Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-рентгенологическая оценка эффективности операции цисториносинусостомии

На правах рукописи

4845172

Аль - Акмар Мохаммед Ахмед

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПЕРАЦИИ ЦИСТОРИНОСИНУСОСТОМИИ

14.01.14 - стоматология 14.01.13 - лучевая диагностика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 2011 г.

1 2 МАЙ 2011

4845172

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедре лучевой диагностики, кафедре ЛОР болезней ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научные руководители

З.д.н. РФ доктор медицинских наук, профессор Соловьев Михаил Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Амосов Виктор Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, доцент Гребнев Геннадий Александрович

Доктор медицинских наук, профессор Дударев Анатолий Лукич

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Санкт- Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава ».

Защита состоится__2011 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.090.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8 в зале заседаний Учёного Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан « »_2011года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор В.В. Дискаленко

Актуальность.

Одонтогенные кисты челюстей развивающиеся на фоне инфекционно-воспалительного процесса в пародонте ( Мешг^аш! /.Р. еС а1., 2006), т.е. являются хроническими очагами инфекции, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на иммунную систему, способствовать сенсибилизации организма, возникновению или отягощению течения так называемых очаговообусловленных заболеваний. При нагноении кисты инфекционно-воспалительный процесс распространяется на костные структуры челюсти и околочелюстные ткани, вызывая развитие остеомиелита, флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области. При длительном существовании одонтогенной кисты челюсти возможна малигнизация эпителиальной выстилки кисты с развитием так называемой первичной карциномы челюсти (Соловьев М.М., 1985; \Valdron С.А., \lustoe Т.А., 1989; БсЬеег М. е1 а1., 2004; Сауа1сапП М.а й а1., 2005; Ошвирага! Я. й а1„ 2006).

Основным методом лечения одонтогенных кист челюстей является хирургический. При кистах небольшого размера методом выбора является операция цистэктомии, а при кистах большого размера - операция цистооростомия (Робустова Т.Г., 2000; Галецкий Д.В., 2003; Губайдулина Е.Я. с соавт., 2007 и др.).

Рост одонтогенных околокорневх кист от верхних моляров и премоляров часто происходит вверх, в сторону верхнечелюстного синуса. При этом возникает истончение и деформация костной перемычки между куполом кисты и полостью верхнечелюстного синуса вплоть до полного исчезновения этой перемычки. Такие кисты называются интрасинусальными. При использовании традиционных методов рентгенологического исследования диагностика их представляла определённые трудности (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 2003; Кулаков А.А. с соавт. 2007). Принципиально новые диагностические возможности появились в связи с внедрением в клиническую практику компьютерной томографии (Камалов И.И. с соавт., 2001; Кулаков А.А. с соавт.

2005; Чибисова М.А, 2007; Зубарева A.A., 2009; Simon J.H. et al. 2006). Стало возможным получить объективную информацию о размерах кисты, структуре её стенки и состоянии слизистой оболочки синуса, что очень важно для дифференцированного подхода к выбору оптимального метода лечения.

Необходимость разработки детальной клинико-рентгенологической классификации интрасинусальных кист на основе данных компьютерной томографии обусловлено и ещё одним обстоятельством - успехами эндовидеохирургии, в частности использовании её при лечении заболеваний верхнечелюстного синуса ( Богатов А.Н. с соавт., 2003; Губин М.А. с соавт., 2003; Карпищенко С.А., 2005; Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г., 2005).

Альтернативой операциям цистэктомии и цистооростоми при интрасинусальных кистах является операция цисториносинусостомии. Об этой операции встречаются упоминания в публикациях И.С. Карапетяна (1993), Д.В. Галецкого с соавт. (2004), Ю.В. Иванова (2008), A.A. Зубаревой (2009) и ряда других авторов, однако сведений об её эффективности - оценки ближайших и отдалённых результатов, о показаниях к её применению в этих публикациях не содержится. Это обстоятельство послужило основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования - повышение эффективности лечения больных одонтогенными интрасинусальными кистами верхней челюсти за счёт совершенствования рентгенологической диагностики и выбора оптимального метода хирургического лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить структуру поражений верхний челюсти одонтогенными кистами верхней челюсти у больных, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова в период с 2000 по 2009 год.

2. Дать сравнительную оценку информативности традиционных методик рентгенологического исследования (ортопантомограммы, рентгенограммы в носоподбородочной и прицельной боковой проекциях, внутриротовых

рентгенограмм) и компьютерной томографии у больных с одонтогенными интрасинусальными кистами верхней челюсти.

3. Разработать клинико-рентгенологическую классификацию одонтогенных интрасинусальных кист верхней челюсти.

4. На основании анализа данных комплексного клнико-рентгенологического и эндовидеоскопического обследования больных в сроки до 5 лет после операции оценить эффективность операции цисториносинусостомии

5. Разработать показания к применению операции цисториносинусостомии у больных одонтогенными интрасинусальными кистами верхней челюсти.

Научная новизна исследования.

1. Впервые дана сравнительная характеристика информативности традиционных методов рентгенологического исследования и компьютерной томографии для диагностики и оценки эффективности лечения больных одонтогенными итрасинусальными кистами верхней челюсти.

2. На основании данных клинико-рентгенологического исследования больных предложена оригинальная классификация одонто генных интрасинусальных кист верхней челюсти.

3. Впервые на основании данных комплексного исследования больных с использованием компьютерной томографии и риноэндоскопии изучены результаты лечения больных одонтогенными интрасинусальными кистами в сроки до 5 лет после операции цисториносинусостомии.

4. Уточнены показания к применению операции цисториносинусостомии у больных одонтогенными интрасинусальными кистами верхней челюсти. Научно-практическая значимость работы.

1. Комплексное обследование с использованием компьютерной томографии и риноэндоскопии повышает качество диагностики у больных с кистами верхней челюсти

2. Использование предложенной классификации одонтогенных интрасинусальных кист верхней челюсти облегчит врачам выбор оптимального метода хирургического вмешательства и позволит улучшить результаты лечения больных с этой патологией.

3. Операция цисториносинусостомия, выполненная по показаниям, является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения больных с одонтогенными интрасинусальными кистами верхней челюсти. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование предложенной классификации донтогенных интрасинусальных кист, основанной на данных КТ-исследования, облегчает выбор оптимального метода хирургического вмешательства и позволяет улучшить результаты лечения больных с этой патологией.

2. Операция цисториносинусостомия, выполненная по показаниям, является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения больных с одонтогенными интрасинусальными кистами верхней челюсти. Личный вклад автора в проведённое исследование.

Автор самостоятельно осуществил аналитический обзор отечественной и иностранной литературы по изучаемой проблеме, разработал программу исследования. Непосредственно участвовал в обследовании и хирургическом лечении больных с одонтогенными интрасинусальными кистами верхней челюсти на до госпитальном этапе, во время пребывания больных в клинике челюстно-лицевой хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, на этапе реабилитации и в отдалённые сроки после операции. Изучение данных рентгенологического исследования и морфологического материала проводилось с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования периодически проверялись научными руководителями. Апробация диссертации.

Основные положения диссертации были доложены на заседании секции хирургической стоматологии научного общества стоматологов Санкт-

Петербурга (2009), на XXV Международной конференции Академии Оториноларингологии-хирургии головы и шеи (2010). Внедрение результатов исследования

Алгоритм комплексного обследования больных одонтогенными интрасинусальными кистами верхней челюсти с использованием компьютерной томографии, риноэндоскопи и междисциплинарный подхода к планированию лечения внедрены в клиническую практику клиники челюстно-лицевой хирургии и ЛОР СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, отделение челюстно-лицевой хирургии 2-ой городской больницы Санкт-Петербурга.

Результаты исследований включены в лекционный курс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова. Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных научных работ, из них в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Объём и структура диссертации.

Диссертации изложена на 139 страницах машинописного текста. Она состоит из введения 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 207 источников отечественной и зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 52 рисунками и 3 таблицами. Содержание работы

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель и задачи исследования

Во второй главе дана общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования и лечения больных с одонтогенными интрасинусальными кистами верхней челюсти.

Объектом исследования явились 249 больных с одонтогенными кистами верхней челюсти, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова в период с 2000 по 2010 год. Среди

них было 104.мужчин и 145.женщин в возрасте от 16 до 82 лет. Данные о распределении больных по возрасту и полу представлены на рис.1.

.р »J h

до 29

30-39 40-49 50-59 60-69 Возрастная группа

Женщины

Мужчины

70 и старше

Рис. 1. Распределение по полу и возрасту больных, оперированных по поводу одонтогенной интрасинусальной кисты верхней челюсти._

У всех 249 больных было проведено хирургическое лечении - осуществлена одна из следующих операций: цистэктомияу - у 40 больных; цистооростомия -у 103 больных; цисториносинусостомия - у 106 больных). Выбор методики операции осуществляли с учётом локализации, размера кисты, взаимоотношения кисты с зубами, возраста больного, фоновой патологии, выраженность воспалительного в челюсти, околочелюстных мягких тканях и верхнечелюстном синусе. Данные о распределении по полу и возрасту больных, которым была проведена операция цисториносинусостомия, приведены на рис. 2.

Рис. 2. Данные о распределении по полу и возрасту больных, которым была

осуществлена операция цисториносинусостомия

s 6 -

Доля больных, оперированных по методике цисториносинусостомии, в структуре оперативных вмешательств, выполненных у 249 больных одонтогенными кистами верхней челюсти, составила 42,57%.

Сущность этой операции заключается в объединении полости интрасинусальной одонтогенной кисты и полости верхнечелюстного синуса с максимальным сохранением эпителиальной выстилки как кисты, так и синуса. Для этого удаляется перегородка (перемычка) между кистой и синусом. Так как одонтогенная киста первоначально формируется в альвеолярном отростке верхней челюсти, то дно вновь сформированной объединённой полости располагается ниже первоначального дна верхнечелюстного синуса. Потому для улучшения дренирования объединённой полости, особенно её нижнего отдела, операция завершается созданием дополнительного сообщения этой полости с полостью носа в области нижнего носового хода.

Таким образом, основная часть эпителиальной выстилки кисты и верхнечелюстного синуса сохраняются, благодаря чему исключается опасность повреждения сосудисто-нервного пучка зубов, прилежащих к кисте, Благодаря наличию сообщения между полостью синуса и полостью кисты устраняется основной патогенетический механизм роста кисты - повышенное гидростатическое давление. Основные этапы операции цисториносинусостомии изображены на рис. 3. У части больных операция цисториносинусостомии производили с сохранением костно-мягкотканного фрагмента наружной стенки интрасинусальной кисты по методике, предложенной Ю.В. Ивановым (2007 )-рис.3.

Рис. 3 Этапы операции цисто-рино-синусостомии с сохранением костно-мягкотканного фрагмента наружной стенки интрасинусальной кисты по методике Ю.В. Иванова. _ _ _

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ Обследование больных включало:

- выяснение жалоб и изучение анамнеза;

- осмотр, пальпацию;

- традиционные методы рентгенографии: ортопантомограммы, рентгенограммы в носоподбородочной и прицельной боковой проекциях, внутриротовые рентгенограммы;

- компьютерную томографию дентальную и спиральную;

- электроодонтометрию;

- риноскопию, синусоскопию с использованием эндовидеоаппаратуры;

- патогистологическое исследование.

При выяснении жалоб особое внимание уделяли информации о продолжительности и характере течения заболевания, наличия выделений из носа и их характер в период обострения и ремиссии заболевания. Связи начала и обострений заболевания по времени с заболеваниями зубов, их лечением, удалением.

При внешнем осмотре оценивали симметрию правой и левой половины средней трети лица, нижних отделов глазницы. Осматривали передний отдел полости носа, оценивали характер носового дыхания, наличие отделяемого из носового хода.

При осмотре со стоны полости рта оценивали состояние зубов верхней челюсти соответствующей стороны, форму альвеолярного отростка. При пальпации обращали внимание на симметрию контуров верхней челюсти на уровне переднебоковой стенки верхнечелюстного синуса и скулоальвеолярного гребня, а при наличии деформации в виде выпячивания оценивали жесткость, упругость деформированного участка челюсти.

Рентгенологическое исследование. Больные с одонтогенными интрасинусальными кистами верхней челюсти нередко обращались за консультацией в клинику, имея ортопантомограму. До 2007 года стандарт дополнительного рентгенографического исследования включал

рентгенографию верхней челюсти (придаточных пазух носа) в передне-лицевой проекции и прицельных внутриротовых рентгеновских снимков альвеолярного отростка верхней челюсти в зоне так называемого причинного зуба. С 2007 года при обследовании больных с подозрением на наличие одонтогенных интрасинусальных кист верхней челюсти стали широко применять мультиспиральную компьютерную томографию и трёхмерную дентальную (3D) компьютерную томографию. У 24 больных компьютерная томография была проведена до операции и после операции.

Электроодонтометря. Определение порога чувствительности зуба на воздействие электрического тока с помощью аппарата ЭОМ проводили с целью определения сохранности пульпы зубов, прилежащих или выступающих в полость кисты.

Риноскопия, сииусоскопия с использованием эндовидеоаппаратуры

Для осмотра полости носа у больных с интрасинусальными кистами верхней челюсти на этапе предоперационного обследования и в послеопеационном периоде использовали жёсткий риноскоп, разработанный на кафедре оториноларингшологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова (Карпищенко С.А., 2005 ), который представлял собой две волоконные оптические системы, заключённые в тонкую металлическую трубку. Одна система обеспечивала проведение свет от внешнего источника света, вторая -передачу изображения исследуемого объекта на объектив. Изображение выводилось на экран монитора через видеокамеру. Риноскопическую картину записывали на видеоплёнку, что позволило в дальнейшем оценивать объективно изменения данных риноскопии после проведённого хирургического лечения.

Методика риноскопии.

Под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина производили анестезию и анемизацию слизистой оболочки полости носа.

Конец эндоскопа обрабатывали специальным раствором для предотвращения запотевания оптики. Исследование начинали с осмотра

нижних отделов общего носового хода, затем осматривали носовую перегородку (боковую поверхность сошника), носоглотку, задние отделы нижней носовой раковины, носоглотку, а у больных, обследованных после операции цисториносинусостомии - область наложения искусственного соустья между верхнечелюстным синусом и нижним носовым ходом.

После этого в процессе извлечения эндоскопа осматривали всю поверхность перегородки и нижней носовой раковины. Когда эндоскоп достигал преддверия носа, изменяли направление его перемещения. Эндоскоп направляли вглубь в сторону среднего носового хода. При этом оценивали состояние средней носовой раковины, ширину среднего носового хода, характер анатомического строения крючковидного отростка, наличие и характер отделяемого. Осматривали полулунную щель, область естественного соустья верхнечелюстного синуса с полостью носа (увидеть естественное соустье верхнечелюстной пазухи не всегда удаётся). Оценивали состояние слизистой оболочки в этой области, наличие и характер отделяемого. Эндоскопическую картину сопоставляли с жалобами больного, клиническими проявлениями заболевания, данными рентгенологического исследования.

Методика и результаты патоморфологическое исследование. Патоморфологическое исследование проводилось с участием доцента кафедры патологической анатомии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Тюрина А.Г. Объектом исследования был блок тканей, образующих перемычку между полостью кисты и полостью верхнечелюстного синуса, забор которого осуществляли во время проведения операции цисториносинусостомии. Обработка биоптата проводилась по стандартной методике. Материал фиксировали в 10% нейтральном водном растворе забуференного формалина с последующей заливкой и изготовлением парафиновых блоков. С целью декальцинации, ткани биоптата подвергали «мягкой» декальцинации в официнальном растворе трилона Б. Подготовленные срезы биоптата толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофуксином по ван-Гизону и азур-эозином по Романовскому-Гимза.

Для оценки состояния эпителиальной выстилки, характер васкуляризации, состояние костных структур, дна синуса использовались срезы, окрашенные гематоксилин-эозином. Оценка выраженности склероза -разрастания соединительной ткани проводилась по срезам, окрашенным пикрофуксином по ван-Гизону, оценка состава клеточного инфильтрата стенки кисты и стромы синуса - по срезам, окрашенным азур-эозином.

На основании изучения материала было сделано заключение о том, что практически во всех случаях со стороны полости кисты отмечалось хроническое воспаление с разной степенью выраженности процесса обострения - от его полного отсутствия - до обострения по типу гнойного.

Костная часть перегородки между полостью кисты и синусом была во всех исследованных случаях сохранена. Со стороны кисты в костной ткани отмечались явления атрофии, дистрофии и резорбции, костномозговые пространства были заполнены фиброзной или рыхлой соединительной тканью без признаков кроветворения. Со стороны синуса костная ткань имела нормальное строение, местами с минимальными явлениями остеогенеза.

Слизистая оболочка синуса характеризовалась признаками хронического катарального воспаления с явлениями обострения.

Рентгенологическая картина одонтогенных интрасинусальных кист верхней челюсти.

Для сравнительной оценки диагностических возможностей традиционных методов рентгенологического исследования и компьютерной томографии было обследовано 24 пациентов с одонтогенными интрасинусапьными кистами верхней челюсти. Традиционное рентгенологическое обследование включало: ортопантомограммы (у 16 пациентов); рентгенограммы в носоподбородочной и прицельной боковой проекциях (у 9 пациентов); внутриротовые рентгенограммы (у 24 пациентов).

Анализ данных традиционного рентгенологического обследования выявил следующее. На ортопантомограммах кисты верхнечелюстных пазух визуализировались только у 10 пациентов (62,5%) в виде мягкотканых

образований с полукруглым верхним контуром, прилежащих к нижней стенке верхнечелюстной пазухи. Лишь у 5 из этих пациентов определялась костная стенка кисты. Связь кист с зубами на ортопантомограммах отчетливо определялась лишь в 3 случаях. У остальных пациентов отмечалось затенение синуса мягкотканной плотности, локализованное в нижних отделах, либо тотальное затенение синуса.

На рентгенограммах в носоподбородочной и боковой прицельной проекциях кисты были выявлены у 7 (77,8%) обследованных. У остальных на снимках отмечалось пристеночное затенение верхнечелюстных пазух, более выраженное в нижних отделах.

У 4 пациентов на фоне затенения пазухи выявлялись инородные тела: у 2 пациентов - пломбировочный материал: ещё у двух больных - корни зубов. Однако с достоверностью судить о точной их локализации не представлялось возможным.

Внутриротовая рентгенография у 21 (87,5%) пациентов позволила определить, какие зубы являются «причинными», оценить соотношение корней зубов с полостью кисты.

Как при спиральной, так и при дентальной компьютерной томографии кисты были обнаружены во всех случаях (100%). При этом были точно установлены локализация кисты, ее размеры, форма, распространенность в пазухе, структура стенки и содержимого кисты.

Все кисты имели шаровидную и эллипсоидную формы, полукруглый верхний контур. В большинстве случаев - 16 (66,7%) пациентов в виде «костного ободка» визуализировалась костная стенка кисты.

Большинство кист были расположены у нижнебоковой стенки верхнечелюстного синуса (у14 пациентов) и занимали около одной трети его объема (у 17 пациентов).

У 20 (83,3%) пациентов кисты имели однородное содержимое, по значению равное плотности жидкости или мягкой ткани (от 15 Ни до 35НЦ). У

4 (16,7%) пациентов в полости кисты были обнаружены инородные тела -пломбировочный материал.

У 4 пациентов на уровне кисты зубы отсутствовали, у 13 (70,8%) в полости кисты располагались корни зубов, у 7 пациентов в полости кисты верхушки зубов не визуализировались. У 15 пациентов выявлялись периапикальные изменения в виде расширения периодонтальной щели.

У 8 пациентов в синусе было выявлено пристеночное утолщение слизистой оболочки, у 5 - небольшое количество жидкости.

Таким образом, анализ результатов рентгенологического обследования пациентов с интрасинусальными кистами показал, что компьютерная томография обладает бесспорным преимуществом перед традиционными методами рентгенодиагностики (ортопантомографией, ренгенографией) при исследовании пациентов с интрасинусальными кистами верхней челюсти. Полученные с её помощью данные послужили нам основанием для разработки классификации интрасинусальных кист.

Предлагаемая классификация одонтогенных интрасинусальных кист верхней челюсти основана на учите: морфогенеза одонтогенной кисты; тканевой структуры стенки кисты; размеров кисты; числа зубов, связанных с кистой, их состояния, взаимоотношения с полостью кисты; направления роста кисты; сохранности (выраженности) костной перегородки между полостью кисты и синусом; состояния верхнечелюстного синуса.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОДОНТОГЕННЫХ ИНТРАСИНУСАЛЬНЫХ КИСТ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. I. По морфогенезу

I. Околокорневые интрасинусальны кисты верхней челюсти

16

II. Фолликулярные интрасинусальные кисты

верхней челюсти

II. По тканевой структуре стенки кисты

Ш.Кисты слизистой оболочки верхнечелюстного синуса (Шнейдеровской мембраны), патогенетически связанные с инфекционно-воспалительным процессом в пародонте зубов >

IV. Сочетание околокорневой кисты альвеолярного отростка с кистой слизистой оболочки синуса шш / 1Г'"

У-а. Резидуальные одонтогенные интрасинусальные кисты - кисты, оставшиеся или возникшие после удаления зубов АИш^ -! пМШЩ.*Ш

У-б. Резидуальные одонтогенные кисты слизистой оболочки синуса - кисты, оставшиеся или возникшие после удаления зуба или удаления одонтогенной околокорневой кисты иШгШ

ПОДРАЗДЕЛЫ КЛАССИФИКАЦИИ ОДОНТОГЕННЫХ

_ИНТРАСИНУСАЛЬНЫХ КИСТ_

По размерам кисты - и соотношению её размеров с размерами синуса: А - верхний полюс кисты оттесняет дно верхнечелюстного синуса вверх не более чем на 1/3 его высоты;

Б - верхний полюс кисты оттесняет дно верхнечелюстного синуса вверх на 1/2 его высоты;

В- верхний полюс кисты оттесняет дно верхнечелюстного синуса вверх более чем на 'Л его высоты.

'С ш « в Р"

По числу зубов, связанных с одонтогенной интрасинусальной кистой: А - один так называемый причинный зуб (либо ранее удалённый причинный зуб при наличии резидуальной кисты); Б - два зуба; В - три зуба и более

Ш Яр ж И?

По направлению роста кисты: А - в сторону синуса; Б - в сторону полости

По сохранности костной перегородки между полостью кисты и синусом: А

перегородка отсутствует; Б - прослеживается не на всём протяжении; В умеренно выражена, прослеживается на всём протяжении; Г - плотная, значительной толщины на всём протяжении.

По состоянию верхнечелюстного синуса: А - хронический одонтогенный гнойный синусит; Б - хронический одонтогенный полипозный синусит; - хронический одонтогенный синусит с утолщением слизистой оболочки

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОДОНТОГЕННЫМИ ИНТРАСИНУСАЛЬНЫМИ КИСТАМИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ МЕТОДОМ ЦИСТОРИНОСИНУСОСТОМИИ ПО ДАННЫМ ОБСЛЕДОВАНИЯ В СРОКИ ОТ 1 ГОДА ДО 5 ЛЕТ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

Из 106 больных, которым по поводу одонтогенной интрасинусальной

кисты была проведена операция цисториносинусостомии, удалось уставить связь с 79 больными. При опросе по телефону 74 из них (93,67%) жалоб не предъявляли. Ссылаясь на отсутствие жалоб и недостаток свободного времени, 64 из них отказались придти в клинику для обследования. Из 74 опрошенных:

2 (2,5%) больных жаловались на периодически появляющиеся выделения из носа на стороне оперативного вмешательства;

2 (2,5%) больных жаловались на появившуюся после операции и сохраняющуюся парестезию кожи подглазничной области;

1 (1,26%) больной жаловался как на периодически возникающие выделения из носа, так и на парестезию кожи подглазничной области.

Таким образом, из 79 опрошенных нами больных в сроки от 1 года до 5 лет, жалобы предъявляли 5 больных, что составило 6,3%.

На осмотр в клинику по приглашению пришло 39 больных. Комплексное обследование в запланированном объёме (компьютерная томография, эндориноскопия, выяснение жалоб перед операцией и повторное проведение компьютерной томографии в сроки от 1 года до 3 лет) удалось провести у 24 больных.

Результаты риноскопии и синусоскопин с использованием эндовидеоаппаратуры

При обследовании 24 больных спустя 1 год и более после операции цисториносинусостомии, установлено следующее.

У 13 больных искусственное соустье между нижним носовым ходом и объединённой полостью кисты и верхнечелюстного синуса функционировало. Диаметр его у 10 больных составлял 10-19 мм, у 3 больных - менее 5 мм, т.е. был неадекватен для обеспечения хорошего дренирования. Однако следует указать, что у этих больных жалоб не было. По-видимому, наряду с небольшим

искусственным соустьем синуса с нижним носовым ходом, основную дренажную функцию у них выполняло естественное соустье.

У 6 больных было выявлено искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин на стороне оперированной пазухи.

Результаты рентгенологического исследования.

Анализ результатов компьютерной томографии после операции цисториносинусостомии у 24 пациентов в сроки от 6 месяцев до 2 лет показал отсутствие признаков рецидива кисты у всех обследованных. Фрагменты костных стенок кист различной величины были выявлены у 11 (45,8%) больных. В 2 случаях выявлялась пристеночная выстилка кисты. Пристеночное утолщение слизистой оболочки оперированной пазухи было выявлено у 5 (20,8%)пациентов. У одного из обследованных было отмечено незначительное количество жидкости в синусе. Утолщение слизистой оболочки контрлатеральной пазухи выявлено в 3 случаях.

Таким образом, операция цисториносиусостомии является эффективным методом лечения интрасинусальных кист верхней челюсти, который позволяет сохранить интактные зубы, уменьшить травматичность оперативного вмешательства, сократить продолжительность периода реабилитации и получить хорошие отдалённые результаты лечения. Благодаря сохранению эпителиальной выстилки нижнего отдела полости, образующейся после удаления перемычки между кистой и верхнечелюстным синусом, в случае планирования зубного протезирования с опорой на внутрикостные имплантаты, сохраняется возможность увеличения высоты субантральной части альвеолярного отростка путём проведения операции типа синуслифтинг.

Проведение операции цисториносинусостомии показано при интрасинусальных кистах, верхний полюс которых оттесняет дно верхнечелюстного синуса вверх на 1/3 его высоты и более, т.е. при кистах среднего и большого размера;

При интрасинусальных кистах малого размера, в случае резкого истончения костной части перемычки между кистой и синусам, из-за высокой

вероятности возникновения перфорации дна синуса во время отслойки оболочки кисты, может быть осуществлена операция цисториносинусостомия или цистооростомии.

Мягкотканые одонтогенные интрасинусальные кисты могут быть удалены с использованием эндоскопической аппаратуры при условии ликвидации инфекционно-воспалительного очага в пародонте «причинного» зуба терапевтическим или хирургическим путём. ВЫВОДЫ

1. Ранним рентгенологическим признаком интрасинусальной кисты является сферическая деформация дна верхнечелюстного синуса над поражённым «причинным» зубом. Толщина костной стенки верхней части кисты может вариировать от нескольких миллиметров до полного её отсутствия в зависимости от величины кисты и от индивидуальных особенностей соотношения верхушки корней «причинных» зубов с дном верхнечелюстного синуса. Для одонтогенной мягкотканной кисты в области дна верхнечелюстного синуса характерно наличие зубов с глубоким поражением кариесом и пародонта, депульпированных зубов, отсутствие (ранее удалённого) зуба с наличием признаков деструкции костной ткани в его пародонте либо наличием так называемой резидуальной кисты.

2. При патогистологическом исследовании блока тканей, образующих перемычку между полостью кисты и полостью верхнечелюстного синуса практически во всех случаях выявлены выраженные признаки хронического воспаления оболочки кисты и, в меньшей мере, оболочки синуса. Это служит основанием трактовать одонтогенную интрасинусальную кисту как хронический очаг одонтогенной инфекции, подлежащий устранению даже в случае бессимптомного течения заболевания.

3. Данные анализа клинико-рентгенологической картины позволяют систематизировать интрасинусальные кисты верхней челюсти:

- по тканевой структуре стенки кисты;

- по размерам кисты - числу зубов, связанных с кистой и соотношению размеров кисты с размерами синуса;

- по преимущественному направлению роста кисты (в сторону синуса, полости носа; полости рта);

- по сохранности (толщине) костной перегородки между полостью кисты и верхнечелюстным синусом;

- по состоянию или отсутствию «причинного» зуба и соседних с ним зубов.

4. Использование предложенной классификации одонтогенных интрасинусальных кист, основанной на данных КТ-исследования, облегчает выбор оптимального метода хирургического вмешательства и позволяет улучшить результаты лечения больных с этой патологией.

5. Операция цисториносинусостомии является эффективным методом лечения интрасинусальных кист верхней челюсти, который позволяет сохранить интактные зубы, уменьшить травматичность оперативного вмешательства, сократить продолжительность периода реабилитации и получить хорошие отдалённые результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план обследования больных с одонтогенными кистами субантрального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти следует включать компьютерную томографию, которая позволяет.

2. Одонтогенная интрасинусальная киста верхней челюсти является хроническим очагом инфекции, который подлежит устранению даже в случае бессимптомного течения заболевания.

3. Использование классификации одонтогенных интрасинусальных кист, основанной на данных КТ-исследования, облегчает выбор оптимального метода хирургического вмешательства

4. Операция цисториносинусостомии является эффективным методом лечения интрасинусальных кист верхней челюсти, который позволяет сохранить интактные зубы, уменьшить травматичность оперативного

вмешательства, сократить продолжительность периода реабилитации и получить хорошие ближайшие и отдалённые результаты лечения.

5. Проведение операции цисториносинусостомии показано:

- при интрасинусальных кистах, верхний полюс которых оттесняет дно верхнечелюстного синуса вверх на 1/3 его высоты и более, т.е. при кистах среднего и большого размера;

- при интрасинусальных кистах малого размера с резким истончением костной перемычки между кистой и синусам, из-за высокой вероятности возникновения перфорации дна синуса во время отслойки оболочки кисты.

6. Мягкотканые одонтогенные интрасинусальные кисты могут быть удалены с использованием эндоскопической аппаратуры при условии ликвидации инфекционно-воспалительного очага в пародонте «причинного» зуба терапевтическим или хирургическим путём.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Аль-Акмар М.А. Современные методы диагностики на верхнечелюстных пазухах / Карпищенко С.А., Аль-Акмар М.А., Иванов Ю.В. //Вестник российской военно-медицинской академии, приложение 1(25) II Ч.-СПБ.2009,-с.764-765.

2. Аль-Акмар М.А. Интрасинусаьные кисты диагностика,леченая тактика / Иванов Ю.В., Аль-Акмар М.А., Герасимов А.С. //Ученые записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова т.15 II ч. - СПБ. -с110-111.

3. Аль-Акмар М.А. Операция цисториносинусостомия как альтернативный метод операции цистэктомии при одонтогенных интрасинусальных кистах / Карпищенко С.А., Аль-Акмар М.А., Иванов Ю.В. //Вестник оториноларинголгии, № 5,2008.-C.185-159.

4. Аль-Акмар М.А. Современное представление об этиологии, патогенезе и клиничиская картини одонтогенных кист верхней челюсти / Карпищенко С.А., Аль-Акмар М.А., Иванов Ю.В. //Материалы межрегиональной научно-практической конфернции оториноларингологов Сибири иДальнего Востока«Актуальные вопросы оториноларингологии», 10-11июня,2009г,город, Благовещенск, -с 87-97.

5. Аль-Акмар М.А. Диагностика и лечебная тактика при интрасинусальных кистах верхней челюсти / Карпищенко С.А., Иванов Ю.В., Аль-Акмар М.А., //Журнал ушних, носових i горлових хвороб,№ 3-е,2008.-е 61.

6. Аль-Акмар М.А. Диагностика и лечение одонтогенных кист верхней челюсти // Карпищенко С.А., Аль-Акмар М.А., Иванов Ю.В. /Folia otorhinolaryngologiae et pathologiae respiratoriae, vol. 15,№ 2,2009.-е 12-28.

7. Аль-Акмар М.А. Компьютерная томография при одонтогенных кисах верхней челюсти /Добромыслова Н.А., Амосов В.И., Аль-Акмар М. // Невский радиологический форум 2011.2-5 апреля 2011г.: сб.науч. работ,-СПб.,2011.-С.66-67.

8. Al-Aqmar М.А. Differential approach to surgical treatment of maxillary odontogenic cysts // Karpischenko S.A., Al-Aqmar M.A./Folia otorhinolaryngologiae et pathologiae respiratoriae, vol. 16, № 2,2010.-c 56-59.

Подписано в печать 04.04.11 Формат 60x84'/16 Цифровая Печ. л. 1.25 Уч.-изд.л. 1.25 Тираж 100 Заказ 04/04 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 8)