся за пределы пародонта «причинного» зуба, и кистах значительного размера план обследования больного должен включать, помимо обычного клинико-рентгеноло-гического исследования, электроодонтометрию, ортопантомографию, а у больных с фолликулярными кистами - компьютерную томографию.

2. Самым надёжным методом верификации патологического процесса остаётся патогистологическое исследование биоптата. Однако при необходимости дифференциальной диагностики одонтогенной кисты с опухолью (амелобла-стома, фиброма, миксома, центральный рак челюсти и т.д.) может использоваться микроцитоскопия пунктата.

3. У пожилых, стариков а также у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями при больших кистах, ранее нагнаивавшихся, при проведении цистэктомии оправдано после удаления оболочки кисты и резекции верхушки корня зуба заполнение костной полости тампоном с антисептиком без сближения краев раны слизистой оболочки швами.

4. Цистооростомия показана при больших одонтогенных кистах, распространяющихся на соседние анатомические структуры (пародонт соседних интактных зубов, верхнечелюстной сннус, дно полости носа, нижнечелюстной канал), при угрозе возникновения патологического перелома нижней челюсти а также у стариков, больных с декомпенсированными соматическими заболеваниями. У больных с фолликулярными кистами, если планируется сохранить ре-тенированный зуб, необходимо проводить консилиум врачей хирурга и ортодонта. При принятии положительного решения о лечении показана цнстосто-мия.

5. После операции цистэктомии у зубов, прилежащих к оболочке кисты, при повышении порога электровозбудимости от 40 до 80 мкА и медленной (в течение 6-8 месяцев) нормализации больным необходимо диспансерное наблюдение для своевременного решения вопроса о проведении эндодонтического лечения.

6.Проведение разрезов, имеющих вертикальную составляющую (трапециевидных, углообразных, парапародонтальных), при формировании лоскутов со стороны преддверия полости рта позволяет свести к минимуму повреждение кровеносных сосудов, а парапародонтальный доступ, выполняемый в субмаргинальном отделе десны, позволяет сохранить кровоснабжение слизистой оболочки как из ветвей лицевой, так и альвеолярной артерии.

7. При выборе оптимального оперативного доступа к кисте следует учитывать, что в средне - боковой части твёрдого нёба продольную часть разреза необходимо проводить по средней линии твёрдого нёба, обходя резцовый сосочек. Краевую часть разреза рекомендуется проводить либо пародонтально, либо по внутреннему краю гребня альвеолярного отростка до уровня второго моляра. В центральном отделе твёрдого нёба при сохраненном зубном ряде рекомендуется проводить окаймляющие либо пародонтальные разрезы. При полной утрате зубов разрез должен проходить по внутреннему краю гребня альвеолярного отростка до уровня вторых моляров.

8. Использование ультразвуковой приставки Sonic Flex Lux 2000L с набором насадок Sonic Retro Tips позволяет расширить показания к сохранению многокорневых зубов у больных с одонтогенными кистами челюстей.